Você está tratando uma mulher de 76 anos, com doença de Alzheimer, internada na unidade de terapia intensiva por pneumonia por aspiração. Depois de 7 dias de ventilação mecânica, a família solicita a suspensão do tratamento. A paciente recebe tratamento paliativo com fentanila por via intravenosa, 25 p.g/h, e midazolam por via intravenosa, 2 mg/h. Você recebe uma chamada de urgência à beira do leito, 15 minutos após a extubação, devido ao estado atormentado da filha da paciente. Ela declara na chamada que você está 'asfixiando' a paciente e está perturbada porque a mãe parece estar lutando para respirar. Ao entrar no quarto, você ouve um ruído de gorgolejo proveniente das secreções acumuladas na orofaringe e procede à aspiração de quantidades liberais de secreção salivar rala e tranquiliza a filha de que você irá tentar fazer sua mãe se sentir o mais confortável possível. Qual das seguintes intervenções pode ajudar no tratamento das secreções orais da paciente?

A. Aumento da velocidade de infusão de fentanila
INCORRETO: Quando a família decide suspender a assistência, a equipe de médicos, enfermeiros e fisioterapeutas respiratórios precisam trabalhar em conjunto para assegurar que o processo de morte será confortável tanto para o paciente quanto para a família. Em geral, os pacientes recebem uma combinação de ansiolíticos e analgésicos opioides. Essas medicações também proporcionam alívio da dispneia no paciente terminal; entretanto, têm pouco efeito sobre as secreções orofaríngeas
B. Nebulização de N-acetilcisteína
INCORRETO : A N-acetilcisteína pode ser usada como agente mucolítico para diluir as secreções respiratórias inferiores.
C. Gotas de pilocarpina
INCORRETO : A pilocarpina é um estimulante colinérgico que aumentaria a produção de saliva.
D. Colocação de cateter nasal e via respiratória oral para possibilitar o acesso mais fácil para aspiração agressiva
INCORRETO : Embora a colocação de um tubo nasofaríngeo ou de uma via respiratória oral possibilite um melhor acesso para a aspiração das secreções, podem ser intervenções desconfortáveis ou até mesmo dolorosas, sendo desencorajadas em uma situação de cuidado paliativo.
E. Emplastro de escopolamina
CORRETO : O acúmulo de secreções na orofaringe pode produzir agitação, respiração laboriosa e ruidosa, que foi denominada 'estertores da morte'. Isso pode causar muito sofrimento à família. O tratamento para as secreções orofaríngeas excessivas consiste principalmente em agentes anticolinérgicos, incluindo escopolamina por via transdérmica ou por intravenosa, atropina e glicopirrolato.

Gabarito:  E

1) Que forma de contato sexual é considerada a mais perigosa para a transmissão do HIV? (0,125 pontos)

2) Que forma de ácido nucleico é detectada em um teste de PVL para o HIV? (0,125 pontos)

3) Qual é o principal receptor nas células hospedeiras ao qual o HIV se liga? (0,125 pontos)

4) Um anticorpo contra o capsídeo do HIV seria capaz de reagir com um provírus? (0,125 pontos)

A forma mais perigosa de contato sexual seja a relação anal. A relação vaginal tem muito mais probabilidade de transmitir o HIV do homem para a mulher do que o contrário, e a transmissão de ambas as formas é muito maior quando lesões genitais estão presentes. Embora rara, a transmissão pode ocorrer pelo contato orogenital (0,125 p)

2) Que forma de ácido nucleico é detectada em um teste de PVL para o HIV?

Testes de PVL convencionais detectam o RNA viral e usam métodos como a PCR ou a hibridização de ácido nucleico. São de alto custo e necessitam de 2 a 3 dias para serem concluídos. (0,125 p)

3) Qual é o principal receptor nas células hospedeiras ao qual o HIV se liga?

O HIV deve percorrer os passos de fixação da célula-alvo. Isto depende da combinação da glicoproteína espicular (gp120) com os 65.000 receptores encontrados em cada célula T CD4+ auxiliar. Os macrófagos e os monócitos também carregam moléculas CD4. Certos co-receptores (chamados de CCR5 e CXCR4) também são necessários.Interessante é que muitas células que não expressam a molécula CD4 também podem se tornar infectadas. Ou seja, com certeza existem OUTROS receptores susceptíveis para o virus HIV. (0,125 p)

4) Um anticorpo contra o capsídeo do HIV seria capaz de reagir com um provírus?

O sistema imune falha, então, a reconhecer o virus quando ele ainda está um provírus ou um vírus latente dentro das células. A fusão célula-célula, pela qual o vírus se move de uma célula infectada para uma célula adjacente é outra habilidade do vírus de permanecer indetectável pelo sistema imune. (0,125 p) 

FONTE:

I) Qual dentre as seguintes complicações você esperaria encontrar com freqüência aumentada em uma paciente como essa?

Gabarito: A (0,05 p)

A hipertensão predispõe a um descolamento prematuro da placenta (0,035 p) e muitos bebês morreram in utero devido ao descolamento (0,035 p). Conseqüentemente, depois de estabilizar a paciente, devemos realizar o parto (0,035 p), se os gêmeos estiverem maduros (0,035 p), especialmente se a paciente estiver gravemente toxêmica(0,035 p) . Se os fetos não estiverem maduros, o parto pode ser adiado (0,035 p), com a paciente hospitalizada.

II) Considerando a história, você iria esperar qual dos seguintes achados laboratoriais?

Gabarito: B (0,05 p)

Níveis aumentados de ácido úrico (0,035 p) provavelmente são derivados da destruição de células microangiopáticas (0,035 p) e de lesão endotelial (0,035 p). (Gabarito B)

III) Entre os procedimentos que podem ser úteis para esclarecer o diagnóstico neste momento, encontramos:

Gabarito: D (0,05 p)

A ultra-sonografia nesta etapa da gravidez, pode identificar gestação intra-uterina, mola e/ou um mioma. (0,035 p)