Sobre o papel do TSH e de outros fatores de crescimento na patogenia do bócio multinodular atóxico, é CORRETO afirmar que:

A. O TSH é o único fator mitogênico envolvido e sua elevação é obrigatória em todos os pacientes
INCORRETO: O TSH não é o único fator e muitos pacientes mantêm TSH normal.
B. Mesmo com níveis séricos de TSH dentro da normalidade, fatores de crescimento locais, heterogeneidade intrínseca dos tireócitos e estímulos ambientais promovem a proliferação nodular
CORRETO : Embora o TSH seja um importante estimulador, muitos pacientes com bócio multinodular atóxico apresentam TSH normal. A patogenia envolve a resposta heterogênea dos tireócitos a múltiplos fatores de crescimento locais (IGF-1, EGF, FGF, entre outros), predisposição genética e estímulos ambientais, permitindo a proliferação nodular mesmo na ausência de elevação sustentada do TSH.
C. A supressão completa do TSH com levotiroxina reverte integralmente a arquitetura nodular em 100% dos casos
INCORRETO : A terapia supressiva com levotiroxina não reverte a arquitetura nodular estabelecida de forma consistente.
D. Fatores de crescimento como IGF-1 e EGF não participam da patogenia
INCORRETO : Múltiplos fatores de crescimento locais participam ativamente da patogenia.
E. A elevação do TSH ocorre apenas após a formação dos nódulos e não participa da fase hiperplásica inicial
INCORRETO : A estimulação pelo TSH (mesmo que discreta) e outros fatores atua na fase hiperplásica inicial, antes da nodularização completa.

Gabarito:  B

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre o bócio subesternal, respondendo de modo objetivo e fundamentado aos itens abaixo.

1. Defina bócio subesternal e diferencie as formas primária e secundária quanto à origem, continuidade anatômica e vascularização. (0,12 pontos)
2. Explique os fatores anatômicos e mecânicos que favorecem a descida mediastinal do bócio. (0,08 pontos)
3. Relacione as manifestações clínicas compressivas clássicas e descreva o sinal de Pemberton. (0,10 pontos)
4. Compare o papel da radiografia de tórax e da tomografia computadorizada no diagnóstico e no planejamento cirúrgico. (0,10 pontos)
5. Fundamente o tratamento de escolha, a via de acesso predominante e as situações em que se considera esternotomia. (0,10 pontos)

1. Definição e classificação em primário e secundário

Bócio subesternal (também denominado retrosternal, mergulhante ou endotorácico) é o aumento tireoidiano que se estende abaixo do estreito torácico superior / incisura esternal. (0,03 p)

Critério frequentemente adotado (Katlic): mais de 50% do volume glandular situa-se abaixo do opérculo torácico. (0,02 p)

Forma secundária (a grande maioria, ≈99%): resulta da descida caudal de um bócio de origem cervical, mantém continuidade com a tireoide do pescoço e é nutrida pelas artérias tireóideas. (0,03 p)

Subtotal do item 1: 0,12 p

2. Fisiopatologia da descida mediastinal

O pescoço é limitado por estruturas rígidas (esterno, clavículas, musculatura e fácias), de modo que o crescimento glandular encontra menor resistência no sentido caudal, em direção ao mediastino. (0,02 p)

Predomina a localização no mediastino anterior; a extensão posterior é menos frequente.

3. Manifestações compressivas e sinal de Pemberton

Sinal de Pemberton: ao elevar os membros superiores, ocorre rubor facial, turgência venosa cervical e dispneia, por obstrução do retorno venoso no estreito torácico. (0,02 p)

Parte dos pacientes permanece oligo ou assintomática, sendo o achado incidental em exame de imagem.

Subtotal do item 3: 0,10 p

4. Métodos de imagem

A radiografia de tórax (PA e perfil) funciona como exame de rastreio: pode revelar alargamento do mediastino ântero-superior e desvio ou estreitamento traqueal. (0,03 p)

A ultrassonografia avalia bem o componente cervical, mas não delimita adequadamente o mediastino.

5. Tratamento e vias de acesso

O tratamento de escolha é cirúrgico (tireoidectomia), inclusive em muitos casos assintomáticos, diante do risco de compressão progressiva, de dificuldade anestésica futura e de malignidade oculta. (0,03 p)

A via predominante é a cervicotomia: a maioria dos bócios secundários pode ser extraída por via cervical, pois a vascularização permanece cervical. (0,03 p)

Esternotomia (parcial ou total) deve ser considerada quando houver: bócio primário sem conexão cervical; extensão abaixo do arco aórtico ou para o mediastino posterior; recidiva após cirurgia prévia; suspeita de invasão maligna; ou impossibilidade de mobilização segura apenas pelo pescoço. (0,04 p)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - BÓCIO SUBSTERNAL

(I) Qual é o diagnostico mais provável?

Impetigo. (0,125 p)

DISCUSSÃO: Infecção superficial da epiderme, normalmente causado por estreptococos do grupo A, S. aureus, talvez MRSA, associado a condições de calor, higiene precária e aglomeração, lesão com crosta “cor de mel”.

(II) Quais são os agentes etiopatologicos mais encontrados?

Etiologia esperada: Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) (0,125 p) ou Staphylococcus aureus (pode se apresentar como não bolhoso) (0,125 p)

(III) Qual é a complicação mais frequente desta doença?

As complicações do impetigo incluem glomerulonefrite pós-estreptocócica (0,125 p). Tratamento da infecção não parece prevenir esta complicação.