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Paciente F, 72 anos, comparece ao ambulatório de clínica médica com queixa de aparecimento de massa na região supraclavicular esquerda notada há 4 semanas. Ao exame clínico, havia linfonodomegalia de aproximadamente 2 cm de diâmetro, fixa e indolor. Na avaliação por exames complementares foram solicitados endoscopia digestiva alta, com gastrite enantematosa, radiografia de tórax: sem alterações e mamografia normal. O exame histopatológico do linfoma mostrou tratar-se de adenocarcinoma. O local mais provável da neoplasia maligna primária é:
A. Ovário
INCORRETO: Observa-se agora um linfonodo à esquerda na projeção do ducto torácico, o qual se denomina de sinal de Virchow (linfonodo supraclavicular sentinela). O tumor de ovário drena para o dueto torácico (situação infradiafragmática) - o que explica o achado do linfonodo - podendo ter evolução assintomática ou oligossintomática.
B. Fígado
INCORRETO : O fígado, com sua evolução mais agressiva e rica em manifestações, está associado à hepatite, à cirrose e ao alcoolismo
C. Tireóide
INCORRETO : As linfadenopatias mais comuns associadas ao câncer de tireoide incluem a linfadenopatia cervical, axilar, mediastinal e supraclavicular.
D. Bexiga
INCORRETO : A bexiga tem evolução locorregional, a tireóide metastatiza para linfonodos paratireoidianos e cervicais primeiramente
E. Cólon
INCORRETO : A neoplasia do cólon poderia se associar a outras queixas (mudança de hábito intestinal, quadro de obstrução intestinal), relacionando-se mais ao envio de metástases para o fígado.
Gabarito: A
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FONTE:
1) A paciente apresenta hiponatremia verdadeira? Justifique.
Determinar osmolaridade sérica ou verificar se mensuração de sódio foi realizado por método íon seletivo.
Comentário: A hiponatremia verdadeira cursa com diminuição da osmolaridade. Caso a osmolaridade maior que 280 mOsm/Kg o paciente apresenta pseudo-hiponatremia.
Cálculo da osmolaridade: 2 x Na + Ureia/6 + glicemia/18
Porém a ureia é difusível e no cálculo da osmolaridade efetiva não é incluída.
Portanto temos 2 x 113 + 126/18 = 226 +7 = 233 mOsm/Kg.
Importante é determinar o método de mensuração pois o método de espectrofotometria é suscetível a erros ao contrário da ionometria que não apresenta resultados falseados por aumento de glicemia, hipergamaglobulinemia entre outras situações.portanto não é associado com pseudo-hiponatremia. (0,1 p)
2) Classifique a hiponatremia desta paciente.
Paciente com hiponatremia e em estado de euvolemia.
Comentários: A hiponatremia pode ser classificada conforme o estado da volemia do paciente. As causas de hiponatremia variam conforme a classificação da volemia.
Hipernatremia com hipovolemia: Ocorre em pacientes com desidratação por diarreia, uso de diuréticos, deficit de mineralocorticoides.
Hipernatremia com hipervolemia: ICC, IRC, Síndrome nefrótica.doença hepática.
O paciente não apresenta no caso clínico descrito sinais de desidratação nem sinais de hipervolemia portanto o paciente apresenta hiponatremia com euvolemia. (0,2 p)
3) Quais são as causas da hiponatremia desta paciente?
São as que cursam com euvolemia,como as seguintes:
Secreção inapropriada de ADH (SIADH)
Hipotireoidismo
Polidpsia psicogenica
Insuficiência adrenal
Hiponatremia pós-cirúrgica
Medicações (0,2 p)
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