Paciente com lesões cutâneas disseminadas não ulceradas (pápulas, nódulos, infiltrações difusas em face e membros, aspecto leonino), alto parasitismo macrofágico vacuolizado, ausência de resposta à Montenegro e ao teste de transformação linfoblástica, predomínio de RNAm-IL-4 e IL-10, ausência de RNAm-IFN-gama e TNF-alfa in situ. Após terapia, ocorre direcionamento temporário para Th1. Qual é o diagnóstico e a explicação imunopatogênica principal?

A. Leishmaniose cutânea difusa como polo anérgico com deficiência de ativação macrofágica por perfil Th2 dominante
CORRETO: A LCD é o polo anérgico da leishmaniose tegumentar americana, com nódulos/pápulas/tubérculos não ulcerados, face e membros acometidos, alto parasitismo, infiltrado macrofágico vacuolizado repleto de parasitas, ausência de resposta celular (Montenegro negativa), perfil Th2 (IL-4/IL-10 elevados, IFN-gama/TNF-alfa ausentes) e deficiência de ativação macrofágica; terapia pode induzir Th1 transitório, mas sem cura eficaz.
B. Leishmaniose mucosa com hiperresposta e destruição tecidual por TNF-alfa
INCORRETO : A LM tem baixo parasitismo, inflamação exuberante hiperresponsiva e acometimento mucosal destrutivo, não lesões cutâneas difusas não ulceradas.
C. Leishmaniose cutânea localizada com cura espontânea mediada por Th1
INCORRETO : A LC localizada evolui com ulceração, envolvimento linfático, cura espontânea possível e padrão misto Th1/Th2 com produção de IFN-gama.
D. Leishmaniose cutaneomucosa concomitante com baixo parasitismo
INCORRETO : Cutaneomucosa concomitante tem baixo parasitismo e lesões mucosas associadas, não o quadro anérgico difuso cutâneo.
E. Hanseníase virchowiana por similaridade clínica sem base parasitológica
INCORRETO : Apesar da similaridade clínica (aspecto leonino), o quadro é causado por Leishmania com vacuolização macrofágica parasitada, não por Mycobacterium leprae.

Gabarito:  A

FONTE:
PROVA DE REVALIDAÇÃO UFMT 2011

• Caracterizada por anemia + presença de sideroblastos em anel + aumento do estoque de ferro na medula óssea (0,05 p)
• Coexistência paradoxal de hipocromia/microcitose com ferro sérico alto (>150 µg/dL), saturação de transferrina elevada (30-80%) e ferritina elevada (>100-200 ng/mL) (0,05 p)
• Dimorfismo eritrocitário no esfregaço periférico (micrócitos predominantes na forma hereditária) com RDW aumentado (0,05 p)
• Mais comum em homens, com hepatoesplenomegalia por hemocromatose eritropoiética e história familiar sugestiva de herança ligada ao X (0,05 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada

• No tipo hereditário ligado ao cromossomo X, mutação na primeira enzima da síntese porfirínica – ALA-sintase mitocondrial (0,05 p)
• A enzima catalisa a reação limitante (síntese de ALA a partir de glicina e succinil-CoA) e tem como principal cofator a vitamina B6 (piridoxal 5-fosfato) (0,03 p)
• O mutante ALA-sintase só funciona quando altas doses suprafisiológicas de vitamina B6 são oferecidas (0,02 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Aspirado de medula óssea (mielograma) é a única forma de confirmação (0,05 p)
• Encontro de mais de 15% de eritroblastos do tipo sideroblastos em anel (0,05 p)

IV. Tratamento

• Na forma hereditária ligada ao X, reposição de doses suprafisiológicas de piridoxina (vitamina B6) 50-100 mg/dia, com correção da anemia em 40-60% dos casos (0,05 p)
• Duas preocupações principais: correção da anemia + correção/prevenção da hemocromatose eritropoiética (0,02 p)
• Acompanhar ferritina sérica; se >500 ng/mL, flebotomia repetida quando anemia leve (Hb ≈9 g/dL) ou quelante desferoxamina 40 mg/kg/dia via SC em infusão contínua nos casos moderados/graves (0,03 p)