J. D. B. O., 09 anos, masculino, negro, escolar, natural, residente e procedente da zona rural, admitido no hospital com queixa principal de “Inchaço” há 3 semanas. Informante relata que paciente iniciou, há 3 semanas, quadro de edema ascendente, primeiramente em MMII e depois em face. Refere, após início do edema, cansaço aos médios esforços (quando caminhava 500 m). Informa evolução do quadro com piora, apresentando fraqueza, anorexia e diminuição da diurese. Nega febre, vômitos ou diarréia. Cardiovascular, íctus globoso e desviado para a E, turgência jugular importante, RCR, bradicárdico, em 3T (presença de B3), desdobramento fixo de B2, sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral. Abdome: plano, flácido, RHA +, fígado a 5 cm do RCD, baço impalpável. Informante relata mãe do paciente falecida aos 45 anos de idade, há cerca de 6 anos, por cardiopatia ignorada.
O diagnostico mais provável seria:

A. Cardiopatia isquêmica provavelmente derivada de síndrome de Kawasaki
INCORRETO: A principal causa de morte na doença de Kawasaki, principalmente no 1º ano após a doença: infarto agudo do miocárdio (IAM) causado pela oclusão trombótica do aneurisma ou a estenose coronariana. O IAM em crianças tem apresentação clínica diferente da que se refere a adultos. Os principais sintomas são: hipotensão, vômitos, indisposição dor abdominal dor torácica (mais frequentemente em crianças maiores). Mencionar, também, que ás vezes, nem há sintomas prévios.
B. Insuficiência Cardíaca Congestiva
CORRETO : A maioria dos casos reflete a inabilidade do paciente em aumentar adequadamente o débito cardíaco. Ou seja, o paciente vai apresentar intolerância a exercícios e fadiga rápida e na fisiopatologia taquipneia ou taquidispneia devido ao edema pulmonar intersticial e hepatomegalia (sobrecarga hídrica sistêmica ou pulmonar). Sintomas de insuficiência cardíaca variam de acordo com a idade do paciente. Escolares e adolescentes: intolerância ao exercício, anorexia, tosse, dispneia, edema, palpitações, dor torácica e síncope.
C. Tetralogia Fallot de evolução tardia
INCORRETO : A insuficiência cardíaca não é uma característica comum em pacientes com tetralogia de Fallot. Ela pode ocorrer em um bebê pequeno com tetralogia de Fallot 'rósea' ou acianótica. Conforme o grau de obstrução pulmonar piora com a idade, o paciente experimenta cianose, freqüentemente por volta de 6-12 meses de idade. Nesse período, esses pacientes se encontram sob maior risco de crises de hipoxemia.
D. Pericardite exsudativa com tamponada
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Coartação de aorta
INCORRETO : A grande maioria dos pacientes com coarctação da aorta sucumbiria entre os 20 e 40 anos de idade; alguns vivem bem até a meia-idade, sem incapacitação séria.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Como se formula o diagnóstico do acidente neste caso?

• Exposição potencial/duvidosa ao vírus rábico por adentramento de morcego em ambiente de sono de lactente (categoria III ou equivalente em protocolo de risco). (0,04 p)
• Acidente grave por morcego não capturado (não se pode realizar observação ou exame laboratorial do animal). (0,04 p)

2) Conforme os princípios da medicina baseada em evidências essa é uma situação de risco? Argumentem.

• Sim, é situação de risco elevado (evidência nível A – mortalidade da raiva humana ≈ 100% após início de sintomas). (0,03 p)
• Razão epidemiológica: Mordidas de morcego são frequentemente imperceptíveis; lactentes não relatam contato; transmissão saliva-órgão neural é altamente eficiente. (0,03 p)
• Razão de decisão clínica: Risco-benefício da profilaxia pós-exposição (PPE) é extremamente favorável (eficácia > 99% quando iniciada precocemente); não há “janela segura” de observação quando o animal não é capturado. (0,03 p)
• Princípio MBE: Prevenção primária de doença letal em cenário de incerteza diagnóstica justifica intervenção imediata (regra “better safe than sorry” em raiva). (0,03 p)

3) Qual é a conduta terapêutica e profilática mais eficiente sugerida?

• Conduta de escolha: Profilaxia pós-exposição (PPE) completa e imediata – soro anti-rábico humano (SAR) + vacina anti-rábica inativada. (0,05 p)
• Dose de imunoglobulina: SAR 40 UI/kg (ou IGHR 20 UI/kg se disponível), com infiltração máxima possível no local de possível inoculação (mesmo sem lesão visível, infiltrar em região de maior probabilidade – ex.: face/cabeça) e o restante intramuscular em local distante. (0,05 p)
• Esquema vacinal para lactente: Vacina anti-rábica intramuscular em vasto lateral da coxa – dias 0, 3, 7, 14 e 28 (esquema de 5 doses para imunocompetentes < 2 anos). (0,05 p)

4) Quais são as medidas complementares obrigatórias?

• Notificação compulsória imediata ao serviço de vigilância epidemiológica (SINAN) – caso de exposição a morcego. (0,03 p)
• Orientação aos pais: Monitoramento clínico rigoroso do lactente (sinais prodômicos de raiva) por 90 dias; retorno imediato à UPA se febre, irritabilidade, hidrofobia ou paresia.  (0,03 p)
• Higienização rigorosa de todo o corpo do bebê com água e sabão (mesmo sem lesão aparente), higienização do ambiente: limpeza do quarto com água e sabão + desinfecção com hipoclorito (mesmo sem lesão no bebê).  (0,03 p)
• Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica municipal/estadual (formulário de atendimento antirrábico).  (0,03 p)
• Monitorização clínica por 10-14 dias (qualquer alteração neurológica → hospital de referência).  (0,03 p)