Mulher de 54 anos em uso de tamoxifeno adjuvante por carcinoma de mama apresenta sangramento uterino. A ultrassonografia transvaginal (USTV) mostra endométrio heterogêneo de 11 mm. A conduta mais adequada em relação ao risco endometrial do tamoxifeno é:

A. Investigar o sangramento com obtenção de histologia endometrial, pois o tamoxifeno associa-se a pólipos e a carcinoma do corpo uterino
CORRETO: O tamoxifeno tem efeito agonista no endométrio e eleva o risco de pólipos, hiperplasia e carcinoma do corpo uterino. Sangramento em usuária exige investigação histológica, e não apenas seguimento ultrassonográfico.
B. Manter o tamoxifeno e apenas repetir a USTV anual em mulheres assintomáticas e sintomáticas, sem biópsia
INCORRETO : A vigilância por USTV isolada, sem histologia, é insuficiente na paciente sintomática; o sangramento é o principal alerta clínico.
C. Interpretar qualquer espessamento endometrial sob tamoxifeno como achado fisiológico que dispensa investigação, mesmo com sangramento
INCORRETO : Espessamento sob tamoxifeno é frequente por efeito cístico-subendometrial, mas sangramento não pode ser rotulado como fisiológico sem histologia.
D. Substituir de imediato o tamoxifeno por radioterapia pélvica profilática do útero
INCORRETO : Não há indicação de radioterapia pélvica profilática do útero em usuária de tamoxifeno; o manejo do sangramento é diagnóstico e, se houver neoplasia, oncológico.
E. Indicar histerectomia de rotina a toda usuária de tamoxifeno, independentemente de sintomas ou de histologia
INCORRETO : Histerectomia profilática sistemática não é rotina em usuárias de tamoxifeno. Reserva-se cirurgia a doença histológica documentada ou a situações selecionadas de risco muito alto.

Gabarito:  A

FONTE:

1) A paciente apresenta hiponatremia verdadeira? Justifique.
Determinar osmolaridade sérica ou verificar se mensuração de sódio foi realizado por método íon seletivo.
Comentário: A hiponatremia verdadeira cursa com diminuição da osmolaridade. Caso a osmolaridade maior que 280 mOsm/Kg o paciente apresenta pseudo-hiponatremia.
Cálculo da osmolaridade: 2 x Na + Ureia/6 + glicemia/18
Porém a ureia é difusível e no cálculo da osmolaridade efetiva não é incluída.
Portanto temos 2 x 113 + 126/18 = 226 +7 = 233 mOsm/Kg.
Importante é determinar o método de mensuração pois o método de espectrofotometria é suscetível a erros ao contrário da ionometria que não apresenta resultados falseados por aumento de glicemia, hipergamaglobulinemia entre outras situações.portanto não é associado com pseudo-hiponatremia. (0,1 p)
2) Classifique a hiponatremia desta paciente.
Paciente com hiponatremia e em estado de euvolemia.
Comentários: A hiponatremia pode ser classificada conforme o estado da volemia do paciente. As causas de hiponatremia variam conforme a classificação da volemia.
Hipernatremia com hipovolemia: Ocorre em pacientes com desidratação por diarreia, uso de diuréticos, deficit de mineralocorticoides.
Hipernatremia com hipervolemia: ICC, IRC, Síndrome nefrótica.doença hepática.
O paciente não apresenta no caso clínico descrito sinais de desidratação nem sinais de hipervolemia portanto o paciente apresenta hiponatremia com euvolemia. (0,2 p)
3) Quais são as causas da hiponatremia desta paciente?
São as que cursam com euvolemia,como as seguintes:
Secreção inapropriada de ADH (SIADH)
Hipotireoidismo
Polidpsia psicogenica
Insuficiência adrenal
Hiponatremia pós-cirúrgica
Medicações (0,2 p)