Uma mulher G2P1 de 28 anos com histórico médico significativo para hipertensão está em trabalho de parto ativo com 42 semanas de gestação. Teve uma gravidez sem complicações e as membranas se romperam espontaneamente há 2 horas. O monitoramento fetal mostra traçados normais, as contrações ocorrem regularmente a cada 2-3 minutos e a pressão arterial do paciente é de 110/75 mm Hg. O obstetra de plantão é repentinamente chamado pela enfermeira no leito da paciente por causa das mudanças no monitor cardíaco fetal, conforme mostrado na imagem.

A. Compressão da cabeça fetal
INCORRETO: A compressão da cabeça fetal está associada a desacelerações precoces, que começam e terminam aproximadamente no mesmo tempo que a contração materna. O traçado acima mostra desacelerações tardias.
B. Depressão miocárdica fetal
INCORRETO : A depressão miocárdica fetal se manifesta por desacelerações tardias graves e, geralmente, com ausência das variabilidades. A depressão miocárdica está associada a acidose grave e morbidade e mortalidade perinatal. O paciente nesta questão não está exibindo sinais de comprometimento fetal grave.
C. Estimulação vagal fetal
INCORRETO : As desacelerações precoces, não tardias, são secundárias à estimulação vagal devido à compressão da cabeça fetal. Nas primeiras desacelerações, o nadir da desaceleração da frequência cardíaca ocorre simultaneamente com o pico do contração uterina.
D. Descolamento da placenta
CORRETO : Desacelerações tardias leves são devidas a um reflexo do sistema nervoso central como resposta à hipóxia fetal. A hipóxia geralmente resulta de insuficiência uteroplacentária, que é comumente um sinal de descolamento prematuro da placenta ou hipotensão. O descolamento da placenta tende a se apresentar com sangramento vaginal escuro e doloroso que não cessa espontaneamente. Nesse caso, com histórico de hipertensão materna, o paciente provavelmente está tendo um descolamento prematuro da placenta e pode exigir cesariana de emergência.
E. Placenta anterior
INCORRETO : A placenta prévia predispõe o paciente a hemorragia perinatal e descolamento prematuro da placenta, os quais podem contribuir para hipotensão materna e hipóxia fetal. Na ausência desses achados clínicos, a placenta prévia por si só não causa desacelerações tardias ou sofrimento fetal.

Gabarito:  D

• Perfurativo (0,05 p)
• Infamatório (0,05 p)
• Obstrutivo (0,05 p)
• Hemorrágico (0,05 p)
• Vascular (Isquêmico) (0,05 p)

• hérnia estrangulada
• fecaloma
• obstrução pilórica
• volvo
• intussuscepção
• divertículo de Meckel
• corpo estranho
• neoplasia
• doença de Crohn
• íleo paralítco
• bolo de áscaris
• aderências intestinais

FONTE:

1) A principal hipótese diagnóstica
Úlcera péptica perfurada. (0,25 p)

DISCUSSÃO: Paciente em pós-operatório de operação de longa duração, tendo feito uso prolongado de medicação anti-inflamatória não esteroidal (segundo os dados apresentados por pelo menos 06 dias). Sabe-se que o uso de anti-inflamatórios não esteroidais tem forte associação com a gênese da úlcera péptica, assim como de suas complicações. 
Na ocasião da reinternação, a paciente foi admitida em franco quadro de abdome agudo. Chama a atenção em sua história o início súbito de dor, bem caracterizada em termos cronológicos (achado comum na perfuração ulcerosa). Clinicamente ainda, os achados de febre, taquicardia, desidratação e íleo corroboram esse diagnóstico. A presença do sinal do rebote caracteriza estar havendo irritação peritoneal, plenamente justificada pela peritonite química, comum a esse tipo de complicação da doença ulcerosa. Por fim, o achado radiológico de pneumoperitôneo documenta a presença de perfuração de víscera oca. Nota-se ainda ao raio-X simples a presença de alça em sentinela ao nível do epigástrio, bastante comum em casos como esse.
2) O tratamento a ser instituído, justificando sua resposta com base nos dados fornecidos.
O tratamento a ser instituído deve ser operação de urgência logo após rápida compensação da paciente do ponto de vista hidroeletrolítico.(0,25 p)