PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1101841 votos)..........99.38% das questões objetivas receberam votos.
Paciente do sexo masculino, 65 anos, apresenta adenocarcinoma mucinoso do reto, indiferenciado, localizado a cinco centímetros da margem anal. O tumor é palpável na parede posterior do reto, ocupando metade da circunferência do órgão, com aproximadamente seis centímetros de extensão. O exame tomográfico da pelve revela ausência de planos de clivagem entre o reto e a peça sacra. Após sessões de radioquimioterapia neo-adjuvante observa-se redução no tamanho e extensão do tumor. O tratamento padrão para esse paciente, após a terapia neo-adjuvante, consiste em:
A. colostomia proximal
B. ressecção anterior do reto pela técnica de Dixon
C. amputação abdominoperineal pela técnica de Miles
D. anastomose colorretal transacral
E. apenas radioquimioterapia.

RATING: 3.02

Paciente do sexo masculino, 65 anos, apresenta adenocarcinoma mucinoso do reto, indiferenciado, localizado a cinco centímetros da margem anal. O tumor é palpável na parede posterior do reto, ocupando metade da circunferência do órgão, com aproximadamente seis centímetros de extensão. O exame tomográfico da pelve revela ausência de planos de clivagem entre o reto e a peça sacra. Após sessões de radioquimioterapia neo-adjuvante observa-se redução no tamanho e extensão do tumor. O tratamento padrão para esse paciente, após a terapia neo-adjuvante, consiste em:

A. colostomia proximal
INCORRETO: Por motivo da pobre irrigação do cólon e seu conteúdo fecal, as lesões traumáticas de cólon são mais difíceis de serem manejadas, em comparação com as do intestino delgado. Recentemente, a necessidade imperativa de colostomia nas lesões traumáticas colônicas tem sido questionada. Cerca de 85% das lesões são feridas pequenas provocadas por tiros de baixa ou média velocidade ou por facadas, que provocam com menor freqüência o extravasamento de fezes. Essas lesões podem ser reparadas primariamente na ausência de grande contaminação, sem se levar em consideração se a lesão é esquerda ou direita. O choque na admissão e múltiplas lesões associadas não são universalmente aceitos como contraindicação absoluta para o reparo primário nesses casos. Grande contaminação ou grande quantidade de fezes extravasada são geralmente aceitas como contra-indicação de reparo primário. As alternativas incluem colostomia terminal com fístula mucosa de Hartmann, exteriorização de um reparo primário e proteção de reparo primário no cólon distai por formação de colostomia proximal. Hm todos os casos em que se suspeita de lesão traumática de cólon, a administração intravenosa precoce de antibióticos de largo espectro parece reduzir a incidência de complicações infecciosas pós-operatórias.
B. ressecção anterior do reto pela técnica de Dixon
INCORRETO : Dixon, em 1948, preconizou o tratamento das neoplasias do reto superior, através da retossigmoidectomia, com anastomose primária, e que era uma técnica eficaz, tanto quanto a radicalidade oncológica como as recidivas loco-regionais.
C. amputação abdominoperineal pela técnica de Miles
CORRETO : Durante a maior parte do século 20, a operação de amputação abdominoperineal, descrita por Ernest Miles em 1908, representou o padrão ouro em termos de radicalidade oncológica contra o qual as mais modernas operações de conservação esfinctérica foram comparadas. A idealização dessa operação foi resultado da noção, à época, de que os músculos elevadores, o espaço isquioanal e mesmo a gordura subcutânea da região perineal coresponderiam a focos de disseminação do CR e, portanto, fontes para a ocorrência de recidiva local.

O procedimento compreende a remoção do cólon sigmóide, reto e músculos elevadores do ânus em conjunto com seus vasos sangüíneos e linfáticos. O procedimento resulta na construção de colostomia terminal do descendente e ferida perineal que é quase que invariavelmente fechada primariamente em tempo modernos. A operação é conduzida habitualmente por duas equipes (no abdome e no períneo) sendo o paciente posicionado na posição de semilitotomia.

As principais indicações da amputação do reto são:

· tumores situados no terço distal do reto com invasão do anel anorretal;

· tumores situados no terço médio do reto, volumosos e invasivos de órgãos adjacentes como a próstata ou a vagina, situação na qual são associadas as ressecções em conjunto dos órgãos invadidos; e

· recidiva do CR.

Com o advento da quimioirradiação do adenocarcinoma do reto distal estágio II ou III como primeira modalidade de tratamento conforme proposto em nosso meio por Habr-Gama, a principal indicação dessa operação na nossa prática clínica é na situação de resposta parcial ou ausência de resposta à quimioirradiação e, confirmada a invasão do anel anorretal , na impossibilidade de se praticar a conservação esfinctérica.

Os requisitos técnicos para a realização de uma operação oncológica que optamos por ressaltar são:

a ligadura na origem da artéria mesentérica inferior;

incisão alargada no peritônio e externa à reflexão peritoneal;

dissecção com excisão total do mesorreto sem emprego de dissecção romba com preservação da integridade das fáscias parietal e visceral através da correta identificação do plexo hipogástrico superior, nervos hipogástricos direito e esquerdo e plexo hipogástrico inferior;

incisão perineal alargada com ressecção ampla dos músculos elevadores; e

determinação adequada do plano de clivagem anterior (septo retovaginal e fáscia de Dennonvilliers) a fim de se determinar a necessidade de excisão alargada da vagina ou próstata.

D. anastomose colorretal transacral
INCORRETO : A via de acesso abdominal posterior é para cânceres retais baixos é mais conhecida como via de acesso de Kraske, cuja definição literal é muito difícil. A sacrectomia, que não integra a via de acesso de Kraske, é de utilidade na abordagem dos cânceres retais recidivados.
E. apenas radioquimioterapia.
INCORRETO : Quimioterapia é utilizada para reduzir o risco de metástases, para reduzir o tamanho do tumor, e/ou reduzir o crescimento do tumor. Quimioterapia é comumente utilizada após cirurgia, como método de tratamento adjuvante, antes de cirurgia, como método de tratamento neo-adjuvante, ou como o principal método de tratamento, em paliação. O uso de tratamentos mostrados aqui tem resultado, em ensaios clínicos, em uma diminuição da taxa de mortalidade, e como resultado, esses tratamentos foram aprovados para uso pela FDA (nos Estados Unidos). Em geral, quimioterapia é somente utilizada após cirurgia se o tumor espalhou-se para nódulos linfáticos (estágio III). Radioterapia não é utilizada frequentemente no tratamento do câncer colorretal, porque pode causar enterite radioativa, bem pelo fato de que mirar partes específicas do cólon é difícil (por causa de peristalse). Radioterapia é mais utilizada em câncer do reto, já que o reto não se movimenta tanto como o cólon, e por isso, é mais fácil de mirar. Às vezes, agentes quimioterapêuticos são utilizados para aumentar a eficiência da radiação, através do aumento da sensitividade em células do tumor, se presentes.

Gabarito: C

DISCURSIVA: (180267 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

Sobre a etiopatogenia e fisiopatologia da litíase renal, responda:

1. Qual a causa principal dos cálculos cálcicos e sua proporção aproximada?

2. Descreva os mecanismos de formação dos cálculos de estruvita.

3. Quais são os principais inibidores da litogênese e seus efeitos?

4. Explique a hipótese para associação entre hipertensão arterial essencial e litíase renal.

RATING: 2.97

Sobre a etiopatogenia e fisiopatologia da litíase renal, responda:

1. Qual a causa principal dos cálculos cálcicos e sua proporção aproximada?

2. Descreva os mecanismos de formação dos cálculos de estruvita.

3. Quais são os principais inibidores da litogênese e seus efeitos?

4. Explique a hipótese para associação entre hipertensão arterial essencial e litíase renal.

1. Causa principal dos cálculos cálcicos e sua proporção aproximada

- Cálculos cálcicos representam 75 a 85% de todos os cálculos renais (0,08 p).

- Na maioria das situações envolvendo cálculos cálcicos, a causa principal é a hipercalciúria idiopática (0,07 p).

2. Mecanismos de formação dos cálculos de estruvita

- Infecções crônicas ou recorrentes do trato urinário por microrganismos produtores de urease, como tipicamente o *Proteus* (0,06 p).

- A urease provoca alcalinização da urina (pH > 7,2) pela hidrólise da ureia em amônia e dióxido de carbono, gerando saturação de sais de magnésio, amônio e fosfato (0,07 p).

3. Principais inibidores da litogênese e seus efeitos

- Principais fatores protetores, em ordem decrescente de relevância: líquidos, citrato, magnésio, fibras dietéticas e glicoproteínas (nefrocalcina e proteína de Tamm-Horsfall) (0,06 p).

- O citrato quela o cálcio em solução, formando complexos altamente solúveis (0,05 p).

- O magnésio diminui a concentração de oxalato iônico e eleva o ponto de saturação do oxalato de cálcio (0,05 p).

4. Hipótese para associação entre hipertensão arterial essencial e litíase renal

- Existe associação observada entre hipertensão arterial essencial, hipercalciúria e litíase renal (0,06 p).

- A hipótese fisiopatológica é a existência de um defeito genético compartilhado que interfere no equilíbrio de Ca²⁺ e Na⁺, desencadeando vias fisiopatológicas distintas que levam à litíase renal, à hipertensão ou a ambas em certos indivíduos (0,05 p).

FONTE:

REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA: LITIASE URINARIA (PLATAFORMA MISODOR)

CASO CLINICO: (210026 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.
Identificação: J.J.M., feminino, 34 anos, do lar, parda, residente no município A, bairro de Nova Estação, procurou a UBS em 20/4/2001.
História da doença atual: refere que há sete dias teve início de febre (38ºC), cefaléia, intensa mialgia, artralgia, dor retro-ocular, náuseas, prostração. Fez uso de dipirona com melhora discreta dos sintomas.
Refere recrusdescência da febre e dos outros sintomas há um dia.
Exame físico: Geral: Prostrada, anictérica, eupnéica, sem adenomegalias. PA 130x85 mmHg, temperatura axilar 38,5ºC, FC: 116 bpm. Pele: sem lesões. Segmento cefálico: sem alterações. Tórax: pulmões livres, ausculta cardíaca normal. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes e normais. Neurológico: sem alterações.

1) Quais são as hipóteses diagnósticas? (0,25 p)

2) Há alguma informação adicional da história clinica que você considera relevante e que não foi obtida? (0,25 p)

RATING: 3.28

1) Diagnostico diferencial de sindrome febril aguda:
- dengue (0,05 p)
- influenza (0,05 p)
- malaria (0,05 p)
- leptospirose, (0,05 p)
- oroupouche, outras viroses (0,05 p)

2) Informações relevantes:
- Epidemiologia para dengue e outras viroses (0,05 p)
- Historia de deslocamento, contato com matas (0,05 p)
- Ocupação (0,05 p)
- Historia de enchente (leptospirose) (0,05 p)
- História de ingestão hidroalimentar (febre tifóide) (0,05 p)