Mulher de 62 anos com doença renal crônica (DRC) G3b A3 por nefropatia diabética apresenta fósforo sérico ainda no limite superior da normalidade, cálcio iônico normal, 25-hidroxivitamina D insuficiente e paratormônio (PTH) já discretamente elevado. Sobre o eixo FGF23 (fator de crescimento fibroblástico 23)–klotho–calcitriol no distúrbio mineral e ósseo da DRC (CKD-MBD, Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder), assinale a alternativa correta:

A. O FGF23 só se eleva após o fósforo ultrapassar 6,5 mg/dL e, portanto, não tem papel nas fases G3a–G3b
INCORRETO: O FGF23 sobe já em G2–G3, quando o fósforo sérico ainda é normal. Esperar hiperfosfatemia grave para atribuir papel ao FGF23 inverte a cronologia do CKD-MBD
B. O aumento precoce do FGF23 inibe a 1-α-hidroxilase renal, reduz o calcitriol e aumenta a fosfatúria, antecedendo a hiperfosfatemia franca
CORRETO : Na perda de néfrons, o osteócito aumenta a secreção de FGF23. Esse hormônio inibe o cotransportador NaPi-IIa no túbulo proximal (fosfatúria) e suprime a 1-α-hidroxilase (queda do calcitriol). A hiperfosfatemia sérica só aparece mais tarde, quando esse mecanismo se esgota
C. O FGF23 estimula diretamente a 1-α-hidroxilase e eleva o calcitriol, o que explica a hipercalcemia típica da DRC não dialítica
INCORRETO : O FGF23 inibe, e não estimula, a 1-α-hidroxilase. Hipercalcemia não é o fenótipo habitual da DRC não dialítica; o calcitriol tende a cair
D. A proteína klotho circulante aumenta proporcionalmente ao FGF23 e potencializa a reabsorção tubular de fosfato
INCORRETO : A expressão de klotho diminui na DRC. Menos klotho reduz a ação fosfatúrica eficiente do FGF23 e agrava a retenção de fosfato. Klotho não aumenta a reabsorção de fosfato
E. O PTH eleva-se antes do FGF23 e é o principal responsável pela fosfatúria nas fases iniciais da DRC
INCORRETO : O FGF23 eleva-se antes do PTH na história natural da DRC. O PTH contribui para a fosfatúria, mas não é o primeiro sinal humoral do eixo mineral

Gabarito:  B

FONTE:

1) Considerando as caracteristicas do sopro, a idade da criança e o aspecto ecocardiografico, qual é a suspeita diagnostica principal neste caso?

R: PCA moderada com endarterite infecciosa - 0,3 p

DISCUSSÃO: Uma complicação temida da persistência de canal arterial é a endarterite infecciosa:

• pode ser observada em qualquer idade
• ocorrer êmbolos pulmonares ou sistêmicos

É uma doença rara, potencialmente grave, com incidência crescente. Apesar dos avanços tecnológicos mantém-se difícil de diagnosticar e de tratar, particularmente abaixo dos dois anos. Na criança, as cardiopatias congénitas são o principal factor de risco para endarterite infecciosa, sendo a persistência do canal arterial clinicamente silencioso uma causa muito rara.

Os sintomas mais frequentes na EI são:

1. febre persistente de origem desconhecida
2. manifestações inespecíficas
   • mal-estar geral
   • anorexia
   • perda ponderal
3. presença de sopro cardíaco
4. fenómenos embólicos sistémicos

2) Qual é o agente infeccioso causal mais frequente nesta faixa etária?

R: Acima dos dois meses de idade, os principais agentes são Streptococci spp (0,1 p) e Staphylococcus aureus (0,1 p).

Os bacilos Gram negativos, como a Klebsiella pneumoniae são pouco comuns.