Dentre as afirmativas sobre métodos diagnósticos histopatológicos e estratégias profiláticas em neoplasias não-melanomas da parede abdominal, identifique a VERDADEIRA:

A. Infiltrado peritumoral por macrófagos auxilia diagnóstico; profilaxia em HIV é anual sem screening sistêmico
INCORRETO: O infiltrado inflamatório peritumoral é composto predominantemente por linfócitos T e B, não por macrófagos, servindo como achado comum que auxilia no diagnóstico diferencial, reforçando a relevância do sistema imune no controle da progressão neoplásica, e a profilaxia em portadores de HIV não se restringe a avaliações anuais isoladas, mas exige vigilância contínua para monitorar recidivas locais, metástases e novas lesões cutâneas, integrada a screening multidisciplinar para malignidades sistêmicas como carcinoma pulmonar, dado o risco elevado em 3 a 5 vezes para câncer de pele não melanoma devido à deficiência imunológica profunda que compromete a vigilância contra antígenos tumorais.
B. Infiltrado linfocitário indica resposta antitumoral; vigilância regular integra screening multidisciplinar para riscos
CORRETO : O infiltrado inflamatório peritumoral predominantemente linfocitário, composto por linfócitos T e B que se agregam ao redor do tumor, auxilia no diagnóstico diferencial, sendo um critério histopatológico chave onde o infiltrado pode indicar resposta imune antitumoral, reforçando a relevância do sistema imune no controle da progressão neoplásica, e em indivíduos imunodeprimidos como portadores de AIDS, o risco para câncer de pele não melanoma é elevado em 3 a 5 vezes em comparação à população geral, refletindo a deficiência imunológica profunda associada à infecção pelo HIV, que afeta principalmente linfócitos T CD4+ e compromete a vigilância imunológica contra antígenos tumorais, com propensão marcante ao desenvolvimento de carcinoma espinocelular onde o sistema imune comprometido falha em eliminar células pré-malignas ou tumorais incipientes, tornando essencial um protocolo de acompanhamento dermatológico regular e de longo prazo para monitorar recidivas locais ou metástases, além do surgimento de novas lesões neoplásicas, exibindo risco aumentado para outras malignidades não cutâneas comuns como carcinoma pulmonar, o que reforça a necessidade de avaliação multidisciplinar integrada incluindo screening para fatores de risco sistêmicos como tabagismo ou exposição ambiental.
C. Células NK destroem tumores via MHC; linfedemas demandam profilaxia com estímulo VEGF sem monitoramento
INCORRETO : As células natural killer possuem a função primordial de reconhecer e destruir células tumorais por meio de citotoxicidade direta, sem necessidade de apresentação antigênica prévia via MHC, liberando perforinas e granzimas que perfuram a membrana celular tumoral induzindo apoptose, e secretam citocinas como interferon-gama para amplificar a resposta imune, enquanto áreas vulneráveis como linfedemas de qualquer etiologia demandam profilaxia com monitoramento contínuo, pois o acúmulo de linfa estagna o fluxo linfático impedindo a migração de linfócitos e células natural killer, e a hipóxia tecidual com liberação de VEGF promove neovascularização aberrante que nutre as células tumorais criando um microambiente favorável à evasão imune, com maior incidência de neoplasias como angiossarcomas, não baseado em estímulo à VEGF.
D. Regressão em sarcoma de Kaposi depende de cirurgias isoladas; manejo ignora mitigação imunossupressão
INCORRETO : A regressão espontânea em neoplasias estabelecidas como sarcoma de Kaposi pode ocorrer inclusive em etapas avançadas com a restauração imune ao interromper ou mitigar a imunossupressão, levando a redução no tamanho das lesões e resolução histológica sem intervenção adicional, frequentemente desencadeada por estados de imunossupressão em pacientes sob terapia imunossupressora pós-transplante ou condições crônicas, demandando abordagens que priorizem a mitigação imunológica integrada a protocolos de vigilância ao invés de intervenções cirúrgicas isoladas.
E. Hipóxia em linfedemas inibe VEGF; profilaxia para angiossarcomas prioriza regressão espontânea sem vigilância
INCORRETO : A hipóxia tecidual em linfedemas crônicos, sejam pós-cirúrgicos ou congênitos, promove neovascularização aberrante via liberação de fatores como VEGF, nutrindo células tumorais e criando microambiente favorável à evasão imune, além de limitar a migração de linfócitos e células natural killer devido ao acúmulo de linfa que estagna o fluxo linfático, e o manejo profilático para angiossarcomas envolve intervenções ativas e multidisciplinares, incluindo para metástases, com regressão espontânea possível em neoplasias estabelecidas ao mitigar imunossupressão, mas não exclusiva e requerendo protocolo de acompanhamento regular para monitorar recidivas e novas lesões.

Gabarito:  B

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FONTE:

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.01)

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

Qualquer um pode ver, então, que, no caso, estamos frente na frente com a tríade: tosse crônica ou recorrente acompanhada de sibilância e dispneia. Ou seja, trata-se e uma crise de asma bronquica, em exacerbação aguda.

Entretanto, a questão pede a forma de gravidade da molestia crônica. A criança tem sintomas noturnos, não cada semana, mas de qualquer jeito, mais de duas vezes por mês.

Diagnóstico correto: ASMA BRONQUICA PERSISTENTE LEVE EM EXACERBAÇÃO AGUDA

2) Utilizando a escala adequada de gravidade do episódio agudo atual justifiquem o risco de falência respiratoria (0,1 pontos)

A disfunção respiratória está mais relacionada com os parâmetros de uso de musculatura acessória. A freqüência respiratória e a presença de sibilância são importantes, são dados obrigatórios na inspeção e ausculta, mas não são definitorios.

Então, como quantificar PRECISAMENTE a crise?

Um instrumento útil é o escore de Wood e Downes, muito utilizado em pediatria.

ESCORE WOOD:	0 PONTOS	1 PONTO	2 PONTOS
ENTRADA DE AR	Simetrica	Assimetrica	Diminuida
SIBILOS	Poucos e geralmente expiratorios	Podem estar inspiratórios e expiratorios	Ou muito intensos ou bem diminuidos, com respiração paradoxal e MV bem diminuido também
MUSCULATURA ACESSORIA	não utilizada ou bem pouco	Significativamente utilizada	Intensamente utilizada ou respiração paradoxal,
ESTADO NEUROLOGICO	Normal	Euforia ou depressão	Torpor, coma
CIANOSE	Sem cianose	Presente em ar ambiente, regride com oxigênio	Presente com FiO2 de 40%

• menor ou igual a 2 considera-se crise asmática leve
• entre 3 e 4, asma moderada
• maior ou igual a 5, asma grave com falência respiratória provável
• um índice maior ou igual a 7 indica falência respiratória.

3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos)

Sua indicação deve ser baseada na história e no exame físico e reservada para:

• suspeita clínica de pneumonia
• pneumotórax
• pneumomediastino
• atelectasia
• aspiração de corpo estranho
• internação por crise grave

A radiografia de tórax (póstero-anterior e incidências laterais) frequentemente parece ser normal em crianças com asma, a não ser por sutis alterações não-específicas de hiperinsuflação (p. ex., retificação do diafragma) e espessamento peribrônquico. A radiografia de tórax é útil para identificar anormalidades que são marcadores de mimetizadores de asma (p. ex., pneumonites de aspiração, campos pulmonares hiperlucentes em bronquiolite obliterante) e as complicações durante as exacerbações da asma (p. ex., atelectasia e pneumotórax). 4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica no caso apresentado? (0,1 pontos)

Argumentos pro:

• macicez apical
• tosse com expectoração

Se tivesse sido pneumonia a febre deveria estar alta, o Rx deveria estar caracteristico (velamento lobular ou pelo menos aumento da intensidade).

Argumentos contra:

• T 37,5°C
• Rx normal
• Sonoridade e frêmito pectoral normal
• Sibilãncia generalizada que indica mais breve crise de broncoespasmo que problema do parenquima

5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos)

A primeira atitude terapêutica: 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

A criança deve ser encaminhada ao hospital quando apresentar ausência de resposta clínica a 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.04)