Um menino de oito anos de idade apresenta-se ao pediatra com uma história de 'revestimento esbranquiçado' na boca há três dias. Ele nega sentir dor de garganta, não apresenta sintomas de infecção do trato respiratório superior, desconforto gastrintestinal (GI), alteração no apetite ou febre. Suas imunizações estão em dia, não tem história médica anterior significativa e está se desenvolvendo normalmente de acordo com relato da mãe. Entretanto, seu peso caiu do percentil 25 para o percentil 5 e foi hospitalizado em três ocasiões no ano anterior com pneumonia ou desidratação. Sua história familiar é relevante apenas para infecção por hepatite C materna relacionada ao uso pretérito de droga injetável (IV). Ao presente exame, o paciente está afebril, mas seu exame físico revela gengivite grave, linfadenopatia axilar bilateral e cervical, exsudatos na mucosa oral e hepatomegalia.
Qual será o próximo passo na avaliação?

A. pedir sorologia para citomegalovirus e Epstein Barr
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. prescrever sulfato ferroso e pedir para os pais acompanhar o paciente de 3 em 3 meses
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. encaminhar para dentista com pedido de avaliação da gengivite
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. aplicar nistatina topica, tratando-se de um banal caso de candidiase bucal
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. solicitar teste para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e hemograma completo (CBC)
CORRETO : Criança com linfadenopatia, visceromegalia, perda de peso, infecção recorrente e lesões orais consistentes com candidíase. Diagnóstico mais provável: Imunodeficiência. Próximo passo na avaliação: Coletar outras dados, inclusive história do parto, detalhes das hospitalizações, história alimentar e história de infecção recorrente ou atípica do paciente ou sua família. Considerar teste para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e solicitar hemograma completo (CBC), além de um rastreamento metaholico completo para avaliar as contagens celulares, função orgânica e estado nutricional.

Gabarito:  E

1º passo: Medir a distância do acrômio ao olecrano; (0,1 p)

2º passo: Identificar o ponto médio da distância entre o acrômio e o olecrano; (0,1 p)

3º passo: Medir a circunferência do braço nesse ponto médio. (0,1 p)

FONTE:

1) A principal hipótese diagnóstica
Úlcera péptica perfurada. (0,25 p)

DISCUSSÃO: Paciente em pós-operatório de operação de longa duração, tendo feito uso prolongado de medicação anti-inflamatória não esteroidal (segundo os dados apresentados por pelo menos 06 dias). Sabe-se que o uso de anti-inflamatórios não esteroidais tem forte associação com a gênese da úlcera péptica, assim como de suas complicações. 
Na ocasião da reinternação, a paciente foi admitida em franco quadro de abdome agudo. Chama a atenção em sua história o início súbito de dor, bem caracterizada em termos cronológicos (achado comum na perfuração ulcerosa). Clinicamente ainda, os achados de febre, taquicardia, desidratação e íleo corroboram esse diagnóstico. A presença do sinal do rebote caracteriza estar havendo irritação peritoneal, plenamente justificada pela peritonite química, comum a esse tipo de complicação da doença ulcerosa. Por fim, o achado radiológico de pneumoperitôneo documenta a presença de perfuração de víscera oca. Nota-se ainda ao raio-X simples a presença de alça em sentinela ao nível do epigástrio, bastante comum em casos como esse.
2) O tratamento a ser instituído, justificando sua resposta com base nos dados fornecidos.
O tratamento a ser instituído deve ser operação de urgência logo após rápida compensação da paciente do ponto de vista hidroeletrolítico.(0,25 p)