M.R., 3 anos, internou-se na UTI pediátrica por quadro de insuficiência respiratória aguda grave. Necessitou ser entubado e submetido à ventilação mecânica. Estava evoluindo clinicamente bem quando, de modo súbito, apresentou cianose generalizada, oxímetro de pulso mostrava uma saturação de O₂ = 75% e apresentava, ao exame físico, diminuição importante do murmúrio vesicular em hemitórax direito com murmúrio vesicular normal à esquerda, timpanismo à percussão do hemitórax direito, ictus cordis desviado para linha axilar anterior esquerda. Qual é a hipótese diagnóstica para esse evento?

A. Obstrução da cânula endotraqueal
INCORRETO: Esperaríamos uma diminuição bilateral do murmúrio vesicular, já que a obstrução afetaria ambos os pulmões
B. Extubação acidental
INCORRETO : Esta condição poderia causar desconforto respiratório agudo, mas não explicaria o timpanismo do lado direito ou o desvio do mediastino..
C. Hemotórax à direita
INCORRETO : Seria esperado macicez à percussão devido ao acúmulo de líquido, não timpanismo.
D. Pneumotórax à direita
CORRETO : Sinais e sintomas associados:

Cianose e saturação baixa: Indicativos de comprometimento respiratório grave.
Diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax direito: Sugere que há menos ar se movendo na área afetada.
Timpanismo à percussão: Indica a presença de ar no espaço pleural, típico de pneumotórax.
Desvio do ictus cordis: O desvio mediastinal para o lado oposto ocorre quando o ar empurra as estruturas mediastinais, comum em pneumotórax.

Gabarito:  D

a) iniciar imediatamente a ressuscitação volêmica com Ringer ou Ringer lactato, em bolus de 20 mL/kg em 5 a 10 minutos uso de solução salina 0,9% ou ainda coloide (albumina humana a 5%) (0,05 p)

b) o volume inicial para reanimação exige 40 a 60 mL/kg ou mais durante as primeiras horas de tratamento (0,05 p) , exceto quando têm:

- cardiopatia congênita - em torno de 10 mL/kg, com reavaliações mais frequentes. (0,05 p)

- suspeita de disfunção miocárdica - em torno de 10 mL/kg, com reavaliações mais frequentes. (0,05 p)

- recém-nascidos - em torno de 10 mL/kg, com reavaliações mais frequentes. (0,05 p)

c) manter até normalização dos sinais de hipoperfusão tecidual ou até surgir sinais de hipervolemia. (0,05 p)

FONTE:

1) Podem ser sugeridas diversas hipóteses diagnósticas:

• viroses,  (0,0125 p)
• dengue,  (0,0125 p)
  
• influenza,  (0,0125 p)
  
• Hantavírus,  (0,0125 p)
  
• apendicite aguda,  (0,0125 p)
  
• bacteremias,  (0,0125 p)
  
• septicemias,  (0,0125 p)
  
• colagenoses,  (0,0125 p)
  
• colecistite aguda,  (0,0125 p)
  
• febre tifóide,  (0,0125 p)
  
• infecção de vias aéreas superiores e inferiores,  (0,0125 p)
  
• malária,  (0,0125 p)
  
• pielonefrite aguda,  (0,0125 p)
  
• riquestsioses,  (0,0125 p)
  
• toxoplasmose,  (0,0125 p)
  
• meningites  (0,0125 p)
  

2) Qual é o diagnóstico mais pertinente?

No entanto, confirmamos o diagnóstico da leptospirose (0,0125 p) através o incremento substancial (maior do que quatro vezes o normal) (0,0125 p) dos títulos de anticorpos de hemaglutinação indireta.(0,0125 p)

3) Tratamentoi da leptospirose:

• Penicilina G, 2.4 a 3.6 milhões de U/dia  (0,0125 p)
• Tetraciclina, 2.0 g/dia por via oral   (0,0125 p)

DISCUSSÃO: Os antibióticos devem ser iniciados de forma empírica, antes da confirmação sorológica (Cecil, 2002). “O tratamento visa, de um lado, a combater o agente causal (antibioticoterapia) e, de outro, a debelar as principais complicações, principalmente o desequilíbrio hidro-eletrolítico, as hemorragias, as insuficiências respiratórias e renal agudas e perturbações cardiovasculares, incluindo arritmias, insuficiência cardíaca, hipotensão e choque. As medidas terapêuticas de suporte constituem-se nos aspectos de maior relevância e devem ser iniciadas precocemente, na tentativa de evitar complicações da doença, principalmente as renais.” (FUNASA, Guia de Vigilância Epidemiológica).

4) Segundo o Ministério da Saúde, as medidas de controle devem ser:

• Controle da população de roedores por meio de medidas de anti-ratização e desratização;  (0,0125 p)
• Redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou situação de risco;  (0,0125 p)
• Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos a risco, através do uso de roupas especiais, luvas e botas;  (0,0125 p)
• Uso de sacos plásticos duplos amarrados nas mãos e nos pés representam alguma proteção, quando for possível usar luvas e botas;  (0,0125 p)
• Limpeza e desinfecção com hipoclorito de sódio de áreas físicas domiciliares ou que não estejam contaminadas  (0,0125 p)
• Utilização de água filtrada, fervida ou clorada para ingestão;  (0,0125 p)
• Vigilância sanitária dos alimentos, descartando os que entraram em contato com águas contaminadas;  (0,0125 p)
• Armazenagem correta dos alimentos em locais livres de roedores  (0,0125 p)
• Armazenagem e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento e abrigo do roedor;  (0,0125 p)
• Eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores;  (0,0125 p)
• Desassoreamento, limpeza e canalização de córregos;  (0,0125 p)
• Construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto em áreas urbanas;  (0,0125 p)
• Emprego de técnicas de drenagem de águas livres supostamente contaminadas;  (0,0125 p)
• Ações permanentes de educação em saúde alertando sobre as formas de transmissão, medidas de prevenção, manifestações clínicas, tratamento e controle da doença;  (0,0125 p)
• Em caso de suspeita clínica, procurar orientação médica, relatando a história epidemiológica nos vinte dias que antecederam os sintomas.  (0,0125 p)
• A critério médico, poderá ou não ser indicado o uso de antibioticoterapia em casos de exposição de alto risco;  (0,0125 p)
• Tratamento de animais doentes, com especial atenção para o uso de procedimentos terapêuticos que sustem a eliminação urinária de leptospiras;  (0,0125 p)
• Vacinação de animais (caninos, bovinos e suínos) através do uso de bacterinas preparadas com as variantes sorológicas prevalentes na região;  (0,0125 p)
• Higiene, remoção e destino adequado de excretas animais e desinfecção permanentes dos canis ou locais de criação de animais.  (0,0125 p)