PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1383761 votos)..........94.84% das questões objetivas receberam votos.
Mulher, 62 anos, G5P5 (todos partos vaginais, um com fórceps), menopausada há 15 anos, refere há 3 anos sensação de “bola saindo pela vagina” ao evacuar e necessidade de introduzir o dedo indicador na vagina para esvaziar completamente o reto. Nega incontinência fecal. Ao exame em posição ginecológica com Valsalva, observa-se abaulamento da parede vaginal posterior que ultrapassa 3 cm além do hímen. Foi submetida a defecografia que evidenciou retocele de 4,8 cm com retenção de 70% do contraste após tentativa máxima de evacuação, sem enterocele ou intussuscepção retal, e com relaxamento adequado do puborretal. Qual é a conduta mais adequada e atual para essa paciente?
A. Iniciar biofeedback pélvico isolado por 6 meses e reavaliar
B. Realizar colporrafia posterior transvaginal com tela sintética não absorvível
C. Indicar reparo transperineal com plicatura dos músculos elevadores do ânus sem uso de tela
D. Realizar ressecção transanal tipo STARR/Transtar com grampeador
E. Indicar colpocistodefecografia com ressonância magnética dinâmica antes de qualquer decisão cirúrgica

RATING: 2.89

Mulher, 62 anos, G5P5 (todos partos vaginais, um com fórceps), menopausada há 15 anos, refere há 3 anos sensação de “bola saindo pela vagina” ao evacuar e necessidade de introduzir o dedo indicador na vagina para esvaziar completamente o reto. Nega incontinência fecal. Ao exame em posição ginecológica com Valsalva, observa-se abaulamento da parede vaginal posterior que ultrapassa 3 cm além do hímen. Foi submetida a defecografia que evidenciou retocele de 4,8 cm com retenção de 70% do contraste após tentativa máxima de evacuação, sem enterocele ou intussuscepção retal, e com relaxamento adequado do puborretal. Qual é a conduta mais adequada e atual para essa paciente?

A. Iniciar biofeedback pélvico isolado por 6 meses e reavaliar
INCORRETO: Biofeedback isolado resolve <20% das retoceles verdadeiras com defeito anatômico importante. Errado como conduta definitiva.
B. Realizar colporrafia posterior transvaginal com tela sintética não absorvível
INCORRETO : Colporrafia posterior com tela sintética tem alta taxa de dispareunia (até 25–30%) e não é mais primeira escolha
C. Indicar reparo transperineal com plicatura dos músculos elevadores do ânus sem uso de tela
CORRETO : A paciente tem indicação cirúrgica clássica: retocele > 3 cm + necessidade de evacuação digitalmente assistida + sintomas refratários presumidos (história de 3 anos). Não há anismo, não há intussuscepção e não há defeitos associados graves. A técnica com maior taxa de sucesso funcional (85–90% resolução da digitaclação), menor taxa de dispareunia pós-operatória e atualmente preferida na maioria dos centros de referência é o reparo transperineal com plicatura dos elevadores sem tela.
D. Realizar ressecção transanal tipo STARR/Transtar com grampeador
INCORRETO : STARR/Transtar é para retoceles + intussuscepção ou retocele gigante com componente de prolapso interno. Aqui não tem intussuscepção → contraindicação relativa.
E. Indicar colpocistodefecografia com ressonância magnética dinâmica antes de qualquer decisão cirúrgica
INCORRETO : Não precisa de outro exame. A defecografia já foi feita e é o padrão-ouro.

Gabarito: C

DISCURSIVA: (194308 votos) ..........99.47% das questões discursivas receberam votos.

Discorra teoricamente sobre manifestações clínicas, métodos de imagem funcional, conduta cirúrgica e evolução do bócio multinodular atóxico.

Descreva as principais manifestações clínicas decorrentes de compressão cervical.
Explique o papel da cintilografia tireoidiana nesse contexto.
Discuta os critérios de extensão da tireoidectomia (total versus subtotal).
Aborde a possibilidade de autonomização e transformação em bócio tóxico.
Cite os principais diagnósticos diferenciais teóricos do bócio multinodular atóxico.

RATING: 2.92

Discorra teoricamente sobre manifestações clínicas, métodos de imagem funcional, conduta cirúrgica e evolução do bócio multinodular atóxico.

Descreva as principais manifestações clínicas decorrentes de compressão cervical.
Explique o papel da cintilografia tireoidiana nesse contexto.
Discuta os critérios de extensão da tireoidectomia (total versus subtotal).
Aborde a possibilidade de autonomização e transformação em bócio tóxico.
Cite os principais diagnósticos diferenciais teóricos do bócio multinodular atóxico.

1. As manifestações compressivas incluem dispneia, especialmente em decúbito, e disfagia progressiva. (0,05 p)

Podem ocorrer ainda roquidão por compressão do nervo laríngeo recorrente e sensação de pressão cervical. (0,05 p)

2. A cintilografia geralmente demonstra captação heterogênea e irregular do traçador, com áreas de hipocaptação correspondentes aos nódulos. (0,05 p)

Não há evidência de nódulos hiperfuncionantes (áreas quentes), o que confirma o caráter atóxico. (0,05 p)

3. A tireoidectomia total é preferida quando há múltiplos nódulos bilaterais, suspeita de malignidade ou necessidade de evitar recidiva. (0,05 p)

A tireoidectomia subtotal pode ser considerada em casos selecionados de nódulos predominantemente unilaterais e função preservada. (0,05 p)

4. Com o tempo, alguns nódulos podem adquirir autonomia funcional por mutações somáticas, elevando a produção hormonal. (0,05 p)

Essa autonomização transforma o quadro em bócio multinodular tóxico (doença de Plummer). (0,05 p)

5. Os principais diagnósticos diferenciais incluem tireoidite de Hashimoto em fase de bócio, adenoma folicular solitário e carcinoma tireoidiano multicêntrico. (0,05 p)Também deve ser diferenciado do bócio difuso simples e da tireoidite subaguda em fase inicial. (0,05 p)

FONTE:

BÓCIO MULTINODULAR ATOXICO

CASO CLINICO: (226361 votos)..........98.6% dos casos clinicos receberam votos.

Paciente do sexo feminino, 71 anos, hipertensa e com história de “bócio” multinodular conhecido há mais de 25 anos, é internada por fibrilação atrial de alta resposta ventricular e insuficiência cardíaca descompensada. Refere, há cerca de 10 meses, intolerância ao calor, astenia, fraqueza muscular proximal e perda ponderal de 7 kg, apesar de apetite preservado. Nega orbitopatia ou dermopatia. Ao exame físico: tireoide aumentada de volume, irregular, com múltiplos nódulos palpáveis de consistência firme, sem linfonodomegalia cervical. Laboratório: TSH < 0,005 mU/L, T4 livre 1,9 ng/dL, T3 total normal-alto, TRAb negativo. Ultrassonografia: glândula aumentada, heterogênea, com múltiplos nódulos de até 2,8 cm. Cintilografia com tecnécio-99m: captação heterogênea com várias áreas quentes e frias.

I. Qual o diagnóstico mais provável e quais elementos o diferenciam claramente da Doença de Graves? (0,12 pontos)

II. Descreva a etiopatogenia molecular fundamental dessa condição. (0,12 pontos)

III. Quais são os achados laboratoriais e de imagem decisivos para o diagnóstico? (0,11 pontos)

IV. Qual a conduta terapêutica inicial e definitiva adequada, e qual o prognóstico esperado? (0,15 pontos)

RATING: 3.12

Resposta à questão I: Qual o diagnóstico mais provável e quais elementos o diferenciam claramente da Doença de Graves?

Diagnóstico: bócio multinodular tóxico (Doença de Plummer) (0.04 p)
Representa a segunda causa mais frequente de hipertireoidismo endógeno, logo após a Doença de Graves (0.03 p)
Não há autoimunidade primária, o bócio é nodular e não há oftalmopatia ou dermopatia específicas (0.03 p)
TRAb negativo e padrão cintilográfico nodular/heterogêneo (0.02 p)

Resposta à questão II: Descreva a etiopatogenia molecular fundamental dessa condição.

Base patogenética principal: mutação pontual somática no gene do receptor do TSH (TSHR) (0.04 p)
Presente em 62 a 82% dos casos (mecanismo semelhante no bócio multinodular tóxico) (0.03 p)
Ativação constitutiva do receptor → estímulo permanente da proteína Gs → elevação de cAMP (0.03 p)
Efeitos simultâneos de hiperfunção e proliferação clonal; no bócio multinodular tóxico as mutações não têm origem monoclonal única (diferentes nódulos podem apresentar mutações distintas) (0.02 p)

Resposta à questão III: Quais são os achados laboratoriais e de imagem decisivos para o diagnóstico?

Padrão clássico: supressão do TSH (geralmente < 0,01 mU/L) associada à elevação de T4 livre e/ou T3 (0.03 p)
Dosagem de TRAb negativa favorece fortemente o diagnóstico de bócio nodular tóxico (0.02 p)
Cintilografia é o exame decisivo: captação heterogênea com áreas de hiper e hipocaptação correspondentes aos nódulos autônomos e ao parênquima residual (0.04 p)
Ultrassonografia é indispensável para caracterizar número, tamanho, ecogenicidade e aspectos de suspeição dos nódulos (0.02 p)

Resposta à questão IV: Qual a conduta terapêutica inicial e definitiva adequada, e qual o prognóstico esperado?

Drogas antitireoidianas (metimazol) são utilizadas apenas de forma temporária ou em situações especiais, pois não induzem remissão (0.03 p)
Tratamento definitivo necessário: radioiodoterapia (30 a 50 mCi para bócio multinodular tóxico) ou cirurgia (tireoidectomia total ou quase total) (0.04 p)
Em idosos com comorbidades a radioiodoterapia é excelente opção (0.02 p)
Prognóstico excelente quando adequadamente tratado (0.03 p)
Após radioiodoterapia o hipotireoidismo é progressivo (cerca de 8% em 1 ano e até 60% em 20 anos) (0.03 p)