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Criança de 5 anos, apresentando diarreia e vômitos faz 2 dias, é trazida pela mãe no seu plantão. Na avaliação clinicas do estado de hidratação constatam-se: tempo de enchimento capilar 3 segundos, olhos encovados com poucas lagrimas, turgor normal, mucosa bucal com pouca saliva e olhos sem lagrimas. O peso da criança é de 25 kg. Essa criança precisa ser tratada pela esquema:
A. expansão com 500 ml solução Ringer até voltar a diurese e depois manutenção
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. hidratação intravenosa com 1500 ml liquido, SG5%:SF0,9% 1:1
INCORRETO : Durante várias décadas (70, 80 e 90), quando se indicava expansão na desidratação por diarreia, o soro mais utilizado em nosso serviço foi o soro de expansão, o chamado “soro ao meio”, contendo soro glicosado a 5% (SG5%) e soro fisiológico (SF) em partes iguais (SG5%/SF– 1:1). Indicava-se um volume de 50–100 mL/kg (5–10%do peso) para ser infundido na velocidade de 50 mL/kg/hora. Essa expansão teria como vantagem prescrever de uma só vez um volume maior – mais próximo do déficit do organismo, ofertando glicose (nas décadas passadas, algumas crianças apresentavam-se com hipoglicemia pela maior incidência de desnutrição) e água livre. Hoje não se utiliza o “soro ao meio” na desidratação grave, pois a expansão com soro cristaloide isotônico repõe mais rápido o déficit intravascular, e, além disso, o “soro ao meio” fornece água livre rapidamente, aumentando o risco de hiponatremia com repercussão
C. hidratação oral durante 4-6 horas com a avaliação da eficácia pelo índice de retenção
CORRETO : A terapia de reidratação oral (TRO) é o tratamento indicado para as situações em que o paciente se encontra com desidratação de algum grau, sem distúrbio hidreletrolítico e sem distúrbio ácido-básico. Consiste em promover a reidratação utilizando a própria via enteral, utilizando-se para isso o soro de reidratação oral (SRO), um composto contendo água, diversos eletrólitos e carboidrato. TRO reparação ou plano B Indicada na desidratação de algum grau, isto é, pacientes com perda ponderal menor 10% , sem sinais de distúrbios metabólicos, acidobásico e/ou de processo infeccioso grave.
O soro oral deverá ser oferecido em copo ou colheradas, em quantidade livre e em pequenas alíquotas, até a reversão dos sinais de desidratação. O período para reidratação não deverá exceder 4 a 6 horas. Deverão ser suspensos quaisquer outros alimentos, exceto o leite materno, pois este é uma ótima solução reidratante. Os sinais de desidratação e o peso deverão ser reavaliados periodicamente a cada hora, observando a reversão dos sinais e sintomas de desidratação associados ao cálculo do índice de retenção. O índice de retenção (IR) é um dado objetivo que expressa o volume incorporado durante o processo de reidratação, calculado através da fórmula: (Variação do Peso X 100) dividido pelo volume ingerido. Considera-se valor preditivo de sucesso IR maior que 20% e risco de falha de TRO se menor que 20% após segunda hora. O IR deverá ser avaliado juntamente com sinais clínicos.

D. hidratação intravenosa com 1000 ml SF 0,9%, com avaliação a cada 2 horas
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. 500 ml/hora – de “soro ao meio”, contendo soro glicosado a 5% (SG 5%) e soro fisiológico (SF) em partes iguais (SG 5%/SF – 1:1), mantendo monitoramento clínico e laboratorial (sódio sérico) cuidadoso
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
Gabarito: C
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FONTE:
1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)
Qualquer um pode ver, então, que, no caso, estamos frente na frente com a tríade: tosse crônica ou recorrente acompanhada de sibilância e dispneia. Ou seja, trata-se e uma crise de asma bronquica, em exacerbação aguda. Entretanto, a questão pede a forma de gravidade da molestia crônica. A criança tem sintomas noturnos, não cada semana, mas de qualquer jeito, mais de duas vezes por mês.
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0 PONTOS |
1 PONTO |
2 PONTOS |
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Simetrica |
Assimetrica |
Diminuida |
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Poucos e geralmente expiratorios |
Podem estar inspiratórios e expiratorios |
Ou muito intensos ou bem diminuidos, com respiração paradoxal e MV bem diminuido também |
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não utilizada ou bem pouco |
Significativamente utilizada |
Intensamente utilizada ou respiração paradoxal, |
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Normal |
Euforia ou depressão |
Torpor, coma |
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Sem cianose |
Presente em ar ambiente, regride com oxigênio |
Presente com FiO2 de 40% |
3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos) Sua indicação deve ser baseada na história e no exame físico e reservada para:
- menor ou igual a 2 considera-se crise asmática leve
- entre 3 e 4, asma moderada
- maior ou igual a 5, asma grave com falência respiratória provável
- um índice maior ou igual a 7 indica falência respiratória.
A radiografia de tórax (póstero-anterior e incidências laterais) frequentemente parece ser normal em crianças com asma, a não ser por sutis alterações não-específicas de hiperinsuflação (p. ex., retificação do diafragma) e espessamento peribrônquico. A radiografia de tórax é útil para identificar anormalidades que são marcadores de mimetizadores de asma (p. ex., pneumonites de aspiração, campos pulmonares hiperlucentes em bronquiolite obliterante) e as complicações durante as exacerbações da asma (p. ex., atelectasia e pneumotórax). 4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica no caso apresentado? (0,1 pontos) Argumentos pro:
- suspeita clínica de pneumonia
- pneumotórax
- pneumomediastino
- atelectasia
- aspiração de corpo estranho
- internação por crise grave
Se tivesse sido pneumonia a febre deveria estar alta, o Rx deveria estar caracteristico (velamento lobular ou pelo menos aumento da intensidade). Argumentos contra:
- macicez apical
- tosse com expectoração
5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos) A primeira atitude terapêutica: 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas. A criança deve ser encaminhada ao hospital quando apresentar ausência de resposta clínica a 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.
- T 37,5°C
- Rx normal
- Sonoridade e frêmito pectoral normal
- Sibilãncia generalizada que indica mais breve crise de broncoespasmo que problema do parenquima
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