Um homem de 68 anos com miocardiopatia isquêmica foi tratado no último ano com digoxina, 250 mcg ao dia. Ele tem doença renal crônica, com nível basal estável de creatinina de 2,1 mg/dL. Administra-se uma carga de amiodarona oral devido à ocorrência de fibrilação atrial de início recente, com rápida resposta ventricular. No decorrer de uma semana, o paciente apresenta náusea, vômitos e fadiga de intensidade crescente. Ao chegar à emergência está letárgico e difícil de despertar, com frequência cardíaca de 45 batimentos/min (bpm) e pressão arterial de 88/50 mmHg. Os exames laboratoriais demonstram nível de potássio de 5,2 mEq/L, creatinina de 3,0 mg/dL e nível de digoxina de 13 ng/mL. O ECG revela bloqueio cardíaco completo. Qual é o tratamento mais apropriado para esse paciente?

A. Fragmentos (Fab) de anticorpo específico contra digitálicos apenas
CORRETO: Os digitálicos são glicosídios cardíacos que exercem seus efeitos por meio de inibição reversível da bomba de sódio-potássio-ATPase. O efeito celular dessa inibição consiste em aumentar o sódio intracelular e diminuir o potássio extracelular. O aumento do sódio intracelular leva a uma mudança no potencial de membrana da célula e a um influxo de cálcio. Esse influxo de cálcio melhora o inotropismo do coração e leva a um aumento do tônus vagai com consequente redução da frequência cardíaca por meio de sua ação no modo sinoatrial e no modo atrioventricular. A digoxina é um fármaco com janela terapêutica estreita, em que a dose efetiva e a dose tóxica são próximas uma da outra. A digoxina é um substrato para a glicoproteína-P, uma bomba de efluxo que excreta fármacos no túbulo renal proximal. É preciso ter cautela quando se introduz uma nova medicação que é um inibidor da glicoproteína-P, visto que esses fármacos podem aumentar a concentração sérica de digoxina. Exemplos de inibidores da glicoproteína-P incluem a amiodarona, a claritromicina, o verapamil e o diltiazem. Nesse paciente, a administração de uma carga de amiodarona oral na presença de insuficiência renal conhecida foi suficiente para causar toxicidade da digoxina. As manifestações típicas da toxicidade da digoxina nesse paciente com início subagudo incluem letargia, fraqueza generalizada e delirium. Podem-se observar manifestações gastrintestinais, porém elas são menos pronunciadas do que na superdosagem aguda. As manifestações cardíacas da toxicidade da digoxina devem receber maior atenção, e o eletrocardiograma (ECG) pode revelar uma ampla variedade de anormalidades, incluindo bradicardia, taquiarritmias atriais, bloqueio atrioventricular e taquicardia ou fibrilação ventricular. O ECG pode evoluir com o passar do tempo, justificando, portanto, uma monitoração cardíaca contínua. As anormalidades eletrolíticas são comuns, particularmente a hiperpotassemia causada pelos efeitos sobre a bomba de sódio-potássio-ATPase. Todavia, na toxicidade crônica, pode-se observar também a ocorrência de hipopotassemia. O agravamento da função renal também é uma manifestação frequente e muitas vezes constitui a causa da elevação dos níveis de digoxina. A faixa terapêutica situa-se entre 0,8 e 2 ng/mL; entretanto, o nível pode não se correlacionar bem com o desenvolvimento de toxicidade. Níveis superiores a 10 ng/mL frequentemente exigem tratamento com fragmentos (Fab) de anticorpo antidigoxina. Esse paciente apresenta outras indicações para o uso de fragmentos Fab, tendo em vista também o bloqueio cardíaco bem com o desenvolvimento de toxicidade. Níveis superiores a 10 ng/mL frequentemente exigem tratamento com fragmentos (Fab) de anticorpo antidigoxina. Esse paciente apresenta outras indicações para o uso de fragmentos Fab, tendo em vista também o bloqueio cardíaco complexo no ECG. Por esse motivo, a observação isoladamente não é uma escolha adequada para este caso. Os fragmentos Fab são efetivos no tratamento das arritmias cardíacas e são administrados como dose intravenosa única. Em razão do grande peso molecular da digoxina e do grande volume de distribuição, nem a hemodiálise nem a hemoperfusão são efetivas na eliminação do fármaco. Existem relatos de casos de uso combinado de fragmentos Fab e plasmaférese em indivíduos com insuficiência renal profunda, porém essa não é uma opção convencional.
B. Fragmentos de anticorpo específico contra digitálicos mais hemodiálise
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Fragmentos de anticorpo específico contra digitálicos mais hemoperfusão
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Plasmaférese
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Reanimação com volume e observação.
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

A doença de Graves constitui a principal etiologia de hipertireoidismo autoimune.

1. Defina a doença de Graves e descreva o mecanismo imunopatogênico fundamental que a sustenta. (0,1 pontos)
2. Identifique os principais autoanticorpos envolvidos na sua fisiopatologia e indique o papel de cada um. (0,1 pontos)
3. Caracterize, de forma esquemática, as alterações orbitárias típicas da oftalmopatia de Graves. (0,1 pontos)
4. Explique os princípios farmacológicos do tratamento antitireoidiano inicial e os principais efeitos adversos monitorados. (0,1 pontos)
5. Discorra sobre as opções terapêuticas definitivas e os critérios que orientam a escolha entre elas. (0,1 pontos)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - DOENÇA DE GRAVES

I. Suspeita diagnóstica: Leishmaniose tegumentar americana – forma mucosa (tardia ou concomitante) ou cutâneo-mucosa

• Lesão cutânea inicial típica: nódulo pruriginoso → úlcera redonda/oval, grande, rasa, bordas elevadas, violácea, pouco dolorosa, membros inferiores, envolvimento de cordão linfático, possibilidade de cura espontânea (0,04 p)
• Evolução com metástase para mucosas da nasofaringe (epistaxe, crostas, secreção, dor, hiperemia, deformidade) em <5% dos casos, podendo surgir concomitantemente, até 2 anos ou décadas após cicatrização da lesão cutânea (0,04 p)
• Epidemiologia compatível: área endêmica no Brasil (Norte/Nordeste), ocupação rural, desmatamento, reservatórios como cães (0,04 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada: Infecção por Leishmania (Viannia) braziliensis transmitida por flebótomo

• Protozoário do gênero Leishmania, ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae; principal agente da forma mucosa é L. (V.) braziliensis (menos frequentemente L. amazonensis e L. guyanensis) (0,05 p)
• Transmissão nas Américas: picada de fêmeas de flebótomos (família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gêneros Lutzomyia e Psychodopygus) que inoculam promastigotas (0,04 p)
• No hospedeiro vertebrado: forma amastigota parasita células do sistema fagocítico mononuclear; ciclo completo com transformação promastigota → amastigota após 4-5 dias no vetor (0,04 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Diagnóstico parasitológico direto (exame parasitológico direto de primeira escolha)

• Procedimento de eleição: pesquisa direta por escarificação da borda da lesão mais recente ou impressão por aposição de biópsia, corada por Giemsa/Leishman para visualização de amastigotas arredondadas/ovóides (2-3 µm, núcleo e cinetoplasto) (0,04 p)
• Sensibilidade alta em lesões recentes (até 100% em <2 meses para L. braziliensis); diminui com tempo de evolução; complementado por PCR (sensibilidade 97% em cutânea, 62-97% em mucosa) ou imunoistoquímica (0,04 p)
• Métodos auxiliares (não definitivos isoladamente): intradermorreação de Montenegro (>90% positiva), histopatologia, cultivo em NNN/Schneider (0,04 p)

IV. Tratamento indicado: Antimoniato de N-metilglucamina (antimonial pentavalente) como droga de primeira escolha

• Para forma mucosa: 20 mg SbV/kg/dia por 30 dias seguidos, preferencialmente via endovenosa lenta ou intramuscular, em ambiente hospitalar (0,05 p)
• Dose máxima adulto: 3 ampolas/dia (1.275 mg SbV); nunca exceder; monitorar ECG semanal, função renal/hepática e efeitos colaterais (artralgia, mialgia, náuseas, etc.) (0,04 p)
• Cuidados locais: limpeza com água/sabão + compressas KMnO4 1/5000; se falha após 12 semanas, repetir esquema uma vez ou passar para segunda escolha (anfotericina B) (0,04 p)