Com relação ao diagnóstico e tratamento da apendicite aguda, pode-se afirmar, EXCETO:

A. a intensificação da dor abdominal e o aparecimento de febre alta (39° e 40°) sugerem perfuração do apêndice
INCORRETO: A intensificação súbita da dor abdominal, associada a febre alta (39-40°C), calafrios e taquicardia, é um sinal clássico de perfuração apendicular, levando a peritonite localizada ou difusa devido à liberação de conteúdo fecal e bacteriano no peritônio. Esse quadro evolui de uma inflamação localizada para uma infecção sistêmica, com piora clínica em horas, e é corroborado por séries clínicas e textos de cirurgia de emergência, como o Sabiston Textbook of Surgery, que enfatizam a necessidade de intervenção urgente para evitar sepse e maior mortalidade.
B. o sinal do psoas está presente mais comumente nos casos de apendicite retrocecal
INCORRETO : O sinal do psoas, elicidado pela dor à extensão passiva do quadril direito (manobra de hiperextensão), é mais prevalente em apendicites retrocecais, onde o apêndice inflamado posiciona-se posterior ao ceco e adjacente ao músculo iliopsoas, causando irritação muscular e espasmo. Essa variação anatômica ocorre em cerca de 60-70% dos casos, conforme descrito em estudos anatômicos e clínicos na literatura cirúrgica, como no Journal of the American College of Surgeons, auxiliando no diagnóstico diferencial em apresentações atípicas sem migração clássica da dor.
C. a TC de abdome é bem mais específica e sensível do que a ultrassonografia abdominal no diagnóstico da apendicite aguda
INCORRETO : A tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste intravenoso oferece sensibilidade de 94-98% e especificidade de 95-100% para apendicite aguda, superando a ultrassonografia (USG) abdominal, que tem sensibilidade de 75-90% e especificidade de 85-95%, especialmente em adultos obesos ou com gás intestinal interferente, onde a USG é operador-dependente e menos precisa. Guidelines da American College of Radiology e meta-análises no Radiology Journal confirmam que a TC é o exame de escolha em casos duvidosos, reduzindo taxas de apendicectomias negativas em até 50%, embora com exposição à radiação a ser considerada em jovens.
D. o tratamento clínico é muito pouco eficaz e deve ser indicado somente na impossibilidade de tratamento cirúrgico
CORRETO : Embora o tratamento cirúrgico (apendicectomia, preferencialmente laparoscópica) permaneça o padrão ouro para a maioria dos casos, especialmente os complicados por perfuração ou abscessos, o tratamento clínico conservador com antibioticoterapia intravenosa (como cefoxitina ou ciprofloxacina associada a metronidazol) demonstrou eficácia razoável em pacientes selecionados com apendicite não complicada, com taxas de sucesso inicial de 70-90% em estudos randomizados e meta-análises, como as publicadas no World Journal of Emergency Surgery (guidelines WSES 2020) e no Cochrane Database. Esse abordagem é particularmente considerada em cenários de baixo risco, como em pacientes estáveis, sem sinais de peritonite generalizada, com diagnóstico confirmado por imagem e possibilidade de seguimento rigoroso, evitando cirurgia em até 20-30% dos casos sem aumento significativo de morbidade, embora haja risco de recorrência (cerca de 15-30% em um ano). Afirmar que o tratamento clínico é 'muito pouco eficaz' subestima sua utilidade em contextos apropriados e ignora evidências de que ele pode ser uma opção viável, não restrita apenas à ”impossibilidade” cirúrgica (como em pacientes com comorbidades graves ou em ambientes remotos), promovendo uma visão excessivamente rígida que não alinha com a medicina baseada em evidências contemporânea.
E. o sinal de Rovsing é positivo quando a compressão na fossa ilíaca esquerda provoca dor na fossa ilíaca direita
INCORRETO : O sinal de Rovsing, descrito como dor referida na fossa ilíaca direita durante a palpação ou compressão da fossa ilíaca esquerda, reflete a irritação peritoneal transmural em apendicite aguda, ajudando a diferenciar de outras causas de dor abdominal. Esse achado semiológico, presente em cerca de 30-50% dos casos, é apoiado por textos clássicos de semiologia cirúrgica, como o Cope´s Early Diagnosis of the Acute Abdomen, e contribui para o escore de Alvarado, elevando a suspeita diagnóstica em pacientes com apresentação típica.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Essa paciente tem indicação para internação? Em que nível de complexidade? Explique o sistema de escore britânico Curp-65, usado para indicar gravidade e o local de tratamento.
Sim. (0,01 p)
UTI: (0,01 p)
Escore de 6 pontos, no qual cada item anormal pontua uma unidade. (0,01 p)
Escore 0 e 1, se apenas a idade pontuar → tratamento domiciliar. (0,01 p)
Escore > 1 → tratamento internado. (0,01 p)
C = Confusão mental (nível de consciência) (0,01 p)
U = Ureia > 50 mg/dL (0,01 p)
R = FR > 30 irpm (0,01 p)
P = PAS < 90 mmHg (0,01 p)
P= PAD ≤ 60 mmHg (0,01 p)
65 = Idade acima de 65 anos. (0,01 p)
Deve-se considerar ainda a presença de comorbidades descompensadas (CPOC; ICC; I. hepática, I. renal, Neoplasia) (0,01 p); extensão da pneumonia no RX Tórax (0,01 p) e na saturação arterial do oxigênio (0,01 p) e fatores psicossociais que possam interferir no tratamento e indicar internação. (0,01 p)
Sinais de gravidade:
Sat. OO₂ ≤ 90% sem oxigenioterapia (0,01 p) e o mesmo resultado com oxigenioterapia indicação de UTI (0,01 p)
Leucócitos < 4000 → prognóstico ruim. (0,01 p)
2) Quais os agentes etiológicos mais frequentes em pneumonia aguda em pacientes tratados ambulatoriamente, internados em enfermaria e internados em UTI?
- PAC Ambulatorial (leve) (0,01 p): Streptococos pneumoniae (0,01 p); Mycoplasma pneumoniae (0,01 p); Chlamydophila pneumoniae (0,01 p); Vírus respiratórios (influenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório, para-influenza e coronavírus) (0,01 p); Haemaphylos influenzae. (0,01 p)
- PAC internados em enfermarias (0,01 p): Streptococos pneumoniae (0,01 p); Mycoplasma pneumoniae (0,01 p); Chlamydia pneumoniae (0,01 p); Vírus respiratórios (0,01 p); Haemaphylos influenzae (0,01 p); Legionelha Spp (0,01 p).
- PAC internados (UTI) (0,01 p): Streptococos pneumoniae (0,01 p); Bacilos gram negativos (0,01 p); Haemaphylus influenzae (0,01 p); Legionella spp (0,01 p); S. aereus (0,01 p).
3) Qual o esquema antimicrobiano indicado nesta paciente? Justifique.
Betalactâmico com inibidor da betalactamase ou clindamicina.
Justificativa: Por ser paciente grave, com evolução desfavorável e com história de vômitos, podendo ter broncoaspirado com possibilidade de infecção por anaeróbios e gram-negativo da flora da boca. A associação de betalactâmicos com aminoglicosídeos e um agente para cobertura de bacteróides Fragillis, embora possa dar uma cobertura antimicrobiana, deverá ser evitada pelo risco de nefrotoxicidade em uma paciente idosa, diabética e com lesão renal prévia. (0,13 p)