Paciente com quadro clínico sugestivo de cólica nefrética aguda unilateral intensa, acompanhada de hematúria macroscópica, náuseas e vômitos, procura o serviço de emergência. Não apresenta febre nem sinais de infecção urinária associada. A creatinina sérica está normal e não há relato de rim único ou função renal comprometida prévia. Após analgesia adequada, o médico solicita exame de imagem para confirmação diagnóstica e planejamento terapêutico.
Qual a conduta mais apropriada quanto à escolha do método de imagem inicial nesse contexto, considerando acurácia diagnóstica, disponibilidade, exposição à radiação e capacidade de fornecer informações relevantes para decisão terapêutica?

A. Iniciar com radiografia simples de abdome isolada, pois permite identificar a maioria dos cálculos radiopacos com baixa dose de radiação
INCORRETO: Embora a radiografia simples tenha baixa dose de radiação e identifique cálculos radiopacos (oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, estruvita), sua sensibilidade global é apenas 44-77%, falhando em detectar cálculos de ácido úrico, cistina, xantina ou pequenos cálculos ureterais distais sobrepostos a estruturas ósseas. Não avalia hidronefrose nem fornece dados de densidade ou diagnósticos diferenciais adequados para emergência.
B. Solicitar ultrassonografia de vias urinárias como exame inicial isolado, priorizando a ausência de radiação ionizante e a detecção de hidronefrose
INCORRETO : A ultrassonografia, apesar de ser segura (sem radiação), acessível e excelente para detectar hidronefrose e cálculos nos polos renais ou na junção ureterovesical, tem sensibilidade limitada para cálculos ureterais (cerca de 45%), é operador-dependente e não mede com precisão tamanho nem densidade do cálculo, o que compromete o planejamento de tratamento (litotripsia, ureteroscopia etc.) em casos obstrutivos agudos.
C. Realizar tomografia computadorizada sem contraste (TC sem contraste) de abdome e pelve como exame de escolha, dada sua superior acurácia para detecção, localização, tamanho, densidade e diagnósticos diferenciais
CORRETO : A tomografia computadorizada sem contraste de abdome e pelve se estabeleceu como o padrão ouro para o diagnóstico de litíase urinária em pacientes com cólica renal aguda no serviço de emergência. Ela apresenta sensibilidade e especificidade próximas de 95-100% para detecção de cálculos ureterais e renais (incluindo os de ácido úrico, radiolúcidos na radiografia simples), permite medir precisamente o tamanho, a localização exata (especialmente em ureter), a densidade em unidades Hounsfield (importante para prever composição e resposta à litotripsia extracorpórea), identificar sinais indiretos de obstrução (hidronefrose, edema periureteral) e, crucialmente, diagnosticar causas alternativas de dor abdominal aguda em até 10-15% dos casos em que não há cálculo. No contexto de paciente em pronto-socorro com quadro clássico, mas necessidade de planejamento terapêutico rápido e preciso, esse método oferece a maior confiabilidade e informação abrangente sem depender de operador nem de contraste intravenoso.
D. Optar por urografia excretora (pielografia intravenosa) para avaliar tanto a obstrução quanto a função renal diferencial
INCORRETO : A urografia excretora foi substituída na prática moderna pela TC sem contraste na maioria dos cenários de emergência. Ela requer contraste iodado (risco de nefrotoxicidade ou reação alérgica), demora mais (várias incidências tardias), expõe a maior radiação cumulativa e fornece menos informação sobre diagnósticos alternativos ou densidade do cálculo.
E. Associar radiografia simples de abdome à ultrassonografia como estratégia combinada inicial, reservando TC sem contraste apenas para casos de dúvida diagnóstica persistente
INCORRETO : Embora a combinação radiografia simples + ultrassom seja aceitável em alguns protocolos (especialmente para reduzir radiação em pacientes jovens ou gestantes), ela não atinge a acurácia da TC sem contraste isolada no contexto de cólica renal aguda em emergência. A literatura atual recomenda a abordagem combinada apenas quando TC não estiver imediatamente disponível ou em populações específicas; no cenário descrito (paciente sem contraindicação), a TC direta é superior para decisão terapêutica imediata e redução de diagnósticos errôneos.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Quais são os diagnosticos dessa criança?

Os diagnósticos iniciais foram:
- Desenvolvimento ponderoestatural adequado (0,05 p)
- Desenvolvimento neuropsicomotor atrasado (0,05 p)
- Vacinação adequada (?) (0,05 p)
- Alimentação atual adequada (0,05 p)
- Celulite periorbitária bilateral. (0,05 p)

2) Qual é a conduta inicial neste caso?

Em razáo da gravidade do processo infeccioso, foram coletados hemograma (0,025 p), hemocultura (0,025 p), LCR (0,025 p), bioquímica de sangue (0,025 p) e tomografia de órbitas (0,025 p).

O tratamento inicial foi dieta para a idade (0,025 p), ceftriaxone 100mg/kg/dia (0,025 p), sintomáticos. (0,025 p)

3) Avaliação oftalmologica (0,1 p)