Uma mulher de 40 anos se apresenta ao urologista para avaliar uma massa renal descoberta incidentalmente, na tomografia computadorizada do abdômen. Essa massa tinha 5 cm de diâmetro, originando-se do polo superior do rim direito. O centro da massa contém uma área de cacificação. O paciente tem uma história distante de pancreatite aguda secundária a uma picada de escorpião e uma história de tabagismo de 20 maços-ano. Ela não faz excesso de álcool. Foi, então, decidida a remoção cirúrgica da massa - uma nefrectomia parcial foi realizada.
A paciente evoluiu bem no pós-operatório, e seu cateter Foley foi removido no segundo dia de pós-operatório. Naquela noite, ela teve uma produção substancial em um Dreno Jackson-Pratt que os cirurgiões deixaram no lugar. A saída do dreno foi de 30 mL/h nas últimas horas, e o fluido está rosado claro para claro.
O paciente afirma que não está com dor. A temperatura é de 37,7 °C, a frequência cardíaca de 80/min e a pressão arterial de 110/70 mm Hg.
Qual teste ou procedimento seria apropriado para confirmar a suspeita diagnóstica?

A. Laparotomia exploratória
INCORRETO: A laparotomia exploradora não é necessária nesta situação. Um vazamento de urina como esse geralmente pode beneficiar duma conduta expectante. Uma drenagem da bexiga pelo cateter pode auxiliar na cura da lesão iatrogênica.
B. Amilase Jackson-Pratt
INCORRETO : Uma amilase Jackson-Pratt seria útil se houvesse suspeita de fluido de origem pancreática. O paciente não tem pancreatite, ou mais especificamente, um pseudocisto, tornando o diagnóstico de líquido pancreático improvável. Além disso, dado que o procedimento cirúrgico foi de natureza urológica, uma perda de urina é mais provável.
C. Creatinina Jackson-Pratt
CORRETO : O fluido no dreno de Jackson-Pratt (JP) é a urina. Isso acontece por causa do vazamento do rim operado. Vazamento de urina como este deve ser considerado quando há possibilidade de lesão ao ureter, rim ou bexiga (ou seja, iatrogenicamente em obstétrico/ginecológico ou cirurgia urológica). A suspeita de que fluido contém urina pode ser facilmente confirmado por enviar o fluido para um nível de creatinina. Quando este nível é mais alto do que o esperado no sangue do paciente (não há razão para suspeitar de um creatinina sérica elevada neste paciente), o a suspeita é confirmada. O momento também sugere que o paciente tem um vazamento de urina porque o cateter de Foley acabou de ser removido, pois o cateter estava mantendo a bexiga vazia então a urina tinha um caminho de baixa resistência a seguir e o dreno estava relativamente livre de urina.
D. Amilase sérica
INCORRETO : Um teste de amilase sérica não tem função alguma aqui. A amilase sérica é usada no diagnóstico de pancreatite. O paciente não tem dor epigástrica e não há razão para pensar que um ataque agudo de pancreatite poderia causar um aumento na saída do dreno.
E. Hemoglobina sérica
INCORRETO : Hemoglobina sérica deve ser verificada no pós-operatório se houver sangramento suspeito. No entanto, o fluido é descrito como claro e não muito sangrento.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Qual é o achado do exame da figura?
Presença de ascite á ectoscopia (0,125 p) com circulação colateral (0,125 p).
Discussão: O paciente apresenta ascite na inspeção o que indica uma ascite de razoável volume com 5 litros ou mais. Esta ascite era de moderado volume, pois ao paciente ao ficar em pé o abdome tendia a cair sobre regiões crurais.configurando o chamado abdome em avental ou pêndulo,quando o abdome tende a ficar globoso quando o paciente fica em pé e o abdome fica globoso e com pele lisa e estendida indica ascite de grande volume. Pode-se perceber ainda veias azuladas superficiais no abdome indicativas de presença de hipertensão portal.
2) Qual é a etiologia provável da alteração de consciência?
Encefalopatia hepática. (0,125 p)
Discussão: Paciente apresentando quadro de confusão mental com sonolência predominantemente diurna como acontece na encefalopatia hepática em que alterações no padrão do sono (inversão do ritmo, insónia e sonolência excessiva) e graus variáveis de alterações nos níveis de consciência e comportamento, apesar destes achados serem inespecificos o fato do paciente apresentar aparentemente um quadro de hepatopatia com hipertensão portal sugere que esta seja a causa da alteração mental. A presença de flapping é também sugestiva de encefalopatia hepática embora possa ocorrer em outros casos como narcose e uremia. O diagnóstico é de exclusão e outros diagnósticos devem ser procurados, um paciente com febre e confusão mental poderia, por exemplo, ter uma meningite.
3) Qual é o grau de encefalopatia neste paciente?
Paciente com encefalopatia grau 2. (0,125 p)
Discussão: Paciente com quadro de agitação e alteração de nível de consciência não tão importante apresentando Glasgow 14, a presença de flapping indica encefalopatia de grau 2 e 3, mas não aparece na grau 1 e desaparece no paciente em grau 4, que está em coma hepático. Veja a baixo a classificação de West Haven da encefalopatia hepática: