Uma mulher de 53 anos apresenta queixas de fraqueza, anorexia, indisposição, constipação e dor nas costas. Durante a evolução do quadro clínico, ela começou a ficar ligeiramente letárgica. Os exames mostraram um raio X de tórax normal, albumina sérica de 3,2 mg/dl, cálcio sérico de 14 mg/dl, fósforo sérico de 2,6 mg/dl, cloro sérico de 108 mg/dl, uréia de 32 mg/dl e creatinina de 2,0 mg/dl. A conduta inicial adequada incluiria:

A. infusão de solução fisiológica
CORRETO: O paciente descrito está exibindo sinais e sintomas clássicos de hiperparatiroidismo. Além disso, se for realizada uma anamnese, com freqüência o paciente relatará uma história de calculose renal e de dor óssea - a síndrome caracterizada como 'gemidos, pedras e ossos'. A conduta imediata para esses pacientes durante estado hipercalcêmico inclui vigorosa hidratação para restaurar o volume intravascular, que está invariavelmente diminuído. Isso irá restabelecer a perfusão renal e então promover uma excreção urinaria de cálcio.
B. administração de diureticos tiazídicos
INCORRETO : Os diuréticos tiazídicos são contra-indicados, uma vez que freqüentemente tornam os pacientes hipercalcêmicos. Ao contrário, a diurese deveria ser promovida com o uso de diuréticos de alça como a furosemida (Lasix).
C. administração de fósforo intravenoso
INCORRETO : O uso de fósforo endovenoso não é mais recomendado, uma vez que a precipitação nos pulmões, coração ou rins pode levar a morbidade séria.
D. uso de mitramicina
INCORRETO : A mitramicina é um agente antineoplásico que em baixas doses inibe a reabsorção óssea e então diminui os níveis séricos de cálcio; ela é usada apenas quando as outras medidas dc diminuição de cálcio sérico falharem.
E. exploração do pescoço e paratiroidectomia
INCORRETO : A exploração do pescoço na urgência é raramente indicada. Em pacientes despreparados, a morbidade é inaceitavelmente alta.

Gabarito:  A

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica principal

• Hematúria (macroscópica franca ou total, ou microscópica) representa o sinal clínico mais frequente nos tumores uroteliais do trato urinário superior (0,04 p)
• Dor no flanco constitui o segundo sintoma mais comum (pode ser crônica por hidronefrose gradual ou aguda por coágulos simulando cólica renal) (0,03 p)
• Até 15% dos pacientes permanecem assintomáticos com diagnóstico incidental por imagem; aqui o quadro sintomático + hidronefrose + citologia alterada apontam para carcinoma urotelial do trato urinário superior (pelve renal) (0,03 p)

II. Possível causa etiológica mais relevante

• Abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina constitui fator de risco bem estabelecido para carcinomas uroteliais do trato urinário superior (0,05 p)
• Nefropatia induzida por fenacetina associa-se a necrose papilar, insuficiência renal secundária e capilaroesclerose (alteração histológica patognomônica) (0,03 p)
• Efeito combinado (necrose papilar + fenacetina) eleva de maneira importante o risco, com clara evidência de relação dose-resposta e apresentação em idade mais precoce (0,02 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Tomografia computadorizada é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico, oferecendo sensibilidade de até 96% e especificidade de 99% para lesões papilíferas com 5-10 mm (0,05 p)
• Quando o diagnóstico permanece incerto após imagem, ureteroscopia combinada à pielografia retrógrada torna-se necessária para refinamento da caracterização lesional (0,03 p)
• Ureteroscopia com biópsia permite visualização direta, obtenção de material para histologia (correlação 78-92% com anatomopatológico definitivo) e eleva acurácia diagnóstica para 85-90% quando associada à urografia excretora (0,02 p)

IV. Tratamento padrão-ouro

• Nefroureterectomia com ressecção de cuff vesical (retalho vesical) constitui o tratamento padrão-ouro para os tumores uroteliais do trato urinário superior (0,10 p)
• Não existem diferenças significativas nos resultados oncológicos entre as técnicas aberta e laparoscópica (transperitoneal, retroperitoneal ou hand-assisted) (0,05 p)
• Todas as variantes laparoscópicas oferecem benefícios consistentes de menor morbidade quando comparadas à aberta; o tempo entre diagnóstico e tratamento não deve exceder três meses (0,05 p)