Para ressecar um tumor de sigmoide perfurado em paciente de 80 anos com pneumoperitônio deve-se proceder à ligadura vascular da(s) artéria(s):

A. cólica esquerda
INCORRETO: A artéria cólica esquerda, embora seja um ramo principal da AMI que irriga o cólon descendente, não é o vaso primário a ser ligado isoladamente em ressecção sigmoidea; em ligadura alta da AMI, ela é incluída, mas em ligadura baixa (distal à sua emergência), é preservada para manter fluxo ao cólon esquerdo proximal. No contexto de tumor perfurado oncológico, prioriza-se a ligadura troncal da AMI, não seletiva dessa ramo, para evitar risco de isquemia incompleta ou falha oncológica, conforme protocolos cirúrgicos padrão (ex.: guidelines da ASCRS para emergências colorretais).
B. sigmoideanas
INCORRETO : As artérias sigmoideanas (ramos da AMI que irrigam diretamente o sigmoide) são ligadas seletivamente em ressecções segmentares não oncológicas (ex.: diverticulite), mas em casos de câncer perfurado, a abordagem oncológica exige ligadura mais proximal na AMI para linfadenectomia adequada, não limitando-se a esses ramos distais. Essa opção seria parcial e insuficiente para clearance radical, aumentando risco de metástases linfonodais apicais, como discutido em literatura sobre ligadura seletiva vs. alta em câncer sigmoide.
C. marginais
INCORRETO : As artérias marginais (arcada marginal de Drummond) são vasos anastomóticos colaterais que conectam os territórios da mesentérica superior e inferior, não sendo alvos primários de ligadura; ao contrário, sua preservação é vital para viabilidade do cólon remanescente pós-ressecção, evitando isquemia. Ligá-las não contribui para o controle vascular do sigmoide e poderia comprometer a perfusão, contrariando princípios anatômicos e cirúrgicos em procedimentos de emergência.
D. mesentérica inferior
CORRETO : Na ressecção de um tumor perfurado do sigmoide com pneumoperitônio - situação de emergência que tipicamente demanda um procedimento de Hartmann (ressecção sigmoidea com colostomia terminal e fechamento do coto retal) - a ligadura vascular principal envolve a artéria mesentérica inferior (AMI), preferencialmente em ligadura alta (proximal à emergência da artéria cólica esquerda), para garantir clearance oncológico adequado, incluindo linfadenectomia D3 e remoção de linfonodos apicais, conforme evidenciado em estudos sobre cirurgia colorretal oncológica (ex.: meta-análises sobre níveis de ligadura em câncer sigmoide). Essa abordagem minimiza o risco de recorrência local, controla o suprimento sanguíneo ao segmento afetado (sigmoide) e facilita a mobilização do cólon esquerdo, especialmente em idosos com comorbidades, onde a preservação de vascularização colateral (via arcada marginal) é crucial, mas a ligadura da AMI é essencial para ressecção radical sem comprometer a viabilidade do procedimento.
E. retal superior
INCORRETO : Essa artéria é geralmente preservada para manter vascularização do coto retal, evitando complicações como necrose ou fístula; ligá-la seria indicada apenas se o tumor invadisse o reto alto, o que não é descrito no caso. Essa opção ignora o foco na vascularização sigmoidea principal via AMI, alinhando-se mais a ressecções retossigmoideas extensas, não ao padrão para tumor sigmoide perfurado.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Qual é a alteração encontrada neste EKG?
Paciente apresenta alteração do intervalo QT (0,0625 p) às custas da diminuição do segmento ST. (0,0625 p)
2) Que patologias podem ser associadas á essa alteração?
A maior causa de encurtamento do intervalo QT é o aumento de freqüência cardíaca (0,0625 p). Outras causas possíveis são hipercalcemia (0,0625 p), uso de digital (0,0625 p) e hiperpotassemia (0,0625 p) e alterações congênitas (0,0625 p).
3) Considerando o quadro clinico qual destas causas seria mais provável desta alteração?
Hipercalcemia. (0,0625 p)
DISCUSSÃO: O paciente apresenta quadro clínico de poliúria e polidipsia que podem ocorrer por alterações tubulares secundárias a hipercalcemia. Manifestações gastrointestinais como anorexia e constipação intestinal são comuns e ocorrem por alteração do relaxamento da musculatura lisa, constipação é o sintoma gastrointestinal mais comum e anorexia, náuseas e vômitos também podem ocorrer.