Assinale a alternativa que descreve CORRETAMENTE aspectos da origem embrionária, da via de síntese de catecolaminas e das associações genéticas do feocromocitoma.

A. Células da crista neural; PNMT converte dopamina em noradrenalina; mutação RET na NEM2A com MTC em 95%
INCORRETO: Embora a origem a partir da crista neural seja precisa, a enzima feniletanolamina N-metiltransferase (PNMT) converte norepinefrina em epinefrina exclusivamente no citoplasma da medula adrenal e não dopamina em noradrenalina (esta conversão é realizada pela dopamina-beta-hidroxilase nas vesículas secretórias dos grânulos cromafins). A associação com mutação no proto-oncogene RET na neoplasia endócrina múltipla tipo 2A e a prevalência de carcinoma medular de tireoide em cerca de 95% dos casos é verdadeira, porém o erro fundamental na descrição do substrato e da ação da PNMT invalida toda a afirmação.
B. Células mesodérmicas; DBH converte dopamina em noradrenalina no citoplasma; mutações SDHD em tumores cabeça/pescoço
INCORRETO : As células mesodérmicas dão origem ao córtex adrenal (com suas camadas glomerulosa, fasciculada e reticular), enquanto as células cromafins do feocromocitoma são exclusivamente de origem neuroectodérmica da crista neural. A dopamina-beta-hidroxilase (DBH) atua dentro das vesículas secretórias (grânulos cromafins) e não no citoplasma, exigindo oxigênio, vitamina C e cobre como cofatores. Embora as mutações em SDHD estejam corretamente relacionadas aos paragangliomas de cabeça e pescoço (PGL1) com imprinting materno, os erros de origem embrionária e localização enzimática comprometem a alternativa.
C. Células neuroectodérmicas da crista neural; TH limitante com cofatores O2 e ferro; mutações SDHB em tumores malignos/extra-adrenais
CORRETO : As células cromafins que originam o feocromocitoma derivam da crista neural durante a embriogênese, especificamente as simpatogônias de linhagem neuroectodérmica que migram e invadem o primórdio cortical na sétima semana fetal, formando a medula adrenal. A via bioquímica de síntese das catecolaminas tem como reação limitante a hidroxilação da L-tirosina em L-DOPA catalisada pela tirosina-hidroxilase (TH) no citoplasma, enzima que requer oxigênio e ferro como cofatores obrigatórios para sua atividade. Além disso, mutações germinativas no gene SDHB, que codifica uma subunidade do complexo mitocondrial II da succinato-desidrogenase envolvido no ciclo de Krebs, geram hipóxia pseudocrônica e proliferação celular descontrolada, estando fortemente associadas a feocromocitomas e paragangliomas com alto potencial de malignidade e localização extra-adrenal, diferentemente de outras síndromes genéticas.
D. Células APUD; AADC converte L-DOPA em dopamina nas vesículas; mutação NF1 em 10-25% dos casos
INCORRETO : As células APUD realmente compartilham a capacidade de captação de precursores amínicos e descarboxilação, característica das células neuroendócrinas derivadas da crista neural. Contudo, a descarboxilase de aminoácido aromático (AADC ou DDC) atua no citoplasma e não nas vesículas secretórias (estas abrigam a DBH). A neurofibromatose tipo 1 (mutação inativadora no gene NF1 no cromossomo 17q11.2) realmente se associa ao feocromocitoma, mas em frequência baixa (0,1 a 5,7% dos casos), geralmente solitário, e não na proporção de 10-25% (esta representa a prevalência global de formas genéticas do tumor).
E. Células cromafins; PNMT nas vesículas converte noradrenalina em epinefrina; paragangliomas do Zuckerkandl são benignos
INCORRETO : As células cromafins são corretamente identificadas como as progenitoras do tumor. No entanto, a PNMT localiza-se no citoplasma da medula adrenal e não nas vesículas (as vesículas contêm a DBH para produção de norepinefrina). Os paragangliomas podem originar-se do órgão de Zuckerkandl (um dos sítios frequentes no retroperitônio), mas não são sempre benignos: apresentam risco elevado de malignidade (15-35% em alguns contextos), especialmente quando associados a mutações SDHB, superando o risco dos feocromocitomas adrenais esporádicos.

Gabarito:  C

• Verificação da temperatura corporal, a cada três horas para detectar hipotermia ou hipertermia; (0,05 p)
• Verificação do peso, diariamente; (0,05 p)
• Hidratar melhor o recém-nascido a fototerapia com lâmpadas fluorescentes pode provocar elevação da temperatura; (0,05 p)
• Proteção dos olhos com cobertura radiopaca por meio de camadas de veludo negro ou papel carbono negro envolto em gaze; (0,05 p)
• Se a bilirrubinemia não esteja muito elevada amamentação normal, decontinuando a fototerapia; (0,05 p)

FONTE:

(I) Qual é o diagnóstico mais provável?

Acidente vascular cerebral (0,045 p) no hemisfério direito (0,045 p).

(II) Qual é a causa desta lesão? Argumenta.

Anemia falciforme (0,045 p). O diagóstico é apoiado pelo esfregaço sanguineo que mostra hemácias 'em foice' (0,045 p), os antecedentes familiares (0,045 p) (morte súbita do irmão, tio materno com antecedentes de tratamento transfusional), raça negra (0,045 p), diagnosticada com anemia aos três anos (0,045 p), crises de dor recorrentes (crises de falcização) tratadas em casa com analgésicos (0,045 p), e episódio de inchaço e dor nas mãos aos 18 meses (provavelmente sindrome mão-pé, crise vaso-oclusiva localizada (0,045 p)

(III) Qual é a conduta terapêutica nesta fase e como vai ser conduzido o caso para prevenir novos incidentes deste tipo?

Os infartos cerebrais em pacientes com anemia falciforme devem ser tratados com exsanguinotransfusão no momento do diagnóstico (0,0475 p) e, depois, com um esquema de hemotransfusão regular por toda a vida. (0,0475 p)