Os pais de um recém-nascido de 3 dias de vida procuram o pediatra para avaliação de icterícia. A gestação não teve intercorrências, e a criança nasceu de parto normal, com 39 semanas, 3.300 g, Apgar 8 e 9, recebendo alta com 48 horas de vida, já levemente ictérica. Está em aleitamento materno exclusivo. Ao exame, encontra-se ictérica zona 4. A bilirrubina sérica total é de 17,6mg/dl. Qual é a conduta mais apropriada?

A. iniciar fototerapia
CORRETO: O caso apresentado é de recém-nascido com icterícia fisiológica, normalmente o nível de bilirrubina indireta no soro do cordão umbilical encontra-se entre 1 e 3mg/dl e eleva-se a partir de então, chegando no 2º dia ao valor de 5 mg/dl, o que determina a icterícia. Cerca de 60% dos recém-nascidos pré-termo tornam-se ictéricos na 1ª semana de vida. O valor de bilirrubina na icterícia fisiológica atinge pico de 5 a 6mg/dl por volta do 2ª ao 4ª dia, podendo alcançar 12 mg/dl. No entanto, observa-se alguns recém-nascidos a termo (6 a 7%) com teores >12,9 mg/dl e alguns neonatos apresentando cifras >15mg/dl. A conduta clínica em recém-nascidos a termo sem doença hemolítica é do uso da fototerapia. Nesse caso, é indicado fototerapia, pois o recém-nascido apresenta icterícia após 24 a 48 horas de vida e apresenta valor de bilirrubina entre 15 e 18 mg/dl. Não é necessária outra conduta nesse momento, portanto a alternativa correta é a de número 1.
B. iniciar exsanguineotransfusão
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. reavaliar em 24 horas
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. suspender aleitamento materno
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. administrar fenobarbital
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.33)

Responda as seguintes questões:
(I) Quais são as indicações de ventilação através de cânula traqueal em sala de parto?.....(0,28 pontos)
(II) Qual é o tempo máximo permitido para cada tentativa de intubação?.....(0,07 pontos)
(III) Quando se inicia a massagem cardíaca?.....(0,08 pontos)
(IV) Qual é a relação entre o numero de massagens/ventilações no caso do recém-nascido entubado? (0,07 pontos)

(I) Quais são as indicações de ventilação através de cânula traqueal em sala de parto?
R: As indicações de ventilação através de cânula traqueal em sala de parto incluem:
- ventilação com máscara facial não efetiva (após a correção de possíveis problemas técnicos, a FC permanece <100 bpm); (0,07 p)
- ventilação com máscara facial prolongada o paciente não retoma a respiração espontânea; (0,07 p)
- aplicação de massagem cardíaca. (0,07 p)
- pacientes portadores de hérnia diafragmática que necessitam de VPP (intubação traqueal e a inserção imediata de sonda gástrica) (0,07 p)

(II) Qual é o tempo máximo permitido para cada tentativa de intubação?
R: Cada tentativa de intubação deve durar, no máximo, 30 segundos. (0,07 p)

(III) Quando se inicia a massagem cardíaca?
A massagem cardíaca só é indicada se, após 30 segundos de VPP com técnica adequada por meio da cânula traqueal (0,02 p)e uso de concentração de oxigênio de 60-100% (0,02 p), a FC estiver <60 bpm. (0,04 p)

(IV) Qual é a relação entre o numero de massagens/ventilações no caso do recém-nascido entubado?
Quando entubado a relação massagem/ventilação é de 3:1 (0,07 p), ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações).

FONTE:
RESSUSCITAÇÃO NEONATAL

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.03)

Quais são os achados que devem ser procurados no exame físico?
a) procurar nistagmo e sua caracterização (0,125 p)
b) testar coordenação do paciente em particular com prova do index-nariz (0,125 p)
c) presença da disdiadococinesia (0,125 p)
d) alterações de marcha (0,125 p)
e) sinal de Romberg positivo (0,125 p)
Discussão: O diagnóstico diferencial dos pacientes com tontura e alteração de equilíbrio inclui principalmente alterações vestibulares e cerebelares, também se incluiria como diagnóstico diferencial doença que evoluíssem com alterações de propriocepção como as lesões de coluna posterior, porém estes caracteristicamente não apresentam vertigem, que é a falsa sensação de movimentação ou rotação como a descrita neste caso. Os pacientes com alterações vestibulares apresentam caracteristicamente sensação de vertigem intensa,de caráter intermitente e não contínuo e que piora com a movimentação.
A grande maioria dos pacientes apresentam nistagmo de caráter horizonto-rotatório e nunca vertical.
Pode apresentar alteração do equilíbrio no teste de Romberg com piora típica com o fechar dos olhos. Os pacientes com alterações cerebelares apresentam por sua vez uma vertigem de caráter continuo, menos intensa, sem piora com a movimentação. O nistagmo pode estar presente,embora com menor freqüência do que nos pacientes com alterações vestibulares e pode ser horizonto-rotatório ou vertical,quando vertical é altamente sugestivo de patologia cerebelar.
Os pacientes apresentam ainda alterações de coordenação, com dismetria na prova de index-nariz e a disdiadococinesia.que é a dificuldade em realizar movimentos rápidos alternantes.testado pela realização de movimentos de pronação e supinação das mãos.
Ocorrem ainda alterações de equilíbrio,com dificuldade em se manter em pé.mas com alterações que não pioram com os olhos fechados.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (2.98)