PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (990978 votos)..........95.96% das questões objetivas receberam votos.
Paciente de 50 anos, apresenta dor do tipo pleuro-pericárdica e febre, que iniciou cerca de 4 semanas pós-infarto agudo do miocárdio. A hipótese mais provável é:
A. Síndrome de Dressler
B. Pericardite epistenocárdica
C. Pericardite bacteriana
D. Aneurisma de ventrículo esquerdo
E. Reinfarto do miocárdio

RATING: 2.8

Paciente de 50 anos, apresenta dor do tipo pleuro-pericárdica e febre, que iniciou cerca de 4 semanas pós-infarto agudo do miocárdio. A hipótese mais provável é:

A. Síndrome de Dressler
CORRETO: A síndrome de Dressler é uma pleuro-pericardite tardia pós-infarto do miocárdico, que pode ocorrer de 1 a 12 semanas após o evento. Sua etiologia é auto-imune, e o quadro clínico-laboratorial característico é de febre, dor torácica pleurítica, leucocitose e às vezes derrame pleural e/ou pericárdico. O eletrocardiograma amiúde evolui com alterações típicas de pericardite, e o tratamento é o mesmo da forma precoce.
B. Pericardite epistenocárdica
INCORRETO : A pericardite precoce, também chamada de epistenocárdica, ocorre dentro da primeira semana do infarto. Este tipo geralmente está relacionado a infartos transmurais, e sua freqüência tem sido reduzida por terapêuticas de reperfusão precoce. A maior parte dos casos é assintomática e raramente evolui com tamponamento cardíaco. Entretanto, quando há repercussão clínica, manifesta-se como dor torácica pleurítica associada a um atrito pericárdico durante a ausculta cardíaca. Alterações eletrocardiográficas típicas de pericardite não são freqüentes neste contexto, uma vez que a inflamação pericárdica fica restrita à área de infarto. Assim, o supradesnível do segmento ST não tende a ser difuso, e sim localizado apenas nas derivações que representavam a lesão isquêmica inicial. O tratamento deve ser direcionado para alívio da dor, e pode ser feito com aspirina em doses antiinflamatórias (650 mg, VO, 6/6h) ou indometacina (25mg de 8/8 ou 6/6h). Não há evidências de que a utilização de heparina nesta*situação aumente o risco de hemopericárdio ou tamponamento cardíaco. Portanto, a anticoagulação para o tratamento da doença isquêmica de base não deve ser modificada pela presença da pericardite epistenocárdica.
C. Pericardite bacteriana
INCORRETO : A pericardite bacteriana é uma doença rara, e sua ocorrência não apresenta relação com infartos recentes.
D. Aneurisma de ventrículo esquerdo
INCORRETO : O aneurisma de ventrículo esquerdo não se manifesta como dor torácica pleurítica e febre, e pode ser suspeitado pela persistência de um supradesnível de ST no eletrocardiograma, 4 a 8 semanas após o infarto.
E. Reinfarto do miocárdio
INCORRETO : O reinfarto não está associado ao quadro clínico descrito.

Gabarito: A

DISCURSIVA: (176060 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

1. Qual a pressão arterial que define o choque no paciente pediátrico? (0,14 pontos)

2. Como identificar o choque? (0,36 pontos)

RATING: 3.01

1. Qual a pressão arterial que define o choque no paciente pediátrico? (0,14 pontos)

2. Como identificar o choque? (0,36 pontos)

1. Qual a pressão arterial que define o choque no paciente pediátrico?

O choque não é definido pela pressão arterial, nem por qualquer outro sinal vital. 0,14 p

DISCUSSÂO: O choque existe quando a demanda metabólica do paciente excede a capacidade do corpo de fornecer oxigênio e nutrientes. Isso ocorre mais comumente quando a demanda metabólica é normal ou levemente elevada, porém, o fornecimento de oxigênio e nutrientes encontra-se dramaticamente reduzido. Exemplos incluem perda sanguínea excessiva (hemorragia) ou perda excessiva de líquidos (diarreia). O estado de choque pode e freqüentemente existe na presença de uma pressão arterial ”normal”.

2. Como identificar o choque?

Pelos sinais de perfusão inadequada e compensação:

- aumento na freqüência cardíaca; 0,06 p

- extremidades frias e pálidas; 0,06 p

- tempo de reenchimento capilar retardado; 0,06 p

- pressão de pulso ”estreitada”; 0,06 p

- freqüência respiratória elevada; 0,06 p

- baixa pressão arterial - choque irreversível. 0,06 p

DISCUSSÃO: Para identificar o choque, considera-se tanto as conseqüências de uma perfusão inadequada como os mecanismos compensatórios do paciente. As manifestações clínicas do choque são aquelas inerentes à perfusão inadequada e compensação. A perfusão inadequada do cérebro resulta em uma alteração dos níveis de consciência da criança. A perfusão inadequada dos rins resulta em uma diminuição do débito urinário.

À medida que a perfusão diminui, ocorrem mudanças compensatórias. Essas mudanças servem para melhorar o fornecimento de oxigênio e nutrientes e para direcionar o fluxo sanguíneo para os órgãos vitais. O primeiro mecanismo compensatório usualmente é um aumento na freqüência cardíaca. Visto que o débito cardíaco é igual à freqüência multiplicada pelo volume total, uma freqüência cardíaca aumentada serve para manter o débito cardíaco face ao decréscimo do volume circulante. Adicionalmente, a vasoconstrição periférica ajuda a manter o fluxo sangüíneo aos órgãos centrais e cérebro. Assim sendo, o paciente possui extremidades frias e pálidas e um tempo de reenchimento capilar retardado, esse aumento do tônus vascular também exerce efeito sobre a mensuração da pressão arterial. A pressão diastólica encontra-se levemente elevada, de modo que a diferença entre as pressões sistólica e diastólica - a pressão de pulso - é menor. Isso é denominado pressão de pulso ”estreitada”.

A fim de compensar tanto o fornecimento diminuído de oxigênio como a acidose gerada pela hipoperfusão dos tecidos periféricos, a freqüência respiratória se eleva. A pressão arterial eventualmente cai, porém, este é um achado tardio e pode significar que o estado de choque é irreversível.

FONTE:

OS CHOQUES COMO EMERGÊNCIAS

CASO CLINICO: (204472 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Maria, uma menina previamente saudável de 5 anos, foi levada ao atendimento pediátrico devido a episódios recorrentes de dor de cabeça nas últimas três semanas. A mãe relatou que Maria se queixava de uma dor intensa na região frontal da cabeça, que ocorria cerca de duas a três vezes por semana, cada ataque durando até duas horas.

Durante as crises, Maria frequentemente apresentava sintomas de fotofobia e fonofobia, preferindo ambientes escuros e silenciosos. Além disso, as dores eram acompanhadas de náuseas, embora sem vômito. A mãe também observou que Maria tendia a ficar mais irritada e chorosa durante esses episódios e que, após algumas horas de descanso, ela parecia melhorar significativamente.

História Familiar: Não havia histórico de trauma recente, febre, outros sintomas neurológicos ou uso de medicação contínua que pudesse explicar as cefaleias. No entanto, a avó materna de Maria tem um histórico conhecido de enxaquecas.

Exame Clínico: O exame físico e neurológico de Maria não revelou anormalidades. Todos os sinais vitais estavam dentro dos parâmetros normais, e não havia sinais de infecção ou outras condições agudas.

Respondam ás seguintes perguntas:

(I) Qual é o diagnóstico mais provável? Argumente. (peso 0,16 pontos)

(II) Qual a medicação indicada para o tratamento da criança? (peso 0,18 pontos)

(III) Que orientações precisam ser feitas para diminuir a frequência das crises? (peso 0,08 pontos)

(IV) Que classes de remédios são recomendadas no caso de crises frequentes e debilitantes, ou que não respondem bem aos analgésicos? (0,08 pontos)

RATING: 2.88

(I) Qual é o diagnóstico mais provável? Argumente.

Cefaleia primaria (enxaqueca) (0,02 p) - apoiado pela recorrência (0,02 p), duração de até duas horas (0,02 p), localização na região frontal da cabeça (0,02 p), sintomas de fotofobia (0,02 p), fonofobia (0,02 p) e náuseas (0,02 p), histórico conhecido de enxaquecas na família (0,02 p).

(II) Qual a medicação indicada para o tratamento da criança?

Dentre os analgésicos (0,02 p), os mais utilizados são:

Dipirona 25 mg/kg/dose (0,02 p)

Ibuprofeno 10 mg/kg/dose (0,02 p)

Paracetamol 15 mg/kg/dose (0,02 p)

Dentre os antiemeticos (0,02 p):

Metoclopramida (Plasil) 0,5–2 mg/kg/dose VO ou IV a cada 4–6 horas. (0,02 p)

Proclorperazina (Compazine) 0,1 mg/kg/dose VO, IM ou IV a cada 6 horas (0,02 p)

Prometazina (Fenergan) 0,25–1,0 mg/kg/dose VO, PR, IV ou IM a cada 4–6 horas (0,02 p)

Ondansetrona (0,15 mg/kg/dose). (0,02 p)

(III) Que orientações precisam ser feitas para diminuir a frequência das crises?

As medidas não farmacológicas (0,02 p) foram inicialmente recomendadas, como a manutenção de uma rotina regular de sono (0,02 p) e alimentação (0,02 p), além de técnicas de relaxamento (0,02 p).

(IV) Que classes de remédios são recomendadas no caso que as crises são frequentes e debilitantes, ou não respondem bem aos analgésicos?

Medicamentos como beta-bloqueadores (0,02 p), anticonvulsivantes (0,02 p) ou antidepressivos (0,02 p) são utilizados em algumas situações, mas a indicação deve ser criteriosa e supervisionada por um especialista. (0,02 p)