Uma menina de 6 anos, com diagnóstico de leucemia linfoide aguda, apresenta leucocitose = 200.000/mm³, ácido úrico = 5 mg/dL, fósforo = 7 mg/dL, potássio = 5 mEq/L e função renal normal. Não deve fazer parte da terapêutica inicial:

A. hiper-hidratação
INCORRETO: A hiper-hidratação constitui a medida fundamental e obrigatória da profilaxia inicial. A infusão agressiva de solução salina isotônica (2-3 L/m²/dia ou 200-300 mL/kg/dia, ajustada à diurese-alvo de 80-100 mL/m²/h) dilui os solutos intracelulares liberados, mantém fluxo tubular elevado e previne a nefropatia por urato ou fosfato, sendo recomendada imediatamente ao diagnóstico de leucemia de alto risco com hiperleucocitose.
B. alopurinol
INCORRETO : O alopurinol integra a terapêutica inicial como inibidor da xantina-oxidase. Na dose de 10 mg/kg/dia ou 300 mg/m²/dia (máximo 800 mg/dia), iniciado preferencialmente 24-48 horas antes da quimioterapia, reduz a formação de novo ácido úrico a partir dos nucleotídeos liberados pelas células blásticas. Com ácido úrico basal ainda normal (5 mg/dL), o alopurinol previne a hiperuricemia que inevitavelmente ocorrerá com a lise tumoral iminente.
C. alcalinização da urina
CORRETO : A alcalinização da urina não integra mais a terapêutica inicial de prevenção ou manejo da síndrome de lise tumoral em leucemia linfoide aguda pediátrica, independentemente do risco. Diretrizes atuais da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica, do Ministério da Saúde e das principais sociedades internacionais (incluindo American Society of Clinical Oncology e guidelines de centros como MD Anderson e St. Jude) abandonaram rotineiramente o uso de bicarbonato para elevação do pH urinário. O motivo central é a ausência de benefício adicional quando se utiliza alopurinol ou rasburicase associado à hiper-hidratação, somado ao risco concreto de precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos renais, especialmente quando o fósforo sérico já se encontra elevado (como os 7 mg/dL observados). Essa precipitação agrava a lesão renal aguda, pode elevar ainda mais o produto cálcio-fósforo e induzir alcalose metabólica com hipocalcemia sintomática. Portanto, a alcalinização deve ser evitada de forma explícita nesse cenário de hiperfosfatemia e função renal ainda preservada.
D. hidróxido de alumínio
CORRETO : O hidróxido de alumínio faz parte da conduta inicial específica para hiperfosfatemia. Na dose de 50-150 mg/kg/dia fracionada a cada 6 horas, atua como quelante intestinal de fósforo, reduzindo sua absorção e auxiliando na correção dos níveis séricos elevados (7 mg/dL), sem promover precipitação renal adicional e sem interferir na hidratação ou no uso de alopurinol quando administrado com intervalo adequado.
E. leucoaférese
INCORRETO : Leucoaférese integra a terapêutica inicial em hiperleucocitose grave (> 200.000/mm³ em LLA), como no caso apresentado. A remoção mecânica de blastos circulantes reduz rapidamente a viscosidade sanguínea, diminui o risco de leucostase pulmonar ou cerebral e atenua a liberação maciça de solutos que agrava a síndrome de lise tumoral, sendo indicada profilaticamente ou terapeuticamente antes do início da quimioterapia citoredutora, conforme protocolos pediátricos brasileiros e internacionais em pacientes de alto risco.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Suspeitas diagnosticas:

a) Broncoespasmo sec bronquiolite 0,05 p
b) Broncopneumonia 0,05 p
c) Anemia ferropriva 0,05 p

2) Fatores determinantes que contribuem para a deficiência de ferro na infância:

a) Necessidade de ferro para o crescimento 0,04 p
b) Perda sanguínea gastrointestinal 0,04 p
c) Dieta pobre em ferro 0,04 p
d) Limitada capacidade de absorção do ferro da dieta 0,04 p
e) Alta prevalência de parasitose intestinal 0,04 p

3) Esquema de tratamento:

a) aumentar o aporte hídrico 0,05 p
b) hidrocortisona e nebulizações 0,05 p
c) Sulfato Ferroso na dose de 1,5 mg/kg/dia (3 gotas antes do almoço e jantar), além de Protovit 5 gotas 12/12h. 0,05 p