Escolar de 12 anos que cursa o 5º ano do ensino fundamental chega ao ambulatório de pediatria com sua mãe. Ela se queixa que seu filho sempre foi muito “calmo”, porém nos últimos dois meses voltou a urinar na cama, anda agressivo e sem querer comer, sendo orientada pela coordenadora pedagógica da escola para levá-lo ao pediatra. No atendimento da criança, além de ser feita uma anamnese cuidadosa e abrangente (incluindo a sua rotina em casa e na escola), coleta de exames laboratoriais de rotina e realização de exame físico completo, deverá ser solicitado:

A. parecer da neuropediatria e da urologia por não apresentar dissociação série-idade
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. EEG e parecer da neuropediatria, por não apresentar dissociação série-idade
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. EEG e parecer da psiquiatria por não apresentar dissociação série-idade
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. parecer da psicologia por apresentar dissociação série-idade
CORRETO : Esta criança tem 12 anos e ainda cursa o 5º ano do ensino fundamental, caracterizando, por tanto, uma dissociação série-idade, pois deveria estar no 7º ano. O pediatra deverá sempre fazer uma anamnese abrangente envolvendo aspectos relacionados à criança, família e escola (se houve repetência, evasão escolar ou distúrbios escolares envolvendo suas relações com colegas, professores e inadequação ao plano político-pedagógico do curso que ele frequenta). O exame físico deverá ser completo e, minimamente, rastrear anemia ferropriva, ITU e parasitoses intestinais, bastante prevalentes em escolares. Neste caso o escolar poderá estar sendo alvo de bullying na escola, cujo acompanhamento da psicologia poderá ser muito benéfico para melhorar sua autoestima e resolução do problema.
E. parecer da urologia por apresentar dissociação série-idade
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

a) Melhorar a transferência de O₂ (0,04 p)

b) Equilibrar a perfusão dos tecidos e as necessidades metabólicas (0,04 p)

c) Reverter as anormalidades da perfusão  (0,04 p)

d) Fornecer suporte à função dos órgãos (0,04 p)

e) Evitar a progressão para PCR (0,04 p)

a) Taquicardia crescente (0,04 p)

b) Pulsos periféricos diminuídos ou ausentes (0,04 p)

c) Enfraquecimento dos pulsos centrais (0,04 p)

d) Estreitamento da pressão de pulso (0,04 p)

e) Extremidades distais frias, com preenchimento capilar prolongado (0,04 p)

f) Diminuição do nível de consciência (0,04 p)

g) Hipotensão (achado tardio) (0,042 p)

FONTE:

1) Qual é a hipótese diagnóstica inicia mais pertinente, neste caso?

Choque (0,015625 p) (hipovolêmico (0,015625 p), cardiogênico (0,015625 p) ou septico (0,015625 p)).

DISCUSSÃO: O tempo de enchimento capilar de 5 segundos indica grande suspeita de choque. Na falta de pelo menos um criterio primario (febre ou leucocitose) CASO não pode ser suspeitado de sepse. 

2) Quais são as principais medidas que precisam já ser tomadas na admissão no pronto-socorro?

Monitor (0,015625 p), oxigenioterapia (0,015625 p), acesso venoso periferico ou ósseo (0,015625 p). Ressuscitação volêmica (0,015625 p) com 5 mL/kg a 10 mL/kg (0,015625 p), com cautela (0,015625 p) e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos) (0,015625 p), e antibioticoterapia empírica (0,015625 p) (ceftriaxona 100mg/kg/dia (0,015625 p)).

DISCUSSÂO: A reposição volêmica, de modo normal é de 20 ml/kg em 5-10 minutos. No entanto, cuidado com esse caso! Um coração aumentado na radiografia do tórax de uma criança com evidência de choque e débito cardíaco deficiente. Desse modo, neste caso não podemos administrar bolus de fluidos grandes ou rápidos. Preferencialmente,  um bolus de fluido isotônico pequeno de 5 mL/kg a 10 mL/kg, com cautela e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos, em vez de 5 a 10 minutos) seria mais seguro. Os bolus grandes ou administrados muito rápido podem piorar a função cardíaca e aumentar o fluido já existente nos pulmões.

3) Qual é o exame que você vai pedir para esclarecer a pré-carga e a função cardíaca?

Para obter dados mais objetivos e precisos sobre a pré-carga e a função cardíaca, o melhor exame é o ecocardiograma (0,015625 p).

4) Proponham uma intervenção farmacológica para tratar a piora hemodinâmica com sinais de congestão pulmonar.

Terapia inotrópica (0,015625 p) - Milrinona (0,015625 p)  Dose de ataque: 50 mcg/kg (0,015625 p), EV, infundir em 15 min (0,015625 p) seguido de infusão contínua (0,015625 p) por dose de manutenção: 0,5 mcg/kg/min.(0,015625 p)

Terapia diuretica (0,015625 p): Furosemida (0,015625 p) como diuretico (0,015625 p) via intravenosa lenta (0,015625 p) iniciar com 1mg/kg (0,015625 p). Se necessário, aumentar 1mg/kg, a intervalo mínimo de 2 horas (0,015625 p). Dose máxima 20 mg/dia (0,015625 p), a velocidade da infusão não deve exceder 4mg/minuto (0,015625 p).

DISCUSSÂO: A milrinona é indicada para o tratamento intravenoso em curto prazo da insuficiência cardíaca congestiva severa (quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para o resto do corpo), inclusive nos estados de baixo débito (quando o coração está tendo dificuldade de bombear sangue para o seu corpo) após cirurgia do coração. Não deve ser diluído em infusões intravenosas de bicarbonato de sódio.

5) Os exames laboratoriais evidenciaram elevação de marcadores de necrose miocárdica e marcador inflamatório. As culturas se mantiveram todas negativas e a proteína C-reativa (PCR) para H1N1 foi positiva. Qual a suspeita diagnóstica mais pertinente?

Choque cardiogênico (0,015625 p), pela insuficiência cardíaca congestiva (0,015625 p) secundária à miocardite ou cardiomiopatia (0,015625 p) associada à sepse.(0,015625 p)

DISCUSSÃO: O quadro clínico de miocardite de etiologia viral caracteriza-se pela presença de sintomas inespecíficos sugestivos de infecção viral, tais como: febre, tosse, coriza, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, acompanhados de dispneia, arritmia, síncope, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. Ao exame físico cardiológico, podem estar presentes taquicardia, primeira bulha abafada e galope de terceira e quarta bulhas. A paciente em questão apresentou história clínica, exame físico, exames laboratoriais (expressiva elevação da PCR e dos marcadores de necrose miocárdica) e alterações ecocardiográficas compatíveis com quadro de miocardite. O quadro foi precedido de sintomas gripais, o que direcionou a investigação etiológica para coleta de pesquisas virais, com posterior confirmação da presença de influenza H1N1 em secreção de nasofaringe.