Um homem de 45 anos queixa-se de dor intensa no braço direito. Conta que escorreu no gelo e sofreu grave contusão do ombro direito há aproximadamente 6 meses. Pouco depois, apresentou dor aguda em punhalada no braço e antebraço direito, que durou alguns meses. O braço ficou inchado e quente. Foi examinado no atendimento de urgência. Não houve nenhuma anormalidade radiográfica, e ele não foi tratado. Desde a lesão, a dor e o edema persistiram. O exame físico mostra um braço direito mais úmido e com mais pelos do que o braço esquerdo. Não há fraqueza específica nem alterações sensoriais. Entretanto, o braço direito está mais edematoso do que o esquerdo, e a pele apresenta-se brilhante e fria. A dor desse paciente é provavelmente causada por:

A. Separação acromioclavicular
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Lesão do plexo braquial
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Radiculopatia cervical
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Síndrome de dor regional complexa
CORRETO : A síndrome de dor regional complexa (SDRC) tipos I e II é o termo que substituiu a distrofia simpática reflexa (DSR) ou causalgia, devido à ausência de um papel etiológico comprovado do sistema nervoso autônomo. A SDRC tipo I é uma síndrome de dor regional, que em geral surge após traumatismo tecidual. Os exemplos de traumatismos associados incluem infarto do miocárdio, lesões menores do ombro ou de um membro e acidente vascular encefálico. Ocorrem alodinia, hiperpatia e dor espontânea. Os sintomas não estão relacionados com a gravidade do traumatismo inicial e não se limitam à distribuição de um único nervo periférico. A SDRC tipo II é uma síndrome de dor regional, que surge após lesão de um nervo periférico específico, em geral um grande tronco nervoso. No início, ocorre dor espontânea no território do nervo acometido, porém a dor pode acabar por se estender para fora da distribuição do nervo. A dor constitui a manifestação clínica básica da SDRC. Podem ocorrer disfunção vasomotora, anormalidades sudomotoras ou edema focal, isoladamente ou em combinação, mas devem estar presentes para o estabelecimento do diagnóstico. A sudorese localizada e as alterações do fluxo sanguíneo podem produzir diferenças de temperatura entre os membros acometidos e não afetados. A SDRC tipo I foi dividida em três fases clínicas; todavia, hoje, é considerada mais variável. A fase I consiste em dor e tumefação da parte distal do membro, que ocorre dentro de poucas semanas a 3 meses após o evento desencadeante. A dor é difusa, espontânea e pode ser em queimação, latejante ou constante. O membro acometido apresenta-se quente e edematoso, e as articulações são hipersensíveis. Há aumento da sudorese e crescimento de pelos. Na fase II (3 a 6 meses após o início), surge uma pele fina, brilhante e fria. Depois de mais 3 a 6 meses (fase III), a atrofia da pele e do tecido subcutâneo e a ocorrência de contraturas em flexão completam o quadro línico. Foram desenvolvidos vários tratamentos cirúrgicos e clínicos para a SDRC, com relatos conflitantes de sua eficácia. Os ensaios clínicos realizados sugerem que a mobilização precoce com fisioterapia ou um ciclo breve de glicocorticoides podem ser úteis para a SDRC tipo I. Outros tratamentos clínicos incluem o uso de bloqueadores adrenérgicos, anti-inflamatórios não esteroides, bloqueadores dos cariais de cálcio, fenitoína, opioides e calcitonina. O bloqueio do gânglio estrelado é uma técnica invasiva usada que muitas vezes oferece alívio temporário da dor, porém a eficácia de bloqueios repetidos é incerta.
E. Trombose da veia subclávia
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica principal

• Lesão nodular elevada, amelanótica, de crescimento rápido, com ulceração e localização no tronco em paciente de fototipo claro → melanoma nodular (crescimento vertical precoce desde o início) (0,08 p)
• Presença de halo de regressão, prurido e sangramento espontâneo reforça malignidade (0,05 p)
• Linfonodomegalia regional ipsilateral + sintomas sistêmicos (fadiga, anorexia, perda ponderal) indicam possível estágio III (metástase linfonodal regional) (0,07 p)

II. Possível causa/etiológica mais provável

• Exposição solar intermitente/intensa + múltiplas queimaduras solares com bolhas na adolescência (principal fator de risco ligado ao melanoma) (0,08 p)
• Uso de câmaras de bronzeamento (alto risco, especialmente em adultos jovens) (0,05 p)
• Fototipo claro (pele clara, olhos azuis, cabelos ruivos) + grande número de nevos displásicos e história familiar (CDKN2A provável, síndrome melanoma-câncer de pâncreas familiar) (0,07 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Biópsia excisional com margens de 2-3 mm incluindo gordura subcutânea (método preferido para lesões pigmentadas suspeitas; permite avaliação completa de Breslow, ulceração e mitoses) (0,06 p)
• Exame histopatológico em parafina (priorizar cortes em parafina; incluir: tipo histológico, fase de crescimento, nível de Clark, índice de Breslow, mitoses/mm², ulceração, infiltrado linfocitário, satelitose microscópica) (0,05 p)
• Se dúvida, imunohistoquímica (HMB-45 e S100) para confirmar linhagem melanocítica (0,04 p)

IV. Tratamento inicial recomendado

• Excisão local ampliada com margem de 2 cm (recomendado para melanomas 1-2 mm de Breslow; inclui pele e subcutâneo até fáscia muscular) (0,05 p)
• Biópsia de linfonodo sentinela (indicada por espessura >0,76 mm + ulceração) seguida de linfadenectomia completa se positivo (estágio III) (0,05 p)
• Considerar interferon-alfa 2a em dose elevada como adjuvante se linfonodo sentinela positivo ou Breslow >4 mm (0,05 p)