Uma menina de 9 anos, previamente saudável, está há 5 dias com irritabilidade e movimentos involuntários e incoordenados mais exacerbados no lado esquerdo do corpo. Ao exame físico, apresenta sopro sistólico no foco mitral, sem sinais de insuficiência cardíaca. As provas de atividade inflamatória estão normais. Com relação a esse caso, podemos afirmar que:

A. a antiestreptolisina O está elevada
INCORRETO: Na coreia de Sydenham, manifestação tardia (latência de semanas a meses após a infecção estreptocócica), os títulos de antiestreptolisina O (ASO) frequentemente se encontram normais em até 30% dos casos, devido à queda natural dos anticorpos; o diagnóstico etiológico baseia-se em evidência clínica e sorológica complementar (como anti-DNase B), não na obrigatoriedade de ASO elevada.
B. a profilaxia com penicilina está indicada e pode ser suspensa aos 21 anos
INCORRETO : Embora a profilaxia secundária com penicilina benzatina esteja de fato indicada em todo paciente com febre reumática (para prevenir recorrências e progressão da lesão valvar), a duração não permite suspensão rotineira aos 21 anos quando há cardite documentada (mesmo leve, como o sopro mitral aqui presente); segundo as Diretrizes Brasileiras de Febre Reumática, em casos com cardite e resolução ou lesão valvar leve residual, a profilaxia estende-se até os 25 anos ou 10 anos após o último surto (o que for maior), diferentemente do critério de 21 anos reservado para pacientes sem cardite.
C. o tratamento com haloperidol está indicado
CORRETO : O tratamento com haloperidol está indicado no caso descrito, pois os movimentos involuntários incoordenados e a irritabilidade configuram coreia de Sydenham (manifestação maior dos critérios de Jones para febre reumática aguda), associada a sopro sistólico mitral indicativo de cardite leve. O haloperidol, como antagonista dopaminérgico, constitui terapia sintomática de primeira linha para controle dos movimentos coréicos quando estes interferem na funcionalidade ou geram desconforto, conforme prática consolidada em diretrizes pediátricas nacionais e internacionais para coreia de Sydenham moderada a grave, promovendo rápida redução dos sintomas motores e emocionais até a resolução espontânea típica da doença.
D. a tonsilectomia está indicada como profilaxia
INCORRETO : A tonsilectomia não se constitui medida profilática recomendada para febre reumática, nem primária nem secundária; as diretrizes nacionais e da Organização Mundial da Saúde limitam sua indicação a casos selecionados de tonsilites estreptocócicas recorrentes independentes da febre reumática, sem evidência de benefício na prevenção de surtos ou recorrências da doença reumática.
E. a etiologia da doença está relacionada com infecção estreptocócica de pele ou de orofaringe
INCORRETO : A etiologia da febre reumática relaciona-se exclusivamente com infecção faríngea (orofaringe) por Streptococcus pyogenes do grupo A, não com infecções cutâneas; as cepas reumatogênicas que desencadeiam reação autoimune cruzada são tipicamente faríngeas, enquanto infecções de pele pelo mesmo agente associam-se a glomerulonefrite pós-estreptocócica, mas não à febre reumática.

Gabarito:  C

Sobre os tumores uroteliais do trato urinário superior (cálices, pelve renal e ureter), discorra teoricamente:

1. Os aspectos epidemiológicos principais ........  0,10 pontos
2. Os fatores etiopatogênicos relevantes ...........  0,13 pontos
3. Os principais métodos de diagnóstico por imagem e sua acurácia ....  0,10 pontos
4. As cirurgias preservadoras do rim, suas indicações e técnicas ..........  0,17 pontos

1. Aspectos epidemiológicos principais

• Correspondem a 5-10% de todos os tumores uroteliais, com predomínio das lesões pielocaliciais sobre as ureterais (0,02 p).
• Pico de incidência entre a 7ª e a 8ª décadas de vida; configuram-se como raros antes dos 40 anos (0,02 p).
• Predomínio no sexo masculino; as mulheres podem manifestar a doença em estádios mais avançados e com grau histológico elevado (0,02 p).
• Predominam em indivíduos brancos nos Estados Unidos; não existe predileção quanto ao lado afetado e a ocorrência de casos sincrônicos bilaterais é rara (0,02 p).
• A epidemiologia assemelha-se à do carcinoma urotelial da bexiga (0,02 p).

2. Fatores etiopatogênicos relevantes

• Tabagismo configura a etiologia mais comum identificável no hemisfério ocidental, com relação direta com a dose e a duração do consumo; após cessação, o risco diminui de forma parcial, mas permanece aumentado em ex-fumantes (0,03 p).
• Exposição ocupacional a produtos químicos industriais (tintas, derivados de petróleo, plásticos, borracha, couro) e irritação crônica do trato urinário decorrente de cálculos e infecções (0,02 p).
• Abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina: associa-se a nefropatia com necrose papilar e capilaroesclerose (alteração histológica patognomônica); efeito combinado eleva de maneira importante o risco, com clara relação dose-resposta; nos casos vinculados, a proporção entre homens e mulheres torna-se menor e a idade de apresentação tende a ser mais precoce (0,03 p).
• Nefropatia endêmica balcânica (países dos Bálcãs, áreas rurais): alta frequência de tumores uroteliais do trato superior, sem modificar de modo equivalente o risco para neoplasias da bexiga; maior possibilidade de bilateralidade e de múltiplos tumores; diagnóstico costuma ocorrer em faixas etárias mais jovens (0,02 p).
• Outros: nefropatia associada à erva chinesa (ácido aristolóquico, descrita em mulheres belgas em programas de redução de peso); doença de Blackfoot (exposição crônica ao arsênico em Taiwan); diversas síndromes familiares (carcinoma colorretal hereditário não poliposo, incluindo síndrome de Lynch II e Muir-Torre) (0,03 p).

3. Principais métodos de diagnóstico por imagem e sua acurácia

• Urografia excretora: método tradicional; detecta alterações no sistema pielocalicial (distorções arquiteturais, obstruções e falhas de enchimento); acurácia diagnóstica de cerca de 75% quando realizada isoladamente (0,02 p).
• Tomografia computadorizada: atualmente o padrão-ouro; oferece sensibilidade de até 96% e especificidade de 99% na identificação de lesões papilíferas com diâmetro entre 5 e 10 mm; lesões menores que 5 mm, porém, podem não ser visualizadas; permite ainda avaliação linfonodal, detecção de metástases em vísceras toracoabdominais e no esqueleto, além da determinação da funcionalidade do rim contralateral (0,04 p).
• Ressonância magnética: permite avaliação linfonodal (embora com resultados limitados para linfonodos < 1 cm), metástases e funcionalidade renal contralateral (0,02 p).
• Quando o diagnóstico permanece incerto: ureteroscopia combinada à pielografia retrógrada torna-se necessária para refinamento da caracterização lesional (0,02 p).

4. Cirurgias preservadoras do rim, suas indicações e técnicas

• Objetivo principal: evitar a morbidade de uma nefroureterectomia radical, preservando a função renal sempre que possível (0,03 p).
• Indicadas em situações imperativas: pacientes com insuficiência renal crônica ainda não dialítica, portadores de rim único e indivíduos com alto risco cardiovascular; quando o rim contralateral é normal e saudável, podem ser escolhidas em casos selecionados – especialmente tumores de baixo grau histológico e baixo estágio clínico (0,03 p).
• Ureterectomia segmentar: técnica que fornece espécimes anatomopatológicos de melhor qualidade; indicada em tumores ureterais que não podem ser retirados por via endoscópica, quando as técnicas endoscópicas não estão disponíveis e em tumores multicêntricos (desde que haja intenção de manter a unidade renal); reconstrução do ureter depende da localização (ureteroureterostomia nos tumores do ureter superior e médio; ureterectomia distal com ressecção de pequeno segmento de bexiga – cuff vesical – e ureteroneocistostomia nos tumores distais; pode ser necessário técnica de bexiga psoica ou retalho de Boari para anastomose sem tensão) (0,03 p).
• Tratamento ureteroscópico: excelente opção em casos bem selecionados; principal vantagem é a menor morbidade cirúrgica, pois não viola o sistema urinário fechado; utiliza ureteroscópios rígidos (maior campo visual, ressecções maiores, porém dificuldade para ureter superior/renal) ou flexíveis (acesso a regiões proximais, porém campo visual menor e espécimes menores); técnica recomendada é ressecção a frio da lesão seguida de cauterização do leito tumoral com laser (no ureter, laser de escolha é o Holmium-YAG – penetração tecidual ~0,5 mm, cortes precisos, excelente hemostasia e baixo risco de perfuração) (0,04 p).
• Acesso percutâneo: opção minimamente invasiva especialmente útil para tumores de grande volume no rim ou em localizações que impedem o acesso ureteroscópico; ressecção a frio seguida de cauterização com laser no leito tumoral; ao final deixa-se nefrostomia no local da punção (permite segunda avaliação endoscópica local e via de acesso para tratamento tópico adjuvante) (0,04 p).

FONTE:

TUMORES UROTELIAIS DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR - PLATAFORMA MISODOR

(I) O diagnóstico sindrômico é bócio multinodular atóxico (0,04 p). Trata-se de aumento tireoidiano com múltiplos nódulos na ausência de hiperfunção (eutireoidismo comprovado por TSH e T4 livre normais) (0,03 p). A etiologia mais provável é a endemia antiga de deficiência de iodo, com evolução lenta e progressiva ao longo de décadas (0,03 p).

(II) Os três objetivos centrais da avaliação diagnóstica de qualquer bócio são:

1. Determinar se a lesão é benigna ou maligna (0,04 p);
2. Avaliar a função tireoidiana (hipo, hiper ou normofuncionante) (0,03 p);
3. Identificar a presença de compressão de estruturas adjacentes (via aérea, digestiva ou vascular) (0,03 p).

(III) As indicações cirúrgicas presentes neste caso são:

• Sintomas compressivos significativos (disfagia, dispneia e rouquidão) (0,04 p);
• Volume tireoidiano elevado (≈ 92 mL) com extensão retrosternal (0,03 p);
• Necessidade de exclusão definitiva de malignidade em nódulo de alto risco ultrassonográfico (0,03 p).

(IV) A conduta imediata é a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassom do nódulo de características suspeitas (EU-TIRADS 5) (0,05 p). A citologia orientará a decisão entre observação, cirurgia diagnóstica ou terapêutica definitiva (0,05 p).

(V) As principais opções não cirúrgicas são:

• Observação clínica e ultrassonográfica seriada (indicada apenas em casos assintomáticos e de baixo risco) (0,03 p);
• Radioiodoterapia (pode reduzir o volume em aproximadamente 40-60% ao longo de 1-5 anos, porém a captação é usualmente baixa e heterogênea nos bócios atóxicos) (0,04 p);
• Terapia supressiva com levotiroxina (não recomendada de rotina em pacientes eutireoideos idosos, pela baixa eficácia e risco de efeitos adversos cardiovasculares e ósseos) (0,03 p).