Uma atleta de 26 anos apresenta-se numa consulta com medico de família reclamando de dor na perna esquerda quando ela se exercita. Quando não está correndo, está sem dor, mas quando ela corre mais de 5 km, ela começa a sentir dor e um tipo de tensão na perna esquerda. A paciente afirma que muitas vezes sente dormência simultânea e formigamento na parte superior do pé durante esses episódios de dor. Quando ela para a atividade extenuante todos os sintomas diminuem lentamente ao longo do curso de meia hora. No exame físico o membro inferior esquerdo se apresenta como neurovascularmente intacto com compartimentos flexíveis e sem áreas de sensibilidade focal. Rx simples do joelho esquerdo, tíbia e fíbula são igualmente normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

A. Síndrome compartimental aguda
INCORRETO: A síndrome compartimental aguda difere daquele induzido por exercício ou do síndrome compartimental crônica em que a primeira ocorre secundária a uma lesão traumática como uma fratura de um dos ossos longos ou uma lesão por esmagamento. O paciente apresentaria dor intensa e compartimentos clinicamente apertados no momento do exame com associado parestesias. O tratamento envolve fasciotomia imediata para prevenir a morte celular.
B. Síndrome compartimental de esforço
CORRETO : A síndrome compartimental de esforço é uma condição em que o paciente sente dor na região anterior inferior da perna causada por um aumento de pressão dentro dos músculos da perna. Os pacientes geralmente reclamam de dor após um período de atividade ou exercício, que é rapidamente aliviada pelo repouso. Como o fluxo de sangue aumenta com a atividade do músculo esse incha e fica contraído pela fáscia que o circunda. A dor resulta da isquemia subsequente. Assim pode haver dormência no dorso do pé ou fraqueza na dorsiflexão do tornozelo. O diagnóstico é feito medindo as pressões dentro da perna em repouso seguido de uma leitura após algum exercício. O tratamento consiste em uma fasciotomia cirúrgica, que envolve a liberação da fáscia rígida.
C. Osteoartrite do joelho esquerdo
INCORRETO : Dor associada a osteoartrite do joelho provavelmente não teria resolução dentro de meia hora após a cessação do exercício. Os pacientes costumam sentir dor, dor e inchaço com atividade que não necessariamente resolva imediatamente após o descanso. O tratamento inclui gelo, antiinflamatório não esteroidal drogas e atividade limitada. Além disso, a idade do paciente e a falta de resultados de Rx tornam esse diagnóstico improvável.
D. Síndrome da dor patelofemoral do lado esquerdo
INCORRETO : A dor femoropatelar do joelho surge mais comumente de um desequilíbrio ou irregularidade do movimento ou rastreamento patelar. Condições que predispõem a essas anormalidades incluem um desequilíbrio no quadríceps força, patela alta, subluxação patelar recorrente, trauma direto na patela e lesões meniscais. Pacientes que sofrem de qualquer um dos síndromes de dor patelofemoral no joelho geralmente reclamam de dor anterior no joelho, e não presentes da maneira descrita no caule.
E. Fratura por estresse tibial esquerda
INCORRETO : Fraturas por estresse são rachaduras minúsculas no osso resultantes do uso excessivo. Músculos cansados e intensidade aumentada duma atividade rapidamente pode causar essas rachaduras. A maioria das fraturas por estresse ocorre no ossos que suportam peso da parte inferior da perna e o pé. O tratamento consiste em gelo e antiinflamatórios não esteroides e repouso por 6–8 semanas o que é bastante tempo para a cura. A fratura pode nunca aparecer nas radiografias. As varreduras ósseas nucleares de fase tripla são mais sensíveis na detecção de fraturas por estresse no início da clínica curso. Um paciente com fratura por estresse tibial não ficaria sem dor em 30 minutos após cessação da atividade, nem o paciente provavelmente experimentará uma perda temporária de sensação sobre o dorso do pé.

Gabarito:  B

Cite e explique o motivo para a realização, antes da alta hospitalar, de todos os testes de triagem neonatal, conforme recomendação do Ministério da Saúde.

A recomendação do Ministério da Saúde é realizar, antes da alta da maternidade (0,01 p) , o conjunto da triagem neonatal:

• biológica (teste do pezinho, quando já se completaram 48 horas de vida), (0,01 p)
• auditiva (orelhinha), (0,01 p)
• ocular (reflexo vermelho / olhinho) (0,01 p)
• cardiológica (oximetria de pulso / coraçãozinho). (0,01 p)

Essas triagens são as ações obrigatórias do alojamento conjunto antes da alta (0,01 p).

O motivo central é garantir cobertura universal e impedir perda de seguimento (0,12 p).

A triagem existe para detectar doenças na fase pré-sintomática (0,08 p).
Detectar cedo permite intervenção precoce (dieta, hormônio, antibiótico, implante/AASI, cirurgia ocular, prostaglandina/cirurgia cardíaca) e, com isso (0,08 p),

Prevenir sequelas irreversíveis e óbito (deficiência intelectual, surdez, ambliopia/cegueira, choque ou morte no fechamento do canal arterial). (0,08 p)

Há ainda janela temporal biológica: o coraçãozinho deve ser feito entre 24 e 48 horas, ainda internado, porque a oximetria perde sentido se o canal já se fechou em casa; o pezinho só após 48 horas e ingestão proteica (evitar falso-negativo de fenilcetonúria e falso-positivo de TSH); olhinho e orelhinha são factíveis nos primeiros dias, no próprio serviço. (0,08 p)

FONTE:

Portaria GM/MS nº 2.068/2016 (triagens neonatais antes da alta no alojamento conjunto), citada no guia de triagem ocular.

1) Qual é a estratégia utilizada para evitar a síndrome de dificuldade respiratória tipo I, neste caso?

Transferência da grávida para centro de gestação de alto risco, por conta de risco elevado de parto prematuro (0,0625 p);
Evitar ou atrasar o parto prematuro, sempre que possível (terapêutica tocolítica) (0,0625 p);
Indução maturativa de 1ª linha:

• Betametasona 12 mg im 24/24 h (2 administrações) (0,0625 p);
  
• Dexametasona 6 mg im 12/12 h (4 administrações) (0,0625 p);

2) Qual será o protocolo mais apropriado a ser utilizado para esse prematuro?

• Atrasar a clampagem do cordão umbilical 30-45 segundos com o RN abaixo do nível da placenta para promover a transfusão de sangue placentar para o RN e melhorar a entrega de O2 aos tecidos; . (0,05 p)
• Estabilizar o RN sob calor radiante para prevenir a perda de calor . (0,05 p)
• IG < 28 semanas: não secar (secar apenas a cabeça) e colocar de imediato dentro de um saco de polietileno; . (0,05 p)
• Reanimação neonatal, se precisar . (0,05 p)
• Entubação e administração de surfatante na sala de parto (primeiros 15 minutos de vida aos que não tenham realizado indução maturativa fetal ou que necessitem de entubação traqueal para reanimação/estabilização. (0,05 p)