A testemunha médica deve:

A. interromper o advogado que está fazendo o interrogatório quando necessário
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. interpretar o significado de um documento preparado por outra pessoa
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. utilizar linguagem médica tanto quanto possível
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. não deve se submeter a outro médico ou autor como uma autoridade no assunto em questão
CORRETO : O médico testemunha/perito/assistente técnico não deve fazer uso de outro médico ou autor como uma autoridade no assunto em questão. Se assim o fizer, o advogado adversário poderá fazer com que o médico testemunha/perito/assistente técnico aceite uma declaração de tal indivíduo/autoridade como sendo irrefutável. Este tipo de declaração raramente é aplicável nas circunstâncias do caso sob julgamento e pode ser usada fora do contexto apropriado. Um trabalho médico pode ser reconhecido pelo médico testemunha/ perito/ assistente técnico, mas não deve sobrepor-se ao depoimento testemunhal.
E. despersonalizar o queixoso
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

Discorra de forma teórica e fundamentada sobre os incidentalomas adrenais, respondendo objetivamente aos itens a seguir:

1. Defina incidentaloma adrenal e indique sua prevalência aproximada em exames de imagem de abdome. (0,10 pontos)
2. Classifique os incidentalomas adrenais segundo a atividade secretora hormonal. (0,10 pontos)
3. Enumere os principais critérios de imagem na tomografia computadorizada que sugerem natureza benigna da lesão. (0,10 pontos)
4. Liste os exames laboratoriais recomendados na avaliação inicial de um incidentaloma adrenal. (0,10 pontos)
5. Cite as principais indicações de adrenalectomia em incidentalomas adrenais. (0,10 pontos)

1. Incidentaloma adrenal é definido como massa adrenal com diâmetro ≥ 1 cm descoberta de forma incidental em exame de imagem realizado por indicação não relacionada à glândula adrenal (0,05 p). Sua prevalência aproximada em tomografias computadorizadas de abdome situa-se em torno de 4 % (0,05 p).

2. Os incidentalomas adrenais classificam-se em:

• não secretantes (não funcionantes) (0,04 p);
• produtores de cortisol (hipercortisolismo subclínico) (0,02 p);
• produtores de aldosterona (hiperaldosteronismo primário) (0,02 p);
• feocromocitoma (0,02 p).

• densidade nativa < 10 Unidades Hounsfield (0,03 p);
• washout absoluto > 60 % e washout relativo > 40 % (0,03 p);
• diâmetro < 4 cm (0,02 p);
• contornos regulares e bem definidos (0,02 p).

• teste de supressão com dexametasona 1 mg ou cortisol livre urinário de 24 h (0,04 p);
• metanefrinas plasmáticas livres ou metanefrinas urinárias fracionadas (0,03 p);
• relação aldosterona/renina plasmática (em hipertensos ou hipocalêmicos) (0,03 p).

• lesão funcionante (qualquer hipersecreção hormonal confirmada) (0,04 p);
• diâmetro > 4 cm (0,03 p);
• características de imagem suspeitas de malignidade ou crescimento significativo no seguimento (0,03 p).

FONTE:

MISODOR - INCIDENTALOMAS ADRENAIS

• O quadro de episódios paroxísticos de hipertensão arterial sistêmica com cefaleia, palpitações, sudorese profusa e palidez cutânea é a manifestação mais característica do feocromocitoma, presente em cerca de 90 % dos casos. (0,02 p)
• Até 90 % dos pacientes apresentam pelo menos dois sintomas da tríade clássica (cefaleia + palpitações + sudorese). (0,02 p)
• A associação com carcinoma medular de tireoide prévio e história familiar de feocromocitoma + hiperparatireoidismo aponta fortemente para Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2A (NEM-2A). (0,03 p)
• Em indivíduos jovens há maior risco de bilateralidade (10–35 %) e de associação genética (10–25 %). (0,02 p)
• Perda ponderal e diabetes mellitus de início recente são compatíveis com hipersecreção de catecolaminas (intolerância à glicose em 50 %; DM em 10–20 % dos casos). (0,02 p)
• O diagnóstico precoce seguido da ressecção cirúrgica do tumor permite a cura na grande maioria dos pacientes. (0,01 p)

• Cerca de 10 % a 25 % dos feocromocitomas têm origem genética. (0,02 p)
• O feocromocitoma é componente importante da NEM tipo 2A, associado a carcinoma medular de tireoide (95 %), feocromocitoma (30–50 %) e hiperparatireoidismo (20–30 %). (0,03 p)
• A mutação ocorre no proto-oncogene RET localizado no cromossomo 10q11.2, nos códons 609, 611, 618 e 634. (0,04 p)
• As formas genéticas como a NEM-2A frequentemente cursam com feocromocitoma bilateral e apresentação em idades mais precoces. (0,02 p)

• A dosagem de metanefrinas plasmáticas livres (normetanefrina e metanefrina) é o teste inicial de maior sensibilidade (99 %). (0,03 p)
• Valores normais praticamente excluem o diagnóstico (exceto tumores muito pequenos < 1 cm). (0,02 p)
• Níveis elevados acima de quatro vezes o limite superior confirmam o tumor com probabilidade próxima de 100 %. (0,03 p)
• As metanefrinas plasmáticas livres apresentam sensibilidade de 99 %; as urinárias fracionadas de 24 horas, 97 %. (0,02 p)

• O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica completa do tumor, com taxas de sobrevivência cirúrgica de 98–100 % quando realizada por equipe experiente (endocrinologista + cirurgião + anestesista). (0,02 p)
• A preparação farmacológica pré-operatória cuidadosa é o fator mais importante para o sucesso da cirurgia e para a prevenção de crises hipertensivas intraoperatórias. (0,02 p)
• A estratégia consiste no bloqueio combinado alfa- e beta-adrenérgico, nesta ordem (alfa primeiro). (0,02 p)
• O bloqueio alfa deve preceder o beta porque as catecolaminas em excesso causam vasoconstrição intensa e contração do volume intravascular; o bloqueio alfa relaxa os vasos permitindo expansão volêmica, enquanto iniciar o betabloqueador primeiro deixa a estimulação alfa sem oposição, podendo piorar drasticamente a hipertensão. (0,04 p)
• O agente de escolha para o bloqueio alfa é a fenoxibenzamina (bloqueador alfa não-seletivo, irreversível e de longa duração); deve ser iniciada 7 a 10 dias antes da cirurgia, dose inicial 10 mg uma ou duas vezes ao dia, titulada gradualmente até 20–100 mg por dia em doses divididas. (0,03 p)
• Em casos de doença bilateral associada a síndromes genéticas, recomenda-se a adrenalectomia subtotal laparoscópica com preservação do córtex adrenal para evitar insuficiência adrenal crônica. (0,02 p)
• A abordagem laparoscópica é o procedimento de escolha para tumores suprarrenais com menos de 8 cm, oferecendo menor tempo de internação e recuperação mais rápida. (0,02 p)