Um menino de 5 anos foi atendido na Emergência apresentando disúria e medicado, após realizar exames, com sulfametoxazol-trimetoprima. Dois dias após iniciar a medicação, apresentou icterícia, retornando à Emergência. Exames laboratoriais: hemoglobina = 9 g/dl, reticulocitose e exame de urina: hemoglobinúria. O mecanismo fisiopatológico da doença é:

A. lesão de membrana celular
CORRETO: O quadro clínico descrito corresponde à crise hemolítica aguda desencadeada por sulfametoxazol-trimetoprima em paciente com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). A droga atua como agente oxidante que, na ausência de glutationa reduzida (devido à baixa produção de NADPH), provoca oxidação da hemoglobina com formação de corpos de Heinz. Esses precipitados aderem à membrana eritrocitária, causam peroxidação lipídica e lesão direta das proteínas de membrana, tornando a hemácia rígida e frágil. Resulta em hemólise predominantemente intravascular, com hemoglobinúria, queda de hemoglobina, reticulocitose compensatória e icterícia por hiperbilirrubinemia indireta. O intervalo de 48 horas após o início da medicação e o sexo masculino (herança ligada ao X) reforçam o mecanismo de lesão de membrana como evento fisiopatológico final da hemólise.
B. reação imunomediada
INCORRETO : Não se trata de hemólise imune (tipo II de hipersensibilidade). Não há produção de anticorpos anti-eritrocitários ou haptenos medicamentosos; o teste de Coombs direto é negativo nessa situação. Reações imunomediadas a drogas como penicilinas ou cefalosporinas envolvem anticorpos e são Coombs-positivas, o que não se aplica aqui.
C. alteração na forma das hemácias
INCORRETO : Embora possam surgir alterações morfológicas secundárias (células em mordida ou blister cells por remoção de porções de membrana danificada pelo baço), a alteração na forma das hemácias não é o mecanismo primário. Isso ocorre em hemoglobinopatias como a anemia falciforme, onde a polimerização da HbS causa deformidade intrínseca e hemólise crônica. Aqui a forma modificada é consequência da lesão oxidativa, não a causa.
D. doença microangiopática
INCORRETO : A doença microangiopática hemolítica (como púrpura trombocitopênica trombótica ou síndrome hemolítico-urêmica) envolve fragmentação mecânica das hemácias por depósitos de fibrina ou lesão endotelial nos pequenos vasos, com esquizócitos proeminentes no esfregaço e, frequentemente, plaquetopenia e insuficiência renal. Não há gatilho medicamentoso oxidante nem hemoglobinúria isolada sem esses achados.
E. deficiência enzimática eritrocitária
INCORRETO : Embora a deficiência de G6PD (enzima da via das pentoses fosfato) seja a condição predisponente subjacente, ela não representa o mecanismo fisiopatológico direto da hemólise. A enzima deficiente apenas torna a hemácia vulnerável; o evento final que causa a destruição celular é a lesão oxidativa da membrana, não a deficiência enzimática em si.

Gabarito:  A

a) iniciar imediatamente a ressuscitação volêmica com Ringer ou Ringer lactato, em bolus de 20 mL/kg em 5 a 10 minutos uso de solução salina 0,9% ou ainda coloide (albumina humana a 5%) (0,05 p)

b) o volume inicial para reanimação exige 40 a 60 mL/kg ou mais durante as primeiras horas de tratamento (0,05 p) , exceto quando têm:

- cardiopatia congênita - em torno de 10 mL/kg, com reavaliações mais frequentes. (0,05 p)

- suspeita de disfunção miocárdica - em torno de 10 mL/kg, com reavaliações mais frequentes. (0,05 p)

- recém-nascidos - em torno de 10 mL/kg, com reavaliações mais frequentes. (0,05 p)

c) manter até normalização dos sinais de hipoperfusão tecidual ou até surgir sinais de hipervolemia. (0,05 p)

FONTE:

1) Quais são os exames imperativos á ser solicitados em seguida? 0,1 p
O quadro clínico inclui sintomas neurologicos (rebaixamento progressivo de Glasgow, dificuldade de deambulação numa paciente de 36 anos, sem antecedentes mórbidos) então é mandatorio, neste caso, solicitar a coleta de líquor e tomografia computadorizada de crânio.
2) Quais são as alterações observados nos exames laboratoriais? - 0,1 p
Temos ureia = 182mg por decilitro (15-36 mg/dL), creatinina = 1,9 mg por decilitro (0,7-1,2 mg/dL) que indicariam uma falha renal, mas, na verdade, o que é mais grave aqui é a hipercalcemia (cálcio = 19,6mg por decilitro (8,4-10,2 mg/dL) - hipercalcemia grave). É sabido que pacientes com hipercalcemia assintomática ou discretamente sintomática - com cálcio menor do que 12 mg/dL - não requerem tratamento imediato. Cálcio entre 12 e 14mg/dL pode requerer instituição de tratamento caso seja oriundo de aumento agudo, visto que o mesmo pode causar alterações neurológicas. Já os pacientes com cálcio acima de 14 mg/dL sempre requerem tratamento imediato, independente dos sintomas.
3) Considerando o valor da calcemia, quais seriam as duas principais causas mais encontradas do mesmo? 0,1 p
A hipercalcemia pode resultar do aumento da reabsorção óssea, da absorção intestinal, da retenção renal ou do uso de drogas hipercalcemiantes. Em algumas doenças, como o câncer, mais de um mecanismo pode estar envolvido. Entre todas as causas, hiperparatireoidismo e malignidades são as mais comuns, respondendo por 90% dos casos.