Uma mulher de 32 anos é internada na unidade de terapia intensiva apos superdosagem de paracetamol (acetaminofeno) com coingestão de álcool. Estava alerta e interativa cerca de 4 horas antes de ser internada, quando teve uma briga com o namorado, que a deixou sozinha em casa. Ao retornar, 6 horas depois, ele encontrou um frasco de paracetamol 500 mg vazio, bem como uma garrafa de vodca vazia. O número exato de cápsulas que havia no frasco não e conhecido, mas o frasco completo contém até 50 cápsulas. A paciente estava desacordada e havia vomitado, de modo que o namorado chamou o serviço de emergência. Ao chegar ao serviço de emergência, a paciente está torporosa. Os sinais vitais são os seguintes: pulso de 109 bpm; frequência respiratória de 20 respirações/min; pressão arterial de 96/52 mmHg; e saturação de oxigênio de 95% no ar ambiente. O exame revela dor abdominal inespecífica leve a palpação. O fígado não está aumentado. Os resultados laboratoriais iniciais revelam hemograma, eletrolitos e função renal normais. O nível de AST e de 68 U/L, ALT e de 46 U/L, fosfatase alcalina de 110 U/L e bilirrubina total de 1,2 mg/dL. O nível de glicose e o perfil da coagulação estão normais. O nível sérico de álcool é de 210 g/dl. O nível de paracetamol é de 350 pg/ml. Qual o próximo passo mais adequado no tratamento dessa paciente?

A. Administrar carvão ativado ou colestiramina
INCORRETO: O carvão ativado ou a colestiramina só devem ser administrados se o paciente procurar assistência 30 minutos após a ingestão.
B. Administrar 140 mg/kg de N-acetilcisteína, seguidos de 70 mg/kg u cada 4 horas,até um total de 15 a 20 doses
CORRETO : A superdosagem de paracetamol (acetaminofeno) constitui a causa mais comum de insuficiência hepática aguda e insuficiência hepática induzida por fármacos que leva ao transplante. O principal tratamento para a superdosagem de paracetamol consiste em N-acetilcisteína. A N-acetilcisteína tem como ação repor os níveis de glutationa no fígado e também fornecer um reservatório de grupos sulfidrila para ligação aos metabólitos tóxicos. A dose típica de N-acetilcisteína é de 140 mg/kg, administrada como dose de ataque, seguida de 70 mg/kg a cada 4 horas, para um total de 15 a 20 doses. Esse fármaco também pode ser administrado por infusão contínua.
C. Monitorar continuamente a função hepática, glicose e coagulação a cada 4 horas com a administração de N-acetilcisteína, se esses parâmetros começarem a mudar.
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Não fazer nada, visto que as provas de função e o perfil da coagulação normais indicam apenas ingestão pequena
INCORRETO : A maioria dos pacientes com insuficiência hepática fulminante desenvolve insuficiência renal aguda, exigindo frequentemente hemodiálise. Se o paciente sobrevive à superdosagem de paracetamol, não costuma ocorrer lesão hepática crônica.
E. Iniciar hemodiálise para depuração da toxina
INCORRETO : A hemodiálise não acelera a depuração do paracetamol e tampouco protege o fígado.

Gabarito:  B

FONTE:

1) a) Coarctação da aorta (0,125 p) b) Hipertensão arterial juvenil (0,125 p)
DISCUSSÃO (não vai ser gabaritada!): A coarctação da aorta é uma malformação congênita que ocorre em 7% dos doentes portadores de cardiopatias congênitas, com predomínio no sexo masculino (relação 2:1). Caracteriza-se por um estreitamento segmentar da artéria aorta, geralmente localizado a montante da emergência da artéria subclávia esquerda e, em dois terços das crianças, leva ao desenvolvimento de hipertensão arterial.
A coarctação da aorta reconhecida após a primeira infância raramente está associada a sintomas significativos. Porque? Geralmente, é uma forma justaductal simples. Encontraremos aqui: fraqueza ou dor (ou ambos) nas pernas após o exercício, hipertensão no exame físico de rotina - frequentemente essas crianças se apresentam no cardiologista para isso O sinal clássico de coarctação da aorta é uma diferença na pulsação e na pressão arterial nos braços e nas pernas. Isto tem lógica no fato que, por conta da coartação (estreitamento) o fluxo sanguineo para as porções declivas é muito baixo. Traduzido isso significa que vamos ter lugares com pulso fraco e lugares com pulso amplo. São fracos ou ausentes em mais de 40% das situações: pulsos femorais, pulsos poplíteos, pulsos tibiais posteriores, pulsos pediosos. São amplos: pulsos dos braços e os pulsos dos vasos carotídeos ATRASOS: Normalmente, o pulso femoral ocorre ligeiramente antes do pulso radial e a pressão arterial sistolica nas pernas obtida pelo método do manguito (cuff) é 10-20 mmHg maior do que nos braços. Os pulsos radiais e femorais sempre devem ser palpados simultaneamente, pesquisando-se a eventual presença de um atraso radial-femoral.
Na coarctação da aorta: a pressão arterial nas pernas e menor do que nos braços (pacientes com coarctação que têm mais de 1 ano de idade) Com o exercício, ocorre uma elevação mais acentuada na pressão arterial sistêmica, e o gradiente extremidade superior-inferior aumentará e é frequentemente dificil obtê-la (90% têm hipertensão sistólica em um dos membros superiores maior que o percentil 95 para a idade).

2) A coarctação da aorta é causa de HTA secundária em menos de 1% das causas conhecidas de HTA. (0,125 p)
DISCUSSÃO (não vai ser gabaritada!): Tal como referido anteriormente, caracteriza-se por um estreitamento segmentar da artéria aorta, que pode ocorrer em qualquer ponto da sua extensão, ainda que mais frequentemente se localize a juzante do tronco arterial braquiocefálico. Cerca de dois terços das crianças com esta malformação desenvolvem hipertensão arterial.
As manifestações clínicas dependem do local e da extensão da obstrução, bem como da presença de anomalias cardíacas associadas, sendo a mais frequente a válvula aórtica bicúspide, presente neste caso. Pode ainda associar-se a aneurisma de Berry ou disgenesia gonadal (síndroma de Turner).

3) Cirurgia reparatoria.(0,125 p)
DISCUSSÃO (não vai ser gabaritada!): Crianças mais velhas significa que a coartação não foi tão grave para aparecer cedo. Ou seja, eles devem ser tratadas relativamente logo após o diagnóstico. Isto porque, quando diagnosticados, a coartação já deve causar efeitos hemodinamicos importantes!
Entretanto, agora, o atraso é injustificável, em especial após a segunda década de vida, quando a operação pode ser menos bem-sucedida por a uma função ventricular esquerda reduzida e por alterações degenerativas na parede da aorta.