Um menino de 6 anos apresenta-se ao pediatra por um exame físico de rotina. Sua mãe não relata problemas durante o ano passado, EXCETO que ele parece ser mais baixo do que os outros meninos de sua classe. Sua mãe tem 163 cm e menarca aos 12 anos, e seu pai tem 178 cm de altura e entrou na puberdade com aproximadamente 14 anos de idade. Na sua curva de crescimento, a altura do menino estava no 10º percentil no nascimento, no sexto percentil aos 3 anos e no terceiro percentil agora. Seu peso está atualmente no 25º percentil.
Qual das seguintes opções deve ser realizada na avaliação desse paciente?

A. Análise cromossômica
INCORRETO: A análise cromossômica é uma ferramenta importante na avaliação de mulheres com baixa estatura, porque a síndrome de Turner é um causa comum de baixa estatura em meninas. Esses pacientes normalmente têm pouco crescimento desde o nascimento, mas continuará a crescer ao longo de sua curva de crescimento, em oposição a ter um crescimento atenuado, como visto neste paciente.
B. Colonoscopia
INCORRETO : A colonoscopia pode ser usada para avaliar a doença inflamatória intestinal, uma causa frequente de crescimento atenuado. No entanto, esse paciente não tem queixas de diarreia, fezes com sangue ou dor abdominal. Além disso, seu peso é normal. Pacientes com baixa estatura devido à má absorção normalmente terão também peso baixo para sua altura. Pacientes com doenças endócrinas, como deficiência de hormônio do crescimento, normalmente estarão acima do peso para seus altura.
C. Nível de hormônio do crescimento
INCORRETO : Como o hormônio do crescimento é secretado de maneira pulsátil, um nível de hormônio do crescimento aleatório não é um indicador confiável para saber se um paciente tem deficiência.
D. Nível de fator de crescimento semelhante à insulina-1
CORRETO : O tipo mais preocupante de baixa estatura é o crescimento atenuado, em que o paciente começa numa altura normal, mas cai fora de sua curva de crescimento quando ele envelhece, pois este padrão é sempre patológico e requer avaliação adicional. As causas do crescimento atenuado incluem doença renal, hipotireoidismo, doença de Crohn, câncer, terapia com glicocorticóides e deficiência de hormônio do crescimento. A deficiência de hormônio do crescimento é tipicamente idiopático, mas também pode ser causado por tumores, particularmente craniofaringiomas, ou raramente uma mutação genética no hormônio liberador de hormônio de crescimento receptor na hipófise. Para diagnosticar a deficiência do hormônio de crescimento insulina-like (IGF-1) os níveis desta devem ser medidos e não os de GH, porque o GH é secretado de forma pulsátil e uma medição aleatória não é um indicador confiável do status do hormônio do crescimento, enquanto o IGF-1 é produzido pelo fígado sob estimulação de GH e é uma medida mais confiável dos níveis de GH.
E. Nenhuma avaliação adicional é necessária
INCORRETO : Esse paciente continuou a cair em sua curva de crescimento ou seja, uma avaliação adicional deve ser realizada. Não é certo supor que sua altura se deve a fatores familiares baixa estatura, em que ambos os pais são tipicamente baixos e o paciente começa baixo no gráfico de crescimento, mas mantém uma curva normal e taxa de crescimento. Também não é correto assumir que sua altura se deve ao atraso constitucional, em que a criança acabará por atingir uma altura adulta normal, mas se desenvolve mais tarde do que outras crianças. Os pais normalmente são de estatura média mas relatam atraso na puberdade.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável?
Edema, induração, hiperpigmentação e ulceração, lesão do membro inferior, parte interna da perna sugere:
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA, ESTADO EDEMATOSO. - 0,03125 p
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DE MEMBRO INFERIOR DIREITO. - 0,03125 p
2) Quais são os métodos não invasivos de diagnóstico desta moléstia e qual é considerado 'padrão de ouro'?
NÃO INVASIVOS:
- sonar de efeito Doppler portátil - 0,03125 p
- Mapeamento Dúplex (MD) ou Eco-Doppler - 0,03125 p
- fotopletismografia venosa - 0,03125 p - considerado 'padrão ouro' - 0,03125 p
DISCUSSÃO: Os exames subsidiários solicitados para a confirmação diagnóstica e quantificação da hipertensão venosa, são divididos em testes não-invasivos e invasivos.
Flebografia do membro inferior é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da IVC sendo a associação da flebografia ascendente à descendente permite o diagnóstico anatômico das lesões valvulares e quantificação da hipertensão venosa. Além disto, ainda hoje são exames fundamentais para a absoluta indicação do tratamento cirúrgico da IVC. A flebografia ascendente é realizada com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou a 60º e injeta-se uma substância de contraste no sistema venoso por meio de punção de veia dorsal do pé com garroteamento distal do tornozelo. Neste exame é importante observar-se a perviedade do sistema venoso profundo, as obstruções venosas, as dilatações das veias, a circulação colateral e a presença das válvulas venosas. Já na flebografia descendente, a substância de contraste é injetada por meio de cateter colocado na veia femoral ou por meio de punção simples desta veia. Acompanha-se a progressão retrógrada da substância de contraste, utilizando a manobra de Valsalva e em casos graves de IVC, pode-se verificar o refluxo da substância de contraste atingindo as veias do tornozelo. A flebografia descendente analisa fundamentalmente a competência do sistema valvular das veias profundas. 3) Qual é o tratamento clínico neste caso?
As úlceras venosas são tratadas conservadoramente com elevação dos MMII, terapia compressiva e a Bota do Unna. - 0,03125 p
Tratar a dermatite de estase e o eczema varicoso com soluções de lanolina e preparações com corticosteróides de uso tópico - 0,03125 p
AMBULATORIO:
HIRUDOID aplicações locais 3-4 vezes ao dia. - 0,03125 p
DAFLON 900mg em dose única diária, pela manhã - 0,03125 p ou VECASTEN Um comprimido uma vez ao dia, podendo ser administrado 2 vezes ao dia - 0,03125 p .
CAPILAREMA Adultos: dose inicial: via oral, 225 mg por dia. Dose de manutenção: via oral, 150 mg por dia. - 0,03125 p
Utiliza-se antibioticoterapia somente em pacientes com contaminação bacteriana comprovada e após isolamento da bactéria predominante na lesão - 0,03125 p
4) Quais são os critérios de indicação para tratamento cirurgico.
- pacientes que não melhoraram com a terapia clínica - 0,03125 p
- pacientes que desenvolveram complicações recorrentes (celulite, úlceras infectadas ou tromboses - 0,03125 p
- pacientes incapazes de manter o tratamento clínico e principalmente jovens em idade produtiva. - 0,03125 p