Mulher de 30 anos relata, em consulta num posto de saúde, que apresenta há 1 ano episódios freqüentes de cefaléia hemicraniana esquerda de forte intensidade, com duração de até 24 horas. As crises ocorrem 4 a 5 vezes por mês, são acompanhadas de náusea, pioram em ambientes barulhentos e não respondem ao uso de aspirina ou acetaminofeno. O médico que a examinou prescreveu dois medicamentos: o primeiro, de uso diário, para prevenir as crises de cefaléia e o segundo, para ser usado somente quando houver dor. Dentre os abaixo, os medicamentos adequados são, respectivamente:

A. rizatriptano e verapamil.
INCORRETO: Indicações do rizatriptano: Tratamento agudo de crises de enxaqueca, com ou sem aura.
Indicações do verapamil: Profilaxia e tratamento da angina pectoris, inclusive a forma vasoespática (variante de Prinzmetal) e a angina pectoris instável. Tratamento da hipertensão arterial. Profilaxia da taquicardia supraventricular paroxística. O verapamil produz conversão rápida ao ritmo sinusal, incluindo a taquicardia associada com vias de condução acessórias, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White em pacientes que não respondem a manobras vagais. Não produz efeitos antiarrítmicos de classe I, II ou III. Também é indicado no tratamento da miocardiopatia hipertrófica para aliviar a obstrução do trato de saída ventricular.
B. amitriptilina e fluoxetina.
INCORRETO : Indicações da amitriptilina: Dor neurogênica: em dose de até 100mg/dia em dor crônica grave (câncer, doenças reumáticas, nevralgia pós-herpética, neuropatia pós-traumática ou diabética).
Indicações da fluoxetina: Depressões moderadas e graves. Distúrbios obsessivo-compulsivos.
C. propranolol e sumatriptano.
CORRETO : propranolol é o remedio mais utilizado para a profilaxia das crises de enxaqueca, o sumatriptano é um agonista do receptor serotoninérgico 5HT 1, efetivo no tratamento agudo da enxaqueca cefalálgica. Sua atividade provavelmente deriva de uma vasoconstrição seletiva dos vasos cranianos, que são dilatados e distendidos durante a enxaqueca cefalálgica, ou da inibição da liberação de neuropeptídeos pelas fibras sensoriais da dor prolongada. O pico de concentração plasmática da sumatriptana, depois de uma dose de 6mg por via subcutânea, é alcançado aos 10 minutos e, depois da administração oral de 100mg, em 1½ hora. A biodisponibilidade por via subcutânea é de 96% e, por via oral, de 14%. A sumatriptana possui um amplo metabolismo pré-sistêmico (primeira passagem hepática). Metaboliza-se no fígado em metabólitos inativos. Após a administração subcutânea, excreta-se com predominância por via urinária, mas depois da administração oral a excreção fecal aumenta. A meia-vida de eliminação é de 2 horas
D. sertralina e atenolol.
INCORRETO : Indicações da sertralina: Depressão com antecedentes de mania, ou sem ela. O atenolol é um beta-bloqueador, mas o uso dele não esta habitual nem no tratamento nem na profilaxia da enxaqueca
E. prednisona e ergotamina
INCORRETO : Os cortisonicos não são eficientes na enxaqueca. A ergotamina é utilizada em cefaléias de origem vascular (cefalalgia histamínica, neuralgia enxaquecosa, cefaléia de Horton).

Gabarito:  C

1. fecalito na área de projeção do apêndice. (0,05 p)

2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo ”alça sentinela”. (0,05 p)

3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela. (0,05 p)

4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita. (0,05 p)

5. apagamento do psoas à direita. (0,05 p)

6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. (0,05 p)

7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça. (0,075 p)

8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite. (0,075 p)

9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico. (0,05 p)

FONTE:

 Revista Médica >>>> Volume 37 - Número 2 >>>> Apendicite Aguda no Paciente Idoso

1) Qual a indicação imediata, considerando os fatos acíma?

Frequência cardíaca abaixo de 45/minuto é considerada parada carddiorrespiratoria. A indicação imediata é iniciar RCP (15 compressões toracicas e 2 ventilações durante dois minutos, seguida pela avaliação). 0,125 p

2) Que tipo de arritmia essa criança tem?

Trata-se duma bradicardia sinusal com comprometimento cardiopulmonar. 0,125 p

3) O que significa comprometimento cardiopulmonar em bradicardia? 0,125 p

• hipotensão arterial,
• estado mental alterado,
• sinais de choque

4) Quais são as intervenções necessárias se a bradicardia for persistente e persistir o comprometimento cardiopulmonar? 0,125 p

• Infundir epinefrina 0,01 mg/kilo, podendo repetir a cada 3 ou 5 minutos
• considere a necessidade de marcapasso transtoracico ou intravenoso
• tratar as causas subjacentes