Paciente jovem, do sexo masculino, com história de diarreia com tenesmo, dor abdominal difusa, emagrecimento, anemia e febre diária procura atendimento médico. No exame de fezes, há presença de pus e sangue. O exame de sangue mostra discreta leucocitose, velocidade de hemossedimentação elevada, hematócrito baixo, hemoculturas negativas, p-ANCA positivo. O diagnóstico a ser pensado é:

A. retocolite ulcerativa
CORRETO: O diagnóstico a ser pensado é retocolite ulcerativa porque o quadro clínico reúne diarreia com tenesmo e sangue-pus nas fezes (padrão disentérico de acometimento mucosal contínuo e distal), associado a manifestações sistêmicas (febre diária, emagrecimento, anemia) e marcadores inflamatórios (leucocitose discreta, VHS elevada), com hemoculturas negativas e, sobretudo, positividade para p-ANCA – anticorpo presente em 60-80% dos casos de retocolite ulcerativa e altamente sugestivo dessa entidade no contexto de colite crônica.
B. doença intestinal de origem infecciosa
INCORRETO : Embora a diarreia sanguinolenta possa ocorrer em infecções intestinais (shigelose, salmonelose, campilobacteriose), as hemoculturas negativas e a presença de p-ANCA não são achados compatíveis com doença infecciosa; esta última geralmente cursa com resolução espontânea ou com identificação do agente etiológico em coprocultura, sem autoimunidade específica.
C. vasculite do intestino delgado
INCORRETO : Vasculites do intestino delgado (vasculite mesentérica ou poliarterite nodosa) acometem predominantemente o delgado, produzem dor tipo cólica isquêmica e sangramento oculto ou perfuração, raramente tenesmo ou diarreia francamente disentérica, e o p-ANCA, quando presente, associa-se a vasculites sistêmicas diferentes (poliangiite microscópica), sem o padrão colônico contínuo descrito.
D. síndrome de imunodeficiência adquirida
INCORRETO : A síndrome de imunodeficiência adquirida pode causar diarreia crônica por agentes oportunistas, porém não se acompanha tipicamente de p-ANCA positivo, nem de leucocitose (geralmente linfopenia), e o paciente jovem sem fatores de risco mencionados ou infecções oportunistas sistêmicas torna essa hipótese pouco provável.
E. doença de Crohn
INCORRETO : A doença de Crohn pode mimetizar parcialmente o quadro (diarreia, emagrecimento, anemia), porém o p-ANCA é positivo em apenas 10-20% dos casos (principalmente quando há colite), enquanto o ASCA é mais característico; além disso, o tenesmo acentuado e o padrão disentérico com pus-sangue sugerem inflamação mucosal contínua e distal típica da retocolite ulcerativa, não o padrão transmural e descontínuo da doença de Crohn.

Gabarito:  A

FONTE:

1) Qual é a alteração da ECG acima?
Alteração tipica da presença da hipocalemia (0,1 p)
Discussão: O paciente apresenta achatamento de ondas P e principalmente da onda T, que aparece não só achatada como com aumento de duração, aparentemente por juntar-se a uma onda 'u'. Esta alteração é característica da presença de hipocalemia, que na verdade aparece inclusive no exame de sangue.
2) Considerando o histórico do paciente e a eletrocardiograma, qual é a principal suspeita?
Hiperaldosteronismo primário.(0,2 p)
Discussão: O paciente apresenta quadro de hipertensão arterial em idade jovem com achado eletrocardiográfico sugestivo de hipocalemia.O paciente também apresenta outros achados sugestivos do diagnóstico de hiperaldosteronismo,que é a presença de fraqueza e adinamia, que ocorrem devido as alterações do potássio.A presença de poliúria também é uma das queixas mais relatadas pelos pacientes.causando ocasionalmente confusão com outras síndromes que causam poliúria como o diabetes mellitus. Deve-se acrescentar entretanto,que embora esta seja a descrição clássica do hiperaldosteronismo primário, hoje a maioria dos casos diagnosticados ocorrem sem hipocalemia e muitas vezes em pacientes assintomáticos, sendo hoje o hiperaldosteronismo primário considerado a principal causa de hipertensão secundária, outra causa de hipertensão que evolui eventualmente com hipocalemia é a hipertensão renovascular.
3) Qual exame deve ser feito para confirmar/infirmar o diagnóstico?
Teste de infusão salina com dosagem de aldosterona ao final da infusão.(0,2 p)
Discussão: O exame confirmatório é através de sobrecarga salina, que pode ser realizada por dieta ou com infusão salina de 2 litros de soro fisiológico á 0,9% em 2 horas, com dosagem de aldosterona após o final da infusão. Em indivíduos normais a sobrecarga salina deveria suprimir a produção de aldosterona. Caso esta continue aumentada indica produção autônoma de aldosterona confirmando o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário.