Paciente, 50 anos, negro, tabagista, advogado, alertado pela campanha do Ministério da Saúde, realizou uma primeira glicemia de jejum de 150 mg% e a segunda de 169 mg%. Vinha ganhando peso nos últimos anos (IMC 32) e tinha pressão arterial de 140 x 95 mmHg. O exame clínico não demonstrou outras anormalidades, além da pressão e da obesidade abdominal. Nesse paciente, opta-se por iniciar um programa intensivo de dieta e exercício e, após quatro meses, sua hemoglobina glicosilada estava em 8,1%. Nesse momento, a melhor opção seria:

A. iniciar insulina, apenas
INCORRETO: Como a glicemia do paciente não ultrapassa 270-300mg/dL, os anti-diabéticos orais são a única medida necessária.
B. iniciar metformin e manter as modificações do estilo de vida
CORRETO : Temos um paciente diabético (glicemias de jejum > 126mg/dL), do tipo 2 (idade > 40 anos, obeso, assintomático), que também apresenta obesidade abdominal e hipertensão arterial. A primeira medida no tratamento do diabético tipo 2 obeso deve ser o início de um programa intensivo de dieta e exercício físico regular. A dieta no diabético obeso se baseia na restrição calórica e na restrição de lipídios. Alguns autores esperam 1-3 meses, não havendo correção dos níveis glicêmicos para os respectivos alvos, está indicada a terapia medicamentosa (antidiabéticos orais). Outros autores recomendam o início do antidiabético oral concomitantemente à dieta e o exercício, especialmente quando a glicemia for superior a 140-160mg/dL. A droga de escolha sem dúvida é o metformin, pois se trata de um paciente obeso e esta droga demonstrou superioridade sobre as sulfoniluréias em reduzir as complicações vasculares em diabéticos obesos (estudo UKPDS). O metformin possui um pequeno efeito anorexígeno, facilitando a perda de peso do paciente. As sulfoniluréias têm a desvantagem de aumentar a insulina, um hormônio que aumenta o apetite e o ganho ponderal.
C. manter o programa de exercícios e de dieta por mais seis meses
INCORRETO : Como você percebeu, as medidas dieta + exercício físico regular não foram suficientes para trazer a hemoglobina glicosilada para o alvo recomendado. Portanto, neste momento a terapia medicamentosa é necessária.
D. acarbose
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. iniciar metformin + insulina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

CLASSE A: (0,014 p) Ambulância de transporte (0,014 p) - veículo destinado ao transporte em decúbito honzontal (0,014 p) de pacientes que não apresentam risco de vida (0,014 p), para remoções simples (0,014 p) e de caráter eletivo (0,014 p).

CLASSE B (0,014 p): Ambulância de suporte básico (0,014 p) - É o veículo destinado ao transporte pré-hospitalar (0,014 p) de pacientes com risco de vida desconhecido (0,014 p) e ao transporte inter-hospitalar (0,014 p) - Contém apenas os equipamentos mínimos à manutenção da vida (0,014 p).

CLASSE C (0,014 p): Ambulância de resgate (0,014 p) - É o veículo de atendimento de emergências pré-hospitalares (0,014 p) de pacientes com risco de vida desconhecido (0,014 p). - Contém os equipamentos necessários à manutenção da vida. (0,014 p)

CLASSE D (0,014 p): ASA ou ambulância UTI móvel (0,014 p) - É o veículo destinado ao transporte de pacientes de alto risco (0,014 p) de emergências pré-hospitalares (0,014 p) e ao transporte inter-hospitalar (0,014 p) - Contém os equipamentos médicos necessários para essa função (0,014 p). - Quando em serviço, é obrigatória a presença do médico em seu interior (0,014 p).

CLASSE E (0,014 p): Aeronave de transporte médico (0,014 p) - É a aeronave de asa fixa ou rotativa (0,014 p) utilizada para o transporte de pacientes por via aérea (0,014 p). - É dotada de equipamentos médicos homologados pelos órgãos competentes (0,014 p).

CLASSE F (0,014 p): Nave de transporte médico (0,014 p) - É o veículo motorizado hidroviário (0,014 p) destinado ao transporte de pacientes por via marítima (0,005 p) ou fluvial (0,005 p). (0,014 p) - Deve conter os equipamentos médicos necessános (0,014 p) ao atendimento do paciente conforme sua gravidade. (0,014 p)

FONTE:

1) Qual a principal suspeita diagnóstica?
A criança apresenta um quadro clinico e anamnestico compastivel com a Sindrome de Guillain-Barré. Classicamente: aguda, monofásica, poucas semanas (em geral 2 a 4 semanas) após doença viral aguda, caracterizada por paralisia flácida progressiva ascendente – que mais comumente se inicia com parestesias em membro inferior – simétrica ou pouco assimétrica. (0,1 pontos)

2) Cite pelo menos 3 dados anamnesticos ou clinicos que apoiam seu diagnostico.
- paralisia flácida progressiva ascendente;
- inicio com parestesias em membro inferior – simétrica;
- doença viral aguda (diarréia) uma semana atrás;
- ausência de febre inicial;
- sintomas neurológicos progressivos;
- simetria das manifestações; (0,1 pontos para cada uma desta lista)

3) Qual é o tratamento mais comum utilizado nestes casos?
A Imunoglobulina é a mais utilizada, por ser mais disponível. A imunoglobulina é indicada para todos os pacientes que apresentem progressão da fraqueza muscular, acometimento da musculatura respiratória, necessidade de ventilação mecânica e incapacidade de deambulação. Dose de 2g/kg: 0.5g/kg por 2 dias, 400mg/kg/dia por 5 dias. Repetição do ciclo de imunoglobulina em casos refratários é controversa. 0,1 pontos
Há vários outros metodos de terapia, mas não existe comprovação de superioridade de um tratamento em relação ao outro:
- tipo de suporte necessário relacionado á gravidade do comprometimento muscular
- casos moderados a graves são manejados com imunoglobulina e/ou plasmaferese