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RATING: 3.07 ![]()
Você é solicitado a examinar uma mulher branca de 62 anos com prurido de 4 meses de duração. A paciente queixa-se de fadiga progressiva e perda de 2,3 kg. Apresenta náusea intermitente, mas sem vômitos, e nega qualquer mudança dos hábitos intestinais. Não há história pregressa de consumo de álcool, transfusões de sangue e uso de drogas ilícitas. É viúva e teve dois parceiros durante a sua vida. A história clínica pregressa é significativa apenas pela presença de hipotireoidismo, para o qual toma levotiroxina. A historia familiar é inespecífica. Ao exame, verifica-se a presença de icterícia leve. A paciente tem angiomas aracneiformes no tronco. Uma borda hepática nodular e palpável 2 cm abaixo do rebordo costal direito. O restante do exame e inespecífico. A ultrassonografia do quadrante superior direito confirma suspeita de cirrose. Você solicita uma hemograma completa e um painel metabólico abrangente. Qual e o próximo exame mais adequado?
A. Cobre urinário de 24 horas
INCORRETO: A determinação do cobre na urina de 24 horas é útil para o diagnóstico de doença de Wilson. A insuficiência hepática da doença de Wilson ocorre antes de 50 anos
B. Anticorpos antimitocondriais (AMA)
CORRETO : A presença de cirrose em uma pessoa idosa sem qualquer fator de risco prévio para cirrose viral ou alcoólica deve levantar a possibilidade de cirrose biliar primaria (CBP). Caracteriza-se por inflamação crônica e obliteração fibrosa dos dúctulos intra-hepáticos. A causa não é conhecida, porém considera-se a autoimunidade, visto que existe uma associação com outros distúrbios autoimunes, como tireoidite autoimune, síndrome CREST (calcinose subcutânea, fenômeno de Raynaud, disfunção esofágica, esclerodactilia e telangiectasias) e síndrome seca. A maioria dos pacientes com doença sintomática é constituída por mulheres. O teste para anticorpo anti-mitocondrial (AMA) é positivo em mais de 90% dos pacientes com CBP e raramente é positivo em outras condições. Por esse motivo, trata-se do teste inicial de maior utilidade para o diagnóstico de CBP. Tendo em vista a obtenção de resultados falso-positivos, deve-se efetuar uma biópsia hepática para confirmar o diagnóstico se o teste para AMA for positivo.. .
C. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (cPRE)
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Sorologia para a hepatite B
INCORRETO : Embora a hepatite B e a hepatite C crônicas devam ser incluídas no diagnóstico diferencial, e essa possibilidade deva ser excluída, a sua presença é pouco provável, devido à história da paciente e à ausência de fatores de risco.
E. Ferritina sérica
INCORRETO : A hemocromatose pode resultar em cirrose e está associada à ocorrência de letargia, fadiga, perda da libido, coloração dos dentes, artralgias, diabetes e miocardiopatia. Os níveis de ferritina em geral estão aumentados, e a anormalidade laboratorial mais sugestiva consiste em elevação da porcentagem de saturação da transferrina. Embora a hemocromatose seja um diagnóstico possível nesta paciente, a CBP é mais provável, tendo em vista o quadro clínico
Gabarito: B
RATING: 2.87 ![]()
FONTE:
Homem pardo de 40 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento - UPA relatando vômitos de sangue vermelho vivo, mal-estar no abdome e evacuação pastosa preta como piche, há cerca de 1 hora. O vômito aconteceu 2 vezes seguidas, persistindo a náusea. Canavieiro, relata antecedentes de banhos de rio desde a infância, bebe uma dose de cachaça no final do dia, quase diariamente. Aos sábados, mais de uma dose. Há duas semanas, vem em uso de Alivium (Ibuprofeno) uma a duas vezes por dia, devido à lombalgia. Ao exame inicial, palidez +/4, ritmo cardíaco regular com 104bpm e PA-90/60mmHg, abdome indolor com fígado aflorando reborda costal 2cm na inspiração, baço impalpável.
1) Definição e conceito da hemorragia digestiva alta. (0,1 p)
2) Enumeram pelo menos 5 etiologias distintas de hemorragia digestiva alta. (0,2 p)
3) No caso acíma quais serão os indicativos de mau prognóstico? (0,2 p)
1) Hemorragia digestiva alta é a hemorragia ocasionada por lesão no trato digestivo acima do ângulo de Treitz. (0,1 p)
2) Qualquer combinação de 5 etiologias abaixo vai ser considerada correta: (0,2 p)
- Úlcera péptica ( +/ - 50% dos casos ) incidência que vem diminuindo, com mortalidade de +/- 6% dos casos. Como precipitantes principais, pode se considerar o uso de anti-inflamatórios não esteroides(AINE), inclusive a aspirina e o etilismo;
- Hipertensão portal (HP) com varizes do esôfago e/ou gastropatia porto-hipertensiva ( +/- 5 a 40% dos casos) e mortalidade de +/- 15% dos casos; são causadas por hepatopatias crônicas, como a cirrose; no nosso meio, a esquistossomose contribui para essa incidência;
- Síndrome de Mallory-Weiss mais frequente nos casos de etilismo intenso e vômitos incoercíveis ( +/-5 a 10% dos casos);
- Gastrite provocada por uso de AINE, etilismo e estresse das doenças graves;
- Esofagite (raro) por doença do refluxo gastro-esofágico;
- Doenças vasculares: angiodisplasia (hereditária, síndrome CREST, doença renal crônica, etc.), lesão de Dieulafoy (artéria calibrosa submucosa no estômago proximal – anomalia vascular) fístulas aorto-entéricas (aneurisma da aorta abdominal ou complicação de sua correção cirúrgica);
- Tumores benignos (pólipos- raramente) e malignos (neoplasia);
- Hemobilia;
- Doenças hemorrágicas.
3) São indicativos de mau prognóstico nessa avaliação inicial: (0,2 p)
- idade maior que 60 anos,
- co-morbidades (tais como doença hepática avançada, cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca)
- FC > 100bpm
- PA < 100mmHg
- aspirado gástrico de sangue vivo e sangue vivo no toque retal.
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