Paciente do sexo feminino de 20 anos, apresenta quadro de diarreia mucosanguinolenta há cerca de 4 meses, realiza colonoscopia onde observa-se presença de pancolite, com visibilização de úlceras aftoides, realizado biópsias, no anatomopatológico presença de processo inflamatório com presença de granulomas não caseosos. O provável diagnóstico é:

A. doença celíaca
INCORRETO: A doença celíaca é uma enteropatia proximal do intestino delgado mediada por glutênio, com atrofia vilositária e infiltrado linfocitário intraepitelial, sem acometimento colônico primário, sem úlceras aftoides endoscópicas e sem formação de granulomas; o quadro clínico seria de má absorção com diarreia aquosa, não mucosanguinolenta.
B. retocolite ulcerativa
INCORRETO : UC caracteriza-se por inflamação contínua restrita à mucosa e submucosa (nunca granulomatosa), sem granulomas não caseosos e com úlceras rasas difusas, não aftoides; embora a pancolite seja típica da UC, a presença de granulomas exclui definitivamente esse diagnóstico.
C. doença de Crohn
CORRETO : A doença de Crohn constitui o diagnóstico mais preciso porque o quadro reúne os achados clínicos, endoscópicos e histopatológicos característicos: diarreia mucosanguinolenta crônica em paciente jovem, acometimento colônico difuso (pancolite) com úlceras aftoides (lesões típicas iniciais da Crohn) e, sobretudo, granulomas não caseosos no anatomopatológico – achado patognomônico em cerca de 30-50% dos casos de Crohn intestinal, refletindo o processo inflamatório transmural e granulomatoso idiopático. A idade de início na segunda década de vida também se alinha com o pico de incidência da doença inflamatória intestinal.
D. colite pseudomembranosa
INCORRETO : A colite pseudomembranosa resulta de infecção por Clostridioides difficile, com quadro agudo (geralmente pós-antibióticos), endoscopia revelando pseudomembranas amareladas características e histopatológico mostrando exsudato fibrinonecrótico superficial, sem granulomas não caseosos nem curso subcrônico de 4 meses.
E. tuberculose intestinal
INCORRETO : Embora possa mimetizar lesões ulceradas e granulomatosas no íleo e cólon, os granulomas são tipicamente caseosos com necrose central e bacilos álcool-ácido resistentes positivos, associando-se frequentemente a sintomas sistêmicos (febre, emagrecimento, sudorese) ou história de exposição; granulomas não caseosos e ausência de achados compatíveis afastam essa possibilidade.

Gabarito:  C

• diminuição do tempo triagem/diagnóstico – 1ª dose de ATB; 0,1 p
• diminuição do tempo triagem – 1ª bolus de fluido; 0,1 p
• diminuição de disfunções orgânicas; 0,1 p
• redução do tempo de internação hospitalar; 0,1 p
• melhora na utilização dos recursos e dos processos, sem aumento do custo 0,1 p

FONTE:

1) Qual a hipótese diagnóstica?

Febre maculosa - (0,1 p)

Comentário: Exantema máculo-papular, de evolução centrípeta e predomínio nos membros inferiores, podendo acometer região palmar e plantar, Início abrupto e os sintomas são inespecíficos de início (febre, em geral alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado). Edema de membros inferiores, hepatoesplenomegalia, manifestações renais com olligúria, manifestações hemorrágicas, como petéquias e sangramento muco-cutâneo, digestivo e pulmonar, junto com o importante dado, uma doença infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos, de gravidade variável, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves com elevada taxa de letalidade.

2) Qual é o agente etiológico?

Agente etiológico: bactéria gram-negativa intracelular obrigatória: Rickettsia rickettsii, Rickettsia parkeri. (0,1 p)

Comentário: No Brasil, os principais vetores e reservatórios são os carrapatos do gênero Amblyomma, tais como A. cajennense, A. cooperi (dubitatum) e A. aureolatum. Entretanto, potencialmente, qualquer espécie de carrapato pode ser reservatório, por exemplo, o carrapato do cão, Rhipicephalus sanguineus. Os equídeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais como o gambá (Didelphys sp) têm importante participação no ciclo de transmissão da febre maculosa e há estudos recentes sobre o envolvimento destes animais como amplificadores de riquétsias, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados.

3) Qual o exame especifico para confirmar a moléstia suspeitada?

Sorologia (IgG) para febre maculosa. (0,1 p)

Comentário: Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) Método sorológico mais utilizado para o diagnóstico das riquetsioses (padrão ouro). Em geral, os anticorpos são detectados a partir do 7o até o 10o dia de doença. Os anticorpos IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com critério. Já os anticorpos IgG aparecem pouco tempo depois dos IgM e são os mais específicos e indicados para interpretação diagnóstica.

4) Qual o tratamento especifico neste caso?

Doxiciclina Para crianças com peso inferior a 45kg, a dose recomendada é 2,2mg/kg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3 dias após o término da febre. Sempre que possível seu uso deve ser priorizado. (0,05 p)

Cloranfenicol 50 a 100mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, nunca ultrapassando 2g por dia, por via oral ou endovenosa, dependendo das condições do paciente. (0,05 p)

5) Quais são as complicações desta doença?

Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e confusão mental, com frequentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença. Nesta forma, a letalidade, quando não ocorre o tratamento, pode chegar a 80%. (0,1 p)