Um homem de 26 anos de idade, em acompanhamento com psiquiatra devido ao diagnóstico de transtorno afetivo bipolar do humor, foi encontrado, confuso, em domicílio, apresentando convulsões, evoluindo com rebaixamento do nível de consciência e necessidade de intubação orotraqueal. Familiar refere ideação suicida nos dias prévios ao evento e uso crônico de lítio. Entrada na emergência em ventilação mecânica invasiva, sem sedação, com sinais vitais dentro da normalidade e exames laboratoriais em andamento. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.

A. Não é necessária a dosagem sérica de lítio para a confirmação diagnóstica
INCORRETO: Os pacientes com intoxicação aguda podem ter concentrações séricas bastante elevadas que não se correlacionam bem com a gravidade dos sintomas ou com o prognóstico. Aqueles com toxicidade crônica apresentam efeitos neurológicos mais precocemente e mais proeminentes em associação com menores concentrações séricas. Os níveis séricos de Li, nesses casos, se correlacionam melhor com o grau de toxicidade, porém o quadro clínico do paciente é o fator mais importante, havendo sintomas de intoxicação por Li descritos em casos de litemia sérica em níveis terapêuticos.
B. O carvão ativado é ineficaz mesmo na primeira intoxicação por ingestão de lítio
CORRETO : Os pacientes com intoxicação aguda apresentam, inicialmente, sintomas gastrintestinais como anorexia, náuseas, vômitos e diarreia, que podem cursar com depleção volêmica e piora da função renal, agravando, por sua vez, a intoxicação. Os sintomas neurológicos são tardios e, quando aparecem, o paciente normalmente já tem melhora dos sintomas gastrintestinais, como ataxia troncal, confusão, agitação psicomotora e aumento da excitabilidade neuromuscular com mioclonias e espasmos, podendo, em casos severos, levar a convulsões, estado de mal epiléptico e até mesmo à encefalopatia. O uso de carvão ativado não previne a absorção e não é recomendado.
C. Indica‐se lavagem gástrica nas primeiras três horas da ingestão
INCORRETO : A lavagem gástrica não tem papel na maioria dos casos de intoxicação por Li.
D. A hemodiálise não é opção terapêutica
INCORRETO : O Li pode ser removido por hemodiálise, mas há muito debate sobre o limiar para iniciar esse tratamento. A hemodiálise é indicada para os indivíduos com sintomas de toxicidade grave, os que não podem tolerar o tratamento com reposição volêmica ou aqueles cuja função renal é prejudicada e que não têm a capacidade de eliminar o Li.

Recomenda-se o tratamento com hemodiálise nas seguintes situações:
a) litemia sérica >4,0mEq/L na presença de IR (creatinina >2,0mg/dL);
b) litemia sérica >5mEq/L, independentemente dos sintomas;
c) coma, convulsões ou manifestações com risco de vida, independentemente da litemia sérica;
d) litemia sérica >2,5mEq/L e sintomas significativos de toxicidade por Li.
E. Na intoxicação aguda, as manifestações neurológicas acontecem, precocemente, na primeira hora após a ingestão.
INCORRETO : Os pacientes com intoxicação aguda apresentam, inicialmente, sintomas gastrintestinais como anorexia, náuseas, vômitos e diarreia, que podem cursar com depleção volêmica e piora da função renal, agravando, por sua vez, a intoxicação. Os sintomas neurológicos são tardios e, quando aparecem, o paciente normalmente já tem melhora dos sintomas gastrintestinais, como ataxia troncal, confusão, agitação psicomotora e aumento da excitabilidade neuromuscular com mioclonias e espasmos, podendo, em casos severos, levar a convulsões, estado de mal epiléptico e até mesmo à encefalopatia.

Gabarito:  B

I) SEMELHANÇAS:

• Podem acometer mulheres da mesma faixa etária (0,05 p)
• Cursam com aumento da sensibilidade mamária, edema, calor e eritema locais (0,05 p)
• Alterações mamográficas inespecíficas (0,05 p)
• É comum o acometimento das cadeias axilares (0,05 p)

II) DIFERENÇAS:

FONTE:

1) Qual é a hipótese diagnóstica inicia mais pertinente, neste caso?

Choque (0,015625 p) (hipovolêmico (0,015625 p), cardiogênico (0,015625 p) ou septico (0,015625 p)).

DISCUSSÃO: O tempo de enchimento capilar de 5 segundos indica grande suspeita de choque. Na falta de pelo menos um criterio primario (febre ou leucocitose) CASO não pode ser suspeitado de sepse. 

2) Quais são as principais medidas que precisam já ser tomadas na admissão no pronto-socorro?

Monitor (0,015625 p), oxigenioterapia (0,015625 p), acesso venoso periferico ou ósseo (0,015625 p). Ressuscitação volêmica (0,015625 p) com 5 mL/kg a 10 mL/kg (0,015625 p), com cautela (0,015625 p) e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos) (0,015625 p), e antibioticoterapia empírica (0,015625 p) (ceftriaxona 100mg/kg/dia (0,015625 p)).

DISCUSSÂO: A reposição volêmica, de modo normal é de 20 ml/kg em 5-10 minutos. No entanto, cuidado com esse caso! Um coração aumentado na radiografia do tórax de uma criança com evidência de choque e débito cardíaco deficiente. Desse modo, neste caso não podemos administrar bolus de fluidos grandes ou rápidos. Preferencialmente,  um bolus de fluido isotônico pequeno de 5 mL/kg a 10 mL/kg, com cautela e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos, em vez de 5 a 10 minutos) seria mais seguro. Os bolus grandes ou administrados muito rápido podem piorar a função cardíaca e aumentar o fluido já existente nos pulmões.

3) Qual é o exame que você vai pedir para esclarecer a pré-carga e a função cardíaca?

Para obter dados mais objetivos e precisos sobre a pré-carga e a função cardíaca, o melhor exame é o ecocardiograma (0,015625 p).

4) Proponham uma intervenção farmacológica para tratar a piora hemodinâmica com sinais de congestão pulmonar.

Terapia inotrópica (0,015625 p) - Milrinona (0,015625 p)  Dose de ataque: 50 mcg/kg (0,015625 p), EV, infundir em 15 min (0,015625 p) seguido de infusão contínua (0,015625 p) por dose de manutenção: 0,5 mcg/kg/min.(0,015625 p)

Terapia diuretica (0,015625 p): Furosemida (0,015625 p) como diuretico (0,015625 p) via intravenosa lenta (0,015625 p) iniciar com 1mg/kg (0,015625 p). Se necessário, aumentar 1mg/kg, a intervalo mínimo de 2 horas (0,015625 p). Dose máxima 20 mg/dia (0,015625 p), a velocidade da infusão não deve exceder 4mg/minuto (0,015625 p).

DISCUSSÂO: A milrinona é indicada para o tratamento intravenoso em curto prazo da insuficiência cardíaca congestiva severa (quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para o resto do corpo), inclusive nos estados de baixo débito (quando o coração está tendo dificuldade de bombear sangue para o seu corpo) após cirurgia do coração. Não deve ser diluído em infusões intravenosas de bicarbonato de sódio.

5) Os exames laboratoriais evidenciaram elevação de marcadores de necrose miocárdica e marcador inflamatório. As culturas se mantiveram todas negativas e a proteína C-reativa (PCR) para H1N1 foi positiva. Qual a suspeita diagnóstica mais pertinente?

Choque cardiogênico (0,015625 p), pela insuficiência cardíaca congestiva (0,015625 p) secundária à miocardite ou cardiomiopatia (0,015625 p) associada à sepse.(0,015625 p)

DISCUSSÃO: O quadro clínico de miocardite de etiologia viral caracteriza-se pela presença de sintomas inespecíficos sugestivos de infecção viral, tais como: febre, tosse, coriza, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, acompanhados de dispneia, arritmia, síncope, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. Ao exame físico cardiológico, podem estar presentes taquicardia, primeira bulha abafada e galope de terceira e quarta bulhas. A paciente em questão apresentou história clínica, exame físico, exames laboratoriais (expressiva elevação da PCR e dos marcadores de necrose miocárdica) e alterações ecocardiográficas compatíveis com quadro de miocardite. O quadro foi precedido de sintomas gripais, o que direcionou a investigação etiológica para coleta de pesquisas virais, com posterior confirmação da presença de influenza H1N1 em secreção de nasofaringe.