Uma criança de 4 anos, frequentando a creche há 6 meses, foi internada com quadro de broncoespasmo e anemia microcítica e hipocrômica. Não tinha antecedente de ”chiado”, e não havia história familiar de nenhum tipo de atopia. Hemograma de entrada: Hb = 7,5 g/dl, com hipocromia e microcitose; 8.500 leucócitos, 45% neutrófilos, 8% eosinófilos, 40% linfócitos, 5% monócitos, além de 310.000 plaquetas. O protoparasitológico de fezes revela a presença de Ascaris lumbricoides e Ancy/ostoma duodeno/e. O raio X de tórax, por sua vez, revela retificação de arcos costais e parênquima normal. Após tratamento com corticosteroide e broncodilatador, a criança encontrava-se eupneica, com ausculta pulmonar normal e, teve alta hospitalar, quando subitamente iniciou novo quadro de broncoespasmo, entrando em insuficiência respiratória aguda. Assinale a explicação mais provável para o quadro apresentado:

A. asma grave não controlada
INCORRETO: Embora haja broncoespasmo recorrente, não há história prévia de ”chiado”, atopia familiar ou pessoal (apesar da rinite ou asma não mencionadas), e a eosinofilia aqui é moderada e associada a parasitas, não a uma resposta alérgica crônica. A asma grave tipicamente tem gatilhos ambientais ou infecciosos, mas o quadro agudo inicial e recidiva súbita sem controle prévio não encaixam, especialmente com parasitose confirmada como causa alternativa mais plausível.
B. pneumotórax espontâneo
INCORRETO : O pneumotórax espontâneo ocorre por ruptura de bolhas subpleurais (comum em adultos altos ou com enfisema), mas é raro em crianças de 4 anos sem trauma, doença pulmonar crônica ou hiperinsuflação extrema. O RX não mostra pneumotórax (parênquima normal), e a insuficiência respiratória aqui é bilateral (broncoespasmo), não unilateral como em pneumotórax tensivo, tornando essa explicação improvável.
C. formação de pneumatocele hipertensiva
INCORRETO : Pneumatoceles são cavidades císticas pulmonares tipicamente formadas por infecções bacterianas necrotizantes (ex.: Staphylococcus aureus ou Pneumococcus em pneumonia), levando a hiperpressão e ruptura. Aqui, não há evidência de infecção bacteriana pulmonar (leucocitose normal, sem infiltrados no RX), e a parasitose por Ascaris não causa pneumatoceles, mas sim infiltrados eosinofílicos transitórios.
D. síndrome de Loeffler
CORRETO : Essa síndrome (pneumonia eosinofílica pulmonar) é uma complicação clássica da fase de migração larval pulmonar do Ascaris lumbricoides, caracterizada por eosinofilia (aqui 8%, compatível), infiltrados pulmonares fugazes (embora o RX esteja normal no parênquima, pode ser transitório), sintomas respiratórios como tosse, dispneia e broncoespasmo (explicando o quadro inicial e a recorrência súbita). A ausência de atopia familiar ou história prévia de asma reforça que não é uma doença alérgica primária, mas uma reação imunológica à larva migratória do parasita, comum em crianças expostas em creches. O tratamento inicial com corticoide e broncodilatador pode ter aliviado sintomas, mas sem antiparasitário específico (não mencionado), a migração larval persiste, levando à recidiva aguda com insuficiência respiratória, conforme descrito em literatura pediátrica (ex.: guidelines da Sociedade Brasileira de Pediatria para parasitoses intestinais).
E. cor pulmonale anêmico
INCORRETO : A anemia (Hb 7,5 g/dL, microcítica hipocrômica, compatível com perda sanguínea por Ancylostoma) pode agravar sintomas respiratórios por hipóxia, mas não explica o broncoespasmo recorrente ou insuficiência aguda isoladamente, sem sinais de choque (não descritos). Além disso, o foco é parasitose pulmonar, não cardiovascular.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Quais são os dados de maior ajuda no estabelecimento do diagnostico?

1. Dados sobre as alturas dos pais oferecem informações a respeito do potencial genético de crescimento da criança. (0,025 p)
2. A velocidade de crescimento possibilita que você determine se a criança está crescendo a uma taxa normal para sua idade. (0,025 p)
3. Um padrão previsível de maturação óssea ocorre durante o crescimento ósseo, e uma radiografia para determinação da idade óssea é útil para determinar a maturação óssea e o potencial de crescimento de uma criança. (0,025 p)
4. O índice peso para altura atual também é importante e ajuda a excluir um componente nutricional do déficit de crescimento.
5. Outras partes importantes do histórico incluem:

• histórico puberal e de crescimento familiar
• peso e comprimento ao nascimento
• histórico médico geral para excluir doença crônica como uma causa de baixa estatura.  (0,025 p)

2) Qual o diagnóstico mais provável se o paciente possui proporções corporais anormais e uma distância interpedicular estreita na região lombossacral inferior? 

Hipocondroplasia. A hipocondroplasia é geralmente descrita como uma forma mais branda da acondroplasia. No entanto, embora ambas sejam transmitidas por herança autossômica dominante, elas não foram relatadas ocorrer na mesma família. A hipocondroplasia é o resultado de uma mutação no gene do receptor 3 do fator de crescimento de fibroblastos. Os pacientes apresentam baixa estatura e aspectos dismórficos que são mais brandos do que na acondroplasia. Eles não possuem as características faciais típicas da acondroplasia. Estes pacientes apresentam evidência radiológica de uma distância interpedicular estreita na região lombossacral inferior. (0,125 p)

3) Qual é a velocidade media de crescimento nesta idade? 

A resposta é 5-6,5 cm/ano. Entre 3 e 10 anos de idade, as crianças tendem a crescer a uma velocidade de crescimento constante, que varia de 5 cm, ou 2 polegadas, por ano. (0,125 p)

4) Qual o potencial genético de altura do paciente se seu pai tiver 1,78 m e sua mãe 1,65 m? 

A resposta é 1,78 m. O potencial genético de altura da criança pode ser estimado calculando a altura média dos pais. Para meninos, 12,7 cm são adicionados à altura da mãe, e uma média é obtida com a altura do pai; para meninas, 12,7 cm são subtraídos da altura do pai e uma média obtida com a altura da mãe.(0,125 p)