Conceitos CORRETOS em terapia antiplaquetária incluem:

A. a aspirina vem mostrando que é um agente antiplaquetário eficiente
CORRETO: Os pacientes que tomam aspirina experimentarão seu efeito por sete a dez dias após ter interrompido a ingestão. Os agentes antiplaquetários geralmente são usados para prevenir eventos embólicos ou trombóticos na parte arterial da circulação.
B. a maioria dos agentes antiplaquetários age por aumento da síntese de prostaglandinas
INCORRETO : A aspirina interfere na função plaquetária por inibir a produção do tromboxano A₂ e a subseqüente produção de prostaglandinas. A plaqueta não possui um núcleo e por isso não pode refabricar a prostaglandina necessária para sua função.
C. os agentes antiplaquetários não mostraram que aumentam o índice de permeabilidade das pontes de coronária
INCORRETO : A terapia antiplaquetária tem mostrado que aumenta a chance de manter o enxerto (bypass) de coronária permeável caso a terapia seja iniciada no período pré-operatório e caso continue no pós-operatório.
D. a aspirina pode ser usada para o tratamento de trombose venosa profunda
INCORRETO : A Cooperativa Canadense de Estudos mostrou que a terapia antiplaquetária é eficiente na prevenção de acidentes vasculares cerebrais em homens com doença de artéria carótida, mas ela não é usada para prevenir tromboflebites no sistema venoso profundo.
E. o efeito antiplaquetário da aspirina durará até o fim da vida útil da plaqueta, que geralmente é de 20 a 25 dias
INCORRETO : A aspirina exerce um efeito antiplaquetário que durará até a morte da plaqueta (aproximadamente sete a dez dias).

Gabarito:  A

Com base nos aspectos teóricos do feocromocitoma como tumor neuroendócrino originado de células cromafins da medula adrenal, responda de maneira fundamentada e esquemática aos seguintes questionamentos:

1. Descreva a origem embriológica da medula da glândula suprarrenal e das células cromafins, destacando as etapas de formação do córtex e da medula.  (0,12 pontos)
2. Detalhe a via bioquímica completa de síntese da epinefrina a partir da L-tirosina na medula adrenal, especificando enzimas, cofatores, localizações intracelulares e a proporção final de adrenalina.  (0,15 pontos)
3. Apresente as principais síndromes genéticas associadas ao feocromocitoma, incluindo os genes envolvidos, a prevalência de origem genética e as características clínicas distintivas de cada uma.  (0,13 pontos)
4. Explique a estratégia de bloqueio farmacológico pré-operatório e os cinco princípios fundamentais que norteiam a realização da adrenalectomia no tratamento do feocromocitoma. (0,1 pontos)

1. A medula adrenal e o sistema nervoso simpático originam-se da crista neural, que migra ventralmente para formar os gânglios simpáticos (0,03 p).

Na sexta semana embrionária, células mesodérmicas celômicas condensam-se, originando o precursor do córtex adrenal (0,03 p).

Na sétima semana, células neurogênicas ectodérmicas (simpatogônias) provenientes da crista neural invadem esse precursor, constituindo os primórdios da medula adrenal (0,03 p).

A glândula adrenal pesa em média 5 a 7 g e localiza-se no polo superior de cada rim; o córtex apresenta três camadas (glomerulosa – mineralocorticoides; fasciculada – glicocorticoides; reticular – androgênios), enquanto a medula ocupa 8% a 10% da glândula, é altamente vascularizada e formada por grandes células cromafins poliédricas que contêm grânulos citoplasmáticos armazenadores de epinefrina (0,03 p). Pequenos aglomerados de células cromafins persistem como paragânglios ao longo da vida.

2. As catecolaminas derivam do aminoácido tirosina por sucessivas hidroxilações e descarboxilações (0,02 p).

A via bioquímica ocorre da seguinte forma:

• L-Tirosina → L-DOPA: reação limitante catalisada pela enzima tirosina-hidroxilase (TH) no citoplasma, requerendo O₂, BH₄ (betahidrobiopterina) e Fe²⁺ como cofatores (0,04 p).
• L-DOPA → Dopamina: catalisada pela DOPA descarboxilase (DDC/AADC) no citoplasma, com cofator piridoxal-5-fosfato (PLP / vitamina B₆) (0,03 p).
• Dopamina → Noradrenalina: catalisada pela dopamina β-hidroxilase (DBH) localizada nas vesículas secretórias (grânulos cromafins), requerendo O₂, ácido L-ascórbico (vitamina C) e Cu²⁺ (0,03 p).
• Noradrenalina → Adrenalina (epinefrina): catalisada pela feniletanolamina N-metiltransferase (PNMT) no citoplasma da medula adrenal, com cofator S-adenosil-L-metionina (SAM); a adrenalina representa 80% das catecolaminas da medula adrenal (0,03 p).

A PNMT existe apenas no citoplasma da medula adrenal, permitindo a conversão final em epinefrina, enquanto a norepinefrina predomina nos terminais simpáticos periféricos.

3. Cerca de 10-25% dos feocromocitomas têm origem genética, envolvendo os genes VHL, SDHB, SDHD, SDHC, NF1, RET e TMEM127 (0,03 p).

As principais síndromes são:

• NEM tipo 2A (mutação no proto-oncogene RET no cromossomo 10q11.2 – códons 609, 611, 618 e 634): carcinoma medular de tireoide em 95%, feocromocitoma em 30-50% e hiperparatireoidismo em 20-30% (0,04 p).
• NEM tipo 2B (mutação RET nos códons 918 e 883): carcinoma medular de tireoide 90%, feocromocitoma 45%, neuromas mucosos 100% e hábito marfanoide 65% (0,03 p).
• Síndrome de von Hippel-Lindau (mutação no gene supressor VHL no cromossomo 3p25-26): feocromocitoma com apresentação precoce e bilateralidade nos subtipos 2A, 2B e 2C; a neurofibromatose tipo 1 (mutação NF1 no cromossomo 17q11.2) associa-se em 0,1-5,7% dos casos, geralmente solitário. Mutações em subunidades do complexo SDH (principalmente SDHD e SDHB) causam paragangliomas familiares pela perda de função que gera hipóxia crônica e proliferação celular (PGL1 – SDHD, cabeça/pescoço; PGL4 – SDHB, tórax/abdome, frequentemente maligno) (0,03 p).

4. Todo paciente com tumor secretor de catecolaminas deve receber preparo farmacológico pré-operatório, sendo a preparação cuidadosa o fator mais importante para o sucesso da cirurgia e a prevenção de crises hipertensivas intraoperatórias; a estratégia mais utilizada é o bloqueio combinado alfa- e beta-adrenérgico, nesta ordem (0,03 p).

O bloqueio alfa deve preceder o beta porque as catecolaminas em excesso causam vasoconstrição intensa e contração do volume intravascular; o bloqueio alfa relaxa os vasos e permite a expansão volêmica, enquanto o betabloqueador iniciado primeiro ou isoladamente deixa a estimulação alfa sem oposição, podendo piorar drasticamente a hipertensão (0,03 p).

A via laparoscópica é o procedimento de escolha para tumores suprarrenais solitários com menos de 8 cm.

FONTE:

MISODOR -  FEOCROMOCITOMA

1) Quais são os testes de triagem que necessitam ser realizados em caráter de emergência? (0,25 p)
Uma convulsão é uma possibilidade iminente em uma criança com um ALTE. Transtornos metabólicos são causas comuns de convulsões nesta faixa etária. Embora uma hipomagnesemia possa causar convulsões, hipoglicemia, hipocalcemia e hiponatremia são os três distúrbios eletrolíticos mais frequentemente associados a convulsões. Portanto, é crucial obter um nível sérico de glicose e eletrólitos na chegada da criança ao pronto-socorro.
2) Qual a significância do histórico familiar notável pale morte do irmão durante o sono 2 anos atrás? (0,25 p)
É importante para o clínico reconhecer que a SIDS não é um evento hereditário. Portanto, a SIDS que recorre em uma família fortemente sugere a possibilidade de abuso e homicídio. A presença de sangue seco no nariz da criança deveria elevar a suspeita do clínico de traumatismo não acidental, como sufocamento.