Criança HYJ, etnia asiática, F, 6 anos e 2 meses, 24 kg, previamente hígida, inicia no dia de 12 de abril desconforto abdominal, fraqueza e anorexia, febre 38,3°C. Os pais procuraram a UPA aonde foi feito um diagnostico de ”virose” medicada com Paracetamol 1 gota por quilo de peso e sais orais de hidratação e o quadro clinico teve um período de remissão, mas depois de 3 dias de tratamento houve nova piora gradual do vômito e da inapetência. Os pais levaram a criança desta vez para um consultório, aonde foi feito um exame clinico geral e foram solicitados alguns exames. Dia seguinte á essa consulta, antes mesmo de fazer a coleta, a criança apresentou escléras amareladas e recomeçou vômitos – teve um mal estar com ”desmaio” e em seguida, apresentou ”movimentos descontrolados da cabeça e da mão”. Neste momento eles levaram a criança de novo na UPA aonde foi solicitada a internação.Na entrada no hospital a criança se apresentava com cor amarelada das escléras, choro inconsolável, incapacidade de responder coerentemente ás perguntas, desatenção e sonolência o que levou a mãe afirmar que a criança dela ”não é assim”, que mudou muito o comportamento nos últimos dias. Reflexos neurológicos normais. Respiratório e cardiovascular normal. Abdome difusamente doloroso, fígado palpável a aproximadamente 2 cm do rebordo costal direito, de superfície lisa e bordos finos. Foi solicitada a consulta com neurologista por suspeita de encefalite e foi mantida em observação. Solicitados hemograma (normal), exame de licor (normal), enzimas hepáticas (aspartato transaminase (AST) = 1377 UI/l; alanina transaminase (ALT) = 1717 UI/l; bilirrubinas (BT: bilirrubina total=15,1 mg/dl com predomínio da forma direta - 13,1 mg/dl). Urina com bilirrubinuria e fezes normais com exame de parasitas negativo.
Sobre esse caso é CORRETO afirmar:

A. o aumento das enzimas hepáticas é suficiente para diagnostico e instituição da conduta de falência hepática aguda
INCORRETO: Mesmo que as enzimas estejam importantemente alteradas, a presença de INR normal é relativamente tranquilizante.
B. a administração da vitamina K é contraindicada
INCORRETO : INR deve ser utilizado sempre um sinal de alarme: Vitamina K deve ser administrada e INR repetido em 6 horas. Na ausência de melhora, o pediatra deve contatar especialista/ centro de referência em transplante para que o paciente seja precocemente encaminhado e admitido em local que possa receber suporte adequado.
C. a paciente está com encefalopatia de primeiro grau, provavelmente de origem hepatotóxica
CORRETO :

Gabarito:  C

Fatores que favorecem essa evolução (0,1 p para cada um):

1. pequeno diâmetro das vias aéreas que produz uma maior tendência à obstrução; a
2. função muscular intercostal e a diafragmática menos maduras favorecendo à exaustão;
3. poros de ventilação colateral (Canais de Lampert e Poros de Kohn) pobremente desenvolvidos favorecendo à formação de atelectasias;
4. caixa torácica mais complacente;
5. incoordenação tóraco-abdominal durante o sono REM que prejudica a higiene brônquica;
6. pulmões com menos elastina nas crianças pequenas levando à diminuição na propriedade de recolhimento elástico com conseqüente diminuição na complacência pulmonar;
   
7. o sistema imunológico em desenvolvimento favorecendo às infecções
   
8. taxas metabólicas são mais altas, enquanto que a capacidade residual funcional (CRF) e a reserva de oxigênio são mais baixas. Assim, em razão de disfunção respiratória, as crianças tornam-se rapidamente hipoxêmicas.

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável?
Edema, induração, hiperpigmentação e ulceração, lesão do membro inferior, parte interna da perna sugere:
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA, ESTADO EDEMATOSO. - 0,03125 p
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DE MEMBRO INFERIOR DIREITO. - 0,03125 p
2) Quais são os métodos não invasivos de diagnóstico desta moléstia e qual é considerado 'padrão de ouro'?
NÃO INVASIVOS:
- sonar de efeito Doppler portátil - 0,03125 p
- Mapeamento Dúplex (MD) ou Eco-Doppler - 0,03125 p
- fotopletismografia venosa - 0,03125 p - considerado 'padrão ouro' - 0,03125 p
DISCUSSÃO: Os exames subsidiários solicitados para a confirmação diagnóstica e quantificação da hipertensão venosa, são divididos em testes não-invasivos e invasivos.
Flebografia do membro inferior é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da IVC sendo a associação da flebografia ascendente à descendente permite o diagnóstico anatômico das lesões valvulares e quantificação da hipertensão venosa. Além disto, ainda hoje são exames fundamentais para a absoluta indicação do tratamento cirúrgico da IVC. A flebografia ascendente é realizada com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou a 60º e injeta-se uma substância de contraste no sistema venoso por meio de punção de veia dorsal do pé com garroteamento distal do tornozelo. Neste exame é importante observar-se a perviedade do sistema venoso profundo, as obstruções venosas, as dilatações das veias, a circulação colateral e a presença das válvulas venosas. Já na flebografia descendente, a substância de contraste é injetada por meio de cateter colocado na veia femoral ou por meio de punção simples desta veia. Acompanha-se a progressão retrógrada da substância de contraste, utilizando a manobra de Valsalva e em casos graves de IVC, pode-se verificar o refluxo da substância de contraste atingindo as veias do tornozelo. A flebografia descendente analisa fundamentalmente a competência do sistema valvular das veias profundas. 3) Qual é o tratamento clínico neste caso?
As úlceras venosas são tratadas conservadoramente com elevação dos MMII, terapia compressiva e a Bota do Unna. - 0,03125 p
Tratar a dermatite de estase e o eczema varicoso com soluções de lanolina e preparações com corticosteróides de uso tópico - 0,03125 p
AMBULATORIO:
HIRUDOID aplicações locais 3-4 vezes ao dia. - 0,03125 p
DAFLON 900mg em dose única diária, pela manhã - 0,03125 p ou VECASTEN Um comprimido uma vez ao dia, podendo ser administrado 2 vezes ao dia - 0,03125 p .
CAPILAREMA Adultos: dose inicial: via oral, 225 mg por dia. Dose de manutenção: via oral, 150 mg por dia. - 0,03125 p
Utiliza-se antibioticoterapia somente em pacientes com contaminação bacteriana comprovada e após isolamento da bactéria predominante na lesão - 0,03125 p
4) Quais são os critérios de indicação para tratamento cirurgico.
- pacientes que não melhoraram com a terapia clínica - 0,03125 p
- pacientes que desenvolveram complicações recorrentes (celulite, úlceras infectadas ou tromboses - 0,03125 p
- pacientes incapazes de manter o tratamento clínico e principalmente jovens em idade produtiva. - 0,03125 p