Menina com cinco anos de idade, acometida de leucemia linfóide aguda (LLA), internada em enfermaria pediátrica, está sendo submetida à quimioterapia para tratamento da leucemia. Em outra ala da enfermaria, uma criança apresentou febre e desenvolveu lesões eritematobolhosas sugestivas de varicela. Nesse contexto, a conduta ideal a ser tomada em relação a criança com leucemia é:

A. administrar vacina contra varicela
INCORRETO: administrar vacina contra a varicela já não adianta mais, a doença já e contagiosa antes mesmo de aparecer a exantema, fora disto, a vacina está com virus vivo e o caso não informa se a menina está em remissão
B. aplicar imunoglobulina específica anti-varicela
CORRETO : a criança já pode ser suspeita de ser contaminada, ou seja, o que podemos fazer neste momento é melhorar a evolução da doença, e a imunoglobulina pode fazer isto
C. administrar aciclovir por 10 dias
INCORRETO : administrar como? a alternativa nem informa sobre isto, mesmo assim, não vamos administrar aciclovir porque não sabemos se a criança foi contaminada, então não vamos fazer terapia antiviral profilatica
D. administrar a vacina contra varicela e o aciclovir por 10 dias
INCORRETO : veja a respostas das alternativas A e C
E. administrar a vacina contra varicela e imunoglobulina específica.
INCORRETO : seria uma verdadeira ignorância administrar o antigeno e o anticorpo junto não é?

Gabarito:  B

1. Quais são os testes no líquido amniótico obtido por amniocentese que ajudam avaliar pré-natal a maturidade pulmonar fetal?.......................0,176 pontos;
2. Enumeram os benefícios da corticoterapia fornecida a mulheres grávidas entre 24 e 34 semanas.................0,108 pontos
3. Quais são os sinais clínicos que apresenta um prematuro com síndrome de desconforto respiratório?.............0,135 pontos.
4. Qual é o aspecto radiográfico clássico duma síndrome de desconforto respiratório no recém nascido?..................0,081 pontos

1. Quais são os testes no líquido amniótico obtido por amniocentese que ajudam avaliar pré-natal a maturidade pulmonar fetal?.......................0,176 pontos;
   • relação lecitina-esfingomielina (0,027 p) - o risco de SDR é muito baixo (0,014 p) se a relação L/E for > 2 (0,027 p)
   • relação surfactante-albumina (TDx-MPF II) (0,027 p)
   • contagens de corpúsculos lamelares no líquido amniótico (0,027 p)
   • titulação de fosfatidilglicerol (0,027 p)
   • índice de estabilidade da espuma (0,027 p)
2. Enumeram os benefícios da corticoterapia fornecida a mulheres grávidas entre 24 e 34 semanas.................0,108 pontos
   • diminui substancialmente a SDR (0,027 p)
   • diminui substancialmente a hemorragia intraventricular (0,027 p)
   • diminui substancialmente a enterocolite necrosante (0,027 p)
   • diminui substancialmente a mortalidade perinatal. (0,027 p)
3. Quais são os sinais clínicos que apresenta um prematuro com síndrome de desconforto respiratório?.............0,135 pontos.
   • taquipneia (0,027 p)
   • retrações (0,027 p)
   • batimentos das asas do nariz (0,027 p)
   • gemência (0,027 p)
   • cianose (0,027 p)
4. Qual é o aspecto radiográfico clássico duma síndrome de desconforto respiratório no recém nascido?..................0,081 pontos
   
   
   O quadro Rx mostra pulmões de baixo volume (0,027 p) com um padrão reticulogranular difuso (0,027 p) e broncogramas aéreos. (0,027 p)

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica: Febre tifóide (febre entérica por S. entérica sorotipo typhi)

• Quadro clássico de febre entérica com cronologia de semanas: Semana I (febre elevada, cefaleia, mal-estar, anorexia, constipação intestinal) (0,03 p)
• Semana II: toxemia mais evidente, febre sustentada até 40 °C, bradicardia relativa (pouca elevação do pulso contrastando com febre alta), abdome distendido, esplenomegalia palpável em até 80 % dos casos, roséolas tíficas (pápulas avermelhadas 2-4 mm no abdome superior e tronco) (0,03 p)
• Semana III: diarreia líquida, distensão abdominal proeminente e astenia profunda (0,03 p)
• Fatores facilitadores no hospedeiro: gastrite atrófica + uso de inibidor de bomba de prótons permitem infecção com inóculo menor que 10⁵ microrganismos (0,03 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada: Ingestão de alimentos contaminados por Salmonella entérica sorotipo typhi (adaptada ao homem)

• Transmissão principal: ingestão de água e alimentos contaminados com as bactérias (ex.: ovos crus por via transovariana, carcaças de frango contaminadas no abate/evisceração) (0,04 p)
• Fatores favorecedores: saneamento básico inadequado e contaminação fecal de frutas/legumes/queijos artesanais (0,03 p)
• Dose infectante mínima de 10⁵ microrganismos, reduzida pela barreira gástrica vencida em gastrite atrófica ou uso de inibidores da bomba de prótons (0,03 p)
• Sorotipos typhi/paratyphi adaptados ao homem e causadores de febres entéricas (diferentes dos sorotipos não-typhi, adaptados a animais) (0,03 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Isolamento da bactéria por hemocultura (primeiras 2 semanas) ou mielocultura

• Hemoculturas positivas na maioria dos casos (> 80 %) nas primeiras 2 semanas de doença (0,04 p)
• Mielocultura (aspirado de medula óssea): permite isolamento em mais de 90 % dos casos e permanece positiva durante todo o período, mesmo após antibióticos prévios (0,04 p)
• Coproculturas positivam-se geralmente após 2 semanas (técnicas modernas podem detectar na 1ª semana); reação de Widal tem baixa sensibilidade (60 %) e especificidade (0,04 p)

IV. Tratamento de escolha: Quinolonas (ex.: ciprofloxacina) por 14 dias + medidas de suporte e precauções entéricas

• Quinolonas são as drogas de escolha modernas: excelente atividade bactericida e penetração intracelular (onde as salmonelas se multiplicam) (0,05 p)
• Ciprofloxacina 500 mg VO ou 400 mg IV 12/12 h por 14 dias nas febres entéricas (0,03 p)
• Alternativas: ceftriaxona 2 g IV a cada 24 h por 14 dias ou azitromicina (0,03 p)
• Suporte: hidratação; precauções entéricas rigorosas e lavagem das mãos para evitar disseminação (0,02 p)