Idoso, 65 anos, portador de doença arterial coronariana e fibrilação atrial acusa dispneia progressiva ao esforço e tosse seca que se agravaram nos últimos 6 meses. Em repouso não tem dispneia e nem dor torácica. O paciente já sofreu cirurgia de bypass de artéria coronária 12 anos atras. Medicado com metoprolol, ácido acetilsalicílico, varfarina e enalapril. Abandonou o cigarro há 5 anos, no entanto, admite que fumou um maço de cigarros por dia durante 40 anos.
Sinais vitais: PA de 122/68, FC de 68 bpm, FR de 18 respirações/min, saturação de oxigênio de 92% no ar ambiente. Na ausculta, há presença de estertores bibasilares em cerca de um terço para cima, bilateralmente. O paciente apresenta um ritmo irregularmente irregular com sopro holossistólico II/VI no ápice. A pressão venosa jugular não está elevada. Não há edema, porém observa-se a presença de baqueteamento. As provas de função pulmonar revelam volume respiratório forçado em 1 segundo de 65% do valor predito, capacidade vital forçada de 67% do valor predito, razão VEF./CVF de 74%, capacidade pulmonar total de 68% do valor predito e capacidade de difusão do monóxido de carbono de 62%. Qual desses exames tem mais probabilidade de estabelecer a etiologia da dispneia desse paciente?

A. Broncoscopia com biópsia pulmonar transbrônquica
INCORRETO: A broncoscopia com biópsia transbrônquica, em geral, não fornece os detalhes necessários para diagnosticar de forma adequada a presença de doença pulmonar intersticial. Sua realização pode ser considerada se houver achados específicos na TCAR sugerindo um diagnóstico alternativo. Todavia, na maioria dos casos, o diagnóstico patológico de doença pulmonar intersticial exige uma biópsia pulmonar cirúrgica para estabelecer um diagnóstico definitivo.
B. AngioTC pulmonar
INCORRETO : A TC com multidetectores pode realizar múltiplos cortes em uma rotação única, que são mais finos do que os cortes habituais. A TC com multidetectores é usada na angioTC pulmonar.
C. Ecocardiografia
INCORRETO : Os sintomas desse paciente não sugerem doença arterial coronariană nem insuficiência cardíaca congestiva. Por isso, não há indicação para ecocardiografia e prova de esforço com técnicas nucleares.
D. TC de alta resolução do tórax
CORRETO : Esse paciente apresenta uma doença lentamente progressiva, manifestada por dispneia ao esforço, tosse seca, baqueteamento e estertores ao exame físico. Além disso, as provas de função pulmonar revelam a existência de doença pulmonar restritiva. Esse quadro é característico de um indivíduo com doença pulmonar intersticial, mais comumente fibrose pulmonar idiopática em indivíduos com a idade desse paciente. Deve-se obter uma história clínica mais detalhada para determinar se houve qualquer outra exposição ou outros sintomas passíveis de identificar outras causas da doença pulmonar intersticial. O próximo passo na avaliação desse paciente consiste na realização de tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax. A técnica de TC de alta resolução emprega imagens de corte mais fino, de aproximadamente 1 a 2 mm, em lugar dos 7 a 10 mm habituais. Isso cria detalhes mais visíveis e mostra-se útil para identificar alterações sutis do interstício e das vias respiratórias de pequeno calibre, incluindo doença pulmonar intersticial, bronquiolite e bronquiectasia. A TC evoluiu ao longo dos anos, oferecendo várias técnicas diferentes que são úteis em várias circunstâncias. A TC convencional é particularmente útil para a avaliação e o estadiamento de massas pulmonares. A TC helicoidal requer apenas uma única manobra de suspensão da respiração e fornece uma coleta de dados contínuos, com melhor contraste e colimação mais fina. Uma vez obtidos os dados, as imagens podem ser reconstruídas em outros planos, incluindo os planos coronal e sagital, bem como representações voluméricas em 3D. Uma aplicação recente dessa tecnologia é encontrada na 'broncoscopia virtual' para ajudar no planejamento e desempenho da broncoscopia.
E. Prova de esforço com técnicas nucleares
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

FONTE:

I) O que que a amniocentese provavelmente iria revelar neste caso?

A morte fetal é bastante provável. (0,05 p). Caso a amniocentese seja realizada um líquido escuro (0,05 p) que pode ser causado por mecônio (0,05 p) ou sangramento (0,05 p).

II) Que teste seria valioso para realizar neste momento?

Na presença de morte fetal há algum tempo, a mãe pode desenvolver uma coagulopatia de consumo (0,05 p). Uma coagulograma seria o melhor teste neste momento (0,05 p).

III) Qual é a complicação materna mais bem reconhecida que pode ocorrer neste caso?

Um feto morto retido no útero por mais de 5 semanas (0,05 p) provavelmente vai provocar uma hipofibrinogenemia (0,05 p); portanto, a capacidade de coagulação materna deve ser avaliada (0,05 p), pelo menos 1 vez por semana (0,05 p). Há indicação para expulsão do feto morto.