Idoso, 62 anos, com diagnóstico de insuficiência renal crônica, encontra-se em regime de hemodiálise três vezes par semana. Dosagem do cálcio sérico 13mg/100ml e dosagem do paratormônio 1.000pg/mL. A alteração radiológica patognomonica da provável moléstia apresentada pelo doente consta em:

A. Osteoclastomas
INCORRETO: Os osteoclastomas geralmente aparecem nos ossos longos, como a bacia, o fêmur e o tíbia. Eles são mais comuns em homens do que em mulheres, e geralmente são diagnosticados durante a adolescência ou na idade adulta. Os sintomas mais comuns de osteoclastomas são dor óssea e inchaço.
B. Osteoporose difusa
INCORRETO : A osteoporose difusa pode ocorrer em indivíduos saudáveis ​​ou como parte de algumas doenças, como a doença de Paget, doença de Cushing, doença de Graves, doença de Crohn, síndrome de Sjögren, diabetes, hiperparatireoidismo, hipoparatireoidismo, doença renal crônica, doença hepática crônica, distúrbios da tireoide, distúrbios da malabsorção, doença de Addison e doença de Gaucher. Alguns tipos de quimioterapia e radioterapia também podem aumentar o risco de osteoporose
C. Reabsorção subperiosteal das falanges dos dedos das mãos
CORRETO : A reabsorção subperiosteal das falanges dos dedos das mãos pode ocorrer em alguns tipos de artrite, como artrite reumatoide, artrite psoriática, artrite gouty e lúpus eritematoso sistêmico (LES). Outras doenças que podem causar esse sintoma incluem doença renal crônica, diabetes e osteoartrite. Pacientes renais crónicos sofrem de hiperparatireoidismo secundário, gerando anormalidades radiográficas esqueléticas, principalmente quando a doença esta avançada, tais como: defeitos corticais erosivos do crânio (sal e pimenta), acrosteóIise da clavícula. O mais característico desta condição mórbida e a erosão das falanges terminais dos dedos das mãos.
D. lmagem em ”sal e pimenta” na radiografia de cranio
INCORRETO : Imagens de sal e pimenta na radiografia de crânio geralmente aparecem quando há alterações ósseas ou tecidos moles, como cistos ou tumores. Estas imagens surgem como resultado da diferença na absorção dos raios X entre os tecidos normais e alterados.
E. lmagens hipodensas difusas nos ossos longos
INCORRETO : As imagens radiográficas hipodensas difusas nos ossos longos são comuns em doenças como a osteoporose, a doença de Paget, a doença de von Recklinghausen, a doença de Osgood-Schlatter e a síndrome de Albright. Elas também podem ser causadas por tumores, infecções, inflamações, traumatismo, desvios de crescimento e outras condições

Gabarito:  C

1. fecalito na área de projeção do apêndice. (0,05 p)

2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo ”alça sentinela”. (0,05 p)

3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela. (0,05 p)

4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita. (0,05 p)

5. apagamento do psoas à direita. (0,05 p)

6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. (0,05 p)

7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça. (0,075 p)

8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite. (0,075 p)

9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico. (0,05 p)

FONTE:

 Revista Médica >>>> Volume 37 - Número 2 >>>> Apendicite Aguda no Paciente Idoso

1) Apontem a principal suspeita diagnostica. (0,25 pontos)

Hipertermia é definida como uma elevação da temperatura corporal central acima de 37,5°C Ao contrário da febre, que é uma resposta inflamatória ativada por citocinas, a hipertermia é uma falha da termorregulação. Obviamente, na criança que apresenta uma temperatura elevada, frequentemente não é claro se você está lidando com uma febre inflamatória ou com um estado hipertérmico. Dada a ausência e um histórico de características inflamatórias ou clínicas de uma doença infecciosa, deve-se assumir que a criança descrita neste caso possui um estado hipertérmico associado a uma das medicações recebidas durante seu tratamento médico ou, talvez, a uma medicação ingerida por ele mesmo.

2) Julgando pela gasometria, que disturbio hidroeletrolitico é mais provável? (0,25 pontos)

Quando há uma alteração aguda na PCO₂ de 10 mmHg, haverá um deslocamento de 0,08 unidade de pH na direção oposta. Em outras palavras, ocorre queda no pH conforme a PCO₂ aumenta. A acidose ou alcalose presente é puramente respiratória, quando todas as alterações são explicadas por alterações na PCO₂. Quando há uma alteração no BE de 10 mEq/L, ocorre um deslocamento de 0,15 unidade de pH na mesma direção. O processo é inteiramente metabólico, quando todas as alterações são explicadas por uma alteração no BE. Assumindo uma gasometria normal de 7,40; PCO₂ de 40; PO₂ de 100; BE de 0, no caso apresentado, a PCO₂ está aproximadamente 35 mmHg acima da PCO₂ normal. Dividido por 10 e multiplicado por 0,08, é de se esperar que o pH seja 0,28 menor que o pH normal de 7,40, ou seja 7,12. Neste caso, o pH é de 7,07 com um déficit de base de -10, e uma acidose metabólica também está presente.

Em todos os estados hipertérmicos, é provável que o paciente apresente uma acidose mista. Uma elevação das enzimas musculares significativa o bastante para causar insuficiência renal, e elevação das concentrações séricas de potássio e fosfato também está provavelmente presente. Estas aberrações resultam em grande parte da lesão na membrana muscular, da subsequente liberação de conteúdos intracelulares, e do desafio hemodinâmico de uma hipertermia significativa.