Um recruta militar após um período prolongado de treinamento notou dor ao nível do ante-pé direito, progressiva, que piorava durante a marcha matinal e melhorava com o repouso. Qual a suspeita clínica mais provável, e qual (is) o (s) métodos (s) diagnóstico(s) a serem solicitado (s)?

A. Osteomielite; Radiografia e/;ou Tomografia computadorizada
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Fratura de estresse; Radiografia e/ou Cintilografia óssea
CORRETO : A fratura por estresse foi descrita inicialmente em soldados prussianos por Breithraupt em 1855. Denominada de “fratura da marcha”, suas características foram confirmadas 40 anos depois com o advento da radiografia. Em 1958, Devas fez o primeiro relato de fratura por estresse em atletas. Essa lesão ocorre como resultado de um número elevado de sobrecargas cíclicas de intensidade inferior ao strength ósseo máximo sobre o tecido ósseo não patológico.
Essa fratura pode ser o estágio final da fadiga ou insuficiência do osso acometido.6 Elas ocorrem após a formação e o acumulo de microfraturas nas trabéculas ósseas normais. Em contrapartida, a fratura resultante da insuficiência óssea ocorre em um osso mecanicamente comprometido, geralmente apresentando uma baixa densidade mineral óssea.Nas duas situações, o desequilíbrio entre o osso formado e remodelado e o osso reabsorvido resultará na descontinuidade óssea no local acometido.
A radiografia simples (RX) é o exame de imagem inicial devido ao fácil acesso e baixo custo. Contudo, tem alto índice de falsos negativos, já que as alterações provocadas pela fratura por estresse são tardias nesse exame de imagem (após duas a quatro semanas do início da dor) e podem retardar o diagnóstico. A medicina nuclear com a cintilografia de tripla fase (tecnécio-99m) apresenta sensibilidade importante (74-100%) à remodelação óssea e apresenta alterações de imagem três a cinco dias após o início dos sintomas.
C. Artropatia inflamatória; radiografia e/ou Cintilografia óssea
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Fratura de estresse; Radiografia e/ou Tomografia computadorizada
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Osteomielite; Radiografia e/ou Ultra-sonografia
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

Discuta os aspectos epidemiológicos, de fatores de risco e patogênese genética do câncer urotelial de bexiga urinária.

1. Descreva a distribuição geográfica, posição global e diferenças por sexo/raça.  (Subtotal da questão 1 = 0,15 pontos)
2. Liste e explique os principais fatores de risco ambientais e ocupacionais. (Subtotal da questão 2 = 0,15 p)
3. Explique a ativação de oncogenes na patogênese. (Subtotal da questão 3 = 0,10 p)
4. Detalhe a inativação de genes supressores e as principais alterações cromossômicas. (Subtotal da questão 4 = 0,10 p)

1. Distribuição geográfica, posição global e diferenças por sexo/raça

• As maiores taxas de incidência concentram-se na Europa Ocidental e na América do Norte; as menores são observadas na Ásia e em regiões menos desenvolvidas da África (0,04 p).
• Globalmente, o câncer da bexiga ocupa a sétima posição entre as neoplasias mais frequentes e a décima terceira causa de morte por câncer (0,04 p).
• No Brasil, constitui a segunda neoplasia mais frequente do trato geniturinário no homem, superada apenas pelo adenocarcinoma de próstata (0,04 p).
• Nos países ocidentais, é 2,5 a 4 vezes mais frequente em homens do que em mulheres (provavelmente por maior exposição ao tabagismo e toxinas ambientais) e o mesmo padrão se repete nas mulheres (risco aumentado nas brancas em relação às negras) (0,02 p).
• Diferenças raciais: brancos apresentam maior incidência e maior número de óbitos por carcinoma urotelial em comparação aos negros (inverso do observado nos tumores geniturinários em geral) (0,01 p).

2. Principais fatores de risco ambientais e ocupacionais

• Tabagismo é o fator de risco mais importante e mais bem estudado; quem fuma tem de duas a quatro vezes mais chance de desenvolver a doença; quanto maior a quantidade e o tempo de tabagismo, maior a associação; os agentes responsáveis são principalmente as alfa- e beta-naftilaminas, que são absorvidas, eliminadas na urina e ficam em contato direto com o urotélio, causando dano celular repetido (0,05 p).
• Exposição ocupacional responde por parcela significativa dos casos (15% a 35% em homens e 1% a 6% em mulheres); profissionais das indústrias de tintas, borracha e petróleo estão expostos a carcinógenos como benzidina, beta-naftilamina e 4-aminobifenil; esses compostos têm período de latência longo (0,04 p).
• Medicamentos – ciclofosfamida, ao ser metabolizada, libera produtos tóxicos que irritam o urotélio e favorecem a malignidade (0,03 p).
• Outros fatores – qualquer situação que cause trauma físico repetido ao urotélio (infecções urinárias crônicas, instrumentação repetida da bexiga ou presença de cálculos) aumenta o risco de transformação maligna; a ingestão de adoçantes artificiais não confirmou associação em estudos recentes (0,03 p).

3. Ativação de oncogenes na patogênese

• O processo é multifatorial e envolve duas grandes vias que se complementam: ativação de oncogenes e inativação de genes supressores (0,03 p).
• Oncogenes, quando ativados de forma anormal, estimulam a célula a se multiplicar exageradamente (0,02 p).
• No câncer de bexiga, o oncogene p21 (c-Ha-ras) está ativado em pelo menos 50% dos casos; ocorre ativação aberrante de GTPase de membrana, levando a proliferação nuclear descontrolada e perda da diferenciação celular (a célula “esquece” sua função normal e torna-se imatura) (0,03 p).
• Essa alteração é mais comum em tumores de alto grau e em áreas de displasia, mas raramente aparece em tumores de baixo grau (0,02 p).
• Outros oncogenes frequentemente envolvidos: Erb-2, EGFR, MDM2, C-MYC e CCND1 (0,01 p).

4. Inativação de genes supressores e alterações cromossômicas

• Genes supressores atuam como “freios” da multiplicação celular; quando inativados ou perdidos, a célula perde o controle e pode tornar-se imortal (0,03 p).
• O gene p53 (o mais alterado em todos os cânceres humanos) é o exemplo clássico; a proteína p53 normal reconhece células com danos genéticos e dispara apoptose; quando mutado, a apoptose falha e as células danificadas sobrevivem e acumulam mutações (0,03 p).
• No câncer de bexiga, mutação de p53 está presente em tumores primários, recidivas e tumores do trato urinário superior e associa-se a tumores mais agressivos e músculo-invasivos (0,02 p).
• Deleção do braço curto do cromossomo 17 (onde fica o p53) ocorre em mais de 60% dos tumores invasivos, mas quase nunca nos tumores superficiais (0,01 p).
• Outra alteração muito frequente e precoce é a perda de material do cromossomo 9 (contém genes reguladores p21, p27/KIP1 e p16); aparece tanto em tumores de alto quanto de baixo grau e é encontrada em todos os tumores multifocais, reforçando a ideia de doença difusa do urotélio (0,01 p).

FONTE:

CÂNCER DE VESICA URINARIA (PLATAFORMA MISODOR)

(I) Qual a principal hipótese diagnóstica?

O abuso infantil (0,05 p), provavelmente síndrome de bebê sacudido (0,05 p)

(II) Enumeram pelo menos três elementos do quadro clinico (anamnese e exame fisico) que justifiquem essa suspeita (0,05 p para cada um dos três inclusos nesta lista)

• baixo-peso ao nascimento;

• abuso de drogas e álcool;

• instabilidade familiar;

• violência doméstica;

• baixo estatuto socioeconômico;

• fratura de fêmur direito aos 3 meses;

• caderneta vacinal atrasada

(III) Enumeram os meios diagnósticos essenciais para confirmar a hipótese.

São exames fundamentais:

• a fundoscopia – para avaliação de hemorragia retiniana (0,05 p)

• hemograma completo (0,05 p)

• função hepática (0,05 p)

• estudo de coagulação (0,05 p)

• TC sem contraste para detecção de HS e hemorragias subaracnoideas. (0,05 p)