Uma mulher de 31 anos de idade e internada após apendicectomia para apendicite aguda. A cirurgia não é complicada, porém a paciente percebe, no pós-operatório, a eliminação copiosa de urina (6 L/dia) e queixa-se de sede intensa. No terceiro dia do pós-operatório, os níveis de ureia e de creatinina estão elevados. Ao ser questionada, a paciente relata uma longa historia de sede extrema, frequência urinária e episódios ocasionais de enurese, os quais causavam muito constrangimento para serem revelados a um profissional de saúde. Além dos contraceptivos orais, não toma nenhuma medicação e não tem nenhuma historia clínica pregressa. Qual das seguintes alternativas é o primeiro passo mais adequado para confirmar o diagnostico?

A. Volume de urina de 24 horas e osmolaridade
CORRETO: A paciente tem uma apresentação clássica de diabetes insípido idiopático com frequência urinária, sede, enurese e nictúria de longa duração. Os pacientes também podem apresentar ligeira fadiga em consequência das frequentes interrupções do sono. O diabetes insípido pode ser nefrogênico ou central, embora este caso não seja específico quanto à etiologia. O diabetes insípido é confirmado pela medição do volume de urina de 24 horas, que é de mais de 50 mg/kg por dia (5.500 mL em um homem de 70 kg) e osmolaridade urinária superior a 300 mOsmol/L.
B. Osmolaridade plasmática em jejum pela manhã
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Teste de restrição hídrica
INCORRETO : O teste de restrição hídrica, em que o paciente é privado de líquido, mede, a cada hora, o débito urinário, o peso corporal, a osmolaridade plasmática e/ou a concentração de sódio e da osmolaridade da urina. Se a restrição hídrica confirmar uma elevação consiste da osmolaridade urinária, o diabetes insípido grave é mais uma vez confirmado.
D. RM do cérebro
INCORRETO : A RM do cérebro náo é útil até que a doença central seja confirmada.
E. Nível plasmático de ADH
INCORRETO : No diabetes insípido nefrogênico, verifica-se uma resposta mínima ao ADH, visto que o defeito primário reside nos rins.

Gabarito:  A

1) Quais são, conforme o protocolo, os patrâmetros que devem ser monitorizados? 0,3 pontos

2) Após a monitorização quais são os principios basicos de atendimento? 0,2 pontos

1. Oximetria de pulso continua; - 0,05 p
   
2. Monitorização cardiaca: ECG contínuo; - 0,05 p
   
3. Controle de pressão arterial (PA) 15/15min; - 0,05 p
   
4. Monitorização de temperatura; - 0,05 p
   
5. Monitorização de débito urinário (h/h); - 0,05 p
   
6. Ecocardiograma funcional; - 0,05 p

2) Após a monitorização quais são os principios basicos de atendimento? 

1. Ofertar oxigênio de alto fluxo (máscara não reinalante ou cateter nasal de alto fluxo se disponível) - 0,025 p;
   
2. Coleta de exames: Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Na, K, HMG completo, INR HMC e culturas direcionadas ao foco infeccioso. Paciente com cateter: HMC central e periférica. - 0,025 p;
   
3. Em recém-nascidos (RNs): LCR e UI/UROC - 0,025 p;
   
4. Obtenção de acesso venoso ou intra-ósseo - 0,025 p;
   
5. Ressuscitação volêmica: 40 - 60 ml/kg, atentando para sobrecarga de volume (estertores pulmonares, hepatomegalia e ritmo de galope). - 0,025 p;
   
6. Antibioticoterapia de amplo espectro, de acordo com foco infeccioso - 0,025 p;
   
7. Correção de hipoglicemia e/ou hipocalcemia - 0,025 p;
   
8. Introdução precoce de inotrópico - 0,025 p;

FONTE:

Resposta 1:

a) Escarlatina, parvovirose, sarampo, dengue, enteroviroses e outras viroses (Mayaro, Oropouche)    (0,1 p)
b) Farmacodermia (0,1 p)

Resposta 2:  (0,2 p)

Rubéola: quadro clínico habitualmente sem pródromos nas crianças, sintomas leves em adultos e associado com linfadenopatia retroauricular e/ou cervical e/ou occipital. O exantema é róseo, excepcionalmente confluente e sem descamação. Adolescentes e adultos freqüentemente apre­sentam artralgias.

Escarlatina: pródromos de 1 a 2 dias, com febre e mal-estar. Exantema eritematoso, puntiforme com palidez perioral e linhas nas dobras de flexão. Descamação in­tensa nas palmas das mãos e plantas dos pés.

Dengue: início súbito, febre por 2 a 5 dias, astenia, cefaléia, mialgia e artralgia intensas. Exantema maculo-papular a partir do tronco, espalhando-se para o rosto e membros.

Eritema infeccioso: pródromos com febre, cefaléia, mialgia por 5 a 7 dias. Exantema inicialmente na face (aparência de face esbofeteada), que se espalha após 1 a 4 dias para o tronco. Por uma ou duas semanas o exantema pode ter intensidade variável, exacerbado pela exposição solar.

Exantema súbito: pródromo com febre alta por 3 a 4 dias, irritabilidade, que desaparecem após a instalação do exantema (maculopapular) de curta duração. Não há descamação.

Enteroviroses: pródromos com febre por 3 a 4 dias (exceto para coxsackie) com exantema variável, geralmente discreto, e adenopatia. Lactentes podem apresentar distúrbios gastrointestinais.


Resposta 3:

Não foi buscado o uso pregresso de medicamentos. (0,1 p)