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Um homem de 58 anos se apresenta ao pronto-socorro queixando-se de febre e calafrios. A febre começou noite passada e não diminuiu, embora ele tomou paracetamol. Ele teve uma cirurgia de apendicectomia sem intercorrências há 3 dias e teve alta do hospital há 2 dias. Seu único medicamento é o ibuprofeno, que está controlando adequadamente sua dor. O paciente é um fumante de 30 maços/ano e tem uma tosse crônica produtiva de expectoração branca. Ele notou um aumento na produção de expectoração, que se tornou verde-amarelada. Nega disúria, urgência ou frequência. Sua temperatura é 38,4 ° C,, a frequência cardíaca é 88/min, a frequência respiratória é de 16/min, e a pressão arterial é 126/74 mm Hg. No exame, ele aparece estar cansado, mas não em sofrimento agudo. Pulmonar o exame é limitado secundariamente à inspiração profunda, causando tosse e leve dor abdominal. Não há frêmito tátil ou embotamento à percussão. No exame abdominal percebe-se uma incisão de cicatrização levemente eritematosa e bastante sensível à direita, no quadrante inferior sem exsudatos e sons intestinais ativos e normais. As extremidades são quentes e bem perfundidas. sem eritema ou edema. Pulsos são intactos. Qual das seguintes atitudes poderia mais provavelmente ter evitado essa condição?
A. Espirometria de incentivo
CORRETO: O mais provável a causa da febre desse paciente é uma pneumonia. o mnemônico para febre pós-operatória é o ”6 W”: ”Vento = Wind” (pneumonia e atelectasia),”Água = Water” (infecção do trato urinário [ITU]), ”Ferida = Wound”, ”Wonder drugs” (ou seja, eritromicina, isoniazida, penicilina, captopril, aspirina, alopurinol e heparina),
”Andamento = Walking” (trombose venosa profunda) e ”o quê aconteceu = What happened” (intervenções médicas, como transfusões de sangue ou linhas intravenosas).
As causas mais comuns são inflamação pós-operatória, estreptocócica ou clostridial (infecções de feridas ou reação à transfusão). No período pós-operatório agudo (aproximadamente 3-7 dias), a causa mais comum de febre é pneumonia, que muitas vezes está associada ao uso de ventilador intra-operatório ou infecções adquiridas anteriormente. Outras causas neste momento inclui ITU, infecção de sítio intravenoso/trombose ou complicação não infecciosa da ferida, como hematoma ou reação de corpo estranho. A espirometria de incentivo estimula o movimento do ar e a eliminação de secreções, e demonstrou diminuir a ocorrência de pneumonia pós-operatória. Em um paciente com doença pulmonar subjacente, o risco de adquirir uma infecção respiratória após a cirurgia é grande. A espirometria de incentivo é um assunto de grande interesse para médicos e fisioterapeutas. Diferentemente da versão clínica ou ocupacional da prova de função pulmonar, que pode diagnosticar doenças respiratórias, o foco dessa abordagem vai para o tratamento e recuperação de pacientes.
B. Remoção precoce do cateter de Foley
INCORRETO : Apesar que a infecção do trato urinário está no diagnóstico diferencial, é muito menos provável. Não há sintomas urinários e não há história de cateterismo prolongado. O risco de adquirir um UTI aumenta no pós-operatório com a duração de cateterização.
C. Remoção precoce do cateter intravenoso
INCORRETO : Achados sugestivos de infecção do cateter, como eritema localizado, edema e inchaço não são vistos nestes casos.
D. Profilaxia antibiótica pré e pós-operatória
INCORRETO : Uma infecção de ferida (não clostridial) é a causa mais comum de febre no pós-operatório subagudo (aproximadamente 1 semana a 1 mês). O tempo (3 dias após a cirurgia), o sítio cirúrgico benigno descrito no caso torna este diagnóstico menos provável.
E. Uso de meias de compressão e heparina subcutânea
INCORRETO : Trombose venosa profunda geralmente aparece em 4–6 dias; no entanto, nenhum fator de risco (por exemplo, imobilização prolongada ou estado hipercoagulável) são mencionados - o paciente não está exibindo sintomas de sensibilidade na panturrilha ou inchaço nas pernas para sugerir esse diagnóstico.
Gabarito: A
RATING: 3 ![]()
01 |
Derrame pleural neoplásico |
02 |
Mestastases à distância |
03 |
Paralisia do nervo laríngeo recurrente esquerdo |
04 |
Infiltração vertebral que ultrapassa o forame costotransverso |
05 |
Infiltração da parede da aorta alem da camada adventícia |
06 |
Infiltração extensa e além da camada muscular do esôfago |
07 |
Infiltração extensa da veia cava superior |
08 |
Infiltração do coração, geralmente do átrio esquerdo |
09 |
Infiltração mediastinal maciça, geralmente por invasão da cápsula dos linfonodos |
10 |
Infiltração da carina e dos brônquios principais bilateral e simultaneamente |
FONTE:
Um menino de 16 anos de idade é levado ao pronto-socorro
pelo EMS com uma temperatura de 42°C e atividade convulsiva. Ele foi transferido de um centro cirúrgico às 9 da manhã
após extrações dentárias, para qual ele recebeu um breve anestésico geral e estava da sala de recuperação quando se tornou
febril e hemodinamicamente instável. O paciente apresenta ritmo cardíaco e pulso, porém mínimo esforço respiratório. Antes
de sua chegada, ele estava entubado, e o acesso IV foi estabelecido. Uma dose de lorazepam foi administrada no menino antes
do transporte. Ele apresenta um histórico de depressão, para a
qual ele toma fenelzina, um inibidor da monoamina oxidase
(MAO). Uso de drogas foi negado pelos seus pais.
O menino é irresponsivo no exame físico. Seus sinais vitais são: pressão sanguínea de 150/86, pulso de 140, frequência respiratória de 22 (ventilação manual), temperatura de 42,5°C. A auscultação do tórax revela sons respiratórios normais. O ritmo é de taquicardia sinusal, com ondas T apiculadas. Não há sopros cardíacos. Outra parte do exame físico que se mostra anormal é o exame neurológico. O menino permanece irresponsivo à dor ou voz. Ambas as pupilas apresentam um diâmetro de 4 mm, são simétricas e reativas à luz. O tônus muscular está aumentado com hiperreflexia generalizada e mioclonia. Os resultados da gasometria são: pH de 7,07, PCO2 de 74, P02 de 98, excesso de base (BE) de -8.
1) Apontem a principal suspeita diagnostica. (0,25 pontos)
2) Julgando pela gasometria, que disturbio hidroeletrolitico é mais provável? (0,25 pontos)
1) Apontem a principal suspeita diagnostica. (0,25 pontos)
Hipertermia é definida como uma elevação da temperatura corporal central acima de 37,5°C Ao contrário da febre, que é uma resposta inflamatória ativada por citocinas, a hipertermia é uma falha da termorregulação. Obviamente, na criança que apresenta uma temperatura elevada, frequentemente não é claro se você está lidando com uma febre inflamatória ou com um estado hipertérmico. Dada a ausência e um histórico de características inflamatórias ou clínicas de uma doença infecciosa, deve-se assumir que a criança descrita neste caso possui um estado hipertérmico associado a uma das medicações recebidas durante seu tratamento médico ou, talvez, a uma medicação ingerida por ele mesmo.
Dada a proximidade deste evento a um anestésico geral, a primeira causa de hipertermia a ser considerada é hipertermia maligna (MH). Os achados clínicos iniciais na MH incluem espasmos do músculo masseter, rigidez muscular generalizada, taquicardia sinusal, aumento na produção de CO2, resultando em hipercarbia e elevação na temperatura corporal. Instabilidade hemodinâmica, anormalidades eletrolíticas e coagulação intravascular disseminada ocorrem posteriormente. Apropriadamente tratada, a MH apresenta uma mortalidade inferior a 5%.2) Julgando pela gasometria, que disturbio hidroeletrolitico é mais provável? (0,25 pontos)
Quando há uma alteração aguda na PCO2 de 10 mmHg, haverá um deslocamento de 0,08 unidade de pH na direção oposta. Em outras palavras, ocorre queda no pH conforme a PCO2 aumenta. A acidose ou alcalose presente é puramente respiratória, quando todas as alterações são explicadas por alterações na PCO2. Quando há uma alteração no BE de 10 mEq/L, ocorre um deslocamento de 0,15 unidade de pH na mesma direção. O processo é inteiramente metabólico, quando todas as alterações são explicadas por uma alteração no BE. Assumindo uma gasometria normal de 7,40; PCO2 de 40; PO2 de 100; BE de 0, no caso apresentado, a PCO2 está aproximadamente 35 mmHg acima da PCO2 normal. Dividido por 10 e multiplicado por 0,08, é de se esperar que o pH seja 0,28 menor que o pH normal de 7,40, ou seja 7,12. Neste caso, o pH é de 7,07 com um déficit de base de -10, e uma acidose metabólica também está presente.
Em todos os estados hipertérmicos, é provável que o paciente apresente uma acidose mista. Uma elevação das enzimas musculares significativa o bastante para causar insuficiência renal, e elevação das concentrações séricas de potássio e fosfato também está provavelmente presente. Estas aberrações resultam em grande parte da lesão na membrana muscular, da subsequente liberação de conteúdos intracelulares, e do desafio hemodinâmico de uma hipertermia significativa.
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