Uma criança de 9 anos chega ao pediatra contando cefaleia diária há 6 meses, progressiva, em aperto, em qualquer hora do dia, inclusive durante a madrugada. A mãe refere que é uma criança muito nervosa, que briga muito na escola e em casa. Há 1 dia o paciente está sonolento, teve febre não medida e vomitou 2 vezes. Não colabora ao exame físico, não sendo possível descartar rigidez de nuca, mas não se verificam outras alterações. Para esse paciente, a conduta CORRETA é:

A. colher liquor imediatamente para descartar meningite bacteriana
INCORRETO: A coleta de liquor sem avaliação de imagem em um paciente com possível hipertensão intracraniana pode ser perigosa, pois pode causar herniação cerebral.
B. colher hemograma e, se este estiver alterado, colher liquor
INCORRETO : A decisão de colher liquor não deve ser baseada apenas no hemograma, especialmente nas condições apresentadas.
C. realizar tomografia de crânio e avaliar coleta de liquor após
CORRETO : Antes de realizar uma punção lombar, é importante descartar hipertensão intracraniana através de uma imagem do crânio, como uma tomografia, para evitar complicações.
D. medicar com analgésico e antitérmico e reavaliar a coleta de liquor em 24 horas
INCORRETO : Este procedimento pode atrasar o diagnóstico e tratamento necessário, especialmente em um cenário de sinais de alerta como cefaleia noturna e sonolência.
E. colher hemograma e liquor e fazer quimioprofilaxia com rifampicina, preferencialmente até 48 horas da admissão
INCORRETO : A quimioprofilaxia medicamentosa está indicada para contatos de casos de doença meningocócica e meningite por Haemophilus influenzae. A equipe médica que acompanha o caso, junto com a vigilância epidemiológica local, são os responsáveis pelas orientações e aplicação da quimioprofilaxia medicamentosa nos contatos.

Gabarito:  C

1. Insufle o manguito até não ouvir mais sons (como de costume). 0,1 pontos
2. Diminua lentamente a pressão no manguito 0,1 pontos
3. observe o ponto no qual os primeiros sons de Korotkoff são ouvidos inicialmente, que será quando a criança está expirando 0,1 pontos
4. Continue a desinflar o manguito lentamente e observe o ponto no qual os sons de Korotkoff são ouvidos regularmente durante todo o ciclo respiratório 0,1 pontos
5. Se a diferença entre esses dois pontos for maior que 10 mmHg, a criança tem pulso paradoxal clinicamente significativo. 0,1 pontos

FONTE:

(I) Diagnóstico: HIpoglicemia neonatal (0,08 pontos)

DISCUSSÃO: Em RN sadios de termo, os valores séricos de glicose são pelo menos ou acíma de:

• 35 mg/dl entre a 1ª e a 3ª h de vida,
• 40 mg/dl da 3ª à 24ª h
• 45 mg/dl (2,5 mmol/l) após 24 horas.

(II) Qual é o risco á curto e á longo prazo?

A curto prazo: óbito peri-natal. (0,08 pontos)

A longo prazo: deficiências no desenvolvimento neurológico na presença de hipoglicemia persistente. Este risco está relacionado com a intensidade e duração da hipoglicemia.(0,08 pontos)

(III) Qual a primeira medida a ser tomada?

A primeira iniciativa é administrar 200 mg/kg de glicose durante 1 min (equivalente a 2 ml/kg de solução glicosada a 10%).(0,09 pontos)

O recém-nascido está com 3 kg, logo, é necessario fazer primeiro um bolus de 6 ml de solução glicosada 10%.(0,09 pontos)

(IV) Qual é a meta da terapia proposta?

Manter uma glicemia de pelo menos 45 mg/dl.(0,08 pontos)

DISCUSSÃO:  

Limiares operacionais sugeridos:

1. Recém-nascido a termo sadio < 24 horas de idade – 30 a 35 mg/dl são aceitáveis na primeira medição
   • o limiar é elevado para 45 mg/dl após o início da alimentação ou se a medição for repetida nas primeiras 24 horas.
   • Após 24 h, o limiar deve ser aumentado para 45 a 50 mg/dl

2. Neonato com sinais ou sintomas anormais – 45 mg/dl

3. Neonatos assintomáticos com fatores de risco para hipoglicemia – 36 mg/dl. É fundamental o acompanhamento cuidadoso, e a intervenção é feita se a glicose plasmática permanecer abaixo desse nível, não se elevar após a alimentação ou se houver sinais clínicos anormais
4. Para qualquer neonato, se o nível glicêmico estiver abaixo de 20 a 25 mg/dl, glicose IV é necessária para aumentar o nível de glicose plasmática para > 45 mg/dl.