Um paciente de sessenta anos de idade, com 54 kg, 1,63 m de altura e diagnóstico de câncer gástrico de antro não metastático, foi internado na enfermaria para gastrectomia subtotal eletiva. Na triagem nutricional, observou‐se que, apesar de seu apetite estar preservado, o paciente perdeu cerca de 6% do seu peso habitual no último mês, por ter diminuído a ingestão dietética na última semana. Foram realizados exames que mostraram: albumina 4 g/dL; Hb 15 g/dL; e Ht 42%. Com base nesse caso hipotético, é CORRETO afirmar que a conduta mais apropriada seja:

A. adiar a cirurgia por quinze dias e iniciar nutrição parenteral periférica, que permanecerá no pós‐operatório
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. contraindicar a cirurgia devido ao estado nutricional e iniciar quimioterapia
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. operar o paciente de imediato e iniciar nutrição parenteral periférica, que permanecerá no pós‐operatório
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. adiar a cirurgia por dez dias e iniciar terapia nutricional pré‐operatória via oral com ômega 3, arginina, nucleotídeos e dieta hiperproteica
CORRETO : Embora existam estudos que não demonstraram diferenças em desfechos pós-operatórios, na grande maioria deles o uso de dieta com imuno-nutrientes esteve relacionado com a diminuição de complicações, principalmente infecciosas e, do tempo de internação. A adição de arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos aos suplementos nutricionais convencionais conferem essas vantagens adicionais da nutrição peri-operatório. Em desnutridos graves ou moderados, a terapia nutricional pré-operatória por sete a 14 dias com dietas enriquecidas com imunonutrientes está associada a redução de infecções pós- operatórias e do tempo de internação
E. adiar a cirurgia por trinta dias e iniciar nutrição enteral por uma sonda naso-entérica, devido ao tumor gástrico.
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

1. Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) Índice hematimétrico que corresponde àmédia de hemoglobina por eritrócito. Pode estar elevado na presença de macrocitose e diminuído na presença de hemácias microcíticas. (0,1 p)
2. volume corpuscular médio (VCM) Avalia a média do tamanho (volume) das hemácias, que podem estar em seu tamanho normal, quando são ditas normocíticas,diminuídas (microcíticas) ou aumentadas (macrocíticas). (0,05 p)
   O achado de microcitose é comum em anemias por deficiência de ferro, nas doenças crônicas e nas talassemias. O aparecimento de macrocitose pode estar associado à presença de um grande número de reticulócitos, ao tabagismo e à deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico. (0,1 p)

   A interpretação dos valores do VCM leva ao diagnóstico do tipo de anemia, classificando-as em:

   • Anemia Microcítica - VCM menor que 80 fl
   • Anemia Normocítica - VCM entre 80 e 100 fl
   • Anemia Macrocítica - VCM maior que 100 fl             (0,1 p)
     
     
     Cálculo do VCM

     VCM = Hematócrito/Nº de hemácias

     Valores de Referência

     É considerado normal valores entre: 80 a 100 fl (fentolitros) (0,05 p)

3. concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM) é a avaliação da hemoglobina encontrada em 100 mL de hemácias. Esse índice permite a avaliação do grau de saturação de hemoglobina no eritrócito. A saturação da hemoglobina normal indica a presença de hemácias ditas normocrômicas. Quando diminuída, teremos hemácias denominadas hipocrômicas e, quando aumentadas, hemácias hipercrômicas.Os valores considerados normais variam de 32 à 36 g/100 ml, mas sua interpretação depende da correlação de outros dados do exame para estabelecer um diagnóstico por um profissional de saúde. (0,1 p)

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica

• A síndrome de Cushing engloba todos os sinais e sintomas decorrentes da exposição crônica a glicocorticoides em excesso, independentemente da origem. (0,05 p)
• Na avaliação de pacientes com suspeita de síndrome de Cushing, o principal diagnóstico diferencial é a obesidade. (0,05 p)
• Determinados sinais e sintomas específicos permitem distinguir a síndrome de Cushing da obesidade simples: facilidade para formação de hematomas. (0,05 p)
• Fraqueza muscular. (0,05 p)
• Hipertensão arterial. (0,05 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada

• Posteriormente identificaram-se tumores suprarrenais como causa direta. (0,05 p)
• Causas suprarrenais incluem adenoma. (0,05 p) Subtotal II = 0,10 p

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Na avaliação de pacientes com suspeita de síndrome de Cushing permite identificar a origem adrenal pela identificação de tumores suprarrenais como causa direta. (0,05 p) Subtotal III = 0,05 p

IV. Tratamento

• Para adenoma: adrenalectomia unilateral laparoscópica (cura de 100 %). (0,025 p)
• Reposição temporária de glicocorticoide até recuperação da suprarrenal contralateral. (0,025 p)
• Esquema de manejo pós-operatório de adrenalectomia (qualquer indicação): dose de estresse imediata (hidrocortisona 100 mg IV 8/8h por 24h). (0,025 p)
• Redução gradual para reposição fisiológica. (0,025 p)