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Uma mulher de 75 anos chega ao pronto-socorro com queixas de náuseas e vômitos sem sangramentos nos últimos 4 dias. O paciente relata que tanto a náusea quanto o vômito vêm em “ondas”; ou seja, várias horas vão se passar durante o qual ela se sente bem antes que o vômito volte repentinamente. Uma história detalhada revela que a mulher foi informada há vários meses que ela 'tem pedras na vesícula biliar', mas ela tem medo de cirurgia. A paciente não evacuou por 7 dias. No exame físico a temperatura é de 38,4° C e o abdômen está distendido com sons intestinais agudos. Qual é o exame mais apropriado para essa paciente com suspeita de íleo biliar?
A. Ultrassom abdominal
INCORRETO: Ultrassom abdominal pode até descobrir as fístulas enterobiliares, mas neste caso é limitado devido à reflexão do gás intestinal.
B. Laparoscopia diagnóstica
INCORRETO : O diagnóstico de íleo biliar é feito no pré-operatório em cerca de 50% dos pacientes e geralmente com laparotomia ou laparoscopia. No entanto, os testes de diagnóstico não invasivos, como Rx simples e até a tomografia computadorizada, devem ser tentados primeiro.
C. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
INCORRETO : Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada só é útil para demonstrar uma fístula se a vesícula biliar estiver capaz de ser preenchida no momento do diagnóstico.
D. Cintilografia de ácido iminodiacético hepático
INCORRETO : O exame hepático de ácido iminodiacético é um estudo de medicina nuclear que é usado para avaliar a vesícula biliar e o árvore biliar quanto a obstrução. É mais útil em casos agudos de colecistite e na verdade nem forneceria informações sobre a suspeita de obstrução intestinal do paciente, embora possa demonstrar uma fístula biliar-entérica.
E. Raio-X simples do abdômen
CORRETO : O íleo biliar é uma complicação incomum da colelitíase e ocorre quando um cálculo biliar entra no intestino através de
uma fístula biliar-entérica e cria uma obstrução, geralmente na válvula ileocecal. Em todos os pacientes com suspeita de obstrução do intestino delgado, Rx simples supinos e eretos que podem ser obtidos rapidamente, são o primeiro teste diagnóstico de escolha. Eles podem mostrar ar sob o diafragma devido a perfuração, ou na árvore biliar ou sinais de
obstrução parcial ou completa. A visualização direta do cálculo biliar é possível em 15% das vezes porque a maioria dos cálculos biliares é radiotransparente. A TC do abdome é um teste confirmatório útil nesses pacientes e forneceria melhores detalhes anatômicos antes da cirurgia.
Gabarito: E
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- Alteração de temperatura corpórea - hipertermia ou hipotermia(0,05 p)
- Taquicardia - frequência cardíaca (FC) inapropriada para idade na ausência de estímulos externos ou bradicardia para criança <1 ano (0,05 p)
- Taquipneia - frequência respiratória (FR) inapropriada para idade(0,05 p) OU necessidade de ventilação mecânica para um processo agudo não relacionado à doença neuromuscular de base ou necessidade de anestesia geral. (0,05 p)
- Alteração de leucócitos – leucocitose ou leucopenia não secundárias à quimioterapia, ou presença de formas jovens de neutrófilos no sangue periférico.(0,05 p)
FONTE:
Paciente do sexo feminino, 27 anos, previamente hígida até os 19 anos, quando foi submetida a mastectomia radical por carcinoma ductal invasor de mama esquerda (grau histológico 3, triplo-negativo). Aos 24 anos apresentou osteossarcoma de fêmur distal direito, tratado com quimioterapia neoadjuvante e ressecção com prótese.
Há 4 meses iniciou quadro de virilização rápida (hirsutismo, acne, clitoromegalia), hipertensão arterial de início recente, ganho ponderal e dor em flanco esquerdo.
Exames laboratoriais revelam cortisol sérico não suprimível, ACTH indetectável, DHEAS e testosterona marcadamente elevados.
TC de abdome evidencia massa adrenal esquerda de 9,5 cm, heterogênea, com necrose e invasão de veia renal.
A história familiar é altamente relevante: mãe falecida aos 32 anos por carcinoma de mama; irmão falecido aos 11 anos por rabdomiossarcoma de parede torácica; avô materno falecido aos 45 anos por glioma cerebral; tia materna com leucemia mielóide aguda aos 38 anos.
A paciente não apresenta estigmas de outras síndromes genéticas conhecidas.
Questões:
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