Um homem de 75 anos, hipertenso e com insuficiência cardíaca, vem à consulta de acompanhamento queixando-se de tontura há 2 meses. Relata que os episódios são paroxísticos, às vezes relacionados à mudança de decúbito, mas às vezes espontâneos. Nega perda da consciência nesses episódios. Refere estar menos disposto para realizações de suas tarefas habituais, ficando mais cansado em atividades como tomar banho. Está com terapia medicamentosa otimizada há mais de um ano, aderente e na meta de controle pressórico. Em uso de carvedilol 25mg 12/12hs, enalapril 40mg/dia, espironolactona 25mg/dia e anlodipina 10mg/dia. No exame físico, ele está consciente, com frequência cardíaca irregular, pressão arterial de 110/70 mmHg e frequência respiratória normal. Realizado o ECG a seguir:

A. suspender o carvedilol
INCORRETO: Suspender o carvedilol poderia piorar o controle da frequência cardíaca.
B. reduzir dose dos anti-hipertensivos
INCORRETO : Reduzir doses anti-hipertensivas pode não ser adequado, pois a pressão está controlada.
C. prescrever atropina e solicitar Holter de 24h
INCORRETO : Atropina poderia ser utilizada em bradicardia sintomática, mas não seria indicada para um ritmo irregular sem a documentação de bradicardias significativas.
D. introduzir propafenona e iniciar anticoagulante
CORRETO : Com base na descrição e no traçado do ECG, parece que o paciente está com fibrilação atrial (FA), caracterizada por ritmo irregular. Os sintomas de tontura e cansaço podem ser relacionados à resposta ventricular inadequada ou rápida. A abordagem apropriada envolve controle da frequência cardíaca e prevenção de eventos tromboembólicos. Considerando o histórico de insuficiência cardíaca e hipertensão, além da fibrilação atrial, deve-se considerar anticoagulação para prevenir o risco de AVC. A conduta mais adequada é introduzir propafenona e iniciar anticoagulante. Anticoagulação: É indicada na fibrilação atrial quando há risco tromboembólico aumentado. Propafenona: É usada para controle do ritmo em FA, mas dada a história da insuficiência cardíaca, o controle mais desejável pode ser através de betabloqueadores ou diltiazem. Portanto, para segurança, outro medicamento deve ser considerado.
E. encaminhar para instalar marcapasso com urgência.
INCORRETO : Marcapasso não é indicado sem evidência de bloqueios significativos ou bradicardia severa.

Gabarito:  D

a) Melhorar a transferência de O₂ (0,04 p)

b) Equilibrar a perfusão dos tecidos e as necessidades metabólicas (0,04 p)

c) Reverter as anormalidades da perfusão  (0,04 p)

d) Fornecer suporte à função dos órgãos (0,04 p)

e) Evitar a progressão para PCR (0,04 p)

a) Taquicardia crescente (0,04 p)

b) Pulsos periféricos diminuídos ou ausentes (0,04 p)

c) Enfraquecimento dos pulsos centrais (0,04 p)

d) Estreitamento da pressão de pulso (0,04 p)

e) Extremidades distais frias, com preenchimento capilar prolongado (0,04 p)

f) Diminuição do nível de consciência (0,04 p)

g) Hipotensão (achado tardio) (0,042 p)

FONTE:

(I) Se a condição clínica do recém-nascido subitamente piorar após a intubação, quais são as possibilidades á ser consideradas?

R: O mnemónico "DOPE" (Deslocamento da cânula (0,05 p); Obstrução da cânula (0,05 p); Pneumotórax (0,05 p); Equipamento falhando (0,05 p)) tem sido usado para lembrar desses problemas potenciais.

(II)  Um membro da equipe faz duas tentativas de intubação traqueal, mas nas duas vezes, a cânula entra no esôfago. Você, como líder da equipe, percebe que a criança tem uma mandíbula pequena e uma língua grande. Proponha uma solução alternativa á intubação para esse caso, descrevendo os passos principais.

R: Rapidamente preparar a máscara laríngea (0,05 p), inserir a mesma (0,05 p), conectar ao equipamento de ventilação (0,075 p) e ao detector de CO₂ (0,075 p) e começar a ventilar (0,05 p).