Uma estudante universitária de 20 anos chega ao pronto-atendimento apreendendo ativamente com prolongamento do QRS num ECG realizado por paramédicos. Foi a colega de quarto do paciente que ligou para os serviços médicos de emergência no momento que a paciente entrou em colapso, não respondeu a estimulação, e começou a ter espasmos clônicos bilateralmente em suas extremidades superiores. A colega de quarto nega saber de consumo de álcool ou drogas ilícitas. Também não acredita que a paciente tenha algum motivo para suicídio, mas reconhece que a paciente parece ”para baixo” recentemente e recentemente teve medicação prescrita para anedonia generalizada. Qual é o tratamento de primeira linha correto?

A. Carvão ativado
INCORRETO: Carvão ativado é importante para pacientes que não têm componentes neurológicos ou cardiovasculares em seus quadros clínicos. Para pacientes com depressão neurológica, primeiramente deve ser estabelecida uma via aérea endotraqueal antes de dar carvão. O carvão ativado apresenta o maior benefício quando administrado dentro de 1 hora após a ingestão. Alguns agentes que não são bem absorvidos pelo carvão ativado incluem metais pesados, como chumbo e mercúrio, íons inorgânicos, como cálcio ou potássio, ácidos ou álcalis, hidrocarbonetos e álcoois, como acetona ou etileno glicol.
B. Diazepam
INCORRETO : Diazepam vai controlar a atividade convulsiva, mas não os componentes cardíacos ou anticolinérgicos. Antidepressivos triciclicos induzem a convulsão diminuindo o tônus GABA-érgico central. Benzodiazepínicos são os preferidos agentes anticonvulsivantes devido ao aumento resultante em tom GABA-érgico. Medicamentos anticonvulsivantes que bloqueiam os canais de sódio, como o fenitoina, devem ser evitados, pois promovem arritmias ventriculares ao potencializar o bloqueio do canal de sódio já presente de a toxicidade do antidepressivos triciclicos.
C. Flumazenil
INCORRETO : Flumazenil é usado para reversão da sedação com benzodiazepínicos, mas tem sido associado á aparecimento de arritmias ventriculares e convulsões.
D. Fisiostigmina
INCORRETO : A fisostigmina é o antídoto para overdose anticolinérgica e deve ser evitado em pacientes com overdose de TCA secundária à associação com convulsões e paragem cardíaca.
E. Bicarbonato de sódio e diazepam
CORRETO : Anedonia é a perda da capacidade de sentir prazer, próprio dos estados gravemente depressivos. Também é encontrada na neurastenia e em alguns tipos de esquizofrenias e no transtorno de personalidade esquizóide. Uma overdose de antidepressivo tricíclico se apresenta com sedação, coma, efeitos anticolinérgicos, convulsões e arritmias. O tratamento de primeira linha inclui bicarbonato de sódio para prolongamento do QRS, diazepam ou lorazepam para convulsões e monitoramento cardíaco para arritmias. O bicarbonato é indicado para alargamento QRS > 100 ms, arritmias ventriculares e / ou hipotensão. O benefício do bicarbonato de sódio é devido a um aumento no pH sérico e sódio extracelular. O pH sérico elevado reduz as concentrações de drogas livres e favorece o forma neutra da droga, tornando menos disponível para se ligar aos canais de sódio. O aumento do sódio extracelular aumenta a eletroquímica gradiente através das membranas celulares cardíacas, assim atenuando o bloqueio induzido por antidepressivos tricíclicos de canais de sódio.

Gabarito:  E

FONTE:

(I) Qual é a principal suspeita diagnostica?

Dor abdominal tipo cólica, inicialmente no epigástrio e posterior localização na fossa ilíaca direita justifica a suspeita de apendicite aguda. 0,1 p

(II) Qual a causa fisiopatológica mais frequente implicada na etiologia?

Acredita-se que a obstrução do lúmen seja a maior causa de apendicite aguda. sendo pouco frequente a sua relação com a torção da artéria apendicular, tumores, bloqueio por cálculo biliar e helmintíases 0,1 p

(IIIa) Qual é a complicação mais frequente e mais letal?

(IIIb) Quais são os principais sinais desta complicação?

Apendicite perfurada, em todo o mundo, é a principal causa cirúrgica geral de morte. 0,1 p

Caso o apêndice perfure:

• a dor abdominal torna-se intensa e mais difusa (0,04 p)

• o espasmo muscular abdominal aumenta, produzindo rigidez (0,04 p)

• a dor pode melhorar um pouco por causa de alívio da distensão visceral (0,04 p)

• frequência cardíaca aumenta (0,04 p)

• há elevação de temperatura acima de 39° (0,04 p)