Um homem de 59 anos apresenta uma perda de peso corporal não intencional de 6,8 kg ao longo de 2 meses, com sudorese noturna ocasional. Ele relata uma sensação de plenitude abdominal, mas sem dor, e sua última colonoscopia foi negativa para pólipos. Declara que nunca fumou tabaco, mas já teve exposição prévia à radiação como técnico de raio-x. Na apalpação do abdômen apresenta esplenomegalia, no entanto, sem presença de icterícia. A pesquisa de sangue oculto nas fezes é negativa. O raio-X do tórax está normal. Um hemograma completo mostra uma contagem de leucócitos de 126.000 / mm3, e um esfregaço periférico mostra um leucocitose com todos os estágios de maturação vistos e 3% de blastos. Qual dos seguintes testes confirmaria o diagnóstico?

A. Biópsia da medula óssea com hipercelularidade e elevada proporção de blastos
INCORRETO: Uma biópsia de medula óssea pode fazer parte da investigação da leucemia. A leucemia mielóide crônica pode mostrar hipercelularidade da medula óssea, bem como células diferenciadas em vez de blastos. A biópsia da medula óssea, entretanto, não diferencia o tipo de leucemia O diagnóstico da CML depende da citogenética
B. Identificação citogenética de t (9; 22)
CORRETO : A leucemia mielóide crônica, em sua fase crônica, apresenta sintomas compatíveis com plenitude abdominal devido à esplenomegalia. O diagnóstico é mais comum no quarto a sexta décadas de vida A irradiação aumenta o risco de desenvolver leucemia mielóide crônica. Como é uma proliferação de células mieloides maduras, esfregaço periférico deve mostrar leucocitose predominante com células em todos os estágios de maturação. O diagnóstico definitivo depende da identificação do Cromossomo Filadélfia ou o produto de fusão bcr-abl. No entanto, cerca de 5% de pacientes têm leucemia mielóide crônica atípica sem presença de bcr-abl e mostram uma resposta fraca à terapia.
C. α-fetoproteína elevada
INCORRETO : α-fetoproteína é um marcador para câncer de fígado, que normalmente se apresenta com icterícia, enzimas hepáticas elevadas, e plenitude abdominal. É mais comum em indivíduos com cirrose, seja por hepatite infecção ou uso de álcool.
D. Biópsia de linfonodo mostrando células de Reed-Sternberg
INCORRETO : Células de Reed-Sternberg podem ser encontradas no linfoma de Hodgkin, que normalmente se apresenta como linfadenopatia, em vez de contagem elevada de leucócitos.
E. Repetir a colonoscopia procurando pólipos
INCORRETO : O câncer de cólon pode ser uma possibilidade com os sintomas constitucionais deste paciente, mas não explicaria os achados hematológicos.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Como se formula o diagnóstico do acidente neste caso?

• Exposição potencial/duvidosa ao vírus rábico por adentramento de morcego em ambiente de sono de lactente (categoria III ou equivalente em protocolo de risco). (0,04 p)
• Acidente grave por morcego não capturado (não se pode realizar observação ou exame laboratorial do animal). (0,04 p)

2) Conforme os princípios da medicina baseada em evidências essa é uma situação de risco? Argumentem.

• Sim, é situação de risco elevado (evidência nível A – mortalidade da raiva humana ≈ 100% após início de sintomas). (0,03 p)
• Razão epidemiológica: Mordidas de morcego são frequentemente imperceptíveis; lactentes não relatam contato; transmissão saliva-órgão neural é altamente eficiente. (0,03 p)
• Razão de decisão clínica: Risco-benefício da profilaxia pós-exposição (PPE) é extremamente favorável (eficácia > 99% quando iniciada precocemente); não há “janela segura” de observação quando o animal não é capturado. (0,03 p)
• Princípio MBE: Prevenção primária de doença letal em cenário de incerteza diagnóstica justifica intervenção imediata (regra “better safe than sorry” em raiva). (0,03 p)

3) Qual é a conduta terapêutica e profilática mais eficiente sugerida?

• Conduta de escolha: Profilaxia pós-exposição (PPE) completa e imediata – soro anti-rábico humano (SAR) + vacina anti-rábica inativada. (0,05 p)
• Dose de imunoglobulina: SAR 40 UI/kg (ou IGHR 20 UI/kg se disponível), com infiltração máxima possível no local de possível inoculação (mesmo sem lesão visível, infiltrar em região de maior probabilidade – ex.: face/cabeça) e o restante intramuscular em local distante. (0,05 p)
• Esquema vacinal para lactente: Vacina anti-rábica intramuscular em vasto lateral da coxa – dias 0, 3, 7, 14 e 28 (esquema de 5 doses para imunocompetentes < 2 anos). (0,05 p)

4) Quais são as medidas complementares obrigatórias?

• Notificação compulsória imediata ao serviço de vigilância epidemiológica (SINAN) – caso de exposição a morcego. (0,03 p)
• Orientação aos pais: Monitoramento clínico rigoroso do lactente (sinais prodômicos de raiva) por 90 dias; retorno imediato à UPA se febre, irritabilidade, hidrofobia ou paresia.  (0,03 p)
• Higienização rigorosa de todo o corpo do bebê com água e sabão (mesmo sem lesão aparente), higienização do ambiente: limpeza do quarto com água e sabão + desinfecção com hipoclorito (mesmo sem lesão no bebê).  (0,03 p)
• Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica municipal/estadual (formulário de atendimento antirrábico).  (0,03 p)
• Monitorização clínica por 10-14 dias (qualquer alteração neurológica → hospital de referência).  (0,03 p)