Uma mulher de 27 anos está grávida de 7 meses e é o seu primeiro filho. A gravidez dela decorreu normal até o momento. Hoje se apresenta ao departamento de emergência reclamando de dor torácica do lado direito de início súbito que é exacerbada com respiração profunda, e falta de ar, que começou 1 hora atrás. Nega dor na perna e diz que o inchaço que é aparente não mudou desde o sexto mês de gravidez. A temperatura dela é 37,9 ° C, a pressão arterial é 130/87 mm Hg, pulso é 107/min e regular, a frequência respiratória é de 24/min e a saturação de oxigênio é de 90% no ar ambiente, aumentando para 98% com oxigênio de 4 L via cânula nasal. No exame físico apresenta estertores no campo pulmonar direito inferior. O sinal de Homans é negativo bilateralmente. A radiografia de tórax parece normal, o dímero D está elevado e o ECG mostra taquicardia sinusal, desvio do eixo direito, onda S em derivação I, onda Q na derivação III e uma onda T invertida na derivação III. Qual das seguintes é o próximo passo mais apropriado para o diagnóstico?

A. Análise de gasometria arterial
INCORRETO: Gasometria arterial não é nem sensível nem específica no que diz respeito ao diagnóstico de embolia pulmonar. Se fazer uma gasometria arterial, a alcalose respiratória seria um achado comum porque é uma característica das ambas patologias: gravidez e embolia pulmonar. Semelhante à população não grávida, uma pressão parcial normal de CO₂ a pressão parcial de oxigênio e gradiente alveolar arterial são comuns com EP.
B. Ultrassom Doppler da extremidade inferior
INCORRETO : Com a gestante estável e exame de cintilografia V/P diagnóstica, o ultrassom Doppler de membros inferiores é uma boa opção para documentar trombose venosa profunda (TVP). Os tratamentos para TVP e PE leves são iguais, a identificação de doença tromboembólica é suficiente para começar a tratar.
C. Ressonância magnética
INCORRETO : Ressonância magnética é uma modalidade que pode detectar trombose venosa periférica de coxa e pélvica na população não grávida com uma sensibilidade de quase 100%. Além disso, embora nenhum defeito congênito tenha sido atribuído à ressonância magnética, não há bastante estudos sobre a segurança na gestação.. A tomografia e a cintilografia ventilação / perfusão são superiores à ressonância magnética na avaliação da vascularização pulmonar em casos de suspeita de embolia.
D. Angiografia pulmonar
INCORRETO : A angiografia pulmonar é realmente o exame mais específico empregado para diagnosticar embolia pulmonar (PE), e pode ser usado em pacientes com um quadro clínico de alta probabilidade, mas uma cintilografia de ventilação/perfusão de probabilidade baixa ou intermediária e ultrassonografia negativa da extremidade inferior. Desse modo, angiografia pulmonar só deve ser usada após esses testes terem sido tentados, podendo detectar êmbolos de 1–2 mm.
E. Cintilografia de ventilação/perfusão
CORRETO : A gravidez é um fator de risco independente para desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV). Estudos mostraram que a incidência de TEV durante a gravidez é de aproximadamente 1 em 1500, com a maioria dos eventos que ocorrem no período pós-parto. O diagnóstico clínico de TEV durante a gravidez é insensível e inespecífico por causa das alterações fisiológicas associadas à gravidez. Por exemplo, o inchaço da extremidade inferior e taquipnéia são comuns em gestações normais e na embolia pulmonar (EP). Além disso, os testes para dímero D são limitados utilidade diagnóstica na gravidez por causa da elevação normal do dímero D na gravidez não complicada. O raio-x do tórax pode ser normal inicialmente, mas pode mostrar mais tarde o sinal Westermark (dilatação dos vasos pulmonares), atelectasia, pequeno derrame pleural e elevação da diafragma. No entanto, os achados de ECG descritos aqui são coletivamente apelidados de padrão S₁Q₃T₃, que é um padrão inespecífico encontrado em qualquer caso de cor pulmonale agudo (pneumotórax hipertensivo, broncoespasmo ou embolia pulmonar). Um padrão S₁Q₃T₃ sozinho não é suficiente para o diagnóstico de embolia pulmonar. Um exame definitivo é necessária em pacientes grávidas com suspeita de TEV e a cintilografia pulmonar é atualmente considerada a modalidade diagnóstica de escolha na população de gestantes.

Gabarito:  E

1. dor abdominal (0,0360 p) + vômitos intermitentes (0,0355 p) + bebê inquieto e que não pode ser consolado (0,0355 p)
2. massa irredutível (0,0355 p), dolorosa (0,0355 p) e às vezes eritematosa (0,0355 p) é observada na virilha (0,0355 p)
3. distensão abdominal (0,0355 p)e fezes com sangue (0,0355 p)- sinais tardios

FONTE:

1) Qual foi a causa mais provável do desmaio da criança?
A causa mais comum de desmaio em crianças e adolescentes, a maioria quando o paciente fica em pé, é a sincope vago-vagal. (0,125 pontos)
2) Qual é o exame que, na verdade, seria obrigatório e necessário em qualquer eventualidade dessa?
Eletrocardiograma. (0,125 pontos)
DISCUSSÃO: Todos os pacientes com síncope têm necessidade de realizar um ECG que é útil no diagnóstico de síndrome de Wolf-Parkinson-White, síndrome do QT-longo, bloqueio cardíaco, isquemia miocárdica e outras formas de doenças cardíacas congênitas. Deve ser realizado em todos os pacientes no primeiro episódio de síncope. (0,125 pontos)
3) É justificado realizar a tomografia de crânio por conta da insistência do pai?
Não.
(0,125 pontos) DISCUSSÃO: A CT é um exame com alta carga de radiação e é justificado somente quando o Glasgow da criança é abaixo de 13 ou quando há sinais de lesão cerebral grave (vomito em jato, sonolência, coma) ou sinais de fratura de base de crânio: olhos de guaxinim, rinorragia/rahia, otorragia/rahia, hematêmese). A questão é bem equivocada porque como no Brasil não há leis e pessoal que garantem a segurança dos profissionais, ás vezes o pessoal concede muitos exames desnecessários sob pressão de pessoas agressivas ou descontroladas. Mas a questão é se é justificado, e não é. (0,125 pontos)
4) O pai liga na ouvidoria do hospital para reclamar que não foram colhidos exames de sangue e urina. É justificada a queixa?
Não.
(0,125 pontos) DISCUSSÃO: A coleta de exames laboratoriais de rotina é de utilidade limitada. A coleta de glicemia, hemograma e eletrólitos séricos tem pouca utilidade na sincope.