Homem de 82 anos com hiperplasia prostática apresenta anúria de 36 horas, globo vesical palpável, creatinina de 9,2 mg/dL, hipercalemia moderada e acidose. Após alívio imediato da obstrução com sonda vesical, o cuidado mais relevante nas horas seguintes, além da monitorização eletrolítica, é:

A. Restringir todo o volume intravenoso, pois a poliúria pós-obstrutiva é sempre “água pura” sem risco de hipovolemia
INCORRETO: A poliúria pós-obstrutiva mistura natriurese de volume retido, defeito de concentração e, às vezes, perda de sal. Restringir a priori gera hipovolemia e nova LRA (lesão renal aguda).
B. Manter a sonda fechada em pinça intermitente para “evitar hematúria ex vacuo”, como regra universal
INCORRETO : Pinçar a sonda de rotina não é recomendação contemporânea; o alívio deve ser contínuo. Hematúria ex vacuo é incomum e não justifica retenção programada.
C. Iniciar IECA (inibidor da enzima conversora de angiotensina) nas primeiras 2 horas para “proteger o néfron” na descompressão
INCORRETO : IECA na LRA obstrutiva recém-aliviada pode piorar a filtração. Não há papel de “proteção imediata” nesse contexto.
D. Repor perdas urinárias de forma titulada, vigiar sódio, potássio e magnésio e reconhecer a poliúria pós-obstrutiva como fase de risco de depleção
CORRETO : Após desobstrução de anúria prolongada, é clássica a poliúria. Deve-se repor parte das perdas (em geral fração do débito, com ajuste clínico), monitorar Na+, K+ e Mg2+ e evitar tanto a desidratação quanto a sobrecarga cega.
E. Indicar nefrectomia bilateral de urgência sempre que a creatinina ultrapassar 8 mg/dL após a desobstrução vesical
INCORRETO : Nefrectomia não é tratamento da LRA pós-renal aliviada por sonda. A recuperação funcional pode ocorrer ao longo de dias a semanas.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Cite quatro hipóteses diagnósticas para o quadro, em ordem decrescente de importância em função dos dados fornecidos, justificando-as.
- Hepatite viral (aguda de evolução arrastada, persistente ou crônica) com episódios recorrentes, pois a paciente é auxiliar de enfermagem, com quadro infeccioso, icterícia com colúria, bom estado geral, com hepatomegalia com os padrões do fígado próximos da normalidade. (0,0625 p)
- Obstrução mecânica da árvore biliar com ou sem infecção: a calculosa é mais frequente, apesar de não apresentar cólica biliar, apresenta recorrências e dor no Hipocôndrio Direito; tumores envolvendo a árvore biliar distal, sendo o tumor de papila o mais provável, por apresentar icterícia colestática, com flutuação, anemia, sintomas gerais, 60 anos, apesar de seu bom estado geral e nutricional e não apresentar vesícula palpável. (0,0625 p)
Obs.: Hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, tumor da cabeça do pâncreas geralmente apresentam icterícia obstrutiva progressiva, não flutuante, com queda progressiva do estado geral, podendo ou não ter massa palpável.
- Hepatite autoimune - além do quadro de hepatite, com fígado aumentado, com manifestações articulares recorrentes e concomitantes. (0,0625 p)
- Colangite esclerosante, cirrose biliar primária, apresenta quadro compatível, porém são mais raras. (0,0625 p)
2) Quais exames laboratoriais e de imagem devem ser solicitados para esclarecer o diagnóstico e quais os resultados esperados para as duas primeiras hipóteses elencadas por você no item A?
- Sorologias para hepatites virais e outros agentes hepatotrópicos. (0,015625 p)
- Exames bioquímicos para avaliação de lesão e da função hepática e biliar (0,015625 p) (transaminases (0,015625 p), bilirrubinas (0,015625 p), Gama GT (0,015625 p), Albumina (0,015625 p), TAP (0,015625 p) e marcadores tumorais específicos. (0,015625 p)
- Pesquisa de anticorpos específicos para as doenças com manifestações imunes (0,015625 p) (FAN (0,015625 p), Anticorpo antimúsculo liso (0,015625 p), anticorpo antiactina (0,015625 p) , anticorpo antiLKM (0,015625 p), anticorpo ALC (0,015625 p), anticorpo anti-SLA (0,015625 p) e anticorpo antimitocôndria (0,015625 p)