Um marinheiro de 50 anos está em um iate com um cliente quando tem um episódio de vômito severo e uma dor aguda perfurante em região subesternal. Ele chega a nossa sala de emergência quatro horas mais tarde e o raio X de tórax mostra uma imagem em que a aorta descendente está contornada por densidade de ar. A melhor estratégia para esse caso seria:

A. toracotomia imediata
CORRETO: A presença de ar no mediastino após um episódio de vômito e náuseas é virtualmente patognomônico de ruptura espontânea do esôfago (síndrome de Boerhaave). A evidência da lesão é uma situação dramática em que, sem uma exploração cirúrgica urgente do mediastino por toracotomia esquerda, o paciente tem pouca chance de baixa morbidade a curto prazo. A aspiração do conteúdo ácido gástrico para dentro do mediastino ocasiona danos nos tecidos expostos. O procedimento cirúrgico deve incluir abertura ampla da pleura mediastinal e remoção de qualquer partícula ou líquido encontrados que possam ter sido aspirados para dentro do tórax vindos do estômago. O fechamento da ruptura esofágica com a ajuda de um patch de pleura e a drenagem segura do espaço pleural são obrigatórios. Se a cirurgia for adiada acima das primeiras oito ou 24 horas, a mortalidade crescerá, bem como a necessidade de cuidados intensivos e novas cirurgias. Esse evento catastrófico é um dos poucos em que são necessários pronto diagnóstico e pronta intervenção como fatores cruciais para o sucesso. Por motivo de os achados serem clássicos e o diagnóstico ser tão importante, a síndrome de Boerhaave tem justificada ênfase em programas educacionais para médicos socorristas, clínicos, radiologistas e cirurgiões.
B. ECGs seriados e CPKs para descartar isquemia miocárdica
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. drenagem do hemitórax esquerdo e esofagostomia cervical
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. endoscopia para estabelecer o diagnóstico
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. sonda nasogástrica, antibióticos, seguimento rigoroso
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

FONTE:

1) Quais são as principais hipóteses diagnósticas?
Com base na seqüência de eventos fisiopatológicos, este paciente é portador de doença meningocócica invasiva. ( 0,05 p)

DISCUSSÃO: Trata-se de um lactente eutrófico (percentil = 50 na curva NCHS), com alimentação adequada e vacinação completa, sem fatores mórbidos associados. Apresenta de uma síndrome infecciosa aguda caracterizada por: febre alta, toxemia, prostração, de inicio abrupto associados às lesões cutâneas.
Ao exame apresenta-se mal estado geral, com alterações nos parâmetros hemodinâmicos (nível de consciência; FC; PA; enchimento capilar, Sao₂) caracterizando um choque compensado com exantema cutâneo tipo petequial (não desaparece a vitropressão) sugestivas de vasculite.

2) Os exames subsidiários specificos por este caso são...?

LCR com quimiocitológico (0,04 p), Bacterioscópico pelo método de gram (0,04 p), cultura e látex objetivando confirmação etiologica (0,04 p). A Hemocultura importante para caracterização da bacteremia e resgate do agente infeccioso (0,04 p). Os exames gerais (0,04 p) para orientar o tratamento do choque: HMG, glicemia, eletrólitos, função renal e coagulograma, gasometría arterial.

3) Quais são as principais doenças de diagnóstico diferencial?

O diagnóstico diferencial inclui todas as doenças que são acompanhadas por exantema (rash) purpúrico ou petequial. Didaticamente, podemos dividir as doenças infecciosas com este rash em dois principais grupos, tratáveis e não tratáveis:

INFECCIOSAS (TRATÁVEIS) Meningococcemia (0,02 p), Gonocococemia (0,02 p), Febre Maculosa (0,02 p), Tifo epidêmico (0,02 p), Doença Lyme-similie (0,02 p).

INFECCIOSAS (NÃO TRATÁVEIS): Rubéola (0,02 p), Dengue (0,02 p), Hepatite B (0,02 p), Enterovirus (0,02 p), Virus EB (0,02 p)

3) Quais são as linhas gerais do tratamento?

A primeira etapa do tratamento é a estabilização hemodinámica, seguindo as normas do suporte avançado de vida em pediatria. A antibioticoterapia deve ser iniciada assim que sejam coletados as culturas do LCR e hemocultura. Entretanto, se por motivos de instabilidade hemodinámica a coleta dos exames for protelada, o antibiótico deve ser iniciado em razão da gravidade do caso e risco de morte. Segundo é preconizado pelo Ministério da Saúde, nos casos de meningite associada a choque séptico, devemos iniciar o tratamento com cefalosporina de 3* geração, até que haja identificação do agente (0,05 p)