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Na presença de infecção no lado obstruído por cálculo no trato urinário superior, a conduta prioritária consiste em:
A. Realizar litotripsia ureteroscópica imediata para remoção do cálculo
INCORRETO: A litotripsia ureteroscópica é contraindicada na fase aguda de infecção e deve ser reservada para momentos eletivos após resolução da infecção.
B. Descompressão urgente do sistema coletor com stent ureteral retrógrado ou nefrostomia percutânea associada a antibióticos sem tratar o cálculo definitivamente na fase aguda
CORRETO : Na presença de infecção no lado obstruído configura-se uma emergência cirúrgica, demandando antibióticos agressivos; o trato superior deve ser descomprimido urgentemente via cistoscopia com colocação de stent ureteral retrógrado ou nefrostomia percutânea para prevenir piora clínica, sepse e choque séptico. Nesse cenário de infecção no trato superior, o foco é descomprimir e drenar o sistema obstruído e infectado, sem abordar o cálculo de forma definitiva. Procedimentos como litotripsia ureteroscópica são contraindicados nessa fase aguda e devem ser reservados para momentos eletivos, com o paciente estável e infecção resolvida. É crucial considerar que, em obstrução completa do trato superior por cálculo, pode haver infecção grave com pionefrose, e a urina eliminada pode parecer normal de forma enganosa; assim, o quadro clínico integral deve ser avaliado e, se um paciente for internado por infecção urinária febril grave o suficiente para hospitalização, um exame de imagem do trato superior deve ser realizado imediatamente para excluir obstrução que exija intervenção urgente.
C. Manejo ambulatorial com hidratação oral e analgésicos via oral
INCORRETO : Pacientes com infecção no lado obstruído não preenchem critérios para manejo ambulatorial e necessitam de internação para hidratação, analgesia e possível procedimento cirúrgico.
D. Observação conservadora até eliminação espontânea independentemente da infecção
INCORRETO : A observação conservadora não é adequada quando existe infecção associada à obstrução, pois configura emergência cirúrgica.
E. Uso rotineiro de corticosteroides para redução do edema
INCORRETO : O uso rotineiro de corticosteroides não é indicado nesse cenário; eles podem ser considerados em TME como alternativa em casos sem infecção, mas com evidências limitadas.
Gabarito: B
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a) Síndrome nefrítica:
b) Síndrome nefrótica:
Em discussão resumida, na síndrome nefrítica o edema é primariamente hidrostático por sobrecarga volêmica, respondendo bem à furosemida isolada, enquanto na nefrótica predomina o oncótico com componente hidrostático secundário, demandando abordagem multifatorial para diurese eficaz, conforme evidências recentes de manejo otimizado.
FONTE:
Paciente do sexo masculino, 61 anos, portador de hipertensão arterial de longa data (em uso de três anti-hipertensivos), diabetes mellitus tipo 2 e história prévia de adenocarcinoma de cólon tratado há 4 anos (estádio II, sem evidência atual de doença).
Foi submetido a tomografia computadorizada de abdome por quadro de dor abdominal difusa e alteração do hábito intestinal. O exame revelou, de forma incidental, massa adrenal esquerda de 4,8 cm, densidade de 22 UH na fase sem contraste, realce heterogêneo e washout absoluto de 38 %.
Não há linfonodomegalias nem outras lesões suspeitas.
Avaliação laboratorial dirigida mostrou: cortisol sérico após 1 mg de dexametasona = 3,1 µg/dL; ACTH plasmático = 6 pg/mL; relação aldosterona/atividade de renina plasmática normal; metanefrinas fracionadas plasmáticas e urinárias dentro da normalidade; DHEAS e testosterona normais para a idade.
A ressonância magnética demonstrou sinal intermediário em T2 e queda de sinal incompleta nas sequências fora de fase. O paciente encontra-se assintomático do ponto de vista adrenérgico e não apresenta estigmas floridos de hipercortisolismo.
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