Uma mulher nipo-americana de 39 anos com história de diabetes dependente de insulina e asma apresenta-se ao seu médico de família reclamando de dificuldade para engolir nos últimos meses. Ela explica que começou com alimentos sólidos (não conseguia engolir sanduíches no almoço) e depois passou a ter dificuldade á engolir líquidos. Afirma que agora é difícil até para engolir água e que muitas vezes fica até com muita sede. A paciente perdeu cerca de 3,2 kg, mas diz que está malhando com frequência. A pressão arterial é 118/76 mm Hg, o pulso é 86/min, a frequência respiratória é 16/min e a temperatura é 37,2 ° C. Testes laboratoriais mostram:

Na⁺: 144 mEq/L
K⁺: 4,0 mEq/L
Cl^-: 100 mEq /L
Dióxido de carbono: 22 mmol/L (normal: 22-28 mmol/L)
Nitrogênio da uréia 18 mg/dL
Creatinina 1,0 mg dL
Glicose 88 mg/dL

A. Agentes colinérgicos
INCORRETO: Agentes colinérgicos como pilocarpina e betanecol não são indicados para tratamento da acalasia. Na verdade, há poucas evidências de que os agentes anticolinérgicos podem ser úteis, embora isso seja amplamente anedótico. Poucos pacientes são tratados com sucesso com gestão exclusivamente médica.
B. Hipoglicemiantes orais
INCORRETO : Embora este paciente tem histórico de diabetes, a disfagia raramente é um sintoma. Seu nível de hemoglobina A1c também está abaixo do ponto de corte.
C. Elevação da cama, evitar alimentos gordurosos, e considerar um anti-histamínico
INCORRETO : Todos esses são remédios para esofagite de refluxo, não para acalasia. Pacientes com refluxo têm queixas de indigestão, regurgitação, gosto ácido no boca ou tosse crônica. A disfagia progressiva deve levantar suspeita de problema anatomico, no peristaltismo ou da função do esfíncter esofágico inferior.
D. Dilatação pneumática
CORRETO : A disfagia é o sintoma número um da acalasia, que é caracterizada por um déficit neuronal que resulta no relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior. Afeta tanto sólidos quanto líquidos. Sua perda de peso se deve quase com certeza a esse problema. A aparência de 'bico de pássaro' vista em a deglutição de bário é devido à dilatação distal esôfago. A manometria é o estudo definitivo e os resultados são descritos na questão. A dilatação pneumática funciona em 80-90% de pacientes, embora possa causar perfuração. A toxina botulínica também pode ser administrada, assim como os agentes anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, e prostaglandinas.
E. Cirurgia para remover divertículos
INCORRETO : Este paciente não têm divertículos - eles seriam vistos na deglutição de bário. Um divertículo esofágico incomum que, no entanto, vale a pena conhecer é o divertículo de Zenker, que é uma bolsa mucosa externa do esôfago entre o cricofaríngeo e o constritor inferior. Forma-se após anos de pressão intra-faríngea alta durante a deglutição (possivelmente secundária ao disfunção do esfíncter esofágico superior) e geralmente não se apresenta até a sétima década do paciente. Predispõe os pacientes à pneumonia por aspiração e deve ser tratado cirurgicamente.

Gabarito:  D

FONTE:

1. Nutrição parenteral precoce

• Iniciar nutrição parenteral (0,02 p) imediato (0,01 p) após confirmação do acesso, de preferência na primeira hora (0,01 p) e, no máximo, nas primeiras 6 horas (0,01 p) .
• Usar solução neonatal (0,01 p) de aminoácidos (não fórmula de adulto).
• Aminoácidos (0,01 p): 1,5–2 g/kg/dia (0,01 p) no 1º dia, para conter perda de proteína (0,01 p) (~1–1,2 g/kg/dia sem aporte) e favorecer balanço nitrogenado (0,01 p) positivo.
• Glicose (0,01 p): taxa de infusão 4–8 mg/kg/min (0,01 p); ajustar pela glicemia (0,01 p). Evitar hiperglicemia (0,01 p); insulina (0,01 p) só se persistente após ajuste da taxa.
• Lipídios (0,01 p): 1–2 g/kg/dia (0,01 p) já no 1º dia (emulsão a 20%), para energia (0,01 p) e prevenção de deficiência de ácidos graxos essenciais (0,01 p).
• Energia inicial: cerca de 45–55 kcal/kg (0,03 p).
• Incluir cálcio (0,01 p) na solução de partida; fosfato (0,01 p) e eletrólitos (0,01 p) conforme fase de transição (sódio/potássio em geral a partir do 2º–3º dia, salvo perda excessiva (0,01 p) ).
• Respeitar osmolaridade (0,02 p) compatível com o acesso central. (0,01 p)

2. Líquidos

• Volume total no 1º dia: 60–80 mL/kg/dia (0,02 p) (até ~80–100 mL/kg conforme perdas (0,01 p)), em incubadora umidificada (0,01 p) (80–90%).
• Somar NP + medicações + hidratação (0,01 p); evitar sobrecarga (0,01 p) . Restrição hídrica (0,01 p) adicional só se indicada clinicamente.

3. Nutrição enteral mínima (trófica)

• Iniciar nutrição trófica (0,01 p) no 1º dia, se abdome sem sinais de alarme: 10–20 mL/kg/dia (0,01 p) de leite materno (0,01 p)/colostro (0,01 p) por sonda orogástrica (0,01 p).
• Objetivo: maturação intestinal, não aporte calórico (0,01 p) . Não suspender apenas por resíduo isolado, sem distensão, instabilidade ou sinais de enterocolite (0,01 p) .
• A progressão (0,01 p) volumétrica virá depois; a NP segue até a NE cobrir ~75% da meta (0,01 p) (proteína parenteral até 3,5–4 g/kg (0,01 p) nos dias seguintes).

4. Princípio

Evitar desnutrição precoce (0,01 p). Aminoácido é prioridade (0,01 p) ; lipídio e dieta trófica entram no mesmo dia (0,01 p) . A transição (0,01 p) parenteral–enteral preserva o aporte calórico-proteico total.