Um homem de 52 anos de idade apresenta doença renal terminal em consequência de hipertensão de longa duração e diabetes melito. Tem sido tratado com hemodiálise nesses últimos oito anos. Durante esse período, a adesão aos medicamentos e à hemodiálise tem sido precária, omitindo frequentemente uma sessão por semana. Nesse momento, queixa-se de dor óssea e dispneia. A saturação de oxigênio é de 92% no ar ambiente e uma radiografia do tórax revela infiltrados bilaterais pouco definidos. A TC do tórax mostra infiltrados bilaterais em vidro fosco. Os dados laboratoriais incluem cálcio de 12,3 mg/dL, fosfato de 8,1 mg/dL e paratormônio de 110 pglml. Qual das seguintes condutas seria a melhor abordagem para o tratamento da atual condição clínica do paciente?

A. Calcitriol, 0,5 pg por via intravenosa por hemodiálise, com sevelâmer três vezes ao dia
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Calcitriol, 0,5 pg por via oral ao dia, com sevelâmer 1.600 mg ao dia
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Hemodiálise mais agressiva para obter um equilíbrio hidreletrolítico ótimo
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Paratireoidectomia
CORRETO : Esse paciente apresenta evidências de hiperparatireoidismo terciário, com elevações inapropriadas do paratormônio, apesar dos aumentos nos níveis de cálcio e fosfato. Além disso, o paciente está exibindo evidências clinicas da doença, incluindo dor óssea e calcificação ectópica. O hiperparatireoidismo terciário desenvolve-se mais comumente em indivíduos com insuficiência renal de longa duração que não têm aderido ao tratamento. No caso deste paciente, a hipoxemia e os infiltrados em vidro fosco na TC do tórax representam calcificações ectópicas dos pulmões. Isso pode ser difícil de identificar com as imagens típicas, e uma cintilografia óssea com Tecnécio 99m mostrará uma captação aumentada nos pulmões. O tratamento do hiperparatireoidismo terciário com manifestações clínicas graves exige paratireoidectomia.
E. Sevelâmer, 1.600 mg três vezes ao dia
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

(I) A hipertensão intracraniana é uma das causas mais comuns de lesão cerebral secundária em crianças e há alta morbimortalidade nos pacientes pediátricos. Quais são as principais lesões secundarias (enumeram pelo menos quatro)?
(II) Qual é o significado do termo 'segundo insulto'?
(III) Quais são os principais componentes do conteúdo intracraniano e o percentil de cada um deles?

• efeito de massa
• elevação da Pressão Intracraniana (PIC)
• movimentação mecânica do cérebro (herniação)
• hipóxia (pela oxigenação inadequada do cérebro)
• hipotensão
• fluxo sanguíneo cerebral (FSC) inadequado;
• mecanismos celulares, incluindo insuficiência de energia. (0,05 p para cada uma dos quatro enumeradas)

FONTE:
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA EM PEDIATRIA

Quais são os achados que devem ser procurados no exame físico?
a) procurar nistagmo e sua caracterização (0,125 p)
b) testar coordenação do paciente em particular com prova do index-nariz (0,125 p)
c) presença da disdiadococinesia (0,125 p)
d) alterações de marcha (0,125 p)
e) sinal de Romberg positivo (0,125 p)
Discussão: O diagnóstico diferencial dos pacientes com tontura e alteração de equilíbrio inclui principalmente alterações vestibulares e cerebelares, também se incluiria como diagnóstico diferencial doença que evoluíssem com alterações de propriocepção como as lesões de coluna posterior, porém estes caracteristicamente não apresentam vertigem, que é a falsa sensação de movimentação ou rotação como a descrita neste caso. Os pacientes com alterações vestibulares apresentam caracteristicamente sensação de vertigem intensa,de caráter intermitente e não contínuo e que piora com a movimentação.
A grande maioria dos pacientes apresentam nistagmo de caráter horizonto-rotatório e nunca vertical.
Pode apresentar alteração do equilíbrio no teste de Romberg com piora típica com o fechar dos olhos. Os pacientes com alterações cerebelares apresentam por sua vez uma vertigem de caráter continuo, menos intensa, sem piora com a movimentação. O nistagmo pode estar presente,embora com menor freqüência do que nos pacientes com alterações vestibulares e pode ser horizonto-rotatório ou vertical,quando vertical é altamente sugestivo de patologia cerebelar.
Os pacientes apresentam ainda alterações de coordenação, com dismetria na prova de index-nariz e a disdiadococinesia.que é a dificuldade em realizar movimentos rápidos alternantes.testado pela realização de movimentos de pronação e supinação das mãos.
Ocorrem ainda alterações de equilíbrio,com dificuldade em se manter em pé.mas com alterações que não pioram com os olhos fechados.