K W R S , idade: 18 meses, com história de aparecimento de equimoses no dorso, que progrediram para MMII, tórax e face há 3 dias. Não apresentou sangramento ativo no período. Não apresentou febre. Há história prévia de IVAS há 1 semana, fez uso de amoxicilina + clavulanato e AINE (sic). Chega no colo da mãe, em excelente estado geral, assintomático, sem outras queixas correlacionadas. Mãe refere surgimento de novas equimoses durante a noite e surgimento de epistaxe espontânea hoje. Nega outros sintomas.
Ectoscopia: Hidratado, eupneico, ativo, reativo, normocorado, anictérico, afebril, acianótico. ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros AR: MV sem RA ABD: globoso, RHA+, indolor, flácido, sem VMG, Traube livre EXT: Bem perfundidos, sem edemas SN: ausência de sinais meníngeos Orofaringe: sem alterações Olhos: sem alterações. Pele: Equimoses e petéquias por todo o corpo, não redutíveis à digito pressão. Não toma remédios de uso continuo.
Hemograma: serie vermelha normal, serie branca: leve linfocitose relativa, outros normais, serie plaquetária com 9.000 trombocitos/mm³ Diante deste quadro é CORRETO afirmar:

A. há alta suspeita de sepse e a investigação tem que ser conduzida prioritário nesta direção
INCORRETO: não há sinais de sepse, no caso, a sepse é uma resposta sistemica generalizada á uma infecção que se manifesta com sintomas de gravidade (choque, febre alta, mal estado geral, alta leucocitose com desvio para esquerda). Não temos nada disto. Assim como podemos ver na hemograma, as equimoses podem ser explicadas pela profunda trombocitopenia.
B. justifica-se a suspeita de purpura Henöch-Schönlein
INCORRETO : A purpura Henöch-Schönlein é bem diferente do quadro clinico mostrado aqui. Além de acometer idades maiores, ela é uma purpura palpável, não causa equimoses mas sim placas purpuricas no abdômen, pernas, nádegas e braços. Evolui com trombocitos normais sempre e frequentemente acompanha dor abdominal e articular
C. possivelmente, há uma história de infecção viral nas semanas anteriores
CORRETO : O quadro sugere uma forte suspeita de purpura trombocitopenica autoimune. Entre crianças e adolescentes, a apresentação clínica típica é a ocorrência de sangramentos em pacientes previamente saudáveis. Frequentemente, há história de processo infeccioso viral nas semanas anteriores ao início do quadro. Os sangramentos incluem petéquias, equimoses, sangramento mucoso (gengival, nasal, do trato urinário e digestivo) e dependem das contagens de plaquetas, sendo mais comuns e clinicamente significativos quando estão abaixo de 20.000/mmmm³ , mas, sobretudo abaixo de 10.000/mmmm³.
D. há um risco alto de sangramento craniano
INCORRETO : A PTI é uma das causas mais comuns de plaquetopenia em crianças, com uma incidência anual em torno de 3-8 casos por 100.000 crianças, com maior número de casos entre os 2-5 anos de idade e com leve predomínio no sexo masculino. Sangramento intracraniano, complicação grave e potencialmente fatal, é raro em crianças, ocorrendo em cerca de 0,1% dos casos com plaquetas abaixo de 20.000/mm
E. a baixa contagem de plaquetas, neste caso, justifica esplenectomia
INCORRETO : Nos pacientes com falha aos corticosteroides e à imunoglobulina humana, a esplenectomia é a opção terapêutica de escolha. O fundamento terapêutico reside no fato de o baço ser o principal responsável pela destruição plaquetária, além de conter cerca de 25% da massa linfoide envolvida na produção de anticorpos. A esplenectomia é também a opção terapêutica a PTI crônica com necessidade de uso crônico de corticosteroides. O paciente não se encaixa nesta opção. Além disto, os riscos da esplenectomia incluem aqueles do procedimento cirúrgico em si e o maior risco de infecções. subsequentes. Os pacientes candidatos devem idealmente ser imunizados para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b e Neisseria meningitidis. Mielograma pré-operatório está indicado para afastar mielodisplasia. Contagens plaquetárias acima de 50.000/mm3 devem ser atingidas para realização da cirurgia, podendo ser utilizada imunoglobulina humana ou corticosteroides em doses elevadas para elevação das contagens.

Gabarito:  C

(I) Define e descreva o choque compensado.

O choque é classificado como compensado ou descompensado (0,013 p) , de acordo com seu efeito na pressão arterial. (0,013 p)

O choque é definido como compensado (0,013 p) quando os mecanismos compensatórios (0,013 p) são capazes de manter a pressão arterial normal (0,013 p), ou seja, o paciente apresenta sinais e sintomas de perfusão tecidual inadequada (0,013 p), mas a pressão arterial sistólica é normal (0,013 p).

(II) Define e descreva o choque hiperdinâmico.

O choque é classificado segundo o débito cardíaco (0,013 p) em hipodinâmico ou frio (0,013 p) e hiperdinâmico ou quente (0,013 p).

O choque hiperdinâmico ou quente se associa a alto débito cardíaco (0,013 p) e baixa resistência vascular sistêmica (0,013 p). Caracteriza-se por extremidades quentes (0,013 p), avermelhadas (0,013 p), com alargamento da pressão de pulso (0,013 p) e perfusão periférica rápida (0,013 p). O fluxo sanguíneo é distribuído inadequadamente (0,013 p). Alguns tecidos recebem fluxo sanguíneo insuficiente (p.ex., a circulação esplâncnica) (0,013 p), enquanto outros (p.ex., pele e músculos) recebem fluxo sanguíneo excessivo em relação às suas demandas metabólicas (0,013 p).

(III) Classifique os choques segundo a etiologia.

O choque é classificado segundo a etiologia (0,013 p) em hipovolêmico (0,013 p), cardiogênico (0,013 p), distributivo (0,013 p), obstrutivo (0,013 p) e séptico (0,013 p).

(IV) Cite 3 cardiopatias congênitas que são causas de choque cardiogênico em crianças.

São as cardiopatias congênitas que evoluem com obstruções da via de saída do ventrículo esquerdo (0,013 p) - Interrupção do arco aórtico (0,021 p), coarctação da aorta (0,021 p), estenose aórtica crítica (0,021 p), síndrome do coração esquerdo hipoplásico (0,021p).

(V) Em caso de pneumotórax hipertensivo que tipo de choque que se encontra, frequentemente?

No pneumotórax hipertensivo, a compressão do pulmão (0,013 p) causa falência respiratória (0,013 p), e a compressão das estruturas mediastinais (coração e grandes vasos) (0,013 p) leva à diminuição do retorno venoso (0,013 p) e do débito cardíaco (0,013 p). Em crianças, geralmente, ocorre choque obstrutivo (0,013 p).

FONTE:

1. Nutrição parenteral precoce

• Iniciar nutrição parenteral (0,02 p) imediato (0,01 p) após confirmação do acesso, de preferência na primeira hora (0,01 p) e, no máximo, nas primeiras 6 horas (0,01 p) .
• Usar solução neonatal (0,01 p) de aminoácidos (não fórmula de adulto).
• Aminoácidos (0,01 p): 1,5–2 g/kg/dia (0,01 p) no 1º dia, para conter perda de proteína (0,01 p) (~1–1,2 g/kg/dia sem aporte) e favorecer balanço nitrogenado (0,01 p) positivo.
• Glicose (0,01 p): taxa de infusão 4–8 mg/kg/min (0,01 p); ajustar pela glicemia (0,01 p). Evitar hiperglicemia (0,01 p); insulina (0,01 p) só se persistente após ajuste da taxa.
• Lipídios (0,01 p): 1–2 g/kg/dia (0,01 p) já no 1º dia (emulsão a 20%), para energia (0,01 p) e prevenção de deficiência de ácidos graxos essenciais (0,01 p).
• Energia inicial: cerca de 45–55 kcal/kg (0,03 p).
• Incluir cálcio (0,01 p) na solução de partida; fosfato (0,01 p) e eletrólitos (0,01 p) conforme fase de transição (sódio/potássio em geral a partir do 2º–3º dia, salvo perda excessiva (0,01 p) ).
• Respeitar osmolaridade (0,02 p) compatível com o acesso central. (0,01 p)

2. Líquidos

• Volume total no 1º dia: 60–80 mL/kg/dia (0,02 p) (até ~80–100 mL/kg conforme perdas (0,01 p)), em incubadora umidificada (0,01 p) (80–90%).
• Somar NP + medicações + hidratação (0,01 p); evitar sobrecarga (0,01 p) . Restrição hídrica (0,01 p) adicional só se indicada clinicamente.

3. Nutrição enteral mínima (trófica)

• Iniciar nutrição trófica (0,01 p) no 1º dia, se abdome sem sinais de alarme: 10–20 mL/kg/dia (0,01 p) de leite materno (0,01 p)/colostro (0,01 p) por sonda orogástrica (0,01 p).
• Objetivo: maturação intestinal, não aporte calórico (0,01 p) . Não suspender apenas por resíduo isolado, sem distensão, instabilidade ou sinais de enterocolite (0,01 p) .
• A progressão (0,01 p) volumétrica virá depois; a NP segue até a NE cobrir ~75% da meta (0,01 p) (proteína parenteral até 3,5–4 g/kg (0,01 p) nos dias seguintes).

4. Princípio

Evitar desnutrição precoce (0,01 p). Aminoácido é prioridade (0,01 p) ; lipídio e dieta trófica entram no mesmo dia (0,01 p) . A transição (0,01 p) parenteral–enteral preserva o aporte calórico-proteico total.