Paciente do sexo feminino, 68 anos, residente em área de deficiência crônica de iodo, apresenta quadro de emagrecimento, taquicardia e tremor fino há 8 meses. Exame físico revela bócio nodular irregular, sem oftalmopatia. Laboratório: TSH indetectável, T4 livre e T3 elevados, TRAb negativo. Cintilografia com 99mTc mostra múltiplas áreas hipercaptantes com supressão do restante do parênquima. A fisiopatologia mais precisa do quadro é:

A. Estimulação policlonal de receptores de TSH por anticorpos estimulantes com ativação difusa de toda a glândula
INCORRETO: Descreve o mecanismo da doença de Graves, mediado por TRAb, que causa hiperfunção difusa e não nodular.
B. Mutações somáticas ativadoras do gene do receptor de TSH ou da proteína Gsα em múltiplos clones nodulares independentes
CORRETO : O bócio multinodular tóxico (doença de Plummer) resulta de mutações somáticas ativadoras (principalmente no gene do receptor de TSH ou na subunidade α da proteína G) que conferem autonomia funcional a clones foliculares distintos, gerando múltiplos nódulos hiperfuncionantes independentes de estímulo do TSH.
C. Hiperplasia difusa mediada por TSH elevado crônico secundário à deficiência de iodo
INCORRETO : Embora a deficiência de iodo favoreça o desenvolvimento de nódulos, a hiperfunção tóxica não depende de TSH elevado; o TSH está suprimido.
D. Infiltração linfocitária difusa com formação de folículos hiperfuncionantes secundária a autoimunidade
INCORRETO : A infiltração linfocitária difusa é característica da tireoidite de Hashimoto ou da fase inicial da doença de Graves, não do bócio multinodular tóxico.
E. Transformação maligna de nódulos pré-existentes com produção autônoma de hormônio tireoidiano
INCORRETO : A transformação maligna é rara e não constitui o mecanismo fisiopatológico da autonomia funcional.

Gabarito:  B

1. dor abdominal (0,0360 p) + vômitos intermitentes (0,0355 p) + bebê inquieto e que não pode ser consolado (0,0355 p)
2. massa irredutível (0,0355 p), dolorosa (0,0355 p) e às vezes eritematosa (0,0355 p) é observada na virilha (0,0355 p)
3. distensão abdominal (0,0355 p)e fezes com sangue (0,0355 p)- sinais tardios

FONTE:

• O quadro de episódios paroxísticos de hipertensão arterial sistêmica com cefaleia, palpitações, sudorese profusa e palidez cutânea é a manifestação mais característica do feocromocitoma, presente em cerca de 90 % dos casos. (0,02 p)
• Até 90 % dos pacientes apresentam pelo menos dois sintomas da tríade clássica (cefaleia + palpitações + sudorese). (0,02 p)
• A associação com carcinoma medular de tireoide prévio e história familiar de feocromocitoma + hiperparatireoidismo aponta fortemente para Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2A (NEM-2A). (0,03 p)
• Em indivíduos jovens há maior risco de bilateralidade (10–35 %) e de associação genética (10–25 %). (0,02 p)
• Perda ponderal e diabetes mellitus de início recente são compatíveis com hipersecreção de catecolaminas (intolerância à glicose em 50 %; DM em 10–20 % dos casos). (0,02 p)
• O diagnóstico precoce seguido da ressecção cirúrgica do tumor permite a cura na grande maioria dos pacientes. (0,01 p)

• Cerca de 10 % a 25 % dos feocromocitomas têm origem genética. (0,02 p)
• O feocromocitoma é componente importante da NEM tipo 2A, associado a carcinoma medular de tireoide (95 %), feocromocitoma (30–50 %) e hiperparatireoidismo (20–30 %). (0,03 p)
• A mutação ocorre no proto-oncogene RET localizado no cromossomo 10q11.2, nos códons 609, 611, 618 e 634. (0,04 p)
• As formas genéticas como a NEM-2A frequentemente cursam com feocromocitoma bilateral e apresentação em idades mais precoces. (0,02 p)

• A dosagem de metanefrinas plasmáticas livres (normetanefrina e metanefrina) é o teste inicial de maior sensibilidade (99 %). (0,03 p)
• Valores normais praticamente excluem o diagnóstico (exceto tumores muito pequenos < 1 cm). (0,02 p)
• Níveis elevados acima de quatro vezes o limite superior confirmam o tumor com probabilidade próxima de 100 %. (0,03 p)
• As metanefrinas plasmáticas livres apresentam sensibilidade de 99 %; as urinárias fracionadas de 24 horas, 97 %. (0,02 p)

• O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica completa do tumor, com taxas de sobrevivência cirúrgica de 98–100 % quando realizada por equipe experiente (endocrinologista + cirurgião + anestesista). (0,02 p)
• A preparação farmacológica pré-operatória cuidadosa é o fator mais importante para o sucesso da cirurgia e para a prevenção de crises hipertensivas intraoperatórias. (0,02 p)
• A estratégia consiste no bloqueio combinado alfa- e beta-adrenérgico, nesta ordem (alfa primeiro). (0,02 p)
• O bloqueio alfa deve preceder o beta porque as catecolaminas em excesso causam vasoconstrição intensa e contração do volume intravascular; o bloqueio alfa relaxa os vasos permitindo expansão volêmica, enquanto iniciar o betabloqueador primeiro deixa a estimulação alfa sem oposição, podendo piorar drasticamente a hipertensão. (0,04 p)
• O agente de escolha para o bloqueio alfa é a fenoxibenzamina (bloqueador alfa não-seletivo, irreversível e de longa duração); deve ser iniciada 7 a 10 dias antes da cirurgia, dose inicial 10 mg uma ou duas vezes ao dia, titulada gradualmente até 20–100 mg por dia em doses divididas. (0,03 p)
• Em casos de doença bilateral associada a síndromes genéticas, recomenda-se a adrenalectomia subtotal laparoscópica com preservação do córtex adrenal para evitar insuficiência adrenal crônica. (0,02 p)
• A abordagem laparoscópica é o procedimento de escolha para tumores suprarrenais com menos de 8 cm, oferecendo menor tempo de internação e recuperação mais rápida. (0,02 p)