Indica a definição da incontinência urinaria verdadeira:

A. incontinência com sensação de emergência (urgência) no caso de uma vesícula estável
INCORRETO: A INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA SENSORIAL é diagnosticada quando a incontinência acontece com sensação de emergência (urgência) no caso de uma vesícula estável e sem sinais de descida da posição da bexiga ou da uretra.
B. o detrusor vesical tem contrações involuntários, que não podem ser inibidas voluntariamente.
INCORRETO : A INSTABILIDADE DO DETRUSOR é um síndrome aonde o detrusor vesical tem contrações involuntários, que não podem ser inibidas voluntariamente.
C. perda de urina devida ao aumento da pressão intra-abdominal, sem a intervenção do músculo detrusor
CORRETO : A INCONTINENCIA URINARIA VERDADEIRA e uma perda de urina devida ao aumento da pressão intra-abdominal, sem a intervenção do músculo detrusor. A diferença de pressão intra-abdominal com a uretra faz acontecer perdas de urina durante alguns esforços e tosse.
D. retenção urinaria com sobrecarga subseqüente
INCORRETO : A INCONTINENCIA DE SOBRECARGA é o resultado da retenção urinaria com sobrecarga subseqüente.
E. incontinência devida ao mecanismo uretral esfincterian desviado (tipo fistulas, ureteras ectópicas, divertículos uretrais)
INCORRETO : INCONTINÊNCIA DE BY-PASS: Perdas de urina surgem se o mecanismo uretral esfincterian esta desviado (tipo fistulas, ureteras ectópicas, divertículos uretrais).

Gabarito:  C

Discuta os aspectos epidemiológicos, de fatores de risco e patogênese genética do câncer urotelial de bexiga urinária.

1. Descreva a distribuição geográfica, posição global e diferenças por sexo/raça.  (Subtotal da questão 1 = 0,15 pontos)
2. Liste e explique os principais fatores de risco ambientais e ocupacionais. (Subtotal da questão 2 = 0,15 p)
3. Explique a ativação de oncogenes na patogênese. (Subtotal da questão 3 = 0,10 p)
4. Detalhe a inativação de genes supressores e as principais alterações cromossômicas. (Subtotal da questão 4 = 0,10 p)

1. Distribuição geográfica, posição global e diferenças por sexo/raça

• As maiores taxas de incidência concentram-se na Europa Ocidental e na América do Norte; as menores são observadas na Ásia e em regiões menos desenvolvidas da África (0,04 p).
• Globalmente, o câncer da bexiga ocupa a sétima posição entre as neoplasias mais frequentes e a décima terceira causa de morte por câncer (0,04 p).
• No Brasil, constitui a segunda neoplasia mais frequente do trato geniturinário no homem, superada apenas pelo adenocarcinoma de próstata (0,04 p).
• Nos países ocidentais, é 2,5 a 4 vezes mais frequente em homens do que em mulheres (provavelmente por maior exposição ao tabagismo e toxinas ambientais) e o mesmo padrão se repete nas mulheres (risco aumentado nas brancas em relação às negras) (0,02 p).
• Diferenças raciais: brancos apresentam maior incidência e maior número de óbitos por carcinoma urotelial em comparação aos negros (inverso do observado nos tumores geniturinários em geral) (0,01 p).

2. Principais fatores de risco ambientais e ocupacionais

• Tabagismo é o fator de risco mais importante e mais bem estudado; quem fuma tem de duas a quatro vezes mais chance de desenvolver a doença; quanto maior a quantidade e o tempo de tabagismo, maior a associação; os agentes responsáveis são principalmente as alfa- e beta-naftilaminas, que são absorvidas, eliminadas na urina e ficam em contato direto com o urotélio, causando dano celular repetido (0,05 p).
• Exposição ocupacional responde por parcela significativa dos casos (15% a 35% em homens e 1% a 6% em mulheres); profissionais das indústrias de tintas, borracha e petróleo estão expostos a carcinógenos como benzidina, beta-naftilamina e 4-aminobifenil; esses compostos têm período de latência longo (0,04 p).
• Medicamentos – ciclofosfamida, ao ser metabolizada, libera produtos tóxicos que irritam o urotélio e favorecem a malignidade (0,03 p).
• Outros fatores – qualquer situação que cause trauma físico repetido ao urotélio (infecções urinárias crônicas, instrumentação repetida da bexiga ou presença de cálculos) aumenta o risco de transformação maligna; a ingestão de adoçantes artificiais não confirmou associação em estudos recentes (0,03 p).

3. Ativação de oncogenes na patogênese

• O processo é multifatorial e envolve duas grandes vias que se complementam: ativação de oncogenes e inativação de genes supressores (0,03 p).
• Oncogenes, quando ativados de forma anormal, estimulam a célula a se multiplicar exageradamente (0,02 p).
• No câncer de bexiga, o oncogene p21 (c-Ha-ras) está ativado em pelo menos 50% dos casos; ocorre ativação aberrante de GTPase de membrana, levando a proliferação nuclear descontrolada e perda da diferenciação celular (a célula “esquece” sua função normal e torna-se imatura) (0,03 p).
• Essa alteração é mais comum em tumores de alto grau e em áreas de displasia, mas raramente aparece em tumores de baixo grau (0,02 p).
• Outros oncogenes frequentemente envolvidos: Erb-2, EGFR, MDM2, C-MYC e CCND1 (0,01 p).

4. Inativação de genes supressores e alterações cromossômicas

• Genes supressores atuam como “freios” da multiplicação celular; quando inativados ou perdidos, a célula perde o controle e pode tornar-se imortal (0,03 p).
• O gene p53 (o mais alterado em todos os cânceres humanos) é o exemplo clássico; a proteína p53 normal reconhece células com danos genéticos e dispara apoptose; quando mutado, a apoptose falha e as células danificadas sobrevivem e acumulam mutações (0,03 p).
• No câncer de bexiga, mutação de p53 está presente em tumores primários, recidivas e tumores do trato urinário superior e associa-se a tumores mais agressivos e músculo-invasivos (0,02 p).
• Deleção do braço curto do cromossomo 17 (onde fica o p53) ocorre em mais de 60% dos tumores invasivos, mas quase nunca nos tumores superficiais (0,01 p).
• Outra alteração muito frequente e precoce é a perda de material do cromossomo 9 (contém genes reguladores p21, p27/KIP1 e p16); aparece tanto em tumores de alto quanto de baixo grau e é encontrada em todos os tumores multifocais, reforçando a ideia de doença difusa do urotélio (0,01 p).

FONTE:

CÂNCER DE VESICA URINARIA (PLATAFORMA MISODOR)

I. Suspeita diagnóstica principal

• Hematúria (macroscópica franca ou total, ou microscópica) representa o sinal clínico mais frequente nos tumores uroteliais do trato urinário superior (0,04 p)
• Dor no flanco constitui o segundo sintoma mais comum (pode ser crônica por hidronefrose gradual ou aguda por coágulos simulando cólica renal) (0,03 p)
• Até 15% dos pacientes permanecem assintomáticos com diagnóstico incidental por imagem; aqui o quadro sintomático + hidronefrose + citologia alterada apontam para carcinoma urotelial do trato urinário superior (pelve renal) (0,03 p)

II. Possível causa etiológica mais relevante

• Abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina constitui fator de risco bem estabelecido para carcinomas uroteliais do trato urinário superior (0,05 p)
• Nefropatia induzida por fenacetina associa-se a necrose papilar, insuficiência renal secundária e capilaroesclerose (alteração histológica patognomônica) (0,03 p)
• Efeito combinado (necrose papilar + fenacetina) eleva de maneira importante o risco, com clara evidência de relação dose-resposta e apresentação em idade mais precoce (0,02 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Tomografia computadorizada é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico, oferecendo sensibilidade de até 96% e especificidade de 99% para lesões papilíferas com 5-10 mm (0,05 p)
• Quando o diagnóstico permanece incerto após imagem, ureteroscopia combinada à pielografia retrógrada torna-se necessária para refinamento da caracterização lesional (0,03 p)
• Ureteroscopia com biópsia permite visualização direta, obtenção de material para histologia (correlação 78-92% com anatomopatológico definitivo) e eleva acurácia diagnóstica para 85-90% quando associada à urografia excretora (0,02 p)

IV. Tratamento padrão-ouro

• Nefroureterectomia com ressecção de cuff vesical (retalho vesical) constitui o tratamento padrão-ouro para os tumores uroteliais do trato urinário superior (0,10 p)
• Não existem diferenças significativas nos resultados oncológicos entre as técnicas aberta e laparoscópica (transperitoneal, retroperitoneal ou hand-assisted) (0,05 p)
• Todas as variantes laparoscópicas oferecem benefícios consistentes de menor morbidade quando comparadas à aberta; o tempo entre diagnóstico e tratamento não deve exceder três meses (0,05 p)