Um menino de 17 anos com história de hemofilia leve tipo A se apresenta ao pronto-socorro com dor abdominal no quadrante inferior. Ontem, o paciente desenvolveu dor abdominal periumbilical náusea, vômito e anorexia. Nesta manhã, a dor irradiou para a parte inferior do quadrante direito.
No exame físico, o paciente apresenta sinais positivos do psoas e do obturador. Uma ultrassonografia foi realizada sendo observado um apêndice não perfurado e não compressível com um espessura da parede de 5 mm.
Com base na história clínica e nos achados do exame foi feito o diagnóstico de apendicite aguda. O nível de fator de coagulação VIII do paciente é discretamente mais baixo do que o normal. Para reduzir o risco de hemorragia que fármaco que esse paciente deveria receber antes de ser submetido a uma apendicectomia ?

A. Aspirina
INCORRETO: Os antiinflamatórios não esteróides, como a aspirina, estão associados a um risco aumentado de sangramento. Esses medicamentos não devem ser usados em pacientes que são propensos a sangrar, menos ainda em hemofílicos ou pacientes com doença de von Willebrand. A administração de aspirina também é contra-indicada neste paciente, especialmente antes da cirurgia.
B. Desmopressina
CORRETO : A desmopressina é um análogo da vasopressina que promove a liberação de fator de von Willebrand e fator VIII dos tecidos. Administração de desmopressina levará a um rápido aumento no fator de um paciente Nível VIII e, portanto, é útil em pacientes com hemofilia leve tipo A (com deficiência no fator VIII de coagulação) para diminuir o sangramento durante a cirurgia. Em pacientes com leve hemofilia, desmopressina é preferível à terapia de reposição com fator de coagulação VIII, que deve ser usado para hemofilia A grave ou sangramento ativo porque não está associado a um risco de transmissão viral (HIV ou hepatite) e atinge o mesmo resultado final objetivo de aumentar as concentrações do fator de coagulação. Por causa da experiência anterior com a transmissão viral, crioprecipitado não deve ser usado para tratar hemofilia A.
C. Concentrado purificado de hemácias
INCORRETO : As transfusões de concentrados puros de hemácias não incluem plaquetas ou fatores de coagulação. Porque este paciente é deficiente em fator VIII de coagulação, não há utilidade em transfundir hemácias empacotadas para esse paciente no pré-operatório.
D. Plaquetas
INCORRETO : Este paciente tem diagnóstico de hemofilia tipo A. É um distúrbio hemorrágico hereditário no qual há deficiência do fator VIII de coagulação. Esta desordem não está associado à função plaquetária anormal ou deficiências plaquetárias quantitativas. Portanto, não há utilidade em transfundir plaquetas neste paciente no pré-operatório.
E. Sangue total
INCORRETO : Administração de sangue total irá reabastecer com hemácias e alguns fatores coagulantes; no entanto, é deficiente em plaquetas e fatores de coagulação V, VIII e XI. Este paciente é deficiente em fator VIII de coagulação, ou seja, fornecendo sangue total para este paciente no pré-operatório tem pouca ou nenhuma utilidade. Além disso, as transfusões de sangue total estão associadas com um risco pequeno, mas quantificável, de transmissão de infecções virais (HIV e hepatite).

Gabarito:  B

Sobre a epidemiologia, fatores de risco e detecção precoce do câncer de próstata, responda:

1. Quais são os principais dados de incidência em escala mundial e no Brasil, incluindo o impacto da introdução do PSA? (0,14 pontos)
2. Quais os principais fatores de risco, com ênfase em idade, hereditariedade e variação racial? (0,18 pontos)
3. Qual a diferença conceitual entre screening populacional e detecção precoce, e quais as principais considerações para sua indicação? (0,08 pontos)
4. Como deve ser realizada a detecção precoce, incluindo métodos recomendados e critérios para indicação de biópsia? (0,1 pontos)

1. Principais dados de incidência

• Mundialmente, o câncer de próstata configura a segunda neoplasia maligna mais frequente entre indivíduos do sexo masculino (0,04 p).
• No Brasil, equivale ao tumor mais comum (com exceção dos tumores de pele não melanoma), com risco de 62 por 100 mil homens, valores mais altos na região Sudeste, seguidos pelas regiões Centro-Oeste e Sul (0,05 p).
• A introdução do PSA após a década de 1990 resultou em elevação acentuada da incidência, favorecendo o diagnóstico precoce na forma de doença localizada; subsequentemente observou-se declínio no número de diagnósticos, seguido de estabilização (0,05 p).

2. Principais fatores de risco

• Existe relação clara e direta entre o avanço da idade e o aumento progressivo na incidência; a frequência com que a neoplasia é detectada em estudos de autópsia cresce de forma contínua conforme a idade do indivíduo (0,04 p).
• O risco se eleva significativamente em famílias nas quais um ascendente apresentou a doença, sendo observado que quanto mais precoce o diagnóstico no familiar, maior o risco conferido aos descendentes (0,04 p).
• Gêmeos univitelinos exibem concordância quatro vezes superior em relação a gêmeos bivitelinos; esses achados reforçam o importante papel da herança genética na etiopatogênese da doença (0,05 p).
• A incidência é influenciada pela raça: homens negros apresentam taxas substancialmente mais altas quando comparados a homens brancos ou asiáticos; no Brasil identifica-se aumento relativo na prevalência entre negros, correspondendo a um risco relativo de aproximadamente 1,5 (0,05 p).

3. Diferença conceitual e considerações para indicação

• É fundamental diferenciar as duas modalidades, ambas com o objetivo de reduzir a mortalidade por câncer de próstata (0,04 p).
• Detecção precoce refere-se à investigação direcionada a indivíduos específicos, e não a uma política de busca ativa em pacientes assintomáticos como ocorre no screening populacional; a estratégia deve ser individualizada, direcionada aos pacientes que apresentam maior probabilidade de benefício com o tratamento (0,04 p).

4. Realização da detecção precoce

• Antes de indicar a detecção precoce é necessário analisar comorbidades do paciente, estado de saúde atual, expectativa de vida e outros fatores de risco; pacientes com expectativa de vida inferior a 10 anos, com comorbidades descontroladas ou portadores de doenças graves não apresentam benefício (0,05 p).
• Grupos de maior risco (homens negros, história familiar positiva ou ascendentes diagnosticados em idade jovem) devem ser estimulados a realizar avaliação anual por meio de exame de toque retal e dosagem de PSA; a detecção precoce também deve ser oferecida a pacientes que manifestam desejo de investigação, mesmo na ausência dos fatores de risco mencionados (0,05 p).

FONTE:

NEOPLASIA DE PROSTATA - PLATAFORMA MISODOR

1) Conforme a escala de Glasgow essa criança vai precisar de via aérea artificial? Justifique.

Não (0,02 p). O escore de Glasgow dessa criança neste momento é de 13 (0,02 p) – ou seja bem longe de 8, que seria a indicação para intubação (0,02 p), além disto, não apresenta nenhum sinal de insuficiência respiratória aguda atual ou iminente (0,02 p)

2) Quais são as medidas corretivas imediatas desse atendimento, que já deveriam ser feitas no lugar do atropelamento?

O pescoço da criança deve permanecer em posição neutra (0,02 p) e não pode ser hiperestendido (0,02 p). A via aérea deve ser mantida totalmente permeável (0,02 p), enquanto a coluna cervical é imobilizada em posição neutra (0,02 p). Tração e movimento do pescoço devem ser evitados (0,02 p) após manutenção da via aérea e estabilização da coluna cervical (0,02 p). Um colar semi-rígido deve ser aplicado. (0,02 p)

3) Salientando que o foco principal do impacto foi o tórax, qual é o sinal mais preocupante e qual é a suspeita clínica?

O sinal mais preocupante – a criança está taquipneica (0,02 p), embora o MV está audível e a saturação boa.

A contusão pulmonar (0,02 p)deve ser suspeitada em qualquer criança com trauma torácico contuso (0,02 p) que apresente dor no peito , dificuldade para respirar ou hipoxia inexplicada (0,02 p).

Fraturas de costela (0,02 p), assim como equimose na parede torácica devem aumentar ainda mais a suspeita de lesão no parênquima subjacente.

Pneumotórax (0,02 p) ou hemotórax (0,02 p) devem ser suspeitados em qualquer criança com histórico de trauma torácico que apresente dor no peito, falta de ar, dificuldade respiratória, hipóxia ou evidência de choque.

Todos os pacientes com um mecanismo de lesão torácica devem ser submetidos rapidamente a uma avaliação radiológica com raio-X de tórax

4) A investigação radiológica evidenciou: contusão pulmonar; pneumotórax à direita; fratura de costelas à direita e fratura de clavícula à direita. Qual é a conduta?

Atendimento de criança com trauma torácica:

• suporte ventilatório não invasivo (0,02 p)

• hidratação venosa (0,02 p)

• analgesia de suporte (0,02 p)

• curativo nas escoriações (0,02 p)

• tipóia devido a fratura da clavícula (0,02 p)

• colher Gasometria; Proteína C Reativa; Hemocultura; Hemograma (0,02 p)

• transferir para UTI (Unidade de Terapia Intensiva) pediátrica (0,02 p)