Um homem de 58 anos se apresenta ao pronto-socorro queixando-se de febre e calafrios. A febre começou noite passada e não diminuiu, embora ele tomou paracetamol. Ele teve uma cirurgia de apendicectomia sem intercorrências há 3 dias e teve alta do hospital há 2 dias. Seu único medicamento é o ibuprofeno, que está controlando adequadamente sua dor. O paciente é um fumante de 30 maços/ano e tem uma tosse crônica produtiva de expectoração branca. Ele notou um aumento na produção de expectoração, que se tornou verde-amarelada. Nega disúria, urgência ou frequência. Sua temperatura é 38,4 ° C,, a frequência cardíaca é 88/min, a frequência respiratória é de 16/min, e a pressão arterial é 126/74 mm Hg. No exame, ele aparece estar cansado, mas não em sofrimento agudo. Pulmonar o exame é limitado secundariamente à inspiração profunda, causando tosse e leve dor abdominal. Não há frêmito tátil ou embotamento à percussão. No exame abdominal percebe-se uma incisão de cicatrização levemente eritematosa e bastante sensível à direita, no quadrante inferior sem exsudatos e sons intestinais ativos e normais. As extremidades são quentes e bem perfundidas. sem eritema ou edema. Pulsos são intactos. Qual das seguintes atitudes poderia mais provavelmente ter evitado essa condição?

A. Espirometria de incentivo
CORRETO: O mais provável a causa da febre desse paciente é uma pneumonia. o mnemônico para febre pós-operatória é o ”6 W”: ”Vento = Wind” (pneumonia e atelectasia),”Água = Water” (infecção do trato urinário [ITU]), ”Ferida = Wound”, ”Wonder drugs” (ou seja, eritromicina, isoniazida, penicilina, captopril, aspirina, alopurinol e heparina), ”Andamento = Walking” (trombose venosa profunda) e ”o quê aconteceu = What happened” (intervenções médicas, como transfusões de sangue ou linhas intravenosas). As causas mais comuns são inflamação pós-operatória, estreptocócica ou clostridial (infecções de feridas ou reação à transfusão). No período pós-operatório agudo (aproximadamente 3-7 dias), a causa mais comum de febre é pneumonia, que muitas vezes está associada ao uso de ventilador intra-operatório ou infecções adquiridas anteriormente. Outras causas neste momento inclui ITU, infecção de sítio intravenoso/trombose ou complicação não infecciosa da ferida, como hematoma ou reação de corpo estranho. A espirometria de incentivo estimula o movimento do ar e a eliminação de secreções, e demonstrou diminuir a ocorrência de pneumonia pós-operatória. Em um paciente com doença pulmonar subjacente, o risco de adquirir uma infecção respiratória após a cirurgia é grande. A espirometria de incentivo é um assunto de grande interesse para médicos e fisioterapeutas. Diferentemente da versão clínica ou ocupacional da prova de função pulmonar, que pode diagnosticar doenças respiratórias, o foco dessa abordagem vai para o tratamento e recuperação de pacientes.
B. Remoção precoce do cateter de Foley
INCORRETO : Apesar que a infecção do trato urinário está no diagnóstico diferencial, é muito menos provável. Não há sintomas urinários e não há história de cateterismo prolongado. O risco de adquirir um UTI aumenta no pós-operatório com a duração de cateterização.
C. Remoção precoce do cateter intravenoso
INCORRETO : Achados sugestivos de infecção do cateter, como eritema localizado, edema e inchaço não são vistos nestes casos.
D. Profilaxia antibiótica pré e pós-operatória
INCORRETO : Uma infecção de ferida (não clostridial) é a causa mais comum de febre no pós-operatório subagudo (aproximadamente 1 semana a 1 mês). O tempo (3 dias após a cirurgia), o sítio cirúrgico benigno descrito no caso torna este diagnóstico menos provável.
E. Uso de meias de compressão e heparina subcutânea
INCORRETO : Trombose venosa profunda geralmente aparece em 4–6 dias; no entanto, nenhum fator de risco (por exemplo, imobilização prolongada ou estado hipercoagulável) são mencionados - o paciente não está exibindo sintomas de sensibilidade na panturrilha ou inchaço nas pernas para sugerir esse diagnóstico.

Gabarito:  A

FONTE:

1) Apontem a principal suspeita diagnostica. (0,25 pontos)

Hipertermia é definida como uma elevação da temperatura corporal central acima de 37,5°C Ao contrário da febre, que é uma resposta inflamatória ativada por citocinas, a hipertermia é uma falha da termorregulação. Obviamente, na criança que apresenta uma temperatura elevada, frequentemente não é claro se você está lidando com uma febre inflamatória ou com um estado hipertérmico. Dada a ausência e um histórico de características inflamatórias ou clínicas de uma doença infecciosa, deve-se assumir que a criança descrita neste caso possui um estado hipertérmico associado a uma das medicações recebidas durante seu tratamento médico ou, talvez, a uma medicação ingerida por ele mesmo.

2) Julgando pela gasometria, que disturbio hidroeletrolitico é mais provável? (0,25 pontos)

Quando há uma alteração aguda na PCO₂ de 10 mmHg, haverá um deslocamento de 0,08 unidade de pH na direção oposta. Em outras palavras, ocorre queda no pH conforme a PCO₂ aumenta. A acidose ou alcalose presente é puramente respiratória, quando todas as alterações são explicadas por alterações na PCO₂. Quando há uma alteração no BE de 10 mEq/L, ocorre um deslocamento de 0,15 unidade de pH na mesma direção. O processo é inteiramente metabólico, quando todas as alterações são explicadas por uma alteração no BE. Assumindo uma gasometria normal de 7,40; PCO₂ de 40; PO₂ de 100; BE de 0, no caso apresentado, a PCO₂ está aproximadamente 35 mmHg acima da PCO₂ normal. Dividido por 10 e multiplicado por 0,08, é de se esperar que o pH seja 0,28 menor que o pH normal de 7,40, ou seja 7,12. Neste caso, o pH é de 7,07 com um déficit de base de -10, e uma acidose metabólica também está presente.

Em todos os estados hipertérmicos, é provável que o paciente apresente uma acidose mista. Uma elevação das enzimas musculares significativa o bastante para causar insuficiência renal, e elevação das concentrações séricas de potássio e fosfato também está provavelmente presente. Estas aberrações resultam em grande parte da lesão na membrana muscular, da subsequente liberação de conteúdos intracelulares, e do desafio hemodinâmico de uma hipertermia significativa.