Dez pacientes num estado brasileiro são internados em um período de 4 semanas com febre e rápido aumento dos linfonodos, que são dolorosos. Sete desses indivíduos apresentam sepse grave, e três morrem. Ao rever as características epidemiológicas dos indivíduos, você observa que todos são imigrantes ilegais e que recentemente estiveram no mesmo acampamento de imigrantes. As hemoculturas revelam bacilos gram-negativos, que são identificados como Yersinia pestis. Você notifica as autoridades sanitárias e a Vigilância Epidemiológica. Qual dos seguintes fatores indica que provavelmente isso NÃO representa um ato de bioterrorismo?

A. A área afetada limitou-se a um pequeno acampamento de imigrantes
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Os indivíduos apresentaram sintomas de peste bubônica e não peste pneumônica
CORRETO : Yersinia pestis é um bacilo gram-negativo que provoca peste e tem sido uma das armas biológicas mais utilizadas ao longo dos séculos. Existem duas síndromes principais causadas por Y pestis, que renetem o modo de infecção. Esses pacientes apresentaram sintomas típicos de peste bubônica, que ainda ocorre amplamente na natureza. A infecção pode evoluir para a sepse grave e a morte. Quando a Y. pestis é usada como agente de bioterrorismo, ela é aerossolizada em uma grande área, e os indivíduos acometidos apresentam principalmente peste pneumônica. A peste pneumônica manifesta-se com febre, tosse, hemoptise e sintomas gastrintestinais, que ocorrem 1 a 6 dias após a exposição. Sem tratamento, a peste pneumônica tem uma taxa de mortalidade de 85%, e a morte ocorre dentro de 2 a 6 dias. O tratamento da infecção por Y. pestis deve incluir aminoglicosídeos ou doxiciclina.
C. Os indivíduos estiveram em contato íntimo uns com os outros, sugerindo uma possível transmissão interpessoal
INCORRETO : A transmissão ocorre pelo contato com animais ou pulgas infectados. Nesse caso, animais ou pulgas Infectados estavam presentes na população concentrada em um acampamento de imigrantes com condições sanitárias precárias. Após picada de um indivíduo por um vetor infectado, as bactérias percorrem os canais linfáticos e alcançam os linfonodos regionais, onde são fagocitadas, mas não destruídas. Em seguida, os microrganismos podem multiplicar-se dentro das células, resultando em inflamação, linfonodos dolorosos e acentuadamente aumentados e febre. Os linfonodos acometidos podem sofrer necrose e são denominados bubões.
D. A taxa de mortalidade foi inferior a 50%
INCORRETO : A taxa de mortalidade da peste bubônica não tratada, alcança 40 a 60%.
E. Yersinia pestis não exibe estabilidade ambiental por mais de 1 hora
INCORRETO : Embora careça de estabilidade ambiental, a Y. pestis é altamente contagiosa e apresenta uma taxa elevada de mortalidade, tornando-a um agente efetivo de bioterrorismo.

Gabarito:  B

Sobre os incidentalomas adrenais no contexto das doenças cirúrgicas da glândula supra-renal, responda de forma puramente teórica aos itens a seguir:

1. Classifique os incidentalomas adrenais quanto à funcionalidade hormonal e ao potencial de malignidade.
2. Descreva os principais mecanismos fisiopatológicos da produção hormonal autônoma nos adenomas adrenais.
3. Explique os princípios teóricos que fundamentam a escolha entre a via laparoscópica e a via aberta na adrenalectomia.
4. Enumere os critérios teóricos de seguimento clínico e radiológico dos incidentalomas adrenais não operados.
5. Discuta a relação teórica entre o diâmetro do incidentaloma e o risco de carcinoma adrenocortical.

2. Os mecanismos principais incluem:

• Ativação constitutiva da via do AMPc/PKA em adenomas produtores de cortisol (0,04 p);
• Expressão aberrante de receptores de membrana (GIP, LH/hCG, vasopressina) que estimulam a esteroidogênese de forma independente do ACTH (0,03 p);
• Mutações ativadoras no gene KCNJ5 ou outros canais iônicos nos adenomas produtores de aldosterona (0,03 p).

3. Princípios teóricos:

• A via laparoscópica é preferida em lesões ≤ 6 cm, de aparência benigna e sem sinais de invasão local, por menor morbidade e recuperação mais rápida (0,05 p);
• A via aberta é indicada teoricamente em tumores grandes (> 6–8 cm), suspeita de malignidade ou necessidade de ressecção em bloco com estruturas adjacentes (0,05 p).

4. Critérios teóricos de seguimento:

• Repetição de imagem (TC ou RM) em 3–6 meses e, se estável, anualmente por 1–2 anos (0,04 p);
• Reavaliação hormonal anual nos primeiros 2–4 anos, especialmente para cortisol e catecolaminas (0,03 p);
• Indicação de cirurgia se crescimento > 1 cm ou surgimento de hiperfunção (0,03 p).

5. Há relação direta entre o diâmetro e o risco de carcinoma adrenocortical: lesões < 4 cm apresentam risco muito baixo (< 2%), entre 4 e 6 cm risco intermediário (cerca de 6–10%) e > 6 cm risco elevado (superior a 25%), justificando a abordagem cirúrgica em massas maiores mesmo na ausência de hiperfunção (0,10 p).

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - INCIDENTALOMAS ADRENAIS

1) Citam pelo menos 4 alternativas de diagnostico diferencial (0,125 p)
- Eritema tóxico neonatal - erupção neonatal benigna comum, porém tende a poupar as palmas das mãos e solas dos pés e exibir uma mancha eritematosa com pústulas centrais minúsculas. Um esfregaço dos conteúdos da pústula demonstra eosinófilos.
- Células gigantes multinucleadas são observadas nos esfregaços de Tzanck de lesões herpéticas. Um infante com infecção neonatal pelo herpes-vírus aparenta estar doente, com letargia e nutrição deficiente. Um infante com uma apresentação limitada à pele pode ser assintomático, porém pode desenvolver sinais e sintomas neurológicos mais tarde. Este diagnóstico é uma exclusão importante. As lesões são geralmente erosadas.
- Candidíase congênita pode manifestar-se com pústulas, porém tipicamente se manifesta nas primeiras 24 horas de vida e é mais disseminada com lesões confluentes e escamas.
- Escabiose pode causar uma erupção intensa em infantes, porém a descrição de pústulas deixando máculas hiperpigmentadas e bordas de escamas é menos clássica para escabiose, em que vesículas, crostas e alterações dermatíticas podem ser mais evidentes.
- Melanose transitória pustulosa neonatal aparece em recém-nascidos a termo, caracterizada pela presença ao nascimento de pústulas ou vesículas sem eritema circundante. Essas vesicopústulas rompem com facilidade, com subseqüente formação de máculas pigmentadas que são circundadas de forma característica por um colarete de escamas. Essas máculas podem persistir por meses mas geralmente desaparecem espontaneamente dentro de 3 a 4 semanas. As áreas mais afetadas são fronte, parte posterior das orelhas, queixo, pescoço, parte superior do tórax, costas, nádegas, abdômen e coxas, mas todas as áreas podem ser acometidas, inclusive as regiões palmar e plantar. Formas puramente maculares podem indicar erupção vesico-pustulosa intrauterina. A etiologia da MPTN é desconhecida.

2) Qual é o nome desta lesão descrita acima? (0,125 p)
O momento desta erupção, a boa saúde da paciente e a descrição das lesões sugerem uma melanose pustulosa transitória neonatal. Esta erupção neonatal benigna classicamente se manifesta na primeira semana de vida, com lesões em múltiplos estágios, incluindo vesículas, pústulas, colaretes de escamas e máculas hiperpigmentadas. É mais comum em infantes de pele escura. Os esfregaços dos conteúdos de uma pústula demonstram neutrófilos, podendo ser diagnósticos.

3) O diagnostico requer que técnica e o que vai ser provavelmente achado? (0,125 p)
Um esfregaço de uma pústula precisa ser obtido e corado com corante de Wright. Os achados microscópicos revelam feixes de neutrófilos.

4) Qual seria a medida terapêutica mais adequada? (0,125 p)
Simplesmente tranquilizar a mãe e dar alta. A melanose pustulosa transitória neonatal é uma erupção neonatal benigna em que um tratamento não é necessário. Não há desenvolvimento de novas lesões durante a primeira semana de vida. A hiperpigmentação pós-inflamatória pode persistir por semanas a meses. O reconhecimento desta erupção neonatal comum é importante para poupar estes infantes de procedimentos desnecessários, como um rastreio séptico e medicamentos desnecessários. Culturas destas pústulas, tanto bacteriana como virai, são estéreis.