Um paciente de 28 anos com doença de Addison conhecida apresenta-se no pronto-atendimento com dor abdominal e hipotensão a uma pressão sistólica de 88 mm Hg. Ele tem um histórico de 2 semanas de tosse seca progressiva não produtiva, dor de garganta, mal-estar e dor de cabeça. Não verificou o seu temperatura em casa, mas reclama de constantes arrepios. Qual é o primeiro modo de gerenciamento?

A. Azitromicina
INCORRETO: Azitromicina ou um antibiótico macrolídeo é indicado em casos atípicos (pneumonia por micoplasma ou pneumonia ambulante) comumente observados em adolescentes e jovens adultos. A radiografia de tórax ajudaria a confirmar esse diagnóstico. Embora a crise adrenal neste cenário, provavelmente foi desencadeado por infecção e o paciente não teve uma resposta normal ao estresse glicocorticóide, sua mais urgente necessidade é reanimação com fluidos para hipotensão.
B. Verifique a glicose sérica
INCORRETO : Embora o diabetes possa iniciar uma crise adrenal, neste caso, o paciente tem uma fonte clara de infecção que é provavelmente a causa da crise. Portanto, a verificação da glicose sérica não tem diagnóstico ou benefício terapêutico neste cenário.
C. Hidrocortisona
INCORRETO : Uma vez que o paciente está em crise adrenal devido a insuficiência adrenal primária, hidrocortisona deve ser administrada expedientemente. No entanto, embora os esteroides resolverem o problema da insuficiência adrenal primária, é a hipotensão do paciente eventualmente ser revertido, seu efeito não é evidente imediatamente. A hipotensão requer tratamento imediato com fluidos intravenosos.
D. Fluidos intravenosos
CORRETO : Fluidos intravenosos devem ser administrados antes de qualquer outro tratamento. Embora a hidrocortisona seja indicada para prevenir uma crise adrenal em pacientes com insuficiência adrenal primária, vias aéreas, a respiração e a circulação (o ABC) devem primeiro ser abordado. Como o paciente é capaz de falar confortavelmente, suas vias respiratórias e respiração estão intactos e estáveis. No entanto, o sistema sistólico com pressão arterial de 88 mm Hg requer reanimação com fluidos.
E. Radiografia de tórax
INCORRETO : Radiografia de tórax seria útil para determinar se o paciente teve uma pneumonia ou infecção respiratória, mas dado o histórico médico anterior deste paciente, é importante abordar a hipotensão e começar a gestão antes da imagem.

Gabarito:  D

FONTE:

(I) Quais os 3 métodos, quando estão todos positivos, que confirmam a ruptura de membranas?

O exame especular (0,025 p) revelando uma coleção vaginal com pH alcalino na fita de nitrazina (0,025 p) e cristalização no exame microscópico (0,025 p) após o ressecamento numa lâmina (0,025 p), vai confirmar a ruptura das membranas (0,025 p).

O exame pélvico também pode sugerir esse diagnóstico (0,025 p) porque, à medida que o colo se dilata (0,025 p), a palpação das membranas amnióticas revestindo o pólo de apresentação(0,025 p) (ou ausência das membranas) (0,025 p), em geral, é possível.

O teste de Coombs (0,025 p) é um teste sorológico (0,025 p) que avalia a sensibilização materna às hemácias fetais.(0,025 p)

(II) Qual é a melhor conduta neste período?

Esta paciente apresenta ruptura prematura das membranas (0,025 p). Usando a abordagem com base no risco (0,025 p), ela deve fazer uma profilaxia contra os estreptococo do grupo B (SGB) (0,025 p), já que a ruptura das membranas é superior a 18 horas (0,025 p). Outros critérios para a administração de antibióticos seriam a febre materna superior ou igual a 38ºC (0,025 p) ou uma história de parto anterior de um bebê portador de SGB (0,025 p). Para minimizar complicações infecciosas tanto para a paciente como para seu bebê, devemos realizar o parto imediatamente (0,025 p), mas há indicação de aceleração do trabalho de parto (0,025 p) em vez de cesariana.