Uma mulher G1P0 de 34 anos de idade com 29 semanas de gestação e placenta prévia diagnosticada por ultrassom se apresenta ao PS com queixa de 2 horas de sangramento vaginal que agora parou. Nega qualquer dor abdominal, cólicas ou contrações associadas ao sangramento. A temperatura dela é 36,8 °C, a pressão arterial é 118/72 mm Hg, o pulso é 75/min e a frequência respiratória é 13/min. Relata que é Rh-positiva, sua hemoglobina é 11,1 g/dL e testes de coagulação, fibrinogênio, e os níveis de dímero D estão todos normais. No exame, seu abdômen grávido não está dolorido. O monitoramento fetal do coração é normal, com uma FCF de 155/min, acelerações variáveis ​​e sem desacelerações. Duas linhas intravenosas periféricas de grande calibre são inseridas e administradas duas unidades de sangue. Qual é a próxima conduta apropriada na gestão deste paciente?

A. Internar na unidade pré-natal para repouso no leito e betametasona
CORRETO: Pacientes com placenta previa anterior costumam ser abordadas com atitude expectante, a menos que haja sofrimento fetal, trabalho de parto persistente ou hemorragia com risco de vida. No entanto, até 70% dos pacientes apresentam recorrência de sangramento e requer parto antes do pulmão fetal a maturidade foi alcançada. Assim, a preparação para o parto prematuro com betametasona para promover a maturidade pulmonar fetal é indicado. A criança deve nascer por cesariana às 36 semanas, ou antes, se ocorrer hemorragia com risco de vida.
B. Internar na unidade pré-natal para repouso no leito e transfusão de sangue
INCORRETO : Neste momento, o sangramento da placenta prévia cessou, a mãe tem um nível de hemoglobina de 11,1 g/dL, e o feto tem um tom cardíaco reconfortante. Nenhuma transfusão de sangue de paciente não é indicada neste momento.
C. Internar na unidade pré-natal para repouso no leito e tratamento com imunoglobulina Rho (D)
INCORRETO : A mãe é Rh positiva. A imunoglobulina Rho (D) é administrada no caso de uma mãe Rh-negativa e feto Rh-positivo conhecido ou suspeito para prevenir a isoimunização e suas complicações como anemia fetal. Como a mãe é Rh-positiva, a isoimunização não tem como ocorrer.
D. Cesariana emergente
INCORRETO : Caso houver placenta prévia o parto deve ser por cesariana. No entanto, a maioria dos sangramentos resultantes da placenta prévia cessará espontaneamente, e portanto, a atitude é expectativa para permitir a administração de betametasona e posterior desenvolvimento pulmonar fetal.
E. Conduta expectante
INCORRETO : Recorrência de sangramentos ocorre em até 70% dos pacientes com placenta prévia após o sangramento inicial. Assim, o paciente deve ser hospitalizado em repouso na cama e instituidos preparativos para hemorragia com risco de vida e cesariana de emergência.

Gabarito:  A

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.07)

(I) Quais são as indicações para iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP)? Quando você pode interromper a VPP?......... (0,24 pontos)
(II) O que é pico de pressão inspiratória (Pinsp)? ......... (0,04 pontos)
(III) O que é pressão expiratória final positiva (PEEP)? ......... (0,04 pontos)
(IV) Qual é a concentração de oxigênio recomendada para iniciar a VPP no recém-nascido com 35 ou mais semanas de idade gestacional? E para recém-nascido com menos de 35 semanas de idade gestacional?......... (0,08 pontos)
(V) Qual é a pressão inicial recomendada na ventilação e sua frequência para recém-nascido a termo? .........(0,1 pontos).

(I) Quais são as indicações para iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP)? Quando você pode interromper a VPP?
a) Recém-nascido em apneia (0,04 p) ou apresentando gasping (0,04 p) ou frequência cardíaca menor que 100 (0,04 p), ou não mantém a saturação alvo (0,04 p) com as medidas de ressuscitação aplicadas corretamente.
b) A VPP pode ser interrompida quando a frequência cardíaca permanecer de modo constante acíma de 100 bpm (0,04 p) e o bebê for capaz de manter respiração espontânea. (0,04 p)

(II) O que é pico de pressão inspiratória (Pinsp)?
O pico de pressão inspiratória (Pinsp) é a pressão mais elevada administrada em cada ventilação. (0,04 p)

(III) O que é pressão expiratória final positiva (PEEP)?
A pressão expiratória final positiva (PEEP) é a pressão gasosa que permanece dentro dos pulmões entre as respirações. (0,04 p)

(IV) Qual é a concentração de oxigênio recomendada para iniciar a VPP no recém-nascido com 35 ou mais semanas de idade gestacional? E para recém-nascido com menos de 35 semanas de idade gestacional?
No recém nascido com 35 ou mais semanas a concentração inicial de oxigênio é de 21%. (0,04 p)
Caso o recém nascido tem menos de 35 semanas a concentração inicial de oxigênio deve ser entre 21 e 30%. (0,04 p)

(V) Qual é a pressão inicial recomendada na ventilação com pressão positiva e sua frequência para recém-nascido a termo?
Pressão inicial recomendada é ao redor de 20-25 cm H₂(0,05 p)
A frequência respiratoria recomendada é de 40-60 vpm. (0,05 p)

FONTE:
Manual de Reanimação Neonatal da Academia Americana de Pediatria - 7ª edição

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.9)

(I) Diagnóstico

O diagnóstico é tireoidite aguda supurativa com abscesso do lobo esquerdo (0,03 p), secundária a fístula do seio piriforme (remanescente do 3º ou 4º arco/bolsa branquial) (0,04 p). Essa anomalia desemboca quase sempre no lobo esquerdo (cerca de 90–94% dos casos) (0,02 p). A recidiva após corticoide e sem fechamento do trajeto é a pista clássica da fístula persistente (0,01 p).

(II) Diferencial e vulnerabilidade

A De Quervain cursa com dor e VHS alta, mas sem eritema, flutuação ou pus, e em geral com tireotoxicose destrutiva — aqui a criança está eutireoidiana e tóxica, com leucocitose e desvio (0,04 p).
A glândula é naturalmente resistente à infecção por cápsula fibrosa, rica vascularização e alto teor de iodo (0,03 p). Por isso, na criança imunocompetente, a TAS praticamente exige porta de entrada congênita; a função tireoidiana costuma permanecer preservada (0,03 p).

(III) Exames

A ultrassonografia é o exame inicial: coleção hipoecoica no lobo esquerdo (0,02 p). A PAAF confirma pus e permite Gram/cultura (0,03 p).
A TC delimita extensão, via aérea e espaços profundos (0,02 p).
Esofagograma baritado e laringoscopia/hipofaringoscopia devem ser feitos na fase fria (em geral 4–8 semanas), porque o edema agudo oblitera o trajeto e gera falso-negativo (0,03 p).

(IV) Fase aguda

Iniciar antibiótico intravenoso de amplo espectro (0,02 p) cobrindo aeróbios e anaeróbios da flora orofaríngea (amoxicilina-clavulanato, ceftriaxona + clindamicina, ou equivalente), depois desescalonar pela cultura (0,03 p) . Abscesso: drenagem por PAAF guiada (repetida se preciso) ou incisão se houver coleção grande, sepse ou ameaça de via aérea (0,03 p). Não usar glicocorticoide como se fosse De Quervain — piora a infecção (0,02 p).

(V) Tratamento definitivo da fístula

O tratamento da fase aguda não fecha o trajeto; a correção é na fase fria, para impedir recidiva (0,03 p). Em crianças menores (em especial < 8 anos), prefere-se cauterização endoscópica do óstio no seio piriforme (0,03 p). Alternativa definitiva: cirurgia aberta com fistulectomia ± hemitireoidectomia esquerda (0,02 p). Incisão e drenagem isoladas têm alta taxa de recidiva (próxima de 90% em séries de anomalia do 4º arco) (0,02 p).

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (2.98)