Homem de 39 anos com hiperaldosteronismo bilateral idiopático e queixa de ginecomastia e disfunção erétil após seis meses de espironolactona 100 mg/dia apresenta controle pressórico adequado mas intolerância aos efeitos antiandrogênicos. Qual é a melhor opção terapêutica subsequente?

A. Substituir por eplerenona 25 mg duas vezes ao dia com titulação até 100 mg/dia
CORRETO: A eplerenona é antagonista seletivo dos receptores de aldosterona com afinidade desprezível pelos receptores androgênicos (0,1 %) e de progesterona (<1 %), reduzindo drasticamente efeitos colaterais sexuais da espironolactona; inicia-se com 25 mg duas vezes ao dia (devido à meia-vida mais curta) e titula-se respeitando dose máxima de 100 mg/dia, sendo a escolha ideal para pacientes com intolerância aos efeitos antiandrogênicos.
B. Aumentar dose de espironolactona para 200 mg/dia e associar tamoxifeno
INCORRETO : O aumento da dose de espironolactona agrava os efeitos antiandrogênicos e o tamoxifeno não é indicado no manejo rotineiro desses efeitos.
C. Suspender antagonista mineralocorticoide e iniciar apenas bloqueador dos canais de cálcio
INCORRETO : A suspensão do antagonista mineralocorticoide deixa de bloquear o receptor e não previne danos cardiovasculares diretos mesmo com controle pressórico.
D. Realizar adrenalectomia bilateral apesar do subtipo idiopático
INCORRETO : Adrenalectomia unilateral ou bilateral no hiperaldosteronismo bilateral idiopático raramente corrige a hipertensão e está contraindicada.
E. Trocar por prednisona em dose fisiológica com monitoração de eixo hipotálamo-hipofisário-suprarrenal
INCORRETO : Glicocorticoide em dose fisiológica é reservado exclusivamente para aldosteronismo familiar tipo I (forma autossômica dominante tratável com glicocorticoides), não para hiperaldosteronismo bilateral idiopático.

Gabarito:  A

Uma mãe de 27 anos, primigesta, com amenorreia e idade gestacional por ecografia de 28 semanas e 2 dias, tem sorologias e cultura para Streptococcus negativas. Desenvolveu diabetes durante a gestação, que foi controlado com dieta e doença hipertensiva. específica da gravidez, a partir da 22ª semana de gestação, récebeu 500 mg de metildopa e hidralazina sem controle dos níveis pressóricos e vinha apresentando epigastralgia e cefaleia. Além disso, recebeu 1 dose de corticoide, estava fora do trabalho de parto, com bolsa íntegra.e devido ao quadro materno evoluiu para parto cesárea. A criança nasceu com peso de 920 g, Apgar 7 e 10 no 1º e 5º minutos de vida, respectivamente, e foi necessário apenas oxigênio inalatório. Logo após o nascimento, mantinha respiração rítmica e apresentava desconforto respiratório com batimento de aleta nasal, tiragem intercostal, retração sub costal e esternal, gemência intermitente e oximetria de pulso de 83% em ar ambiente. Requerimentos:

a) Qual é a hipótese diagnóstica para o quadro respiratório? .... 0,15 pontos

b) Cite 2 achados que podem aumentar e 2 que podem reduzir o risco da hipótese levantada. ... 0.35 pontos

a) Hipótese diagnóstica para o quadro respiratório:

b) Achados que podem aumentar o risco da SDR:

• Prematuridade extrema (idade gestacional de 28 semanas e 2 dias). (0.075 pontos)
• Diabetes gestacional materno, que interfere na maturação pulmonar fetal. (0.075 pontos)

Achados que podem reduzir o risco da SDR:

• Administração antenatal de corticosteroide (mesmo que apenas 1 dose), promovendo aceleração da maturação pulmonar. (0.100 pontos)
• Apgar elevado no 5º minuto (10), indicando boa adaptação inicial e menor gravidade de asfixia perinatal. (0.100 pontos)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - PEDIATRIA - SÍNDROME DE DIFICULDADE RESPIRATÓRIA TIPO I (DOENÇA DAS MEMBRANAS HIALINAS)

1) Esse quadro sugere risco de trombose venosa profunda (TVP)? Justifique.
Esse paciente apresenta risco intermediário para tromboembolismo venoso profundo por ter mais de 40 anos de idade e por ter de se submeter à cirurgia que pode ter duração igual ou superior a 60 minutos. (0,1 p)
2) Como deve ser realizada a profilaxia desse paciente, se houver risco de TVP?
Deverá ser submetido à quimioprofilaxia para TVP (0,05 p) com heparina de baixo peso molecular (HBPM) (0,05 p) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea (0,05 p), nas doses profiláticas baixas: HNF 5.000 UI a cada 12 h (0,05 p), enoxaparina 20 mg 1x ao dia (0,05 p), dalteparina 2.500 UI 1x ao dia (0,05 p) ou nadroparina (1.900 U se < 70 Kg ou 5.700 se > que 70 Kg) 1x ao dia, com duração de 7 a 10 dias (0,05 p). A primeira dose deverá ser administrada duas horas após a realização do bloqueio peridural (0,05 p).