Criança sexo feminino, 06 anos, originaria de Nordeste aonde viveu numa comunidade isolada chega no consultorio com exantema máculo-papular e puntiforme difuso na face, couro cabeludo e pescoço, febre baixa e linfadenopatia retro-auricular, occipital e cervical posterior. A tia, que acompanha a menina relata que não sabe nada sobre os antecedentes vacinais. O exantema surgiu 3 dias atrás. Sobre esse caso é CORRETO afirmar que:

A. o agente etiologico é um adenovirus
INCORRETO: O quadro clinico sugere rubéola, e, neste caso trata-se de um togavírus com genoma de RNA unicatenar (simples) de sentido positivo (serve de mRNA para sintese proteica directamente). Possui um capsídeo icosaédrico e um envelope bilípidico.
B. o diagnóstico de rubéola pode ser excluido já que esta doença foi quase erradicada no Brasil
INCORRETO : Pelo contrário, o mais provável diagnóstico é mesmo de rubéola, pela sintomatologia, antecedentes de imunização (ou melhor, a falta deles). A doença ainda não foi erradicada no Brasil, apesar de existir uma esquema vacinal bem acompanhada no territorio nacional
C. a coleta de amostras de sangue é necessária para identificar as imunoglobulinas IgG e IgM
CORRETO : As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possível, no primeiro atendimento ao paciente. Amostras oportunas são aquelas coletadas entre o 1º e o 28º dias do aparecimento do exantema ou do início dos sintomas. As amostras coletadas após o 28º dia são consideradas tardias, mas, mesmo assim, devem ser enviadas ao laboratório.
D. o tratamento consta em administrar eritromicina ou tetraciclina
INCORRETO : Mais uma vez: a principal suspeita é a rubéola, que é uma doença causada por togavirus - então, não adianta nada administrar antibiotico. Não há tratamento específico para a rubéola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica adequada.
E. a criança deve ser internada no UTI, porque nesta idade há um alto indice de complicações neurologicas e hemorragicas
INCORRETO : Apesar de raras, complicações podem ocorrer com maior frequência em adultos, destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestações hemorrágicas (1 para 3 mil casos).

Gabarito:  C

1) Como que é, usualmente, adquirida a paracoccidiomicose? 

A paracocidiomicose é adquirida usualmente por via inalatória: propágulos infecciosos de até 5 μ de diâmetro alcançariam brônquios terminais e alvéolos. (0,2 p)

2) Indicam os remédios utilizados no tratamento da paracoccidiomicose no Brasil. 

As drogas mai utilizadas são:

a) A anfotericina B, hoje reservada para casos mais graves e disseminados, tem sido usada com frequência cada vez menor. É ainda a droga de escolha quando se trata de casos com risco de vida iminente ou quando há alterações do trato gastrointestinal, que impeçam a correia absorção por via oral. Recomenda-se a dose total de 1 a 2g, substituída a seguir por uma medicação por via oral até que sejam considerados os critérios de cura. (0,05 p)

b) A sulfadiazina, uma sulfa de ação rápida, é usada na maioria dos casos na dose de 60 a 100 mg/kg/dia, até no máximo 6g/dia, dividida em quatro vezes. (0,05 p)

c) Em muitos centros, a sulfadiazina tem sido substituída com comparável eficácia pela associação SMX-TMP (comprimidos de 400 e 80mg respectivamente), com a vantagem de melhor facilidade posológica, dois comprimidos duas a três vezes ao dia, de acordo com a gravidade do caso. Possui a vantagem de permitir a formulação parenteral, se necessário.O tratamento de manutenção também pode ser feito com essa droga, um comprimido de 12/12h. (0,05 p)

d) cetoconazol pode ser usado na dose de 200 a 400mg/dia. (0,05 p)

e) Atualmente, itraconazol tem sido mais usado, por ser mais potente in vitro, absorvido melhor e menos hepatotóxico. É administrado na dosagem de 100 a 200mg/dia, por 6 meses em média, dependendo da resposta clínica, após os quais alguns serviços recomendam terapêutica de manutenção com sulfas de ação lenta ou SMX-TMP. (0,05 p)

f) A experiência clínica com fluconazol - melhor opção para o tratamento da neuroparacoccidioidomicose, pela sua alta concentração no SNC é bem menor, e estudos mostram menor atividade in vitro anti-P. brasiliensis, comparativamente ao itraconazol. (0,05 p)

FONTE:

(I) Qual é o diagnóstico mais provável? Argumente.

Cefaleia primaria (enxaqueca) (0,02 p) - apoiado pela recorrência (0,02 p), duração de até duas horas (0,02 p), localização na região frontal da cabeça (0,02 p), sintomas de fotofobia (0,02 p), fonofobia (0,02 p) e náuseas (0,02 p), histórico conhecido de enxaquecas na família (0,02 p).

(II) Qual a medicação indicada para o tratamento da criança?

Dentre os analgésicos (0,02 p), os mais utilizados são:

• Dipirona 25 mg/kg/dose (0,02 p)
• Ibuprofeno 10 mg/kg/dose (0,02 p)
• Paracetamol 15 mg/kg/dose (0,02 p)

Dentre os antiemeticos (0,02 p):

• Metoclopramida (Plasil) 0,5–2 mg/kg/dose VO ou IV a cada 4–6 horas.  (0,02 p)
• Proclorperazina (Compazine) 0,1 mg/kg/dose VO, IM ou IV a cada 6 horas  (0,02 p)
• Prometazina (Fenergan) 0,25–1,0 mg/kg/dose VO, PR, IV ou IM a cada 4–6 horas (0,02 p)
• Ondansetrona (0,15 mg/kg/dose). (0,02 p)

(III) Que orientações precisam ser feitas para diminuir a frequência das crises?

As medidas não farmacológicas (0,02 p) foram inicialmente recomendadas, como a manutenção de uma rotina regular de sono (0,02 p) e alimentação (0,02 p), além de técnicas de relaxamento (0,02 p). 

(IV) Que classes de remédios são recomendadas no caso que as crises são frequentes e debilitantes, ou não respondem bem aos analgésicos?

Medicamentos como beta-bloqueadores (0,02 p), anticonvulsivantes (0,02 p) ou antidepressivos (0,02 p) são utilizados em algumas situações, mas a indicação deve ser criteriosa e supervisionada por um especialista. (0,02 p)