Uma mulher de 31 anos, G4P3, deu à luz por meio de cesariana, á uma menina a termo de 3700 g. Não houve complicações durante a gravidez ou parto. Duas horas após o nascimento o residente é chamado para avaliar a menina. Ela é afebril, mas está respirando rapidamente com leves retrações subcostais. Os sons respiratórios são iguais e claros bilateralmente. S1 e S2 são normais e o ponto de intensidade máxima não é desviado. O Raio X do tórax revela um diafragma achatado, proeminentes desenhos vasculares e linhas de fluido nas fissuras. Qual das alternativas a seguir é o diagnóstico mais provável ?

A. Hérnia diafragmática
INCORRETO: Raio X do tórax revelaria neste caso intestino cheio de ar no tórax. O exame físico deste paciente não é sugestivo com uma hérnia diafragmática os sons respiratórios seriam ausentes ou diminuídos do lado da hérnia e os sons cardíacos seriam deslocados para o lado oposto do tórax. Clinicamente, pacientes com hérnias diafragmáticas apresentam dificuldade respiratória grave.
B. Síndrome de dificuldade respiratória neonatal
INCORRETO : Na síndrome de angústia respiratória neonatal o raio-x do tórax revela um padrão granular reticular fino e broncogramas. Embora a história deste neonato pode sugerir esse diagnóstico, o desconforto respiratório seria mais agudo. Além disso, esta criança tem baixo risco de desenvolver angústia respiratória neonatal porque ela está a termo.
C. Hemorragia pulmonar
INCORRETO : Em caso de hemorragia pulmonar a radiografia do tórax mostraria uma opacificação difusa de um ou dos ambos os pulmões e broncogramas aéreos.
D. Enfisema intersticial pulmonar
INCORRETO : O enfisema intersticial pulmonar aparece na radiografia do tórax como lucências lineares que irradiam do hilo ou aspecto de grandes bolhas semelhantes a cistos. Neonatos com enfisema intersticial pulmonar são geralmente mais doentes e apresentam hipotensão, bradicardia e hipóxia. A doença geralmente afeta bebês prematuros extremos com síndrome do desconforto respiratório neonatal ou sepse.
E. Taquipnéia transitória do recém-nascido
CORRETO : Radiografia de tórax demonstrou fluido nas fissuras, proeminentes marcações vasculares pulmonares e supraexpansão (conforme evidenciado pelo achatamento do diafragma). A história e os achados de imagem são consistentes com taquipnéia transitória do recém-nascido. Essa moléstia é causada por edema pulmonar temporário que resulta pelo atraso da eliminação do fluido pulmonar fetal. Normalmente se apresenta com dificuldade respiratória de leve a moderada nas primeiras 6 horas de vida, manifestando-se com taquipnéia, cianose, retrações subcostais, alargamento nasal e gemência. A dificuldade respiratória persiste por 12–24 horas, mas pode durar até 48–72 horas em casos mais graves. Os sons respiratórios são geralmente audíveis, mas de tonalidade baixa. Os fatores de risco incluem nascimento prematuro, nascimento precipitado e cesariana. Acredita-se que estes fatores contribuam para a depuração insuficiente do fluido do pulmão fetal devido à ausência do 'aperto torácico” que o bebê normalmente experimenta durante a passagem pelo canal do parto. Contudo, independentemente da idade gestacional e método de parto, todos os bebês estão em risco de desenvolver taquipnéia transitória.

Gabarito:  E

1. fecalito na área de projeção do apêndice. (0,05 p)

2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo ”alça sentinela”. (0,05 p)

3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela. (0,05 p)

4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita. (0,05 p)

5. apagamento do psoas à direita. (0,05 p)

6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. (0,05 p)

7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça. (0,075 p)

8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite. (0,075 p)

9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico. (0,05 p)

FONTE:

 Revista Médica >>>> Volume 37 - Número 2 >>>> Apendicite Aguda no Paciente Idoso

Respostas relacionadas ao momento do parto:
Clampeamento imediato do cordão; (0,1 p)
Evitar aspiração de vias aéreas superiores, se possível; (0,1 p)
Banho no RN logo após o nascimento, assim que possível. (0,1 p)

Respostas relacionadas às primeiras 12 horas pós-parto:
Vacinar o RN com a vacina de Hepatite B nas primeiras 12 horas de vida (0,1 p)
Aplicar a imunoglobulina específica para Hepatite B, também nas primeiras 12 horas de vida, de preferência simultaneamente com a vacina (0,1 p)