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Homem de 34 anos, com diagnóstico de doença de Crohn e em uso regular de mesalazina, queixa-se de dor importante perianal. No exame proctológico realizado, identificam-se diversos trajetos fistulosos. Nesse caso, a abordagem terapêutica adequada é realizar:
A. fistulotomia com seton
CORRETO: A conduta cirúrgica inicial mais adequada para fístulas perianais complexas na doença de Crohn, com múltiplos trajetos e dor significativa, o objetivo prioritário é o controle da sepse perianal por meio de exame sob anestesia, drenagem de eventuais abscessos e colocação de setons de drenagem (loose setons). Esses dispositivos mantêm os trajetos abertos, permitem drenagem contínua, previnem novos abscessos e servem como ponte para otimização da terapia médica (antibióticos sistêmicos associados a agentes biológicos anti-TNF, como infliximabe ou adalimumabe). A fistulotomia pode integrar abordagens em estágios selecionados após controle inflamatório, mas o elemento central e seguro é o seton, que preserva o esfíncter e evita piora da continência em terreno inflamado. A mesalazina em uso é insuficiente para doença fistulizante perianal; a terapia deve ser escalonada para imunomoduladores e biológicos conforme diretrizes (ECCO, ACG, PCDT brasileiro).
B. transversostomia em alça e antibioticoterapia tópica
INCORRETO : A transversostomia em alça (derivação fecal temporária) é reservada para casos refratários graves, com proctite ativa intensa, incontinência ou falha de outras medidas, não como abordagem inicial. Além disso, antibioticoterapia tópica não tem papel estabelecido; o uso é sistêmico (metronidazol ou ciprofloxacino) por período limitado, associado ao controle cirúrgico e biológico.
C. fistulectomia em todos os trajetos identificados no exame físico
INCORRETO : A fistulectomia completa de todos os trajetos é excessivamente agressiva em doença de Crohn ativa. Remove tecido inflamado cronicamente, aumenta o risco de lesão esfincteriana, incontinência fecal e feridas que não cicatrizam bem devido à inflamação persistente e ao estado imunossupressor potencial. Não é recomendada como primeira medida; técnicas mais conservadoras de drenagem são preferidas.
D. proctocolectomia com ressecção em bloco dos trajetos fistulosos
INCORRETO : A proctocolectomia com ressecção em bloco representa cirurgia radical de resgate, indicada apenas em doença perianal terminal refratária, com destruição esfincteriana, incontinência grave, estenose ou risco de malignidade (carcinoma escamoso associado a fístulas crônicas). Não é adequada para manejo inicial de múltiplos trajetos fistulosos em paciente estável com dor como queixa principal.
E. colocação de plugs de fibrina ou biomateriais nos trajetos fistulosos
INCORRETO : A colocação de plugs de fibrina, cola biológica ou biomateriais tem eficácia limitada e taxas altas de recidiva em fístulas complexas da doença de Crohn, especialmente quando múltiplas e em contexto de inflamação ativa. Diretrizes não recomendam seu uso rotineiro; são opções de nicho após controle séptico e inflamatório adequado, com resultados inferiores aos setons combinados à terapia biológica otimizada.
Gabarito: A
RATING: 3.04 ![]()
FONTE:
Paciente masculino, 42 anos, portador de gastrite atrófica em uso crônico de omeprazol (inibidor de bomba de prótons), residente em área com saneamento básico inadequado. Relata ingestão recente de ovos crus e frango mal cozido (carcaça congelada). Inicia, há 12 dias, febre elevada, cefaleia intensa, mal-estar geral, anorexia e constipação intestinal. Na segunda semana evolui com toxemia, febre sustentada (até 40 °C), bradicardia relativa, abdome distendido, esplenomegalia palpável e roséolas tíficas no tronco. Na terceira semana surge diarreia líquida, distensão abdominal proeminente e astenia profunda.
I. Suspeita diagnóstica: Febre tifóide (febre entérica por S. entérica sorotipo typhi)
II. Possível causa da doença diagnosticada: Ingestão de alimentos contaminados por Salmonella entérica sorotipo typhi (adaptada ao homem)
III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Isolamento da bactéria por hemocultura (primeiras 2 semanas) ou mielocultura
IV. Tratamento de escolha: Quinolonas (ex.: ciprofloxacina) por 14 dias + medidas de suporte e precauções entéricas
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