PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1431658 votos)..........96.37% das questões objetivas receberam votos.
Paciente de 40 anos, tem 3 filhos, hipertensa há 5 anos, faz uso regular de nifedipina, captopril, propranolol, hidroclorotiazida e anticoncepcional oral. Relata aderência adequada à terapêutica, realiza atividade física regularmente, sua dieta está adequada e seu IMC é de 24 kg/m2. Todos os anti-hipertensivos estão em doses máximas. Mantém pressão arterial em torno de 160 x 90 mmHg. O primeiro fator que pode justificar a dificuldade no controle da PA é:
A. A inadequação da combinação dos fármacos no esquema anti-hipertensivo
B. O efeito rebote da nifedipina quando usada em negros
C. A evolução para hipertensão arterial maligna
D. O uso de anticoncepcional oral
E. A presença de estenose de artéria renal

RATING: 2.82

Paciente de 40 anos, tem 3 filhos, hipertensa há 5 anos, faz uso regular de nifedipina, captopril, propranolol, hidroclorotiazida e anticoncepcional oral. Relata aderência adequada à terapêutica, realiza atividade física regularmente, sua dieta está adequada e seu IMC é de 24 kg/m2. Todos os anti-hipertensivos estão em doses máximas. Mantém pressão arterial em torno de 160 x 90 mmHg. O primeiro fator que pode justificar a dificuldade no controle da PA é:

A. A inadequação da combinação dos fármacos no esquema anti-hipertensivo
INCORRETO: Como havia boa aderência terapêutica e seu tratamento farmacológico e não-farmacológico estava adequado, antes de ser considerado um novo fármaco, seria prudente rever outros medicamentos utilizados pela paciente que poderiam estar dificultando o controle da pressão.
B. O efeito rebote da nifedipina quando usada em negros
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. A evolução para hipertensão arterial maligna
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. O uso de anticoncepcional oral
CORRETO : O controle adequado da pressão arterial requer uma combinação de diversos fatores que dependem da participação da equipe de saúde e do paciente. O paciente deve ser adequadamente esclarecido sobre sua doença para que haja aderência ao plano terapêutico. A mencionada paciente pode ser considerada portadora de hipertensão arterial resistente, definida como a ausência de controle da pressão arterial com 3 anti-hipertensivos, incluindo um diurético. Entre os fármacos que mais comumente apresentam este efeito estão os simpaticomiméticos (p. ex., pseudo-efedrina), antiinflamatórios não-esteroidais (AINE), corticosteróides e anticoncepcionais orais. Os três últimos grupos de medicamentos possuem um efeito retentor de sódio, com aumento subseqüente da volemia, o que prejudica a atuação dos anti-hipertensivos. Os AINE também reduzem a produção de prostaglandinas vasodilatadoras renais, o que interfere na atuação dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA).
E. A presença de estenose de artéria renal
INCORRETO : Neste caso, o paciente encontra-se com a pressão controlada fora do consultório, porém, ao ser aferida pelo médico durante a consulta, constatam-se níveis elevados. Esta entidade é responsável por até 30% dos casos classificados como hipertensão resistente, e pode ser diagnosticada por meio da monitorização ambulatorial da pressão arterial. Se forem confirmados níveis pressóricos domiciliares elevados, deve ser considerada a otimização do tratamento farmacológico, acrescentando-se novos medicamentos ao esquema, e iniciada a investigação de causas ecundárias de hipertensão arterial. Dentre estas causas, a doença parenquimatosa renal é a mais comum, seguida pela estenose da artéria renal.

Gabarito: D

DISCURSIVA: (200142 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

As tireoidites distinguem-se não apenas pela etiologia, mas pelo substrato histológico, pelo comportamento da captação isotópica e pela forma de liberação hormonal. Responda aos itens.

(I) Descreva os achados histopatológicos distintivos das principais tireoidites.

(II) Explique o significado da captação de radioiodo e da tireoglobulina sérica nas fases da tireoidite destrutiva.

(III) Caracterize a tireoidite de Riedel e sua inserção no espectro das doenças relacionadas a IgG4.

(IV) Distinga, do ponto de vista patogenético, as tireoidites induzidas por fármacos da tireoidite autoimune clássica.

(V) Fundamente o diagnóstico diferencial teórico entre tireotoxicose destrutiva e tireotoxicose por hiperprodução hormonal.

RATING: 3.17

As tireoidites distinguem-se não apenas pela etiologia, mas pelo substrato histológico, pelo comportamento da captação isotópica e pela forma de liberação hormonal. Responda aos itens.

(I) Descreva os achados histopatológicos distintivos das principais tireoidites.

(II) Explique o significado da captação de radioiodo e da tireoglobulina sérica nas fases da tireoidite destrutiva.

(III) Caracterize a tireoidite de Riedel e sua inserção no espectro das doenças relacionadas a IgG4.

(IV) Distinga, do ponto de vista patogenético, as tireoidites induzidas por fármacos da tireoidite autoimune clássica.

(V) Fundamente o diagnóstico diferencial teórico entre tireotoxicose destrutiva e tireotoxicose por hiperprodução hormonal.

(I) Histopatologia distintiva

Esquema anatomopatológico:

Hashimoto: infiltrado linfocítico crônico, centros germinativos e metaplasia oncocítica (células de Hürthle/Askanazy). (0,03 p)
De Quervain: granulomas com células gigantes multinucleadas e fragmentação do colóide, sem caseificação. (0,03 p)
Aguda infecciosa: predominância de neutrófilos, necrose e microabscessos. (0,02 p)
Riedel: fibrose hialina densa, invasão extracapsular e flebite oclusiva. (0,02 p)

(II) Captação de radioiodo e tireoglobulina na tireoidite destrutiva

Esquema funcional de fase:

Na fase tireotóxica destrutiva a captação de radioiodo é baixa, porque não há síntese aumentada nem organificação efetiva. (0,03 p)
A tireoglobulina sérica eleva-se por ruptura folicular e extravasamento do conteúdo colóide. (0,03 p)
Há liberação de hormônio pré-formado, com predomínio relativo de T4 sobre T3 em comparação com a hiperprodução de Graves. (0,02 p)
Na De Quervain, VHS e PCR acompanham a atividade inflamatória e auxiliam a documentar o caráter agudo-subagudo da lesão. (0,02 p)

(III) Tireoidite de Riedel e espectro IgG4

Esquema nosológico:

Trata-se de tireoidite fibrosante invasiva, que ultrapassa a cápsula e pode envolver estruturas cervicais adjacentes. (0,02 p)
O quadro funcional habitual é o hipotireoidismo, associado a manifestações compressivas locais (não a uma tireotoxicose clássica de escape). (0,02 p)
Integra o espectro das doenças relacionadas a IgG4 (fibroesclerose sistêmica), com plasmócitos IgG4+ e fibrose estoriforme. (0,03 p)
O mecanismo primário não é granulomatoso pós-viral nem piogênico; a fibrose oclusiva é o eixo da lesão. (0,03 p)

(IV) Tireoidites farmacoinduzidas versus autoimunidade clássica

Esquema patogenético comparativo:

Amiodarona tipo 2: tireoidite destrutiva por citotoxicidade direta e sobrecarga iodada sobre o tireócito, sem hiperfunção autonômica. (0,03 p)
Interferon e outras citocinas: desencadeiam ou desmascaram autoimunidade tireoidiana em terreno geneticamente suscetível. (0,02 p)
Inibidores de checkpoint: evento adverso imunomediado (irAE), frequentemente com curso bifásico (escape seguido de hipotireoidismo). (0,03 p)
Na forma clássica (Hashimoto) a doença é idiopática e persistente; na farmacoinduzida o fármaco é o gatilho temporal, e a conduta inclui reconhecer o agente causal. (0,02 p)

(V) Tireotoxicose destrutiva versus hiperprodução

Esquema diferencial teórico:

Na hiperprodução (Graves/nódulo tóxico) a captação de radioiodo é alta e há síntese hormonal aumentada. (0,03 p)
Na destrutiva a captação é baixa, a tireoglobulina está elevada e o TRAb típico de Graves está ausente. (0,03 p)
Tionamidas não interrompem a tireotoxicose destrutiva, pois o excesso hormonal não depende de organificação nova. (0,02 p)
O Doppler tireoidiano tende a fluxo reduzido na destruição e aumentado na doença de Graves. (0,02 p)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - TIREOIDITES

CASO CLINICO: (232304 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Bióloga, professora universitária, 47 anos, hipertensa, tabagista inveterada (cerca de 2 maços por dia), apresenta quadro de insuficiência coronária, com indicação para cirurgia de revascularização do miocárdio; procura cirurgião especializado, de sua confiança e de seu círculo social.
O cirurgião, conhecedor do fato de que o marido da professora apresenta comportamento de risco (portador do vírus da imunodeficiência humana [HIV] por possível bissexualidade?), exige a realização do teste de HIV como pré-condição para operá-la. A paciente informa ter realizado o exame há 10 meses, com resultado negativo.
O cirurgião insiste na feitura de novo exame. A paciente se nega a realizá-lo e o médico se nega a operá-la.
Por interferência da Diretoria Clínica do hospital a doente acaba concordando em realizar o teste, cujo resultado vem a ser negativo.
O cirurgião, então, a procura e decide marcar a intervenção cirúrgica.
A paciente, porém, pergunta ao cirurgião: ”Qual o motivo para exigir o teste HIV?”

Responde o cirurgião: ”Porque durante o ato cirúrgico eu poderia, por acidente, me ferir e correr o risco de ser infectado”.

”Nesse caso,” diz a paciente,”desejo também conhecer o resultado do seu teste, pois o senhor também pode, na mesma situação, em cirurgia extracorpórea, me contaminar”.
PERGUNTA-SE:
1) É errada a atitude do medico? Justifiquem! (0,2 p)
2) O Conselho Regional de Medicina pode punir o medico? Conforme qual princípio? (0,2 p)
3) É justificado o pedido da paciente que o medico fizesse, também, o exame? (0,1 p)

RATING: 3.23

1) É errada a atitude do medico? Justifiquem!
É errada, sim.

O risco de transmissão ocupacional do HIV, embora exista, é extremamente baixo.

No caso, há um equívoco de natureza ética que se expressa na mensagem para a paciente. A mensagem é nitidamente de cunho persecutório e discriminador: há uma ameaça de excluí-la do necessário ato cirúrgico com base em discriminação que coloca a soropositividade como definidora do risco do acidente. O risco de acidente, por definição, vai estar presente em qualquer procedimento e, por isto mesmo, normas universais de biossegurança são elaboradas. Diferentemente da preferência atual pelos cuidados universais, o cirurgião em questão optou por cuidados específicos, o que é uma outra tendência, ao lançar mão de uma triagem sorológica. O resultado negativo não lhe daria a segurança desejada, pois em um período de janela imunológica a infecção existente ainda não estaria sendo revelada pela presença de anticorpos. Não haveria qualquer empecilho ético ou legal se alguns princípios estivessem resguardados, e sobre estes nos reportamos ao Parecer nº 11/92, de 14/2/92, do Conselho Federal de Medicina:

O exame deve ser voluntário, após informações completas e adequadas ao paciente quanto à sua finalidade.
O paciente que se recusar a ser testado não deve ter prejuízos em sua assistência em decorrência de sua decisão
Os pacientes positivos deverão ter garantias de sigilo em relação ao resultado e de manutenção de todos os seus direitos em relação à assistência oferecida pela instituição, sem prejuízo na qualidade de seu atendimento.

2) O Conselho Regional de Medicina pode punir o medico? Conforme qual princípio?
Pode punir, sim.

Não é à toa que o novo Código de Ética Médica, contendo normas a serem observadas por todos os médicos e centrando a ética no paciente, aponta entre seus princípios fundamentais ser a medicina uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza (art. 1º).

Ao ampliar o capítulo consagrado aos direitos humanos, o Código de Ética Médica enfatiza a proibição da discriminação de qualquer forma ou sob qualquer pretexto (art. 47).

Há aparente colidência dessas disposições com o contido no artigo 58 do mesmo Código de Ética. Ali se estabelece ser vedado ao médico ”deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em caso de urgência, quando não haja outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo”. Interpretando essa disposição isoladamente e a contrario sensu, teremos que o médico, salvo caso de urgência, pode recusar quem quiser, pelo motivo que quiser. Ou seja, do ponto de visto de deixar de prestar a cirurgia não tem suporte para punição.

Contudo, ele pode ser punido para discriminação. O médico não pode discriminar, mas também não deve tolerar discriminação por questões de religião, sexo, nacionalidade, cor, opção sexual, opinião política ou de qualquer outra natureza (art. 20 do Código de Ética).

Os direitos do médico, porque estabelecidos para evitar a contaminação da profissão com qualquer vínculo que a afaste de seus princípios fundamentais, devem ser pensados antes como poderes- deveres, como normas éticas, do que propriamente como direitos do médico. Tanto assim é que deles não pode abrir mão o profissional da medicina, sob pena de cometer grave violação de dever fundamental (art. 8º do Código de Ética).

3. É justificado o pedido da paciente que o medico fizesse, também, o exame?
Não é justificada, também.

A solicitação ”revanchista” da paciente para que o médico também lhe revelasse a sorologia para o HIV se contrapõe ao direito do médico - o mesmo de qualquer outra pessoa - à confidencialidade.

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