Uma residente de clínica geriátrica de 76 anos é levada ao serviço de emergência local após cair da cama. A queda não foi testemunhada; entretanto, há suspeita de que tenha batido com a cabeça. A paciente não responde a estímulos verbais ou a estímulos táteis leves. Em condições basais, consegue conversar, porém demonstra desorientação quanto ao local e tempo. A historia clínica inclui doença coronariana estável, enfisema discreto e demência por múltiplos infartos. Logo após o rastreamento, é submetida a uma TC da cabeça. Qual das seguintes afirmativas é verdadeira sobre o traumatismo cranioencefálico e os hematomas?

A. Mais de 80% dos pacientes com hematomas subdurais apresentam um intervalo de lucidez antes da perda de consciência
INCORRETO: Um ”intervalo lúcido” de vários minutos a horas antes que sobrevenha o coma é mais característico da hemorragia extradural, porém ainda é incomum, e a hemorragia extradural não é a única causa dessa sequência temporal.
B. Os hematomas extradurais geralmente têm origem venosa
INCORRETO : Os hematomas subdurais agudos têm origem venosa, surgindo com frequência a partir das veias localizadas imediatamente sob a dura-máter.
C. Os hematomas extradurais são comuns entre idosos com traumatismo cranioencefalico mínimo.
INCORRETO : Os hematomas subdurais agudos têm origem venosa, surgindo com frequência a partir das veias localizadas imediatamente sob a dura-máter. À medida que o volume do cérebro diminui com a idade, a tração sobre essas estruturas venosas aumenta, e até mesmo um traumatismo cranioencefálico mínimo no indivíduo idoso pode resultar em hematoma subdural.
D. A maioria dos pacientes com hematomas extradurais está inconsciente na apresentação
CORRETO : A maioria dos pacientes com sangramento extradural está inconsciente durante a avaliação inicial; em certas ocasiões, pode-se observar um ”intervalo lúcido”.
E. Os hematomas subdurais levam a um rápido aumento da pressão intracraniana e podem exigir ligadura arterial.
INCORRETO : O sangramento subdural é mais lento do que o sangramento extradural, devido às origens diferentes. Os pequenos sangramentos subdurais são assintomáticos e, com frequência, não exigem evacuação. Por outro lado, os hematomasextradurais podem surgir rapidamente e representam sangramento arterial. A causa costuma consistir em laceração da artéria meníngea média por uma fratura do crânio sobrejacente. A rápida elevação da pressão intracraniana devido a esse sangramento pode exigir ligadura da artéria ou craniotomia de emergência.

Gabarito:  D

FONTE:

Resposta à Questão I (Suspeita Diagnóstica)

A suspeita diagnóstica é síndrome de West (espasmos infantis).

• Tríade clássica: espasmos infantis + atraso do desenvolvimento + traçado eletroencefalográfico com padrão de hipsarritmia (0,08 p).
• Idade típica de início: entre 4 e 8 meses de vida (0,04 p).
• Crises em salvas, simétricas, com flexão súbita da cabeça e membros, grito associado e hipotonia (0,03 p).
• Distinção de crises febris ou parciais: sem febre, sem infecção de SNC ou alteração metabólica, sem antecedentes neonatais (0,03 p).

Resposta à Questão II (Possível Causa da Doença Diagnosticada)

A possível causa é espasmos infantis criptogênicos (sem fator etiológico identificável).

• Classificação em criptogênicos quando história de gravidez/parto sem intercorrências, marcos de desenvolvimento normais antes do início e exame neurológico/TC/RM normais, sem fatores de risco associados (0,07 p).
• Diferenciação dos sintomáticos: ausência de encefalopatia hipóxico-isquêmica, infecções congênitas, erros inatos do metabolismo, síndromes neurocutâneas (ex.: esclerose tuberosa), prematuridade ou patologias pós-natais (infecções de SNC, traumatismo) (0,05 p).
• Fatores genéticos ou desconhecidos podem estar presentes, mas o PDF enfatiza que o prognóstico é melhor nos criptogênicos (0,03 p).

Resposta à Questão III (Melhor Modalidade para Confirmar o Diagnóstico)

A melhor modalidade é o eletroencefalograma (EEG) interictal demonstrando padrão de hipsarritmia.

• Padrão caótico de atividade de ondas lentas de alta voltagem, bilateralmente assíncronas (hipsarritmia clássica ou modificada) (0,08 p).
• EEG é útil para classificação das crises na infância e diferenciação de outras síndromes epilépticas (0,04 p).
• Não se justifica EEG de rotina em crises febris simples, mas é obrigatório e necessário em crises acima de 30 minutos ou síndromes como esta (0,03 p).
• Neuroimagem (RM preferida) pode ser considerada apenas se houver sinais focais ou suspeita de lesão estrutural, mas não é o exame de confirmação primário aqui (0,02 p).

Resposta à Questão IV (Tratamento)

O tratamento de escolha é o ACTH (hormônio adrenocorticotrópico) exógeno ou glicocorticoides.

• Supressão da síntese de hormônio liberador de corticotropina (HLC-CRH) por mecanismo de feedback, reduzindo hiperexcitabilidade neuronal (0,05 p).
• Eficácia comprovada nos espasmos infantis (criptogênicos ou sintomáticos), com melhora clínica e redução do risco de retardo mental se iniciado precocemente (0,03 p).
• Esquema sugerido no PDF: prednisona oral 2 mg/kg/dia por 1 mês, redução gradual (não é o único, mas ACTH é padrão ouro) (0,02 p).
• Evitar anticonvulsivantes de rotina como primeira linha (fenobarbital, valproato ou benzodiazepínicos são secundários e menos eficazes isoladamente nesta síndrome) (0,00 p – informação complementar sem pontuação extra).