Nos serviços onde não é possível utilizar exame de imagem para detecção de isquemia miocárdica, o teste ergométrico pode ser utilizado para avaliação pré-operatoria vascular desde que:

A. o paciente não se limite a realizá-lo
CORRETO: Nos serviços onde não é possível utilizar exame de imagem para detecção de isquemia miocárdica, o teste ergométrico pode ser utilizado desde que o paciente não se limite a realizá-lo e atinja a frequência cardíaca recomendada.
B. o paciente fez algum tipo de avaliação funcional nos últimos dois anos
INCORRETO : Pacientes que fizeram algum tipo de avaliação funcional nos últimos dois anos e cujos sintomas não mudaram desde então e cuja capacidade funcional não diminuiu desde então não precisam repetir o teste porque raramente apresentam alterações.
C. o paciente não associa doença coronariana á doença vascular periférica
INCORRETO : A doença coronariana e a doença vascular periférica frequentemente ocorrem simultaneamente devido à aterosclerose difusa. Já foi demonstrado a alta prevalência de concomitância de doença arterial coronária e doença vascular periférica.
D. o paciente já suspendeu os beta-bloqueadores
INCORRETO : Não se suspendam betabloqueadores no perioperatório de pacientes em uso crônico, pois aumenta a mortalidade pós-operatória. São seguros em doença arterial periférica.
E. o paciente não descontinuou o tratamento com ticagrelor nas ultimas 2 semanas
INCORRETO : Nada á ver. Ticagrelor e prasugrel são drogas muitas vezes usadas como antiplaquetários em pacientes com stents coronarianos, que frequentemente necessitam de operações vasculares. Evidências indicam alto risco de sangramento perioperatório, similar ao clopidogrel. Prasugrel deve ser suspenso sete dias antes da operação, e ticagrelor, cinco dias antes.

Gabarito:  A

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica: Febre tifóide (febre entérica por S. entérica sorotipo typhi)

• Quadro clássico de febre entérica com cronologia de semanas: Semana I (febre elevada, cefaleia, mal-estar, anorexia, constipação intestinal) (0,03 p)
• Semana II: toxemia mais evidente, febre sustentada até 40 °C, bradicardia relativa (pouca elevação do pulso contrastando com febre alta), abdome distendido, esplenomegalia palpável em até 80 % dos casos, roséolas tíficas (pápulas avermelhadas 2-4 mm no abdome superior e tronco) (0,03 p)
• Semana III: diarreia líquida, distensão abdominal proeminente e astenia profunda (0,03 p)
• Fatores facilitadores no hospedeiro: gastrite atrófica + uso de inibidor de bomba de prótons permitem infecção com inóculo menor que 10⁵ microrganismos (0,03 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada: Ingestão de alimentos contaminados por Salmonella entérica sorotipo typhi (adaptada ao homem)

• Transmissão principal: ingestão de água e alimentos contaminados com as bactérias (ex.: ovos crus por via transovariana, carcaças de frango contaminadas no abate/evisceração) (0,04 p)
• Fatores favorecedores: saneamento básico inadequado e contaminação fecal de frutas/legumes/queijos artesanais (0,03 p)
• Dose infectante mínima de 10⁵ microrganismos, reduzida pela barreira gástrica vencida em gastrite atrófica ou uso de inibidores da bomba de prótons (0,03 p)
• Sorotipos typhi/paratyphi adaptados ao homem e causadores de febres entéricas (diferentes dos sorotipos não-typhi, adaptados a animais) (0,03 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Isolamento da bactéria por hemocultura (primeiras 2 semanas) ou mielocultura

• Hemoculturas positivas na maioria dos casos (> 80 %) nas primeiras 2 semanas de doença (0,04 p)
• Mielocultura (aspirado de medula óssea): permite isolamento em mais de 90 % dos casos e permanece positiva durante todo o período, mesmo após antibióticos prévios (0,04 p)
• Coproculturas positivam-se geralmente após 2 semanas (técnicas modernas podem detectar na 1ª semana); reação de Widal tem baixa sensibilidade (60 %) e especificidade (0,04 p)

IV. Tratamento de escolha: Quinolonas (ex.: ciprofloxacina) por 14 dias + medidas de suporte e precauções entéricas

• Quinolonas são as drogas de escolha modernas: excelente atividade bactericida e penetração intracelular (onde as salmonelas se multiplicam) (0,05 p)
• Ciprofloxacina 500 mg VO ou 400 mg IV 12/12 h por 14 dias nas febres entéricas (0,03 p)
• Alternativas: ceftriaxona 2 g IV a cada 24 h por 14 dias ou azitromicina (0,03 p)
• Suporte: hidratação; precauções entéricas rigorosas e lavagem das mãos para evitar disseminação (0,02 p)