Um menino de 5 anos chega ao pronto-socorro com história de febre e tosse há 2 dias, com recusa alimentar e hipoatividade há 1 dia. Ao exame físico, apresenta-se prostrado, sonolento, taquidispneico, taquicárdico, afebril, com pulsos finos, enchimento capilar de 5 segundos e PA = 60x30mmHg. Na ausculta de aparelho respiratório, apresenta sopro tubário no hemitórax esquerdo. Foram realizados 3 bolus com 20 ml/kg de soro fisiológico, sem melhora clínica.
O diagnóstico adequado e a droga mais adequada são, respetivamente:

A. sepse - dopamina em dose dopaminérgica
INCORRETO: O diagnóstico vai além de sepse simples (que é infecção + SIRS); aqui há choque refratário a fluidos, o que configura choque séptico. Além disso, a dopamina em dose dopaminérgica (baixa, tipicamente 1-5 mcg/kg/min) é usada para efeitos renais e diuréticos, não para suporte vasopressor em choque grave. Em pediatria, doses mais altas de dopamina poderiam ser consideradas, mas não é a primeira linha atual, e a dose especificada aqui não é adequada para o quadro de hipoperfusão.
B. choque séptico - adrenalina
CORRETO : Esse caso descreve uma criança com sinais claros de infecção provável (febre, tosse e sopro tubário no hemitórax esquerdo, que sugere consolidação pulmonar compatível com pneumonia) associada a uma resposta inflamatória sistêmica (taquipneia, taquicardia) e hipotensão persistente apesar de reposição volêmica agressiva (3 boluses de 20 ml/kg de soro fisiológico sem melhora). Isso preenche os critérios para choque séptico, que é definido como sepse com hipotensão refratária a fluidos, acompanhada de sinais de hipoperfusão (pulsos finos, enchimento capilar prolongado de 5 segundos, prostração e sonolência). De acordo com as diretrizes do Surviving Sepsis Campaign e protocolos pediátricos (como os da American Heart Association), após falha na reposição volêmica, o tratamento envolve vasopressores/inotrópicos. A adrenalina (epinefrina) é a droga de escolha inicial em choque séptico pediátrico 'frio' (como nesse caso, com hipoperfusão periférica), pois atua como inotrópico e vasopressor, melhorando o débito cardíaco e a perfusão tecidual. Ela é preferida nesse cenário para estabilizar hemodinamicamente enquanto se inicia antibioticoterapia empírica.
C. sepse grave - vasopressina
INCORRETO : Sepse grave é uma terminologia antiga (pré-2016); hoje usamos sepse e choque séptico. O quadro é choque séptico, não apenas sepse. A vasopressina é um vasopressor de segunda linha, usado em casos refratários a catecolaminas (como noradrenalina ou adrenalina), especialmente em choque vasodilatador persistente. Não é a escolha inicial aqui, onde precisamos de suporte inotrópico rápido.
D. disfunção de múltiplos órgãos - milrinona
INCORRETO : Embora haja envolvimento respiratório (pneumonia) e cardiovascular (choque), não há evidência clara de falência de múltiplos órgãos (como renal, hepático ou neurológico além da sonolência). O diagnóstico principal é choque séptico. A milrinona é um inibidor de fosfodiesterase usado como inotrópico em disfunção cardíaca (ex.: choque cardiogênico ou falência miocárdica), mas não é a primeira escolha em choque séptico infeccioso, onde vasopressores como adrenalina são priorizados.
E. pneumonia sem critérios para definição de sepse - noradrenalina
INCORRETO : Há, sim, critérios para sepse: infecção suspeita (pneumonia) + SIRS (febre inicial, taquipneia, taquicardia) e progressão para choque. Não é apenas pneumonia isolada. A noradrenalina é um vasopressor eficaz em choque séptico 'quente' (vasodilatador), mas em pediatria, especialmente em choque frio como esse, a adrenalina é preferida como primeira linha devido ao seu efeito inotrópico mais pronunciado. A noradrenalina poderia ser uma alternativa, mas não se encaixa no diagnóstico proposto nessa opção.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Qual é a primeira suspeita?
A primeira suspeita seria uma dissecção de aorta, havendo hipertensão sistolo-diastólica. Os fenômenos vaso-vagais (transpirações geladas, desmaio, fraqueza) não são específicos - 0,1 p
DISCUSSÂO:
Dor intensa retrosternal com caráter lancinante pode aparecer no infarto de miocárdio, mas neste caso ela apareceu de repente (em IMA tem caráter progressivo).
Embolia pulmonar ou pneumotórax espontâneo poderiam entrar em discussão, por causa da dor brusca + hemoptise, mas raramente evoluem com dor retrosternal - geralmente a dor e torácica, com caráter de pontada.
2) Quais são as modificações elétricas e radiológicas e qual é o diagnóstico sugerido?
A electrocardiografia pode ate sugerir um infarto, sendo as modificações: ST supradenivelada em II, III, AVF, e subdenivelação 'em espelho' do ST nas derivações I, aVL, V6. O diagnostico poderia ser de infarto agudo de miocárdio, mais considerando a sintomatologia (dor surgida de repente, ausência do pulso, o carácter da dor) ainda não podemos eliminar a possibilidade da dissecção de aorta, especialmente porque se for dissecção coronariana associada o EKG teria mesmo modificações de tipo infartoide. - 0,05 p
A radiografia de tórax, obtida no leito, e sugestiva de cardiomegalia e alargamento do mediastino, observando-se ainda ateroma calcificado na croça da aorta, projetando-se a 2 cm do bordo externo do vaso, sugerindo dupla luz aórtica Praticamente, confirma-se a suspeita de dissecção aortica tipo A Stanford (com envolvimento da aorta ascendente). - 0,05 p
3) Qual é o tratamento imediato, sendo que a suspeita vascular se confirma?
Tratamento Clínico - Terapêutica anti-impulso.
1) Metoprolol 5 mg EV a cada 5 min até 15 a 20 mg,- 0,06 p Propranolol 1 mg de 5/5 min até 6 doses, s/n repetir de 2/2h.- 0,06 p
2) Nitroprussiato de Sódio 0,5 a 5 ug/kg/min (manter PA média de 60-70 mmhg).- 0,06 p
Deve-se ter como meta: o controle de pressão arterial e da dor, com parada do processo de dissecção. - 0,06 p
Se PA estiver muito baixa sem medicação pensar em tamponamento pericárdico. - 0,06 p.