Uma mulher de 60 anos de idade é encaminhada a seu consultório para avaliação de hipercalcemia de 12,9 mg/dl. A hipercalcemia foi descoberta de modo incidental em um painel bioquímico obtido durante sua hospitalização para espondilose cervical. Apesar da administração de líquidos no hospital, o nível sérico de cálcio por ocasião de sua alta foi de 11,8 mg/dL. A paciente é assintomática. Nos demais aspectos, tem boa saúde e efetuou um rastreamento para câncer apropriada para a idade. Nega ter constipação intestinal ou dor óssea, e, neste momento, faz oito semanas que realizou a cirurgia de coluna. O nível de sérico e cálcio é atualmente de 12,4 mg/dL, e o fosfato, de 2,3 mg/dL. O hematócrito e todos os exames de bioquímica, incluindo a creatinina, estão normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

A. Câncer de mama
INCORRETO: O câncer de mama representa uma causa frequente de hipercalcemia, devido à doença metastática para o osso. Nesta paciente que foi submetida à mamografia de rotina como parte do rastreamento de câncer apropriada para a idade e que é assintomática, o câncer de mama seria pouco provável.
B. Hiperparatireoidismo
CORRETO : O hiperparatireoidismo constitui a causa mais comum de hipercalcemia e é a causa mais provável em um adulto assintomático. O câncer é a segunda causa mais comum de hipercalcemia, porém está habitualmente associado à hipercalcemia sintomática. Além disso, frequentemente existem sintomas da própria neoplasia maligna que dominam o quadro clínico. O hiperparatireoidismo primário resulta da secreção autônoma de paratormônio (PTH) que não é mais regulada pelos níveis séricos de cálcio. Habitualmente relacionada ao desenvolvimento de adenomas das paratiroides. Os pacientes são, em sua maioria, assintomáticos ou apresentam sintomas mínimos por ocasião do diagnóstico. Quando presente, os sintomas incluem nefrolitíase recorrente, úlceras pépticas, desidratação, constipação e alteração do estado mental. Os exames laboratoriais revelam níveis séricos elevados de cálcio e diminuição do nível sérico de fosfato. O diagnóstico pode ser confirmado pela determinação dos níveis de paratormônio. A remoção cirúrgica dos adenomas autônomos é geralmente curativa, porém nem todos os pacientes necessitam de tratamento cirúrgico. Recomenda-se que os indivíduos com menos de 50 anos de idade sejam submetidos à resseção cirúrgica primária. Todavia, em pacientes com mais de 50 anos, frequentemente utiliza-se uma abordagem cautelosa com monitoração laboratorial frequente. Então, a cirurgia pode ser realizada se o paciente se tornar sintomático ou se houver agravamento da hipercalcemia ou complicações, como osteopenia.
C. Hipertireoidismo
INCORRETO : Cerca de 20% dos indivíduos com hipertireoidismo desenvolvem hipercalcemia relacionada com aumento da renovação óssea. Essa paciente não exibe sinais nem sintomas de hipertireoidismo, tornando esse diagnóstico improvável.
D. Mieloma múltiplo
INCORRETO : O mieloma múltiplo é outra neoplasia maligna frequentemente associada à hipercalcemia, que se acredita seja causada pela produção de citocinas e mediadores humorais do tumor. O mieloma múltiplo não deve estar presente com hipercalcemia isolada e está associado à anemia e a elevações da creatinina.
E. Intoxicação por vitamina D
INCORRETO : A intoxicação pela vitamina D constitui uma rara causa de hipercalcemia. Um indivíduo precisa ingerir 40 a 100 vezes a quantidade diária recomendada para desenvolver hipercalcemia. Como a vitamina D atua aumentando a absorção intestinal tanto do cálcio quanto do fosfato, os níveis séricos de ambos os minerais estariam elevados, o que não ocorre neste caso.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Considerando as caracteristicas do sopro, a idade da criança e o aspecto ecocardiografico, qual é a suspeita diagnostica principal neste caso?

R: PCA moderada com endarterite infecciosa - 0,3 p

DISCUSSÃO: Uma complicação temida da persistência de canal arterial é a endarterite infecciosa:

• pode ser observada em qualquer idade
• ocorrer êmbolos pulmonares ou sistêmicos

É uma doença rara, potencialmente grave, com incidência crescente. Apesar dos avanços tecnológicos mantém-se difícil de diagnosticar e de tratar, particularmente abaixo dos dois anos. Na criança, as cardiopatias congénitas são o principal factor de risco para endarterite infecciosa, sendo a persistência do canal arterial clinicamente silencioso uma causa muito rara.

Os sintomas mais frequentes na EI são:

1. febre persistente de origem desconhecida
2. manifestações inespecíficas
   • mal-estar geral
   • anorexia
   • perda ponderal
3. presença de sopro cardíaco
4. fenómenos embólicos sistémicos

2) Qual é o agente infeccioso causal mais frequente nesta faixa etária?

R: Acima dos dois meses de idade, os principais agentes são Streptococci spp (0,1 p) e Staphylococcus aureus (0,1 p).

Os bacilos Gram negativos, como a Klebsiella pneumoniae são pouco comuns.