Um homem de 31 anos é levado para o pronto-socorro após um acidente automobilístico no qual seu peito chocou-se contra o volante. O exame físico revela sinais vitais estáveis, mas o paciente apresenta múltiplas fraturas palpáveis de costelas e um movimento paradoxal do lado direito do peito. O raio X do tórax não mostra evidências de pneumotórax ou hemotórax, mas uma grande contusão pulmonar está se desenvolvendo. O tratamento CORRETO incluirá qual dos seguintes?

A. Traqueostomia, ventilação mecânica e pressão positiva expiratória final
CORRETO: A traqueostomia é recomendada porque esses pacientes geralmente necessitam de dez a 14 dias para estabilizar seus segmentos flutuantes e a toalete pulmonar é mais facilmente realizada com uma traqueostomia. As indicações de ventilação mecânica incluem impedimento significativo para ventilação pelo segmento instável, grande contusão pulmonar, paciente não-colaborador (p. ex., com lesão em segmento cefálico), anestesia geral por outro motivo, mais que cinco costelas fraturadas e desenvolvimento de falência respiratória.
B. Estabilização da parede torácica com sacos de areia
INCORRETO : Métodos externos como a colocação de sacos de areia ou ataduras com clipes não são mais usados.
C. Estabilização com toalhas e prendedores
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Estabilização operatória imediata
INCORRETO : A estabilização cirúrgica com arames será realizada se houver necessidade de toracotomia por outros motivos.
E. Nenhum tratamento enquanto não houver evidências de angústia respiratória
INCORRETO : O tórax flutuante é diagnosticado pela presença de movimento paradoxal em alguma porção da parede torácica. Pelo menos três fraturas em costelas adjacentes ou cartilagens costais são necessárias para produzir essa condição. As complicações do tórax flutuante incluem hipoventilação pulmonar segmentar com subconseqüente infecção e em última instância falência pulmonar. A conduta no tórax flutuante deveria ser individualizada.

Gabarito:  A

Um ritmo de apresentação chocável (FV ou TVSP) confere mais chances da pessoa ser ressuscitada. (0,0625 p)

Os ritmos não-chocáveis (por exemplo, assistolia) não passa duma sobrevivência de 7% a 24%. (0,0625 p)

No mesmo tempo se uma FV/TVSP se desenvolve como um ritmo secundário durante uma tentativa de ressuscitação (isto é, não como o ritmo da PCR inicial) em crianças hospitalizadas, a sobrevivência é menor do que a observada em PCRs com ritmos não chocáveis (0,0625 p)

2) Quantos tipos de parada cardíaca tem a criança?

Há dois tipos de parada cardíaca em criança:

1. Parada hipóxica (0,0625 p)
2. Parada cardíaca súbita (0,0625 p)

3) Qual é a definição da parada cardiorespiratoria?

O processo em si é uma cessação da circulação sanguínea. (0,0625 p) Ou seja, a ausência ou ineficácia da atividade mecânica cardíaca. (0,0625 p) Não há pulso detectável neste momento. (0,0625 p)

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica principal

• Hematúria (macroscópica franca ou total, ou microscópica) representa o sinal clínico mais frequente nos tumores uroteliais do trato urinário superior (0,04 p)
• Dor no flanco constitui o segundo sintoma mais comum (pode ser crônica por hidronefrose gradual ou aguda por coágulos simulando cólica renal) (0,03 p)
• Até 15% dos pacientes permanecem assintomáticos com diagnóstico incidental por imagem; aqui o quadro sintomático + hidronefrose + citologia alterada apontam para carcinoma urotelial do trato urinário superior (pelve renal) (0,03 p)

II. Possível causa etiológica mais relevante

• Abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina constitui fator de risco bem estabelecido para carcinomas uroteliais do trato urinário superior (0,05 p)
• Nefropatia induzida por fenacetina associa-se a necrose papilar, insuficiência renal secundária e capilaroesclerose (alteração histológica patognomônica) (0,03 p)
• Efeito combinado (necrose papilar + fenacetina) eleva de maneira importante o risco, com clara evidência de relação dose-resposta e apresentação em idade mais precoce (0,02 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Tomografia computadorizada é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico, oferecendo sensibilidade de até 96% e especificidade de 99% para lesões papilíferas com 5-10 mm (0,05 p)
• Quando o diagnóstico permanece incerto após imagem, ureteroscopia combinada à pielografia retrógrada torna-se necessária para refinamento da caracterização lesional (0,03 p)
• Ureteroscopia com biópsia permite visualização direta, obtenção de material para histologia (correlação 78-92% com anatomopatológico definitivo) e eleva acurácia diagnóstica para 85-90% quando associada à urografia excretora (0,02 p)

IV. Tratamento padrão-ouro

• Nefroureterectomia com ressecção de cuff vesical (retalho vesical) constitui o tratamento padrão-ouro para os tumores uroteliais do trato urinário superior (0,10 p)
• Não existem diferenças significativas nos resultados oncológicos entre as técnicas aberta e laparoscópica (transperitoneal, retroperitoneal ou hand-assisted) (0,05 p)
• Todas as variantes laparoscópicas oferecem benefícios consistentes de menor morbidade quando comparadas à aberta; o tempo entre diagnóstico e tratamento não deve exceder três meses (0,05 p)