Mulher, 40 anos, com fraqueza generalizada, tonturas e intolerância ao frio. Exame: bócio de consistência elástica, firme, aumento discreto. Tiroxina livre (FT4): 0,5 (N: 0,70-1,85); TSH: 28 (N: 0,3-5). Inicia-se levotiroxina. Após 1 mês ela retorna com fraqueza generalizada, náuseas, vômitos há 10 dias e hipotensão. Laboratório: (1) Títulos de anticorpo microssomal (+); (2) eosinofilia; (3) nível de FT4 normal após 1 mês de levotiroxina. A cáusa provável da piora é:

A. alta dose de levotiroxina
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. baixa dose de levotiroxina
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. um diabetes mellitus oculto
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. insuficiência corticosuprarenal
CORRETO : A apresentação desta paciente é bem típica de hipotireoidismo, com laboratório compatível, a causa mais comum de hipotireoidismo em mulheres de meia idade é doença auto-imune, como Hashimoto, com anticorpos antimicrossomais e antitireoglobulina Ý . Os pacientes com hipotireoidismo auto-imune ou Hashimoto podem, ter outros distúrbios endócrinos auto-imunes, sendo o mais comum a insuficiência supra-renal. Esses pacientes podem não ter sintomas óbvios de hipoadrenalismo até que sua condição hipotireoidea seja corrigida. Assim que isto ocorre, a insuficiência supra-renal pode ser revelada e associada a fraquezas, náuseas, vômitos e hipotensão, assim como dor abdominal ou até mesmo febre aguda e, com o passar do tempo, hiperpigmentação. É muito provável que esta paciente tenha insuficiência supra-renal revelada com o tratamento da condição hipotireoidéa).
E. o hipotireoidismo e secundario
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

a) Síndrome nefrítica:

• Inflamação glomerular aguda levando a redução do FG, oligúria e retenção de sódio. (0.050)
• Aumento da pressão hidrostática capilar devido à expansão do volume extracelular. (0.075)
• Pressão oncótica plasmática preservada. (0.025)
• Uso de furosemida justificado para promover natriurese, reduzir volume e corrigir hipertensão hidrostática. (0.100)

b) Síndrome nefrótica:

• Proteinúria maciça (>3,5g/dia) com hipoalbuminemia. (0.050)
• Redução da pressão oncótica plasmática levando a extravasamento de fluido para o interstício. (0.075)
• Retenção secundária de sódio via ativação do SRAA, agravando pressão hidrostática. (0.050)
• Uso de furosemida indicado, mas com possível resistência devido à hipoalbuminemia; associar albumina ou outros diuréticos para otimizar resposta. (0.075)

Em discussão resumida, na síndrome nefrítica o edema é primariamente hidrostático por sobrecarga volêmica, respondendo bem à furosemida isolada, enquanto na nefrótica predomina o oncótico com componente hidrostático secundário, demandando abordagem multifatorial para diurese eficaz, conforme evidências recentes de manejo otimizado.

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  A SINDROME NEFRITICA EM PEDIATRIA

1) Qual é o achado do exame da figura?
Presença de ascite á ectoscopia (0,125 p) com circulação colateral (0,125 p).
Discussão: O paciente apresenta ascite na inspeção o que indica uma ascite de razoável volume com 5 litros ou mais. Esta ascite era de moderado volume, pois ao paciente ao ficar em pé o abdome tendia a cair sobre regiões crurais.configurando o chamado abdome em avental ou pêndulo,quando o abdome tende a ficar globoso quando o paciente fica em pé e o abdome fica globoso e com pele lisa e estendida indica ascite de grande volume. Pode-se perceber ainda veias azuladas superficiais no abdome indicativas de presença de hipertensão portal.
2) Qual é a etiologia provável da alteração de consciência?
Encefalopatia hepática. (0,125 p)
Discussão: Paciente apresentando quadro de confusão mental com sonolência predominantemente diurna como acontece na encefalopatia hepática em que alterações no padrão do sono (inversão do ritmo, insónia e sonolência excessiva) e graus variáveis de alterações nos níveis de consciência e comportamento, apesar destes achados serem inespecificos o fato do paciente apresentar aparentemente um quadro de hepatopatia com hipertensão portal sugere que esta seja a causa da alteração mental. A presença de flapping é também sugestiva de encefalopatia hepática embora possa ocorrer em outros casos como narcose e uremia. O diagnóstico é de exclusão e outros diagnósticos devem ser procurados, um paciente com febre e confusão mental poderia, por exemplo, ter uma meningite.
3) Qual é o grau de encefalopatia neste paciente?
Paciente com encefalopatia grau 2. (0,125 p)
Discussão: Paciente com quadro de agitação e alteração de nível de consciência não tão importante apresentando Glasgow 14, a presença de flapping indica encefalopatia de grau 2 e 3, mas não aparece na grau 1 e desaparece no paciente em grau 4, que está em coma hepático. Veja a baixo a classificação de West Haven da encefalopatia hepática: