Um lactente de 5 meses, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com história de febre (38 ºC) há 3 dias, acompanhada de tosse, coriza e irritabilidade. Há 1 dia, vem apresentando vômitos, palidez cutânea e sudorese. Ao exame físico, FR = 45 rpm, FC = 190 bpm (em repouso), Tax = 37,2 °C, sopro cardíaco (1 + /6 +), fígado a 3 cm do rebordo costal direito e ausculta pulmonar que mostra estertores subcrepitantes e ausência de sibilos. A radiografia de tórax, por sua vez, mostra cardiomegalia e congestão hilar moderada. O diagnóstico mais provável é:

A. taquicardia supraventricular
INCORRETO: Embora cause taquicardia paroxística (frequentemente >200 bpm em lactentes), é uma arritmia primária sem febre prodrômica ou sinais infecciosos, e não explica cardiomegalia, congestão hilar ou hepatomegalia, que indicam disfunção contrátil. Tipicamente, responde a manobras vagais ou adenosina, sem estertores pulmonares ou sopro, como destacado em guidelines da European Society of Cardiology (ESC). O quadro infeccioso inicial e a evolução para ICC não se alinham com essa etiologia isolada.
B. endocardite bacteriana subaguda
INCORRETO : A endocardite bacteriana subaguda é rara em lactentes hígidos sem cardiopatia congênita subjacente ou cateteres venosos, requerendo bacteremia prolongada (ex.: por Streptococcus viridans). Apresenta febre persistente, esplenomegalia, petéquias e sopros mais intensos por vegetações valvares, não taquicardia isolada ou congestão pulmonar sem embolia. A radiografia não mostra infiltrados focais típicos de embolização séptica, e estudos como os da Infectious Diseases Society of America (IDSA) enfatizam que endocardite subaguda tem curso insidioso, incompatível com o início agudo viral aqui descrito.
C. miocardite aguda
CORRETO : A miocardite aguda, frequentemente de etiologia viral (como por enterovírus, adenovírus ou parvovírus B19), é uma inflamação miocárdica que compromete a contratilidade ventricular, levando a insuficiência cardíaca congestiva (ICC) em lactentes. No caso apresentado, o quadro inicia com sintomas prodrômicos virais (febre, tosse, coriza e irritabilidade por 3 dias), evoluindo para sinais de ICC (vômitos, palidez, sudorese, taquicardia sinusal em repouso a 190 bpm — acima do normal para a idade, que é < 160 bpm —, hepatomegalia por congestão venosa e estertores subcrepitantes indicativos de edema pulmonar). O sopro cardíaco suave (1 + /6 +) sugere regurgitação valvar secundária à dilatação ventricular, e a radiografia com cardiomegalia e congestão hilar reforça a disfunção miocárdica esquerda. Estudos epidemiológicos, como os da American Heart Association (AHA) e meta-análises na revista Pediatrics, demonstram que miocardite viral representa até 20-30 % dos casos de ICC súbita em lactentes previamente hígidos após infecções respiratórias, com mortalidade de até 25 % se não tratada precocemente com suporte inotrópico e imunossupressão seletiva. A ausência de sibilos e a defervescência parcial (Tax = 37,2 °C) apontam contra infecção respiratória primária ativa, priorizando a miocardite como causa principal.
D. insuficiência cardíaca congestiva secundária a pneumonia bacteriana
INCORRETO : Embora pneumonia possa sobrecarregar o coração em lactentes (por hipoxemia ou sepse), o quadro carece de sinais de infecção bacteriana focal (ex.: febre alta persistente, sibilos, infiltrados lobares no RX), apresentando em vez disso congestão hilar difusa e estertores subcrepitantes sugestivos de edema cardiogênico, não pneumônico. A ausência de leucocitose ou outros dados laboratoriais (não mencionados, mas implícitos) e o histórico viral inicial priorizam miocardite primária sobre ICC secundária, conforme evidenciado em revisões na revista The Lancet Infectious Diseases, onde pneumonia bacteriana tipicamente não causa cardiomegalia isolada sem consolidação pulmonar evidente.
E. bronquiolite por vírus sincicial respiratório
INCORRETO : Embora comum em lactentes <6 meses com tosse, coriza e febre baixa, manifesta-se com sibilos, taquipneia marcada (>60 rpm) e hipoxemia, não taquicardia sinusal extrema ou sinais de ICC como hepatomegalia e cardiomegalia. Os estertores subcrepitantes podem ocorrer, mas a congestão hilar seria por hiperinsuflação, não edema cardiogênico, e o sopro cardíaco é atípico. Guidelines da American Academy of Pediatrics (AAP) destacam que bronquiolite raramente causa disfunção miocárdica primária, e a evolução para vômitos e palidez sugere complicação cardíaca além da respiratória pura.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Qual é a hipótese diagnóstica?
Acidente vascular cerebral.(0,125 p)
DISCUSSÃO: Paciente deu entrada no serviço com quadro de déficit neurológico localizatório (hemiparesia á esquerda) de aparecimento súbito situação na qual o AVC é a principal suspeita clínica, o déficit é dependente da região afetada e classicamente os pacientes apresentam quadros de hemiparesias em sua apresentação. Caso o paciente apresente regressão dos sintomas em menos de 24 horas este será um caso de ataque isquêmico transitório,mas a maioria dos déficits nestes casos apresenta reversão na primeira hora.
2) Que alteração está presenta na eletrocardiograma?
Fibrilação atrial.(0,125 p)
Discussão : ECG demonstra intervalo R-R irregular sem ondas P precedendo os complexos QRS caracterizando a presença de fibrilação atrial. 3) Qual é o primeiro exame a ser utilizado, na emergência ainda?
A tomografia de crânio sem contraste.(0,125 p)
Discussão: O paciente apresenta como principal hipótese diagnostica um quadro de AVC isquêmico.deve-se descartar com maior urgência a presença de sangramento.O AVC isquêmico apresenta-se com área hipoatenuante,porém nas primeiras horas pode estar normal ou com sinais de alterações sutis como leve apagamento de sulcos cerebrais e tênue hipoatenuação de gânglios da base. 4) Qual é a medicação mais utilizada para prevenir episódios similares?
Anticoagulação oral com warfarin. (0,125 p)
Discussão: O paciente apresenta provável fonte cárdio-embólica do AVC devido a fibrilação atria.O objetivo é manter o INR entre 2,0 e 3,0. A anticoagulação com warfarin deve ser realizada com warfarin em pacientes com FA caso apresentam as indicações abaixo:
- Idade maior que 75 anos (embora boa parte da literatura recomende anticoagulação á partir dos 65 anos)
- AVC prévio
- Doença reumática
- Insuficiência cardíaca
- HAS
- Diabetes mellitus (embora exista alguma controvérsia da anticoagulação nestes pacientes.se é ou não uma indicação definitiva de anticoagulação).