Uma mulher de 43 anos se apresenta ao serviço de urgência com uma queixa principal de dor no peito, falta de ar e agravamento da fadiga do dia anterior. A dor no peito inicialmente piorou com a posição sentada e melhora com a inclinação para frente, mas agora parece igual em intensidade em todas as posições. No exame físico, ela tem dificuldade para respirar e parece estar com dor. Tem distensão venosa jugular. Ela é taquicárdica, com ritmo regular e tem sons cardíacos distantes com atrito. Os pulmões dela são normais na ausculta bilateralmente, seu exame abdominal é benigno e ela não tem edema periférico. Seus sinais vitais na triagem são: temperatura 39,0 ° C, pulso 126 / min, pressão arterial 89/66 mm Hg, frequência respiratória 32 / min e saturação de oxigênio 98%.
Raio X de tórax é mostrado abaixo:

A. Tamponada cardíaca
CORRETO: Este paciente tem os sintomas e sinais característicos da tamponada cardíaca. Ela se queixa de dor no peito, fadiga e dispneia, todos característicos de tamponamento. No exame físico, ela tem a tríade de Beck, um grupo de signos caracterizado por hipotensão, sons cardíacos distantes e veias do pescoço distendidas. O acúmulo de fluido ao redor do coração diminui a pressão de enchimento ventricular, o que diminui o débito cardíaco. Ela também tem taquicardia e taquipnéia, ambos encontradas em pacientes com tamponamento cardíaco. A radiografia do tórax mostrando cardiomegalia consequente á um grande derrame pericárdico. O ecocardiograma mostraria um grande derrame pleural com o colapso da câmara, um sinal ecocardiográfico característico de tamponamento.
B. Insuficiência cardíaca congestiva descompensada
INCORRETO : Embora o paciente mostrou cardiomegalia na radiografia de tórax, aqui ela foi secundária a um grande derrame pericárdico levando ao tamponamento. Não há coração dilatado como presente na insuficiência cardíaca. Seria improvável encontrar um início tão agudo de descompensação da insuficiência cardíaca nesta mulher jovem e saudável. Além disso, o paciente tem a classe tríade de Beck, o que já é altamente sugestivo.
C. Ataque de pânico
INCORRETO : Embora ataques de pânico podem se apresentar como dor no peito, taquipnéia e taquicardia, este paciente tem vários achados sobre exame físico e estudos de diagnóstico que apoiam o diagnóstico de tamponamento cardíaco.
D. Pericardite
INCORRETO : PEGADINHA! Embora este paciente provavelmente TEM, SIM, pericardite, este diagnóstico sozinho não consegue explicar seu quadro clínico. Seu derrame pericárdico progrediu causando problemas cardíacos e tamponamento. As veias do pescoço distendidas, abafadas sons do coração e hipotensão são todos sinais de tamponamento cardíaco e não ocorrem com pericardite simples.
E. Pneumotórax tensional
INCORRETO : Embora uma pneumotórax hipertensivo pode causar taquipnéia, taquicardia e hipotensão, o raio-x do paciente de o peito teria mostrado um pneumotórax tinha um existido.

Gabarito:  A

Sobre os métodos imagísticos no diagnóstico da litíase renal, responda:

1. Qual o método inicial recomendado e sua principal vantagem? (0,13 pontos)
2. Quais a sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada helicoidal sem contraste?  (0,15 pontos)
3. Quais as principais limitações da radiografia simples de abdome? (0,13 pontos)
4. Em que situação específica a ressonância nuclear magnética é indicada?  (0,09 pontos)

1. Método inicial recomendado e sua principal vantagem

• A ultrassonografia do trato urinário deve ser considerada o método inicial de imagem na maioria dos casos (0,06 p).
• Sua principal vantagem é a ausência total de radiação ionizante, tornando-a totalmente segura para crianças e gestantes (0,07 p).

2. Sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada helicoidal sem contraste

• A TC helicoidal sem contraste representa o método mais preciso (0,07 p) e apresenta sensibilidade de 98% e especificidade de 97% (0,08 p).

3. Principais limitações da radiografia simples de abdome

• Não detecta cálculos radiotransparentes (como os de ácido úrico) e apresenta dificuldades na identificação de cálculos muito pequenos ou que se sobrepõem às estruturas ósseas (0,07 p).
• Não informa sobre a presença de obstrução (0,06 p).

4. Situação específica para indicação da ressonância nuclear magnética

• A ressonância nuclear magnética é raramente utilizada, exceto em gestantes quando há necessidade específica de evitar qualquer radiação e a ultrassonografia for inconclusiva (0,09 p).

FONTE:

REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA: LITIASE RENAL (PLATAFORMA MISODOR)

(I) Qual é a principal suspeita diagnóstica?

Intussucepção intestinal. (0,05 pontos)

DISCUSSÃO: A intussuscepção é a causa mais frequente de obstrução intestinal em lactentes e pré­escolares. É uma emergência, ocorre com maior freqüência em crianças com idade abaixo dos dois anos. Depois da apendicite, é a segunda mais comum emergência abdominal na criança. A dor abdominal é súbita e cessa de modo tão repentino quanto seu início. A criança pode parecer confortável, mas eventualmente pode ser tornar letárgica. A dor abdominal é caracterizada pelo choro da criança e pela flexão das pernas em direção ao abdome. Os paroxismos de dor costumam acompanhar-se de esforços para defecar e as fezes em 'geléia-de-framboesa', de modo geral, aparecem nas primeiras 24 horas, mas em raras ocasiões surgem até dois dias após o início do quadro. Ao exame físico, o sinal mais consistente é a presença de massa palpável, de aspecto tubular, no quadrante superior direito do abdome, podendo ser subcostal. Esta pode ser mal definida e de consistência amolecida.

(II) Como explicar a negatividade do exame de Rx de abdomen, neste caso?

Radiografias abdominais simples, em decúbito dorsal e em pé permitem a formular a SUSPEITA de intussuscepção (0,05 pontos), mas não em todos os casos (estima-se uma acuracia de 50%).(0,05 pontos)

DISCUSSÃO: Esclarecemos desde o início que as radiografias têm valor limitado, como ferramenta de triagem, quando achados sugestivos são encontrados. NÃO utilizar na CONFIRMAÇÃO do diagnóstico e NÃO utilizar como um ÚNICO TESTE para o diagnóstico. A ULTRASSONOGRAFIA é a ferramenta de triagem para a grande maioria das instituições.

(III) Qual(is) é/são o(s) segmento(s) digestivo(s) mais envolvido(s)?

Mais comumente, o ceco (0,05 pontos) e o íleo terminal (0,05 pontos) estão envolvidos.

(IV) Quais são as complicações mais temidas dessa molèstia?

1. Perfuração (0,05 pontos): se a intussuscepção não for tratada precocemente, pode ocorrer perfuração da parede intestinal, resultando em peritonite (0,05 pontos), uma infecção grave na cavidade abdominal.
2. Necrose intestinal (0,05 pontos): a obstrução do fluxo sanguíneo para a parte do intestino afetada pela intussuscepção pode resultar em necrose (morte) do tecido intestinal.
3. Sepsis (0,05 pontos): a infecção do intestino perfurado ou necrótico pode se espalhar para o sangue, causando sepse, uma infecção generalizada grave.
4. Obstrução intestinal crônica (0,05 pontos): em alguns casos, a intussuscepção pode levar a danos permanentes no intestino, resultando em obstrução intestinal crônica, que pode exigir cirurgia adicional.