Homem, 23 anos, tem diarreia profusa há 60 dias, emagrecimento e dor abdominal. Exame proctológico mostra múltiplas fissuras anais em localização atípica com enantema e friabilidade da mucosa do reto distal. Colonoscopia também demonstra mucosa edemaciada e friável ao nível cecal, onde são feitas biópsias. Em relação a esta situação clínica, são apresentadas as seguintes assertivas:

I. Fístulas intestinais com a pele e órgãos vizinhos é uma complicação esperada neste caso.
II. O risco de carcinoma colorretal neste indivíduo é igual ao da população em geral.
III. O achado de granulomas não caseosos no material da biópsia, apesar de raro, faz o diagnóstico de tuberculose intestinal.

A. apenas I
CORRETO: A assertiva I está correta porque o quadro clínico e endoscópico — diarreia profusa crônica, emagrecimento, dor abdominal, fissuras anais múltiplas em localização atípica e lesões segmentares com edema e friabilidade no reto distal e ceco — define doença de Crohn ileocecal e perianal. O caráter transmural da inflamação na doença de Crohn predispõe à formação de fístulas intestinais com a pele ou órgãos vizinhos como complicação esperada e relativamente frequente.
B. apenas II
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. apenas III
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. apenas I e III
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. I, II e III
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

1. Suporte hemodinâmico (0,01 p)
   1. Pressão arterial normal (0,020 p)
      • Milrinona 0,1-1 mcg/kg/min (0,025 p)
        
      • Dobutamina 5-15 mcg/kg/min (0,025 p)
      • Levosimendana 0,1 -0,2 mcg/kg/min (0,025 p)
   2. Pressão arterial baixa (0,020 p)
      • Dopamina 5-10 mcg/kg/min (0,025 p)
        
      • Epinefrina 0,01-0,3 mcg/kg/min (0,025 p)
        
      • Norepinefrina 0,01-0,2 mcg/kg/min (0,025 p)
        
2. Medidas que visam minimizar as demandas de oxigênio (0,025 p)
   
3. Suporte ventilatório precoce (0,025 p)
4. Uso de sedativos e analgésicos (0,025 p)
   
5. Manutenção da temperatura corpórea normal (0,025 p)
   
6. Manter a homeostase metabólica (0,025 p)
   • o pH, (0,025 p)
   • glicose, (0,025 p)
   • cálcio (0,025 p)
   • magnésio (0,025 p)
7. Corrigir anemia (0,025 p)
   
8. Tratar arritmias (0,025 p)
   
9. Uso de diurético - Indicado em pacientes com edema pulmonar ou congestão venosa sistêmica (furosemida 1 mg/kg), mas deve ser administrado apenas após a restauração da perfusão sistêmica e a normalização da pressão arterial. (0,025 p)

FONTE:

1) O proximo passo diagnóstico é, evidente, a biópsia sob anestesia local para confirmação diagnóstica. (0,1 p)

2) A principal suspeita é o sarcoma de Ewing - um tumor ósseo que surge mais comumente na pelve, no úmero ou no fémur de homens jovens. Ele é o terceiro tumor maligno mais comum da parede torácica (5% a 10%). Uma massa intermitentemente dolorosa é uma apresentação comum desta doença. Na radiografia observa-se aparência característica de casca de cebola causada pela elevação do periósteo e pelo remodelamento ósseo. (0,1 p)

3) Pode ser considerado como correto qualquer conjunto de três respostas (0,3 p) incluindo:
- Sarcoma de Ewing é um câncer ósseo, de pequenas células circulares, mais freqüentemente diagnosticado na segunda década da vida (a menina tem 11 anos)
- Uma característica muito incomum desse câncer é a extrema raridade na população negra (a paciente e de raça branca)
- O envolvimento da cabeça e pescoço é muito incomum, acometendo aproximadamente 1 a 4% dos casos, sendo o crânio e mandíbula mais freqüentemente acometidos
- A dor é um sintoma presente em mais de 90% dos pacientes (relatada aqui)
- A história de trauma prévio (segundo a genitora, esse aumento de volume ocorreu após um trauma no local) está presente em vários casos relatados.
- Inchaço local, massa palpável e febre são presentes (podem até levar a um falso diagnóstico de osteomielite)
- A radiografia com aparência característica de 'casca de cebola' causada pela elevação do periósteo e pelo remodelamento ósseo.