Uma menina de 9 anos, portadora de Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), faz uso de insulinas de ação prolongada (NPH) e rápida (regular) com bom controle da doença (HbA1C entre 5 e 6). Sua estatura e peso estavam na média até há 1 ano. No último ano, cresceu apenas 1 cm e manteve o peso. Segundo a mãe, tem tido inapetência, quadros mais frequentes de hipoglicemia, apesar de ter diminuído a dose de insulina, e episódios de diarreia. Das medidas a seguir, qual NÃO deveria ser realizada neste momento?

A. modificar a insulinização, optando-se por outros tipos de insulina mais atuais
CORRETO: Trocar a insulina não vai tratar a causa do quadro atual. O problema não é o tipo de insulina, mas sim a provável patologia associada responsável pelos sintomas + hipoglicemias (talvez má-absorção, Addison, etc). Modificação de tratamento só deve ser feita após investigação do quadro novo.
B. indicar a investigação de doença tireoidiana, iniciando a investigação com a pesquisa de anticorpos
INCORRETO : A investigação de doença celíaca deve ser feita, já que doença celíaca é frequente em DM1 e pode justificar diarreia, má absorção e dificuldade de crescimento.
C. indicar a investigação de doença tireoidiana, iniciando a investigação com a pesquisa de anticorpos antitireoidianos e a dosagem de TSH e T4 livre
INCORRETO : Aa investigação de doença tireoidiana deve ser feita, pois tireoidites autoimunes são frequentes em DM1, e hipotireoidismo pode justificar falta de crescimento.
D. indicar a investigação de insuficiência adrenal primária, iniciando a investigação com as dosagens de ACTH e cortisol
INCORRETO : A investigação de insuficiência adrenal primária, iniciando a investigação com as dosagens de ACTH e cortisol deve ser feita, pois a doença de Addison é uma comorbidade autoimune possível e pode cursar com hipoglicemia e sintomas gastrointestinais.
E. manter um monitoramento frequente da glicose no sangue, uma dieta saudável e equilibrada e exercício físico regular
INCORRETO : Monitoramento frequente da glicose no sangue, uma dieta saudável e equilibrada e exercício físico regular deve ser mantido SEMPRE em qualquer caso de DM1.

Gabarito:  A

Tipos de fissuras esternais:

ECTOPIA CORDIS CERVICAL

Os defeitos esternais superiores (ectopia corais cervical) estão associados a um defeito amplo que se estende até a quarta cartilagem costal em uma aparência em U ou em V. O reparo envolve a união das bandas esternais na linha média após a realização de condrotomias oblíquas para proporcionar uma cobertura protetora ao coração e aos grandes vasos.

Em casos graves, é necessária a reconstrução do defeito com material prostético (p. ex., tela de Marlex) para evitar uma compressão excessiva do coração, o que levaria a uma bradi-cardia, ou hipotensão. (0,2 p)

ECTOPIA CORDIS TORÁCICA 

As fissuras completas (ectopia corais torácica) são mais extensas e frequentemente associadas a um defeito diafragmático anterior em forma crescêntica e diásta-se dos retos, o que resulta em uma comunicação livre entre as cavidades peritoneais e pericárdicas. (0,1 p)

ECTOPIA CORDIS TORACOABDOMINAL 

As fissuras esternais distais (ectopia corais toracoabdominal) são os defeitos mais extensos e estão associados à pentalogia de Cantrell. Este grupo de anomalias é caracterizado por fissura distai no esterno, onfalocele, fenda diafragmática, defeito pericárdico e doença cardíaca congénita (comunicação interventricular, tetralogia de Fallot) (0,1 p)

ESTERNO BÍFIDO 

O esterno bífido é a anomalia menos grave do esterno e pode estar associada a hemangiomas faciais. (0,1 p)

FONTE:

PLTAFORMA MISODOR: PAREDE TORACICA E PLEURA

• Hematúria indolor macroscópica recorrente é a manifestação clínica mais frequente, presente em até 80% dos pacientes (0,05 p).
• Homem branco idoso apresenta incidência 2,5 a 4 vezes maior que em mulheres, com pico entre 80-84 anos e risco de tumor invasivo de 3,5% a partir dos 70 anos (0,05 p).
• Citologia positiva para células de alto grau associada a lesão papilar na ultrassonografia reforça lesão urotelial (0,05 p).

• Tabagismo é o fator de risco mais importante e mais bem estudado; fumantes têm de 2 a 4 vezes mais chance de desenvolver câncer de bexiga, com associação proporcional à quantidade e ao tempo de exposição (0,05 p).
• Alfa- e beta-naftilaminas do cigarro são absorvidas, eliminadas na urina e causam dano celular repetido direto no urotélio (0,05 p).
• Exposição ocupacional (indústria de tintas) responde por 15% a 35% dos casos em homens, com carcinógenos como benzidina e longo período de latência (0,05 p).

• Cistoscopia rígida + ressecção transuretral constitui o método padrão-ouro para diagnóstico definitivo, permitindo inspeção direta da mucosa e avaliação da profundidade de infiltração (0,05 p).
• Deve incluir amostras da muscular própria da bexiga para estadiamento preciso e evitar subestadiamento (0,05 p).

• Ressecção transuretral completa é o padrão-ouro para tratamento inicial de tumores não músculo-invasivos, com objetivo de remoção de todas as lesões visíveis e estadiamento preciso (0,05 p).
• Quimioterapia intravesical perioperatória (mitomicina C) reduz o risco relativo de recorrência em cerca de 39% quando instilada preferencialmente no mesmo dia, idealmente < 6 horas após a ressecção (0,05 p).