Lactente CBP, 5 meses, chegou à UTI pediátrica encaminhada do pronto socorro devido a quadro de bronquiolite. Há três dias da internação apresentava febre, gemido, dispneia e tosse. Levada ao pronto socorro fez uso de beta-2 inalatório, sem melhora. Evoluiu com cianose e hipotonia, mesmo em uso de oxigenioterapia. Apresentou piora do quadro com intenso esforço respiratório, necessitando de ventilação mecânica e cuidados em terapia intensiva. Realizada radiografia de tórax que evidenciou extensa consolidação à direita e aumento de área cardíaca.
Sobre esse caso é CORRETO afirmar:

A. neste caso, provavelmente a bronquiolite foi provocada por vírus sincicial respiratório, o que explica a evolução grave
INCORRETO: Nos meses de inverno são extremamente comuns os quadros virais, com sintomas iniciais muitas vezes semelhantes às infecções de vias aéreas superiores (IVAS). Quando esses quadros, que inicialmente são brandos, evoluem de forma grave, é muito comum o diagnóstico de bronquiolite. Porém, temos que ter sempre presente outras patologias que podem mimetizar quadros virais e que exigem a tomada de condutas diferentes. A miocardite é uma enfermidade inflamatória do miocárdio. Essa inflamação das células cardíacas leva a uma insuficiência cardíaca; As apresentações clínicas variam desde sintomas inespecíficos até morte súbita
B. o tratamento com azitromicina é necessário, pois trata-se muito provavelmente de coqueluche
INCORRETO : A coqueluche é uma infecção respiratória que afeta as vias aéreas superiores, traqueia e brônquios, cujo principal sintoma clínico é a tosse paroxística. É uma infecção altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis e caracterizada por bronquite grave. O coração felpudo seria uma das referências imagísticas para coqueluche, só que, na verdade, ele não aparece em todos os casos. Seria um Rx de torax mostrando um borramento em 'flocos de algodão' em volta do coração. A imagem , na verdade, forma-se a partir de áreas irregulares de infiltrado e atelectasia adjacente a silhueta cardíaca e mediastinal. Este sinal frequentemente está presente durante apenas uma parte do período de paroxismo e é associado com doença grave. Não é um aspecto radiológico patognomônico no entanto, ele pode sugerir a probabilidade da doença.
C. o quadro é de insuficiência cardíaca pela miocardite e a biopsia endomiocárdica pode esclarecer o diagnostico
INCORRETO : Raramente é utilizada biópsia para o diagnóstico, pela dificuldade em conseguir a quantidade de peças necessárias ao diagnóstico, a qual apresenta padrão inflamatório característico
D. a ecocardiograma provavelmente vai mostrar áreas de hipocinesia ventricular
CORRETO : A miocardite é uma enfermidade inflamatória do miocárdio. Essa inflamação das células cardíacas leva a uma insuficiência cardíaca; As apresentações clínicas variam desde sintomas inespecíficos até morte súbita. A diversidade de manifestações clínicas faz com que a verdadeira incidência da miocardite seja de difícil determinação. Nas crianças, a maioria dos casos se caracteriza por doença aguda ou fulminante. Os agentes infecciosos mais prevalentes na ocorrência de miocardite são os vírus, com destaque para os enterovírus, especialmente o Coxsackie B. O diagnóstico tem início com a suspeita clínica frente a sinais e sintomas sugestivos. A confirmação diagnóstica é feita pelo ecocardiograma, quando usualmente são detectadas áreas de hipocinesia ventricular.
E. a intubação e ventilação mecânica não são necessárias neste momento
INCORRETO : O acompanhamento dos pacientes deve ser realizado em unidade de terapia intensiva pediátrica, visando minimizar os riscos que podem levar à ocorrência de arritmias e o comprometimento hemodinâmico. Na fase aguda há recomendação para o uso de diuréticos e drogas inotrópicas para controle da insuficiência cardíaca, além disso, medidas como sedação, intubação e ventilação mecânica podem reduzir o estresse e o gasto metabólico.

Gabarito:  D

FONTE:

(I) Diagnóstico: HIpoglicemia neonatal (0,08 pontos)

DISCUSSÃO: Em RN sadios de termo, os valores séricos de glicose são pelo menos ou acíma de:

• 35 mg/dl entre a 1ª e a 3ª h de vida,
• 40 mg/dl da 3ª à 24ª h
• 45 mg/dl (2,5 mmol/l) após 24 horas.

(II) Qual é o risco á curto e á longo prazo?

A curto prazo: óbito peri-natal. (0,08 pontos)

A longo prazo: deficiências no desenvolvimento neurológico na presença de hipoglicemia persistente. Este risco está relacionado com a intensidade e duração da hipoglicemia.(0,08 pontos)

(III) Qual a primeira medida a ser tomada?

A primeira iniciativa é administrar 200 mg/kg de glicose durante 1 min (equivalente a 2 ml/kg de solução glicosada a 10%).(0,09 pontos)

O recém-nascido está com 3 kg, logo, é necessario fazer primeiro um bolus de 6 ml de solução glicosada 10%.(0,09 pontos)

(IV) Qual é a meta da terapia proposta?

Manter uma glicemia de pelo menos 45 mg/dl.(0,08 pontos)

DISCUSSÃO:  

Limiares operacionais sugeridos:

1. Recém-nascido a termo sadio < 24 horas de idade – 30 a 35 mg/dl são aceitáveis na primeira medição
   • o limiar é elevado para 45 mg/dl após o início da alimentação ou se a medição for repetida nas primeiras 24 horas.
   • Após 24 h, o limiar deve ser aumentado para 45 a 50 mg/dl

2. Neonato com sinais ou sintomas anormais – 45 mg/dl

3. Neonatos assintomáticos com fatores de risco para hipoglicemia – 36 mg/dl. É fundamental o acompanhamento cuidadoso, e a intervenção é feita se a glicose plasmática permanecer abaixo desse nível, não se elevar após a alimentação ou se houver sinais clínicos anormais
4. Para qualquer neonato, se o nível glicêmico estiver abaixo de 20 a 25 mg/dl, glicose IV é necessária para aumentar o nível de glicose plasmática para > 45 mg/dl.