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Paciente cirrótico se apresenta com hemorragia digestiva alta (hematêmese) por varizes esofagianas rotas e ascite. A parecentese revelou albumina = 0,9 (albumina plasmática = 3,5), celularidade = 500/mm3, com 80% de polimorfonucleares, glicose = 90 mg/dL, LDH = 400 U/L. A melhor conduta neste momento é:
A. Terlipressina + ligadura elástica + cefotaxima venosa
CORRETO: Este paciente cirrótico possui duas complicações de sua doença: (1) rotura de varizes esofagianas e (2) peritonite bacteriana primária. O sangramento por rotura de varizes esofagianas deve ser controlado por terapia medicamentosa e intervenção endoscópica. O fármaco mais usado atualmente é a terlipressina venosa (análogo da vasopressina), na dose de 250-500 mcg/h, agindo através da vasoconstricção do sistema porta. A intervenção endoscópica por ser a ligadura elástica ou a esclerose das varizes. A peritonite bacteriana espontânea é uma complicação bastante comum na cirrose hepática avançada. Pode se manifestar com dor abdominal, febre e encefalopatia ou pode ser assintomática. O diagnóstico é feito pela paracentese, que mostrará o critério de mais de 250 neutrófilos (PMN) por mm3 no líquido ascítico. Este paciente tem 80% de 500 = 400/mm3. O tratamento deve ser realizado com antibioticoterapia venosa com uma cefalosporina de terceira geração por 5 dias. Pode ser o ceftriaxone ou o cefotaxima.
B. Terlipressina + esclerose de varizes com etanolina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Cirurgia de urgência para derivação porto-cava
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Introduzir o TIPS e iniciar ceftriaxone venoso
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Iniciar propranolol + ceftriaxone venoso
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
Gabarito: A
RATING: 3.7 ![]()
1) Como que é, usualmente, adquirida a paracoccidiomicose?
A paracocidiomicose é adquirida usualmente por via inalatória: propágulos infecciosos de até 5 μ de diâmetro alcançariam brônquios terminais e alvéolos. (0,2 p)
2) Indicam os remédios utilizados no tratamento da paracoccidiomicose no Brasil.
As drogas mai utilizadas são:
a) A anfotericina B, hoje reservada para casos mais graves e disseminados, tem sido usada com frequência cada vez menor. É ainda a droga de escolha quando se trata de casos com risco de vida iminente ou quando há alterações do trato gastrointestinal, que impeçam a correia absorção por via oral. Recomenda-se a dose total de 1 a 2g, substituída a seguir por uma medicação por via oral até que sejam considerados os critérios de cura. (0,05 p)
b) A sulfadiazina, uma sulfa de ação rápida, é usada na maioria dos casos na dose de 60 a 100 mg/kg/dia, até no máximo 6g/dia, dividida em quatro vezes. (0,05 p)
c) Em muitos centros, a sulfadiazina tem sido substituída com comparável eficácia pela associação SMX-TMP (comprimidos de 400 e 80mg respectivamente), com a vantagem de melhor facilidade posológica, dois comprimidos duas a três vezes ao dia, de acordo com a gravidade do caso. Possui a vantagem de permitir a formulação parenteral, se necessário.O tratamento de manutenção também pode ser feito com essa droga, um comprimido de 12/12h. (0,05 p)
d) cetoconazol pode ser usado na dose de 200 a 400mg/dia. (0,05 p)
e) Atualmente, itraconazol tem sido mais usado, por ser mais potente in vitro, absorvido melhor e menos hepatotóxico. É administrado na dosagem de 100 a 200mg/dia, por 6 meses em média, dependendo da resposta clínica, após os quais alguns serviços recomendam terapêutica de manutenção com sulfas de ação lenta ou SMX-TMP. (0,05 p)
f) A experiência clínica com fluconazol - melhor opção para o tratamento da neuroparacoccidioidomicose, pela sua alta concentração no SNC é bem menor, e estudos mostram menor atividade in vitro anti-P. brasiliensis, comparativamente ao itraconazol. (0,05 p)
FONTE:
Lactente de quatro meses saudável, nascido de parto eutócico, de termo, sem complicações perinatais, com bom desenvolvimento psicomotor e desenvolvimento estaturo-ponderal no percentil 50. Fez aleitamento materno na primeira semana de vida.
Foi internado por quadro de bronquiolite com quatro dias de evolução, com agravamento progressivo apesar de estar medicado com broncodilatador inalado e corticóide oral. Esteve sempre apirético.
Na observação salientava-se cansaço, sinais de dificuldade respiratória moderada, hipoxemia ligeira e tosse emetizante, havendo na auscultação pulmonar, um tempo expiratório prolongado e fervores crepitantes em ambos os campos pulmonares. Não se evidenciavam outras alterações significativas no exame físico.
Ao quarto dia de internamento surgiu febre (38,5ºC de temperatura axilar) acompanhada de calafrio, gemido, prostração, recusa alimentar.
Foi detectado sopro cardíaco sistólico inconstante (grau dois em seis) no bordo esquerdo do esterno, descrito como sopro contínuo no segundo espaço intercostal esquerdo. Efectuou ecocardiograma bidimensional e com Doppler a cores observando-se PCA moderada com paredes espessadas que assim permitiu o diagnostico.
Sobre o caso acíma considera as seguintes questões:
1) Considerando as caracteristicas do sopro, a idade da criança e o aspecto ecocardiografico, qual é a suspeita diagnostica principal neste caso? (0,3 pontos)
2) Qual é o agente infeccioso causal mais frequente nesta faixa etária? (0,2 pontos)
1) Considerando as caracteristicas do sopro, a idade da criança e o aspecto ecocardiografico, qual é a suspeita diagnostica principal neste caso?
R: PCA moderada com endarterite infecciosa - 0,3 p
DISCUSSÃO: Uma complicação temida da persistência de canal arterial é a endarterite infecciosa:
- pode ser observada em qualquer idade
- ocorrer êmbolos pulmonares ou sistêmicos
É uma doença rara, potencialmente grave, com incidência crescente. Apesar dos avanços tecnológicos mantém-se difícil de diagnosticar e de tratar, particularmente abaixo dos dois anos. Na criança, as cardiopatias congénitas são o principal factor de risco para endarterite infecciosa, sendo a persistência do canal arterial clinicamente silencioso uma causa muito rara.
Os sintomas mais frequentes na EI são:
- febre persistente de origem desconhecida
- manifestações inespecíficas
- mal-estar geral
- anorexia
- perda ponderal
- presença de sopro cardíaco
- fenómenos embólicos sistémicos
2) Qual é o agente infeccioso causal mais frequente nesta faixa etária?
R: Acima dos dois meses de idade, os principais agentes são Streptococci spp (0,1 p) e Staphylococcus aureus (0,1 p).
Os bacilos Gram negativos, como a Klebsiella pneumoniae são pouco comuns.
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