Um paciente de 50 anos, negro, é internado devido a estado de sonolência, instalado há cerca de 15 dias. Ao exame, PA = 240 x 150 mmHg, FC = 100 bpm, FR = 30 irpm, estertores crepitantes em bases, exame neurológico normal, EXCETO pelo rebaixamento da consciência, fundoscopia revelando espasmo arteriolar difuso, cruzamento AV patológico, hemorragias em chama de vela e manchas algodonosas. O laboratório revelou ureia = 120 mg/dL e creatinina = 2,5 mg/dL. Sobre este caso, podemos afirmar, EXCETO:

A. É um caso de emergência hipertensiva
CORRETO: Você vai atender muitas vezes um caso parecido com esse em plantões de emergência. Este quadro clínico é o protótipo de uma emergência hipertensiva. Níveis elevadíssimos de pressão arterial, somados a retinopatia hipertensiva grau III (hemorragias e manchas algodonosas), insuficiência renal (nefroesclerose hipertensiva maligna), edema agudo de pulmão e encefalopatia hipertensiva (instalação paulatina de queda da consciência associada a níveis muito elevados de pressão arterial). A encefalopatia hipertensiva, o EAP e a nefroesclerose maligna são complicações temidas e freqüentes desses pacientes, caso não sejam prontamente tratados com antihipertensivos. A encefalopatia hipertensiva é decorrente do edema cerebral difuso após a “quebra” do mecanismo de auto-regulação do fluxo cerebral. Dependendo da gravidade, o paciente apresenta desde confusão mental até o coma e crises convulsivas.
B. O paciente possui hipertensão acelerada maligna
CORRETO : A presença da retinopatia grau III (ou IV) em pacientes com PA > 220 x 120 mmHg caracteriza a entidade chamada hipertensão arterial acelerada-maligna, mais comum na raça negra.
C. A terapia deve ser iniciada com antihipertensivo parenteral (nitroprussiato em dose ponderadas, labetalol ou nicardipino)
CORRETO : A terapia da emergência hipertensiva inclui internação, repouso e antihipertensivos parenterais (nitroprussiato, labetalol ou nicardipino), objetivando reduzir a PA em 25% a cada 3 h, até atingir a PA de 160 x 100 mmHg, ao longo das próximas 6-8 h, quando então a terapia é modificada para os antihipertensivos orais. Na presença de insuficiência renal, devemos tomar cuidado com a dose do nitroprussiato (risco de intoxicação).
D. Cerca de 50% desses pacientes apresenta fração de ejeção normal no ecocardiograma (insuficiência cardíaca diastólica)
CORRETO : O edema agudo de pulmão pode ser devido à disfunção sistólica (50% dos casos) ou à disfunção diastólica do VE (50% dos casos, quando o ecocardiograma mostra fração de ejeção normal e apenas hipertrofia concêntrica do VE).
E. A sonolência é decorrente provavelmente da síndrome urêmica
INCORRETO : A sonolência é decorrente da encefalopatia hipertensiva (edema cerebral), e não de síndrome urêmica. As escórias nitrogenadas estão elevadas, mas não em níveis de síndrome urêmica.

Gabarito:  E

FONTE:

a) O dado clínico que indicou a intubação é a Escala de Coma de Glasgow igual a 10. (0,250 pontos)

b) Duas drogas contraindicadas para a sedação por aumentarem a pressão intracraniana são:

• Ketamina. (0,125 pontos)
• Succinilcolina. (0,125 pontos)

Em discussão resumida sobre as respostas, a intubação em trauma pediátrico com GCS de 10 é justificada pela necessidade de proteção da via aérea em paciente com alteração do nível de consciência, especialmente em contexto de possível lesão craniana, conforme protocolos como PALS e ATLS adaptados para pediatria. Quanto às drogas, a ketamina e a succinilcolina são classicamente evitadas em cenários de risco para hipertensão intracraniana devido a mecanismos como estimulação simpática e fasciculações musculares, respectivamente, embora evidências recentes sugiram nuance no uso da ketamina em pacientes sedados e ventilados.