Mulher de 48 anos em hemodiálise há quatro anos apresenta PTH (paratormônio) intacto persistentemente acima de 1.000 pg/mL, hipercalcemia, hiperfosfatemia de difícil controle e evidência de calcificação extraóssea. Já usou quelante de fosfato, calcitriol e cinacalcete em doses otimizadas, com má adesão recente ao calcimimético. Qual é a interpretação e a conduta mais coerentes com o CKD-MBD (Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder)?

A. O quadro é compatível com hiperparatireoidismo terciário; na falha do tratamento médico otimizado, a paratireoidectomia está indicada
CORRETO: Hiperparatireoidismo terciário corresponde à autonomia paratireoidea após estímulo crônico (hiperplasia/nódulos), com PTH muito elevado, hipercalcemia e fosfato alto. Persistência após terapia médica máxima (quelante, análogo de vitamina D, calcimimético) é indicação clássica de paratireoidectomia
B. PTH acima de 1.000 pg/mL na diálise define sempre doença óssea adinâmica e contraindica paratireoidectomia
INCORRETO : Doença óssea adinâmica associa-se a PTH excessivamente suprimido, e não a valores >1.000 pg/mL. Paratireoidectomia é justamente considerada no hiperparatireoidismo grave refratário
C. Hipercalcemia com PTH alto na diálise é típica de deficiência isolada de vitamina D nativa e resolve-se só com colecalciferol
INCORRETO : A vitamina D nativa (25-hidroxivitamina D) não explica hipercalcemia com PTH autônomo muito alto. Colecalciferol isolado não reverte hiperparatireoidismo terciário
D. O cinacalcete está contraindicado na diálise e deve ser substituído por infusão contínua de cálcio
INCORRETO : Calcimiméticos (cinacalcete, etelcalcetida) são precisamente ferramentas da diálise para reduzir PTH e cálcio. Não estão contraindicados; a falha ou intolerância é que empurra à cirurgia
E. Calcificações extraósseas impedem qualquer intervenção sobre as paratireoides, inclusive cirúrgica
INCORRETO : Calcificação extraóssea é argumento a favor de controlar o PTH autônomo e o produto cálcio-fósforo, não um veto à paratireoidectomia quando há indicação

Gabarito:  A

a) Melhorar a transferência de O₂ (0,04 p)

b) Equilibrar a perfusão dos tecidos e as necessidades metabólicas (0,04 p)

c) Reverter as anormalidades da perfusão  (0,04 p)

d) Fornecer suporte à função dos órgãos (0,04 p)

e) Evitar a progressão para PCR (0,04 p)

a) Taquicardia crescente (0,04 p)

b) Pulsos periféricos diminuídos ou ausentes (0,04 p)

c) Enfraquecimento dos pulsos centrais (0,04 p)

d) Estreitamento da pressão de pulso (0,04 p)

e) Extremidades distais frias, com preenchimento capilar prolongado (0,04 p)

f) Diminuição do nível de consciência (0,04 p)

g) Hipotensão (achado tardio) (0,042 p)

FONTE:

a) Qual o diagnóstico?
IAM com supra de ST inferior (0,0625 p) e de ventrículo direito.(0,0625 p)
b) Cite os principais fatores de risco para doença cardiovascular apresentados pelo paciente:
Tabagismo (0,0625 p), dislipidemia (0,0625 p) e hipertensão arterial.(0,0625 p)
c) Descreva o tratamento adequado para o caso:
Infusão de SF 0,9% (0,0625 p) e trombólise ou angioplastia primária (0,0625 p).
d) Cite uma classe de remédios prescrita frente a esse caso:
Nitratos. (0,0625 p)