Homem de 32 anos deu entrada no pronto-socorro com queixa de rash cutâneo em região dorsal e em abdômen (veja abaixo), associado com cefaleia e palpitações, após 30 min da ingesta de comida peruana (ceviche). Negava sintomas respiratórios ou gastrointestinais, e exame físico não apresentou outras alterações.

A. anafilaxia por alergia a peixe
INCORRETO: Diferentemente da síndrome escombroide, a alergia a peixes é uma doença mediada por IgE induzida pela ingestão de peixe, não relacionada ao estado de preservação e integridade do alimento. A apresentação clínica destas duas entidades pode ser muito semelhante, e ocorre geralmente dentro de 10 a 30 minutos após a ingestão de peixe, tanto para a síndrome escombroide quanto para a alergia ao peixe. No entanto, no primeiro caso, a doença é geralmente benigna e autolimitada, enquanto a anafilaxia secundária à alergia a peixes pode levar a um desfecho fatal.
B. edema angioneurotico
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. síndrome escromboide
CORRETO : A primeira descrição desta síndrome remonta ao ano de 1799, na Grã-Bretanha, e o nome escombroide origina-se da palavra ”escômbridas”, classificação zoológica da família de peixes à qual pertencem os atuns, cavalas e serras. Hoje estima-se que esta síndrome seja responsável por cerca de 5% de todos os casos de intoxicação alimentar nos Estados Unidos. A histamina não está presente em peixes em condições normais, mas é produzida pela ação da histidina descarboxilase presente em bactérias residentes em brânquias e no trato gastrointestinal dos peixes. Esta enzima é sintetizada pelas bactérias após algumas horas de exposição dos peixes à temperatura ambiente e é inativada à temperatura de 0º C ou menor. O armazenamento em temperatura de 0º C deve ser realizado imediatamente após a pesca, pois a histidina carboxilase se mantém ativa mesmo após a morte das bactérias4, além disso, o processamento do alimento, assim como o ato de cozinhar, não inativa a histamina produzida, tornando a síndrome inelutável. É importante salientar que o peixe contaminado com histamina apresenta boa aparência e sabor normal
D. síndrome da ativação de mastócitos
INCORRETO : A síndrome da ativação de mastócitos consiste em uma ativação aumentada e inapropriada de mastócitos sem proliferação clonal. Os sintomas resultam principalmente da liberação dos mediadores e incluem prurido, rubor e dispepsia decorrente de hipersecreção gástrica. É um desafio diagnóstico e terapêutico, pois apresenta uma série de sintomas crônicos e heterogêneos, que podem afetar vários sistemas de órgãos. Os sintomas mais comuns são: vermelhidão e coceira na pele, náuseas e vômitos, taquicardia, síncope e confusão mental.
E. doença de Haff
INCORRETO : Doença de Haff, também conhecida como “doença da urina preta”, é uma síndrome ainda sem causa definida, caracterizada por uma condição clínica que desencadeia o quadro de rabdomiólise com início súbito de rigidez e dores musculares e urina escura.
Acredita-se que devido à ausência de febre e pelo rápido início dos sintomas após ingestão de pescados, a doença de Haff seja causada por uma toxina. Foram propostas diversas etiologias tóxicas para a doença, no entanto nenhuma foi confirmada. Acredita-se que uma toxina induza à rabdomiólise e cause a doença, embora nenhuma toxina ainda tenha sido identificada em amostras clínicas e dos pescados consumidos nos casos relatados.
Ao ingerir o pescado mesmo cozido, se estiver presente, a toxina provoca a destruição das fibras musculares esqueléticas e libera elementos de dentro dessas fibras no sangue, ocasionando danos no sistema muscular e em órgãos como os rins, podendo em casos graves ocasionar falência renal e cardíaca e levar a óbito.

Gabarito:  C

FONTE:

(I) Descreva o Plano de Tratamento Inicial desta crise.

1. Oxigenoterapia (0,0125 p) para melhorar a saturação de oxigênio (0,0125 p).
2. Nebulização com broncodilatador de curta ação (salbutamol) (0,0125 p) repetida a cada 20 minutos nas primeiras doses. (0,0125 p)
3. Corticosteróide sistêmico (0,0125 p) (prednisolona oral (0,0125 p) ou metilprednisolona intravenosa (0,0125 p)) para manejo de crise aguda.
4. Avaliação frequente dos sinais vitais (0,0125 p) e da saturação de oxigênio. (0,0125 p)
5. Preparar para possível admissão hospitalar (0,0125 p) para controle e monitoramento intensivo (0,0125 p), considerando a resposta ao tratamento inicial (0,0125 p). 

(II) Qual seria a estratégia ambulatorial para esse caso depois desta crise?

A exacerbação sugere necessidade de reavaliação do tratamento de manutenção (0,0125 p). A adesão ao tratamento (0,0125 p), técnica do inalador (0,0125 p) e possíveis desencadeantes ambientais (0,0125 p) ou infecciosos (0,0125 p) devem ser revisitados após estabilização da condição aguda (0,0125 p).

(III) Como classificaria a gravidade desta crise? Justifique a sua resposta.

A crise apresentada por Sofia pode ser classificada como uma crise asmática grave. (0,0125 p)

A justificativa para essa classificação baseia-se nos seguintes sinais e sintomas:

1. Taquipneia (0,0125 p) e taquicardia (0,0125 p): Frequência respiratória de 36 irpm (0,0125 p) e frequência cardíaca de 130 bpm (0,0125 p) indicam esforço respiratório significativo (0,0125 p) e ativação do sistema simpático (0,0125 p).

2. Saturação de O₂ baixa (0,0125 p): A saturação de oxigênio de 88% em ar ambiente (0,0125 p) indica hipoxemia significativa (0,0125 p), que é um sinal de gravidade (0,0125 p).

3. Uso de musculatura acessória (0,0125 p) e retrações (0,0125 p): Esses sinais indicam esforço respiratório elevado (0,0125 p) e são característicos de crises graves (0,0125 p).

4. Sibilos difusos (0,0125 p) e diminuição dos murmúrios vesiculares (0,0125 p): A presença de sibilos intensos  e redução dos sons respiratórios pode indicar obstrução significativa das vias aéreas (0,0125 p) e, em crises mais graves, fluxo de ar reduzido pode resultar em "ausência" de sibilos, o que é particularmente preocupante (0,0125 p).

5. Alteração do estado geral (0,0125 p) com cianose leve (0,0125 p): A cianose periungueal e o cansaço extremo são também indicativos de insuficiência respiratória iminente ou em curso, comuns em crises graves (0,0125 p).