Uma pré-escolar de 2 anos é internada com quadro de inapetência, febre alta e diarreia intensa diária, com sangue, há mais de 4 meses. A tia materna está em tratamento para tuberculose, e a mãe teve 4 internações hospitalares no último ano, pela mesma queixa. Anamnese: gravidez não desejada, G6P5 e, ao exame físico, a criança tem peso= 9.800 g, estatura= 82 cm, PC= 47 cm, com palidez de pele e mucosas. Além disso, tem fala monossilábica, engatinha e não anda. Exames laboratoriais: anemia ferropriva, 2 lavados gástricos negativos para BAAR, parasitológico e cultura de fezes negativa. Durante os 6 dias de internação, a criança não apresentou febre nem diarreia, com boa aceitação alimentar. Também não recebeu nenhum tratamento específico e aumentou 480 g de peso no período. A conduta adequada é:

A. iniciar tratamento para tuberculose pela queixa de febre persistente e história de contato
INCORRETO: Apesar do contato com tia em tratamento para TB, os exames (2 lavados gástricos negativos para BAAR) e a resolução espontânea dos sintomas sem febre durante internação descartam TB ativa. Iniciar tratamento empírico para TB em pediatria requer evidências como PPD positivo, radiografia sugestiva ou cultura positiva, não apenas contato e febre relatada; isso poderia expor a criança a toxicidade desnecessária (hepatotoxicidade da isoniazida), contrariando protocolos da WHO que priorizam confirmação diagnóstica.
B. tratar adequadamente a desnutrição e a anemia, sem a necessidade de investigação adicional
INCORRETO : Ignora a discrepância entre queixas e observação clínica, o histórico familiar suspeito e o atraso psicomotor, que demandam investigação mais ampla para causas não orgânicas. Embora a anemia ferropriva e o baixo peso (percentil < 5 para idade) exijam tratamento (suplementação de ferro e suporte nutricional), a melhora rápida sem intervenção específica sugere que os sintomas podem ser factícios ou exagerados, requerendo avaliação psicossocial para evitar recorrência e proteger a criança, conforme diretrizes de abuso infantil.
C. tratar a anemia ferropriva, consequente à síndrome de má absorção, que justifica todos os sintomas e o atraso de desenvolvimento psicomotor
INCORRETO : Não há evidências de má absorção (diarreia resolve sem tratamento, culturas fecais negativas, ganho de peso rápido), e a anemia isolada não explica febre ou resolução espontânea. Síndromes de má absorção (como celíaca ou giardíase) tipicamente persistem na internação e requerem exames positivos (parasitológico negativo aqui); atribuir atraso psicomotor unicamente a isso ignora fatores psicossociais, e guidelines pediátricos recomendam diferenciar causas orgânicas de factícias antes de tratamentos focados.
D. investigar a possibilidade de síndrome de Münchhausen por procuração, pela discrepância entre a observação clínica, os achados laboratoriais e as queixas principais
CORRETO : A síndrome de Münchhausen por procuração (agora denominada transtorno factício imposto a outrem, conforme DSM-5) é o diagnóstico mais provável devido à discrepância marcante entre as queixas relatadas (febre persistente, diarreia sanguinolenta crônica, inapetência) e a observação hospitalar (resolução espontânea dos sintomas sem tratamento, ganho de peso significativo de 480 g em 6 dias, boa aceitação alimentar). Fatores de risco incluem gravidez não desejada, histórico materno de internações semelhantes (possivelmente factícias) e atraso psicomotor possivelmente relacionado a negligência ou intervenções iatrogênicas. Guidelines da AAP enfatizam a necessidade de investigação multidisciplinar (incluindo serviços de proteção infantil) em casos de sintomas inexplicáveis que melhoram na ausência do cuidador, com exames negativos para causas orgânicas (anemia ferropriva isolada, lavados gástricos negativos para TB, culturas fecais negativas). Essa abordagem previne danos adicionais à criança, como procedimentos desnecessários, e aborda o abuso emocional/físico subjacente, com taxas de suspeita em até 1-2% de casos pediátricos crônicos inexplicáveis.
E. realizar endoscopia com biópsia intestinal para investigar doença inflamatória intestinal
INCORRETO : realizar endoscopia com biópsia intestinal para investigar doença inflamatória intestinal (alternativa adicionada): Incorreta, embora relacionada à diarreia crônica com sangue, porque o quadro resolve completamente na internação sem sintomas persistentes, contrariando o curso inflamatório crônico de doenças como Crohn ou colite (que não melhoram espontaneamente). Exames iniciais negativos e melhora rápida sem terapia sugerem etiologia não orgânica; procedimentos invasivos como endoscopia em crianças pequenas acarretam riscos (sedação, perfuração) e devem ser reservados para casos com evidências persistentes, conforme protocolos da NASPGHAN, priorizando investigação não invasiva de abuso primeiro.

Gabarito:  D

Tipos de fissuras esternais:

ECTOPIA CORDIS CERVICAL

Os defeitos esternais superiores (ectopia corais cervical) estão associados a um defeito amplo que se estende até a quarta cartilagem costal em uma aparência em U ou em V. O reparo envolve a união das bandas esternais na linha média após a realização de condrotomias oblíquas para proporcionar uma cobertura protetora ao coração e aos grandes vasos.

Em casos graves, é necessária a reconstrução do defeito com material prostético (p. ex., tela de Marlex) para evitar uma compressão excessiva do coração, o que levaria a uma bradi-cardia, ou hipotensão. (0,2 p)

ECTOPIA CORDIS TORÁCICA 

As fissuras completas (ectopia corais torácica) são mais extensas e frequentemente associadas a um defeito diafragmático anterior em forma crescêntica e diásta-se dos retos, o que resulta em uma comunicação livre entre as cavidades peritoneais e pericárdicas. (0,1 p)

ECTOPIA CORDIS TORACOABDOMINAL 

As fissuras esternais distais (ectopia corais toracoabdominal) são os defeitos mais extensos e estão associados à pentalogia de Cantrell. Este grupo de anomalias é caracterizado por fissura distai no esterno, onfalocele, fenda diafragmática, defeito pericárdico e doença cardíaca congénita (comunicação interventricular, tetralogia de Fallot) (0,1 p)

ESTERNO BÍFIDO 

O esterno bífido é a anomalia menos grave do esterno e pode estar associada a hemangiomas faciais. (0,1 p)

FONTE:

PLTAFORMA MISODOR: PAREDE TORACICA E PLEURA

1) Qual o diagnostico do traçado ECG acíma? (0,25 p)
A criança desenvolveu taquicardia sinusal, provavelmente por excesso ou dose alta de beta-miméticos inalatórios.
2) Qual é o tratamento adequado? (0,25 p)
Neste caso pe indicada adenosina, 1 ampola em 'bolus' IV. A aplicação pode ser repetida com intervalo de 1 à 2 minutos.