Um homem de 70 anos que foi internado há 7 dias por sangramento gastrointestinal inferior desenvolve dor no peito, tosse e febre a 38,3° C. A dor no peito não depende da posição o do esforço, mas piora com a respiração. O exame físico revela taquicardia leve e taquipnéia, sem distensão venosa jugular ou edema, e uma aparente consolidação no lobo inferior esquerdo sem murmúrio vesicular nesta área e um abdômen não dolorido. Uma revisão dos sistemas revela que o paciente tomou um derivado de proteína purificado negativo 3 meses atrás. Uma radiografia anteroposterior do tórax revela infiltrado irregular no lobo inferior esquerdo. Um Rx de tórax é solicitado, com resultado mostrado no imagem.

A. Piperacilina-clavulanato oral
INCORRETO: Antibióticos orais podem ser empregados para tratar uma pneumonia ou para tratar um derrame parapneumônico não complicado. No entanto, derrames complicados, derrames localizados e empiema requerem drenagem e antibióticos.
B. Pleurodese
INCORRETO : Pleurodese, ou injeção de um irritante entre o músculo visceral e pleura parietal causando cicatrizes, é o tratamento de escolha para derrames pleurais malignos que são refratários a outros tratamentos.
C. Cirurgia para remover o lobo inferior esquerdo do pulmão
INCORRETO : A cirurgia não é, geralmente, indicada em casos de derrames pleurais agudos, mas pode ser indicada para malignidades do parênquima pulmonar.
D. Toracocentese terapêutica
INCORRETO : A toracocentese terapêutica é usada para tratar derrames pleurais sintomáticos; no entanto, o processo de doença subjacente também deve ser abordado. A toracocentese é indicada para efusões ou derrames de fluxo livre.
E. Tubo de toracostomia e trombolíticos intrapleural
CORRETO : Este paciente tem um derrame parapneumônico localizado provavelmente resultante de uma pneumonia nosocomial. Como o derrame é localizado, está indicada a toracostomia com tubo de drenagem e trombolíticos intrapleural. É importante notar que os derrames pleurais localizados não podem ser diagnosticados apenas por Raio-x, mas sim com tomografia computadorizada. Um derrame não localizado pode, sim, ser tratado com toracocentese, no entanto, quando há uma efusão localizada complicada a toracoscopia, dreno torácico e trombolíticos são mandatorios.

Gabarito:  E

1) Quais são, conforme o protocolo, os patrâmetros que devem ser monitorizados? 0,3 pontos

2) Após a monitorização quais são os principios basicos de atendimento? 0,2 pontos

1. Oximetria de pulso continua; - 0,05 p
   
2. Monitorização cardiaca: ECG contínuo; - 0,05 p
   
3. Controle de pressão arterial (PA) 15/15min; - 0,05 p
   
4. Monitorização de temperatura; - 0,05 p
   
5. Monitorização de débito urinário (h/h); - 0,05 p
   
6. Ecocardiograma funcional; - 0,05 p

2) Após a monitorização quais são os principios basicos de atendimento? 

1. Ofertar oxigênio de alto fluxo (máscara não reinalante ou cateter nasal de alto fluxo se disponível) - 0,025 p;
   
2. Coleta de exames: Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Na, K, HMG completo, INR HMC e culturas direcionadas ao foco infeccioso. Paciente com cateter: HMC central e periférica. - 0,025 p;
   
3. Em recém-nascidos (RNs): LCR e UI/UROC - 0,025 p;
   
4. Obtenção de acesso venoso ou intra-ósseo - 0,025 p;
   
5. Ressuscitação volêmica: 40 - 60 ml/kg, atentando para sobrecarga de volume (estertores pulmonares, hepatomegalia e ritmo de galope). - 0,025 p;
   
6. Antibioticoterapia de amplo espectro, de acordo com foco infeccioso - 0,025 p;
   
7. Correção de hipoglicemia e/ou hipocalcemia - 0,025 p;
   
8. Introdução precoce de inotrópico - 0,025 p;

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável?

Artrite idiopatica juvenil, forma oligoarticular. 0,2 p

DISCUSSÃO: Artrite com duração mínima de 6 semanas em uma ou mais articulações, idade de início inferior a 16 anos e exclusão de outras causas de artrite, Definição: artrite em uma a quatro articulações durante os 6 primeiros meses de doença. Este termo se refere aos casos de AIJ com artrite que compromete uma a quatro articulações durante os 6 primeiros meses de doença. Esta é a forma mais freqüente de AIJ, representando 26% a 56% de todos os casos, na maioria das casuísticas. Incide preferencialmente em crianças pequenas do sexo feminino (mediana de idade de início de 5,2 anos). As articulações mais freqüentemente acometidas são os joelhos e os tornozelos, geralmente de maneira assimétrica.

2) Considerando a forma de início dessa molestia, qual é o principal risco desta criança?

Uveíte anterior crônica. 0,15 p

DISCUSSÃO: Anticorpos antinucleares (AAN) são encontrados em 40% a 50% dos casos e constituem um fator de risco para o desenvolvimento de uveíte anterior crônica. Esta complicação, que ocorre em até 20% das crianças com esta forma de AIJ, é mais freqüente durante os primeiros 5 anos de aparecimento da artrite, mas em cerca de 10% dos casos pode preceder o início do quadro articular. O início da uveíte é insidioso e assintomático na grande maioria dos casos. Quando presentes, as queixas mais comuns são hiperemia, dor ocular, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual, fotofobia e cefaléia. O diagnóstico de uveíte pode ser feito através do exame oftalmológico de lâmpada de fenda que mostra os primeiros sinais de infl amação, que são a presença de proteínas e células (fl are) na câmara anterior do olho. Exames de lâmpada de fenda devem ser realizados a cada 3 meses nas crianças com AIJ de início oligoarticular com AAN positivos. Uveítes não tratadas podem evoluir para seqüelas que variam desde sinéquias posteriores até catarata, glaucoma e cegueira.

3) Qual é o papel etiológico duma possível trauma na evolução desta doença?

Nenhum. 0,15 p

Curiosamente, algumas destas crianças referem história de trauma precedendo o aparecimento da artrite. Durante o seguimento, a persistência da artrite e o afastamento de outras etiologias leva ao diagnóstico de AIJ. Nesta forma, a criança permanece com ótimo estado geral e não costuma apresentar outras queixas, além da artrite