Um homem de 50 anos apresenta dor anal lancinante pós-defecação, com duração de horas, sangramento vermelho-vivo mínimo e constipação intermitente. Exame revela hipertonia esfincteriana, fissura posterior crônica com papila hipertrofiada e plicoma sentinela. Manometria anorretal confirma pressão basal de 110 mmHg. Considerando o manejo farmacológico inicial, qual agente tópico é mais eficaz em promover relaxamento esfincteriano com menor incidência de cefaleia, suportado por evidências de superioridade em relação aos nitratos?

A. Nitroglicerina 0,2% aplicada duas vezes ao dia
INCORRETO: Nitroglicerina 0,2% promove relaxamento via liberação de óxido nítrico, mas associa-se a cefaleia em até 60% dos casos devido a vasodilatação sistêmica, com eficácia similar mas tolerabilidade inferior em estudos comparativos, tornando-a menos preferível como inicial em pacientes sensíveis.
B. Toxina botulínica injetável na linha média anterior
INCORRETO : Toxina botulínica é de segunda linha para refratários, com injeção induzindo paralisia temporária e cicatrização em 65%, mas requer procedimento invasivo e não é tópica, com evidências de nível baixo mostrando equivalência apenas após falha de agentes tópicos.
C. Diltiazem 2% aplicado duas vezes ao dia
CORRETO : O diltiazem tópico a 2%, aplicado duas vezes ao dia, inibe os canais de cálcio no esfíncter anal interno, levando a relaxamento muscular e redução da pressão basal em até 30-40%, com taxas de cicatrização de 65-75% em fissuras crônicas, conforme meta-análises de ensaios randomizados que demonstram incidência de cefaleia abaixo de 10%, superior aos 30-60% observados com nitratos, e alinhado a guidelines da American Society of Colon and Rectal Surgeons para terapia de primeira linha em pacientes com hipertonia confirmada.
D. Betanecol tópico em formulação a 0,2%
INCORRETO : Betanecol tópico estimula receptores muscarínicos com eficácia em cerca de 60% em estudos pequenos, mas falta padronização e evidências robustas de superioridade sobre bloqueadores de cálcio, além de risco de sensibilização cutânea.
E. Isossorbida dinitrato tópica a 1%
INCORRETO : Isossorbida dinitrato tópica tem eficácia semelhante à nitroglicerina na redução de pressão, mas ainda apresenta cefaleia em 20-30% dos casos, sem vantagem clara em meta-análises para uso inicial sobre opções com melhor perfil de segurança.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Indiquem pelo menos um motivo por qual o uso do capuz cervical lhe foi contraindicado.
O capuz cervical deve ser usado só por mulheres cujo resultado do exame de Papanicolau foi normal. Sendo que este conselho foi dado pelo ginecologista, provavelmente que o ultimo teste apresentou modificações que teriam determinado um tal decisão. Cada mulher tem que fazer, pelo menos de três em três meses um acompanhamento ginecológico, se usarem o capuz.
2) 'Posso usar o Diane 35?' questiona a paciente. A sua resposta vai ser...
... 'NÃO', tanto por DIANE quanto por qualquer outro contraceptivo oral combinado.
DISCUSSÃO:
DIANE 35 e um contraceptivo oral combinado, e a paciente vem apresentar duas contraindicações absolutas para o uso de COC, sendo elas: o tratamento cronico com fenitoína (ela pode diminuir a eficacia do COC), e, também, no momento da consulta apresentou pressão sistólica e diastólica acima dos valores permitidos. A paciente tem 29 anos, então o fato de ela seja fumante não e um motivo para contraindicar o contraceptivo, porem, por causa das primeiros dois motivos,
3) Enumeram pelo menos outros cinco remédios que podem diminuir a eficácia dos contraceptivos orais combinados. (0,02 de cada um enumerado que está na lista, caso enumerar mais de cinco corretos, acordar a pontuação maxima)
Antibióticos que diminuem o efeito da pílula:

• ácido clavulânico
  
• amoxicilina
  
• ampicilina
  
• ciclacilina
  
• cloranfenicol
  
• dapsona
  
• doxicilina
  
• eritromicina
• minocilina
  
• oxacilina
  
• oxitetraciclina
  
• penicilina G e V
  
• rifampicina
  
• tetraciclina
  

Medicamento perigoso: Eritromicina. Este medicamento pode causar perda de eficácia da pílula.

Antiepiléticos e Anticonvulsivantes que diminuem o efeito da pílula:

• carbamazepina
  
• difenil-hidantoina
  
• fenitoina
  
• fenobarbital
  
• oxcarbazepina
  
• primidona
  
• topiramato

Outros medicamentos que podem diminuir a ação das pílulas:

• griseofulvina
  
• guanetidina
  
• metronidazol
  
• nelfinavir
  
• óleo mineral
  
• ritonavir

• Mesigyna
  
• Cyclofemina
  
• Perlutan 
  
• Ciclovular 
  
• Unociclo

O contraceptivo injetavel trimestrial: 

• Depo-Provera
  
• Tricilon
  

A contracepção de emergência (Postinor) mas não para longo prazo!!!!

O dispositivo intrauterino

1. Muito eficaz; 
   
2. Não modifica a libido ou o prazer; 
   
3. Pode ser usado por qualquer grupo etário, mas não se recomenda seu uso antes de 16 anos de idade; 
   
4. Não parece afetar a quantidade e a qualidade do leite materno; 
   
5. Pode ser usado por lactantes após seis semanas do parto; 
   
6. Não provoca os efeitos colaterais nem aumenta o risco de complicações relacionadas ao uso do estrogênio; 
   
7. Diminui a incidência de: 
   • gravidez ectópica; 
     
   • câncer de endométrio; 
     
   • doença inflamatória pélvica; 
     
   • mioma uterino;
8. Pode ajudar a prevenir câncer de ovário; 
   
9. Para algumas mulheres: pode ajudar a prevenir anemia ferropriva, a freqüência de crises convulsivas em portadoras de epilepsia, e a dor e freqüência de crises falciformes. 
   
10. Ajuda a reduzir os sintomas de endometriose.