Sexo F, Idade gestacional: 26 sem , Peso nascimento: 900 g. Peso de nascimento: abaixo do P3. Perímetro cefálico: Percentil 25 Apgar: 4 e 5 (intubado na sala de parto). Recebeu surfactante e Ventilação mecânica com parâmetros moderados a altos. Recebeu expansão volêmica com soluções salinas devido hipotensão. Dopamina foi iniciada para manter uma Pressão Arterial Média (P. A. M.) em torno de 30 mmHg. Concentrações séricas de glicose iniciais estavam em torno de 30 a 50 mg/dl. Foi administrado SG 10%: Taxa (TX) hídrica: 100 ml/kg/dia (TIG: 7,0 mg/kg/min) No 2º dia de vida, Glicemia entre 100 e 150 mg/dl e TX hídrica foi aumentada para 150 ml/kg devido poliúria de 6 ml/kg/h (TIG: 10 mg/kg/min). No 3º dia de vida: Glicemia: 250 mg/dL e glicosúria (TX hídrica: 225 ml/kg/dia e TIG: 16 mg/kg/min) A solução foi trocado por SG 5%, porém a glicemia continuou subindo, chegando a 320 mg/dl e depois 410 mg/dl Iniciado tratamento com Insulina a 0,05 U/kg/h e iniciado infusão de aminoácidos a 1 g/kg/dia. Ao atingir 40 semanas de idade gestacional pós concepcional, seu peso se mantinha muito abaixo de percentil 3, e ainda não havia atingido a curva de crescimento esperada para RN nascidos com 26 semanas.
O desenvolvimento neuropsicomotor estava notadamente atrasado
Sobre o caso acima é CORRETO afirmar:

A. A oferta de aminoácidos tem função no tratamento da hiperglicemia
CORRETO: Introdução precoce de aminoácidos reduz risco de hiperglicemia e hipercalemia – aminoácidos promovem o crescimento pancreático, estimulam a ação da insulina e o depósito de glicose na musculatura esquelética.
B. O atraso no desenvolvimento neuropsicomotor não está relacionado diretamente à hiperglicemia
INCORRETO : A hiperglicemia neonatal tem um grande espectro de sequelas, desde a desidratação até a morte, assim como altos índices de hemorragia intracraniana, alterações no neurodesenvolvimento e morte em RN com hiperglicemia.
C. O uso da insulina é imperativo desde o início neste caso
INCORRETO : Guidelines mais ponderados indicam o uso da insulina somente quando a glicemia excede 16,7 a 22,2 mmol/L (300 a 400 mg/dL), já tendo reduzido a TIG para menos de 3 a 4 mg/kg/min.
D. nesta idade, a hiperglicemia é causada pelo excesso de infusão de glicose
INCORRETO : Historicamente, hiperglicemia era atribuída ao excesso de infusão de glicose. Estudos recentes porém indicam que mecanismos fisiológicos e bioquímicos que levam à hiperglicemia ocorrem através do excesso de produção de glicose, da resistência insulínica ou intolerância à glicose, podendo levar a graves sequelas.
E. o baixo peso ao nascimento não tem relação patológica com a hiperglicemia
INCORRETO : O baixo peso ao nascimento é o principal fator de risco para hiperglicemia com incidência de cerca de:
- 2%: RN>2.000g
- 45%: RN<1.000g
- 80%: RN <750g

Gabarito:  A

(I) Quais são as indicações para iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP)? Quando você pode interromper a VPP?......... (0,24 pontos)
(II) O que é pico de pressão inspiratória (Pinsp)? ......... (0,04 pontos)
(III) O que é pressão expiratória final positiva (PEEP)? ......... (0,04 pontos)
(IV) Qual é a concentração de oxigênio recomendada para iniciar a VPP no recém-nascido com 35 ou mais semanas de idade gestacional? E para recém-nascido com menos de 35 semanas de idade gestacional?......... (0,08 pontos)
(V) Qual é a pressão inicial recomendada na ventilação e sua frequência para recém-nascido a termo? .........(0,1 pontos).

FONTE:
Manual de Reanimação Neonatal da Academia Americana de Pediatria - 7ª edição

1) Apontem a principal suspeita diagnostica. (0,25 pontos)

Hipertermia é definida como uma elevação da temperatura corporal central acima de 37,5°C Ao contrário da febre, que é uma resposta inflamatória ativada por citocinas, a hipertermia é uma falha da termorregulação. Obviamente, na criança que apresenta uma temperatura elevada, frequentemente não é claro se você está lidando com uma febre inflamatória ou com um estado hipertérmico. Dada a ausência e um histórico de características inflamatórias ou clínicas de uma doença infecciosa, deve-se assumir que a criança descrita neste caso possui um estado hipertérmico associado a uma das medicações recebidas durante seu tratamento médico ou, talvez, a uma medicação ingerida por ele mesmo.

2) Julgando pela gasometria, que disturbio hidroeletrolitico é mais provável? (0,25 pontos)

Quando há uma alteração aguda na PCO₂ de 10 mmHg, haverá um deslocamento de 0,08 unidade de pH na direção oposta. Em outras palavras, ocorre queda no pH conforme a PCO₂ aumenta. A acidose ou alcalose presente é puramente respiratória, quando todas as alterações são explicadas por alterações na PCO₂. Quando há uma alteração no BE de 10 mEq/L, ocorre um deslocamento de 0,15 unidade de pH na mesma direção. O processo é inteiramente metabólico, quando todas as alterações são explicadas por uma alteração no BE. Assumindo uma gasometria normal de 7,40; PCO₂ de 40; PO₂ de 100; BE de 0, no caso apresentado, a PCO₂ está aproximadamente 35 mmHg acima da PCO₂ normal. Dividido por 10 e multiplicado por 0,08, é de se esperar que o pH seja 0,28 menor que o pH normal de 7,40, ou seja 7,12. Neste caso, o pH é de 7,07 com um déficit de base de -10, e uma acidose metabólica também está presente.

Em todos os estados hipertérmicos, é provável que o paciente apresente uma acidose mista. Uma elevação das enzimas musculares significativa o bastante para causar insuficiência renal, e elevação das concentrações séricas de potássio e fosfato também está provavelmente presente. Estas aberrações resultam em grande parte da lesão na membrana muscular, da subsequente liberação de conteúdos intracelulares, e do desafio hemodinâmico de uma hipertermia significativa.