Uma paciente de 79 anos de idade, com antecedente apenas de HAS, em uso de HCTZ, foi levada por familiares para avaliação por quadro de confusão mental e sonolência iniciado há doze horas. Ao exame físico, a paciente encontrava‐se desidratada ++/4, corada, sonolenta, desorientada em tempo e espaço, sem outras alterações. Toque retal mostrou fezes pastosas em ampola. Nos exames, foram evidenciados: Hb 12,3 mg/dl; glicemia 112 mg/dl; Cr 0,8 mg/dl; U 20 mg/dl; Na 109 mEq/l; K 3,9 mEq/l; PCR 0,1 mg/dl; ácido úrico 3 mg/dl; e urina 1 normal. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o provável diagnóstico e a conduta a ser adotada.

A. hiponatremia normovolêmica e repor sódio com solução hipertônica, visando à correção de, no máximo, 12 mEqs, em 24 horas, e investigar a causa
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. hiponatremia normovolêmica e repor sódio com solução hipertônica, visando à correção de, no máximo, 24 mEqs, em doze horas, e investigar a causa
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. hiponatremia hipervolêmica e administrar diuréticos, como, por exemplo, a furosemida, na dose de 1 mg/kg
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. hiponatremia hipovolêmica e administrar SF 0, 9% 1.500 mL e suspender HCTZ
CORRETO : Na hiponatremia hipovolêmica, tanto a água corporal total, quanto o sódio corporal total estão baixos, mas há uma perda desproporcional de sódio em relação à água. Isto é resultado da secreção aumentada de ADH, que ocorre em estados hipovolêmicos, causando aumento da reabsorção de água. A hiponatremia é muitas vezes agravada por pacientes com sede, que consomem fluidos hipotônicos inapropriadamente, em uma tentativa de restaurar o volume circulante. A perda de sódio pode ser renal ou extra-renal, e a determinação do nível de sódio urinário é importante para fazer essa distinção. Um nível de sódio urinário abaixo de 20 mmol/L é sugestivo de uma causa extra-renal. Causas extra-renais são comumente de origem gastrointestinal. Outras causas incluem a hiponatremia associada ao exercício (também comumente observada em pessoas que trabalham em condições de calor), queimaduras, trauma e pancreatite. Causas renais incluem excesso de diurético, insuficiência renal, nefropatia perdedora de sal, deficiência de aldosterona, pielonefrite crônica, nefrocalcinose, acidose tubular renal proximal e cetonúria. Na hiponatremia hipovolêmica, o objetivo é corrigir o déficit de volume, como o excesso relativo de água irá corrigir-se através da diurese, uma vez que o volume circulante é restaurado. Fluidos tais como 0,9% devem ser administrados até que a pressão arterial seja restaurada e o paciente esteja euvolêmico. Hiponatremia hipovolêmica é quase sempre um exemplo de hiponatremia crônica, deve ser realizada correção lenta.
E. hiponatremia hipervolêmica e realizar restrição hídrica de 1.000 mL/dia e, se necessário, utilizar diuréticos de alça
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

• a regionalização do atendimento médico (0,0625 p)
• a hierarquização do atendimento médico (0,0625 p)
• criação de Centros de Trauma (0,0625 p)

FONTE:

Quais são os achados que devem ser procurados no exame físico?
a) procurar nistagmo e sua caracterização (0,125 p)
b) testar coordenação do paciente em particular com prova do index-nariz (0,125 p)
c) presença da disdiadococinesia (0,125 p)
d) alterações de marcha (0,125 p)
e) sinal de Romberg positivo (0,125 p)
Discussão: O diagnóstico diferencial dos pacientes com tontura e alteração de equilíbrio inclui principalmente alterações vestibulares e cerebelares, também se incluiria como diagnóstico diferencial doença que evoluíssem com alterações de propriocepção como as lesões de coluna posterior, porém estes caracteristicamente não apresentam vertigem, que é a falsa sensação de movimentação ou rotação como a descrita neste caso. Os pacientes com alterações vestibulares apresentam caracteristicamente sensação de vertigem intensa,de caráter intermitente e não contínuo e que piora com a movimentação.
A grande maioria dos pacientes apresentam nistagmo de caráter horizonto-rotatório e nunca vertical.
Pode apresentar alteração do equilíbrio no teste de Romberg com piora típica com o fechar dos olhos. Os pacientes com alterações cerebelares apresentam por sua vez uma vertigem de caráter continuo, menos intensa, sem piora com a movimentação. O nistagmo pode estar presente,embora com menor freqüência do que nos pacientes com alterações vestibulares e pode ser horizonto-rotatório ou vertical,quando vertical é altamente sugestivo de patologia cerebelar.
Os pacientes apresentam ainda alterações de coordenação, com dismetria na prova de index-nariz e a disdiadococinesia.que é a dificuldade em realizar movimentos rápidos alternantes.testado pela realização de movimentos de pronação e supinação das mãos.
Ocorrem ainda alterações de equilíbrio,com dificuldade em se manter em pé.mas com alterações que não pioram com os olhos fechados.