Um homem de 65 anos de idade apresenta história de hematúria há 1 dia e dor aguda no flanco de 10 em 10 irradiando para a virilha do lado direito. Ele teve três episódios anteriores de nefrolitíase nos últimos 5 anos, todos apresentados com um quadro clínico semelhante. Ele não está levando nenhum medicamento. Não há história familiar de doença renal cálculos, doença renal ou distúrbios endócrinos. Sua temperatura é 36,9° C, frequência cardíaca é 125 / min, e a pressão arterial é 132/86 mm Hg. Ele está obviamente em perigo e não consegue ficar parado em cima da cama. O exame físico revela um leve, abdome indolor, mas com sensibilidade extrema no ângulo costovertebral à direita. Laboratório os valores são mostrados. Os testes mostram:

Na⁺: 142 mEq/L
K⁺: 4,8 mEq/L
Cl^-: 104 mEq/L
HCO₃^-: 24 mEq/L
Ca²⁺: 11,0 mg/dL
Fósforo³⁺: 1,4 mg/dL
Mg²⁺: 2,0 mg/dL
Nitrogênio da uréia no sangue: 12 mg/dL
Creatinina: 1,0 mg/dL
Glicose: 118 mg/dL
Hormônio da paratireóide: 300 pg/mL

A. Malignidade
INCORRETO: Malignidade pode causar hipercalcemia e hipercalciúria por muitos mecanismos, incluindo reabsorção local de osso induzido por metástases, produção de ativadores de osteoclastos humorais, como a paratireóide proteína relacionada ao hormônio, ou aumento na produção de calcitriol em pacientes com alguns linfomas. Em pacientes com humoralmente hipercalcemia mediada, proteína relacionada ao hormônio imita o ação do PTH, e os pacientes terão hipercalcemia e hipofosfatemia, mas PTH os níveis não serão elevados.
B. Síndrome do leite-álcali
INCORRETO : Síndrome do leite-álcali é um tipo de hipercalcemia devido ao excesso de ingestão de cálcio e antiácidos absorvíveis. Contudo, O PTH não será elevado.
C. Hiperparatireoidismo primário
CORRETO : A condição deste paciente é consistente com hiperparatireoidismo primário, mais comumente devido a um adenoma paratireoide. Os pacientes podem apresentar recorrência de cálculos renais, alterações do estado mental ou dor abdominal, no entanto, vários pacientes assintomáticos são diagnosticados incidentalmente por achados de cálcio sérico elevado. Os achados laboratoriais incluem PTH elevado, hipercalcemia e hipofosfatemia. O nível elevado de PTH causa hipercalcemia por meio de reabsorção óssea aumentada, reabsorção tubular distal aumentada de cálcio no rim e estimulação da hidroxilação renal de 25-hidroxivitamina D, que aumenta a absorção de cálcio na dieta em o trato gastrointestinal. PTH elevado causa hipofosfatemia pela inibição proximal da reabsorção tubular de fósforo no rim.
D. Sarcoidose
INCORRETO : A sarcoidose pode causar hipercalcemia como resultado do excesso de síntese de 1,25-dihidroxivitamina D por macrófagos em granulomas. No entanto, o hormônio da paratireóide não será elevado.
E. Hiperparatireoidismo secundário
INCORRETO : O hiperparatireoidismo secundário é causado por doença renal crônica. Capacidade diminuída de excretar fósforo leva à hiperfosfatemia. O excesso de fósforo liga o cálcio, causando hipocalcemia. O paratireoide reage passando por hiperplasia para aumentar a liberação de PTH. Portanto, os valores laboratoriais mostrarão PTH elevado, cálcio baixo e fósforo alto. Além disso, há seria uma creatinina elevada em um paciente com doença renal em estágio terminal.

Gabarito:  C

FONTE:

1. Quais são as hipóteses diagnósticas para o caso, no quinto dia de doença? 0,1 p
Dengue (0,01 p), febre amarela (0,01 p), malária (0,01 p), sarampo (0,01 p), rubéola (0,01 p), leptospirose (0,01 p), febre tifóide (0,01 p), riquetisioses (0,01 p), mononucleose infecciosa (0,01 p), endocardite infecciosa (0,01 p);
2. Destaque cinco elementos no quadro clínico e laboratorial que sustentam suas duas principais hipóteses diagnósticas. 0,1 p
a) Malária: epidemiologia, febre, cefaléia, plaquetopenia. (0,05 p)
b) Dengue: epidemiologia, febre, cefaléia, artralgia, dor retroorbitária, PL+, hemoconcentração (Hematócrito esperado é até 45%), plaquetopenia. (0,05 p)
3. Comente o atendimento clínico deste paciente, no quinto dia de doença. 0,3 p
Faltou melhor avaliação epidemiológica (0,06 p).
Faltou avaliação de PA deitado e sentado. (0,06 p)
Não foi valorizado o relato do paciente de ser portador de diabetes, não sendo no momento solicitado exames complementares (glicemia e outros de interesse) (0,06 p)
Abordagem da HAS. (0,06 p)
Não foi solicitado pesquisa de plasmodium. (0,06 p)