Uma mulher de 52 anos de idade, obesa, apresenta episódios de dor epigástrica e em hipocôndrio direito, em cólica, referida para o ombro direito, nos últimos três meses. Em um desses episódios notou ter ficado ictérica, com regressão após alguns dias. Submeteu-se à ultra-sonografia de abdômen, que diagnosticou a presença de múltiplos cálculos em vesícula biliar e colédoco de 11 mm. A conduta frente ao caso consiste em:

A. colecistectomia convencional, colangiografia intraoperatória e coledocotomia para a retirada do cálculo e drenagem da via biliar com dreno de Kehr
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. CPRE com papilotomia endoscópica e colecistectomia
CORRETO : Com base em nosso comentário acima concluímos que a paciente é portadora de litíase biliar, fato confirmado pela ultra-sonografia (USG) que demonstrou múltiplos cálculos em vesícula biliar. Na história da paciente há relato de icterícia. Qual a nossa conclusão então? Ela é (ou foi) portadora de coledocolitíase. A USG confirma que ela é portadora, pois demonstra dilatação do colédoco (> 5 mm). Quando o enunciado nos dá ou nos sugere o diagnóstico de coledocolitíase, a seqüência de abordagem deve ser CPRE com papilotomia endoscópica (tratamento da litíase do colédoco) seguida de colecistectomia (retirada da “fonte” de cálculos para o colédoco).
C. colecistectomia por via laparoscópica, colangiografia intraoperatória, coledocotomia para a retirada do cálculo e drenagem da via biliar transcística
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. solicitar colangio-ressonância
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. solicitar TC helicoidal
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

FONTE:

1) a) Coarctação da aorta (0,125 p) b) Hipertensão arterial juvenil (0,125 p)
DISCUSSÃO (não vai ser gabaritada!): A coarctação da aorta é uma malformação congênita que ocorre em 7% dos doentes portadores de cardiopatias congênitas, com predomínio no sexo masculino (relação 2:1). Caracteriza-se por um estreitamento segmentar da artéria aorta, geralmente localizado a montante da emergência da artéria subclávia esquerda e, em dois terços das crianças, leva ao desenvolvimento de hipertensão arterial.
A coarctação da aorta reconhecida após a primeira infância raramente está associada a sintomas significativos. Porque? Geralmente, é uma forma justaductal simples. Encontraremos aqui: fraqueza ou dor (ou ambos) nas pernas após o exercício, hipertensão no exame físico de rotina - frequentemente essas crianças se apresentam no cardiologista para isso O sinal clássico de coarctação da aorta é uma diferença na pulsação e na pressão arterial nos braços e nas pernas. Isto tem lógica no fato que, por conta da coartação (estreitamento) o fluxo sanguineo para as porções declivas é muito baixo. Traduzido isso significa que vamos ter lugares com pulso fraco e lugares com pulso amplo. São fracos ou ausentes em mais de 40% das situações: pulsos femorais, pulsos poplíteos, pulsos tibiais posteriores, pulsos pediosos. São amplos: pulsos dos braços e os pulsos dos vasos carotídeos ATRASOS: Normalmente, o pulso femoral ocorre ligeiramente antes do pulso radial e a pressão arterial sistolica nas pernas obtida pelo método do manguito (cuff) é 10-20 mmHg maior do que nos braços. Os pulsos radiais e femorais sempre devem ser palpados simultaneamente, pesquisando-se a eventual presença de um atraso radial-femoral.
Na coarctação da aorta: a pressão arterial nas pernas e menor do que nos braços (pacientes com coarctação que têm mais de 1 ano de idade) Com o exercício, ocorre uma elevação mais acentuada na pressão arterial sistêmica, e o gradiente extremidade superior-inferior aumentará e é frequentemente dificil obtê-la (90% têm hipertensão sistólica em um dos membros superiores maior que o percentil 95 para a idade).

2) A coarctação da aorta é causa de HTA secundária em menos de 1% das causas conhecidas de HTA. (0,125 p)
DISCUSSÃO (não vai ser gabaritada!): Tal como referido anteriormente, caracteriza-se por um estreitamento segmentar da artéria aorta, que pode ocorrer em qualquer ponto da sua extensão, ainda que mais frequentemente se localize a juzante do tronco arterial braquiocefálico. Cerca de dois terços das crianças com esta malformação desenvolvem hipertensão arterial.
As manifestações clínicas dependem do local e da extensão da obstrução, bem como da presença de anomalias cardíacas associadas, sendo a mais frequente a válvula aórtica bicúspide, presente neste caso. Pode ainda associar-se a aneurisma de Berry ou disgenesia gonadal (síndroma de Turner).

3) Cirurgia reparatoria.(0,125 p)
DISCUSSÃO (não vai ser gabaritada!): Crianças mais velhas significa que a coartação não foi tão grave para aparecer cedo. Ou seja, eles devem ser tratadas relativamente logo após o diagnóstico. Isto porque, quando diagnosticados, a coartação já deve causar efeitos hemodinamicos importantes!
Entretanto, agora, o atraso é injustificável, em especial após a segunda década de vida, quando a operação pode ser menos bem-sucedida por a uma função ventricular esquerda reduzida e por alterações degenerativas na parede da aorta.