Um menino de 5 anos foi atendido na Emergência apresentando disúria e medicado, após realizar exames, com sulfametoxazol-trimetoprima. Dois dias após iniciar a medicação, apresentou icterícia, retornando à Emergência. Exames laboratoriais: hemoglobina = 9 g/dl, reticulocitose e exame de urina: hemoglobinúria. O mecanismo fisiopatológico da doença é:

A. lesão de membrana celular
CORRETO: O quadro clínico descrito corresponde à crise hemolítica aguda desencadeada por sulfametoxazol-trimetoprima em paciente com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). A droga atua como agente oxidante que, na ausência de glutationa reduzida (devido à baixa produção de NADPH), provoca oxidação da hemoglobina com formação de corpos de Heinz. Esses precipitados aderem à membrana eritrocitária, causam peroxidação lipídica e lesão direta das proteínas de membrana, tornando a hemácia rígida e frágil. Resulta em hemólise predominantemente intravascular, com hemoglobinúria, queda de hemoglobina, reticulocitose compensatória e icterícia por hiperbilirrubinemia indireta. O intervalo de 48 horas após o início da medicação e o sexo masculino (herança ligada ao X) reforçam o mecanismo de lesão de membrana como evento fisiopatológico final da hemólise.
B. reação imunomediada
INCORRETO : Não se trata de hemólise imune (tipo II de hipersensibilidade). Não há produção de anticorpos anti-eritrocitários ou haptenos medicamentosos; o teste de Coombs direto é negativo nessa situação. Reações imunomediadas a drogas como penicilinas ou cefalosporinas envolvem anticorpos e são Coombs-positivas, o que não se aplica aqui.
C. alteração na forma das hemácias
INCORRETO : Embora possam surgir alterações morfológicas secundárias (células em mordida ou blister cells por remoção de porções de membrana danificada pelo baço), a alteração na forma das hemácias não é o mecanismo primário. Isso ocorre em hemoglobinopatias como a anemia falciforme, onde a polimerização da HbS causa deformidade intrínseca e hemólise crônica. Aqui a forma modificada é consequência da lesão oxidativa, não a causa.
D. doença microangiopática
INCORRETO : A doença microangiopática hemolítica (como púrpura trombocitopênica trombótica ou síndrome hemolítico-urêmica) envolve fragmentação mecânica das hemácias por depósitos de fibrina ou lesão endotelial nos pequenos vasos, com esquizócitos proeminentes no esfregaço e, frequentemente, plaquetopenia e insuficiência renal. Não há gatilho medicamentoso oxidante nem hemoglobinúria isolada sem esses achados.
E. deficiência enzimática eritrocitária
INCORRETO : Embora a deficiência de G6PD (enzima da via das pentoses fosfato) seja a condição predisponente subjacente, ela não representa o mecanismo fisiopatológico direto da hemólise. A enzima deficiente apenas torna a hemácia vulnerável; o evento final que causa a destruição celular é a lesão oxidativa da membrana, não a deficiência enzimática em si.

Gabarito:  A

• Composição de ácidos graxos
• Fatores antimicrobianos
• Fatores imunomoduladores.

b) Possui diversos fatores de proteção antimicrobianos destacando-se: IgA secretora, lactoferrina, lisozimas, Linfócitos B e T, neutrófilos, macrófagos, fração C3 do complemento, lactoferrina, dentre outros; que atuam em diferentes momentos e em diferentes sítios, visando a destruição de microorganismos. (0,1 p)

Quanto às proteínas, no leite humano a caseína constitui 36% das proteínas e forma um coágulo frouxo e poroso, sendo de fácil digestão. Já no leite de vaca a caseína corresponde a 82% das proteínas e forma um coágulo mais firme, por isto o leite de vaca deve ser diluído;

A lactose por estar presente em maior quantidade no leite materno, leva a maior concentração de lactobacilos no intestino das crianças amamentadas ao seio, chegando a quase totalidade das bactérias constituidoras da flora intestinal, ficando as enterobactérias (0,2 p)

FONTE:

1) Cite quatro hipóteses diagnósticas para o quadro, em ordem decrescente de importância em função dos dados fornecidos, justificando-as.
- Hepatite viral (aguda de evolução arrastada, persistente ou crônica) com episódios recorrentes, pois a paciente é auxiliar de enfermagem, com quadro infeccioso, icterícia com colúria, bom estado geral, com hepatomegalia com os padrões do fígado próximos da normalidade. (0,0625 p)
- Obstrução mecânica da árvore biliar com ou sem infecção: a calculosa é mais frequente, apesar de não apresentar cólica biliar, apresenta recorrências e dor no Hipocôndrio Direito; tumores envolvendo a árvore biliar distal, sendo o tumor de papila o mais provável, por apresentar icterícia colestática, com flutuação, anemia, sintomas gerais, 60 anos, apesar de seu bom estado geral e nutricional e não apresentar vesícula palpável. (0,0625 p)
Obs.: Hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, tumor da cabeça do pâncreas geralmente apresentam icterícia obstrutiva progressiva, não flutuante, com queda progressiva do estado geral, podendo ou não ter massa palpável.
- Hepatite autoimune - além do quadro de hepatite, com fígado aumentado, com manifestações articulares recorrentes e concomitantes. (0,0625 p)
- Colangite esclerosante, cirrose biliar primária, apresenta quadro compatível, porém são mais raras. (0,0625 p)
2) Quais exames laboratoriais e de imagem devem ser solicitados para esclarecer o diagnóstico e quais os resultados esperados para as duas primeiras hipóteses elencadas por você no item A?
- Sorologias para hepatites virais e outros agentes hepatotrópicos. (0,015625 p)
- Exames bioquímicos para avaliação de lesão e da função hepática e biliar (0,015625 p) (transaminases (0,015625 p), bilirrubinas (0,015625 p), Gama GT (0,015625 p), Albumina (0,015625 p), TAP (0,015625 p) e marcadores tumorais específicos. (0,015625 p)
- Pesquisa de anticorpos específicos para as doenças com manifestações imunes (0,015625 p) (FAN (0,015625 p), Anticorpo antimúsculo liso (0,015625 p), anticorpo antiactina (0,015625 p) , anticorpo antiLKM (0,015625 p), anticorpo ALC (0,015625 p), anticorpo anti-SLA (0,015625 p) e anticorpo antimitocôndria (0,015625 p)