PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1417554 votos)..........96.03% das questões objetivas receberam votos.
Mulher de 38 anos apresenta dor cervical anterior intensa, irradiada para a orelha direita, odinofagia e febre baixa há 10 dias, após quadro de infecção de vias aéreas superiores. Ao exame, a tireoide está difusamente aumentada e extremamente dolorosa. TSH (Thyroid Stimulating Hormone) suprimido, T4 livre elevado, anti-TPO (anticorpo antitireoperoxidase) negativo, VHS (velocidade de hemossedimentação) de 98 mm/h e captação de iodo radioativo (RAIU - Radioactive Iodine Uptake) em 24 horas menor que 2%. A conduta mais adequada neste momento é:
A. Tionamidas em dose plena, seguidas de iodo radioativo terapêutico após recuperação da captação
B. Antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem cirúrgica imediata da glândula
C. Anti-inflamatório e, se a dor for intensa, glicocorticoide; antitireoidiano de síntese não está indicado
D. Tireoidectomia total de urgência pela suspeita de carcinoma anaplásico paucicelular
E. Iodo radioativo terapêutico imediato por se tratar de tireotoxicose de alto débito

RATING: 0

Mulher de 38 anos apresenta dor cervical anterior intensa, irradiada para a orelha direita, odinofagia e febre baixa há 10 dias, após quadro de infecção de vias aéreas superiores. Ao exame, a tireoide está difusamente aumentada e extremamente dolorosa. TSH (Thyroid Stimulating Hormone) suprimido, T4 livre elevado, anti-TPO (anticorpo antitireoperoxidase) negativo, VHS (velocidade de hemossedimentação) de 98 mm/h e captação de iodo radioativo (RAIU - Radioactive Iodine Uptake) em 24 horas menor que 2%. A conduta mais adequada neste momento é:

A. Tionamidas em dose plena, seguidas de iodo radioativo terapêutico após recuperação da captação
INCORRETO: Tionamidas e iodo radioativo destinam-se à doença de Graves e à hiperfunção autonômica, nas quais a captação é alta. Aqui a tireotoxicose é por destruição folicular, com captação baixíssima
B. Antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem cirúrgica imediata da glândula
INCORRETO : Antibioticoterapia e drenagem aplicam-se à tireoidite aguda supurativa, que cursa com eritema cutâneo, flutuação, leucocitose marcada e pus na punção, achados ausentes neste quadro típico de De Quervain
C. Anti-inflamatório e, se a dor for intensa, glicocorticoide; antitireoidiano de síntese não está indicado
CORRETO : O quadro é de tireoidite granulomatosa subaguda (De Quervain): dor migratória, VHS muito alta, anticorpos negativos e RAIU colapsada. A tireotoxicose é por extravasamento hormonal; AINE (anti-inflamatório não esteroide) ou glicocorticoide controlam a inflamação e o beta-bloqueador os sintomas adrenérgicos
D. Tireoidectomia total de urgência pela suspeita de carcinoma anaplásico paucicelular
INCORRETO : O carcinoma anaplásico pode simular massa pétrea e compressão, mas não reproduz o conjunto de IVAS prévia, VHS extrema e captação difusamente nula com recuperação esperada
E. Iodo radioativo terapêutico imediato por se tratar de tireotoxicose de alto débito
INCORRETO : Iodo radioativo terapêutico exige captação adequada do traçador. Na fase destrutiva a captação é mínima e o radiofármaco não atua sobre o parênquima inflamado

Gabarito: C

DISCURSIVA: (198195 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

O tratamento ideal da HIC visa a remoção da sua causa. Esse objetivo pode ser alcançado em alguns pacientes que apresentam lesões expansivas, que podem ser removidas. Muitas vezes, porém, isso não é possível e, então, medidas concomitantes ou de emergência devem ser tomadas, enquanto a causa não é removida. Entre elas, estão incluídas medidas de ordem geral e medidas específicas.

1) Citem 5 medidas de ordem geral indicadas nesta fase do atendimento.(0,25 pontos)

2) Citem 5 medidas de ordem especifico indicadas nesta fase de atendimento.(0,25 pontos)

RATING: 3.04

O tratamento ideal da HIC visa a remoção da sua causa. Esse objetivo pode ser alcançado em alguns pacientes que apresentam lesões expansivas, que podem ser removidas. Muitas vezes, porém, isso não é possível e, então, medidas concomitantes ou de emergência devem ser tomadas, enquanto a causa não é removida. Entre elas, estão incluídas medidas de ordem geral e medidas específicas.

1) Citem 5 medidas de ordem geral indicadas nesta fase do atendimento.(0,25 pontos)

2) Citem 5 medidas de ordem especifico indicadas nesta fase de atendimento.(0,25 pontos)

1) Citem 5 medidas de ordem geral indicadas nesta fase do atendimento.

a) posição em decúbito dorsal e com a cabeça elevada a 30º (0,05 p)

b) desobstrução de vias aéreas (0,05 p)

c) manutenção da homeostase (especialmente hidratar e corrigir hiponatremia) (0,05 p)

d) ventilação mecânica se a respiração espontânea do paciente não é suficiente para manter a PO₂ acima de 60-70 mmHg e a PCO₂ arterial entre 30-40 mmHg (0,05 p)

e) aliviar a dor e o desconforto (0,05 p)

2) Citem 5 medidas de ordem especifico indicadas nesta fase de atendimento.

a) Inibição da produção de líquido cefalorraquidiano (corticosteróides e inibidores da anidrase carbônica)
b) Drenagem de lÌquido cefalorraquidiano (LCR)
c) Hiperventilação
d) Uso de direticos
e) Barbituricos
f) Solução Salina Hipertónica
g) Hipotermia (cada uma 0,05 pontos, se incluidas nesta lista)

FONTE:

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

CASO CLINICO: (230398 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Mulher de 36 anos, G2P2, 14 semanas após parto vaginal a termo, em amamentação exclusiva. Na gestação, anti-TPO positivo (320 UI/mL) com TSH e T4 livre normais; não usou levotiroxina. Há 4 semanas apresentou quadro viral de vias aéreas superiores (odinofagia, mialgia, febrícula), autolimitado. Há 10 dias surge dor intensa na face anterior do pescoço, com irradiação para a mandíbula e o ouvido direitos, pior à deglutição e à palpação, acompanhada de sudorese, palpitações, tremor fino e insônia. Nega diplopia, oftalmopatia, prurido ocular ou perda ponderal prévia à fase dolorosa.

Exame: T 37,8 °C; FC 112 bpm; PA 128/72 mmHg. Tireoide difusamente aumentada, consistência firme, extremamente dolorosa à palpação, sem eritema cutâneo, sem flutuação e sem linfonodomegalia cervical dominante. Sem oftalmopatia. Reflexos vivos. Sem sinais de compressão de via aérea.

Laboratório: TSH < 0,01 mUI/L; T4 livre 3,4 ng/dL (VR 0,8–1,8); T3 livre 6,8 pg/mL (VR 2,3–4,2); anti-TPO 410 UI/mL; TRAb negativo; VHS 82 mm/h; PCR 48 mg/L; leucócitos 11.200/mm³ sem desvio à esquerda; hemoglobina 11,8 g/dL. Ultrassonografia: glândula aumentada, heterogênea, hipoecoica, com vascularização reduzida ao Doppler. Cintilografia não realizada (amamentação).

Questões

(I) Qual o diagnóstico mais provável e quais elementos do caso o sustentam frente às demais tireoidites? (0,1 pontos)

(II) Como se explica o perfil hormonal atual e por que tionamidas não estão indicadas? (0,1 pontos)

(III) Quais achados separam este quadro da doença de Graves, da tireoidite pós-parto clássica e da tireoidite aguda supurativa? (0,1 pontos)

(IV) Qual a conduta terapêutica imediata, considerando dor, tireotoxicose e amamentação? (0,1 pontos)

(V) Qual a evolução natural esperada, o risco de hipotireoidismo permanente e o plano de seguimento? (0,1 pontos)

RATING: 2.92

(I) Diagnóstico

O diagnóstico mais provável é tireoidite subaguda granulomatosa de De Quervain (0,04 p). Sustentam essa hipótese: dor tireoidiana intensa com irradiação para mandíbula e ouvido (0,02 p); pródromo de infecção de vias aéreas superiores (0,01 p); VHS e PCR marcadamente elevadas (0,02 p); e o fato de a tireoidite pós-parto clássica ser indolor e cursar com VHS habitualmente normal (0,01 p).

(II) Fisiopatologia hormonal e antitireoidianos

Trata-se de tireotoxicose destrutiva (0,03 p): o TSH baixo com T4 livre elevado resulta da liberação de hormônio pré-formado pelos folículos lesionados, e não de síntese aumentada (0,03 p). Se a captação de iodo radioativo pudesse ser feita, estaria baixa na fase tireotóxica (0,02 p). Tionamidas (metimazol/PTU) são ineficazes, porque não há hiperprodução glandular a bloquear (0,02 p).

(III) Diagnóstico diferencial

Graves: TRAb positivo, captação alta, Doppler hipervascular, ausência de dor e VHS normal (0,03 p).

Tireoidite pós-parto / silenciosa: indolore, VHS normal, anti-TPO frequentemente positivo e captação baixa (0,02 p).

Tireoidite aguda supurativa: febre alta, leucocitose com desvio, eritema/flutuação, pus à punção e função tireoidiana em geral preservada (0,03 p).

Hashimoto: habitualmente crônico e indolore, com evolução para hipotireoidismo; a forma dolorosa é rara (0,02 p).

(IV) Conduta imediata

Dor leve a moderada: AINE (ibuprofeno ou equivalente) como primeira linha (0,02 p). Dor intensa ou falha do AINE em poucos dias: glicocorticoide (p. ex., prednisona 15–40 mg/dia, com desmame gradual) (0,03 p). Sintomas adrenérgicos: betabloqueador (propranolol ou equivalente compatível com amamentação) (0,02 p). Não iniciar tionamidas (0,01 p). Cintilografia com iodo/tecnécio está contraindicada na amamentação (0,02 p).

(V) Evolução e seguimento

Curso clássico trifásico: tireotoxicose → hipotireoidismo transitório → recuperação (0,03 p). A maioria retorna ao eutireoidismo em até 12 meses (0,02 p). Hipotireoidismo permanente ocorre em cerca de 5–15% na De Quervain e em 15–50% na tireoidite pós-parto (0,03 p). Reavaliar TSH/T4 livre a cada 4–8 semanas; usar levotiroxina se houver hipotireoidismo sintomático, TSH > 10 mUI/L ou desejo de nova gestação (0,02 p).