Um paciente de 60 anos refere palpitações e dispnéia aos esforços há cerca de 3 semanas. Ao exame, corado, anictérico, sem sinais de insuficiência cardíaca ou doença pulmonar. O eletrocardiograma revela ausência de onda P e irregularidade RR. Qual dos itens abaixo NÃO está indicado na abordagem inicial deste paciente?

A. Amiodarona
CORRETO: Esta é a arritmia mais importante para o clínico e para o aluno de medicina. É a fibrilação atrial (FA). A descrição do ECG é clássica: ausência de onda P e irregularidade RR (ou seja, espaços irregulares entre os complexos QRS). É fundamental sabermos sobre a abordagem terapêutica desses pacientes. Bem... antes de qualquer coisa é preciso responder a seguinte pergunta: a FA se instalou certamente há menos de 48h (FA paroxística)? Caso a resposta seja sim, a conduta pode ser administrar um antiarrítmico, como amiodarona venosa ou propafenona oral, visando a pronta restauração ao ritmo sinusal. Caso a resposta seja não (FA há mais de 48h ou de instalação indeterminada), a conduta é BEM DIFERENTE!!
Este é o caso de nosso paciente... Podemos chamar este tipo de FA persistente (“crônica”). Toda FA persistente possui risco de trombo no átrio esquerdo, geralmente localizado no apêndice atrial esquerdo. Durante a reversão para ritmo sinusal, com a recuperação da contração atrial, este trombo pode se deslocar e provocar um evento tromboembólico, geralmente um AVE isquêmico. Por isso, nunca devemos reverter prontamente uma FA persistente!! Qualquer antiarrítmico capaz de reverter uma FA está contraindicado neste momento, como é o caso da amiodarona. Esta é a resposta da questão. Estudos recentes mostraram que reverter uma FA persistente não traz benefícios consistentes e a decisão deve ser individualizada...
B. Diltiazem
INCORRETO : Qual é então a melhor conduta frente a uma FA persistente?? A estratégia preconizada é administrar uma droga para baixar a freqüência cardíaca (por inibir a passagem dos estímulos pelo nódulo AV), sem reverter a FA. Na ausência de ICC sistólica, o diltiazem ou o propranolol são os fármacos de primeira linha;
C. Heparina
INCORRETO : Além de baixar a freqüência cardíaca, deve também ser iniciada de imediato a anticoagulação com heparina. Em seguida, o paciente receberá cumarínico (warfarim), para manter a anticoagulação por mais 4 semanas.
D. Warfarim
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Ecocardiograma
INCORRETO : Um ecocardiograma transesofágico deve ser realizado neste momento: se não mostrar a presença de trombo cavitário, a reversão para ritmo sinusal é permitida após 6-12h de heparinização. Na indisponibilidade de ecocardiograma transesofágico, a conduta é anticoagular com cumarínico 3 semanas antes e 4 semanas depois da reversão.

Gabarito:  A

FONTE:

1. Nutrição parenteral precoce

• Iniciar nutrição parenteral (0,02 p) imediato (0,01 p) após confirmação do acesso, de preferência na primeira hora (0,01 p) e, no máximo, nas primeiras 6 horas (0,01 p) .
• Usar solução neonatal (0,01 p) de aminoácidos (não fórmula de adulto).
• Aminoácidos (0,01 p): 1,5–2 g/kg/dia (0,01 p) no 1º dia, para conter perda de proteína (0,01 p) (~1–1,2 g/kg/dia sem aporte) e favorecer balanço nitrogenado (0,01 p) positivo.
• Glicose (0,01 p): taxa de infusão 4–8 mg/kg/min (0,01 p); ajustar pela glicemia (0,01 p). Evitar hiperglicemia (0,01 p); insulina (0,01 p) só se persistente após ajuste da taxa.
• Lipídios (0,01 p): 1–2 g/kg/dia (0,01 p) já no 1º dia (emulsão a 20%), para energia (0,01 p) e prevenção de deficiência de ácidos graxos essenciais (0,01 p).
• Energia inicial: cerca de 45–55 kcal/kg (0,03 p).
• Incluir cálcio (0,01 p) na solução de partida; fosfato (0,01 p) e eletrólitos (0,01 p) conforme fase de transição (sódio/potássio em geral a partir do 2º–3º dia, salvo perda excessiva (0,01 p) ).
• Respeitar osmolaridade (0,02 p) compatível com o acesso central. (0,01 p)

2. Líquidos

• Volume total no 1º dia: 60–80 mL/kg/dia (0,02 p) (até ~80–100 mL/kg conforme perdas (0,01 p)), em incubadora umidificada (0,01 p) (80–90%).
• Somar NP + medicações + hidratação (0,01 p); evitar sobrecarga (0,01 p) . Restrição hídrica (0,01 p) adicional só se indicada clinicamente.

3. Nutrição enteral mínima (trófica)

• Iniciar nutrição trófica (0,01 p) no 1º dia, se abdome sem sinais de alarme: 10–20 mL/kg/dia (0,01 p) de leite materno (0,01 p)/colostro (0,01 p) por sonda orogástrica (0,01 p).
• Objetivo: maturação intestinal, não aporte calórico (0,01 p) . Não suspender apenas por resíduo isolado, sem distensão, instabilidade ou sinais de enterocolite (0,01 p) .
• A progressão (0,01 p) volumétrica virá depois; a NP segue até a NE cobrir ~75% da meta (0,01 p) (proteína parenteral até 3,5–4 g/kg (0,01 p) nos dias seguintes).

4. Princípio

Evitar desnutrição precoce (0,01 p). Aminoácido é prioridade (0,01 p) ; lipídio e dieta trófica entram no mesmo dia (0,01 p) . A transição (0,01 p) parenteral–enteral preserva o aporte calórico-proteico total.