Um homem de 22 anos se apresenta no departamento de emergência com dor abdominal inferior do lado direito que começou ontem à tarde. A dor começou na região periumbilical e desde então migrou para a parte inferior direita quadrante do abdômen. Logo após o início de dor abdominal, o paciente começou a sentir nauseado e vomitou duas vezes. Ele afirma que não tem apetite apesar de não ter se alimentado desde ontem. A temperatura dele é 38,4 ° C, sua frequência cardíaca é 84/min, sua pressão arterial é 125/78 mm Hg e sua frequência respiratória é 14/min. O exame físico é significativo para dor no quadrante inferior direito após palpação do quadrante inferior esquerdo, bem como dor na extensão da perna direita. Uma hemograma é solicitada, nesta, a contagem de leucócitos é 21.000 / mm3, a hemoglobina é 15 g/dL e a contagem de plaquetas é de 252.000/mm³. Uma tomografia computadorizada solicitada em seguida mostra um apêndice distendido com uma parede realçada e encordoamento na gordura periapendiceal. Qual é a próxima conduta mais apropriada?

A. Líquido intravenoso e antibióticos
INCORRETO: O tratamento da apendicite é a remoção cirúrgica do sangue inflamado apêndice antes de sua ruptura. Pacientes que se apresentam dentro de 24-72 horas após o início da dor abdominal (como neste caso) tem que ser tratados com apendicectomia. Se, por outro lado, houver suspeita de perfuração apendicular ou o paciente teve sintomas por 5 dias, tratamento médico com antibióticos, fluidos intravenosos, repouso intestinal e acompanhamento rigoroso são indicados. Não há razão para suspeitar de ruptura neste paciente.
B. Solicitar uma ressonância magnética
INCORRETO : A tomografia que foi obtida tem sensibilidades acima de 90% para o diagnóstico de apendicite. A tomografia computadorizada mostra um apêndice distendido com filamento na gordura periapendicular, que é patognomônico para apendicite aguda. Esses achados radiográficos em conjunto com a apresentação clínica apoiam um diagnóstico de apendicite sem a necessidade de mais estudos.
C. Raio-x de abdômen agudo
INCORRETO : Já foi feito CT de abdomen.
D. Cirurgia imediata
CORRETO : Este paciente está apresentando apendicite aguda que começou há aproximadamente 24 horas. Embora os achados clínicos um sinal de Rovsing positivo (dor no quadrante inferior ao palpar o esquerdo quadrante inferior), não são específicos para apendicite, eles apoiam o diagnóstico assim como o sinal de psoas (dor após a extensão da perna direita) mais a história clínica geral. Dor que começa na região periumbilical (irritação peritoneal visceral) e localiza-se no quadrante inferior direito (irritação peritoneal parietal) junto com náuseas, vômitos, e anorexia que se segue ao início da dor são características de apendicite. O paciente apresenta uma contagem de leucócitos elevada (indicativo de um processo infeccioso) e febre. A tomografia computadorizada mostra um apêndice distendido com engrossamento da parede e da gordura periapendiceal - esses achados radiográficos já são consistentes com a apendicite aguda. O tratamento da apendicite é a remoção cirúrgica do apêndice inflamado para evitar a ruptura intraperitoneal dele. O risco de perfuração apendicular aumenta de 25% para 75% depois das primeiras 24–48 horas de apresentação, respectivamente. Os pacientes que se apresentam dentro de 24-72 horas após o início da dor abdominal (como neste caso) podem ser tratado com apendicectomia. Se, por outro lado, há suspeita de perfuração apendicular ou o paciente apresentou sintomas por 5 dias, tratamento médico com antibióticos intravenosos líquidos e repouso intestinal são indicados.
E. Faça uma colonoscopia
INCORRETO : A tomografia que foi obtida tem sensibilidades acima de 90% para o diagnóstico de apendicite. A tomografia computadorizada acima mostra um apêndice distendido com encordoamento em a gordura periapendicular (patognomônica para apendicite aguda). Esses achados radiográficos em conjunto com a apresentação clínica apoiam um diagnóstico de apendicite sem a necessidade de mais estudos.

Gabarito:  D

1. Recém-nascido de baixo peso (RNBP) (0,008 p): PN inferior a 2.500 g (0,008 p), independentemente da IG (0,008 p), com duas categorias:
   1. RN de peso extremamente baixo ao nascer (0,008 p) (PN < 1.000 g) (0,008 p);
      
   2. outros RN de baixo peso ao nascer  (0,008 p)(PN entre 1.000 g (0,008 p) e 2.499 g) (0,008 p).
2. Recém-nascido de tamanho excessivamente grande (0,008 p) - RN de PN igual ou superior a 4.500 g. (0,008 p)

Quanto à idade gestacional (IG)

1. Recém-nascido pré-termo ou prematuro (0,008 p): é o que tem IG inferior a 37 semanas (0,008 p).
   1. imaturidade extrema (0,008 p): IG inferior a 28 semanas de gestação (0,008 p);
      
   2. outros RN pré-termo (0,008 p): RN de 28 (0,008 p) a 36 semanas (0,008 p) de gestação.
      
2. Recém-nascido a termo (0,008 p): IG entre 37 (0,008 p) e 41 semanas (0,008 p).
   
3. Recém-nascido pós-termo (0,008 p): IG igual ou superior a 42 semanas (0,008 p).
4. RN pós-termo (0,008 p), não grande para a idade gestacional (0,008 p).

Quanto à relação peso/idade gestacional:

1. grande para a idade gestacional (GIG) (0,008 p), se acima do percentil 90 (0,008 p);
   
2. apropriado para a idade gestacional (AIG) (0,008 p), se entre o percentil 10 (0,008 p) e 90 (0,008 p);
   
3. pequeno para a idade gestacional (PIG) (0,008 p), se abaixo do percentil 10 (0,008 p).
   1. com PN abaixo do percentil 10 (0,008 p), porém com estatura acima do percentil 10 para a IG (0,008 p);
      
   2. peso (0,014 p) e estatura (0,014 p) ao nascer abaixo do percentil 10 (0,008 p).

Quanto ao estado nutricional:

1. eutrófico (0,008 p): sem sinais de má-nutrição fetal (0,008 p);
   
2. mal nutrido fetal grau I (MNF I) (0,008 p): pele seca (0,008 p), aspecto levemente apergaminhado (0,008 p), apresentando fissuras (0,008 p) e leve descamação (0,008 p),  subcutâneo  levemente diminuído nos membros (0,008 p);
   
3. mal nutrido fetal grau II (MNF II) (0,008 p): pele seca (0,008 p), apergaminhada (0,008 p), com descamação mais evidente do que no grau I (0,008 p), subcutâneo moderadamente diminuído em membros e tronco (0,008 p). Pele (0,008 p), unhas (0,008 p) e cordão umbilical (0,008 p) impregnados por mecônio verde-amarelado (0,008 p);
4. mal nutrido fetal grau III (MNF III) (0,008 p): pele muito ressecada (0,008 p) com descamação lamelar intensa (0,008 p). Subcutâneo muito diminuído em todo o corpo (0,008 p). Pele (0,008 p), unhas (0,008 p) e cordão umbilical (0,008 p) impregnados com mecônio amarelo-acastanhado (0,008 p).

FONTE:

1) A paciente tem anemia microcítica e hipocrômica, com deficiência de ferro e elevação da capacidade de transporte (CTLFe ou TIBC). Há plaquetose que pode indicar sangramento ativo.

2) A causa mais comum desses resultados em mulheres jovens (que não é o presente caso) é a menorragia. Em mulheres ou homens com idade superior a 40 anos, as causas mais comuns (deficiência alimentar) sendo excluídas, se deve pesquisar presença de tumores no trato gastrointestinal por meio de sangue oculto nas fezes. Exames mais refinados como imagens do trato gastrointestinal e endoscopia devem ser também realizados.