No estadiamento TNM de carcinoma de células renais, considere um tumor de 8 cm limitado ao rim, sem invasão vascular ou linfonodos, sem metástases. Qual a classificação CORRETA e indicação cirúrgica preferencial em paciente com rim contralateral normal?

A. T2aN0M0 - estadiamento II - nefrectomia radical aberta obrigatória
INCORRETO: Embora seja T2aN0M0 (estádio II), a nefrectomia radical aberta não é obrigatória; a parcial é preferencial quando tecnicamente factível para preservar néfrons..
B. T2bN0M0 - estadiamento III - terapia ablativa por radiofrequência de escolha
INCORRETO : Tumor de 8 cm não é T2b (maior que 10 cm) e terapia ablativa por radiofrequência é indicada principalmente para tumores menores que 3-4 cm, não como escolha primária para lesão de 8 cm.
C. T1bN0M0 - estadiamento I - vigilância ativa recomendada
INCORRETO : Tumor de 8 cm não é T1b (até 7 cm) e vigilância ativa não é recomendada para lesão desse tamanho com potencial de agressividade.
D. T3aN0M0 - estadiamento III - nefrectomia parcial laparoscópica contraindicada
INCORRETO : Não há invasão da veia renal ou gordura perirrenal, portanto não é T3a, e nefrectomia parcial laparoscópica ou robótica não é contraindicada em T2a selecionado.
E. T2aN0M0 - estadiamento II - nefrectomia parcial viável se anatomicamente possível, priorizando preservação de néfrons
CORRETO : Tumor com mais de 7 cm e até 10 cm limitado ao rim classifica-se como T2aN0M0 (estádio II) e, em paciente com rim contralateral normal, a nefrectomia parcial é viável quando anatomicamente possível, com equivalência oncológica à radical e benefício na preservação de função renal, especialmente considerando o risco de doença renal crônica futura mesmo em tumores maiores que 4 cm selecionados.

Gabarito:  E

Sobre os métodos imagísticos no diagnóstico da litíase renal, responda:

1. Qual o método inicial recomendado e sua principal vantagem? (0,13 pontos)
2. Quais a sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada helicoidal sem contraste?  (0,15 pontos)
3. Quais as principais limitações da radiografia simples de abdome? (0,13 pontos)
4. Em que situação específica a ressonância nuclear magnética é indicada?  (0,09 pontos)

1. Método inicial recomendado e sua principal vantagem

• A ultrassonografia do trato urinário deve ser considerada o método inicial de imagem na maioria dos casos (0,06 p).
• Sua principal vantagem é a ausência total de radiação ionizante, tornando-a totalmente segura para crianças e gestantes (0,07 p).

2. Sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada helicoidal sem contraste

• A TC helicoidal sem contraste representa o método mais preciso (0,07 p) e apresenta sensibilidade de 98% e especificidade de 97% (0,08 p).

3. Principais limitações da radiografia simples de abdome

• Não detecta cálculos radiotransparentes (como os de ácido úrico) e apresenta dificuldades na identificação de cálculos muito pequenos ou que se sobrepõem às estruturas ósseas (0,07 p).
• Não informa sobre a presença de obstrução (0,06 p).

4. Situação específica para indicação da ressonância nuclear magnética

• A ressonância nuclear magnética é raramente utilizada, exceto em gestantes quando há necessidade específica de evitar qualquer radiação e a ultrassonografia for inconclusiva (0,09 p).

FONTE:

REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA: LITIASE RENAL (PLATAFORMA MISODOR)

1) Qual é a principal suspeita diagnóstica?
O diagnóstico mais provável é de um acidente vascular cerebral, possivelmente isquêmico na região irrigada pela artéria cerebral média. Os AVC-s devem ser diferenciados da maioria dos processos expansivos cerebrais (neoplasias, abscessos, granulomas, hematomas subdurais) por estes terem uma instalação mais lenta e gradual no decorrer de semanas, geralmente sem regressão do quadro, a não ser que recebem tratamentos específicos. (0,1 p)
2) Justifiquem o diagnóstico.
Os AVC-s devem ser diferenciados da maioria dos processos expansivos cerebrais (neoplasias, abscessos, granulomas, hematomas subdurais) por estes terem uma instalação mais lenta e gradual no decorrer de semanas, geralmente sem regressão do quadro, a não ser que recebem tratamentos específicos. (0,2 p)
Os AVC-s se caracterizam por:
- Seu perfil evolutivo, com início abrupto dos sintomas, instalando-se o máximo do défice em horas, com posterior regressão.
- Evidência de lesão focal no sistema nervoso central.
- Quadro clínico correspondente a disfunção do território de irrigação de determinada artéria ou ramo arterial cerebral
3) Quais são as causas prováveis?
Hemiplegia, hemi-hipoestesia, hemianopsia homônima contra lateral, cegueira monocular ipsilateral passageira (amaurose fugaz) e afasia (em se tratando do hemisfério dominante para a fala, geralmente o esquerdo), antecedentes de amaurose fugaz, mais o sopro carotidiano bem audivel sugerem uma obstrução carotidiana, ou seja uma insuficiencia circulatoria extracraniana. (0,2 p)