Uma mulher de 48 anos procura assistência com queixa de fadiga e prurido. Nos últimos 6 meses, sentiu-se cansada e, recentemente, desenvolveu prurido difuso. O prurido piora ao anoitecer, porém é intermitente. Não se observa nenhum agravamento após um banho de chuveiro quente. A historia clínica pregressa é significativa apenas pela ocorrência de hipotireoidismo, para o qual toma levotiroxina 125 μg diariamente. Ao exame físico, apresenta icterícia leve e icterícia da esclera. O fígado está aumentado ate 15 cm à palpação e é palpável 5 cm abaixo do rebordo costal direito. São observados xantomas em ambos os cotovelos. Verifica-se a presença de hiperpigmentação no tronco e nos braços, onde a paciente tem escoriações. Os exames laboratoriais revelam contagem de leucócitos de 8.900/mm³, hemoglobina 13,3 g/dL, hematócrito de 41,6% e contagem de plaquetas de 160.000/mm³. O nível de creatinina é de 1,2 mg/dl. O AST é de 52 U/L, a ALT é 62 U/L, a fosfatase alcalina, de 216 U/L, a bilirrubina total, de 3,2 mg/dl e a bilirrubina direta, de 2,9 mg/dL. A proteína total é de 8,2 g/dL e a albumina é de 3,9 U/L. O nível de hormônio tireoestimulante é de 4,5 U/mL. Os anticorpos antimitocondriais são positivos, enquanto o anticorpo anticitoplasma de neutrofilo (ANCA), pANCA e o cANCA, são negativos. Qual e a causa mais provável dos sintomas dessa paciente?

A. Linfoma
INCORRETO: Outras causas de prurido, além da colestase inclui o linfoma.
B. Policitemia vera
INCORRETO : Não existe nenhuma outra associação proeminente, como banho de chuveiro quente, conforme observado na policitemia vera.
C. Cirrose biliar primária
CORRETO : A apresentação clínica é compatível com um quadro colestático, que pode se manifestar com icterícia indolor e prurido. O prurido pode ser proeminente e ocorre em 50% dos indivíduos no diagnóstico. O prurido é intermitente e pior ao anoitecer. Todavia, os exames laboratoriais dessa paciente indicam colestase, com elevação dos níveis de fosfatase alcalina e bilirrubina. As características clínicas são mais observadas na cirrose biliar primária, em comparação com a colangite esclerosante primária, visto que essa paciente é uma mulher de meia-idade com anticorpos antimitocondriais positivos.
D. Colangite esclerosante primária
INCORRETO : A colangite esclerosante primária está associada a anticorpos anticitoplasma de neutrófilo perinucleares positivos em 65% dos pacientes, e 5% dos indivíduos com colangite esclerosante primária apresentam história de colite ulcerativa.
E. Hipotireoidismo não controlado
INCORRETO : Outras causas de prurido além da colestase incluem hipo ou hipertireoidismo não controlados.

Gabarito:  C

1) Quais são, conforme o protocolo, os patrâmetros que devem ser monitorizados? 0,3 pontos

2) Após a monitorização quais são os principios basicos de atendimento? 0,2 pontos

1. Oximetria de pulso continua; - 0,05 p
   
2. Monitorização cardiaca: ECG contínuo; - 0,05 p
   
3. Controle de pressão arterial (PA) 15/15min; - 0,05 p
   
4. Monitorização de temperatura; - 0,05 p
   
5. Monitorização de débito urinário (h/h); - 0,05 p
   
6. Ecocardiograma funcional; - 0,05 p

2) Após a monitorização quais são os principios basicos de atendimento? 

1. Ofertar oxigênio de alto fluxo (máscara não reinalante ou cateter nasal de alto fluxo se disponível) - 0,025 p;
   
2. Coleta de exames: Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Na, K, HMG completo, INR HMC e culturas direcionadas ao foco infeccioso. Paciente com cateter: HMC central e periférica. - 0,025 p;
   
3. Em recém-nascidos (RNs): LCR e UI/UROC - 0,025 p;
   
4. Obtenção de acesso venoso ou intra-ósseo - 0,025 p;
   
5. Ressuscitação volêmica: 40 - 60 ml/kg, atentando para sobrecarga de volume (estertores pulmonares, hepatomegalia e ritmo de galope). - 0,025 p;
   
6. Antibioticoterapia de amplo espectro, de acordo com foco infeccioso - 0,025 p;
   
7. Correção de hipoglicemia e/ou hipocalcemia - 0,025 p;
   
8. Introdução precoce de inotrópico - 0,025 p;

FONTE:

Um lactente de 18 meses que não passou com o pediatra por mais de um ano apresenta uma área da fralda com severa erupção cutânea. Ele não recebeu nenhuma imunização desde a idade de 2 meses, porque sua mãe afirma que eles “não tiveram tempo”. A criança parece apresentar atraso no desenvolvimento. Qual é o seu próximo passo?

R: Você deve relatar o caso aos serviços de proteção à criança (0,05 p), pois negligência é uma forma de abuso infantil (0,05 p).

DISCUSSÃO: Negligência é definida como não atender às necessidades nutricionais ou de desenvolvimento de uma criança. A negligência é a  forma mais comum de maus-tratos à criança. Pacientes que são negligenciados podem apresentar deficiência de crescimento, falta de higiene, atraso no desenvolvimento e imunizações atrasadas.

(II) Enumeram 5 (cinco) fatores que aumentam o risco de abuso infantil? (acordar 0,08 p para cada um do maximo 5 fatores relatados corretamente desta lista abaixo, não importando a ordem)

R: Fatores de risco que contribuem para o abuso infantil:

• baixo status socioeconômico
• pais que foram abusados ​​quando crianças
• vários filhos na casa
• menores de 5 anos
• mães com menos de 19 anos,
• família com um dos pais solteiros
• abuso de substâncias
• crianças deficientes ou com necessidades especiais
• gravidez de gestação múltipla
• gravidez indesejada