Em relação aos cuidados peri-operatórios em pacientes que serão submetidos a tratamento operatório do feocromocitoma, assinale a afirmativa CORRETA :

A. As alterações hemodinâmicas peri-operatórias adversas mais comumente observadas são a hipotensão intraoperatória e a hipertensão pós-operatória
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Em situações de hipotensão ou oligúria no pós-operatório, deve-se optar pelo uso de cardiotônicos, evitando-se grandes volumes de hidratação venosa
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Deve-se promover o mais precocemente possível redução na estimulação dos β-receptores vasodilatadores periféricos, visando melhorar a hipertensão
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Choque hemodinâmico no pós-operatório está geralmente relacionado à hipervolemia pelo excesso de catecolaminas circulantes após a retirada do tumor.
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Os β-bloqueadores podem ser administrados após a obtenção de um α-bloqueio adequado, no subgrupo de pacientes com taquicardia persistente
CORRETO : Conforme o Sabiston 17-a ediçaõ Vol 1 pagina 228, os pacientes com feocromocitoma requerem medicação farmacologica pré-operatoria para prevenir as crises de hipertensão intraoperatoria ou até hipotensão que podem levar ao colapso. É necessária uma combinação alfa e beta adrenergica, uma ou duas semanas antes de cirurgia. Os beta-bloqueadores são administrados depois os alfa-bloqueadores, servindo para inibir a taquicardia induzida pelos alfa-bloqueadores não seletivos.

Gabarito:  E

1. fecalito na área de projeção do apêndice. (0,05 p)

2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo ”alça sentinela”. (0,05 p)

3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela. (0,05 p)

4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita. (0,05 p)

5. apagamento do psoas à direita. (0,05 p)

6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. (0,05 p)

7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça. (0,075 p)

8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite. (0,075 p)

9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico. (0,05 p)

FONTE:

 Revista Médica >>>> Volume 37 - Número 2 >>>> Apendicite Aguda no Paciente Idoso

(I) Descreva o Plano de Tratamento Inicial desta crise.

1. Oxigenoterapia (0,0125 p) para melhorar a saturação de oxigênio (0,0125 p).
2. Nebulização com broncodilatador de curta ação (salbutamol) (0,0125 p) repetida a cada 20 minutos nas primeiras doses. (0,0125 p)
3. Corticosteróide sistêmico (0,0125 p) (prednisolona oral (0,0125 p) ou metilprednisolona intravenosa (0,0125 p)) para manejo de crise aguda.
4. Avaliação frequente dos sinais vitais (0,0125 p) e da saturação de oxigênio. (0,0125 p)
5. Preparar para possível admissão hospitalar (0,0125 p) para controle e monitoramento intensivo (0,0125 p), considerando a resposta ao tratamento inicial (0,0125 p). 

(II) Qual seria a estratégia ambulatorial para esse caso depois desta crise?

A exacerbação sugere necessidade de reavaliação do tratamento de manutenção (0,0125 p). A adesão ao tratamento (0,0125 p), técnica do inalador (0,0125 p) e possíveis desencadeantes ambientais (0,0125 p) ou infecciosos (0,0125 p) devem ser revisitados após estabilização da condição aguda (0,0125 p).

(III) Como classificaria a gravidade desta crise? Justifique a sua resposta.

A crise apresentada por Sofia pode ser classificada como uma crise asmática grave. (0,0125 p)

A justificativa para essa classificação baseia-se nos seguintes sinais e sintomas:

1. Taquipneia (0,0125 p) e taquicardia (0,0125 p): Frequência respiratória de 36 irpm (0,0125 p) e frequência cardíaca de 130 bpm (0,0125 p) indicam esforço respiratório significativo (0,0125 p) e ativação do sistema simpático (0,0125 p).

2. Saturação de O₂ baixa (0,0125 p): A saturação de oxigênio de 88% em ar ambiente (0,0125 p) indica hipoxemia significativa (0,0125 p), que é um sinal de gravidade (0,0125 p).

3. Uso de musculatura acessória (0,0125 p) e retrações (0,0125 p): Esses sinais indicam esforço respiratório elevado (0,0125 p) e são característicos de crises graves (0,0125 p).

4. Sibilos difusos (0,0125 p) e diminuição dos murmúrios vesiculares (0,0125 p): A presença de sibilos intensos  e redução dos sons respiratórios pode indicar obstrução significativa das vias aéreas (0,0125 p) e, em crises mais graves, fluxo de ar reduzido pode resultar em "ausência" de sibilos, o que é particularmente preocupante (0,0125 p).

5. Alteração do estado geral (0,0125 p) com cianose leve (0,0125 p): A cianose periungueal e o cansaço extremo são também indicativos de insuficiência respiratória iminente ou em curso, comuns em crises graves (0,0125 p).