A soroterapia anti-loxoscelica (tratamento especifico para acidentes com aranha-marrom):

A. necessita de acompanhamento clinico laboratorial, por conta do risco de metemoglobinemia
INCORRETO: É uma tentativa de confundir o candidato por parte da banca de provas. Na verdade, é a Dapsone (DDS):que embora pouco freqüente, em face de risco potencial em desencadear surtos de metemoglobinemia, necessita que o paciente seja acompanhado do ponto de vista clínico-laboratorial durante o período de administração dessa droga. Ela se usa em associação com a soroterapia no acidente loxoscelico. O conhecimento tem que ser sólido mesmo.
B. é eficaz somente para algumas espécies de arranha-marrom
INCORRETO : A soroterapia é eficaz para todas as especieis de Loxoscele.
C. é contraindicada para pessoas com alergia á ovo, neste caso usando-se corticoides em doses altas
INCORRETO : O soro anti-loxoscelico não tem nada com o ovo, afinal é a vacina antigripal que tem essa contraindicação
D. é obrigatória, sempre, mesmo que o caso foi declarado como leve
INCORRETO : As recomendações para utilização do antiveneno dependem da classificação de gravidade
E. tem eficiência reduzida após 36 horas do acidente
CORRETO : Dados experimentais revelaram que a eficácia da soroterapia é reduzida após 36 horas da inoculação do veneno.

Gabarito:  E

I) SEMELHANÇAS:

• Podem acometer mulheres da mesma faixa etária (0,05 p)
• Cursam com aumento da sensibilidade mamária, edema, calor e eritema locais (0,05 p)
• Alterações mamográficas inespecíficas (0,05 p)
• É comum o acometimento das cadeias axilares (0,05 p)

II) DIFERENÇAS:

FONTE:

1) Como se formula o diagnóstico do acidente neste caso?

• Exposição potencial/duvidosa ao vírus rábico por adentramento de morcego em ambiente de sono de lactente (categoria III ou equivalente em protocolo de risco). (0,04 p)
• Acidente grave por morcego não capturado (não se pode realizar observação ou exame laboratorial do animal). (0,04 p)

2) Conforme os princípios da medicina baseada em evidências essa é uma situação de risco? Argumentem.

• Sim, é situação de risco elevado (evidência nível A – mortalidade da raiva humana ≈ 100% após início de sintomas). (0,03 p)
• Razão epidemiológica: Mordidas de morcego são frequentemente imperceptíveis; lactentes não relatam contato; transmissão saliva-órgão neural é altamente eficiente. (0,03 p)
• Razão de decisão clínica: Risco-benefício da profilaxia pós-exposição (PPE) é extremamente favorável (eficácia > 99% quando iniciada precocemente); não há “janela segura” de observação quando o animal não é capturado. (0,03 p)
• Princípio MBE: Prevenção primária de doença letal em cenário de incerteza diagnóstica justifica intervenção imediata (regra “better safe than sorry” em raiva). (0,03 p)

3) Qual é a conduta terapêutica e profilática mais eficiente sugerida?

• Conduta de escolha: Profilaxia pós-exposição (PPE) completa e imediata – soro anti-rábico humano (SAR) + vacina anti-rábica inativada. (0,05 p)
• Dose de imunoglobulina: SAR 40 UI/kg (ou IGHR 20 UI/kg se disponível), com infiltração máxima possível no local de possível inoculação (mesmo sem lesão visível, infiltrar em região de maior probabilidade – ex.: face/cabeça) e o restante intramuscular em local distante. (0,05 p)
• Esquema vacinal para lactente: Vacina anti-rábica intramuscular em vasto lateral da coxa – dias 0, 3, 7, 14 e 28 (esquema de 5 doses para imunocompetentes < 2 anos). (0,05 p)

4) Quais são as medidas complementares obrigatórias?

• Notificação compulsória imediata ao serviço de vigilância epidemiológica (SINAN) – caso de exposição a morcego. (0,03 p)
• Orientação aos pais: Monitoramento clínico rigoroso do lactente (sinais prodômicos de raiva) por 90 dias; retorno imediato à UPA se febre, irritabilidade, hidrofobia ou paresia.  (0,03 p)
• Higienização rigorosa de todo o corpo do bebê com água e sabão (mesmo sem lesão aparente), higienização do ambiente: limpeza do quarto com água e sabão + desinfecção com hipoclorito (mesmo sem lesão no bebê).  (0,03 p)
• Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica municipal/estadual (formulário de atendimento antirrábico).  (0,03 p)
• Monitorização clínica por 10-14 dias (qualquer alteração neurológica → hospital de referência).  (0,03 p)