Paciente masculino, 56 anos com história de dor epigástrica com irradiação para fossa ilíaca direita com dois dias de evolução. Ao exame apresentou dor à descompressão brusca de fossa ilíaca direita. A tomografia de abdome confirmou o diagnóstico de apendicite aguda. Foi submetido a apendicectomia videolaparoscópica. Na consulta do pós-operatório trouxe o resultado do anatomopatológico que evidenciou apêndice com sinais inflamatórios agudos associado a tumor em terço médio do tipo adenocarcinoma invasivo mucinoso do apêndice com margem da base livre. A conduta adequada é:

A. hemicolectomia direita
CORRETO: O paciente apresentou apendicite aguda tratada com apendicectomia videolaparoscópica, e o anatomopatológico revelou adenocarcinoma invasivo mucinoso do apêndice, com margem da base livre. De acordo com diretrizes como as da ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons) e consensos médicos, para adenocarcinomas apendiculares invasivos (mesmo mucinosos e localizados), a conduta padrão é a hemicolectomia direita com linfadenectomia, pois há risco significativo de envolvimento linfonodal (20-72% dos casos), permitindo estadiamento adequado e remoção completa de possíveis metástases regionais. Isso melhora o prognóstico e é recomendado mesmo com margens livres na apendicectomia inicial, já que o procedimento inicial não avalia linfonodos.
B. quimioterapia adjuvante
INCORRETO : Sem estadiamento linfonodal completo via hemicolectomia, não se define a necessidade de quimioterapia. Além disso, para adenocarcinomas apendiculares invasivos localizados, a cirurgia é o tratamento primário; quimioterapia adjuvante só é considerada após estadiamento se houver doença nodal ou metastática, o que não é o caso inicial aqui.
C. quimioterapia e radioterapia adjuvante
INCORRETO : A radioterapia não é padrão para adenocarcinomas apendiculares, especialmente sem evidência de doença residual ou peritoneal. Esses tumores são tratados cirurgicamente, e radioterapia é rara nesse contexto, reservada para casos avançados ou recidivas.
D. repetir exames em três meses: tomografia de abdome e colonoscopia
INCORRETO : Essa abordagem de vigilância é mais apropriada para neoplasias mucinosas de baixo grau (como LAMN), confinadas e com margens negativas, sem invasão. Aqui, trata-se de adenocarcinoma invasivo, que requer intervenção cirúrgica adicional para estadiamento e controle oncológico, não apenas monitoramento.
E. ressecção em cunha da margem do ceco
INCORRETO : Essa ressecção limitada não aborda o risco de metástases linfonodais e não permite estadiamento adequado. A hemicolectomia direita é preferida para garantir remoção completa e avaliação de linfonodos, especialmente em tumores invasivos.

Gabarito:  A

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica principal: Síndrome de Stauffer (disfunção hepática paraneoplásica não metastática associada a carcinoma de células renais – CCR)

• Quadro de colestase intra-hepática anictérica ou levemente ictérica + trombocitose reacional + elevação de marcadores inflamatórios em paciente com massa renal sugestiva de CCR, sem evidência de metástase hepática ou obstrução biliar (0,08 p)
• Ausência de hepatopatia crônica, infecções virais ou drogas hepatotóxicas reforça o caráter paraneoplásico (0,02 p) 

II. Possível causa etiológica da doença diagnosticada: Síndrome paraneoplásica mediada por citocinas, principalmente interleucina-6 (IL-6) secretada pelo tumor renal

• CCR (especialmente subtipo células claras) libera IL-6 em quantidade suficiente para induzir resposta inflamatória sistêmica e inibição da excreção biliar hepatocítica sem invasão hepática direta (0,10 p)
• Outras citocinas (IL-1, TNF-α) e fator de crescimento vascular podem contribuir, mas IL-6 é o principal mediador descrito (0,05 p) Subtotal II: 0,15 p

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Tomografia computadorizada (TC) contrastada de abdome e pelve + exclusão de metástases hepáticas + resolução laboratorial após nefrectomia (padrão-ouro)

• TC (ou RM) de abdome é o exame de escolha inicial: demonstra massa renal sólida, estadiamento TNM e ausência de lesões hepáticas metastáticas ou obstrução biliar (sensibilidade >95% para CCR) (0,10 p)
• Biópsia hepática (se dúvida) mostra apenas colestase canalicular sem infiltrado neoplásico (0,05 p)
• Confirmação definitiva: normalização completa dos testes hepáticos e marcadores inflamatórios em 2–8 semanas após ressecção completa do tumor primário (0,03 p)

IV. Tratamento de escolha: Nefrectomia radical (ou parcial, quando factível) com intenção curativa

• Ressecção cirúrgica do tumor renal primário é o único tratamento curativo da síndrome; leva à resolução completa da disfunção hepática em >90% dos casos (0,05 p)
• Em doença metastática ou inoperável: terapia alvo (sunitinib, pazopanib) ou imunoterapia (nivolumabe + ipilimumabe) pode melhorar parcialmente, mas a síndrome responde melhor à citorredução cirúrgica quando possível (0,02 p)