Um recém-nascido com história de bolsa rota de 48 horas, líquido amniótico fétido, nascido com 38 semanas e 2 dias de idade gestacional, é internado na UTI neonatal por desconforto respiratório moderado. Iniciou ampicilina e gentamicina venosas na internação. O resultado do exame do sangue do cordão umbilical indica grupo sanguíneo A positivo e Coombs direto negativo. O exame de internação da mãe, por sua vez, indica grupo sanguíneo A negativo e Coombs indireto negativo. Com 30 horas de vida, apresenta desconforto respiratório e icterícia (++/4+). É realizada coleta de hemograma e bilirrubina totais e frações. Ao checar o exame, verifica-se que o leucograma apresenta leucocitose com relação imaturos-totais de 0,22, hematócrito dentro dos limites da normalidade, bilirrubina total = 11,5 mg/dL e bilirrubina direta = 0,7 mg/dL.

A. iniciar fototerapia
CORRETO: O recém-nascido de 38 semanas e 2 dias com fatores de risco (suspeita de infecção neonatal por corioamnionite, desconforto respiratório, antibioticoterapia e relação imaturos-totais elevada) enquadra-se na categoria de risco médio do nomograma apresentado (≥38 semanas com fatores de risco). Nesse grupo, a linha de indicação de fototerapia situa-se em torno de 10-10,5 mg/dL às 30 horas de vida; o valor de bilirrubina total de 11,5 mg/dL (indireta) já ultrapassa o limiar, exigindo o início imediato de fototerapia para prevenir progressão e risco de kernicterus, especialmente com o quadro infeccioso concomitante que aumenta a vulnerabilidade neurológica. O Coombs direto negativo e o hematócrito normal afastam hemólise imuno-mediada, tornando a fototerapia a medida inicial e suficiente.
B. prescrever imunoglobulina
INCORRETO : A imunoglobulina intravenosa está reservada para casos de doença hemolítica grave com ascensão rápida da bilirrubina ou níveis muito elevados apesar da fototerapia; aqui não há evidência de hemólise (Coombs negativo, hematócrito normal) e o valor atual não justifica seu uso como medida inicial.
C. realizar exsanguineotransfusão
INCORRETO : A exsanguineotransfusão é indicada apenas em níveis muito elevados de bilirrubina (geralmente acima de 20-25 mg/dL conforme risco e idade, ou com sinais de neurotoxicidade) ou quando a fototerapia falha; o valor de 11,5 mg/dL às 30 horas está muito abaixo desse limiar, tornando a exsanguineotransfusão desnecessária e arriscada (exposição a sangue, complicações hemodinâmicas).
D. colher exame após 24 horas e iniciar terapia, dependendo do resultado
INCORRETO : O atraso de 24 horas para nova coleta e decisão viola o nomograma: o nível atual já supera a linha de risco médio, e a espera aumentaria o risco de lesão cerebral, sobretudo no contexto de sepse suspeita que acelera a toxicidade da bilirrubina não conjugada.
E. não há indicação de fototerapia, uma vez que o valor de bilirrubina total está abaixo da linha de risco médio no gráfico para a idade de 30 horas
INCORRETO : O valor de 11,5 mg/dL às 30 horas supera (e não está abaixo) a linha de risco médio no gráfico, configurando indicação formal de fototerapia imediata; a afirmação contraria a leitura correta do nomograma e expõe o recém-nascido a risco evitável de hiperbilirrubinemia não tratada.

Gabarito:  A

FONTE:

1) Qual é a emergencia descrita acíma?

A criança está em estado de choque cardiogênico hipotensivo. 0,1 p

2) Define pelo menos 3 achados clinicos que apoiam o seu diagnóstico.

Desconforto respiratorio, PA baixa para a idade, taquicardia. 0,3 p

3) Quais são as principai metas terapêuticas neste caso?

Melhorar o debito cardíaco e a função cardíaca aumentando a fração de ejeção ventricular. 0,1 p