Homem de 34 anos, com diagnóstico de doença de Crohn e em uso regular de mesalazina, queixa-se de dor importante perianal. No exame proctológico realizado, identificam-se diversos trajetos fistulosos. Nesse caso, a abordagem terapêutica adequada é realizar:

A. fistulotomia com seton
CORRETO: A conduta cirúrgica inicial mais adequada para fístulas perianais complexas na doença de Crohn, com múltiplos trajetos e dor significativa, o objetivo prioritário é o controle da sepse perianal por meio de exame sob anestesia, drenagem de eventuais abscessos e colocação de setons de drenagem (loose setons). Esses dispositivos mantêm os trajetos abertos, permitem drenagem contínua, previnem novos abscessos e servem como ponte para otimização da terapia médica (antibióticos sistêmicos associados a agentes biológicos anti-TNF, como infliximabe ou adalimumabe). A fistulotomia pode integrar abordagens em estágios selecionados após controle inflamatório, mas o elemento central e seguro é o seton, que preserva o esfíncter e evita piora da continência em terreno inflamado. A mesalazina em uso é insuficiente para doença fistulizante perianal; a terapia deve ser escalonada para imunomoduladores e biológicos conforme diretrizes (ECCO, ACG, PCDT brasileiro).
B. transversostomia em alça e antibioticoterapia tópica
INCORRETO : A transversostomia em alça (derivação fecal temporária) é reservada para casos refratários graves, com proctite ativa intensa, incontinência ou falha de outras medidas, não como abordagem inicial. Além disso, antibioticoterapia tópica não tem papel estabelecido; o uso é sistêmico (metronidazol ou ciprofloxacino) por período limitado, associado ao controle cirúrgico e biológico.
C. fistulectomia em todos os trajetos identificados no exame físico
INCORRETO : A fistulectomia completa de todos os trajetos é excessivamente agressiva em doença de Crohn ativa. Remove tecido inflamado cronicamente, aumenta o risco de lesão esfincteriana, incontinência fecal e feridas que não cicatrizam bem devido à inflamação persistente e ao estado imunossupressor potencial. Não é recomendada como primeira medida; técnicas mais conservadoras de drenagem são preferidas.
D. proctocolectomia com ressecção em bloco dos trajetos fistulosos
INCORRETO : A proctocolectomia com ressecção em bloco representa cirurgia radical de resgate, indicada apenas em doença perianal terminal refratária, com destruição esfincteriana, incontinência grave, estenose ou risco de malignidade (carcinoma escamoso associado a fístulas crônicas). Não é adequada para manejo inicial de múltiplos trajetos fistulosos em paciente estável com dor como queixa principal.
E. colocação de plugs de fibrina ou biomateriais nos trajetos fistulosos
INCORRETO : A colocação de plugs de fibrina, cola biológica ou biomateriais tem eficácia limitada e taxas altas de recidiva em fístulas complexas da doença de Crohn, especialmente quando múltiplas e em contexto de inflamação ativa. Diretrizes não recomendam seu uso rotineiro; são opções de nicho após controle séptico e inflamatório adequado, com resultados inferiores aos setons combinados à terapia biológica otimizada.

Gabarito:  A

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica: Febre tifóide (febre entérica por S. entérica sorotipo typhi)

• Quadro clássico de febre entérica com cronologia de semanas: Semana I (febre elevada, cefaleia, mal-estar, anorexia, constipação intestinal) (0,03 p)
• Semana II: toxemia mais evidente, febre sustentada até 40 °C, bradicardia relativa (pouca elevação do pulso contrastando com febre alta), abdome distendido, esplenomegalia palpável em até 80 % dos casos, roséolas tíficas (pápulas avermelhadas 2-4 mm no abdome superior e tronco) (0,03 p)
• Semana III: diarreia líquida, distensão abdominal proeminente e astenia profunda (0,03 p)
• Fatores facilitadores no hospedeiro: gastrite atrófica + uso de inibidor de bomba de prótons permitem infecção com inóculo menor que 10⁵ microrganismos (0,03 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada: Ingestão de alimentos contaminados por Salmonella entérica sorotipo typhi (adaptada ao homem)

• Transmissão principal: ingestão de água e alimentos contaminados com as bactérias (ex.: ovos crus por via transovariana, carcaças de frango contaminadas no abate/evisceração) (0,04 p)
• Fatores favorecedores: saneamento básico inadequado e contaminação fecal de frutas/legumes/queijos artesanais (0,03 p)
• Dose infectante mínima de 10⁵ microrganismos, reduzida pela barreira gástrica vencida em gastrite atrófica ou uso de inibidores da bomba de prótons (0,03 p)
• Sorotipos typhi/paratyphi adaptados ao homem e causadores de febres entéricas (diferentes dos sorotipos não-typhi, adaptados a animais) (0,03 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Isolamento da bactéria por hemocultura (primeiras 2 semanas) ou mielocultura

• Hemoculturas positivas na maioria dos casos (> 80 %) nas primeiras 2 semanas de doença (0,04 p)
• Mielocultura (aspirado de medula óssea): permite isolamento em mais de 90 % dos casos e permanece positiva durante todo o período, mesmo após antibióticos prévios (0,04 p)
• Coproculturas positivam-se geralmente após 2 semanas (técnicas modernas podem detectar na 1ª semana); reação de Widal tem baixa sensibilidade (60 %) e especificidade (0,04 p)

IV. Tratamento de escolha: Quinolonas (ex.: ciprofloxacina) por 14 dias + medidas de suporte e precauções entéricas

• Quinolonas são as drogas de escolha modernas: excelente atividade bactericida e penetração intracelular (onde as salmonelas se multiplicam) (0,05 p)
• Ciprofloxacina 500 mg VO ou 400 mg IV 12/12 h por 14 dias nas febres entéricas (0,03 p)
• Alternativas: ceftriaxona 2 g IV a cada 24 h por 14 dias ou azitromicina (0,03 p)
• Suporte: hidratação; precauções entéricas rigorosas e lavagem das mãos para evitar disseminação (0,02 p)