Pré-escolar de três anos, sexo masculino,é trazido por seus pais à emergência pois parece pálido e menos ativo do que o habitual. Relatam que há dois dias apresentou febre de 38,5º C, vômitos, diarreia com um pouco de sangue e que está urinando pouco nas últimas 12 horas, mesmo em uso de hidratação oral. Exame físico: acentuada palidez, irritabilidade, pouco responsivo e com acentuada sensibilidade à palpação abdominal. FC: 130 bpm, FR: 36 irpm, PA: 85 x 55mmHg. Exames laboratoriais: Hb:6g/dl, Ht:25,6%, Leucometria:15.000/mm³ (bastões15%, segmentados 65%); plaquetas: 95.000/mm³, Na+: 135mEq/L, K+: 3,8mEq/L, creatinina: 5,2mg/dl, uréia: 108 mg/dl. EAS: 35 hemácias/campo. A hipótese mais provável é:

A. glomerulonefrite aguda
INCORRETO: Os sintomas comuns de glomerulonefrite são: sangue na urina (urina escura, cor de ferrugem ou marrom), urina espumosa (devido ao excesso de proteínas na urina) inchaço (edema) da face, olhos, tornozelos, pés, pernas ou abdômen. Com menos frequência, dor abdominal, sangue no vômito ou fezes, tosse e falta de ar. Diarreia, urinação excessiva, febre mal-estar generalizado, fadiga e perda de apetite, dores nas articulações ou musculares, sangramento nasal.
B. insuficiência renal crônica
INCORRETO : Os primeiros sintomas da doença renal crônica também ocorrem com frequência em outras doenças. Esses sintomas podem ser os únicos sinais da doença renal até que a doença esteja mais avançada. Os sintomas podem incluir: mal estar geral e fadiga, coceira generalizada (prurido) e pele seca, dores de cabeça, perda de peso sem tentar perder peso, perda de apetite, náuseas. Outros sintomas que podem aparecer, principalmente quando o funcionamento dos rins piora: pele anormalmente clara ou escura, dor nos ossos, sonolência e confusão, dificuldade de concentração e raciocínio, dormência nas mãos, pés e outras áreas do corpo, espasmos musculares ou cãibras, mau hálito, fácil aparição de hematomas, hemorragia ou sangue nas fezes, sede excessiva, soluços frequentes, baixo nível de interesse sexual e impotência Interrupção do período menstrual (amenorreia), distúrbios do sono, como insônia, síndrome das pernas irrequietas e apneia noturna obstrutiva, inchaço de mãos e pernas (edema), vômitos, normalmente pela manhã
C. leucemia linfoblástica aguda
INCORRETO : A leucemia linfóide aguda pode causar sinais e sintomas gerais, como: perda de peso, febre, sudorese noturna, fadiga, perda de apetite. Naturalmente, estes não são apenas sintomas da leucemia linfóide aguda, e são mais frequentemente causados por outras doenças. A maioria dos sinais e sintomas da leucemia linfóide aguda resulta da falta de células sanguíneas normais, que ocorrem quando as células de leucemia assumem o lugar das células normais na medula óssea. Esta escassez é detectada nos exames de sangue, e pode causar sintomas, como: sensação de cansaço. sensação de fraqueza, sensação de tonturas ou vertigens, falta de ar, febre.
D. síndrome hemolítico-urêmica
CORRETO : A síndrome hemolítico--urêmica é uma das causas mais comuns de insuficiência renal aguda, sendo caracterizada pela tríade: anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiência renal. A forma mais frequente é causada pela toxina da E.coli (em alguns países pode ser causada pela toxina da Shigella), sendo frequente em pré-escolares e escolares. O quadro é típico com gastroenterite aguda por dois ou três dias (vômitos, febre, diarreia) seguido de palidez súbita, fraqueza, letargia e irritabilidade. Normalmente surgem esquizócitos na lâmina periférica, plaquetas entre 20-100.000/mm3 e Coombs Direto negativo.
E. púrpura de Henoch-Schonlein
INCORRETO : Dor nas articulações (artralgia) e ou inflamação com inchaço destas (artrite) ocorre em 60 a 84% dos pacientes. Em geral acomete joelhos e tornozelos, com dor e dificuldade ou impossibilidade de deambulação. O comprometimento gastrointestinal (estômago e intestino) é freqüente variando de 50 a 85% dos casos, tendo sido a apresentação inicial da PHS em até 19% dos pacientes. Os pacientes podem apresentar: dor abdominal (dor de barriga), náuseas, vômitos, sangramento intestinal [como enterroragia (fezes com sangue vivo) ou melena (fezes escuras)] e raramente perfuração intestinal. O comprometimento dos rins (nefrite) ocorre em 10 a 50% dos pacientes, geralmente nos primeiros três meses da doença. Doença renal grave ocorre em 1 a 4,5% de todas as crianças e adolescentes com PHS e em 7,5% daqueles com alterações renais persistentes. As alterações renais mais freqüentes são leves e geralmente evidenciadas nos exames de urina, tais como: hematúria (sangue na urina) e proteinúria (proteina na urina), com durações habitualmente entre um e três meses.

Gabarito:  D

• distensão e ingurgitamento das veias da região cervical;
• edema facial;
• pletora facial;
• paralisia de corda vocal esquerda;
• Síndrome de Claude-Bernard-Horner;
• cianose;
• aparecimento de circulação colateral tipo cava superior-cava inferior;
• arritmia cardíaca,
• taquicardia,
• hipotensão.

• mediastinoscopia cervical com biópsia,
• mediastinotomia e Chamberlain com biópsia,
• videotoracoscopia com biópsia,
• biópsia torácica transparietal dirigida por tomografia,
• toracotomia minimamente invasiva longitudinal axilar.

• Confirmação de patologia benigna: tratamento cirúrgico (ressecção ou derivação atriocaval).
• Confirmação de patologia maligna, irressecável: radioterapia e quimioterapia. 

• Não puncionar veia e não infundir volume em veias do segmento cefálico (pescoço e membros superiores);
• decúbito elevado tanto quanto possível;
• uso de corticosteróides;
• uso de diuréticos em pequenas doses;
• dar preferência à punção e/ou dissecção venosa em membros inferiores;
• utilização de heparina de baixo peso molecular quanto não houver outra contra-indicação.

FONTE:

Questão (I)

• Hipótese diagnóstica: metástases adrenais bilaterais de adenocarcinoma pulmonar. (0,05 p)
• Mecanismo: destruição de >90 % do córtex adrenal bilateral por infiltrado neoplásico, levando a insuficiência adrenal primária. (0,05 p)

Questão (II)

• Sítios primários mais frequentes: pulmão, mama, rim, melanoma e trato gastrointestinal. (0,05 p)
• O pulmão é o mais comum porque a vascularização arterial rica das adrenais e o fluxo sanguíneo elevado facilitam a embolização hematogênica de células neoplásicas pulmonares. (0,05 p)

Questão (III)

• Critérios favoráveis a metástase: densidade pré-contraste >20 UH, washout absoluto <40 % e relativo <60 %, contornos irregulares e reforço heterogêneo. (0,05 p)
• Critérios favoráveis a adenoma: densidade ≤10 UH ou washout absoluto ≥60 %. (0,05 p)

Questão (IV)

• Indicação de biópsia: quando o resultado alterar o manejo terapêutico e não houver outra lesão mais acessível para confirmação histológica. (0,05 p)
• Limitações neste paciente: risco de pneumotórax/hemorragia em ECOG 2, possibilidade de resultado falso-negativo por amostragem e contraindicação relativa na presença de coagulopatia ou hipertensão arterial não controlada. (0,04 p)

Questão (V)

• Manifestações clínicas: hipotensão postural, astenia, anorexia, náuseas e hiperpigmentação. (0,04 p)
• Achados laboratoriais: hiponatremia, hipercalemia e cortisol basal baixo com resposta inadequada ao estímulo com ACTH. (0,04 p)
• Conduta inicial: reposição com hidrocortisona (ou prednisona) + fludrocortisona, com ajuste conforme resposta clínica e eletrolítica. (0,03 p)