Um homem de 67 anos apresenta sintomas de gripe e tosse. Ele também relata perda de peso de 2,3 kg nos últimos 2 meses. O paciente foi tabagista, fumando 40 maços-ano, mas parou de fumar 10 anos atrás. Seu histórico médico anterior e o exame físico é normal. Contagem completa de células sanguíneas e testes de função hepática são normais. Suas fezes são negativas para sangue oculto. A radiografia de tórax revelou uma massa de 3,5 cm no lobo direito e alargamento do mediastino. A tomografia computadorizada confirma a massa no lobo médio direito e, além disso, dois linfonodos mediastinais com 1,5 e 2 cm em diâmetro, respectivamente. A biópsia do nódulo pulmonar obtido por broncoscopia indica malignidade. Qual é a melhor conduta apropriada no caso deste paciente?

A. Mediastinoscopia
CORRETO: Este paciente é sintomático, fumante e tem uma massa no lobo direito e envolvimento do linfonodo mediastinal que requerem avaliação imediata. Linfonodos que são menores que 2 cm de diâmetro são tipicamente nodos benignos, enquanto maiores de 2 cm são mais provavelmente malignos. O status de seus nódulos forneceria informações críticas necessárias para o manejo deste paciente. Portanto, a próxima etapa apropriada seria avalia-los por mediastinoscopia. Se os nódulos forem benignos, o paciente seria um bom candidato para ressecção cirúrgica. No entanto, se os nós são malignos, outras modalidades de tratamento seriam indicadas.
B. Testes de função pulmonar
INCORRETO : Testes de função pulmonar são usados para avaliar o risco de complicações perioperatórias após a ressecção pulmonar. Pacientes agendados para cirurgia pulmonar são submetidos a espirometria, a fim de fornecer informações importantes sobre o paciente. O teste pré-operatório não seria uma prioridade até que um procedimento de estadiamento tenha estabelecido a candidatura do paciente para cirurgia.
C. Toracocentese
INCORRETO : Toracocentese é usada para avaliar derrames pleurais. Este procedimento não seria útil neste caso.
D. Escaneamento da ventilação-perfusão pulmonar
INCORRETO : A avaliação da ventilação-perfusão pulmonar é usada para detectar êmbolos, avaliar a função pulmonar para casos de doença pulmonar obstrutiva crônica avançada e detectar a presença de shunts nos vasos sanguíneos pulmonares. Não seria útil para avaliar os linfonodos mediastinais.
E. Cirurgia toracoscópica videoassistida
INCORRETO : Para nódulos pulmonares solitários com probabilidade intermediária de malignidade, a cirurgia toracoscópica videoassistida oferece uma abordagem mais agressiva para o diagnóstico. Neste caso, a broncoscopia já foi realizada e indicou malignidade.

Gabarito:  A

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.41)

Referente á ressuscitação neonatal na sala de parto responda ás seguintes questões abaixo:

(I) Qual é a frequência da massagem cardíaca na ressuscitação neonatal? (0,05 pontos)
(II) Como coordenar a massagem cardíaca com a ventilação com pressão positiva na ressuscitação neonatal? (0,1 pontos)
(III) Qual concentração de oxigênio deve ser utilizada na ventilação com pressão positiva durante a massagem cardíaca na ressuscitação neonatal? (0,1 pontos)
(IV) Quando verificar a evolução da frequência cardíaca do recém-nascido após o início da massagem cardíaca? (0,1 pontos)
(V) Quando interromper a massagem cardíaca? Qual o próximo passo depois de interromper a massagem cardíaca? (0,15 pontos)

(I) Qual é a frequência da massagem cardíaca na ressuscitação neonatal?
R: A massagem deve ser feita na frequência de 90 compressões por minuto. (0,05 p)

(II) Como coordenar a massagem cardíaca com a ventilação com pressão positiva na ressuscitação neonatal?
Massagem Coordenada à Ventilação: 3 movimentos de massagem (0,05 p) + 1 ventilação (0,05 p)

(III) Qual concentração de oxigênio deve ser utilizada na ventilação com pressão positiva durante a massagem cardíaca na ressuscitação neonatal?
Ao iniciar a massagem cardíaca, aumentar (0,05 p) a concentração de oxigênio para 100% (0,05 p)

(IV) Quando verificar a evolução da frequência cardíaca do recém-nascido após o início da massagem cardíaca?
Esperar 60 segundos depois do início da massagem cardíaca coordenada à ventilação (0,05 p) , antes de pausar brevemente (0,05 p) os procedimentos para reavaliar a frequência cardíaca.

(V) Quando interromper a massagem cardíaca? Qual o próximo passo depois de interromper a massagem cardíaca?
Interromper a massagem cardíaca quando a frequência cardíaca for 60 bpm ou mais. (0,05 p)
Uma vez interrompida a massagem cardíaca, continuar a ventilação com pressão positiva (0,05 p) na frequência de 40 a 60 respirações/minuto (0,05 p).

FONTE:
Manual de Reanimação Neonatal da Academia Americana de Pediatria - 7ª edição

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3)

(I)  Enumeram os passos iniciais do atendimento desse recém-nascido.

• Clampeamento e secionamento do cordão ........ (0,03125 p);
• Levar o recém-nascido para a mesa de reanimação........ (0,03125 p);
• Fonte de calor radiante........ (0,03125 p);
• Manter normotermia........ (0,03125 p);
• Secar........ (0,03125 p);
• Estimulo tátil........ (0,03125 p);

(II) Após os passos iniciais, o neonato ainda não começou a respirar. Qual será a primeira medida a ser imediatamente aplicada?

• Iniciar ventilação com pressão positivo (0,03125 p) com oxigênio ambiente (21%) (0,03125 p);
• Monitorar a frequência cardíaca........ (0,03125 p);
• Monitorar os movimentos respiratorios........ (0,03125 p);
• Monitorar a saturação com oximetro de pulso......... (0,03125 p);

(III) Aplicada a medida da questão (II), outro profissional da equipe ausculta a frequência cardíaca e comunica que está 70 batimentos por minuto (bpm) e não está aumentando. Qual é o próximo passo?

Corrigir a ventilação:

• Reaplicar a máscara na face do bebê........ (0,03125 p);
• Reposicionar a cabeça e o pescoço........ (0,03125 p);
• Ventilar novamente........ (0,03125 p);
• Observar o tórax do recém-nascido........ (0,03125 p);
• Aspirar a boca e o nariz com o bulbo.......(0,03125 p);

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.11)