Pacientes com diversos tipos de choque chegam rotineiramente nas emergências dos prontos atendimentos e o conhecimento das diferentes causas e suas consequências é fundamental para o tratamento adequado. Assinale a alternativa CORRETA :

A. O choque hipovolêmico pode ser causado por desidratação, perda sanguínea ou diarreia e cursa com diminuição do débito cardíaco e do índice cardíaco.
CORRETO: Este tipo de choque ocorre quando há uma diminuição significativa no volume intravascular, o que pode ser causado por desidratação, hemorragia (perda sanguínea) ou diarreia. Isso leva a uma diminuição do retorno venoso ao coração, resultando em uma diminuição do débito cardíaco e do índice cardíaco. Essa descrição está correta segundo o entendimento médico padrão para choque hipovolêmico.
B. O choque cardiogênico pode ser causado por insuficiência coronariana ou arritmias e tem como alterações principais a vasoplegia periférica e o aumento da pré-carga e do débito cardíaco
INCORRETO : Embora correto que insuficiência coronariana ou arritmias podem causar choque cardiogênico, a descrição das consequências não está correta. O choque cardiogênico geralmente cursa com **diminuição** do débito cardíaco por falha da bomba cardíaca, não com aumento. Além disso, geralmente se observa um aumento da pré-carga devido à incapacidade do coração de bombear adequadamente o sangue, mas não vasoplegia periférica.
C. O choque neurogênico é mais frequentemente ocasionado por anestesia geral e cursa com aumento no tônus vasomotor periférico
INCORRETO : Esse tipo de choque normalmente ocorre devido a lesões na medula espinhal, não tipicamente por anestesia geral. Além disso, cursa com perda do tônus vasomotor devido à interrupção do controle simpático, resultando em vasodilatação, não aumento do tônus vasomotor periférico.
D. Na fase tardia do choque séptico, os índices cardíacos são hiperdinâmicos e há adequada liberação de oxigênio para a periferia
INCORRETO : Na fase tardia do choque séptico, o quadro geralmente é de disfunção múltipla de órgãos e má perfusão, com frequentemente diminuição do índice cardíaco devido ao comprometimento cardíaco. A liberação de oxigênio para a periferia não é necessariamente adequada devido à disfunção microcirculatória, apesar do débito cardíaco poder ser inicialmente hiperdinâmico na fase inicial.
E. Como principio basico, o tratamento do choque anafilático se concentra em garantir volume e a velocidade do tratamento com fluido em bolus como abordagem da resposta alérgica descontrolada.
INCORRETO : O tratamento imediato e mais crítico do choque anafilático é a administração de epinefrina (adrenalina) para combater as reações alérgicas sistêmicas e a vasodilatação. Embora fluidos possam ser usados para tratar hipotensão, a prioridade é a epinefrina, não fluidos em bolus.

Gabarito:  A

Sobre o carcinoma de células renais, discorra teoricamente:

1. Quais os mecanismos dos sinais e sintomas e a frequência da tríade clássica?  (Subtotal questão 1 = 0,12 p)
2. Quais as principais síndromes paraneoplásicas e suas causas?  (Subtotal questão 2 = 0,15 p)
3. Cite os achados laboratoriais mais frequentes e o método radiológico de escolha.  (Subtotal questão 3 = 0,10 p)
4. Descreva o sistema TNM de estadiamento e principais modificações.  (Subtotal questão 4 = 0,13 p)

1. Mecanismos dos sinais e sintomas e frequência da tríade clássica
Os sinais e sintomas resultam, basicamente, de três mecanismos: efeitos diretos do tumor primário (ação local), das metástases a distância ou da ocorrência de síndromes paraneoplásicas (0,04 p). O achado clínico mais frequente é a hematúria, que pode ser macroscópica ou microscópica e ocorre em aproximadamente 60% dos casos (0,03 p). Dor abdominal ou no flanco aparece em cerca de 40% dos pacientes, enquanto massa palpável no abdome é encontrada em apenas 10% deles (0,02 p). A tríade clássica — hematúria, dor lombar e massa palpável — está presente em menos de 10% dos casos (0,03 p).

2. Principais síndromes paraneoplásicas e suas causas
O carcinoma de células renais apresenta, em até 20% dos pacientes, um amplo espectro de síndromes paraneoplásicas (0,04 p).

• Eritrocitose: afeta de 3% a 10% dos pacientes; explicada pela produção autônoma de eritropoietina pelo tumor ou pela hipóxia regional causada pela compressão da neoplasia sobre o tecido renal normal (0,04 p).
• Hipertensão arterial: corresponde a cerca de 40% dos casos; mecanismos mais aceitos são produção endógena de renina em altos níveis e obstrução de ramos arteriais secundários à compressão exercida pelo tumor (0,03 p).
• Hipercalcemia: surge em 1% a 13% dos casos; pode ocorrer pela produção de substância semelhante ao paratormônio ou pela ação osteoclástica direta das metástases ósseas (0,03 p). Síndrome de Stauffer: disfunção hepática reversível na ausência de metástases no fígado; caracteriza-se por hipergamaglobulinemia, elevação de fosfatase alcalina e bilirrubina, tempo de protrombina prolongado; costuma regredir após nefrectomia (0,01 p).

3. Achados laboratoriais mais frequentes e método radiológico de escolha
Os achados laboratoriais mais frequentes são: anemia (aproximadamente 30% dos casos, normocrômica e normocítica, decorrente de perda crônica de sangue ou processos hemolíticos), hematúria (cerca de 60%) e elevação da velocidade de hemossedimentação (até 75% dos casos, refletindo o componente inflamatório) (0,05 p). O método radiológico de escolha, hoje, é a tomografia computadorizada abdominal realizada em três fases com contraste; realce superior a 20 unidades Hounsfield após administração do contraste é indicativo de neoplasia (0,05 p).

4. Sistema TNM de estadiamento e principais modificações
O estadiamento é realizado pelo sistema TNM, que avalia: extensão anatômica do tumor primário (T), envolvimento de linfonodos regionais (N) e presença de metástases a distância (M) (0,04 p). Essa classificação permite estratificar os pacientes em grupos de risco, estimar o prognóstico, prever a probabilidade de progressão da doença e comparar resultados de diferentes protocolos de tratamento (0,04 p). Principais modificações introduzidas:

• subdivisão do estádio T2 em T2a (tumores menores ou iguais a 10 cm) e T2b (maiores que 10 cm); (0,01 p).
• invasão da glândula suprarrenal ipsilateral classificada como T4;  (0,01 p).
• reclassificação do envolvimento da veia renal como T3a, com subcategorias T3a/T3b/T3c conforme extensão do trombo no sistema venoso (0,03 p).

FONTE:

NEOPLASIAS DE APARELHO URINARIO - PLATAFORMA MISODOR

(I) Qual é o diagnostico mais provável?

Impetigo. (0,125 p)

DISCUSSÃO: Infecção superficial da epiderme, normalmente causado por estreptococos do grupo A, S. aureus, talvez MRSA, associado a condições de calor, higiene precária e aglomeração, lesão com crosta “cor de mel”.

(II) Quais são os agentes etiopatologicos mais encontrados?

Etiologia esperada: Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) (0,125 p) ou Staphylococcus aureus (pode se apresentar como não bolhoso) (0,125 p)

(III) Qual é a complicação mais frequente desta doença?

As complicações do impetigo incluem glomerulonefrite pós-estreptocócica (0,125 p). Tratamento da infecção não parece prevenir esta complicação.