No PS recebemos um paciente de 29 anos de idade, vítima de ferimento por arma branca (estilete) no 4º espaço intercostal esquerdo, para-esternal. Deu entrada com hipotensão severa. A ausculta pulmonar é normal. Logo após a admissão, na sala de emergência, apresentou parada cardio-respiratória e foi entubado. A conduta a seguir é:

A. punção pericárdica e massagem cardíaca externa
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. janela pericárdica e reposição volêmica
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. massagem cardíaca externa e reposição volêmica
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. externotomia mediana longitudinal e massagem cardíaca interna
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. toracotomia ântero-lateral esquerda e massagem cardíaca interna
CORRETO : A indicação de toracotomia de emergência na sala de trauma (ou toracotomia de reanimação) ainda é controversa, sendo os pacientes com trauma penetrante torácico em parada cardíaca o único grupo de pacientes que sabidamente podem se beneficiar desta manobra. O acesso é feito através de toracotomia anterior no 5° espaço intercostal esquerdo, podendo ser ampliada lateralmente ou para o hemitórax contra-lateral, sendo realizada abertura do saco pericárdico para drenagem de coágulos, quase sempre presentes, controle direto de focos de hemorragia exsangüinante (rafia das lesões cardíacas e de grandes vasos) e realização de massagem cardíaca interna.

Gabarito:  E

FONTE:

1) Quais são as principais hipóteses diagnósticas?
Com base na seqüência de eventos fisiopatológicos, este paciente é portador de doença meningocócica invasiva. ( 0,05 p)

DISCUSSÃO: Trata-se de um lactente eutrófico (percentil = 50 na curva NCHS), com alimentação adequada e vacinação completa, sem fatores mórbidos associados. Apresenta de uma síndrome infecciosa aguda caracterizada por: febre alta, toxemia, prostração, de inicio abrupto associados às lesões cutâneas.
Ao exame apresenta-se mal estado geral, com alterações nos parâmetros hemodinâmicos (nível de consciência; FC; PA; enchimento capilar, Sao₂) caracterizando um choque compensado com exantema cutâneo tipo petequial (não desaparece a vitropressão) sugestivas de vasculite.

2) Os exames subsidiários specificos por este caso são...?

LCR com quimiocitológico (0,04 p), Bacterioscópico pelo método de gram (0,04 p), cultura e látex objetivando confirmação etiologica (0,04 p). A Hemocultura importante para caracterização da bacteremia e resgate do agente infeccioso (0,04 p). Os exames gerais (0,04 p) para orientar o tratamento do choque: HMG, glicemia, eletrólitos, função renal e coagulograma, gasometría arterial.

3) Quais são as principais doenças de diagnóstico diferencial?

O diagnóstico diferencial inclui todas as doenças que são acompanhadas por exantema (rash) purpúrico ou petequial. Didaticamente, podemos dividir as doenças infecciosas com este rash em dois principais grupos, tratáveis e não tratáveis:

INFECCIOSAS (TRATÁVEIS) Meningococcemia (0,02 p), Gonocococemia (0,02 p), Febre Maculosa (0,02 p), Tifo epidêmico (0,02 p), Doença Lyme-similie (0,02 p).

INFECCIOSAS (NÃO TRATÁVEIS): Rubéola (0,02 p), Dengue (0,02 p), Hepatite B (0,02 p), Enterovirus (0,02 p), Virus EB (0,02 p)

3) Quais são as linhas gerais do tratamento?

A primeira etapa do tratamento é a estabilização hemodinámica, seguindo as normas do suporte avançado de vida em pediatria. A antibioticoterapia deve ser iniciada assim que sejam coletados as culturas do LCR e hemocultura. Entretanto, se por motivos de instabilidade hemodinámica a coleta dos exames for protelada, o antibiótico deve ser iniciado em razão da gravidade do caso e risco de morte. Segundo é preconizado pelo Ministério da Saúde, nos casos de meningite associada a choque séptico, devemos iniciar o tratamento com cefalosporina de 3* geração, até que haja identificação do agente (0,05 p)