Pré-escolar de 3 anos apresenta tosse e corrimento nasal. A tosse piora quando a criança se deita e secreção nasal é coloração amarelada. Ao exame físico demonstra uma mucosa nasal eritematosa e foi vista uma secreção mucopurulenta na nasofaringe posterior (sinal da vela).
O tratamento mais apropriado é:

A. cefalexina
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. trimetoprim-sulfametoxazol
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. amoxicilina
CORRETO : A escolha do antibiótico neste caso deve levar em consideração a faixa etária do paciente e os patógenos mais prevalentes nesta faixa etária. Os patógenos mais comuns são Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus. O tratamento inicial consiste na administração de antibióticos direcionados aos patógenos mais comuns, dessa forma a Amoxicilina é uma escolha bastante apropriada (50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas por um período de 10 a 14 dias) para a maioria dos casos de sinusite bacteriana aguda não complicada. Para os paciente alérgicos deve-se usar claritromicina, cefpodoxima ou azitromicina. No entanto, ao se tratar criança com fator de risco (isto é tratamento antibiótico entre e 3 meses antes da infecção e ou idade inferior a dois anos) e para as crianças que não respondem ao tratamento inicial de sinusite, pode-se pensar em outras agentes etiológicos como o H. influenzae ou M. catarrhalis este antibiótico não produz os efeitos desejados devendo-se optar por outro antibiótico como a Amoxicilina associada ao Acido Clavulânico, macrolídios ou ainda Cefalosporinas de segunda ou terceira geração (Azitromicina, Claritromicina, Cefuroxima etc.). O mesmo devendo ser feito nos casos em que ouve falha terapêutica com o uso de Amoxicilina podendo utilizar doses elevadas de amoxacilina–clavulanato (80-90 mg/Kg/dia de amoxacilina e 6,5 mg/Kg/dia de clavulanato) deve ser iniciado.
D. eritromicina
INCORRETO : Não se usa eritromicina para sinusite bacteriana aguda.
E. penicilina V oral
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  C

Discorra de forma teórica e fundamentada sobre os incidentalomas adrenais, respondendo objetivamente aos itens a seguir:

1. Defina incidentaloma adrenal e indique sua prevalência aproximada em exames de imagem de abdome. (0,10 pontos)
2. Classifique os incidentalomas adrenais segundo a atividade secretora hormonal. (0,10 pontos)
3. Enumere os principais critérios de imagem na tomografia computadorizada que sugerem natureza benigna da lesão. (0,10 pontos)
4. Liste os exames laboratoriais recomendados na avaliação inicial de um incidentaloma adrenal. (0,10 pontos)
5. Cite as principais indicações de adrenalectomia em incidentalomas adrenais. (0,10 pontos)

1. Incidentaloma adrenal é definido como massa adrenal com diâmetro ≥ 1 cm descoberta de forma incidental em exame de imagem realizado por indicação não relacionada à glândula adrenal (0,05 p). Sua prevalência aproximada em tomografias computadorizadas de abdome situa-se em torno de 4 % (0,05 p).

2. Os incidentalomas adrenais classificam-se em:

• não secretantes (não funcionantes) (0,04 p);
• produtores de cortisol (hipercortisolismo subclínico) (0,02 p);
• produtores de aldosterona (hiperaldosteronismo primário) (0,02 p);
• feocromocitoma (0,02 p).

• densidade nativa < 10 Unidades Hounsfield (0,03 p);
• washout absoluto > 60 % e washout relativo > 40 % (0,03 p);
• diâmetro < 4 cm (0,02 p);
• contornos regulares e bem definidos (0,02 p).

• teste de supressão com dexametasona 1 mg ou cortisol livre urinário de 24 h (0,04 p);
• metanefrinas plasmáticas livres ou metanefrinas urinárias fracionadas (0,03 p);
• relação aldosterona/renina plasmática (em hipertensos ou hipocalêmicos) (0,03 p).

• lesão funcionante (qualquer hipersecreção hormonal confirmada) (0,04 p);
• diâmetro > 4 cm (0,03 p);
• características de imagem suspeitas de malignidade ou crescimento significativo no seguimento (0,03 p).

FONTE:

MISODOR - INCIDENTALOMAS ADRENAIS

1) Qual é a primeira suspeita?
A primeira suspeita seria uma dissecção de aorta, havendo hipertensão sistolo-diastólica. Os fenômenos vaso-vagais (transpirações geladas, desmaio, fraqueza) não são específicos - 0,1 p
DISCUSSÂO:
Dor intensa retrosternal com caráter lancinante pode aparecer no infarto de miocárdio, mas neste caso ela apareceu de repente (em IMA tem caráter progressivo).
Embolia pulmonar ou pneumotórax espontâneo poderiam entrar em discussão, por causa da dor brusca + hemoptise, mas raramente evoluem com dor retrosternal - geralmente a dor e torácica, com caráter de pontada.
2) Quais são as modificações elétricas e radiológicas e qual é o diagnóstico sugerido?
A electrocardiografia pode ate sugerir um infarto, sendo as modificações: ST supradenivelada em II, III, AVF, e subdenivelação 'em espelho' do ST nas derivações I, aVL, V6. O diagnostico poderia ser de infarto agudo de miocárdio, mais considerando a sintomatologia (dor surgida de repente, ausência do pulso, o carácter da dor) ainda não podemos eliminar a possibilidade da dissecção de aorta, especialmente porque se for dissecção coronariana associada o EKG teria mesmo modificações de tipo infartoide. - 0,05 p
A radiografia de tórax, obtida no leito, e sugestiva de cardiomegalia e alargamento do mediastino, observando-se ainda ateroma calcificado na croça da aorta, projetando-se a 2 cm do bordo externo do vaso, sugerindo dupla luz aórtica Praticamente, confirma-se a suspeita de dissecção aortica tipo A Stanford (com envolvimento da aorta ascendente). - 0,05 p
3) Qual é o tratamento imediato, sendo que a suspeita vascular se confirma?
Tratamento Clínico - Terapêutica anti-impulso.
1) Metoprolol 5 mg EV a cada 5 min até 15 a 20 mg,- 0,06 p Propranolol 1 mg de 5/5 min até 6 doses, s/n repetir de 2/2h.- 0,06 p
2) Nitroprussiato de Sódio 0,5 a 5 ug/kg/min (manter PA média de 60-70 mmhg).- 0,06 p
Deve-se ter como meta: o controle de pressão arterial e da dor, com parada do processo de dissecção. - 0,06 p
Se PA estiver muito baixa sem medicação pensar em tamponamento pericárdico. - 0,06 p.