M. A. G., 26 anos, comparece à unidade básica de saúde com relato de três dias de febre alta, mialgia, astenia e náuseas. O paciente é previamente hígido, sem comorbidades. Em seu município, o número de casos de infecção por dengue aumentava na época chuvosa e naquele ano não havia sido diferente. Além disso, o município registrava a circulação simultânea de outros dois vírus transmitidos pelo Aedes aegypti, o chikungunya e o Zika. Apesar de achar que estava mesmo era com dengue, o paciente procurou atendimento por ter ficado preocupado com aparecimento, naquele mesmo dia, de manchas avermelhadas na pele, pruriginosas. Corado, hidratado, anictérico, acianótico. Alerta, orientado. Cavidade oral: Orofaringe sem alterações. Ausência de rigidez nucal. Pele - eritema máculo-papular. AC - BCNF, sem sopros. RCR em dois tempos, FC: 105 bpm. Tax - 38°C. AR - Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. Eupneico. PA - 120 x 80 mmHg (sentado e em posição ortostática - em pé). Abdômen - Abdômen indolor, peristáltico, sem visceromegalias. Articulações - Ausência de alterações inflamatórias em articulações. Peso 70 kg. Sobre esse caso é CORRETO :

A. Coletar amostra para hemograma por ser este exame imprescindível para a classificação inicial da gravidade do paciente com dengue.
INCORRETO: Para realizar o diagnóstico diferencial de um paciente febril agudo, você obtém a história epidemiológica e vacinal do caso. Apesar da coleta do hemograma ser importante em várias situações frente a um paciente com dengue, a classificação clínica inicial do paciente independe da sua realização. Antes de se pensar na realização de exames complementares, como o paciente apresenta um quadro febril exantemático agudo, é importante coletar uma história epidemiológica e vacinal apropriada para realizar o diagnóstico diferencial com outros agravos infecciosos. No caso em questão, a presença do exantema aponta a necessidade de obtenção de história vacinal para diagnóstico diferencial com sarampo e rubéola, por exemplo. A não inclusão no diagnóstico diferencial de doenças febris agudas, com potencial gravidade e que requeiram tratamento específico imediato, como, por exemplo, leptospirose, malária, febre maculosa e doença meningocócica pode levar a um desfecho desfavorável para o caso. Outras arboviroses, como chikungunya e Zika, também devem ser consideradas pela situação epidemiológica do município onde reside o paciente e pelo quadro clínico compatível.
B. A prova de laço não é obrigatoria, já que o paciente não tem sinais de alarme
INCORRETO : Considerando a dengue, chikungunya e Zika como as principais hipóteses diagnósticas, deve-se optar pelo manejo integrado destas infecções. Desta forma, o próximo passo no exame físico é a realização da prova do laço, etapa importante na classificação clínica de pacientes com dengue.
C. Para realização da prova do laço neste paciente e necessário insuflar o manguito a a 100 mmHg e permanecer insuflado por 5 minutos
CORRETO : Para realizar a prova do laço, deve-se, primeiramente, verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela fórmula (PAS + PAD)/2. No caso do Ricardo, seria (120+80)/2, que daria 100 mmHg; então, a média de pressão arterial foi de 100 mmHg. Em seguida, deve-se insuflar o manguito até o valor médio e manter insuflado durante cinco minutos nos adultos e três minutos em crianças. Recomenda-se também desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço e contar o número de petéquias formadas dentro dele. A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças. Deve-se atentar para o surgimento de possíveis petéquias em todo o antebraço, dorso das mãos e nos dedos. Se a prova do laço apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianças, ela pode ser interrompida. Além disso, é importante lembrar que a prova do laço frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.
D. Em relação a dengue este paciente já pode ser classificado desde o início como A
INCORRETO : Como o paciente não apresenta sinais de alarme ou de gravidade há necessidade de prova do laço negativa, mesmo não havendo comorbidades, risco social ou situação clínica especial. O paciente somente deve ser classificado em relação à dengue como grupo A depois de efetuar a prova do laço
E. O volume de hidratação recomendado neste caso é de 1000-1500 ml por dia
INCORRETO : Como a dengue é uma das principais hipóteses diagnósticas, a sugestão de hidratação apontada nesta opção de resposta está aquém da recomendada pelo protocolo do Ministério da Saúde para hidratação oral de pacientes na situação clínica A. A reposição em um volume inferior ao recomendado pode contribuir para uma evolução desfavorável de um caso de dengue. O volume de hidratação recomendado para casos suspeitos de dengue é de 60 ml/kg/dia. Ricardo tem 70 kg e, desta forma, deverá ingerir 4,2 litros de líquido por dia.

Gabarito:  C

• a regionalização do atendimento médico (0,0625 p)
• a hierarquização do atendimento médico (0,0625 p)
• criação de Centros de Trauma (0,0625 p)

FONTE:

1) Qual é o exame principal que precisa ser solicitado neste momento?
A biopsia das lesões cutâneas! As manifestações iniciais de vasculite urticariforme poderiam ter sido um estágio inicial da lepra e que foi se manifestar de modo mais evidente 2 anos depois na forma hanseníase virchowiana. (0,1 p)
2) Qual e o diagnostico mais provável, sendo os resultados da biopsia mencionados acima?
Hanseníase - doença infecciosa causada pela Micobacterium leprae(0,1 p).
Suas principais formas são:
- hanseníase tuberculoide (forma benigna)
- hanseníase virchoviana (forma maligna) com lesões importantes, vários nódulos forma lepromatosa)
- indeterminada: não se sabe para que forma vai evoluir
- dimorfa - apresenta sinais das formas tuberculoide e lepromatosa
No caso, trata-se de uma forma virchoviana (forma maligna) (0,1 p)
3) O que é e qual seria a utilidade do teste Mitsuda realizado neste ultimo atendimento do paciente?
O teste de Mitsuda visa avaliar a capacidade do indivíduo de responder através da imunidade celular ao bacilo de Hansen. (0,1 p)
Na forma virchoviana - como e o caso do nosso paciente - é negativa, o indivíduo não responde em decorrência do comprometimento das reações imunológicas. (0,1 p)
DISCUSSÃO:
O teste e feito com a administração intradérmica de lepromina que contém de 40 - 60 milhões de bacilos mortos por ml (suspensão de tecidos com bacilos destruídos pelo calor).
A avaliação é feita em cerca de 28 dias em média.
Nos indivíduos normais e com a forma tuberculóide aparece um nódulo no local que pode ou não ulcerar.