Durante a análise anatomopatológica de uma adrenalectomia por feocromocitoma de 6 cm em um paciente de 47 anos sem evidência de metástases no pré-operatório (TC e PET negativos para doença à distância), o patologista relata: padrão arquitetural zellballen bem definido, células cromafins com atipia nuclear moderada, 6 mitoses por 10 campos de grande aumento, necrose coagulativa focal, invasão capsular e vascular, células sustentaculares positivas para proteína S-100, Ki-67 de 8 % e imuno-histoquímica positiva para cromogranina A e sinaptofisina. Não há linfonodos acometidos na amostra. Com base nesses achados, qual é a afirmação CORRETA sobre o diagnóstico e prognóstico?

A. O tumor é classificado como feocromocitoma maligno devido à alta taxa de mitoses, necrose e invasão vascular
INCORRETO: A classificação de malignidade não pode ser feita apenas com base em achados histológicos locais. Muitos tumores com mitoses, necrose e invasão nunca metastatizam, enquanto alguns com histologia “benigna” podem apresentar metástases tardias. A definição é comportamental (presença de metástases), não morfológica.
B. A presença de células sustentaculares S100-positivas é indicativa de comportamento benigno exclusivo
INCORRETO : As células sustentaculares S100-positivas estão presentes na maioria dos feocromocitomas e paragangliomas, tanto benignos quanto malignos. Sua presença não exclui a possibilidade de malignidade nem garante comportamento benigno. Em alguns tumores metastáticos elas podem estar reduzidas ou ausentes, mas não constituem critério isolado confiável.
C. O escore PASS superior a 4 confirma o diagnóstico de carcinoma de células cromafins com necessidade de quimioterapia adjuvante
INCORRETO : O escore PASS (Pheochromocytoma Adrenal Scaled Score) > 4 é uma ferramenta de estratificação de risco com valor preditivo positivo limitado e significativa variabilidade interobservador. Ele não confirma o diagnóstico de carcinoma nem indica automaticamente quimioterapia adjuvante. A quimioterapia (esquema CVD ou terapias alvo) é reservada para doença metastática comprovada.
D. Apesar dos achados histológicos de alto risco, o diagnóstico de feocromocitoma maligno requer a comprovação de metástases em locais onde não existe tecido cromafim normal, como linfonodos regionais ou distantes, ossos, fígado ou pulmão; o tumor é de potencial maligno incerto
CORRETO : Segundo o consenso da OMS e das guidelines da Endocrine Society, não existem critérios histológicos absolutos e definitivos para o diagnóstico de malignidade em feocromocitoma ou paraganglioma. A malignidade é definida exclusivamente pela presença de metástases em sítios onde não existe tecido cromafim normal (linfonodos, ossos, fígado, pulmão, sistema nervoso central). Achados como mitoses elevadas, necrose, invasão vascular/capsular, atipia e Ki-67 alto são indicadores de maior risco de comportamento agressivo e são utilizados em escores de estratificação (como o PASS), porém não permitem o diagnóstico de “maligno” na ausência de metástases comprovadas. O tumor é classificado como “feocromocitoma de potencial maligno incerto” ou “com características histológicas de alto risco”, exigindo acompanhamento clínico e imagenológico prolongado (metástases podem surgir anos depois).
E. A positividade para cromogranina A e sinaptofisina é patognomônica de malignidade nestes tumores
INCORRETO : A positividade para cromogranina A e sinaptofisina apenas confirma a diferenciação neuroendócrina/cromafim do tumor. Esses marcadores são expressos tanto por feocromocitomas/paragangliomas benignos quanto malignos e não têm valor discriminatório para malignidade.

Gabarito:  D

FONTE:

(I) Diagnóstico: HIpoglicemia neonatal (0,08 pontos)

DISCUSSÃO: Em RN sadios de termo, os valores séricos de glicose são pelo menos ou acíma de:

• 35 mg/dl entre a 1ª e a 3ª h de vida,
• 40 mg/dl da 3ª à 24ª h
• 45 mg/dl (2,5 mmol/l) após 24 horas.

(II) Qual é o risco á curto e á longo prazo?

A curto prazo: óbito peri-natal. (0,08 pontos)

A longo prazo: deficiências no desenvolvimento neurológico na presença de hipoglicemia persistente. Este risco está relacionado com a intensidade e duração da hipoglicemia.(0,08 pontos)

(III) Qual a primeira medida a ser tomada?

A primeira iniciativa é administrar 200 mg/kg de glicose durante 1 min (equivalente a 2 ml/kg de solução glicosada a 10%).(0,09 pontos)

O recém-nascido está com 3 kg, logo, é necessario fazer primeiro um bolus de 6 ml de solução glicosada 10%.(0,09 pontos)

(IV) Qual é a meta da terapia proposta?

Manter uma glicemia de pelo menos 45 mg/dl.(0,08 pontos)

DISCUSSÃO:  

Limiares operacionais sugeridos:

1. Recém-nascido a termo sadio < 24 horas de idade – 30 a 35 mg/dl são aceitáveis na primeira medição
   • o limiar é elevado para 45 mg/dl após o início da alimentação ou se a medição for repetida nas primeiras 24 horas.
   • Após 24 h, o limiar deve ser aumentado para 45 a 50 mg/dl

2. Neonato com sinais ou sintomas anormais – 45 mg/dl

3. Neonatos assintomáticos com fatores de risco para hipoglicemia – 36 mg/dl. É fundamental o acompanhamento cuidadoso, e a intervenção é feita se a glicose plasmática permanecer abaixo desse nível, não se elevar após a alimentação ou se houver sinais clínicos anormais
4. Para qualquer neonato, se o nível glicêmico estiver abaixo de 20 a 25 mg/dl, glicose IV é necessária para aumentar o nível de glicose plasmática para > 45 mg/dl.