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Uma menina de 5 anos apresenta desenvolvimento precoce das mamas. Ela é mais alta que suas colegas de classe. Sua mãe percebeu sangue no intróito vaginal. Os níveis de gonadotropinas séricas são baixos e inalterados após administração intravenosa de hormônio liberador das gonadotropinas (GnRH). O diagnóstico mais provável é um:
A. tumor de células de Sertoli-Leydig
B. tumor de célula da granulosa
C. tumor de célula hilar
D. tumor lipídico
E. fibroma
RATING: 3.3 
Uma menina de 5 anos apresenta desenvolvimento precoce das mamas. Ela é mais alta que suas colegas de classe. Sua mãe percebeu sangue no intróito vaginal. Os níveis de gonadotropinas séricas são baixos e inalterados após administração intravenosa de hormônio liberador das gonadotropinas (GnRH). O diagnóstico mais provável é um:
A. tumor de células de Sertoli-Leydig
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. tumor de célula da granulosa
CORRETO : A resposta da gonadotropina sorológica ao GnRH exógeno diferencia crianças com puberdade precoce verdadeira daquelas com puberdade pseudoprecoce. Tumores de células da granulosa ocorrem em todas as idades, e tumores juvenis de célula granulosa comumente induzem pseudopuberdade precoce. Os tumores são predominantemente unilaterais, sólidos, contendo células da granulosa-like com sulco nuclear longitudinal (aspecto em grão de café). Variam em quantidades de matriz estromal tecomatosa. Elementos de tumores císticos contendo fluido seroso ou sangue coagulado podem romper, levando ao hemoperitônio.
C. tumor de célula hilar
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. tumor lipídico
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. fibroma
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
Gabarito: B
RATING: 2.99
FONTE:
Mulher de 36 anos, G2P2, 14 semanas após parto vaginal a termo, em amamentação exclusiva. Na gestação, anti-TPO positivo (320 UI/mL) com TSH e T4 livre normais; não usou levotiroxina. Há 4 semanas apresentou quadro viral de vias aéreas superiores (odinofagia, mialgia, febrícula), autolimitado. Há 10 dias surge dor intensa na face anterior do pescoço, com irradiação para a mandíbula e o ouvido direitos, pior à deglutição e à palpação, acompanhada de sudorese, palpitações, tremor fino e insônia. Nega diplopia, oftalmopatia, prurido ocular ou perda ponderal prévia à fase dolorosa.
Exame: T 37,8 °C; FC 112 bpm; PA 128/72 mmHg. Tireoide difusamente aumentada, consistência firme, extremamente dolorosa à palpação, sem eritema cutâneo, sem flutuação e sem linfonodomegalia cervical dominante. Sem oftalmopatia. Reflexos vivos. Sem sinais de compressão de via aérea.
Laboratório: TSH < 0,01 mUI/L; T4 livre 3,4 ng/dL (VR 0,8–1,8); T3 livre 6,8 pg/mL (VR 2,3–4,2); anti-TPO 410 UI/mL; TRAb negativo; VHS 82 mm/h; PCR 48 mg/L; leucócitos 11.200/mm³ sem desvio à esquerda; hemoglobina 11,8 g/dL. Ultrassonografia: glândula aumentada, heterogênea, hipoecoica, com vascularização reduzida ao Doppler. Cintilografia não realizada (amamentação).
Questões
(I) Qual o diagnóstico mais provável e quais elementos do caso o sustentam frente às demais tireoidites? (0,1 pontos)
(II) Como se explica o perfil hormonal atual e por que tionamidas não estão indicadas? (0,1 pontos)
(III) Quais achados separam este quadro da doença de Graves, da tireoidite pós-parto clássica e da tireoidite aguda supurativa? (0,1 pontos)
(IV) Qual a conduta terapêutica imediata, considerando dor, tireotoxicose e amamentação? (0,1 pontos)
(V) Qual a evolução natural esperada, o risco de hipotireoidismo permanente e o plano de seguimento? (0,1 pontos)
RATING: 2.98
(I) Diagnóstico
O diagnóstico mais provável é tireoidite subaguda granulomatosa de De Quervain (0,04 p). Sustentam essa hipótese: dor tireoidiana intensa com irradiação para mandíbula e ouvido (0,02 p); pródromo de infecção de vias aéreas superiores (0,01 p); VHS e PCR marcadamente elevadas (0,02 p); e o fato de a tireoidite pós-parto clássica ser indolor e cursar com VHS habitualmente normal (0,01 p).
(II) Fisiopatologia hormonal e antitireoidianos
Trata-se de tireotoxicose destrutiva (0,03 p): o TSH baixo com T4 livre elevado resulta da liberação de hormônio pré-formado pelos folículos lesionados, e não de síntese aumentada (0,03 p). Se a captação de iodo radioativo pudesse ser feita, estaria baixa na fase tireotóxica (0,02 p). Tionamidas (metimazol/PTU) são ineficazes, porque não há hiperprodução glandular a bloquear (0,02 p).
(III) Diagnóstico diferencial
Graves: TRAb positivo, captação alta, Doppler hipervascular, ausência de dor e VHS normal (0,03 p).
(IV) Conduta imediata
Dor leve a moderada: AINE (ibuprofeno ou equivalente) como primeira linha (0,02 p). Dor intensa ou falha do AINE em poucos dias: glicocorticoide (p. ex., prednisona 15–40 mg/dia, com desmame gradual) (0,03 p). Sintomas adrenérgicos: betabloqueador (propranolol ou equivalente compatível com amamentação) (0,02 p). Não iniciar tionamidas (0,01 p). Cintilografia com iodo/tecnécio está contraindicada na amamentação (0,02 p).
(V) Evolução e seguimento
Curso clássico trifásico: tireotoxicose → hipotireoidismo transitório → recuperação (0,03 p). A maioria retorna ao eutireoidismo em até 12 meses (0,02 p). Hipotireoidismo permanente ocorre em cerca de 5–15% na De Quervain e em 15–50% na tireoidite pós-parto (0,03 p). Reavaliar TSH/T4 livre a cada 4–8 semanas; usar levotiroxina se houver hipotireoidismo sintomático, TSH > 10 mUI/L ou desejo de nova gestação (0,02 p).
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