PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1478607 votos)..........97.1% das questões objetivas receberam votos.
Joana, 48 anos, procurou a unidade de pronto-atendimento por ter iniciado, no dia anterior, quadro de febre alta, cefaleia, dor retro-orbitária e mialgia. Os casos de dengue vinham aumentando no seu bairro no último mês e filho de Joana, que morava com ela, havia apresentado quadro sugestivo de dengue na semana anterior. Joana não tinha viajado no mês anterior ao início do quadro e uma anamnese detalhada contendo informações epidemiológicas e vacinais não encontrou dados sugestivos de outras infecções. Portadora de cardiopatia isquêmica compensada, em uso regular de AAS, carvedilol e enalapril. Nega dispneia e nega também outros sintomas de alarme na dengue.
Orientada, alerta, hidratada no limiar, corada. Estado geral regular.
Bulhas cardíacas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopros.
T = 37ºC (havia usado paracetamol cerca de uma hora antes da avaliação). AR - Murmúrios vesiculares presentes. FR: 16 irpm. Abdômen - Abdômen normotenso, indolor. Peristaltismo preservado. Ausência de visceromegalias. PA - 150 x 90 mmHg (sentada) / 140 x 85 mmHg (posição ortostática - em pé). Prova do laço: negativa. Peso - 56Kg. Hemoglobina: 12,5; Hematócrito: 40%; Global de leucócitos: 4.600 céls/mm3; Plaquetas: 155.000/mm3.
Sobre esse caso é CORRETO afirmar:
A. A paciente pertence á classificação B de risco: orientar hidratação oral supervisionada na unidade de saúde e solicitar hemograma com plaquetas com urgência
B. A paciente pertence á classificação C: encaminhar para internação em leito de observação e iniciar imediatamente hidratação venosa a 560 ml/h, nas primeiras duas horas, até disponibilidade do resultado de hemograma
C. A paciente pertence á classificação A: encaminhar para o domicílio com orientação para hidratação oral com um volume de 3,4 litros/dia de líquido.
D. É mandatoria a admissão em leito de internação e início de hidratação parenteral (10mg/kg/h nas primeiras 2 horas), suspendendo o AAS
E. Necessita de hidratação oral domiciliar (3,4 litros de líquido por dia) com reavaliação clínica diária, suspendendo o AAS.

RATING: 3.02

Joana, 48 anos, procurou a unidade de pronto-atendimento por ter iniciado, no dia anterior, quadro de febre alta, cefaleia, dor retro-orbitária e mialgia. Os casos de dengue vinham aumentando no seu bairro no último mês e filho de Joana, que morava com ela, havia apresentado quadro sugestivo de dengue na semana anterior. Joana não tinha viajado no mês anterior ao início do quadro e uma anamnese detalhada contendo informações epidemiológicas e vacinais não encontrou dados sugestivos de outras infecções. Portadora de cardiopatia isquêmica compensada, em uso regular de AAS, carvedilol e enalapril. Nega dispneia e nega também outros sintomas de alarme na dengue.
Orientada, alerta, hidratada no limiar, corada. Estado geral regular.
Bulhas cardíacas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopros.
T = 37ºC (havia usado paracetamol cerca de uma hora antes da avaliação). AR - Murmúrios vesiculares presentes. FR: 16 irpm. Abdômen - Abdômen normotenso, indolor. Peristaltismo preservado. Ausência de visceromegalias. PA - 150 x 90 mmHg (sentada) / 140 x 85 mmHg (posição ortostática - em pé). Prova do laço: negativa. Peso - 56Kg. Hemoglobina: 12,5; Hematócrito: 40%; Global de leucócitos: 4.600 céls/mm3; Plaquetas: 155.000/mm3.
Sobre esse caso é CORRETO afirmar:

A. A paciente pertence á classificação B de risco: orientar hidratação oral supervisionada na unidade de saúde e solicitar hemograma com plaquetas com urgência
CORRETO: Estas são a classificação e a conduta mais adequadas, por tratar-se de paciente com comorbidade.
B. A paciente pertence á classificação C: encaminhar para internação em leito de observação e iniciar imediatamente hidratação venosa a 560 ml/h, nas primeiras duas horas, até disponibilidade do resultado de hemograma
INCORRETO : Atenção! A classificação C refere-se a pacientes com sinais de alarme, que esta paciente não possuía. A paciente em questão apresentava comorbidades, mas não, sinais de alarme ou de choque. Pacientes com comorbidades, condições clínicas especiais ou risco social devem ser classificados e manejados de maneira diferente. O uso desnecessário de hidratação parenteral neste caso poderia resultar em eventual congestão pulmonar em pacientes cardiopatas.
C. A paciente pertence á classificação A: encaminhar para o domicílio com orientação para hidratação oral com um volume de 3,4 litros/dia de líquido.
INCORRETO : Atenção! Pacientes com comorbidades, condições clínicas especiais ou risco social devem ser classificados e manejados de maneira diferente. A falta de indicação de acompanhamento diário para este caso poderia atrasar o diagnóstico de sinais de alarme ou de descompensação da insuficiência cardíaca.
D. É mandatoria a admissão em leito de internação e início de hidratação parenteral (10mg/kg/h nas primeiras 2 horas), suspendendo o AAS
INCORRETO : Atenção! Como esta paciente apresenta hematócrito normal, de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde, ela pode receber hidratação conforme recomendada para pacientes do grupo A (60 ml/kg/d), com retorno diário. Também não há necessidade de suspensão do AAS. De acordo com o manual do Ministério da Saúde, “os pacientes em profilaxia secundária de doença arterial coronariana ou cerebrovascular, deverão utilizar apenas AAS, desde que o número de plaquetas aferido seja superior a 30.000/mm3”. No caso de ser inferior a 30.000/mm3, deve-se suspender o antiagregante plaquetário e admitir o paciente para observação até que o número de plaquetas seja superior a 50.000/mm3. Indivíduos com plaquetometria entre 30.000 e 50.0000 devem ser monitorados em leitos de observação.
E. Necessita de hidratação oral domiciliar (3,4 litros de líquido por dia) com reavaliação clínica diária, suspendendo o AAS.
INCORRETO : Atenção! A hidratação oral domiciliar é a mais recomendada neste caso, mas não há necessidade de suspensão do AAS. De acordo com o manual do Ministério da Saúde, “os pacientes em profilaxia secundária de doença arterial coronariana ou cerebrovascular, deverão utilizar apenas AAS, desde que o número de plaquetas aferido seja superior a 30.000/mm3”. No caso de ser inferior a 30.000/mm3, deve-se suspender o antiagregante plaquetário e admitir o paciente para observação até que o número de plaquetas seja superior a 50.000/mm3. Indivíduos com plaquetometria entre 30.000 e 50.0000 devem ser monitorados em leitos de observação.

Gabarito: A

DISCURSIVA: (202102 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

Na abordagem do paciente ictérico, disserte sobre os seguintes aspectos:

1) Caracterização da icterícia obstrutiva frente aos outros tipos de icterícia do ponto de vista clínico, laboratorial e de exames complementares citando os métodos propedêuticos mais adequados. (0,35 pontos)

2) Cuidados a serem tomados no período pre-operatório com respeito à coagulação, ao ato anestésico cirúrgico e à função renal. (0,15 pontos)

RATING: 3.41

Na abordagem do paciente ictérico, disserte sobre os seguintes aspectos:

1) Caracterização da icterícia obstrutiva frente aos outros tipos de icterícia do ponto de vista clínico, laboratorial e de exames complementares citando os métodos propedêuticos mais adequados. (0,35 pontos)

2) Cuidados a serem tomados no período pre-operatório com respeito à coagulação, ao ato anestésico cirúrgico e à função renal. (0,15 pontos)

1) Caracterização da icterícia obstrutiva frente aos outros tipos de icterícia do ponto de vista clínico, laboratorial e de exames complementares citando os métodos propedêuticos mais adequados.

A icterícia obstrutiva é caracterizada pelo predomínio da elevação da bilirrubina direta, semelhante à icterícia colestática intra-hepática. (0,05 p)
Diferencia-se das icterícias hepatocelulares pela ausência de elevação ou elevação em níveis menores das aminotransferases (TGO e TGP). (0,05 p)
Apresenta por outro lado elevação das enzimas canaliculares, fosfatase alcalina e gama glutamil-transferase. (0,05 p)
Na icterícia obstrutiva, ocorre prolongamento do tempo de atividade da protrombina o qual normaliza-se com reposição de vitamina K por não existir doença parenquimatosa. (0,05 p)
Na história clínica, alguns sintomas e sinais podem sugerir icterícia obstrutiva: dor no abdome superior, principalmente no hipocôndrio direito, febre, prurido e colúria, podendo existir na dependência da causa a presença de massa ou vesícula biliar palpáveis. (0,05 p)
Os métodos de imagem permitem a diferenciação entre icterícia obstrutiva e colestase intra-hepática ao identificar o calibre das vias biliares, a causa e o local de uma obstrução. (0,05 p)
Os métodos de imagem atualmente disponíveis e utilizados para a investigação são os seguintes: ultrassonografia, endossonografia, colangiografia transparieto hepática percutânea, colângio-pancreatografia endoscópica retrógrada, colangioressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada. (0,05 p)

2) Cuidados a serem tomados no período per-operatório com respeito à coagulação, ao ato anestésico cirúrgico e à função renal.

Perdas volêmicas devem ser identificadas e repostas evitando-se que o paciente desenvolva hipotensão e insuficiência renal sobretudo no período per-operatório. (0,015 p)
O controle da eficácia de reposição é realizado através da mensuração do volume urinário. (0,015 p)
Distúrbios da coagulação devem ser investigados realizando-se hemograma com contagem de plaquetas o qual permite a identificação de indícios de infecção e distúrbio da coagulação. (0,015 p)
Deve ser realizada a aferição do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial ativada. (0,015 p)
Em pacientes eletivos com tempo de protrombina alargado, deve-se repor vitamina K por 3 dias. (0,015 p)
Em situações de urgência ou quando houver falta de resposta à vitamina K, deverá ser reposto plasma fresco e ocasionalmente crioprecipitado. (0,015 p)
É importante também manter correto equilíbrio eletrolítico, principalmente do sódio e do potássio. (0,015 p)
Devem ser avaliados e corrigidos os níveis de escórias nitrogenadas através de reposição hídrica ou de medidas de suporte à função renal. (0,015 p)
Pacientes sem infecção deverão receber antibioticoprofilaxia e os portadores de colangite deverão receber antibioticoterapia. (0,015 p)
Evitar o uso de drogas anestésicas hepatotóxicas e manutenção de estabilidade hemodinâmica no período intraoperatório. (0,015 p)

FONTE:

REVALIDAÇÃO DE DIPLOMA DE MEDICO 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO - CUIABÁ

CASO CLINICO: (234379 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Menino de 7 anos, previamente hígido, internado por febre de 39,4 °C, odinofagia, torcicolo à esquerda e aumento doloroso da face anterior esquerda do pescoço há 4 dias. Há 5 meses teve quadro semelhante, tratado em outro serviço como “tireoidite subaguda”, com AINE e prednisona por 10 dias; melhorou parcialmente e recidivou. Mãe relata episódios de faringite de repetição. Nega trauma cervical, punção prévia, imunodeficiência conhecida, uso de imunossupressor e doença tireoidiana familiar.

Exame: toxemiado, T 39,1 °C, FC 142 bpm, FR 28 irpm, SatO₂ 97% em ar. Assimetria cervical esquerda com eritema cutâneo, calor local, dor extrema à palpação e área de flutuação sobre o lobo esquerdo. Desvio contralateral da traqueia à palpação. Sem oftalmopatia. Pregas vocais móveis à nasofibroscopia de urgência; edema da parede faríngea esquerda.

Laboratório: leucócitos 21.800/mm³ com 18% de bastões; PCR 186 mg/L; VHS 94 mm/h; TSH 1,9 mUI/L; T4 livre 1,2 ng/dL; anti-TPO negativo; TRAb negativo. Hemocultura colhida. Ultrassonografia: lobo esquerdo aumentado, coleção heterogênea de 2,8 cm com debris e reforço posterior, fluxo periférico. TC com contraste: abscesso do lobo esquerdo com extensão peritireoidiana, sem compressão crítica da via aérea. PAAF guiada: pus amarelo-esverdeado; Gram com cocos Gram-positivos e flora mista; cultura posteriormente positiva para Streptococcus anginosus e anaeróbios.

Questões:

(I) Qual o diagnóstico etiológico mais provável e por que o lado esquerdo importa? (0,1 pontos)

(II) Por que este quadro não é De Quervain e por que a tireoide “resiste” à infecção? (0,1 pontos)

(III) Qual a sequência racional de exames para confirmar abscesso e fístula? (0,1 pontos)

(IV) Qual a conduta da fase aguda (antibiótico, drenagem, o que não fazer)? (0,1 pontos)

(V) Como se trata a fístula para impedir nova recidiva? (0,1 pontos)

RATING: 2.98

(I) Diagnóstico

O diagnóstico é tireoidite aguda supurativa com abscesso do lobo esquerdo (0,03 p), secundária a fístula do seio piriforme (remanescente do 3º ou 4º arco/bolsa branquial) (0,04 p). Essa anomalia desemboca quase sempre no lobo esquerdo (cerca de 90–94% dos casos) (0,02 p). A recidiva após corticoide e sem fechamento do trajeto é a pista clássica da fístula persistente (0,01 p).

(II) Diferencial e vulnerabilidade

A De Quervain cursa com dor e VHS alta, mas sem eritema, flutuação ou pus, e em geral com tireotoxicose destrutiva — aqui a criança está eutireoidiana e tóxica, com leucocitose e desvio (0,04 p).
A glândula é naturalmente resistente à infecção por cápsula fibrosa, rica vascularização e alto teor de iodo (0,03 p). Por isso, na criança imunocompetente, a TAS praticamente exige porta de entrada congênita; a função tireoidiana costuma permanecer preservada (0,03 p).

(III) Exames

A ultrassonografia é o exame inicial: coleção hipoecoica no lobo esquerdo (0,02 p). A PAAF confirma pus e permite Gram/cultura (0,03 p).
A TC delimita extensão, via aérea e espaços profundos (0,02 p).
Esofagograma baritado e laringoscopia/hipofaringoscopia devem ser feitos na fase fria (em geral 4–8 semanas), porque o edema agudo oblitera o trajeto e gera falso-negativo (0,03 p).

(IV) Fase aguda

Iniciar antibiótico intravenoso de amplo espectro (0,02 p) cobrindo aeróbios e anaeróbios da flora orofaríngea (amoxicilina-clavulanato, ceftriaxona + clindamicina, ou equivalente), depois desescalonar pela cultura (0,03 p) . Abscesso: drenagem por PAAF guiada (repetida se preciso) ou incisão se houver coleção grande, sepse ou ameaça de via aérea (0,03 p). Não usar glicocorticoide como se fosse De Quervain — piora a infecção (0,02 p).

(V) Tratamento definitivo da fístula

O tratamento da fase aguda não fecha o trajeto; a correção é na fase fria, para impedir recidiva (0,03 p). Em crianças menores (em especial < 8 anos), prefere-se cauterização endoscópica do óstio no seio piriforme (0,03 p). Alternativa definitiva: cirurgia aberta com fistulectomia ± hemitireoidectomia esquerda (0,02 p). Incisão e drenagem isoladas têm alta taxa de recidiva (próxima de 90% em séries de anomalia do 4º arco) (0,02 p).