Após o desenvolvimento de úlcera peniana um homem de 45 anos é diagnosticado pelos testes de reagina plasmática rápida e de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente com sífilis primária. Inicia-se, então, penicilina G benzatina, em dose única de 2,4 milhões de unidades por via intramuscular.
Após 10 dias da injeção, o paciente procura o serviço de emergência com queixa de febre, exantema e dor articular difusa com mialgia. Apresenta, na admissão, temperatura de 38,3°C, frequência cardíaca de 110 bpm e pressão arterial de 112/76 mmHg, exantema urticariforme no tronco, nas costas e nos membros - dor à palpação das inserções tendíneas dos tendões do calcâneo e da patela bilateralmente. Há edema e calor dos joelhos, punhos e articulações metacarpofalangeanas bilateralmente. A úlcera peniana diminuiu.
Hemograma completa: leucócitos de 10.100/μL (80% de neutrófilos, 15% de linfócitos, 3% de monócitos e 2% de eosinófilos).
Os achados do exame otorrinolaringológico, de tórax, cardiovascular e abdominal são normais. A velocidade de hemossedimentação é de 55 segundos. Os resultados dos anticorpos antinucleares e fator reumatóide são negativos. O swab uretral é negativo para Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. Qual é o diagnóstico mais provável?

A. Infecção gonocócica disseminada
INCORRETO: A infecção gonocócica disseminada manifesta-se na forma de poliartrite migratória assimétrica, com febre e exantema papular ou pustuloso. Pode ocorrer artrite séptica. Um swab uretral com resultado negativo não afasta essa possibilidade, porém a apresentação clínica do paciente não é compatível com infecção gonocócica disseminada.
B. Tratamento inadequado da sífilis secundária
INCORRETO : A sífilis secundária só se manifesta dentro de 4 a 10 semanas após a infecção primária. O exantema consiste em erupção maculopapular eritematosa que acomete as palmas das mãos e plantas dos pés. A sífilis secundária deve ser tratada com dose única de penicilina benzatina, contanto que a infecção primária tenha ocorrido no ano anterior.
C. Reação de Jarisch-Herxheimer
INCORRETO : Observa-se a ocorrência de uma reação de Jarisch-Herxheimer quando há uma reação sistêmica à destruição dos microrganismos causadores da sífilis. Essa reação começa nas primeiras 24 horas após o tratamento e está associada à febre, mialgias, cefaleia e taquicardia.
D. Artrite reumatóide soronegativa
INCORRETO : Cerca de 10 a 20% dos pacientes com artrite reumatoide apresentam fator reumatoide negativo. Embora a doença se manifeste mais frequentemente com artrite inflamatória simétrica das grandes articulações, a apresentação aguda no paciente torna esse diagnóstico menos provável.
E. Doença do soro causada pela penicilina benzatina
CORRETO : As reações adversas aos fármacos causam morbidade significativa no tratamento das doenças. As classes mais comuns de fármacos que provocam reações adversas incluem: antimicrobianos, anti-inflamatórios não esteroides, ácido acetilsalicílico, analgésicos, anticoagulantes, glicocorticoides, agentes antineoplásicos, diuréticos, digoxina e agentes hipoglicemiantes. Esses fármacos são responsáveis por cerca de 90% de todas as reações adversas aos fármacos. As reações adversas podem ser amplamente classificadas em reações relacionadas ou não relacionadas com a ação farmacológica pretendida do fármaco. Nesse caso, o paciente desenvolveu doença do soro após a administração de penicilina benzatina. A doença do soro é uma reação imunológica à penicilina que não faz parte da ação farmacológica pretendida do fármaco. A doença do soro é uma reação mediada por imunocomplexos do tipo III, que ocorre quando o complexo formado pelo fármaco e anticorpo correspondente deposita-se sobre as células endoteliais. Após a primeira exposição ao fármaco são necessárias cerca de 1 a 2 semanas para que ocorra a reação imune; entretanto, com exposições subsequentes, essa reação pode ocorrer mais rapidamente. O depósito de imunocomplexos leva à ativação do complemento com inflamação neutrofílica. Clinicamente, a doença do soro manifesta-se com febre, exantema urticariforme, linfadenopatia, artrite inflamatória e glomerulonefrite. A recuperação clínica ocorre em 7 a 28 dias. As causas farmacológicas comuns da doença do soro são antibióticos e proteínas estranhas, incluindo estreptoquinase, vacinas e anticorpos terapêuticos.

Gabarito:  E

FONTE:

1) Como se formula o diagnóstico do acidente neste caso?

• Exposição potencial/duvidosa ao vírus rábico por adentramento de morcego em ambiente de sono de lactente (categoria III ou equivalente em protocolo de risco). (0,04 p)
• Acidente grave por morcego não capturado (não se pode realizar observação ou exame laboratorial do animal). (0,04 p)

2) Conforme os princípios da medicina baseada em evidências essa é uma situação de risco? Argumentem.

• Sim, é situação de risco elevado (evidência nível A – mortalidade da raiva humana ≈ 100% após início de sintomas). (0,03 p)
• Razão epidemiológica: Mordidas de morcego são frequentemente imperceptíveis; lactentes não relatam contato; transmissão saliva-órgão neural é altamente eficiente. (0,03 p)
• Razão de decisão clínica: Risco-benefício da profilaxia pós-exposição (PPE) é extremamente favorável (eficácia > 99% quando iniciada precocemente); não há “janela segura” de observação quando o animal não é capturado. (0,03 p)
• Princípio MBE: Prevenção primária de doença letal em cenário de incerteza diagnóstica justifica intervenção imediata (regra “better safe than sorry” em raiva). (0,03 p)

3) Qual é a conduta terapêutica e profilática mais eficiente sugerida?

• Conduta de escolha: Profilaxia pós-exposição (PPE) completa e imediata – soro anti-rábico humano (SAR) + vacina anti-rábica inativada. (0,05 p)
• Dose de imunoglobulina: SAR 40 UI/kg (ou IGHR 20 UI/kg se disponível), com infiltração máxima possível no local de possível inoculação (mesmo sem lesão visível, infiltrar em região de maior probabilidade – ex.: face/cabeça) e o restante intramuscular em local distante. (0,05 p)
• Esquema vacinal para lactente: Vacina anti-rábica intramuscular em vasto lateral da coxa – dias 0, 3, 7, 14 e 28 (esquema de 5 doses para imunocompetentes < 2 anos). (0,05 p)

4) Quais são as medidas complementares obrigatórias?

• Notificação compulsória imediata ao serviço de vigilância epidemiológica (SINAN) – caso de exposição a morcego. (0,03 p)
• Orientação aos pais: Monitoramento clínico rigoroso do lactente (sinais prodômicos de raiva) por 90 dias; retorno imediato à UPA se febre, irritabilidade, hidrofobia ou paresia.  (0,03 p)
• Higienização rigorosa de todo o corpo do bebê com água e sabão (mesmo sem lesão aparente), higienização do ambiente: limpeza do quarto com água e sabão + desinfecção com hipoclorito (mesmo sem lesão no bebê).  (0,03 p)
• Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica municipal/estadual (formulário de atendimento antirrábico).  (0,03 p)
• Monitorização clínica por 10-14 dias (qualquer alteração neurológica → hospital de referência).  (0,03 p)