Um lactente de 20 dias de vida, nascido de parto normal, a termo e sem intercorrências, que teve alta com a mãe e está sob aleitamento materno exclusivo, é levado a seu consultório por estar apresentando choro intenso por horas consecutivas de forma inconsolável, sem fatores aparentes de melhora ou piora e praticamente todos os dias, gerando grande ansiedade materna. O exame físico da criança é normal, e seu ganho de peso é adequado. Diante do exposto, assinale a alternativa CORRETA:

A. os probióticos são o tratamento mais adequado nesses casos
INCORRETO: Embora haja evidências moderadas de que probióticos (ex.: Lactobacillus reuteri DSM 17938) possam reduzir o tempo de choro em lactentes com cólica (meta-análises mostram benefício de cerca de 25-50 minutos/dia), eles não são o tratamento primário ou mais adequado universalmente. O manejo inicial da cólica enfatiza suporte não farmacológico: educação parental sobre padrões normais de choro, técnicas de acalanto (como embalo, sucção não nutritiva, massagem), manutenção do AME e monitoramento de ganho de peso. Probióticos são opcionais em casos selecionados, não rotineiros, devido a variações na resposta e falta de consenso em guidelines como os da NICE (Reino Unido), que priorizam intervenções comportamentais para evitar medicalização excessiva.
B. dentre os diagnósticos diferenciais. está a alergia ao leite de vaca
CORRETO : O quadro descrito — lactente de 20 dias com choro intenso, inconsolável, recorrente e sem causa aparente, em aleitamento materno exclusivo (AME), com exame físico normal e ganho ponderal adequado — é clássico de cólica do lactente (ou cólica infantil), uma condição benigna e autolimitada que afeta até 20-40% dos bebês nos primeiros meses de vida, tipicamente iniciando entre 2-4 semanas e resolvendo-se por volta dos 3-4 meses. Definida pela 'regra dos 3' de Wessel (choro >3 horas/dia, >3 dias/semana, por >3 semanas), sua etiologia é multifatorial (imaturidade gastrointestinal, fatores neurocomportamentais, microbiota alterada), mas exige exclusão de diagnósticos diferenciais orgânicos para confirmação. Dentre esses diferenciais, a alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é relevante, especialmente em bebês em AME, pois proteínas alergênicas (como beta-lactoglobulina) podem passar pelo leite materno se a mãe consome laticínios, manifestando-se como cólica persistente, refluxo, vômitos, diarreia ou eczema. Embora não haja sintomas adicionais descritos (o que torna APLV menos provável como causa primária), ela deve ser considerada no diferencial diagnóstico, podendo requerer teste de exclusão dietética materna (dieta hipoalergênica por 2-4 semanas) se os sintomas persistirem, alinhando-se às diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP) para abordagem de cólica.
C. pode estar ocorrendo um desajuste no relacionamento mãe-bebê
INCORRETO : Embora a cólica gere estresse e ansiedade materna (podendo levar a um ciclo vicioso de interação mãe-bebê alterada, com risco de depressão pós-parto ou apego inseguro), isso é geralmente uma consequência da cólica, não a causa primária ou o diagnóstico principal. O quadro descrito não sugere negligência, abuso ou problemas psicossociais iniciais; o exame normal e ganho de peso adequado indicam bem-estar geral. Guidelines pediátricos recomendam avaliar o suporte familiar e oferecer orientação para manejo do choro, mas não rotulam como 'desajuste' sem evidências adicionais, evitando estigmatização desnecessária.
D. o uso de nicotina pela mãe durante a gestação ou no pós-parto pode estar associado ao quadro
INCORRETO : Embora o tabagismo materno (exposição à nicotina) seja um fator de risco estabelecido para cólica infantil — estudos epidemiológicos (ex.: meta-análises na Pediatrics) mostram odds ratio de 1,5-2,0 para cólica em bebês expostos pré ou pós-natal, possivelmente por efeitos no sistema nervoso autônomo ou motilidade gastrointestinal —, a questão não menciona histórico de tabagismo, tornando essa associação especulativa e não central ao quadro. Além disso, a alternativa implica causalidade direta, mas a cólica é multifatorial; o foco deve ser em exclusão de diferenciais e suporte, não em fatores de risco isolados sem confirmação.
E. não se deve recorrer à troca de leite materno por fórmulas infantis para minimizar os sintomas
INCORRETO : Em casos selecionados de cólica persistente com suspeita de APLV ou intolerância, a troca temporária por fórmulas hipoalergênicas (ex.: hidrolisadas extensamente ou à base de aminoácidos) pode ser considerada se a exclusão dietética materna falhar ou não for viável, conforme guidelines da ESPGHAN (Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica). Embora o AME seja ideal e deva ser preservado sempre que possível (devido a benefícios imunológicos e nutricionais), a alternativa é absoluta (”não se deve recorrer”), ignorando cenários onde fórmulas especiais minimizam sintomas efetivamente sem prejudicar o aleitamento a longo prazo, após avaliação cuidadosa.

Gabarito:  B

Cite e descreva o que deve ser observado com relação a infraestrutura e equipamentos no transporte neonatal e que condições clínicas devem ser garantidas aos recém-nascidos antes de serem transportados.

Infraestrutura e equipamentos

• Veículo tipo ambulância (0,01 p) de suporte avançado (0,01 p), com compartimento de altura suficiente para a incubadora (0,01 p) de transporte, fixação (0,01 p) segura, espaço para manobra de emergência, cintos para a equipe, fonte de energia (0,01 p) 12 V, iluminação (0,01 p) e controle térmico (0,01 p) ambiental.
• Fonte de oxigênio (0,01 p) e ar comprimido (0,01 p), com estoque suficiente para o dobro do tempo estimado de trajeto; cilindros (0,01 p) recarregáveis (mínimo dois) e cálculo prévio da autonomia (0,01 p).
• Incubadora de transporte transparente, de parede dupla (0,01 p), com bateria (0,01 p), fonte de luz e aquecimento (0,01 p) por convecção; pré-aquecimento conforme o peso do recém-nascido.
• Dispositivos de ventilação (0,01 p): balão autoinflável (0,01 p) com reservatório e máscaras (0,01 p) neonatais, ventilador (0,01 p) de transporte com umidificação (0,01 p), possibilidade de CPAP (0,01 p)/VNI, material de intubação (0,01 p) (cânulas, laringoscópio, sondas de aspiração) e sistema de sucção portátil.
• Monitorização (0,01 p) contínua: oxímetro (0,01 p) de pulso, monitor cardíaco, termômetro, capnografia quando intubado, glicosímetro e estetoscópio.
• Bombas de infusão (0,01 p), acessos venosos, material para drenagem torácica, maleta de reanimação e medicações (0,01 p) de emergência (adrenalina, volume, glicose, sedoanalgesia, prostaglandina quando indicada).
• Equipamentos portáteis, com bateria própria de autonomia mínima igual ao dobro do tempo de transporte, fixação adequada e resistência a vibração, ruído e variação térmica.

Condições clínicas a garantir antes do transporte

O transporte inicia-se somente após estabilização no serviço de origem.

• Via aérea (0,01 p) pérvia e padrão respiratório (0,01 p) controlado: oxigenação (0,01 p) e ventilação adequadas, sem apneia (0,01 p) persistente, gasping ou hipoxemia (0,01 p) não corrigida; cânula (0,01 p) traqueal fixada e posicionada quando necessária.
• Estabilidade hemodinâmica (0,01 p): perfusão (0,01 p) aceitável, pressão arterial (0,01 p) compatível com a idade gestacional/peso, correção de choque (0,01 p) e disponibilização de acesso vascular (0,01 p) seguro.
• Temperatura (0,01 p) corporal em faixa normotérmica (0,01 p) (evitar hipotermia (0,01 p) e hipertermia (0,01 p)), com incubadora pré-aquecida, touca e envoltório plástico nos prematuros.
• Controle metabólico: glicemia (0,01 p) documentada e corrigida; equilíbrio hidroeletrolítico (0,01 p) e acidobásico (0,01 p) o mais próximo possível do fisiológico.
• Estabilidade neurológica (0,01 p) relativa: convulsões (0,01 p) controladas; proteção de defeitos de parede, tubo neural e drenos.
• Vaga (0,01 p) confirmada no destino, relatório (0,01 p) clínico, consentimento (0,01 p) do responsável e equipe (0,01 p) treinada em reanimação e transporte neonatal.

Não se transporta o recém-nascido em instabilidade não tratada quando a correção ainda é possível no local de origem; o objetivo é manter estabilidade (0,01 p) térmica, respiratória, hemodinâmica, metabólica e neurológica durante todo o deslocamento.

FONTE:

Marba STM et al. Transporte do Recém-Nascido de Alto Risco: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria. 3. ed. São Paulo: SBP; 2024.

Programa de Reanimação Neonatal da SBP. Folder para uso diário no transporte neonatal 2024.

Ministério da Saúde. Manual de Orientações sobre o Transporte Neonatal. Brasília: MS.

Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido. Guia para os Profissionais de Saúde. Vol. 1. Brasília: MS.

1) Qual é a hipótese diagnóstica?
Acidente vascular cerebral.(0,125 p)
DISCUSSÃO: Paciente deu entrada no serviço com quadro de déficit neurológico localizatório (hemiparesia á esquerda) de aparecimento súbito situação na qual o AVC é a principal suspeita clínica, o déficit é dependente da região afetada e classicamente os pacientes apresentam quadros de hemiparesias em sua apresentação. Caso o paciente apresente regressão dos sintomas em menos de 24 horas este será um caso de ataque isquêmico transitório,mas a maioria dos déficits nestes casos apresenta reversão na primeira hora.
2) Que alteração está presenta na eletrocardiograma?
Fibrilação atrial.(0,125 p)
Discussão : ECG demonstra intervalo R-R irregular sem ondas P precedendo os complexos QRS caracterizando a presença de fibrilação atrial. 3) Qual é o primeiro exame a ser utilizado, na emergência ainda?
A tomografia de crânio sem contraste.(0,125 p)
Discussão: O paciente apresenta como principal hipótese diagnostica um quadro de AVC isquêmico.deve-se descartar com maior urgência a presença de sangramento.O AVC isquêmico apresenta-se com área hipoatenuante,porém nas primeiras horas pode estar normal ou com sinais de alterações sutis como leve apagamento de sulcos cerebrais e tênue hipoatenuação de gânglios da base. 4) Qual é a medicação mais utilizada para prevenir episódios similares?
Anticoagulação oral com warfarin. (0,125 p)
Discussão: O paciente apresenta provável fonte cárdio-embólica do AVC devido a fibrilação atria.O objetivo é manter o INR entre 2,0 e 3,0. A anticoagulação com warfarin deve ser realizada com warfarin em pacientes com FA caso apresentam as indicações abaixo:
- Idade maior que 75 anos (embora boa parte da literatura recomende anticoagulação á partir dos 65 anos)
- AVC prévio
- Doença reumática
- Insuficiência cardíaca
- HAS
- Diabetes mellitus (embora exista alguma controvérsia da anticoagulação nestes pacientes.se é ou não uma indicação definitiva de anticoagulação).