Paciente cirrótico se apresenta com hemorragia digestiva alta (hematêmese) por varizes esofagianas rotas e ascite. A parecentese revelou albumina = 0,9 (albumina plasmática = 3,5), celularidade = 500/mm³, com 80% de polimorfonucleares, glicose = 90 mg/dL, LDH = 400 U/L. A melhor conduta neste momento é:

A. Terlipressina + ligadura elástica + cefotaxima venosa
CORRETO: Este paciente cirrótico possui duas complicações de sua doença: (1) rotura de varizes esofagianas e (2) peritonite bacteriana primária. O sangramento por rotura de varizes esofagianas deve ser controlado por terapia medicamentosa e intervenção endoscópica. O fármaco mais usado atualmente é a terlipressina venosa (análogo da vasopressina), na dose de 250-500 mcg/h, agindo através da vasoconstricção do sistema porta. A intervenção endoscópica por ser a ligadura elástica ou a esclerose das varizes. A peritonite bacteriana espontânea é uma complicação bastante comum na cirrose hepática avançada. Pode se manifestar com dor abdominal, febre e encefalopatia ou pode ser assintomática. O diagnóstico é feito pela paracentese, que mostrará o critério de mais de 250 neutrófilos (PMN) por mm³ no líquido ascítico. Este paciente tem 80% de 500 = 400/mm³. O tratamento deve ser realizado com antibioticoterapia venosa com uma cefalosporina de terceira geração por 5 dias. Pode ser o ceftriaxone ou o cefotaxima.
B. Terlipressina + esclerose de varizes com etanolina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Cirurgia de urgência para derivação porto-cava
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Introduzir o TIPS e iniciar ceftriaxone venoso
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Iniciar propranolol + ceftriaxone venoso
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

1) Como que é, usualmente, adquirida a paracoccidiomicose? 

A paracocidiomicose é adquirida usualmente por via inalatória: propágulos infecciosos de até 5 μ de diâmetro alcançariam brônquios terminais e alvéolos. (0,2 p)

2) Indicam os remédios utilizados no tratamento da paracoccidiomicose no Brasil. 

As drogas mai utilizadas são:

a) A anfotericina B, hoje reservada para casos mais graves e disseminados, tem sido usada com frequência cada vez menor. É ainda a droga de escolha quando se trata de casos com risco de vida iminente ou quando há alterações do trato gastrointestinal, que impeçam a correia absorção por via oral. Recomenda-se a dose total de 1 a 2g, substituída a seguir por uma medicação por via oral até que sejam considerados os critérios de cura. (0,05 p)

b) A sulfadiazina, uma sulfa de ação rápida, é usada na maioria dos casos na dose de 60 a 100 mg/kg/dia, até no máximo 6g/dia, dividida em quatro vezes. (0,05 p)

c) Em muitos centros, a sulfadiazina tem sido substituída com comparável eficácia pela associação SMX-TMP (comprimidos de 400 e 80mg respectivamente), com a vantagem de melhor facilidade posológica, dois comprimidos duas a três vezes ao dia, de acordo com a gravidade do caso. Possui a vantagem de permitir a formulação parenteral, se necessário.O tratamento de manutenção também pode ser feito com essa droga, um comprimido de 12/12h. (0,05 p)

d) cetoconazol pode ser usado na dose de 200 a 400mg/dia. (0,05 p)

e) Atualmente, itraconazol tem sido mais usado, por ser mais potente in vitro, absorvido melhor e menos hepatotóxico. É administrado na dosagem de 100 a 200mg/dia, por 6 meses em média, dependendo da resposta clínica, após os quais alguns serviços recomendam terapêutica de manutenção com sulfas de ação lenta ou SMX-TMP. (0,05 p)

f) A experiência clínica com fluconazol - melhor opção para o tratamento da neuroparacoccidioidomicose, pela sua alta concentração no SNC é bem menor, e estudos mostram menor atividade in vitro anti-P. brasiliensis, comparativamente ao itraconazol. (0,05 p)

FONTE:

1) Considerando as caracteristicas do sopro, a idade da criança e o aspecto ecocardiografico, qual é a suspeita diagnostica principal neste caso?

R: PCA moderada com endarterite infecciosa - 0,3 p

DISCUSSÃO: Uma complicação temida da persistência de canal arterial é a endarterite infecciosa:

• pode ser observada em qualquer idade
• ocorrer êmbolos pulmonares ou sistêmicos

É uma doença rara, potencialmente grave, com incidência crescente. Apesar dos avanços tecnológicos mantém-se difícil de diagnosticar e de tratar, particularmente abaixo dos dois anos. Na criança, as cardiopatias congénitas são o principal factor de risco para endarterite infecciosa, sendo a persistência do canal arterial clinicamente silencioso uma causa muito rara.

Os sintomas mais frequentes na EI são:

1. febre persistente de origem desconhecida
2. manifestações inespecíficas
   • mal-estar geral
   • anorexia
   • perda ponderal
3. presença de sopro cardíaco
4. fenómenos embólicos sistémicos

2) Qual é o agente infeccioso causal mais frequente nesta faixa etária?

R: Acima dos dois meses de idade, os principais agentes são Streptococci spp (0,1 p) e Staphylococcus aureus (0,1 p).

Os bacilos Gram negativos, como a Klebsiella pneumoniae são pouco comuns.