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Uma mulher de 43 anos se apresenta ao serviço de urgência com uma queixa principal de dor no peito, falta de
ar e agravamento da fadiga do dia anterior. A dor no peito inicialmente piorou com a posição sentada e melhora com a inclinação para frente, mas agora parece igual em intensidade em todas as posições.
No exame físico, ela tem dificuldade para respirar e parece estar com dor. Tem distensão venosa jugular. Ela é
taquicárdica, com ritmo regular e tem sons cardíacos distantes com atrito. Os pulmões dela são normais na ausculta bilateralmente, seu exame abdominal é benigno e ela não tem edema periférico.
Seus sinais vitais na triagem são: temperatura 39,0 ° C, pulso 126 / min, pressão arterial 89/66 mm Hg, frequência respiratória 32 / min e saturação de oxigênio 98%.
Raio X de tórax é mostrado abaixo:

A. Tamponada cardíaca
CORRETO: Este paciente tem os sintomas e sinais característicos da tamponada cardíaca. Ela se queixa de dor no peito, fadiga e dispneia, todos característicos de tamponamento. No exame físico, ela tem a tríade de Beck, um grupo de signos caracterizado por hipotensão, sons cardíacos distantes e veias do pescoço distendidas. O acúmulo de fluido ao redor do coração diminui a pressão de enchimento ventricular, o que diminui o débito cardíaco.
Ela também tem taquicardia e taquipnéia, ambos encontradas em pacientes com tamponamento cardíaco. A radiografia do tórax mostrando cardiomegalia consequente á um grande derrame pericárdico. O ecocardiograma mostraria um grande derrame pleural com o colapso da câmara, um sinal ecocardiográfico característico de tamponamento.
B. Insuficiência cardíaca congestiva descompensada
INCORRETO : Embora o paciente mostrou cardiomegalia na radiografia de tórax, aqui ela foi secundária a um grande derrame pericárdico levando ao tamponamento. Não há coração dilatado como presente na insuficiência cardíaca. Seria improvável encontrar um início tão agudo de descompensação da insuficiência cardíaca nesta mulher jovem e saudável. Além disso, o paciente tem a classe tríade de Beck, o que já é altamente sugestivo.
C. Ataque de pânico
INCORRETO : Embora ataques de pânico podem se apresentar como dor no peito, taquipnéia e taquicardia, este paciente tem vários achados sobre exame físico e estudos de diagnóstico que apoiam o diagnóstico de tamponamento cardíaco.
D. Pericardite
INCORRETO : PEGADINHA! Embora este paciente provavelmente TEM, SIM, pericardite, este diagnóstico sozinho não consegue explicar seu quadro clínico. Seu derrame pericárdico progrediu causando problemas cardíacos e tamponamento. As veias do pescoço distendidas, abafadas sons do coração e hipotensão são todos sinais de tamponamento cardíaco e não ocorrem com pericardite simples.
E. Pneumotórax tensional
INCORRETO : Embora uma pneumotórax hipertensivo pode causar taquipnéia, taquicardia e hipotensão, o raio-x do paciente de o peito teria mostrado um pneumotórax tinha um existido.
Gabarito: A
Sobre os métodos imagísticos no diagnóstico da litíase renal, responda:
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Sobre os métodos imagísticos no diagnóstico da litíase renal, responda:
1. Método inicial recomendado e sua principal vantagem
2. Sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada helicoidal sem contraste
3. Principais limitações da radiografia simples de abdome
4. Situação específica para indicação da ressonância nuclear magnética
FONTE:
REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA: LITIASE RENAL (PLATAFORMA MISODOR)
Criança F de 2 anos, 11 meses e 3 dias, Peso: 14 kg da entrada no PA com dores intensas de tipo colicativo, a cada 20-30 minutos de intervalo de início na madrugada. Os episódios de dor são fortes e a criança grita de dor durante as cólicas e adota posição antalgica, com as coxas fletidas no abdomen, no intervalo chegando a ficar sonolenta. Outros sistemas sem modificações no exame clínico. Mãe relata que na véspera a criança comeu pipoca, negando outros alimentos indigestos ou supra-alimentação. Para aliviar os sintomas durante a madrugada a mãe administrou 14 gotas de Buscopan, com resposta temporária e incompleta da dor, mas como as colicas continuavam, decidiu levar a criança no atendimento. Nega qualquer episodio de vômito, nega qualquer episodio de febre.
Na admissão, criança em bom estado geral, cuidados basicos excelentes, higiene excelente. Apalpação abdominal com leve desconforto difuso, sem formações tumorais palpáveis, sem sinais de abdomen agudo, descompressão negativa, Markle negativo. Não apresentou colica durante o exame no consultorio.
Suspeitando-se da classica dor abdominal causada pela constipação, muitas vézes encontrada no nosso serviço, solicita-se Rx de abdomen simples. Laudo do especialista: Estruturas ósseas íntegras. Distribuição habitual de fezes e gases em alças intestinais. Ausência de imagens cálcicas sugestivas de cálculos renais ou biliares radiopacos (basicamente, Rx normal).

Solicita-se instilação de 2 tubos de Minilax com avaliação da evacuação insatisfatoria. Vinte minutos depois a criança começa com uma nova série de colicas, doloridas, é alojada na sala de tratamentos e infundem-se 0,4 ml Buscopan em bolus e. v. com resposta positiva imediata, solicitando-se uma hemograma e uma coleta urinaria por sonda. Mantida na sala de observação. Resultados: hemograma absolutamente normal, urina negativa para ITU. No entanto, as colicas voltam, e como já tinham passado 2 horas da ultima administração, repita-se a dose de buscopan e. v.. Depois de passar o ultimo episodio álgico, solicita-se uma nova lavagem intestinal, desta vez com Fleet Enema. Com essa segunda lavagem a criança evacua uma amostra de fezes pastosas, com muito muco e de cor discretamente avermelhada, que parece 'geleia de morango'. Passado um intervalo de tempo depois da segunda lavagem, as dores voltam, criança recebe a terceira dose de buscopan e é solicitado US de abdomen. Laudo: ' - Ausência de liquido livre na cavidade abdominal. Bexiga com capacidade normal, paredes finas e regulares e conteúdo homogêneo. Estudo ultrassonográfico dirigido para região abdominal, evidencia-se no presente momento formação em aspecto de 'lesão em alvo', na topografia do hipogástrio, medindo 2,5 x 3.5 cm, com camada externa de 0,8 cm de espessura, sem caracterização de causa secundária pelo método ecográfico.'

Pergunta-se:
(I) Qual é a principal suspeita diagnóstica? (0,05 pontos)
(II) Como explicar a negatividade do exame de Rx de abdomen, neste caso? (0,1 pontos)
(III) Qual(is) é/são o(s) segmento(s) digestivo(s) mais envolvido(s)? (0,1 pontos)
(IV) Quais são as complicações mais temidas dessa molèstia? (0,25 pontos)
(I) Qual é a principal suspeita diagnóstica?
Intussucepção intestinal. (0,05 pontos)
DISCUSSÃO: A intussuscepção é a causa mais frequente de obstrução intestinal em lactentes e préescolares. É uma emergência, ocorre com maior freqüência em crianças com idade abaixo dos dois anos. Depois da apendicite, é a segunda mais comum emergência abdominal na criança. A dor abdominal é súbita e cessa de modo tão repentino quanto seu início. A criança pode parecer confortável, mas eventualmente pode ser tornar letárgica. A dor abdominal é caracterizada pelo choro da criança e pela flexão das pernas em direção ao abdome. Os paroxismos de dor costumam acompanhar-se de esforços para defecar e as fezes em 'geléia-de-framboesa', de modo geral, aparecem nas primeiras 24 horas, mas em raras ocasiões surgem até dois dias após o início do quadro. Ao exame físico, o sinal mais consistente é a presença de massa palpável, de aspecto tubular, no quadrante superior direito do abdome, podendo ser subcostal. Esta pode ser mal definida e de consistência amolecida.
(II) Como explicar a negatividade do exame de Rx de abdomen, neste caso?
Radiografias abdominais simples, em decúbito dorsal e em pé permitem a formular a SUSPEITA de intussuscepção (0,05 pontos), mas não em todos os casos (estima-se uma acuracia de 50%).(0,05 pontos)
DISCUSSÃO: Esclarecemos desde o início que as radiografias têm valor limitado, como ferramenta de triagem, quando achados sugestivos são encontrados. NÃO utilizar na CONFIRMAÇÃO do diagnóstico e NÃO utilizar como um ÚNICO TESTE para o diagnóstico. A ULTRASSONOGRAFIA é a ferramenta de triagem para a grande maioria das instituições.
(III) Qual(is) é/são o(s) segmento(s) digestivo(s) mais envolvido(s)?
Mais comumente, o ceco (0,05 pontos) e o íleo terminal (0,05 pontos) estão envolvidos.
(IV) Quais são as complicações mais temidas dessa molèstia?
1. Perfuração (0,05 pontos): se a intussuscepção não for tratada precocemente, pode ocorrer perfuração da parede intestinal, resultando em peritonite (0,05 pontos), uma infecção grave na cavidade abdominal.
2. Necrose intestinal (0,05 pontos): a obstrução do fluxo sanguíneo para a parte do intestino afetada pela intussuscepção pode resultar em necrose (morte) do tecido intestinal.
3. Sepsis (0,05 pontos): a infecção do intestino perfurado ou necrótico pode se espalhar para o sangue, causando sepse, uma infecção generalizada grave.
4. Obstrução intestinal crônica (0,05 pontos): em alguns casos, a intussuscepção pode levar a danos permanentes no intestino, resultando em obstrução intestinal crônica, que pode exigir cirurgia adicional.
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