Durante a avaliação neurológica de uma criança de 8 anos, vítima de traumatismo cranioencefálico (TCE), você observa que ela apresenta abertura ocular à dor e emite sons incompreensíveis e que a resposta motora se dá por flexão normal dos membros. De acordo com a escala de coma de Glasgow, qual é a classificação do TCE e a conduta para esse paciente?

A. grave; intubação e ventilação com AMBU® ou mecânica e tomografia de crânio
CORRETO: A classificação do TCE como grave decorre da aplicação direta da escala de coma de Glasgow na criança de 8 anos: abertura ocular à dor corresponde a 2 pontos, emissão de sons incompreensíveis corresponde a 2 pontos e flexão normal dos membros (retirada à dor) corresponde a 4 pontos, totalizando escore de 8. O traumatismo cranioencefálico com escore ≤ 8 define TCE grave, situação em que a conduta prioritária é a proteção imediata das vias aéreas com intubação endotraqueal, ventilação com AMBU® ou mecânica e realização de tomografia de crânio para identificação de lesões intracranianas tratáveis, conforme protocolos de trauma pediátrico.
B. moderado; máscara de oxigênio e tomografia de crânio
INCORRETO : O escore de Glasgow de 8 não permite classificar o TCE como moderado (9-12 pontos) e a oferta de máscara de oxigênio isolada não garante via aérea protegida em paciente com rebaixamento do nível de consciência.
C. leve; monitorização do nível de consciência no domicílio
INCORRETO : O escore de 8 não corresponde a TCE leve (13-15 pontos) e a monitorização domiciliar do nível de consciência é contraindicada em qualquer grau de TCE com rebaixamento neurológico.
D. moderado; raio x de crânio e observação hospitalar
INCORRETO : O escore de Glasgow de 8 não se enquadra em TCE moderado e a radiografia simples de crânio possui sensibilidade muito baixa para lesões intracranianas, devendo ser substituída por tomografia computadorizada em todos os casos de TCE grave ou moderado.
E. grave; sedação, ventilação não invasiva e tomografia de crânio
INCORRETO : Embora reconheça corretamente a classificação como TCE grave, a ventilação não invasiva é inadequada em paciente com escore de Glasgow ≤ 8, pois não protege as vias aéreas contra aspiração e não garante ventilação eficaz; a sedação isolada sem intubação também não atende às diretrizes de manejo inicial do TCE grave.

Gabarito:  A

FONTE:

1) Quais são as modificações encontradas no Rx de torax?

Paciente apresenta alargamento de mediastino visível á esquerda logo abaixo de arco aórtico (0,0625 p). O padrão sugere alargamento de aorta. (0,0625 p)

2) Que exame vou ter que solicitar para confirmar minha hipótese diagnóstica?

Tomografia Computadorizada de Tórax (0,0625 p) ou Ecocardiograma Transesofágico (0,0625 p).

DISCUSSÃO: O exame de Tomografia Computdorizada de Tórax apresenta sensibilidade maior que 90% para o diagnóstico de dissecção aguda de aorta e é o exame mais utilizado para o diagnóstico desta condição. O Ecocardiograma transesofágico também apresenta boa acuracia para o diagnóstico e pode ser utilizado principalmente em pacientes instáveis com dificuldade de transportar para o setor de radiologia do hospital.

3) Qual e a conduta imediata indicada neste caso?

Controle pressórico com diminuição imediata da pressão arterial (0,0625 p), sendo necessário o uso de nitroprussiato de sódio (0,0625 p) e beta-bloqueadores (0,0625 p).

DISCUSSÃO: O paciente apresenta quadro de emergência hipertensiva com necessidade imediata de diminuição dos niveis pressóricos com medicações que causem a diminuição previsível destes niveis sendo o nitroprussiato indicado: Os beta-bloqueadores também são imprescindíveis, pois os pacientes podem apresentar taquicardia reflexa com o uso de nitroprussiato de sódio com piora da dissecção aguda de aorta sendo necessário o uso de beta-bloqueadores, o controle da dor também é necessário.

4) Qual e o nivel pressórico desejável por este paciente?

Se possível nível de pressão arterial sistolica menores que 100 mmHg. (0,0625 p)

DISCUSSÃO: A recomendação usual em emergências hipertensivas é de diminuição de 25-30% dos niveis de pressão arterial, porém existem exceções, Não existindo evidências cientificas para diminuição de pressão arterial em pacientes com AVC isquèmico e devido a lesão em parede arterial é recomendado que pacientes com dissecção de aorta tenham seus níveis pressóricos diminuídos para valores menores que 100 mmHg se possível.