Um homem de 66 anos de idade apresenta queixas sugestivas de infecção do trato urinário duas semanas após a alta hospitalar para tratamento conservador para diverticulite aguda de cólon sigmoide. O paciente não sofreu qualquer instrumentalização das vias urinárias. Exame mais acurado para a definição diagnóstica desta complicação:

A. enema opaco
INCORRETO: Embora possa demonstrar o trajeto fistuloso em minoria dos casos (sensibilidade ~30-50%), é menos sensível que a TC, requer contraste retal com risco de perfuração ou agravamento de inflamação em contexto pós-diverticulite recente, e não avalia bem a bexiga ou complicações extraintestinais, sendo reservado para casos duvidosos ou avaliação colônica eletiva, não como exame inicial.
B. ultrassonografia de abdome total e pelve masculina
INCORRETO : Tem baixa sensibilidade para detecção de fístulas (não visualiza trajeto fistuloso ou ar na bexiga com clareza), limitada por gases intestinais ou obesidade comum em idosos, e é mais útil para avaliar hidronefrose ou abscessos grosseiros, mas não é o exame mais acurado para confirmação diagnóstica específica de fístula colovesical.
C. tomografia computadorizada de abdome e pelve
CORRETO : O quadro sugere uma fístula colovesical como complicação da diverticulite aguda do sigmoide, caracterizada por infecção urinária recorrente (ITU) sem instrumentalização urológica prévia, com sintomas como pneumaturia, fecalúria ou disúria implícitos. A tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve é o exame mais acurado e de primeira linha para o diagnóstico, com sensibilidade >90%, permitindo visualizar ar na bexiga (sinal clássico), espessamento da parede vesical adjacente ao sigmoide inflamado, trajeto fistuloso direto, divertículos colônicos e complicações associadas (como abscessos), sem necessidade inicial de contraste intracavitário, sendo não invasiva e útil para planejamento cirúrgico em pacientes estáveis.
D. cistoscopia
INCORRETO : É invasiva, visualiza apenas o orifício fistuloso na bexiga (sensibilidade ~50-70%), sem avaliar o lado colônico ou etiologia (diverticulite), e é indicada para confirmação após TC ou em casos de suspeita de malignidade vesical, não como exame inicial em complicação pós-diverticulite.
E. urografia excretora
INCORRETO : Método obsoleto para esse contexto, com baixa sensibilidade para fístulas (pode mostrar contraste no cólon, mas raramente), expõe a radiação desnecessária e não delineia anatomia inflamatória ou divertículos como a TC, sendo substituída por modalidades mais modernas como TC ou RM.

Gabarito:  C

1. Cavidade oral pequena (0,0625 p)
2. Lingua grande em relação ao orofaringe (0,0625 p)
3. A angulação da mandibula é maior (0,0625 p) (140° no lactente e 120° no adulto) (0,0625 p)
4. A epiglote é deformada em 'U' muito mais que no adulto (0,0625 p)
5. A laringe está em posição mais cefálica (glote em C3 em lactentes e C5 e C6 em adultos) (0,0625 p)
6. O anel cricóide é a parte mais estreita das vias aéreas em crianças abaixo de 10 anos (0,0625 p)
7. A traquéia é mais curta (em recém-nascidos, 4 a 5 cm e aos 18 meses, 7 a 8 cm) (0,0625 p)

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável?

Artrite idiopatica juvenil, forma oligoarticular. 0,2 p

DISCUSSÃO: Artrite com duração mínima de 6 semanas em uma ou mais articulações, idade de início inferior a 16 anos e exclusão de outras causas de artrite, Definição: artrite em uma a quatro articulações durante os 6 primeiros meses de doença. Este termo se refere aos casos de AIJ com artrite que compromete uma a quatro articulações durante os 6 primeiros meses de doença. Esta é a forma mais freqüente de AIJ, representando 26% a 56% de todos os casos, na maioria das casuísticas. Incide preferencialmente em crianças pequenas do sexo feminino (mediana de idade de início de 5,2 anos). As articulações mais freqüentemente acometidas são os joelhos e os tornozelos, geralmente de maneira assimétrica.

2) Considerando a forma de início dessa molestia, qual é o principal risco desta criança?

Uveíte anterior crônica. 0,15 p

DISCUSSÃO: Anticorpos antinucleares (AAN) são encontrados em 40% a 50% dos casos e constituem um fator de risco para o desenvolvimento de uveíte anterior crônica. Esta complicação, que ocorre em até 20% das crianças com esta forma de AIJ, é mais freqüente durante os primeiros 5 anos de aparecimento da artrite, mas em cerca de 10% dos casos pode preceder o início do quadro articular. O início da uveíte é insidioso e assintomático na grande maioria dos casos. Quando presentes, as queixas mais comuns são hiperemia, dor ocular, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual, fotofobia e cefaléia. O diagnóstico de uveíte pode ser feito através do exame oftalmológico de lâmpada de fenda que mostra os primeiros sinais de infl amação, que são a presença de proteínas e células (fl are) na câmara anterior do olho. Exames de lâmpada de fenda devem ser realizados a cada 3 meses nas crianças com AIJ de início oligoarticular com AAN positivos. Uveítes não tratadas podem evoluir para seqüelas que variam desde sinéquias posteriores até catarata, glaucoma e cegueira.

3) Qual é o papel etiológico duma possível trauma na evolução desta doença?

Nenhum. 0,15 p

Curiosamente, algumas destas crianças referem história de trauma precedendo o aparecimento da artrite. Durante o seguimento, a persistência da artrite e o afastamento de outras etiologias leva ao diagnóstico de AIJ. Nesta forma, a criança permanece com ótimo estado geral e não costuma apresentar outras queixas, além da artrite