Paciente do sexo feminino, 34 anos, com quadro de tireotoxicose de início insidioso, apresenta anticorpos antirreceptor de TSH (TRAb) fortemente positivos. Em relação à fisiopatologia da doença de Graves, assinale a alternativa CORRETA:

A. Os TRAb são predominantemente da classe IgA e atuam exclusivamente como agonistas do receptor de TSH, sem capacidade de bloquear a ação do TSH nativo
INCORRETO: Os TRAb são predominantemente IgG (não IgA) e podem ser tanto estimuladores quanto bloqueadores.
B. A ativação do receptor de TSH pelos TRAb ocorre apenas nas células foliculares tireoidianas, não havendo expressão funcional desse receptor em fibroblastos orbitários
INCORRETO : Fibroblastos orbitários e pré-adipócitos expressam o receptor de TSH e respondem aos TRAb, participando da patogenia da oftalmopatia.
C. Os TRAb da subclasse IgG1 e IgG4, ao se ligarem ao domínio extracelular do receptor de TSH, promovem sinalização constitutiva via proteína Gs, elevando AMPc e resultando em hipertrofia e hiperfunção tireoidiana
CORRETO : Os TRAb (principalmente IgG1 e IgG4) ligam-se ao domínio extracelular do receptor de TSH, mimetizam a ação do TSH e ativam de forma constitutiva a via da proteína Gs → adenilato ciclase → AMPc, levando à hipertrofia, hiperplasia e hipersecreção hormonal.
D. A produção de TRAb é restrita aos linfócitos B intratireoidianos, não havendo contribuição de células B de órgãos linfoides secundários
INCORRETO : Há produção de TRAb tanto na tireoide quanto em órgãos linfoides secundários e medula óssea.
E. O principal mecanismo de escape imunológico na doença de Graves é a deleção clonal de linfócitos T autorreativos no timo adulto
INCORRETO : O principal defeito é a falha na tolerância periférica e na regulação por células T reguladoras, e não a deleção clonal tímica no adulto.

Gabarito:  C

a) Síndrome nefrítica:

• Inflamação glomerular aguda levando a redução do FG, oligúria e retenção de sódio. (0.050)
• Aumento da pressão hidrostática capilar devido à expansão do volume extracelular. (0.075)
• Pressão oncótica plasmática preservada. (0.025)
• Uso de furosemida justificado para promover natriurese, reduzir volume e corrigir hipertensão hidrostática. (0.100)

b) Síndrome nefrótica:

• Proteinúria maciça (>3,5g/dia) com hipoalbuminemia. (0.050)
• Redução da pressão oncótica plasmática levando a extravasamento de fluido para o interstício. (0.075)
• Retenção secundária de sódio via ativação do SRAA, agravando pressão hidrostática. (0.050)
• Uso de furosemida indicado, mas com possível resistência devido à hipoalbuminemia; associar albumina ou outros diuréticos para otimizar resposta. (0.075)

Em discussão resumida, na síndrome nefrítica o edema é primariamente hidrostático por sobrecarga volêmica, respondendo bem à furosemida isolada, enquanto na nefrótica predomina o oncótico com componente hidrostático secundário, demandando abordagem multifatorial para diurese eficaz, conforme evidências recentes de manejo otimizado.

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  A SINDROME NEFRITICA EM PEDIATRIA

1) Quais são as modificações encontradas no Rx de torax?

Paciente apresenta alargamento de mediastino visível á esquerda logo abaixo de arco aórtico (0,0625 p). O padrão sugere alargamento de aorta. (0,0625 p)

2) Que exame vou ter que solicitar para confirmar minha hipótese diagnóstica?

Tomografia Computadorizada de Tórax (0,0625 p) ou Ecocardiograma Transesofágico (0,0625 p).

DISCUSSÃO: O exame de Tomografia Computdorizada de Tórax apresenta sensibilidade maior que 90% para o diagnóstico de dissecção aguda de aorta e é o exame mais utilizado para o diagnóstico desta condição. O Ecocardiograma transesofágico também apresenta boa acuracia para o diagnóstico e pode ser utilizado principalmente em pacientes instáveis com dificuldade de transportar para o setor de radiologia do hospital.

3) Qual e a conduta imediata indicada neste caso?

Controle pressórico com diminuição imediata da pressão arterial (0,0625 p), sendo necessário o uso de nitroprussiato de sódio (0,0625 p) e beta-bloqueadores (0,0625 p).

DISCUSSÃO: O paciente apresenta quadro de emergência hipertensiva com necessidade imediata de diminuição dos niveis pressóricos com medicações que causem a diminuição previsível destes niveis sendo o nitroprussiato indicado: Os beta-bloqueadores também são imprescindíveis, pois os pacientes podem apresentar taquicardia reflexa com o uso de nitroprussiato de sódio com piora da dissecção aguda de aorta sendo necessário o uso de beta-bloqueadores, o controle da dor também é necessário.

4) Qual e o nivel pressórico desejável por este paciente?

Se possível nível de pressão arterial sistolica menores que 100 mmHg. (0,0625 p)

DISCUSSÃO: A recomendação usual em emergências hipertensivas é de diminuição de 25-30% dos niveis de pressão arterial, porém existem exceções, Não existindo evidências cientificas para diminuição de pressão arterial em pacientes com AVC isquèmico e devido a lesão em parede arterial é recomendado que pacientes com dissecção de aorta tenham seus níveis pressóricos diminuídos para valores menores que 100 mmHg se possível.