Uma menina hispânica de 18 meses de idade é levada ao seu consultório para uma avaliação de rotina. Nos exames de triagem, foi observado um nível de hemoglobina de 4,6 g/dL. A criança não está pálida e, de acordo com os pais, apresenta uma atitude 'irritada'. No histórico adicional, os pais informam que a dieta da criança consiste em aproximadamente, 1 litro de leite de vaca por dia. Não há prévio histórico de anemia ou histórico de pica, trauma ou perda sanguínea recente. A criança é o produto de uma gravidez a termo não complicada e está indo bem, sem outros problemas médicos e crescimento e desenvolvimento normais. Não há histórico familiar de distúrbios sanguíneos. Uma leve palidez e sopro sistólico de ejeção 2/6 na borda esternal esquerda são observados no exame físico.
Sobre o caso acíma, assinalem a afirmação CORRETA :

A. o diagnostico mais provável para essa criança é anemia pela doença crônica
INCORRETO: Com base na idade da paciente e histórico de ingestão de leite de vaca, o diagnóstico mais provável é anemia por deficiência de ferro. A deficiência de ferro é uma causa comum de anemia em crianças, com um pico de incidência entre 6 meses e 3 anos de idade. As reservas de ferro são inicialmente acumuladas durante os últimos 3 meses de gestação e, portanto, deficiência de ferro em neonatos e na primeira infância é decorrente da prematuridade, perdas sanguíneas precoces ou hemólise. Em contraste, a deficiência de ferro em infantes mais velhos e crianças entre 1 e 3 anos de idade é geralmente em razão de uma deficiência dietética, mais comumente o resultado da ingestão excessiva de leite de vaca.
A anemia de doença crónica ocorre em pacientes com um histórico de inflamação crónica, como aqueles com doenças vasculares do colágeno, infecções crônicas (particularmente osteomielite e tuberculose) ou insuficiência renal.
B. a hemoglobina de nível tão baixo levanta alta suspeita de leucemia aguda
INCORRETO : Crianças com leucemias agudas geralmente apresentam outras citopenias além da anemia, e geralmente apresentam sintomas associados às citopenias, como febre, fadiga, petéquias e hemorragia.
C. o teste diagnóstico mais apropriado deve incluir testes de Coombs direto e indireto
INCORRETO : O hemograma completo com esfregaço do sangue periférico é o teste diagnóstico mais apropriado para a deficiência de ferro. O hemograma completo não apenas detalha a magnitude da anemia, como também informa a respeito das características eritrocitárias, incluindo o MCV e RDW, ajudando a diferenciar a anemia por deficiência de ferro (caracterizada por um baixo MCV e alta RDW) da anemia em razáo da talassemia (caracterizada por um baixo MCV e uma RDW normal). Além disso, o esfregaço periférico irá demonstrar a microcitose característica com hipocromia e poiquilocitose da deficiência de ferro. Os testes de Coombs procuram por anticorpos antieritrocitários no soro do paciente (indireto) ou ligado diretamente nos eritrócitos do paciente (direto) e são apropriados para diagnosticar anemias hemolíticas autoimunes, porém não seriam úteis neste caso.
D. o uso excessivo de leite de vaca é uma das causas da anemia desta criança
CORRETO : O leite de vaca é uma fonte pobre em ferro, com apenas 0,5-1 mg/L de ferro e com somente 10% do ferro bio-disponível. Além disso, a ingestão excessiva de leite de vaca está associada à ingestão reduzida de outros alimentos mais riscos em ferro. Frequentemente, o leite de vaca também é causa de irritação da mucosa no trato GI, resultando em perda sanguínea crônica de baixo grau. Visto que a deficiência de ferro se desenvolve lentamente, por um período de meses a anos, até a anemia severa é relativamente bem tolerada por crianças com poucos sintomas. No entanto, após a correção da deficiência de ferro, os pais geralmente notam que as crianças estão menos pálidas, têm mais energia e são menos 'irritadas'. O controle da deficiência de ferro associada à dieta envolve a redução ou eliminação da ingestão de leite de vaca e aumento na ingestão de outros alimentos ricos em ferro, como carnes e verduras, além de suplementos de ferro orais, conforme necessário.
E. a solicitação do nivel sérico de ferritina é mandatoria e fecha o diagnostico neste caso
INCORRETO : O nível sérico de ferritina está normalmente reduzido na deficiência de ferro, porém pode estar falsamente normal ou alta com qualquer inflamação sistêmica concomitante.

Gabarito:  D

1) Como que é, usualmente, adquirida a paracoccidiomicose? 

A paracocidiomicose é adquirida usualmente por via inalatória: propágulos infecciosos de até 5 μ de diâmetro alcançariam brônquios terminais e alvéolos. (0,2 p)

2) Indicam os remédios utilizados no tratamento da paracoccidiomicose no Brasil. 

As drogas mai utilizadas são:

a) A anfotericina B, hoje reservada para casos mais graves e disseminados, tem sido usada com frequência cada vez menor. É ainda a droga de escolha quando se trata de casos com risco de vida iminente ou quando há alterações do trato gastrointestinal, que impeçam a correia absorção por via oral. Recomenda-se a dose total de 1 a 2g, substituída a seguir por uma medicação por via oral até que sejam considerados os critérios de cura. (0,05 p)

b) A sulfadiazina, uma sulfa de ação rápida, é usada na maioria dos casos na dose de 60 a 100 mg/kg/dia, até no máximo 6g/dia, dividida em quatro vezes. (0,05 p)

c) Em muitos centros, a sulfadiazina tem sido substituída com comparável eficácia pela associação SMX-TMP (comprimidos de 400 e 80mg respectivamente), com a vantagem de melhor facilidade posológica, dois comprimidos duas a três vezes ao dia, de acordo com a gravidade do caso. Possui a vantagem de permitir a formulação parenteral, se necessário.O tratamento de manutenção também pode ser feito com essa droga, um comprimido de 12/12h. (0,05 p)

d) cetoconazol pode ser usado na dose de 200 a 400mg/dia. (0,05 p)

e) Atualmente, itraconazol tem sido mais usado, por ser mais potente in vitro, absorvido melhor e menos hepatotóxico. É administrado na dosagem de 100 a 200mg/dia, por 6 meses em média, dependendo da resposta clínica, após os quais alguns serviços recomendam terapêutica de manutenção com sulfas de ação lenta ou SMX-TMP. (0,05 p)

f) A experiência clínica com fluconazol - melhor opção para o tratamento da neuroparacoccidioidomicose, pela sua alta concentração no SNC é bem menor, e estudos mostram menor atividade in vitro anti-P. brasiliensis, comparativamente ao itraconazol. (0,05 p)

FONTE:

1) Enumeram e interpretam  as 3 questões basicas utilizadas para definir o protocolo de atendimento desta recém nascida.

Diante da resposta “não” a pelo menos uma das três perguntas iniciais:

1. Gestação a termo? No caso, o RN tem 35 semanas, ou seja, RN NÃO NASCEU AO TERMO, É PREMATURA, A RESPOSTA É NÃO ......0,028 p
2. Respiração ou choro presente? No caso a criança teve a respiração A CRIANÇA NASCEU RESPIRANDO, A RESPOSTA É SIM.......0,028 p
3. Tônus muscular em flexão? No caso, o RN teve FLEXÃO LEVE, ou seja, O TONUS NÃO FOI MUITO BOM, A RESPOSTA É NÃO.......0,028 p

2) O que que a gente precisa fazer? Em quanto tempo?

Não mais que 30 segundos! ......0,102 p

•  clampeamento do cordão......0,029 p
•  levar a RN para a mesa de reanimação......0,029 p
•  prover calor – 36,5 – 37,5°C......0,029 p
•  posicionar a cabeça em leve extensão......0,029 p
•  aspirar a boca e as narinas......0,029 p
•  secar a RN......0,029 p

3) Essa criança tem uma escore Apgar de : 8 pontos... 0,02 p   -    significa que o bebê nasceu em ótimas condições.... 0,02 p

• Cor da pele: CIANOSE DE EXTREMIDADES: 1 ponto(s) ... 0,02 p
• Respiração: FORTE: 2 ponto(s)... 0,02 p
• Frequência cardíaca: 118/minuto: 2 ponto(s)... 0,02 p
• Irritabilidade reflexa: ESPIRRO/TOSSE/GRITO: 2 ponto(s)... 0,02 p
• Tonus muscular: FLEXÃO LEVE: 1 ponto(s)... 0,02 p