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Você está tratando uma mulher de 76 anos, com doença de Alzheimer, internada na unidade de terapia intensiva por pneumonia por aspiração. Depois de 7 dias de ventilação mecânica, a família solicita a suspensão do tratamento. A paciente recebe tratamento paliativo com fentanila por via intravenosa, 25 p.g/h, e midazolam por via intravenosa, 2 mg/h. Você recebe uma chamada de urgência à beira do leito, 15 minutos após a extubação, devido ao estado atormentado da filha da paciente. Ela declara na chamada que você está 'asfixiando' a paciente e está perturbada porque a mãe parece estar lutando para respirar. Ao entrar no quarto, você ouve um ruído de gorgolejo proveniente das secreções acumuladas na orofaringe e procede à aspiração de quantidades liberais de secreção salivar rala e tranquiliza a filha de que você irá tentar fazer sua mãe se sentir o mais confortável possível. Qual das seguintes intervenções pode ajudar no tratamento das secreções orais da paciente?
A. Aumento da velocidade de infusão de fentanila
INCORRETO: Quando a família decide suspender a assistência, a equipe de médicos, enfermeiros e fisioterapeutas respiratórios precisam trabalhar em conjunto para assegurar que o processo de morte será confortável tanto para o paciente quanto para a família. Em geral, os pacientes recebem uma combinação de ansiolíticos e analgésicos opioides. Essas medicações também proporcionam alívio da dispneia no paciente terminal; entretanto, têm pouco efeito sobre as secreções orofaríngeas
B. Nebulização de N-acetilcisteína
INCORRETO : A N-acetilcisteína pode ser usada como agente mucolítico para diluir as secreções respiratórias inferiores.
C. Gotas de pilocarpina
INCORRETO : A pilocarpina é um estimulante colinérgico que aumentaria a produção de saliva.
D. Colocação de cateter nasal e via respiratória oral para possibilitar o acesso mais fácil para aspiração agressiva
INCORRETO : Embora a colocação de um tubo nasofaríngeo ou de uma via respiratória oral possibilite um melhor acesso para a aspiração das secreções, podem ser intervenções desconfortáveis ou até mesmo dolorosas, sendo desencorajadas em uma situação de cuidado paliativo.
E. Emplastro de escopolamina
CORRETO : O acúmulo de secreções na orofaringe pode produzir agitação, respiração laboriosa e ruidosa, que foi denominada 'estertores da morte'. Isso pode causar muito sofrimento à família. O tratamento para as secreções orofaríngeas excessivas consiste principalmente em agentes anticolinérgicos, incluindo escopolamina por via transdérmica ou por intravenosa, atropina e glicopirrolato.
Gabarito: E
1) Que forma de contato sexual é considerada a mais perigosa para a transmissão do HIV? (0,125 pontos)
2) Que forma de ácido nucleico é detectada em um teste de PVL para o HIV? (0,125 pontos)
3) Qual é o principal receptor nas células hospedeiras ao qual o HIV se liga? (0,125 pontos)
4) Um anticorpo contra o capsídeo do HIV seria capaz de reagir com um provírus? (0,125 pontos)
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1) Que forma de contato sexual é considerada a mais perigosa para a transmissão do HIV? (0,125 pontos)
2) Que forma de ácido nucleico é detectada em um teste de PVL para o HIV? (0,125 pontos)
3) Qual é o principal receptor nas células hospedeiras ao qual o HIV se liga? (0,125 pontos)
4) Um anticorpo contra o capsídeo do HIV seria capaz de reagir com um provírus? (0,125 pontos)
A forma mais perigosa de contato sexual seja a relação anal. A relação vaginal tem muito mais probabilidade de transmitir o HIV do homem para a mulher do que o contrário, e a transmissão de ambas as formas é muito maior quando lesões genitais estão presentes. Embora rara, a transmissão pode ocorrer pelo contato orogenital (0,125 p)
2) Que forma de ácido nucleico é detectada em um teste de PVL para o HIV?
Testes de PVL convencionais detectam o RNA viral e usam métodos como a PCR ou a hibridização de ácido nucleico. São de alto custo e necessitam de 2 a 3 dias para serem concluídos. (0,125 p)
3) Qual é o principal receptor nas células hospedeiras ao qual o HIV se liga?
O HIV deve percorrer os passos de fixação da célula-alvo. Isto depende da combinação da glicoproteína espicular (gp120) com os 65.000 receptores encontrados em cada célula T CD4+ auxiliar. Os macrófagos e os monócitos também carregam moléculas CD4. Certos co-receptores (chamados de CCR5 e CXCR4) também são necessários.Interessante é que muitas células que não expressam a molécula CD4 também podem se tornar infectadas. Ou seja, com certeza existem OUTROS receptores susceptíveis para o virus HIV. (0,125 p)
4) Um anticorpo contra o capsídeo do HIV seria capaz de reagir com um provírus?
O sistema imune falha, então, a reconhecer o virus quando ele ainda está um provírus ou um vírus latente dentro das células. A fusão célula-célula, pela qual o vírus se move de uma célula infectada para uma célula adjacente é outra habilidade do vírus de permanecer indetectável pelo sistema imune. (0,125 p)
FONTE:
Uma mulher solteira de 17 anos (gesta 1 para 0), último período menstrual (DUM) a 32 semanas atrás, ciclos 12/28/ 4-5, com cólicas ocasionais e sem história de contracepção vai à primeira consulta obstétrica e tratamento de rotina.
História: A paciente admite um ganho de 20 quilos durante a gestação, com edema de tornozelos nas últimas 4 semanas. Os anéis no seu dedo estão apertados. Fora isso, ela se sente bem. Ela está morando com uma prima que está desempregada. Ela não tem história de acompanhamento pré-natal nem de suplementação de ferro ou vitaminas.
História pregressa: Nada digno de nota, exceto uma apendicectomia com 14 anos. Boa saúde em geral.
História social: Largou a escola, pais divorciados.
História familiar: Sem história familiar de doença renal, diabetes, câncer, hipertensão arterial, anomalias congênitas ou gemelaridade.
Exame fisico: PA 135/85; P 84; T 37; R20. (HEENT: o fundo do útero não foi examinado.)
Pescoço: Tireóide 1-1 1/2 vezes aumentada; tórax: limpo; mamas: cheias, ligeiramente dolorosas; coração: grau 11/VI; sopro sistólico em borda esternal esquerda.
Abdome: Útero mede 42 cm, batimentos cardíacos fetais (BCF) 136 e 156 ouvidos simultaneamente; extremidades: edema 2+, reflexos 3+. Ultra-sonografia rápida confirma a presença de gêmeos, ambos em apresentação pélvica.
Pelve: Medidas normais; colo: 50% apagado, amolecido e não dilatado. Altura+ 1.
Os achados anteriores foram confirmados 6 horas mais tarde.
Testes de Laboratório: EAS: cor amarela turva; densidade específica 1013; proteína 2+; hemácias raras; leucócitos 2 a 5; bactérias 0, leucometria: 9800; Rh, VDRL, sorologia para rubéola e esfregaço de Papanicolaou foram obtidos, mas o resultado ainda não veio.
Dissertam sobre o gabarito de cada questão abaixo:
I) Qual dentre as seguintes complicações você esperaria encontrar com freqüência aumentada em uma paciente como essa? (0,26 pontos)
II) Considerando a história, você iria esperar qual dos seguintes achados laboratoriais? (0,155 pontos)
III) Entre os procedimentos que podem ser úteis para esclarecer o diagnóstico neste momento, encontramos: (0,085 pontos)
I) Qual dentre as seguintes complicações você esperaria encontrar com freqüência aumentada em uma paciente como essa?
Gabarito: A (0,05 p)
A hipertensão predispõe a um descolamento prematuro da placenta (0,035 p) e muitos bebês morreram in utero devido ao descolamento (0,035 p). Conseqüentemente, depois de estabilizar a paciente, devemos realizar o parto (0,035 p), se os gêmeos estiverem maduros (0,035 p), especialmente se a paciente estiver gravemente toxêmica(0,035 p) . Se os fetos não estiverem maduros, o parto pode ser adiado (0,035 p), com a paciente hospitalizada.
II) Considerando a história, você iria esperar qual dos seguintes achados laboratoriais?
Gabarito: B (0,05 p)
Níveis aumentados de ácido úrico (0,035 p) provavelmente são derivados da destruição de células microangiopáticas (0,035 p) e de lesão endotelial (0,035 p). (Gabarito B)
III) Entre os procedimentos que podem ser úteis para esclarecer o diagnóstico neste momento, encontramos:
Gabarito: D (0,05 p)
A ultra-sonografia nesta etapa da gravidez, pode identificar gestação intra-uterina, mola e/ou um mioma. (0,035 p)
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