Menino de 11 anos com diabetes mellitus tipo 1 mal controlado apresenta otalgia desproporcional, otorreia e tecido de granulação no limite osteocartilaginoso do conduto. A tomografia mostra erosão óssea do conduto e a cultura aponta Pseudomonas aeruginosa. O diagnóstico e a conduta-chave são:

A. Otite externa simples do nadador; apenas ácido bórico tópico
INCORRETO: Otite externa simples não produz granulação no istmo, erosão óssea nem otalgia desproporcional em diabético. Ácido bórico isolado é insuficiente.
B. Otite externa necrosante (maligna); antipseudomonas sistêmico prolongado, controle glicêmico, imagem e desbridamento selecionado
CORRETO : A otite externa necrosante é osteomielite da base do crânio iniciada no conduto, típica de diabético ou imunodeprimido, quase sempre por Pseudomonas. Granulação no limite osteocartilaginoso, otalgia intensa e erosão na TC fecham o diagnóstico. Trata-se com antipseudomonas sistêmico prolongado (ciprofloxacino ou esquema venoso), controle do terreno, imagem seriada e desbridamento das áreas necróticas quando indicado, com vigilância de pares cranianos.
C. Colesteatoma congênito infectado; mastoidectomia radical imediata em qualquer idade
INCORRETO : Colesteatoma pode erodir osso, mas o nicho clássico não é o istmo do conduto com cultura de Pseudomonas em diabético descompensado, e a cirurgia radical não é o primeiro passo isolado.
D. Furunculose por Staphylococcus aureus do terço externo; apenas drenagem e cefalexina
INCORRETO : Furúnculo do terço cartilaginoso é estafilocócico, localizado, sem granulação no istmo nem osteíte do conduto ósseo.
E. Granulomatose com poliangiíte limitada ao conduto; iniciar ciclofosfamida sem cultura
INCORRETO : A granulomatose com poliangiíte pode acometer ouvido médio e conduto, porém cultura de Pseudomonas e erosão em diabético descompensado exigem tratar osteomielite infecciosa primeiro.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Cite quatro hipóteses diagnósticas para o quadro, em ordem decrescente de importância em função dos dados fornecidos, justificando-as.
- Hepatite viral (aguda de evolução arrastada, persistente ou crônica) com episódios recorrentes, pois a paciente é auxiliar de enfermagem, com quadro infeccioso, icterícia com colúria, bom estado geral, com hepatomegalia com os padrões do fígado próximos da normalidade. (0,0625 p)
- Obstrução mecânica da árvore biliar com ou sem infecção: a calculosa é mais frequente, apesar de não apresentar cólica biliar, apresenta recorrências e dor no Hipocôndrio Direito; tumores envolvendo a árvore biliar distal, sendo o tumor de papila o mais provável, por apresentar icterícia colestática, com flutuação, anemia, sintomas gerais, 60 anos, apesar de seu bom estado geral e nutricional e não apresentar vesícula palpável. (0,0625 p)
Obs.: Hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, tumor da cabeça do pâncreas geralmente apresentam icterícia obstrutiva progressiva, não flutuante, com queda progressiva do estado geral, podendo ou não ter massa palpável.
- Hepatite autoimune - além do quadro de hepatite, com fígado aumentado, com manifestações articulares recorrentes e concomitantes. (0,0625 p)
- Colangite esclerosante, cirrose biliar primária, apresenta quadro compatível, porém são mais raras. (0,0625 p)
2) Quais exames laboratoriais e de imagem devem ser solicitados para esclarecer o diagnóstico e quais os resultados esperados para as duas primeiras hipóteses elencadas por você no item A?
- Sorologias para hepatites virais e outros agentes hepatotrópicos. (0,015625 p)
- Exames bioquímicos para avaliação de lesão e da função hepática e biliar (0,015625 p) (transaminases (0,015625 p), bilirrubinas (0,015625 p), Gama GT (0,015625 p), Albumina (0,015625 p), TAP (0,015625 p) e marcadores tumorais específicos. (0,015625 p)
- Pesquisa de anticorpos específicos para as doenças com manifestações imunes (0,015625 p) (FAN (0,015625 p), Anticorpo antimúsculo liso (0,015625 p), anticorpo antiactina (0,015625 p) , anticorpo antiLKM (0,015625 p), anticorpo ALC (0,015625 p), anticorpo anti-SLA (0,015625 p) e anticorpo antimitocôndria (0,015625 p)