Quanto à classificação etiológica e ao diagnóstico diferencial bioquímico da síndrome de Cushing, assinale a alternativa CORRETA

A. Na forma adrenal primária, o ACTH plasmático está normal ou elevado, enquanto na ectópica encontra-se suprimido
INCORRETO: Na adrenal primária (independente de ACTH), o ACTH está suprimido/indetectável; nas formas dependentes (hipofisária ou ectópica) está normal ou elevado.
B. A causa mais frequente de síndrome de Cushing endógena é a adrenal primária (60% dos casos), seguida de doença de Cushing hipofisária
INCORRETO : A doença de Cushing hipofisária corresponde a 75% dos casos endógenos; adrenal primária a 15%.
C. Alcalose hipocalêmica ocorre em 10-15% da doença de Cushing e em mais de 95% da forma ectópica de ACTH
CORRETO : A alcalose hipocalêmica surge por saturação da 11β-HSD2 renal pelo cortisol excessivo, conferindo efeito mineralocorticoide. É marcante na forma ectópica (>95%) e menos frequente na doença de Cushing (10-15%), sendo um dado laboratorial útil no diagnóstico diferencial entre as causas ACTH-dependentes.
D. O teste de supressão com dexametasona em dose alta é inútil na distinção entre doença hipofisária e adrenal primária
INCORRETO : O teste de supressão com dose alta distingue hipofisária (supressão) de ectópica (sem supressão), mas na adrenal o ACTH já está suprimido.
E. A síndrome de Cushing subclínica evolui para forma clínica franca em mais de 30% dos casos incidentais
INCORRETO : A progressão para Cushing franco ocorre em menos de 10% dos casos subclínicos.

Gabarito:  C

a. manter junto a mãe; (0,06 p)

b. secar e proteger com campos secos; (0,06 p)

c. posicionar o recém-nascido sobre o abdome da mãe ou ao nível da placenta por, no mínimo, um minuto, até o cordão umbilical parar de pulsar (aproximadamente 3 minutos após o nascimento), para só então realizar-se o clampeamento; (0,06 p)

d. favorecer e estimular, sempre que a mãe desejar, sucção ao seio materno; (0,06 p)

e. observar continuamente: respiração e a frequência cardíaca (para determinar a necessidade de intervenções). (0,06 p)

FONTE:

1) Considerando a clinica do caso qual é a principal suspeita?

Acidente com Phoneutria (aranha armadeira) 0,1 pontos

Discussão: Vamos lá: primeiro - o animal não foi avistado. Escorpião não vive nos arvores e nem a jararaca, nem o crótalo (pelo menos não é comum). Se fosse abelha, vespão, marimbondo, muito provavelmente teria sido vista na hora do acidente, e também, não faz sentido a existência das duas feridas puntiformes (a abelha não deixa esse tipo de lesão). A segunda hipótese seria acidente com lagarta (taturana), no entanto, no acidente lonômico a lesão não é puntiforme e geralmente se acompanha de hemorragia ou petéquias. A criança não apresenta isso. Outra hipotese seria acidente com aranha. Aranha marrom geralmente vive nos ambientes domesticos e não é agressiva (a picada é acidental, como acidental é de Latrodectus, a 'viuva-negra'). Nos arvores e nos pomares frequentemente vive a aranha-armadeira (Phoneutria) que é agressiva, muito venenosa e pode ser vista entre os galhos de alguns arvores. Essa é a causa mais provável, considerando também a dor imediata (observada em mais de 90% dos casos), insuportável (dor excruciante), irradiando-se até a raiz do membro acometido, assim como as manifestações locais: edema não endurado, eritema, sudorese local, parestesia e a marca dos dois pontos de inoculação.

2) Qual é a gravidade do acidente?

Gravidade moderada. (0,1 pontos)

DISCUSSÂO:

Acidentes moderados: ocorrem em aproximadamente 7,5% do total de acidentes por Phoneutria. Associadas às manifestações locais, aparecem alterações sistêmicas, como

• taquicardia,
• hipertensão arterial,
• sudorese discreta,
• agitação psicomotora,
• visão “turva'
• vômitos ocasionais

3) Como você vai atender essa criança? (0,3 pontos)

Manejo da dor:

• Infiltração anestésica. (0,0375 pontos) : lidocaína a 2% sem vasoconstritor. (0,0375 pontos) . A dose preconizada para crianças é de 0,5-1 ml. (0,0375 pontos) podendo ser repetida caso a dor não melhore. (0,0375 pontos) .
• Analgesia: paracetamol. (0,0375 pontos) (crianças, 10/mg/kg/dose/ a cada 4 a 6 horas. (0,0375 pontos) ) ou dipirona. (0,0375 pontos) (crianças, 10 mg/kg/dose/6-6 horas. (0,0375 pontos)).

Observação - caso o quadro virar para grave, internar e tratar conforme o protocolo.

DISCUSSÂO:

A soroterapia antiveneno, com soro antiaracnídico (SAA), está indicada em todos os casos graves, aliada a medidas de suporte vital, bem como em crianças (geralmente menores que 7 anos) com quadro moderado. A criança não se encaixa nesta categoria.