Um homem de 69 anos com histórico de doença reumática cardíaca se apresenta ao PS reclamando de febre e fraqueza no lado esquerdo. No exame físico, o paciente apresenta fraqueza em sua extremidade superior esquerda e ele desenha apenas o metade direita de um relógio. Logo após sua apresentação, no entanto, ele vem ao óbito, e uma autópsia é realizada. Uma fotografia do coração aberto do paciente é mostrada abaixo:

A. Doença da artéria coronária
INCORRETO: Doença arterial coronária (DAC) pode levar à doença valvar que aumentaria o risco de endocardite infecciosa, mas a DAC não aumenta diretamente o risco de desenvolver endocardite infecciosa.
B. Hipertensão
INCORRETO : A hipertensão pode suprasolicitar o coração e suas válvulas, se mal controlada, mas não aumenta diretamente o risco de desenvolver endocardite infecciosa.
C. Prolapso da válvula mitral
CORRETO : A seta na fotografia aponta para um crescimento vegetativo numa válvula mitral nativa. Prolapso da válvula mitral, particularmente como complicação da doença reumática do coração, é um fator de risco para endocardite infecciosa de válvula nativa . Isso ocorre porque sangue alterado fluxo em torno de uma válvula danificada fornece a oportunidade para um coágulo se desenvolver e abrigar bactérias, que ganham acesso ao sangue por meio de um ferida, trabalho dentário, cirurgia ou uso de drogas intravenoso. Isso pode ser evitado substituindo o válvula com uma válvula protética.
D. Repouso prolongado na cama
INCORRETO : O descanso prolongado da cama pode levar ao desenvolvimento de coágulos de sangue na circulação venosa profunda. Isso pode levar a embolia pulmonar à medida que o coágulo viaja no retorno venoso e pelo lado direito do coração. Seria extremamente raro para o coágulo encontrar um caminho de o lado direito do coração à válvula mitral do lado esquerdo. Mesmo que isso ocorresse, a complicação preocupante seria êmbolo para o cérebro, e não alojar-se na válvula para servir como um local para o crescimento bacteriano.
E. Substituição da válvula protética
INCORRETO : Enquanto uma válvula artificial é um fator de risco para endocardite infecciosa, não contribui para endocardite valvar nativa.

Gabarito:  C

FONTE:

a) Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico principal?
Fibrilação atrial. (0,05 p)
b) Como deverá ficar a receita da paciente neste momento?
Diltiazem (ou beta-bloqueador ou verapamil) + clortalidona + glibenclamida + warfarina.(0,05 p)
c) Caso você optasse por reverter esse quadro, quais seriam os passos subseqüentes?
CONTROLE DE RITMO: reverter a fibrilação atrial, respeitando o protocolo de anticoagulação pré e pós-reversão. Pré-reversão: cumarínico por 3 semanas ou heparina por 12h (se eco-transesofágico não demonstrar trombo). Pós-reversão: cumarínico por 4 semanas. Manter antiarrítmico profilático (amiodarona em baixa dose) e a terapia antitrombótica crônica (cumarínico, pois esta paciente é de grupo de risco).(0,2 p)
d) Se esta paciente apresentasse dor anginosa ou congestão pulmonar no momento desse ECG, qual seria a sua conduta?
Cardioversão elétrica emergencial. Heparina em bolus, Choque com 100-200 J, anticoagulação pós-reversão (4 semanas de warfarin) e Terapia Antitrombótica Crônica com warfarin (pois a paciente é de grupo de risco).(0,2 p)