Um paciente de 56 anos, deu entrada no pronto socorro com dor torácica de forte intensidade há 2h, sudorese fria, náuseas e vômitos. Ao exame, PA = 80 x 40 mmHg, FC = 40 bpm, eupneico, corado, anictérico, RCR 2T bulhas normofonéticas, sem sopros, aparelho respiratório sem alterações. O ECG apresentava supradesnível do segmento ST em D2, D3, aVF e V1, além de um BAV de 2 o grau Mobitz I. A conduta mais apropriada neste momento é:

A. Estreptoquinase
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Marca-passo transcutâneo
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Marca-passo transvenoso
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Atropina + soro fisiológico
CORRETO : Dor torácica aguda + supradesnível de ST nas derivações DII, DIII e aVF indica uma infarto agudo do miocárdio da parede inferior do VE. Este infarto está associado a infarto agudo de VD (ventrículo direito). O supra de ST em V1, mas não em V2 é bem sugestivo, embora o diagnóstico do infarto de VD dependa das derivações V3R ou V4R. O infarto agudo de parede inferior está muito associado a bradiarritmias, pelo desencadeamento de um reflexo vagotônico (reflexo de Bezold-Jarisch) nas primeiras horas do infarto e pela isquemia do nódulo sinusal e nódulo AV. A presença de infarto de VD associadoaumenta muito o risco de bradiarritmia, especialmente do bloqueio AV, que pode até evoluir para BAVT (de evolução geralmente transitória, em torno de 2-3 dias). O paciente do enunciado apresenta um BAV de 2 o grau Mobitz I, cursando com hipotensão (PA = 80 x 40 mmHg). Este BAV de 2 o grau é “benigno” (supra-Hissiano) e possui ótima resposta à atropina venosa, ao contrário do BAV de 2 o grau Mobitz II (mais comum no infarto de parede anterior), que sempre necessita de marca-passo. A reposição de volume também é necessária, pela presença do infarto de VD com hipotensão arterial..
E. Dobutamina + noradrenalina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica: Leishmaniose tegumentar americana – forma mucosa (tardia ou concomitante) ou cutâneo-mucosa

• Lesão cutânea inicial típica: nódulo pruriginoso → úlcera redonda/oval, grande, rasa, bordas elevadas, violácea, pouco dolorosa, membros inferiores, envolvimento de cordão linfático, possibilidade de cura espontânea (0,04 p)
• Evolução com metástase para mucosas da nasofaringe (epistaxe, crostas, secreção, dor, hiperemia, deformidade) em <5% dos casos, podendo surgir concomitantemente, até 2 anos ou décadas após cicatrização da lesão cutânea (0,04 p)
• Epidemiologia compatível: área endêmica no Brasil (Norte/Nordeste), ocupação rural, desmatamento, reservatórios como cães (0,04 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada: Infecção por Leishmania (Viannia) braziliensis transmitida por flebótomo

• Protozoário do gênero Leishmania, ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae; principal agente da forma mucosa é L. (V.) braziliensis (menos frequentemente L. amazonensis e L. guyanensis) (0,05 p)
• Transmissão nas Américas: picada de fêmeas de flebótomos (família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gêneros Lutzomyia e Psychodopygus) que inoculam promastigotas (0,04 p)
• No hospedeiro vertebrado: forma amastigota parasita células do sistema fagocítico mononuclear; ciclo completo com transformação promastigota → amastigota após 4-5 dias no vetor (0,04 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Diagnóstico parasitológico direto (exame parasitológico direto de primeira escolha)

• Procedimento de eleição: pesquisa direta por escarificação da borda da lesão mais recente ou impressão por aposição de biópsia, corada por Giemsa/Leishman para visualização de amastigotas arredondadas/ovóides (2-3 µm, núcleo e cinetoplasto) (0,04 p)
• Sensibilidade alta em lesões recentes (até 100% em <2 meses para L. braziliensis); diminui com tempo de evolução; complementado por PCR (sensibilidade 97% em cutânea, 62-97% em mucosa) ou imunoistoquímica (0,04 p)
• Métodos auxiliares (não definitivos isoladamente): intradermorreação de Montenegro (>90% positiva), histopatologia, cultivo em NNN/Schneider (0,04 p)

IV. Tratamento indicado: Antimoniato de N-metilglucamina (antimonial pentavalente) como droga de primeira escolha

• Para forma mucosa: 20 mg SbV/kg/dia por 30 dias seguidos, preferencialmente via endovenosa lenta ou intramuscular, em ambiente hospitalar (0,05 p)
• Dose máxima adulto: 3 ampolas/dia (1.275 mg SbV); nunca exceder; monitorar ECG semanal, função renal/hepática e efeitos colaterais (artralgia, mialgia, náuseas, etc.) (0,04 p)
• Cuidados locais: limpeza com água/sabão + compressas KMnO4 1/5000; se falha após 12 semanas, repetir esquema uma vez ou passar para segunda escolha (anfotericina B) (0,04 p)