Um homem de 32 anos foi detido pela polícia há 2 semanas por correr descuidadamente na rodovia. O paciente afirmou que ele fez isso ”um monte de vezes”. Parecia desorientado durante a entrevista inicial, falava rapidamente e dava respostas estranhas e enroladas. Quando questionado sobre como está, ele disse que está se sentindo ”bem, eu estou meio atrapalhado, se você me entende”. Relata que já foi internado numa unidade de internação psiquiátrica. Na admissão diz que em breve ele substituirá o presidente, que ele é o próximo Alexandre, o Grande, e que tudo isso ele sabe pelas vozes da sua cabeça. Os valores laboratoriais, incluindo um teste para vários medicamento e drogas ilícitas, voltou negativo. Qual é o diagnóstico mais provável para este paciente?

A. Transtorno bipolar sem características psicóticas
INCORRETO: Ouvir vozes é uma característica psicótica.
B. Transtorno bipolar com características psicóticas
CORRETO : O paciente exibe delírio de grandiosidade, fala arrastada, desorientação e um comportamento arriscado, todos os elementos dum episódio maníacal porque eles duraram mais de 1 semana. Assim, o diagnóstico é transtorno bipolar. Embora os pacientes esquizofrênicos também possam se envolver em ações inadequadas, como correr através do rodovia, muitas vezes eles se relacionam mal com o coletivo, dadas suas ilusões mais bizarras. Muitas vezes, os pacientes com esquizofrenia também têm achatado afeto, escassez de fala e outras 'negativas', sintomas posteriores na doença, o que diminui sua capacidade de se relacionar com a equipe. Como o paciente está ouvindo vozes, ele certamente tem características psicóticas. Até 50% dos pacientes com o transtorno bipolar tem características psicóticas.
C. Depressão com características psicóticas
INCORRETO : O paciente afirma que seu humor está bom, embora ele acrescente alguns falas sem sentido depois disso. Além disso, a maior parte do conteúdo psicótico na depressão é de natureza negativa.
D. Esquizofrenia, tipo desorganizado
INCORRETO : Este paciente não tem sintomas 'negativos' de esquizofrenia, como falta de motivação, autonegligência, emoção reduzida, atenção insuficiente, afeto restrito e falta de fala. Além disso, no paciente esquizofrênico desorganizado, o pensamento seria muito mais difícil de entender devido a associações soltas. O paciente é delirante, mas seu processo de pensamento pode ser compreendido.
E. Esquizofrenia, tipo paranóico
INCORRETO : Embora este paciente tem características psicóticas que são vistas na esquizofrenia, ele não está experimentando pensamentos paranoicos . Sua grandiosidade e fala arrastada torná-lo mais propenso a sofrer de transtorno bipolar.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Qual é a alteração da ECG acima?
Alteração tipica da presença da hipocalemia (0,1 p)
Discussão: O paciente apresenta achatamento de ondas P e principalmente da onda T, que aparece não só achatada como com aumento de duração, aparentemente por juntar-se a uma onda 'u'. Esta alteração é característica da presença de hipocalemia, que na verdade aparece inclusive no exame de sangue.
2) Considerando o histórico do paciente e a eletrocardiograma, qual é a principal suspeita?
Hiperaldosteronismo primário.(0,2 p)
Discussão: O paciente apresenta quadro de hipertensão arterial em idade jovem com achado eletrocardiográfico sugestivo de hipocalemia.O paciente também apresenta outros achados sugestivos do diagnóstico de hiperaldosteronismo,que é a presença de fraqueza e adinamia, que ocorrem devido as alterações do potássio.A presença de poliúria também é uma das queixas mais relatadas pelos pacientes.causando ocasionalmente confusão com outras síndromes que causam poliúria como o diabetes mellitus. Deve-se acrescentar entretanto,que embora esta seja a descrição clássica do hiperaldosteronismo primário, hoje a maioria dos casos diagnosticados ocorrem sem hipocalemia e muitas vezes em pacientes assintomáticos, sendo hoje o hiperaldosteronismo primário considerado a principal causa de hipertensão secundária, outra causa de hipertensão que evolui eventualmente com hipocalemia é a hipertensão renovascular.
3) Qual exame deve ser feito para confirmar/infirmar o diagnóstico?
Teste de infusão salina com dosagem de aldosterona ao final da infusão.(0,2 p)
Discussão: O exame confirmatório é através de sobrecarga salina, que pode ser realizada por dieta ou com infusão salina de 2 litros de soro fisiológico á 0,9% em 2 horas, com dosagem de aldosterona após o final da infusão. Em indivíduos normais a sobrecarga salina deveria suprimir a produção de aldosterona. Caso esta continue aumentada indica produção autônoma de aldosterona confirmando o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário.