Lactente de quatro meses de idade chega ao pronto-socorro com história de coriza e obstrução nasal há três dias. Há um dia houve piora e surgiu tosse seca, acompanhada de dificuldade respiratória e retrações intercostais, sem febre. Ao exame físico apresenta-se em bom estado geral, afebril, corado, acianótico, com freqüência respiratória de 70 incursões/minuto e a ausculta pulmonar revela estertores subcreptantes bilaterais e sibilos. Em relação a esse caso, pode-se afirmar que:

A. o diagnostico mais provável é de bronquiolite e o agente mais comum dessa condição e o vírus parainfluenza
INCORRETO: O enunciado da questão sugere uma bronquiolite, uma pneumonia viral causada na grande maioria dos casos pelo vírus sincicial respiratório, e que se caracteriza por extenso comprometimento das pequenas vias aéreas levando a um quadro de dificuldade respiratória com sibilância.
B. a introdução precoce de broncodilatadores e aminofilina justifica-se pela freqüência respiratória elevada
INCORRETO : Alguns pacientes respondem a broncodilatadores e os bons livros recomendam uma prova terapêutica com um agente beta 2 inalatório e a manutenção do mesmo no caso de resposta positiva. A aminofilina não está indicada.
C. o padrão radiológico mais provável é o de hiperinsuflação pulmonar
CORRETO : O enunciado da questão sugere uma bronquiolite cujo padrão radiológico é caracterizado pela hiperinsuflação pulmonar
D. mesmo na ausência de febre, deve ser introduzida antibioticoterapia com penicilina G cristalina
INCORRETO : Algumas revisões de literatura preconizam a antibioticoterapia empírica em pacientes abaixo de seis meses de idade com diagnóstico de pneumonia, mesmo que o quadro clínico sugira doença viral, devido à baixa reserva respiratória nessa idade e a impossibilidade de se afastar com 100% de certeza a possibilidade de doença bacteriana.portanto, quem atiraria a primeira pedra em quem prescrevesse antibiótico?
E. Mycoplasma pneumoniae e um agente freqüente de infecções respiratórias nessa faixa etária
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  C

FONTE:

1) Podem ser sugeridas diversas hipóteses diagnósticas:

• viroses,  (0,0125 p)
• dengue,  (0,0125 p)
  
• influenza,  (0,0125 p)
  
• Hantavírus,  (0,0125 p)
  
• apendicite aguda,  (0,0125 p)
  
• bacteremias,  (0,0125 p)
  
• septicemias,  (0,0125 p)
  
• colagenoses,  (0,0125 p)
  
• colecistite aguda,  (0,0125 p)
  
• febre tifóide,  (0,0125 p)
  
• infecção de vias aéreas superiores e inferiores,  (0,0125 p)
  
• malária,  (0,0125 p)
  
• pielonefrite aguda,  (0,0125 p)
  
• riquestsioses,  (0,0125 p)
  
• toxoplasmose,  (0,0125 p)
  
• meningites  (0,0125 p)
  

2) Qual é o diagnóstico mais pertinente?

No entanto, confirmamos o diagnóstico da leptospirose (0,0125 p) através o incremento substancial (maior do que quatro vezes o normal) (0,0125 p) dos títulos de anticorpos de hemaglutinação indireta.(0,0125 p)

3) Tratamentoi da leptospirose:

• Penicilina G, 2.4 a 3.6 milhões de U/dia  (0,0125 p)
• Tetraciclina, 2.0 g/dia por via oral   (0,0125 p)

DISCUSSÃO: Os antibióticos devem ser iniciados de forma empírica, antes da confirmação sorológica (Cecil, 2002). “O tratamento visa, de um lado, a combater o agente causal (antibioticoterapia) e, de outro, a debelar as principais complicações, principalmente o desequilíbrio hidro-eletrolítico, as hemorragias, as insuficiências respiratórias e renal agudas e perturbações cardiovasculares, incluindo arritmias, insuficiência cardíaca, hipotensão e choque. As medidas terapêuticas de suporte constituem-se nos aspectos de maior relevância e devem ser iniciadas precocemente, na tentativa de evitar complicações da doença, principalmente as renais.” (FUNASA, Guia de Vigilância Epidemiológica).

4) Segundo o Ministério da Saúde, as medidas de controle devem ser:

• Controle da população de roedores por meio de medidas de anti-ratização e desratização;  (0,0125 p)
• Redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou situação de risco;  (0,0125 p)
• Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos a risco, através do uso de roupas especiais, luvas e botas;  (0,0125 p)
• Uso de sacos plásticos duplos amarrados nas mãos e nos pés representam alguma proteção, quando for possível usar luvas e botas;  (0,0125 p)
• Limpeza e desinfecção com hipoclorito de sódio de áreas físicas domiciliares ou que não estejam contaminadas  (0,0125 p)
• Utilização de água filtrada, fervida ou clorada para ingestão;  (0,0125 p)
• Vigilância sanitária dos alimentos, descartando os que entraram em contato com águas contaminadas;  (0,0125 p)
• Armazenagem correta dos alimentos em locais livres de roedores  (0,0125 p)
• Armazenagem e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento e abrigo do roedor;  (0,0125 p)
• Eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores;  (0,0125 p)
• Desassoreamento, limpeza e canalização de córregos;  (0,0125 p)
• Construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto em áreas urbanas;  (0,0125 p)
• Emprego de técnicas de drenagem de águas livres supostamente contaminadas;  (0,0125 p)
• Ações permanentes de educação em saúde alertando sobre as formas de transmissão, medidas de prevenção, manifestações clínicas, tratamento e controle da doença;  (0,0125 p)
• Em caso de suspeita clínica, procurar orientação médica, relatando a história epidemiológica nos vinte dias que antecederam os sintomas.  (0,0125 p)
• A critério médico, poderá ou não ser indicado o uso de antibioticoterapia em casos de exposição de alto risco;  (0,0125 p)
• Tratamento de animais doentes, com especial atenção para o uso de procedimentos terapêuticos que sustem a eliminação urinária de leptospiras;  (0,0125 p)
• Vacinação de animais (caninos, bovinos e suínos) através do uso de bacterinas preparadas com as variantes sorológicas prevalentes na região;  (0,0125 p)
• Higiene, remoção e destino adequado de excretas animais e desinfecção permanentes dos canis ou locais de criação de animais.  (0,0125 p)