Homem de 34 anos sofre trauma com arame farpado no olho direito. Exame: corte corneano linear com herniação de íris, câmara rasa, teste de Seidel positivo e deformidade pupilar. AV: percepção luminosa. A conduta inicial correta no pronto-socorro, antes do reparo cirúrgico definitivo, é:

A. Medir a pressão intraocular por aplanação com força e tingir a córnea sob pressão
INCORRETO: Tonometria de aplanação e manipulação pressórica em globo aberto podem extruir conteúdo intraocular (íris, cristalino, vítreo). Evitam-se manobras que elevem a pressão ou deformem o globo.
B. Realizar ecografia ocular em modo B pressionando o globo para localizar corpo estranho
INCORRETO : A ecografia por contato comprime o olho aberto e está contraindicada até o fechamento. TC de órbitas é o exame de escolha para corpo estranho metálico intraorbitário/intraocular quando há suspeita.
C. Prescrever midriático de cicloplegia vigorosa e alta imediata com oclusão compressiva
INCORRETO : Alta com oclusão compressiva é o oposto do manejo: a compressão expulsa conteúdo e a cicloplegia vigorosa não substitui a sutura. O paciente permanece em jejum para centro cirúrgico.
D. Tentar repor a íris no consultório com instrumento cortante, sem centro cirúrgico
INCORRETO : Reposição traumatizante de íris fora do campo estéril aumenta contaminação e diálise. A reposição, quando possível, é feita no intraoperatório com visão adequada e material próprio.
E. Proteger o olho com protetor rígido sem compressão, atualizar antitetânica, iniciar antibiótico sistêmico, oferecer antiemético, manter jejum e encaminhar para reconstrução cirúrgica urgente, sem explorar o ferimento no leito
CORRETO : Em ruptura de globo aberto a prioridade no PS é não agravar a expulsão de conteúdo: protetor rígido (nunca gazes compressivas), profilaxia antitetânica, antibiótico sistêmico (habitualmente fluorquinolona ou esquema que cubra flora de trauma), controle de náusea e tosse, jejum e ida precoce ao centro para sutura plano por plano, reposição ou excisão de tecido inviável e busca de corpo estranho.

Gabarito:  E

FONTE:

(I) Qual é o provável diagnóstico e a suspeita etiológica?

Hipoglicemia causada (0,05 p) pelo hiperinsulinismo congênito(0,05 p).

(II) Qual é o principal risco?

A longo prazo: seja prematuro ou de termo, os recém-nascidos são de risco para sérias deficiências no desenvolvimento neurológico (0,05 p) na presença de hipoglicemia persistente.

DISCUSSÃO: Nessa fase da vida o tecido cerebral ainda é imaturo, devido à intensa atividade metabólica e extremamente ávido por glicose, sendo bastante vulnerável às reduções de níveis glicêmicos mesmo que em episódios breves. Sendo assim, a ocorrência de episódios de hipoglicemia repetidos podem gerar danos cerebrais, em grande parte das vezes graves e irreversíveis

(III) Qual é a primeira medida a ser adotada?

Dieta com leite materno a livre demanda (0,025 p) sendo administrado mediante mamadas ou por copo.(0,025 p)

(IV) Qual é o protocolo de tratamento parenteral que deve ser aplicado caso a primeira medida não rende o resultado esperado?

Se a hipoglicemia for recorrente, o recém-nascido deve ser tratado com glicose IV (0,05 p) tendo-se a meta de manter a glicemia acima de 45 mg/dl nas primeiras 24 horas (0,05 p) e acima de 50 mg/dl depois (0,05 p).

E necessário, neste caso, infusão contínua de 80 ml/kg/dia soro glicosado 10% (0,05 p) com uma VIG de 6 mg/kg/min.(0,05 p)

(V) Proponha um tratamento de acompanhamento para esse caso.

Tratamento de controle com diazóxido 5 mg/kg/dia, fracionado de 8/8 horas (0,025 p), referência para endocrinologista pediátrico (0,025 p)