Um homem de 26 anos apresenta uma ferida por bala de revólver na coxa esquerda. A exploração revela que os cinco centímetros iniciais da artéria femoral superficial estão destruídos. A conduta CORRETA inclui:

A. desbridamento e anastomose término-terminal
INCORRETO: A anastomose término-terminal primária será preferível se puder ser feita sem tensão. Quando 5 cm da artéria forem destruídos, será impossível realizar uma anastomose término-terminal livre de tensão.
B. desbridamento e interposição de enxerto sintético
INCORRETO : O uso de material artificial em um sítio potencialmente contaminado também deve ser evitado já que a infecção de linha de sutura freqüentemente leva a sangramento tardio.
C. desbridamento e interposição de enxerto de artéria
INCORRETO : A coleta em outro local do corpo de enxerto arterial de artéria de mesmo calibre daquela lesada é perigosa e desnecessária já que uma veia é perfeitamente viável.
D. desbridamento e interposição de enxerto de veia
CORRETO : As lesões arteriais traumáticas podem ser manipuladas por várias técnicas. Os princípios básicos de desbridamento de tecido traumatizado e restabelecimento do fluxo deveriam ser respeitados e um enxerto de veia safena será o reparo de escolha.
E. ligadura e observação
INCORRETO : A ligadura de artérias deve ser evitada para prevenir a gangrena e a perda de membros.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Este caso representa um exemplo de pneumonia bacteriana com uma efusão pleural associada. No pronto-socorro, a intervenção mais apropriada é atenção às vias aéreas, adequação do esforço respiratório e circulação. A criança está dessaturando em ar ambiente e deveria receber oxigênio suplementar. Após estabilização do paciente com oxigênio e aquisição de uma Rx torácico, uma linha IV deveria ser colocada, e antibióticos apropriados fornecidos. Idealmente, uma ultrassonografia com aspiração do líquido pleural deveria ser realizada na criança estável antes da administração dos antibióticos.(0,1 p)
2) Embora uma radiografia em decúbito possa ser obtida, uma ultrassonografia do hemitórax direito e aspiração do fluido para fins diagnósticos deveriam idealmente preceder a administração de antibióticos. No entanto, se houver uma rápida deterioração da condição clínica da criança, a estabilização da condição e administração de antibióticos apropriados antes da toracocentese deveriam proceder imediatamente. (0,1 p)
3) Para a criança com uma grande efusão parapneumônica ou um empiema acompanhado por desvio do mediastino» o tratamento inclui a drenagem do líquido. Se um empiema é definido pela química ou a presença de organismos, recomenda-se a realização de uma tocacoscopia video-assistida (VAT) e decorticação na fase inicial da doença; estes procedimentos podem encurtar o tempo de internação. Quando a VAT não pode ser realizada, outra estratégia de tratamento de uma efusão parapneumônica complicada é a instilação de fibrinolíticos no espaço pleural. (0,1 p)
4) A síndrome aguda do tórax ou pneumonia associada à efusão pleural pode ser a primeira apresentação para uma criança afro-americana com doença falciforme. Seria importante obter um histórico para doença falciforme e confirmar o tipo de hemoglobina da criança pelo teste Sickledex ou eletroforese de hemoglobina. Imunodeficiências congênitas e adquiridas tendem a se manifestar antes dos 16 meses de idade, porém também deveriam ser consideradas.(0,1 p)
5) Para este paciente em particular, uma seleção de antibióticos apropriados deveria incluir antibióticos com ação contra o S. aureus e o S. pneumoniae, assim como contra patógenos Gram-negativos menos prováveis. S.aureus resistentes à meticilina adquiridos na comunidade (CA-MRSA) podem manifestar-se com uma pneumonia necrosante profunda e rapidamente progressiva, portanto consideração deveria ser dada a um antibiótico IV direcionado contra o MRSA. Por essa razão, a escolha inicial de antibióticos, mais adequada nesta criança, seria ceftriaxona e vancomicina. (0,1 p)