Uma mulher de 36 anos se apresenta na emergência tendo uma convulsão em seu apartamento 3 horas antes. Não tem conhecimento sobre problemas medicas prévias e toma apenas aspirina para algumas dores de cabeça recentes. Ela está letárgica, mas responsiva e coerente.
A temperatura dela é 37,2° C e a pressão arterial é 117/68 mmHg sem alterações ortostáticas e o pulso é 70/min. O exame físico revela esclera anictérica com pupilas reativas e membranas mucosas com boa umidade. Os testes de laboratório mostram:

Na⁺........................................... 124 mEq/L
Ca²⁺............................................. 9,8 mg/dL
Cl^- .............................................100 mEq/L
HCO3^-......................................... 19 mEq/L
Uréia.................................................9,2 mg/dL
Creatinina ........................................0,9 mg/dL
Glicose ...........................................110 mg/dL

A. Síndrome de Bartter
INCORRETO: A síndrome de Bartter é um defeito no transporte de sódio na alça de Henle levando a hipocalemia, alcalose metabólica e hipercalciúria. Apresenta-se no início da vida e está associado a defeitos de crescimento, hipotensão e retardo mental. Não está associado à hiponatremia.
B. Tumor cerebral
CORRETO : Essa paciente tem a pressão arterial e a frequência cardíaca normais, as membranas mucosas com boa umidade e não há história de perdas recentes de fluidos. Ela demonstra euvolemia, hiponatremia sem sintomas como confusão, anorexia, náuseas, vômitos ou coma - de intoxicação aguda por água. Causas comuns de hiponatremia euvolêmica inclui a síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH), um osteostato de reposição, e perdas isotônicas de sal com reposição de água livre. Neste caso, o paciente experimentou início recente de dores de cabeça e agora uma convulsão, levantando a possibilidade de um progresso lento processo intracraniano. Uma convulsão hiponatrêmica em uma concentração de sódio de 124 mEq/L é improvável, dado o cenário clínico de uma doença crônica transtorno. A história de dores de cabeça de início recente convulsão deve aumentar a preocupação com malignidade intracraniana, que é frequentemente associada a secreção inadequada de ADH pela glândula pituitária. Isso é confirmado por elevado níveis de sódio na urina no contexto de clinicamente status de volume normal. Os antiinflamatórios não esteróides sempre potencializam a ação de ADH e ainda estão associados com o desenvolvimento de SIADH.
C. Crise hiperglicêmica
INCORRETO : Hiperglicemia em contexto de diabetes (cetoacidose diabética ou cetose hiponatrêmica hiperosmolar) pode levar a hiponatremia hiperosmótica. Plasma alto a glicose retira a água das células e resulta em um hiponatremia dilucional. Ao mesmo tempo, o aumento da pressão osmótica leva a diurese. A hipovolemia e hiponatremia hiperosmolar resultantes devem ser corrigidas por reposição de volume e insulina. O ajuste dos níveis plasmaticos de sódio (2 mEq/L para cada 100 mg/dL de glicose>200 mg / dL) podem realmente mostrar hipernatremia nesses casos.
D. Cirrose biliar primária
INCORRETO : A hipoalbuminemia induzida por cirrose combinada com vasodilatação periférica leva à retenção de água livre e hiponatremia. Nos estágios iniciais da cirrose, as transaminases e a bilirrubina geralmente estão elevadas, mas na doença hepática em estágio avançado, como o número de células hepáticas normais diminuem, transaminases pode cair para níveis quase normais. Esses pacientes são hipovolêmicos, demonstrando edema e ascite, mas têm depleção de volume intravascular, com perdas de água causadas pela diminuição pressões oncóticas e perda subsequente em as membranas capilares.
E. Hemorragia subaracnóide
INCORRETO : Alguns processos intracranianos (hemorragia subaracnóidea) estão associados a um processo conhecido como perda de sal cerebral, que se acredita ser devido ao aumento dos níveis de peptídeo natriurético cerebral e supressão concomitante de aldosterona. Apesar da hiponatremia e do hormônio antidiurético de plasma elevado, cerebral a perda de sal pode ser diferenciada da síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético pelos sinais e sintomas de hipovolemia.

Gabarito:  B

Sobre os tumores uroteliais do trato urinário superior (cálices, pelve renal e ureter), discorra teoricamente:

1. Os aspectos epidemiológicos principais ........  0,10 pontos
2. Os fatores etiopatogênicos relevantes ...........  0,13 pontos
3. Os principais métodos de diagnóstico por imagem e sua acurácia ....  0,10 pontos
4. As cirurgias preservadoras do rim, suas indicações e técnicas ..........  0,17 pontos

1. Aspectos epidemiológicos principais

• Correspondem a 5-10% de todos os tumores uroteliais, com predomínio das lesões pielocaliciais sobre as ureterais (0,02 p).
• Pico de incidência entre a 7ª e a 8ª décadas de vida; configuram-se como raros antes dos 40 anos (0,02 p).
• Predomínio no sexo masculino; as mulheres podem manifestar a doença em estádios mais avançados e com grau histológico elevado (0,02 p).
• Predominam em indivíduos brancos nos Estados Unidos; não existe predileção quanto ao lado afetado e a ocorrência de casos sincrônicos bilaterais é rara (0,02 p).
• A epidemiologia assemelha-se à do carcinoma urotelial da bexiga (0,02 p).

2. Fatores etiopatogênicos relevantes

• Tabagismo configura a etiologia mais comum identificável no hemisfério ocidental, com relação direta com a dose e a duração do consumo; após cessação, o risco diminui de forma parcial, mas permanece aumentado em ex-fumantes (0,03 p).
• Exposição ocupacional a produtos químicos industriais (tintas, derivados de petróleo, plásticos, borracha, couro) e irritação crônica do trato urinário decorrente de cálculos e infecções (0,02 p).
• Abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina: associa-se a nefropatia com necrose papilar e capilaroesclerose (alteração histológica patognomônica); efeito combinado eleva de maneira importante o risco, com clara relação dose-resposta; nos casos vinculados, a proporção entre homens e mulheres torna-se menor e a idade de apresentação tende a ser mais precoce (0,03 p).
• Nefropatia endêmica balcânica (países dos Bálcãs, áreas rurais): alta frequência de tumores uroteliais do trato superior, sem modificar de modo equivalente o risco para neoplasias da bexiga; maior possibilidade de bilateralidade e de múltiplos tumores; diagnóstico costuma ocorrer em faixas etárias mais jovens (0,02 p).
• Outros: nefropatia associada à erva chinesa (ácido aristolóquico, descrita em mulheres belgas em programas de redução de peso); doença de Blackfoot (exposição crônica ao arsênico em Taiwan); diversas síndromes familiares (carcinoma colorretal hereditário não poliposo, incluindo síndrome de Lynch II e Muir-Torre) (0,03 p).

3. Principais métodos de diagnóstico por imagem e sua acurácia

• Urografia excretora: método tradicional; detecta alterações no sistema pielocalicial (distorções arquiteturais, obstruções e falhas de enchimento); acurácia diagnóstica de cerca de 75% quando realizada isoladamente (0,02 p).
• Tomografia computadorizada: atualmente o padrão-ouro; oferece sensibilidade de até 96% e especificidade de 99% na identificação de lesões papilíferas com diâmetro entre 5 e 10 mm; lesões menores que 5 mm, porém, podem não ser visualizadas; permite ainda avaliação linfonodal, detecção de metástases em vísceras toracoabdominais e no esqueleto, além da determinação da funcionalidade do rim contralateral (0,04 p).
• Ressonância magnética: permite avaliação linfonodal (embora com resultados limitados para linfonodos < 1 cm), metástases e funcionalidade renal contralateral (0,02 p).
• Quando o diagnóstico permanece incerto: ureteroscopia combinada à pielografia retrógrada torna-se necessária para refinamento da caracterização lesional (0,02 p).

4. Cirurgias preservadoras do rim, suas indicações e técnicas

• Objetivo principal: evitar a morbidade de uma nefroureterectomia radical, preservando a função renal sempre que possível (0,03 p).
• Indicadas em situações imperativas: pacientes com insuficiência renal crônica ainda não dialítica, portadores de rim único e indivíduos com alto risco cardiovascular; quando o rim contralateral é normal e saudável, podem ser escolhidas em casos selecionados – especialmente tumores de baixo grau histológico e baixo estágio clínico (0,03 p).
• Ureterectomia segmentar: técnica que fornece espécimes anatomopatológicos de melhor qualidade; indicada em tumores ureterais que não podem ser retirados por via endoscópica, quando as técnicas endoscópicas não estão disponíveis e em tumores multicêntricos (desde que haja intenção de manter a unidade renal); reconstrução do ureter depende da localização (ureteroureterostomia nos tumores do ureter superior e médio; ureterectomia distal com ressecção de pequeno segmento de bexiga – cuff vesical – e ureteroneocistostomia nos tumores distais; pode ser necessário técnica de bexiga psoica ou retalho de Boari para anastomose sem tensão) (0,03 p).
• Tratamento ureteroscópico: excelente opção em casos bem selecionados; principal vantagem é a menor morbidade cirúrgica, pois não viola o sistema urinário fechado; utiliza ureteroscópios rígidos (maior campo visual, ressecções maiores, porém dificuldade para ureter superior/renal) ou flexíveis (acesso a regiões proximais, porém campo visual menor e espécimes menores); técnica recomendada é ressecção a frio da lesão seguida de cauterização do leito tumoral com laser (no ureter, laser de escolha é o Holmium-YAG – penetração tecidual ~0,5 mm, cortes precisos, excelente hemostasia e baixo risco de perfuração) (0,04 p).
• Acesso percutâneo: opção minimamente invasiva especialmente útil para tumores de grande volume no rim ou em localizações que impedem o acesso ureteroscópico; ressecção a frio seguida de cauterização com laser no leito tumoral; ao final deixa-se nefrostomia no local da punção (permite segunda avaliação endoscópica local e via de acesso para tratamento tópico adjuvante) (0,04 p).

FONTE:

TUMORES UROTELIAIS DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR - PLATAFORMA MISODOR

1) Qual o diagnóstico da doença de base? Justifique.
Lupus eritematoso sistêmico.(0,03125 p) O diagnóstico é provável (0,03125 p), pois não há 4 critérios(0,03125 p). O que temos é uma mulher jovem (0,03125 p) com manifestações constitucionais (0,03125 p) e VHS elevada (0,03125 p), que apresenta rash malar (discóide?) (0,03125 p) e trombocitopenia (0,03125 p)
2) Descreva o que você encontrou de anormal nos exames hematológicos:
Anemia normocítica (doença crônica) (0,03125 p), trombocitopenia (0,03125 p) , linfocitopenia (0,03125 p) e VHS elevada (0,03125 p) .
3) Qual o diagnóstico da complicação apresentada nas últimas 24 horas?
Púrpura trombocitopênica imune (0,03125 p) como provável conseqüência do LES (0,03125 p).
4) Qual o tratamento da complicação?
Prednisona 1mg/kg/dia (0,03125 p). Transfusão de plaquetas na dose de 6 UI/10kg de peso (0,03125 p).