Um homem de 63 anos de idade é internado para iniciar a quimioterapia de indução para tratamento da leucemia mielomonocítica aguda (LMA-M4). Não tem febre e tem se sentido bem, a não ser por fadiga e ocorrência de equimoses. No exame físico observa-se sinais vitais normais e ausência de achados focais, à exceção de três nódulos subcutâneos de 1 x 2 cm, aos quais foram anteriormente demonstrados como uma disseminação cutânea da LMA -M4. Na noite da internação, a esposa do paciente pede ajuda devido à alteração do estado mental do esposo. Ele está confuso e sonolento. Você observa quatro urinóis cheios de urina ao lado do leito. A esposa relata que, dessas ultimas 6 horas, o marido urinou com frequência e ingeriu água constantemente. Entretanto, nessa última hora, apesar da frequente micção, ele não foi capaz de beber água devido à sonolência. Os exames laboratoriais são notáveis por uma contagem absoluta de neutrófilos de 400, contagem de plaquetas de 35.000 e nível sérico de sódio de 155. Qual dos seguintes tratamentos deve ser imediatamente administrado?

A. Acido all-trans-retinoico
INCORRETO: O ATRA é utilizado no tratamento da leucemia promielocítica aguda, e nâo da LMMA.
B. Desmopressina
CORRETO : Esse paciente apresenta diabetes insípido (DI) central no contexto a LMMA. A RM mais provavelmente demonstrará a presença de cloroma (tumor rnieloide frequentemente observado na LMMA) na neuro-hipófise, particularmente tendo em vista a história de outros nódulos tumorais extramedulares. A urina é diluída, devido à deficiência de ADH, resultando em hipernatremia. A alteração do estado mental resulta provavelmente da hipernatremia, que normalmente se desenvolve no DI central quando o aporte de água não consegue acompanhar o debito urinário, que pode ultrapassar 5L/dia. A reposição imediata de ADH na forma de desmopressina irá confirmar o diagnóstico de DI central se o débito urinário cair e irá proporcionar alívio sintomático. A desmopressina pode ser administrada por via nasal ou intravenosa, com rápido início de ação. Para aumentar a reabsorção proximal de sódio e de água.
C. Hidroclorotiazida
INCORRETO : A hidroclorotiazida é utilizada no DI nefrogênico
D. Hidrocortisona
INCORRETO : A hidrocortisona seria o tratamento de escolha para a crise addisoniana aguda, e não para o DI central.
E. Lítio
INCORRETO : O litio constitui uma causa bem conhecida de DI nefrogênico.

Gabarito:  B

a) Síndrome nefrítica:

• Inflamação glomerular aguda levando a redução do FG, oligúria e retenção de sódio. (0.050)
• Aumento da pressão hidrostática capilar devido à expansão do volume extracelular. (0.075)
• Pressão oncótica plasmática preservada. (0.025)
• Uso de furosemida justificado para promover natriurese, reduzir volume e corrigir hipertensão hidrostática. (0.100)

b) Síndrome nefrótica:

• Proteinúria maciça (>3,5g/dia) com hipoalbuminemia. (0.050)
• Redução da pressão oncótica plasmática levando a extravasamento de fluido para o interstício. (0.075)
• Retenção secundária de sódio via ativação do SRAA, agravando pressão hidrostática. (0.050)
• Uso de furosemida indicado, mas com possível resistência devido à hipoalbuminemia; associar albumina ou outros diuréticos para otimizar resposta. (0.075)

Em discussão resumida, na síndrome nefrítica o edema é primariamente hidrostático por sobrecarga volêmica, respondendo bem à furosemida isolada, enquanto na nefrótica predomina o oncótico com componente hidrostático secundário, demandando abordagem multifatorial para diurese eficaz, conforme evidências recentes de manejo otimizado.

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  A SINDROME NEFRITICA EM PEDIATRIA

1) Qual é a principal suspeita diagnóstica? A maior suspeita é de acidente escorpiônico............0,3 p;

Os acidentes por Tityus serrulatus são mais graves que os produzidos por outras espécies de Tityus no Brasil.

A dor local, uma constante no escorpionismo, pode ser acompanhada por parestesias. Nos acidentes moderados e graves, observados principalmente em crianças, após intervalo de minutos até poucas horas (duas, três horas), podem surgir manifestações sistêmicas. As principais são:

• Gerais: hipo ou hipertermia e sudorese profusa.
• Digestivas: náuseas, vômitos, sialorréia e, mais raramente, dor abdominal e diarréia
• Cardiovasculares: arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e choque
• Respiratórias: taquipnéia, dispnéia e edema pulmonar agudo.
• Neurológicas: agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia e tremores.

O eletrocardiograma é de grande utilidade no acompanhamento dos pacientes.

Pode mostrar taquicardia ou bradicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares, distúrbios da repolarização ventricular como inversão da onda T em várias derivações, presença de ondas U proeminentes, alterações semelhantes às observadas no infarto agudo do miocárdio (presença de ondas Q e supra ou infradesnivelamento do segmento ST) e bloqueio da condução atrioventricular ou intraventricular do estímulo.

Estas alterações desaparecem em três dias na grande maioria dos casos, mas podem persistir por sete ou mais dias.

O encontro de sinais e sintomas mencionados impõe a suspeita diagnóstica de escorpionismo, mesmo na ausência de história de picada e independente do encontro do escorpião. A gravidade depende de fatores, como a espécie e tamanho do escorpião, a quantidade de veneno inoculado, a massa corporal do acidentado e a sensibilidade do paciente ao veneno. Influem na evolução o diagnóstico precoce, o tempo decorrido entre a picada e a administração do soro e a manutenção das funções vitais. Com base nas manifestações clínicas, os acidentes podem ser inicialmente classificados como:

• Leves: apresentam apenas dor no local da picada e, às vezes, parestesias.
• Moderados: caracterizam-se por dor intensa no local da picada e manifestações sistêmicas do tipo sudorese discreta, náuseas, vômitos ocasionais, taquicardia, taquipneia e hipertensão leve.
• Graves: além dos sinais e sintomas já mencionados, apresentam uma ou mais manifestações como sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva, alternância de agitação com prostração, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque, convulsões e coma. Os óbitos estão relacionados a complicações como edema pulmonar agudo e choque.

Tratamento Sintomatico

Consiste no alívio da dor por infiltração de lidocaína a 2% sem vasoconstritor (1 ml a 2 ml para crianças; 3 ml a 4 ml para adultos) no local da picada ou uso de dipirona na dose de 10 mg/kg de peso a cada seis horas. (0,025 p)

Os distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos devem ser tratados de acordo com as medidas apropriadas a cada caso.(0,025 p)

Tratamento especÌfico

Consiste na administração de soro antiescorpiônico (SAEEs) ou antiaracnídico (SAAr) aos pacientes com formas moderadas e graves de escorpionismo, que são mais freqüentes nas crianças picadas pelo Tityus serrulatus (8% a 10 % dos casos). Deve ser realizada, o mais precocemente possível, por via intravenosa e em dose adequada, de acordo com a gravidade estimada do acidente. O objetivo da soroterapia específica é neutralizar o veneno circulante. (0,025 p)

A dor local e os vômitos melhoram rapidamente após a administração da soroterapia específica.

A sintomatologia cardiovascular não regride prontamente após a administração do antiveneno específico.

Entretanto, teoricamente, a administração do antiveneno específico pode impedir o agravamento das manifestações clínicas pela presença de títulos elevados de anticorpos circulantes capazes de neutralizar a toxina que está sendo absorvida a partir do local da picada. A administração do SAEEs é segura, sendo pequena a freqüência e a gravidade das reações de hipersensibilidade precoce. A liberação de adrenalina pelo veneno escorpiônico parece proteger os pacientes com manifestações adrenérgicas contra o aparecimento destas reações.

Manutenção

Os pacientes com manifestações sistêmicas, especialmente crianças (casos moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observação continuada das funções vitais, objetivando o diagnóstico e tratamento precoces das complicações.(0,025 p)

A bradicardia sinusal associada a baixo débito cardíaco e o bloqueio AV total devem ser tratados com injeção venosa de atropina na dose de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso. (0,025 p)

A hipertensão arterial mantida associada ou não a edema pulmonar agudo é tratada com o emprego de nifedipina sublingual, na dose de 0,5 mg/kg de peso. (0,025 p)

Nos pacientes com edema pulmonar agudo, além das medidas convencionais de tratamento, deve ser considerada a necessidade de ventilação artificial mecânica, dependendo da evolução clínica. (0,025 p)

O tratamento da insuficiência cardíaca e do choque é complexo e geralmente necessita do emprego de infusão venosa contínua de dopamina e/ou dobutamina (2,5 a 20 mg/kg de peso/ min), além das rotinas usuais para estas complicações.(0,025 p)