Homem de 70 anos, em uso de rivaroxabana 20 mg ao dia por fibrilação atrial, dá entrada com hemiplegia e rebaixamento do nível de consciência. A tomografia computadorizada (TC) mostra hematoma intraparenquimatoso profundo de 28 mL, sem indicação neurocirúrgica imediata. A última dose do anticoagulante foi há cerca de 4 horas. Além do controle pressórico, a reversão mais adequada da anticoagulação é:

A. Vitamina K 10 mg por via intravenosa isolada, suficiente para anular o efeito do rivaroxabana em cerca de 30 minutos
INCORRETO: A vitamina K reverte a varfarina ao permitir síntese de novos fatores vitamina K-dependentes. Não antagoniza de forma clinicamente útil um inibidor direto do fator Xa já circulante
B. Protamina na dose de 1 mg para cada 100 UI de heparina, mesmo sem uso documentado de heparina
INCORRETO : A protamina neutraliza heparina não fracionada e, parcialmente, a heparina de baixo peso molecular. Não é antídoto do rivaroxabana
C. Idarucizumabe 5 g por via intravenosa, antídoto específico do rivaroxabana
INCORRETO : O idarucizumabe é fragmento de anticorpo monoclonal que liga dabigatrana (inibidor direto da trombina). Não reverte rivaroxabana, apixabana ou edoxabana
D. Concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores ou andexanet alfa, conforme disponibilidade, pois o rivaroxabana é um inibidor do fator Xa
CORRETO : Andexanet alfa é o antídoto específico dos inibidores do Xa. Na ausência dele, o concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores é a alternativa mais usada nas diretrizes de hemorragia grave associada a esses agentes, juntamente com suspensão da droga e controle da pressão arterial
E. Plasma fresco congelado 15 mL/kg como primeira linha, por ser superior aos concentrados de fatores na reversão dos inibidores do Xa
INCORRETO : O plasma fresco exige grande volume, demora a infundir e não demonstra superioridade sobre o concentrado de complexo protrombínico na reversão emergencial dos inibidores do Xa. Não é primeira linha

Gabarito:  D

FONTE:

(I) Suspeita diagnóstica:

Bócio substernal / retrosternal / mergulhante (extensão de tecido tireoidiano abaixo do estreito torácico superior; definição operacional frequente: >50% da glândula no tórax ou descida >3 cm abaixo da fúrcula / além de T4). (0,04 p)

Apoiam a hipótese:

• polo inferior não palpável e US que não delimita o limiar mediastinal — continuidade cervicotorácica. (0,02 p)
• sinal de Pemberton: o gesto de elevar os braços reduz o estreito torácico e desmascara compressão venosa/traqueal. (0,02 p)
• síndrome compressiva (ortopneia, disfagia, desvio traqueal no RX). (0,02 p)

Lembrete de prova: a maioria é eutireóidea; função normal não exclui o diagnóstico.

(II) Possível causa da doença diagnosticada

Na vasta maioria trata-se de bócio secundário (mergulhante): crescimento caudal de um bócio multinodular crônico cervical, e não de um tumor mediastinal “nascido” no tórax. (0,04 p)

Mecanismo anatômico clássico: a glândula encontra teto ósseo-muscular (esterno, músculos pré-tireoidianos, fáscia) e é “puxada” para o mediastino pela gravidade e pela pressão negativa intratorácica. (0,03 p)

Contexto epidemiológico: mulher idosa, bócio de décadas; historicamente associado a deficiência de iodo (bócio colóide multinodular). (0,02 p)

O bócio primário mediastinal (tecido tireoidiano ectópico com vascularização própria, independente das artérias tireóideas inferiores) é raro (~1%). (0,01 p)

(III) Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

Tomografia computadorizada de pescoço e tórax (com contraste, se a função e o plano cirúrgico permitirem): é o exame que confirma a origem tireoidiana da massa, mede quanto da glândula está abaixo da fúrcula e mapeia traqueia, esôfago e grandes vasos. (0,05 p)

A TC também define a via operatória (cervicotomia isolada vs. necessidade de esternotomia) — extensão além do arco aórtico, componente posterior, vascularização anômala ou perda de plano com estruturas vitais. (0,03 p)

TSH e T4 livre avaliam o estado funcional (tóxico vs. atóxico), mas não comprovam a topografia substernal. US e cintilografia são adjuvantes; o US não substitui a TC no mediastino. (0,02 p)

(IV) Principal diagnóstico diferencial:

Diante de massa do mediastino anterior, o diferencial clássico de banca é o timoma (um dos “4 T’s”). (0,05 p)

Os demais T’s e vizinhos: teratoma / tumor de células germinativas, “terrible lymphoma”, além de linfonodomegalia e aneurisma/ectasia da aorta. (0,03 p)

O que pende para bócio (e afasta timoma “puro”): continuidade direta com a tireoide cervical, densidade/nódulos semelhantes aos lobos cervicais e vascularização a partir das artérias tireóideas inferiores. (0,02 p)

(V) Tratamento da moléstia:

O tratamento definitivo é cirúrgico: tireoidectomia (em geral total ou quase-total no bócio multinodular bilateral), porque o bócio mergulhante tende a crescer, comprime via aérea e pode ocultar neoplasia (risco de malignidade da ordem de 3–21% nas séries). (0,04 p)

Na grande maioria a peça sai por cervicotomia (incisão de Kocher), inclusive com componente mediastinal volumoso, desde que haja pedículo cervical. (0,03 p)

Esternotomia (ou toracotomia) fica para a minoria (~2–10%): bócio primário, extensão abaixo do arco aórtico, recidiva, invasão por câncer ou vascularização mediastinal independente. (0,02 p)

Iodo radioativo (e drogas antitireoidianas) não descomprimem de forma confiável um mergulhante volumoso; reservam-se ao paciente inoperável ou ao componente tóxico associado. (0,01 p)