Pré-escolar de três anos é levado à consulta de emergência devido a quadro de infecção de via aérea inferior. O pai refere que já perdeu a conta de quantas vezes seu filho já apresentou pneumonia e sinusite, e que apresenta também diarréia crônica com fezes volumosas e oleosas. Ao exame: febril, hipocorado, hidratado, acianótico e anictérico. Peso abaixo do 50 percentil. Taquipneico com crepitações difusas à ausculta. Qual o exame solicitar para confirmar a principal hipótese diagnóstica?

A. dosar os níveis de cloro no suor
CORRETO: Criança com diversos episódios de sinusite, pneumonia e diarréia crônica. Que patologia poderia enquadrar esses sintomas? Fibrose cística. É uma doença que leva a pansinusite crônica em todos os pacientes, pneumonias de repetição, atelectasias, bronquiectasias... A insuficiência pancreática ocorre em 85% dos casos com má absorção dos nutrientes (esteatorréia) com conseqüente desnutrição. O diagnóstico é feito pela história clínica mais a dosagem de sódio e cloro no suor (estarão aumentados).
B. biópsia de seios da face
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. pesquisa de imunoglobulina sérica
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. biópsia pulmonar
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. biopsia intestinal
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

• diminuição do tempo triagem/diagnóstico – 1ª dose de ATB; 0,1 p
• diminuição do tempo triagem – 1ª bolus de fluido; 0,1 p
• diminuição de disfunções orgânicas; 0,1 p
• redução do tempo de internação hospitalar; 0,1 p
• melhora na utilização dos recursos e dos processos, sem aumento do custo 0,1 p

FONTE:

1) Quais são as duas hipóteses diagnósticas acima?
Pneumonia Pneumocócica (0.125 p) e Pneumocistose (0.125 p).
Discussão: Paciente HIV+ apresentando quadro respiratório de 3 semanas de duração.apresentando certo desconforto respiratório evidenciado por freqüência respiratória de 29 i.r.m sugerindo quadro pulmonar infeccioso. As duas condições pulmonares mais freqüentes nestes pacientes, sâo a pneumonia pneumocócica que ocorre com 5 vezes maior freqüência nestes pacientes e é associado com bacteremia em número muito grande de casos.sendo a mais freqüente etiologia de quadros pulmonares em pacientes HIV positivos.
A Pneumocistose é o quadro pulmonar mais freqüente em pacientes HIV com CD4 menor 200/ul evoluindo com sintomas inespecíficos e progressivos podendo apresentar hipoxemia importante associado.
O quadro clinico de mais de 3 semanas de apresentação com radiografia de tórax apresentando aparentemente um infiltrado intersticial difuso sugere o diagnóstico de Pneumocistose.
2) Qual é o exame que poderia CONFIRMAR o diagnóstico deste paciente?
Lavado bronco-alveolar. (0.125 p)
Discussão: A pesquisa de pneumocystis no escarro pode realizar o diagnóstico em cerca de 50-80% dos casos.em casos negativos pode-se realizar o lavado bronco alveolar que faz o diagnóstico em mais de 95% dos casos. O lavado bronco alveolar serve também para o diagnóstico de outros quadros infecciosos pulmonares, assim como de outras condições não infecciosas como hemorragia alveolar apresenta alta sensibilidade para diagnóstico de pneumonia sendo quase excludente de etiologia infecciosa em quadros pulmonares quando as pesquisas são negativas. 3) Qual é o tratamento de primeira linha deste paciente se o exame da questão 2 confirmar o diagnóstico?
Tratamento da pneumocystose com sulfametoxazol-trimetoprim sendo que este paciente apresentas indicação do uso de corticoides. (0.125 p)
Discussão: O paciente apresenta pneumocistose sendo a droga de primeira escolha para o tratamento o sulfametoxazol-trimetoprim(15-20 mg/Kg ao dia divididos em 3-4 doses) por 21 dias.
No início do tratamento pode piorar o quadro respiratório devido ao processo inflamatório causado pelo tratamento da pneumocistose, sendo indicado corticoterapia.para diminuir este processo inflamatório.