Um paciente de 20 anos apresenta dor lombar eventual com episódios de hematúria microscópica. Radiografia simples de abdome foi normal. Ultrasonografia revelou imagem compatível com litíase em pólo inferior de rim direito com discreta hidronefrose. TC de abdome confirmou achado e demonstrou imagem compatível com cálculo de cerca de 2,2 cm localizada em cálice inferior de rim direito. A melhor conduta a ser adotada inclui:

A. cateter de duplo J seguido de litotripsia por onda de choque extracorpórea
INCORRETO: Cateter duplo J é o cateter utilizado para livre drenagem de urina do rim até a bexiga, em condições adversas. Uma extremidade do J ancora-se na pelve renal e a outra extremidade curva-se no interior da bexiga. Em inglês, double-J, 'J-J stent' ou 'pig-tail'. Este cateter pode ou não possuir um fio amarrado à extremidade para permitir a retirada do mesmo sem a necessidade de cistoscopia Este cateter é utilizado frequentemente para se proceder a livre drenagem da urina do rim até a bexiga após cirurgias da via urinária, como ureterolitotripsias, nefrolitotripsias e transplante renal. Posteriormente este cateter é removido através de cistoscopia ou através da tração do fio ligado à sua extremedidade quando existente.
B. litotripsia por onda de choque extracorpórea
INCORRETO : Sem dúvida o método mais utilizado pelos urologistas para eliminação de cálculos renais é a Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea (LEOC, LOCE ou LECO), um aparelho que emite ondas de choque tentando fragmentar a pedra no rim. Apesar da grande maioria dos médicos defenderem e indicarem este método, vale ressaltar que o mesmo nem sempre resolve o problema, além de oferecer alguns riscos. Após o tratamento e a prescrição de analgésicos, é comum o paciente receber alta e ir para casa. Durante o período de repouso em casa, deve ficar atento quanto à presença de cólicas e sangramento na urina.
Os resultados da LEOC dependem de três fatores: visualização do cálculo a ser tratado, aplicação de energia suficiente ao cálculo para produzir sua fragmentação e eliminação dos fragmentos a ponto de produzir sintomas mínimos ao paciente. Este último ponto representa em alguns casos uma situação difícil de resolver pois, dependendo das caraterísticas anatômicas dos rins do paciente tratado, os fragmentos de cálculo podem ser retidos, levando à formação de novos cálculos a partir desses fragmentos residuais. Por outro lado, no processo de gerenciamento de um litotriptor de onda de choque extracorpórea devem ser considerados os fatores relacionados à sua eficácia no tratamento da litíase urinária, tais como energia entregue por onda de choque, volume focal e sistema de localização do cálculo urinário. Estas características podem ser definidas a partir do conhecimento do engenheiro clínico da filosofia de trabalho do serviço de urologia da instituição. Isto é, se será prescrita a LEOC para pacientes somente com condições favoráveis para sua aplicação (cálculos simples de compostos de cálcio menores a 10 mm, paciente magro) ou esta terapia será aplicada como uma abordagem inicial, independentemente do tipo de cálculo e paciente tratado.
C. nefrolitotomia percutânea
CORRETO : Temos um paciente com cálculo em cálice inferior de rim. Pelas dimensões do cálculo nesse local (em cálice inferior o diâmetro a ser considerado é > 1 cm), a nefrolitotomia percutânea se encontra indicada.
D. nefrostomia seguida de litotripsia por onda de choque extracorpórea
INCORRETO : A nefrostomia percutânea guiada por ultrassom é uma técnica de derivação do trato urinário superior indicada para pacientes com obstrução ureteral bilateral, ou unilateral em rim único e consequente uremia pós-renal. É o método de escolha quando não é possível a passagem de cateter ureteral (Duplo-J). Tem como objetivo principal a descompressão renal e a preservação de sua função, podendo ser temporária ou definitiva. A derivação temporária é feita para que o paciente tenha uma melhora do seu quadro geral e possa, então, ser indicado para a realização de um tratamento definitivo. A conduta permanente é geralmente feita em casos paliativos, para melhora da qualidade de vida do paciente
E. nefrolitotomia anatrófica
INCORRETO : Realizada para o tratamento de cálculos coraliformes não-passíveis de tralamento por NLPC. E realizada através de uma incisão (nefrotomia) na borda lateral (convexa) do rim.geralmente precedida por clampeamento arterial e resfriamento do rim com gelo. Após a retirada doscálculos e realização de hemostasia, promove-se a reperfusão do rim, fechamento do sistema coletor e da cápsula renal.

Gabarito:  C

• distensão e ingurgitamento das veias da região cervical;
• edema facial;
• pletora facial;
• paralisia de corda vocal esquerda;
• Síndrome de Claude-Bernard-Horner;
• cianose;
• aparecimento de circulação colateral tipo cava superior-cava inferior;
• arritmia cardíaca,
• taquicardia,
• hipotensão.

• mediastinoscopia cervical com biópsia,
• mediastinotomia e Chamberlain com biópsia,
• videotoracoscopia com biópsia,
• biópsia torácica transparietal dirigida por tomografia,
• toracotomia minimamente invasiva longitudinal axilar.

• Confirmação de patologia benigna: tratamento cirúrgico (ressecção ou derivação atriocaval).
• Confirmação de patologia maligna, irressecável: radioterapia e quimioterapia. 

• Não puncionar veia e não infundir volume em veias do segmento cefálico (pescoço e membros superiores);
• decúbito elevado tanto quanto possível;
• uso de corticosteróides;
• uso de diuréticos em pequenas doses;
• dar preferência à punção e/ou dissecção venosa em membros inferiores;
• utilização de heparina de baixo peso molecular quanto não houver outra contra-indicação.

FONTE:

1) Qual o diagnóstico provável para o quadro clínico descrito até o décimo dia de evolução e qual exame poderia ser realizado pelo médico assistente, durante o exame físico, para confirmar o diagnóstico?
Rinossinusite aguda, diagnosticada clinicamente pela rinoscopia, pela presença de secreção mucupurulenta no meato médio. (0,2 p)
2) Cite três hipóteses diagnósticas para os sinais e sintomas observados no décimo dia de evolução e qual exame deveria ser solicitado para confirmar o seu diagnóstico clínico e as possíveis complicações.
Três das possíveis hipóteses:
- trombose do seio cavernoso (0,05 p) - tomografia computadorizada (exame ouro) (0,05 p)
- celulite retro-orbitária (0,05 p) - ressonância nuclear magnética (melhor para avaliação das partes moles, não sendo ideal na osteomielite) (0,05 p)
- meningite (0,05 p) - análise do liquor (0,05 p)