E.S.R.C., 4 meses, feminina, branca, trazida pela mãe por febre, tremores e cianose, sem outros sintomas associados. Na emergência apresentou alterados TA 133/32 mmHg e hemoglicotestes (370/354 mg/dl). Exame físico normal. Exames laboratoriais: EQU normal, Urocultura: E.Coli > 100.000 UFC, usado cefuroxima. Internada, permaneceram picos hipertensivos. Realizou TC de Crânio, Eletroencefalograma, ecocardiograma, ecodoppler de artérias urinárias, todos sem alterações. Fornecida alta com retorno ambulatorial. Após 19 dias, retorna à emergência por vômitos e cianose perioral. Exame físico inalterado. Hemoglicoteste 457 mg/dl, EQU com glicosúria e acidúria, lactato 6,9, e cetonemia negativa. Tratada para acidose metabólica, e investigada para hipertensão secundária. Durante prolongada internação, a paciente foi avaliada pela nefrologia e endocrinologia, sendo todos os exames laboratoriais e de imagem normais. A mãe da paciente em nenhum momento foi para casa ou questionou alta. Sempre conivente com procedimentos invasivos, sem demonstrar sofrimento ou preocupação. Avaliada pela assistente social e pela psiquiatria enquanto aguardava exame toxicológico que evidenciou benzodiazepínicos na urina, sendo esta medicação jamais prescrita à paciente.
Que achado laboratorial específico aumenta a suspeita de Síndrome de Münchausen por Procuração?

A. Níveis alterados de glicose não-condizentes com a história médica conhecida.
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Presença de benzodiazepínicos na urina sem prescrição médica registrada.
CORRETO : A presença de benzodiazepínicos na urina, sem prescrição, é um forte indicador de manipulação externa, muitas vezes utilizada por cuidadores para induzir ou simular sintomas. Esse achado, que destoa dos registros médicos legais, levanta sérias suspeitas de indução medicamentosa, em oposição a outros sinais e sintomas que, embora sugestivos de problemas médicos, não têm a mesma implicação direta de intervenção externa.
C. Hipertensão arterial episódica em criança sem histórico prévio de hipertensão.
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Acidose metabólica persistente sem causa metabólica clara.
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Desidratação leve apesar de ingestão normal de fluidos.
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

1º passo: Medir a distância do acrômio ao olecrano; (0,1 p)

2º passo: Identificar o ponto médio da distância entre o acrômio e o olecrano; (0,1 p)

3º passo: Medir a circunferência do braço nesse ponto médio. (0,1 p)

FONTE:

1) Quais os riscos a que o João está correndo em relação a sua saúde?
- Tétano acidental; 0,05 pontos
- Raiva; 0,05 pontos
- Infecção de extremidade superior esquerda. 0,05 pontos
2) Faça uma proposta de prevenção/tratamento para cada um desses riscos.
I) Considerações gerais sobre a prevenção dos riscos:
- Informar o paciente sobre os riscos, esclarecer e estimular a prevenção de novos acidentes com a orientação sobre o uso de equipamentos de prevenção individual, bem como buscar orientações sobre higiene e segurança no ambiente de trabalho. - Orientar a lavar novos ferimentos, imediatamente, com água corrente, sabão ou outro detergente. - A seguir, devem ser utilizados anti-sépticos que inativem o vírus da raiva (polivinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de clorexidina ou álcool-iodado). Essas substâncias deverão ser utilizadas uma única vez. Posteriormente, lavar a região com solução fisiológica;(0,0875 p)
II) Tétano acidental;
Como não a situação vacinal é ignorada, proceder a profilaxia do tétano acidental com administração de Vacina antitetânica (total de 3 doses com intervalo mínimo de 30 dias cada uma) e Soro antitetânico (Heterólogo) 5.000 UI via intramuscular ou Imunoglobulina humana antitetânica (homólogo) 250 UI intramuscular em dose única em local diverso da vacina .(0,0875 p)

III) Raiva;
Profilaxia para raiva. Como se trata de animal de produção e acidente considerado grave, iniciar tratamento com soro antirrábico homólogo ou heterólogo e vacina antirrábica. O soro antirrábico homólogo, deve ser utilizado na dose de 20 UI/Kg e o soro antirrábico heterólogo deve ser administrado na dose de 40 UI/Kg, em dose única, infiltrando-se a maior dose possível no local do ferimento, caso não seja possível infiltrar toda a dose o restante deverá ser aplicado na região glútea. Ao usar o soro heterólogo, pré-medicar o paciente com anti-histamínicos H1 e H2, além de corticoides para prevenção de reações de hipersensibilidade imediata. As vacinas antirrábicas indicadas são as de cultivo celular ou Fluenzalida-Palacios, de acordo com calendário vacinal recomendado.(0,0875 p)
IV) Infecção de extremidade superior esquerda.
- Limpeza e debridamento com retirada de material necrótico.
- Iniciar antibióticoterapia, com cobertura de amplo espectro, as opções aceitáveis são: Amoxicilina + Ácido clavulânico, Oxacilina, Cefalosporina de 1ª geração ou cefoxitina (0,0875 p)