Quando um recém-nascido ao termo necessitará de reanimação pós-nascimento, precisaremos evitar:

A. colocar um coxim sob os ombros
INCORRETO: Para facilitar o posicionamento adequado da cabeça é necessário colocar um coxim sob os ombros.
B. utilizar aspirador a vácuo conectado á sonda traqueal
INCORRETO : A aspiração está reservada aos pacientes que apresentam obstrução de vias aéreas por excesso de secreções. Nesses casos, utilizar sonda traqueal no 8-10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg.
C. introdução da sonda de aspiração na faringe posterior
CORRETO : A aspiração está reservada aos pacientes que apresentam obstrução de vias aéreas por excesso de secreções. Nesses casos, utilizar sonda traqueal no 8-10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg. A aspiração é um processo que tem que ser bem delicado - pode induzir à resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia.
D. utilizar mesa de reanimação sem inclinação
INCORRETO : Caso seja necessário é preciso levar o RN à mesa de reanimação (que não deve ter mesmo qualquer inclinação) envolto em campos aquecidos.
E. manter o pescoço do RN em extensão
INCORRETO : POSIÇÃO DA CRIANÇA: manter o pescoço do RN em leve extensão (melhor permeabilidade das vias aéreas), porém evitando a hiperextensão ou a flexão exagerada. Para facilitar o posicionamento adequado da cabeça é necessário colocar um coxim sob os ombros.

Gabarito:  C

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre o bócio subesternal, respondendo de modo objetivo e fundamentado aos itens abaixo.

1. Defina bócio subesternal e diferencie as formas primária e secundária quanto à origem, continuidade anatômica e vascularização. (0,12 pontos)
2. Explique os fatores anatômicos e mecânicos que favorecem a descida mediastinal do bócio. (0,08 pontos)
3. Relacione as manifestações clínicas compressivas clássicas e descreva o sinal de Pemberton. (0,10 pontos)
4. Compare o papel da radiografia de tórax e da tomografia computadorizada no diagnóstico e no planejamento cirúrgico. (0,10 pontos)
5. Fundamente o tratamento de escolha, a via de acesso predominante e as situações em que se considera esternotomia. (0,10 pontos)

1. Definição e classificação em primário e secundário

Bócio subesternal (também denominado retrosternal, mergulhante ou endotorácico) é o aumento tireoidiano que se estende abaixo do estreito torácico superior / incisura esternal. (0,03 p)

Critério frequentemente adotado (Katlic): mais de 50% do volume glandular situa-se abaixo do opérculo torácico. (0,02 p)

Forma secundária (a grande maioria, ≈99%): resulta da descida caudal de um bócio de origem cervical, mantém continuidade com a tireoide do pescoço e é nutrida pelas artérias tireóideas. (0,03 p)

Subtotal do item 1: 0,12 p

2. Fisiopatologia da descida mediastinal

O pescoço é limitado por estruturas rígidas (esterno, clavículas, musculatura e fácias), de modo que o crescimento glandular encontra menor resistência no sentido caudal, em direção ao mediastino. (0,02 p)

Predomina a localização no mediastino anterior; a extensão posterior é menos frequente.

3. Manifestações compressivas e sinal de Pemberton

Sinal de Pemberton: ao elevar os membros superiores, ocorre rubor facial, turgência venosa cervical e dispneia, por obstrução do retorno venoso no estreito torácico. (0,02 p)

Parte dos pacientes permanece oligo ou assintomática, sendo o achado incidental em exame de imagem.

Subtotal do item 3: 0,10 p

4. Métodos de imagem

A radiografia de tórax (PA e perfil) funciona como exame de rastreio: pode revelar alargamento do mediastino ântero-superior e desvio ou estreitamento traqueal. (0,03 p)

A ultrassonografia avalia bem o componente cervical, mas não delimita adequadamente o mediastino.

5. Tratamento e vias de acesso

O tratamento de escolha é cirúrgico (tireoidectomia), inclusive em muitos casos assintomáticos, diante do risco de compressão progressiva, de dificuldade anestésica futura e de malignidade oculta. (0,03 p)

A via predominante é a cervicotomia: a maioria dos bócios secundários pode ser extraída por via cervical, pois a vascularização permanece cervical. (0,03 p)

Esternotomia (parcial ou total) deve ser considerada quando houver: bócio primário sem conexão cervical; extensão abaixo do arco aórtico ou para o mediastino posterior; recidiva após cirurgia prévia; suspeita de invasão maligna; ou impossibilidade de mobilização segura apenas pelo pescoço. (0,04 p)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - BÓCIO SUBSTERNAL

1) Quais os riscos a que o João está correndo em relação a sua saúde?
- Tétano acidental; 0,05 pontos
- Raiva; 0,05 pontos
- Infecção de extremidade superior esquerda. 0,05 pontos
2) Faça uma proposta de prevenção/tratamento para cada um desses riscos.
I) Considerações gerais sobre a prevenção dos riscos:
- Informar o paciente sobre os riscos, esclarecer e estimular a prevenção de novos acidentes com a orientação sobre o uso de equipamentos de prevenção individual, bem como buscar orientações sobre higiene e segurança no ambiente de trabalho. - Orientar a lavar novos ferimentos, imediatamente, com água corrente, sabão ou outro detergente. - A seguir, devem ser utilizados anti-sépticos que inativem o vírus da raiva (polivinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de clorexidina ou álcool-iodado). Essas substâncias deverão ser utilizadas uma única vez. Posteriormente, lavar a região com solução fisiológica;(0,0875 p)
II) Tétano acidental;
Como não a situação vacinal é ignorada, proceder a profilaxia do tétano acidental com administração de Vacina antitetânica (total de 3 doses com intervalo mínimo de 30 dias cada uma) e Soro antitetânico (Heterólogo) 5.000 UI via intramuscular ou Imunoglobulina humana antitetânica (homólogo) 250 UI intramuscular em dose única em local diverso da vacina .(0,0875 p)

III) Raiva;
Profilaxia para raiva. Como se trata de animal de produção e acidente considerado grave, iniciar tratamento com soro antirrábico homólogo ou heterólogo e vacina antirrábica. O soro antirrábico homólogo, deve ser utilizado na dose de 20 UI/Kg e o soro antirrábico heterólogo deve ser administrado na dose de 40 UI/Kg, em dose única, infiltrando-se a maior dose possível no local do ferimento, caso não seja possível infiltrar toda a dose o restante deverá ser aplicado na região glútea. Ao usar o soro heterólogo, pré-medicar o paciente com anti-histamínicos H1 e H2, além de corticoides para prevenção de reações de hipersensibilidade imediata. As vacinas antirrábicas indicadas são as de cultivo celular ou Fluenzalida-Palacios, de acordo com calendário vacinal recomendado.(0,0875 p)
IV) Infecção de extremidade superior esquerda.
- Limpeza e debridamento com retirada de material necrótico.
- Iniciar antibióticoterapia, com cobertura de amplo espectro, as opções aceitáveis são: Amoxicilina + Ácido clavulânico, Oxacilina, Cefalosporina de 1ª geração ou cefoxitina (0,0875 p)