Uma mulher de 45 anos é operada em razão de uma úlcera duodenal perfurada seis horas após o aparecimento dos primeiros sintomas. Ela tem uma história de úlcera péptica crônica tratada clinicamente com sintomas mínimos.
O procedimento de escolha é:

A. simples fechamento com reforço de omento
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. vagotomia troncular e piloroplastia
CORRETO : A piloroplastia e a vagotomia troncular têm índices de recidiva e de recorrência intermediários, mas têm a vantagem de poderem ser realizadas em curto tempo cirúrgico, o que é uma vantagem em pacientes muito graves.
C. antrectomia e vagotomia troncular
INCORRETO : A antrectomia com vagotomia troncular oferece um índice de recidiva de 1%, mas acarreta 15 a 25% de seqüelas como diarréia, síndrome de dumping, empachamento e estase gástrica.
D. vagotomia superseletiva
INCORRETO : A vagotomia superseletiva, se realizada com técnica adequada, oferece 1 a 5% de incidência de efeitos colaterais, mas acarreta uma incidência de recidivas de 10 a 13% em alguns estudos - apesar do fato de os resultados serem melhores quando são excluídas as úlceras pré-pilóricas e gástricas.
E. hemigastrcctomia
INCORRETO : A vagotomia superseletiva, se realizada com técnica adequada, oferece 1 a 5% de incidência de efeitos colaterais, mas acarreta uma incidência de recidivas de 10 a 13% em alguns estudos - apesar do fato de os resultados serem melhores quando são excluídas as úlceras pré-pilóricas e gástricas. Em geral, os procedimentos definitivos para diminuição da secreção ácida deveriam ser postergados em casos de perfurações a mais de 12 horas, ou se houvesse grande contaminação peritoneal. A piloroplastia e a vagotomia troncular têm índices de recidiva e de recorrência intermediários, mas têm a vantagem de poderem ser realizadas em curto tempo cirúrgico, o que é uma vantagem em pacientes muito graves.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Qual a hipótese diagnóstica?

Febre maculosa - (0,1 p)

Comentário: Exantema máculo-papular, de evolução centrípeta e predomínio nos membros inferiores, podendo acometer região palmar e plantar, Início abrupto e os sintomas são inespecíficos de início (febre, em geral alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado). Edema de membros inferiores, hepatoesplenomegalia, manifestações renais com olligúria, manifestações hemorrágicas, como petéquias e sangramento muco-cutâneo, digestivo e pulmonar, junto com o importante dado, uma doença infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos, de gravidade variável, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves com elevada taxa de letalidade.

2) Qual é o agente etiológico?

Agente etiológico: bactéria gram-negativa intracelular obrigatória: Rickettsia rickettsii, Rickettsia parkeri. (0,1 p)

Comentário: No Brasil, os principais vetores e reservatórios são os carrapatos do gênero Amblyomma, tais como A. cajennense, A. cooperi (dubitatum) e A. aureolatum. Entretanto, potencialmente, qualquer espécie de carrapato pode ser reservatório, por exemplo, o carrapato do cão, Rhipicephalus sanguineus. Os equídeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais como o gambá (Didelphys sp) têm importante participação no ciclo de transmissão da febre maculosa e há estudos recentes sobre o envolvimento destes animais como amplificadores de riquétsias, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados.

3) Qual o exame especifico para confirmar a moléstia suspeitada?

Sorologia (IgG) para febre maculosa. (0,1 p)

Comentário: Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) Método sorológico mais utilizado para o diagnóstico das riquetsioses (padrão ouro). Em geral, os anticorpos são detectados a partir do 7o até o 10o dia de doença. Os anticorpos IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com critério. Já os anticorpos IgG aparecem pouco tempo depois dos IgM e são os mais específicos e indicados para interpretação diagnóstica.

4) Qual o tratamento especifico neste caso?

Doxiciclina Para crianças com peso inferior a 45kg, a dose recomendada é 2,2mg/kg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3 dias após o término da febre. Sempre que possível seu uso deve ser priorizado. (0,05 p)

Cloranfenicol 50 a 100mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, nunca ultrapassando 2g por dia, por via oral ou endovenosa, dependendo das condições do paciente. (0,05 p)

5) Quais são as complicações desta doença?

Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e confusão mental, com frequentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença. Nesta forma, a letalidade, quando não ocorre o tratamento, pode chegar a 80%. (0,1 p)