Uma mulher de 55 anos com histórico pessoal de infarto do miocárdio prévio e hipertensão está sofrendo de dores de cabeça latejantes unilaterais precedidas por uma aura visual de 10 minutos. As cefaleias duram entre 10 e 24 horas e são acompanhadas de fotofobia. Ela experimentou vários medicamentos antiinflamatórios não esteróides para parar as dores de cabeça assim que elas aparecem, mas nenhum comprovou eficácia. Qual medicamento é a próxima terapia abortiva lógica a tentar neste paciente?

A. Paracetamol
CORRETO: Se os antiinflamatórios não esteróides (AINEs) não forem eficazes, outros analgésicos, como paracetamol, e medicamentos combinados de acetaminofeno/cafeína (como Excedrin e outros analgésicos de venda livre para enxaqueca) podem ser usados para abortar um ataque de enxaqueca. AINEs aliviam dor associada a um ataque e à cafeína dilata os vasos coronários e alívia a dor de cabeça.
B. β-bloqueadores
INCORRETO : β-bloqueadores são usados como terapia profilática para enxaquecas, de fato para prevenir a ocorrência de enxaquecas. Eles não são eficazes para acabar com uma dor de cabeça depois que ela já ocorreu.
C. Ergotamina
INCORRETO : Ergotaminas deveriam ser evitados em pacientes com doença arterial coronariana e hipertensão porque causam vasoconstrição da artéria coronária e hipertensão. Ergotamina é contra-indicada em mulheres que estão ou podem engravidar, já que a drogas podem causar dano fetal. Ergotamina é também contra-indicado em pacientes com doença vascular, doença cardíaca coronária, hipertensão não controlada, acidente vascular cerebral, insuficiência hepática ou renal e sepse.
D. Triptanos
INCORRETO : Triptanos podem ser úteis, mas têm sido associados à artéria coronária constrição e deve ser evitada em pacientes com fatores de risco cardiovascular.
E. Valproato
INCORRETO : O valproato é um medicamento anticonvulsivante mais eficaz como tratamento profilático da enxaqueca porque ajuda a prevenir enxaquecas, mas não é útil para interromper um ataque assim que ele ocorrer.

Gabarito:  A

FONTE:

1) Quais são os testes laboratoriais que você solicitaria primeiro?

T4 total, indice de T4 livre, TSH e anticorpos tireoidianos.

• A T4 total sérica é o principal hormônio tireoidiano no sangue, e testes laboratoriais medem as frações ligadas e não ligadas da T4. Pelo fato de grande parte da T4 estar ligada à globulina ligadora de tiroxina (TBG), transtiretina ou albumina, os níveis das proteínas de ligação afetam a concentração de T4 total. Portanto, os níveis dos hormônios tireoidianos livre e total podem não corresponder.
• O índice de tiroxina livre é um cálculo que reflete a biodisponibilidade do hormônio tireoidiano, pois leva em consideração a quantidade de proteína de ligação.
• O TSH é secretado pela hipófise sob o controle do hormônio liberador de tireotrofina (TRH) secretado pelo hipotálamo e, através do feedback negativo, dos hormônios tireoidianos.
• Vários anticorpos contra os antígenos tireoidianos foram demonstrados na tireoidite autoimune crônica, e estes níveis devem ser determinados em uma criança com bócio.(0,125 p)

2) A glândula tireóide é macia à palpação, e a criança relata que ele/ela teve uma infecção do trato respiratório superior nos últimos dias. Qual condição estaria no topo de seu diagnóstico diferencial?

Tireoidite subaguda. A tireoidite subaguda é uma inflamação autolimitante da glândula tireóide, a qual geralmente ocorre em associação a uma infecção do trato respiratório superior. A glândula tireóide pode ser muito macia à palpação. Frequentemente, há um padrão de hipertireoidismo secundário à liberação inapropriada do hormônio tireoidiano. Sinais e sintomas do hipertireoidismo podem persistir por 1-4 semanas, após o qual há geralmente o desenvolvimento de hipotireoidismo transitório com restauração da glândula. O ciclo total da enfermidade pode durar de 2 a 9 meses. O tratamento é normalmente com drogas anti-inflamatórias. (0,125 p)

3) Qual seria o diagnóstico mais provável se o nível de T4 total fosse 4,5 mU/L (normal: 5-11,5mU/L) e o de indice de T4 livre 3mU/L (normal: 6,0-10,5 mU/L)?

Tireoidite de Hashimoto. A anomalia mais comum da função da tireóide em crianças é o hipotireoidismo, geralmente causado pela tireoidite autoimune (Hashimoto). A tireoidite de Hashimoto é caracterizada por anticorpos antitireoidianos circulantes e graus variados de disfunção tireoidiana. Pode-se manifestar com ou sem bócio. É mais prevalente em meninas, e muitos pacientes possuem um histórico familiar de doença tireoidiana autoimune. A remissão espontânea foi relatada. Outras causas de hipotireoidismo adquirido incluem disgenesia tireoidiana de início tardio ou disormonogênese, deficiência de TSH, lesão da tireóide e deficiência de iodo. Reposição de T4 é o tratamento de escolha para hipotireoidismo. (0,125 p)

4) No caso assinalado na questão 3, qual a provável concentração de TSH para essa criança (normal: TSH 0,4-6,4 mU/L)

A resposta é 15 mU/L. O TSH estará elevado no tireoidismo secundário à tireoidite de Hashimoto. (0,125 p)