Carolina, de 8 anos, é admitida na Emergência com história de ter apresentado crise convulsiva há 1 hora. Nunca apresentou quadro semelhante e nega história de convulsão na família. No exame clínico, apresenta lesões crostosas e edema de membros inferiores (++), além de PA = 170 x 120 mmHg, FC= 120 bpm e SatO₂ = 98%, com contagem de plaquetas= 230.000/mm³. Segundo a mãe, está urinando pouco há 1 dia, com urina escura. Qual é o tratamento medicamentoso mais indicado?

A. benzodiazepínico
INCORRETO: A crise convulsiva única ocorreu há uma hora e não se encontra em curso ou em estado de mal; o benzodiazepínico controla a convulsão aguda mas não corrige a causa (hipertensão grave), sendo medida adjuvante e não o tratamento medicamentoso principal.
B. diurético de alça + nitroprussiato de sódio
CORRETO : O quadro configura encefalopatia hipertensiva no contexto de síndrome nefrítica aguda, com hipertensão grave, edema e oligúria; o nitroprussiato de sódio permite redução controlada e titulada da pressão arterial por via intravenosa (evitando quedas abruptas que pioram perfusão cerebral), enquanto o diurético de alça corrige a sobrecarga volêmica e a oligúria, atuando diretamente sobre a fisiopatologia renal e cerebrovascular. A alternativa a está incorreta porque a crise convulsiva única ocorreu há uma hora e não se encontra em curso ou em estado de mal; o benzodiazepínico controla a convulsão aguda mas não corrige a causa (hipertensão grave), sendo medida adjuvante e não o tratamento medicamentoso principal.
C. fenobarbital
INCORRETO : O fenobarbital é anticonvulsivante de segunda linha ou de manutenção em crises repetidas, sem ação sobre a hipertensão arterial emergencial que desencadeou o evento neurológico.
D. nifedipina
INCORRETO : A nifedipina (via oral ou sublingual) provoca redução imprevisível e rápida da pressão arterial, contraindicada em encefalopatia hipertensiva pediátrica por risco elevado de isquemia cerebral ou coronária.
E. fenitoína intravenosa
INCORRETO : A fenitoína intravenosa serve como anticonvulsivante de carga em crises refratárias ou para prevenção secundária, mas não aborda a hipertensão arterial grave nem a sobrecarga volêmica que constituem o mecanismo primário da encefalopatia.

Gabarito:  B

FONTE:

A) Qual é o diagnóstico da urgência?
Anafilaxia. (0,0625 p)
Discussão: A anafilaxia é altamente provável quando qualquer um dos três critérios abaixo for preenchido:
1) Doença de início agudo (minutos a várias horas) com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos (ex: urticária generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lábios, língua e úvula) e pelo menos um dos seguintes:
a) comprometimento respiratório (ex: dispneia, sibilância, broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório [PFE], hipoxemia).
b) Redução da pressão arterial ou sintomas associados de disfunção terminal de órgão (ex: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).
2) Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após a exposição a provável alérgeno para um determinado paciente (minutos ou várias horas):
a) envolvimento de pele-mucosa (urticária generalizada, prurido e rubor, edema de lábio-língua-úvula).
b) comprometimento respiratório (dispneia, sibilância-broncoespasmo, estridor, redução do PFE, hipoxemia).
c) Redução da pressão sanguínea ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).
d) Sintomas gastrintestinais persistentes (ex: cólicas abdominais, vômitos).
3) Redução da pressão sanguínea após exposição a alérgeno conhecido para determinado paciente (minutos ou várias horas):
a) Lactentes e crianças: pressão sistólica baixa (idade específica) ou maior do que 30% de queda na pressão sistólica
b) Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda maior do que 30% do seu basal.
Na criança pressão sistólica baixa é definida como inferior a 70 mmHg para a idade de um mês a um ano, menor do que (70 mmHg + [2 x idade]) para os de um a dez anos e abaixo de 90 mmHg para os entre 11 e 17 anos.

B) Qual é a sequência correta de atendimento?
A imediata intervenção para o acesso às vias aéreas e à circulação, com o objetivo principal da manutenção adequada dos sinais vitais, é o primeiro passo na conduta emergencial. Desta forma, o médico deve necessariamente:
1. manter as vias aéreas pérvias (0,0625 p)
2. avaliar os sinais vitais (0,0625 p)
3. administrar adrenalina concentração 1/1000, na dose de 0,2 a 0,5 mL (0,01 mg/kg em crianças, máximo de 0,3 mg) por via intramuscular (preferencial, por apresentar nível sérico mais elevado e em maior rapidez que a aplicação subcutânea) na face ântero-lateral da coxa a cada cinco a dez minutos (0,0625 p)
4. oxigenioterapia (0,0625 p)
5. manter o paciente em posição supina com elevação dos pés. (0,0625 p)

C) Quanto tempo o paciente tem que ser mantido em observação, depois de ser estabilizado?
O paciente deve permanecer em observação por 2 a 24 horas ou até se estabelecer o controle da crise aguda. (0,0625 p)

D) Quais são as medidas que devem ser tomadas, no momento da alta?
Na alta da emergência deve receber prescrição de anti-histamínicos e corticosteroides por via oral pelo prazo de cinco a sete dias e ser orientado a procurar assistência medica especializada. (0,0625 p)