No tratamento da anemia hemolítica autoimune quente do adulto, a hierarquia terapêutica deve ser conceituada da seguinte forma:

A. A esplenectomia é obrigatória em todos os casos no momento do diagnóstico, porque o corticoide jamais induz remissão
INCORRETO: Corticoide induz resposta na maioria das AHAI quentes. Esplenectomia não é gesto de abertura; reserva-se a refratariedade selecionada e exige vacinação anti-encapsulados
B. A imunoglobulina intravenosa em dose alta é a terapia de manutenção indefinida de primeira escolha, superior ao glicocorticoide
INCORRETO : A imunoglobulina intravenosa pode ser recurso-ponte em hemólise muito acelerada ou quando se precisa ganhar tempo, mas não é manutenção de primeira linha nem supera o glicocorticoide na forma quente clássica
C. O glicocorticoide (em geral prednisona) constitui a primeira linha da forma quente; rituximab (anticorpo monoclonal anti-CD20) ocupa posição privilegiada na recaída, na dependência ou na intolerância ao esteroide; a esplenectomia permanece opção na doença refratária, sobretudo se o sequestro for predominantemente esplênico; a transfusão não deve ser recusada em instabilidade, usando-se o concentrado menos incompatível
CORRETO : A lógica da forma quente é reduzir a produção do autoanticorpo IgG e o clearance esplênico. Prednisona inicia; anti-CD20 (rituximab) consolidou-se como etapa seguinte; esplenectomia ainda tem papel. Transfundir o “menos incompatível” em risco vital é dogma de segurança: esperar unidade perfeitamente compatível pode custar o paciente
D. O tratamento inicia-se sempre pelo eculizumabe, independentemente do isotipo e do teste de antiglobulina direto, porque toda AHAI quente é mediada pelo complexo C5b-9
INCORRETO : Eculizumabe bloqueia C5 e tem nicho em hemólise complementodependente selecionada (em especial cenários frios ou refratários com forte ativação de complemento), não é a porta de entrada da AHAI quente IgG-mediada
E. Anticoagulação plena é mandatória em todo paciente com AHAI quente, mesmo sem trombose e sem síndrome antifosfolípide, pelo simples achado de esferócitos
INCORRETO : AHAI pode associar-se a risco trombótico, sobretudo em crises intensas, mas isso não transforma anticoagulação plena em rotina universal pelo mero esfregaço com esferócitos. A decisão é individual

Gabarito:  C

1) Quais são, conforme o protocolo, os patrâmetros que devem ser monitorizados? 0,3 pontos

2) Após a monitorização quais são os principios basicos de atendimento? 0,2 pontos

1. Oximetria de pulso continua; - 0,05 p
   
2. Monitorização cardiaca: ECG contínuo; - 0,05 p
   
3. Controle de pressão arterial (PA) 15/15min; - 0,05 p
   
4. Monitorização de temperatura; - 0,05 p
   
5. Monitorização de débito urinário (h/h); - 0,05 p
   
6. Ecocardiograma funcional; - 0,05 p

2) Após a monitorização quais são os principios basicos de atendimento? 

1. Ofertar oxigênio de alto fluxo (máscara não reinalante ou cateter nasal de alto fluxo se disponível) - 0,025 p;
   
2. Coleta de exames: Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Na, K, HMG completo, INR HMC e culturas direcionadas ao foco infeccioso. Paciente com cateter: HMC central e periférica. - 0,025 p;
   
3. Em recém-nascidos (RNs): LCR e UI/UROC - 0,025 p;
   
4. Obtenção de acesso venoso ou intra-ósseo - 0,025 p;
   
5. Ressuscitação volêmica: 40 - 60 ml/kg, atentando para sobrecarga de volume (estertores pulmonares, hepatomegalia e ritmo de galope). - 0,025 p;
   
6. Antibioticoterapia de amplo espectro, de acordo com foco infeccioso - 0,025 p;
   
7. Correção de hipoglicemia e/ou hipocalcemia - 0,025 p;
   
8. Introdução precoce de inotrópico - 0,025 p;

FONTE:

1) Diagnostico diferencial de sindrome febril aguda:
- dengue (0,05 p)
- influenza (0,05 p)
- malaria (0,05 p) 
- leptospirose, (0,05 p)
- oroupouche, outras viroses (0,05 p)

2) Informações relevantes:
- Epidemiologia para dengue e outras viroses (0,05 p)
- Historia de deslocamento, contato com matas (0,05 p)
- Ocupação (0,05 p)
- Historia de enchente (leptospirose) (0,05 p)
- História de ingestão hidroalimentar (febre tifóide) (0,05 p)