Um paciente de 3 anos com anemia falciforme é levado para emergência reclamando de dor na parte inferior do braço faz 3 dias. No exame físico, ambos os braços são inchados, sensíveis e eritematosos. Ele é febril e queixa-se de calafrios. Leucocitose é visto no hemograma, com neutrófilos proeminentes. Qual dos seguintes será o tratamento medicamentoso mais apropriado?

A. Calcitonina
INCORRETO: A calcitonina é um hormônio envolvido no metabolismo ósseo. Pode ser usado para osteoporose, doença de Paget e alguns cânceres. As lesões ósseas do paciente não estão associadas a anormalidades hormonais, trata-se somente de osteomielite falciforme.
B. Ceftriaxona
CORRETO : Em pacientes com anemia falciforme, os principais agentes da osteomielite são Salmonella paratyphi e Staphylococcus aureus. A osteomielite é uma complicação comum da doença falciforme, e, como crises de células falciformes podem interromper o fluxo sanguíneo para partes dos ossos, esses segmentos de osso para se tornar foco de infecção. Qualquer regime de antibióticos precisará cobrir ambos os organismos. Uma cefalosporina de terceira geração, como ceftriaxona, é uma escolha aceitável.
C. Ciprofloxacina
INCORRETO : O paciente tem 3 anos de idade; portanto, embora as fluoroquinolonas são muito eficazes contra a osteomielite por Salmonella, seu uso em uma criança pode causar problemas com desenvolvimento ósseo, e deve ser substituído para medicamentos menos perigosos, mas ainda eficazes.
D. Etidronato
INCORRETO : O etidronato é um bifosfonato útil no tratamento da doença de Paget, osteoporose, mieloma e doença óssea metastática (da mama e da próstata), entre outros. O paciente nesta questão provavelmente tem um processo infeccioso, dado o história de doença falciforme, febre e leucocitose com desvio à esquerda e exigirá um antibiótico para curá-la.
E. Vitamina D
INCORRETO : A vitamina D é uma vitamina com papel fundamental na prevenção do raquitismo e osteomalácia; no entanto, o diagnóstico neste caso é mais próximo de lesões osteomielíticas.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Qual seria a primeira suspeita diagnóstica?
Megaesôfago chagásico.(0,1 p)
DISCUSSÃO: O principal sintoma que o paciente apresenta é a disfagia. Dentre as principais causas de disfagia, poderíamos citar:

• neoplasias malignas
• megaesôfago
• estenoses pépticas

Como causas mais raras, haveriam

• os tumores benignos
• outras doenças motoras
• Síndrome de Plummer-Vinson
• a disfagia lusória

Associadamente, o paciente tem regurgitação, história sugestiva de broncoaspiração e perda lenta de peso. Não há história prévia de sintomas pépticos que indique DRGE grave, nem perda acentuada de peso ou hemorragia que sugiram a neoplasia como principais hipóteses.
Assim, pelo caráter lento de aparecimento e pela procedência do paciente, o mais provável é que haja megaesôfago chagásico.
2) Dos exames abaixo, qual é o MENOS útil para o diagnóstico? (0,1 p)
A ph-metria (variante D)
DISCUSSÃO: Os primeiros exames a serem solicitados na suspeita de disfagia são a radiografia contrastada de esôfago e a endoscopia digestiva alta, geralmente nesta ordem.

• A primeira nos dá uma correta idéia da forma do esôfago, da presença de alterações anatômicas, do esvaziamento do contraste, sendo útil em todas os casos de disfagia.
• A segunda tem papel primordial nas estenoses orgânicas, em que o exame anátomo-patológico é obrigatório, além de ser o que melhor avalia a mucosa esofágica.
• A manometria esofágica é o exame que confirma as alterações funcionais motoras do esôfago, tendo achados característicos para cada uma das doenças, incluindo o megaesôfago.
• A tomografia computadorizada é útil para o estadiamento das neoplasias, identificação de massas esofágicas e para-esofágicas, nem sempre visualizadas por outros métodos.
• A ph-metria é utilizada para o estudo do refluxo gastroesofágico e, mesmo nos casos de disfagia por estenose péptica, não é capaz de trazer nenhuma informação objetiva acerca da causa da disfagia ou da presença de estenose.