Interna-se na UTI homem de 68 anos com sangramento retroperitoneal espontâneo e hipotensão. Sofre de hipertensão, diabetes melito e doença renal crônica de estágio III, motivos por quais toma lisinopril, anlodipino, sitagliptina e glimepirida. Queixa-se de dor e tem pressão arterial de 70/40 rnmHg, com frequência cardíaca de 132 bpm. Hemoglobina é de 5,3 g/dL, e o hematócrito, de 16,0%, TTPa de 64 segundos e tempo de trombina (TP) de 12,1 segundos (INR de 1,0). São realizados estudos mistos (1:1). Imediatamente, o TTPa diminui para 42 segundos. Em 1 hora, o TTPa é de 56 segundos, e, com 2 horas, de 68 segundos. O TP, o tempo de reptilase e o fibrinogênio estão normais. Qual é a causa mais provável da coagulopatia desse paciente?

A. Deficiência de fator VIII adquirida
INCORRETO: Elevações isoladas do TTPa podem estar relacionadas com deficiência de fatores, heparina ou inibidores diretos da trombina, anticoagulante lúpico ou presença de um inibidor de fator especifico. Esses estudos consistem na mistura de plasma normal e do plasma do paciente em uma proporção de 1 : 1. O TTPa e o tempo de protrombina (TP) São incubados a 37ºC, os valores São medidos imediatamente e, a seguir, a intervalos de cerca de 2 horas. Se a causa for uma deficiência isolada de fator, o TTPa deve ser corrigido e normalizado e permanecer normal durante todo o período de incubação.
B. Inibidor do fator VIII adquirido
CORRETO : Na presença de inibidor adquirido, o TTPa pode ou não ser corrigido imediatamente; entretanto, com a incubação, o inibidor torna-se mais ativo, e o TTPa irá se prolongar progressivamente. O tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) mede a integridade das vias da coagulaçåo intrínseca e comum e, por isso é afetado por todos os fatores da coagulação, exceto o fator VII. O reagente de TTPa contém fosfolipídios derivados de fontes animais e vegetais e inclui um ativador do sistema da coagulação intrínseca, como åcido elágico não particulado ou caulim. O reagente de fosfolipídeo com frequência varia de um laboratório para outro. Assim, o TTPa medido em um hospital pode diferir do resultado fornecido por outro. Em contrapartida, o TTPa não é corrigido imediatamente ou com incubação na presença de anticoagulante lúpico. A presença de sangramento grave durante os estudos mistos, sugerindo um inibidor, deve excluir o anticoagulante lúpico como causa, visto que esse anticoagulante ou se apresenta assintomático ou com distúrbios trornbóticos.
C. Heparina
INCORRETO : Os estudos mistos não eliminam a presença de heparina como causa do prolongamento do TTPa. Se a heparina estivesse presente, o tempo de trombina, mas não o tempo de reptilase, estaria prolongado. Nesse caso, ambos os valores estavam normais, excluindo a presença de heparina ou de inibidor direto da trombina.
D. Anticoagulante lúpico
INCORRETO : Para diferenciar a presença de deficiência de fatores da presença de inibidores, devem-se efetuar estudos mistos.
E. Deficiência de vitamina K
INCORRETO : Na deficiência grave de deficiência K, tanto o TP quanto o TTPa devem estar prolongados

Gabarito:  B

CLASSE A: (0,014 p) Ambulância de transporte (0,014 p) - veículo destinado ao transporte em decúbito honzontal (0,014 p) de pacientes que não apresentam risco de vida (0,014 p), para remoções simples (0,014 p) e de caráter eletivo (0,014 p).

CLASSE B (0,014 p): Ambulância de suporte básico (0,014 p) - É o veículo destinado ao transporte pré-hospitalar (0,014 p) de pacientes com risco de vida desconhecido (0,014 p) e ao transporte inter-hospitalar (0,014 p) - Contém apenas os equipamentos mínimos à manutenção da vida (0,014 p).

CLASSE C (0,014 p): Ambulância de resgate (0,014 p) - É o veículo de atendimento de emergências pré-hospitalares (0,014 p) de pacientes com risco de vida desconhecido (0,014 p). - Contém os equipamentos necessários à manutenção da vida. (0,014 p)

CLASSE D (0,014 p): ASA ou ambulância UTI móvel (0,014 p) - É o veículo destinado ao transporte de pacientes de alto risco (0,014 p) de emergências pré-hospitalares (0,014 p) e ao transporte inter-hospitalar (0,014 p) - Contém os equipamentos médicos necessários para essa função (0,014 p). - Quando em serviço, é obrigatória a presença do médico em seu interior (0,014 p).

CLASSE E (0,014 p): Aeronave de transporte médico (0,014 p) - É a aeronave de asa fixa ou rotativa (0,014 p) utilizada para o transporte de pacientes por via aérea (0,014 p). - É dotada de equipamentos médicos homologados pelos órgãos competentes (0,014 p).

CLASSE F (0,014 p): Nave de transporte médico (0,014 p) - É o veículo motorizado hidroviário (0,014 p) destinado ao transporte de pacientes por via marítima (0,005 p) ou fluvial (0,005 p). (0,014 p) - Deve conter os equipamentos médicos necessános (0,014 p) ao atendimento do paciente conforme sua gravidade. (0,014 p)

FONTE:

(a) Qual o diagnóstico sindrômico da alteração circulatória?

• Tamponamento cardíaco por pericardite constrictiva 0,2 p
• Tamponamento cardíaco por derrame pericárdico   0,2 p

(b) Qual a mais provável causa, considerando os dados fornecidos?

Insuficiência renal crônica. 0,1 p