Criança de 5 anos, apresentando diarreia e vômitos faz 2 dias, é trazida pela mãe no seu plantão. Na avaliação clinicas do estado de hidratação constatam-se: tempo de enchimento capilar 3 segundos, olhos encovados com poucas lagrimas, turgor normal, mucosa bucal com pouca saliva e olhos sem lagrimas. O peso da criança é de 25 kg. Essa criança precisa ser tratada pela esquema:

A. expansão com 500 ml solução Ringer até voltar a diurese e depois manutenção
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. hidratação intravenosa com 1500 ml liquido, SG5%:SF0,9% 1:1
INCORRETO : Durante várias décadas (70, 80 e 90), quando se indicava expansão na desidratação por diarreia, o soro mais utilizado em nosso serviço foi o soro de expansão, o chamado “soro ao meio”, contendo soro glicosado a 5% (SG5%) e soro fisiológico (SF) em partes iguais (SG5%/SF– 1:1). Indicava-se um volume de 50–100 mL/kg (5–10%do peso) para ser infundido na velocidade de 50 mL/kg/hora. Essa expansão teria como vantagem prescrever de uma só vez um volume maior – mais próximo do déficit do organismo, ofertando glicose (nas décadas passadas, algumas crianças apresentavam-se com hipoglicemia pela maior incidência de desnutrição) e água livre. Hoje não se utiliza o “soro ao meio” na desidratação grave, pois a expansão com soro cristaloide isotônico repõe mais rápido o déficit intravascular, e, além disso, o “soro ao meio” fornece água livre rapidamente, aumentando o risco de hiponatremia com repercussão
C. hidratação oral durante 4-6 horas com a avaliação da eficácia pelo índice de retenção
CORRETO : A terapia de reidratação oral (TRO) é o tratamento indicado para as situações em que o paciente se encontra com desidratação de algum grau, sem distúrbio hidreletrolítico e sem distúrbio ácido-básico. Consiste em promover a reidratação utilizando a própria via enteral, utilizando-se para isso o soro de reidratação oral (SRO), um composto contendo água, diversos eletrólitos e carboidrato. TRO reparação ou plano B Indicada na desidratação de algum grau, isto é, pacientes com perda ponderal menor 10% , sem sinais de distúrbios metabólicos, acidobásico e/ou de processo infeccioso grave. O soro oral deverá ser oferecido em copo ou colheradas, em quantidade livre e em pequenas alíquotas, até a reversão dos sinais de desidratação. O período para reidratação não deverá exceder 4 a 6 horas. Deverão ser suspensos quaisquer outros alimentos, exceto o leite materno, pois este é uma ótima solução reidratante. Os sinais de desidratação e o peso deverão ser reavaliados periodicamente a cada hora, observando a reversão dos sinais e sintomas de desidratação associados ao cálculo do índice de retenção. O índice de retenção (IR) é um dado objetivo que expressa o volume incorporado durante o processo de reidratação, calculado através da fórmula: (Variação do Peso X 100) dividido pelo volume ingerido. Considera-se valor preditivo de sucesso IR maior que 20% e risco de falha de TRO se menor que 20% após segunda hora. O IR deverá ser avaliado juntamente com sinais clínicos.

D. hidratação intravenosa com 1000 ml SF 0,9%, com avaliação a cada 2 horas
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. 500 ml/hora – de “soro ao meio”, contendo soro glicosado a 5% (SG 5%) e soro fisiológico (SF) em partes iguais (SG 5%/SF – 1:1), mantendo monitoramento clínico e laboratorial (sódio sérico) cuidadoso
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  C

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.34)

FONTE:

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.01)

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

Qualquer um pode ver, então, que, no caso, estamos frente na frente com a tríade: tosse crônica ou recorrente acompanhada de sibilância e dispneia. Ou seja, trata-se e uma crise de asma bronquica, em exacerbação aguda.

Entretanto, a questão pede a forma de gravidade da molestia crônica. A criança tem sintomas noturnos, não cada semana, mas de qualquer jeito, mais de duas vezes por mês.

Diagnóstico correto: ASMA BRONQUICA PERSISTENTE LEVE EM EXACERBAÇÃO AGUDA

2) Utilizando a escala adequada de gravidade do episódio agudo atual justifiquem o risco de falência respiratoria (0,1 pontos)

A disfunção respiratória está mais relacionada com os parâmetros de uso de musculatura acessória. A freqüência respiratória e a presença de sibilância são importantes, são dados obrigatórios na inspeção e ausculta, mas não são definitorios.

Então, como quantificar PRECISAMENTE a crise?

Um instrumento útil é o escore de Wood e Downes, muito utilizado em pediatria.

ESCORE WOOD:	0 PONTOS	1 PONTO	2 PONTOS
ENTRADA DE AR	Simetrica	Assimetrica	Diminuida
SIBILOS	Poucos e geralmente expiratorios	Podem estar inspiratórios e expiratorios	Ou muito intensos ou bem diminuidos, com respiração paradoxal e MV bem diminuido também
MUSCULATURA ACESSORIA	não utilizada ou bem pouco	Significativamente utilizada	Intensamente utilizada ou respiração paradoxal,
ESTADO NEUROLOGICO	Normal	Euforia ou depressão	Torpor, coma
CIANOSE	Sem cianose	Presente em ar ambiente, regride com oxigênio	Presente com FiO2 de 40%

• menor ou igual a 2 considera-se crise asmática leve
• entre 3 e 4, asma moderada
• maior ou igual a 5, asma grave com falência respiratória provável
• um índice maior ou igual a 7 indica falência respiratória.

3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos)

Sua indicação deve ser baseada na história e no exame físico e reservada para:

• suspeita clínica de pneumonia
• pneumotórax
• pneumomediastino
• atelectasia
• aspiração de corpo estranho
• internação por crise grave

A radiografia de tórax (póstero-anterior e incidências laterais) frequentemente parece ser normal em crianças com asma, a não ser por sutis alterações não-específicas de hiperinsuflação (p. ex., retificação do diafragma) e espessamento peribrônquico. A radiografia de tórax é útil para identificar anormalidades que são marcadores de mimetizadores de asma (p. ex., pneumonites de aspiração, campos pulmonares hiperlucentes em bronquiolite obliterante) e as complicações durante as exacerbações da asma (p. ex., atelectasia e pneumotórax). 4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica no caso apresentado? (0,1 pontos)

Argumentos pro:

• macicez apical
• tosse com expectoração

Se tivesse sido pneumonia a febre deveria estar alta, o Rx deveria estar caracteristico (velamento lobular ou pelo menos aumento da intensidade).

Argumentos contra:

• T 37,5°C
• Rx normal
• Sonoridade e frêmito pectoral normal
• Sibilãncia generalizada que indica mais breve crise de broncoespasmo que problema do parenquima

5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos)

A primeira atitude terapêutica: 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

A criança deve ser encaminhada ao hospital quando apresentar ausência de resposta clínica a 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.03)