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INSUFICIÊNCIA VASCULAR EXTRACRANIANA (ÁREA DE CIRURGIA)

A doença cérebro-vascular é a 3ª causa de morte e uma importante causa de internação hospitalar com seqüelas irreversíveis na maioria da população industrializada. O tratamento da síndrome isquêmica Cerebral modificou-se nos últimos 50 anos, contribuindo para um interesse progressivo na cirurgia de carótida, levando-a a ser a mais comum cirurgia vascular periférica nos Estados Unidos na década de 80. Com um progressivo e elevado número de procedimentos no território carotídeo, fez-se necessário a realização de vários estudos randomizados para se definir a melhor conduta para esta patologia. Várias conclusões importantes foram alcançadas, mas, dúvidas em relação ao tratamento de estenoses moderadas, lesões associadas com sintomas não hemisféricos e oclusões agudas ficaram sem resposta de consenso.
Abordaremos neste capítulo, breve histórico sobre a cirurgia de carótida, seu diagnóstico com os exames mais freqüentes solicitados e o tratamento clínico.

OBJETIVA: (1191690 votos)..........99.12% das questões objetivas receberam votos.
Paciente do sexo feminino, 31 anos, branca, com histórico de cirurgia bariátrica recente, deu entrada na unidade de terapia intensiva, em Presidente Prudente (SP), com quadro de rebaixamento do nível de consciência e desconforto respiratório há 12 horas. Na enfermaria evoluiu com agitação psicomotora, confusão mental e alucinações. Ao exame físico apresentava-se torporosa, confusa, atendendo a solicitações verbais, desidratada (++/4+), taquicárdica (136 bpm), taquipneica (36 rpm), hipertensa (180 x 100 mmHg) com abdome globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, difusamente doloroso a palpação superficial e profunda, com massa palpável no hipogástrio, dolorosa, não pulsátil. Havia tetraparesia proximal com tônus muscular preservado, reflexos tendinosos lentificados, reflexo cutâneo plantar em flexão, pupilas midriáticas, porém isocóricas e fotorreagentes. Após a sondagem vesical, instituída na admissão da UTI, foram obtidos 2.000 ml de urina vermelho escura. Os exames laboratoriais na admissão mostraram hiponatremia grave (92 mEq/L) acompanhada de hipomagnesemia (0,4 mEq/L), hipofosfatemia (1,7 mg/dL) e hipocalcemia (0,86 mmol/L). Outros exames como: potássio, creatinina, hemograma, amilase, provas de função reumática e tiroidiana mostraram resultados normais. Havia elevação discreta dos níveis séricos das transaminases hepáticas; urina de cor amarelo-escura, aspecto turvo, porém com ausência de hematúria no exame de urina I; proteína C reativa (PCR) levemente elevada; eletroforese de proteínas.
A principal suspeita diagnóstica é:
A. pancreatite aguda hemorrágica
B. porfiria aguda intermitente
C. glomerulonefrite aguda
D. hepatite autoimune
E. colangite

  RATING: 2.91

Paciente do sexo feminino, 31 anos, branca, com histórico de cirurgia bariátrica recente, deu entrada na unidade de terapia intensiva, em Presidente Prudente (SP), com quadro de rebaixamento do nível de consciência e desconforto respiratório há 12 horas. Na enfermaria evoluiu com agitação psicomotora, confusão mental e alucinações. Ao exame físico apresentava-se torporosa, confusa, atendendo a solicitações verbais, desidratada (++/4+), taquicárdica (136 bpm), taquipneica (36 rpm), hipertensa (180 x 100 mmHg) com abdome globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, difusamente doloroso a palpação superficial e profunda, com massa palpável no hipogástrio, dolorosa, não pulsátil. Havia tetraparesia proximal com tônus muscular preservado, reflexos tendinosos lentificados, reflexo cutâneo plantar em flexão, pupilas midriáticas, porém isocóricas e fotorreagentes. Após a sondagem vesical, instituída na admissão da UTI, foram obtidos 2.000 ml de urina vermelho escura. Os exames laboratoriais na admissão mostraram hiponatremia grave (92 mEq/L) acompanhada de hipomagnesemia (0,4 mEq/L), hipofosfatemia (1,7 mg/dL) e hipocalcemia (0,86 mmol/L). Outros exames como: potássio, creatinina, hemograma, amilase, provas de função reumática e tiroidiana mostraram resultados normais. Havia elevação discreta dos níveis séricos das transaminases hepáticas; urina de cor amarelo-escura, aspecto turvo, porém com ausência de hematúria no exame de urina I; proteína C reativa (PCR) levemente elevada; eletroforese de proteínas.
A principal suspeita diagnóstica é:

A. pancreatite aguda hemorrágica
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. porfiria aguda intermitente
CORRETO : A porfiria aguda intermitente compõe um grupo de pelo menos oito doenças genéticas distintas, além de formas adquiridas, conhecidas como porfirias. É uma doença genética rara, autossômica dominante, decorrente de um distúrbio na via hepática da biossíntese do heme, causado pela redução dos níveis da enzima porfobilinogênio desaminase. Caracteriza-se por sinais e sintomas, geralmente intermitentes, que incluem dor abdominal, náuseas, vômitos, constipação ou diarreia, distensão abdominal, íleo adinâmico, retenção ou incontinência urinárias, taquicardia, sudorese, tremores, febre, neuropatia periférica, distúrbios hidroeletrolíticos e psiquiátricos. Em condições normais, a deficiência da enzima não é suficiente para iniciar as crises. São necessários outros fatores para induzir os sintomas, assim, cerca de 80% dos portadores de deficiência da atividade enzimática jamais chegam a apresentar qualquer sintoma (chamados de indivíduos com PAI “latente”) e parte dos restantes sofrem apenas sintomas leves ocasionais. No caso relatado, a paciente apresentou todos os principais sinais e sintomas, bem como os mais graves: dor abdominal de forte intensidade, hiponatremia severa, hipertensão arterial, insuficiência respiratória e distúrbio psiquiátrico. Provavelmente o principal fator desencadeante da crise foi a dieta hipocalórica e pobre em carboidratos imposta pela cirurgia, mas outros fatores como medicamentos, utilizados antes do diagnóstico específico, podem ter contribuído para agravar o processo.
C. glomerulonefrite aguda
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. hepatite autoimune
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. colangite
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.91)

DISCURSIVA: (185568 votos) ..........98.27% das questões discursivas receberam votos.
I) Como se calibra a irradiância da fototerapia com o radiômetro? 0,25 pontos
II) Quais são os cuidados específicos durante as sessões de fototerapia? 0,25 pontos


RATING: 3.01

I) Como se calibra a irradiância da fototerapia com o radiômetro? 0,25 pontos
II) Quais são os cuidados específicos durante as sessões de fototerapia? 0,25 pontos

(I) Como se calibra a irradiância da fototerapia com o radiômetro? 0,25 pontos

A irradiância da fototerapia deve ser prescrita e determinada antes do uso (0,05 p) e diariamente com radiômetro(0,05 p). No colchão onde está o RN, considera-se um retângulo de 30 x 60 cm (0,05 p) e mede-se a irradiância nas 4 pontas e ao centro(0,05 p), sendo, então, calculada a média dos 5 pontos. (0,05 p).

(II) Quais são os cuidados específicos durante as sessões de fototerapia? 

Na maioria dos RN ≥ 35 semanas a fototerapia é instituída no alojamento conjunto, ao lado da mãe que amamenta em livre demanda, tomando-se os seguintes cuidados:
  • Verificação da temperatura corporal, a cada três horas para detectar hipotermia ou hipertermia; (0,05 p)
  • Verificação do peso, diariamente; (0,05 p)
  • Hidratar melhor o recém-nascido a fototerapia com lâmpadas fluorescentes pode provocar elevação da temperatura; (0,05 p)
  • Proteção dos olhos com cobertura radiopaca por meio de camadas de veludo negro ou papel carbono negro envolto em gaze; (0,05 p)
  • Se a bilirrubinemia não esteja muito elevada amamentação normal, decontinuando a fototerapia; (0,05 p)

FONTE:

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.01)

CASO CLINICO: (217483 votos)..........98.53% dos casos clinicos receberam votos.
Paciente do sexo feminino 59 anos, chega ao PS com hemiparesia esquerda há 1 hora. História de diabetes e HAS, com tratamento irregular com uso de daonil e hidroclortiazida. PA = 160 x 100 mmHg, P = 72/min (irregular) Bulhas arrítmicas, sem sopros, ausculta pulmonar limpa Glasgow = 15, com hemiparesia completa á esquerda Dextro: 230 mg/ dL. Apresenta ainda o ECG abaixo:

1) Qual é a hipótese diagnóstica? - 0,125 pontos
2) Que alteração está presenta na eletrocardiograma?- 0,125 pontos
3) Qual é o primeiro exame a ser utilizado, na emergência ainda?- 0,125 pontos
4) Qual é a medicação mais utilizada para prevenir episódios similares?- 0,125 pontos


RATING: 2.64

1) Qual é a hipótese diagnóstica?
Acidente vascular cerebral.(0,125 p)
DISCUSSÃO: Paciente deu entrada no serviço com quadro de déficit neurológico localizatório (hemiparesia á esquerda) de aparecimento súbito situação na qual o AVC é a principal suspeita clínica, o déficit é dependente da região afetada e classicamente os pacientes apresentam quadros de hemiparesias em sua apresentação. Caso o paciente apresente regressão dos sintomas em menos de 24 horas este será um caso de ataque isquêmico transitório,mas a maioria dos déficits nestes casos apresenta reversão na primeira hora.
2) Que alteração está presenta na eletrocardiograma?
Fibrilação atrial.(0,125 p)
Discussão : ECG demonstra intervalo R-R irregular sem ondas P precedendo os complexos QRS caracterizando a presença de fibrilação atrial. 3) Qual é o primeiro exame a ser utilizado, na emergência ainda?
A tomografia de crânio sem contraste.(0,125 p)
Discussão: O paciente apresenta como principal hipótese diagnostica um quadro de AVC isquêmico.deve-se descartar com maior urgência a presença de sangramento.O AVC isquêmico apresenta-se com área hipoatenuante,porém nas primeiras horas pode estar normal ou com sinais de alterações sutis como leve apagamento de sulcos cerebrais e tênue hipoatenuação de gânglios da base. 4) Qual é a medicação mais utilizada para prevenir episódios similares?
Anticoagulação oral com warfarin. (0,125 p)
Discussão: O paciente apresenta provável fonte cárdio-embólica do AVC devido a fibrilação atria.O objetivo é manter o INR entre 2,0 e 3,0. A anticoagulação com warfarin deve ser realizada com warfarin em pacientes com FA caso apresentam as indicações abaixo:
- Idade maior que 75 anos (embora boa parte da literatura recomende anticoagulação á partir dos 65 anos)
- AVC prévio
- Doença reumática
- Insuficiência cardíaca
- HAS
- Diabetes mellitus (embora exista alguma controvérsia da anticoagulação nestes pacientes.se é ou não uma indicação definitiva de anticoagulação).

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (2.64)




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