Uma menina de 7 anos, previamente hígida, há 3 dias com tosse e dispneia progressiva, nega febre e refere que. há 3 semanas, utilizou amoxicilina por febre e dor de garganta, com boa evolução. Ao exame físico, observam-se T = 36,8°C, FC = 140 bpm, FR= 40 irpm, PA = 120 x 80 mmHg e estase jugularia á 45°. A ausculta pulmonar revela roncos e estertores nas bases pulmonares, e a ausculta cardíaca, por sua vez, revela bulhas arrítmicas e sopro holossistólico rude em foco mitral com irradiação para a axila. Além disso, não apresenta hepato ou esplenomegalia nem edema de membros inferiores, mas o tornozelo direito está com edema e calor local e é doloroso à movimentação. Exames: Hb = 13,6g/dL, leucócitos = 10.500/mm3, plaquetas = 600.000/mm3, VHS =95 mm na 1ª hora, PCR = 7,5 mg/dL (normal < 0,5 mg/dL), raio x de tórax = aumento de área cardíaca e congestão pulmonar e eletrocardiograma com alargamento do espaço PR. Quanto à hipótese diagnostica, assinale a alternativa CORRETA :

A. infecção viral com comprometimento cardíaco e artrite reativa
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. febre reumática com comprometimentos cardíaco e articular
CORRETO : A Febre Reumática é uma complicação tardia e não supurativa, de caráter auto-imune, desencadeada de uma a três semanas após episódio de faringoamigdalite atribuída ao Streptococcus ß-hemolítico do grupo A de Lancefield, em hospedeiro geneticamente suscetíveis com tendência a recorrer. Até dois terços dos pacientes com um episódio agudo de febre reumática apresentam um histórico de uma infecção do trato respiratório superior várias semanas antes, e a idade de pico e a incidência sazonal da febre reumática aguda apresentam um paralelo muito próximo com as infecções por estreptococos do grupo A.O diagnóstico de febre reumática aguda pode ser estabelecido pelos critérios de Jones quando um paciente preenche dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores e preenche também a necessidade absoluta (evidência de infecção recente por estreptococos do grupo A).: nos temos uma monoartrite (o que não pode ser considerada um criterio major), entretanto, temos cardite reumática caracterizada por pancardite, com inflamação ativa do miocárdio, pericárdio e endocárdio. E temos dois menores: a elevação das reações de fase aguda (proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação) e um intervalo PR prolongado no eletrocardiograma (bloqueio de primeiro grau).
C. endocardite bacteriana com êmbolos para pulmão e articulação
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. fase inicial da insuficiência renal devido a glomerulonefrite subaguda com artrite reativa
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. pneumonia estreptocócica complicada com derrame pleural
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

Referente á ressuscitação neonatal na sala de parto responda ás seguintes questões abaixo:

(I) Qual é a frequência da massagem cardíaca na ressuscitação neonatal? (0,05 pontos)
(II) Como coordenar a massagem cardíaca com a ventilação com pressão positiva na ressuscitação neonatal? (0,1 pontos)
(III) Qual concentração de oxigênio deve ser utilizada na ventilação com pressão positiva durante a massagem cardíaca na ressuscitação neonatal? (0,1 pontos)
(IV) Quando verificar a evolução da frequência cardíaca do recém-nascido após o início da massagem cardíaca? (0,1 pontos)
(V) Quando interromper a massagem cardíaca? Qual o próximo passo depois de interromper a massagem cardíaca? (0,15 pontos)

FONTE:
Manual de Reanimação Neonatal da Academia Americana de Pediatria - 7ª edição

1) Podem ser sugeridas diversas hipóteses diagnósticas:

• viroses,  (0,0125 p)
• dengue,  (0,0125 p)
  
• influenza,  (0,0125 p)
  
• Hantavírus,  (0,0125 p)
  
• apendicite aguda,  (0,0125 p)
  
• bacteremias,  (0,0125 p)
  
• septicemias,  (0,0125 p)
  
• colagenoses,  (0,0125 p)
  
• colecistite aguda,  (0,0125 p)
  
• febre tifóide,  (0,0125 p)
  
• infecção de vias aéreas superiores e inferiores,  (0,0125 p)
  
• malária,  (0,0125 p)
  
• pielonefrite aguda,  (0,0125 p)
  
• riquestsioses,  (0,0125 p)
  
• toxoplasmose,  (0,0125 p)
  
• meningites  (0,0125 p)
  

2) Qual é o diagnóstico mais pertinente?

No entanto, confirmamos o diagnóstico da leptospirose (0,0125 p) através o incremento substancial (maior do que quatro vezes o normal) (0,0125 p) dos títulos de anticorpos de hemaglutinação indireta.(0,0125 p)

3) Tratamentoi da leptospirose:

• Penicilina G, 2.4 a 3.6 milhões de U/dia  (0,0125 p)
• Tetraciclina, 2.0 g/dia por via oral   (0,0125 p)

DISCUSSÃO: Os antibióticos devem ser iniciados de forma empírica, antes da confirmação sorológica (Cecil, 2002). “O tratamento visa, de um lado, a combater o agente causal (antibioticoterapia) e, de outro, a debelar as principais complicações, principalmente o desequilíbrio hidro-eletrolítico, as hemorragias, as insuficiências respiratórias e renal agudas e perturbações cardiovasculares, incluindo arritmias, insuficiência cardíaca, hipotensão e choque. As medidas terapêuticas de suporte constituem-se nos aspectos de maior relevância e devem ser iniciadas precocemente, na tentativa de evitar complicações da doença, principalmente as renais.” (FUNASA, Guia de Vigilância Epidemiológica).

4) Segundo o Ministério da Saúde, as medidas de controle devem ser:

• Controle da população de roedores por meio de medidas de anti-ratização e desratização;  (0,0125 p)
• Redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou situação de risco;  (0,0125 p)
• Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos a risco, através do uso de roupas especiais, luvas e botas;  (0,0125 p)
• Uso de sacos plásticos duplos amarrados nas mãos e nos pés representam alguma proteção, quando for possível usar luvas e botas;  (0,0125 p)
• Limpeza e desinfecção com hipoclorito de sódio de áreas físicas domiciliares ou que não estejam contaminadas  (0,0125 p)
• Utilização de água filtrada, fervida ou clorada para ingestão;  (0,0125 p)
• Vigilância sanitária dos alimentos, descartando os que entraram em contato com águas contaminadas;  (0,0125 p)
• Armazenagem correta dos alimentos em locais livres de roedores  (0,0125 p)
• Armazenagem e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento e abrigo do roedor;  (0,0125 p)
• Eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores;  (0,0125 p)
• Desassoreamento, limpeza e canalização de córregos;  (0,0125 p)
• Construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto em áreas urbanas;  (0,0125 p)
• Emprego de técnicas de drenagem de águas livres supostamente contaminadas;  (0,0125 p)
• Ações permanentes de educação em saúde alertando sobre as formas de transmissão, medidas de prevenção, manifestações clínicas, tratamento e controle da doença;  (0,0125 p)
• Em caso de suspeita clínica, procurar orientação médica, relatando a história epidemiológica nos vinte dias que antecederam os sintomas.  (0,0125 p)
• A critério médico, poderá ou não ser indicado o uso de antibioticoterapia em casos de exposição de alto risco;  (0,0125 p)
• Tratamento de animais doentes, com especial atenção para o uso de procedimentos terapêuticos que sustem a eliminação urinária de leptospiras;  (0,0125 p)
• Vacinação de animais (caninos, bovinos e suínos) através do uso de bacterinas preparadas com as variantes sorológicas prevalentes na região;  (0,0125 p)
• Higiene, remoção e destino adequado de excretas animais e desinfecção permanentes dos canis ou locais de criação de animais.  (0,0125 p)