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DOENÇA DE KAWASAKI (ÁREA DE PEDIATRIA)

A doença de Kawasaki é vasculite sistêmica com manifestação cutânea através de exantema polimórfico e, em virtude disso, deve fazer parte do conhecimento do dermatologista como diagnóstico diferencial de exantemas virais e escarlatina. A provável consequência da vasculite é desencadear a formação de aneurismas coronarianos com os riscos inerentes de obstrução e estenose desses vasos e aumento de morbimortalidade.
O principal desafio do médico é a suspeição diagnóstica precoce, uma vez que o início do tratamento com imunoglobulina humana i. v. nos primeiros 10 dias altera a história natural da doença.

OBJETIVA: (1123074 votos)..........99.46% das questões objetivas receberam votos.
Paciente com quadro clínico sugestivo de cólica nefrética aguda unilateral intensa, acompanhada de hematúria macroscópica, náuseas e vômitos, procura o serviço de emergência. Não apresenta febre nem sinais de infecção urinária associada. A creatinina sérica está normal e não há relato de rim único ou função renal comprometida prévia. Após analgesia adequada, o médico solicita exame de imagem para confirmação diagnóstica e planejamento terapêutico.
Qual a conduta mais apropriada quanto à escolha do método de imagem inicial nesse contexto, considerando acurácia diagnóstica, disponibilidade, exposição à radiação e capacidade de fornecer informações relevantes para decisão terapêutica?
A. Iniciar com radiografia simples de abdome isolada, pois permite identificar a maioria dos cálculos radiopacos com baixa dose de radiação
B. Solicitar ultrassonografia de vias urinárias como exame inicial isolado, priorizando a ausência de radiação ionizante e a detecção de hidronefrose
C. Realizar tomografia computadorizada sem contraste (TC sem contraste) de abdome e pelve como exame de escolha, dada sua superior acurácia para detecção, localização, tamanho, densidade e diagnósticos diferenciais
D. Optar por urografia excretora (pielografia intravenosa) para avaliar tanto a obstrução quanto a função renal diferencial
E. Associar radiografia simples de abdome à ultrassonografia como estratégia combinada inicial, reservando TC sem contraste apenas para casos de dúvida diagnóstica persistente

  RATING: 0

Paciente com quadro clínico sugestivo de cólica nefrética aguda unilateral intensa, acompanhada de hematúria macroscópica, náuseas e vômitos, procura o serviço de emergência. Não apresenta febre nem sinais de infecção urinária associada. A creatinina sérica está normal e não há relato de rim único ou função renal comprometida prévia. Após analgesia adequada, o médico solicita exame de imagem para confirmação diagnóstica e planejamento terapêutico.
Qual a conduta mais apropriada quanto à escolha do método de imagem inicial nesse contexto, considerando acurácia diagnóstica, disponibilidade, exposição à radiação e capacidade de fornecer informações relevantes para decisão terapêutica?

A. Iniciar com radiografia simples de abdome isolada, pois permite identificar a maioria dos cálculos radiopacos com baixa dose de radiação
INCORRETO: Embora a radiografia simples tenha baixa dose de radiação e identifique cálculos radiopacos (oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, estruvita), sua sensibilidade global é apenas 44-77%, falhando em detectar cálculos de ácido úrico, cistina, xantina ou pequenos cálculos ureterais distais sobrepostos a estruturas ósseas. Não avalia hidronefrose nem fornece dados de densidade ou diagnósticos diferenciais adequados para emergência.
B. Solicitar ultrassonografia de vias urinárias como exame inicial isolado, priorizando a ausência de radiação ionizante e a detecção de hidronefrose
INCORRETO : A ultrassonografia, apesar de ser segura (sem radiação), acessível e excelente para detectar hidronefrose e cálculos nos polos renais ou na junção ureterovesical, tem sensibilidade limitada para cálculos ureterais (cerca de 45%), é operador-dependente e não mede com precisão tamanho nem densidade do cálculo, o que compromete o planejamento de tratamento (litotripsia, ureteroscopia etc.) em casos obstrutivos agudos.
C. Realizar tomografia computadorizada sem contraste (TC sem contraste) de abdome e pelve como exame de escolha, dada sua superior acurácia para detecção, localização, tamanho, densidade e diagnósticos diferenciais
CORRETO : A tomografia computadorizada sem contraste de abdome e pelve se estabeleceu como o padrão ouro para o diagnóstico de litíase urinária em pacientes com cólica renal aguda no serviço de emergência. Ela apresenta sensibilidade e especificidade próximas de 95-100% para detecção de cálculos ureterais e renais (incluindo os de ácido úrico, radiolúcidos na radiografia simples), permite medir precisamente o tamanho, a localização exata (especialmente em ureter), a densidade em unidades Hounsfield (importante para prever composição e resposta à litotripsia extracorpórea), identificar sinais indiretos de obstrução (hidronefrose, edema periureteral) e, crucialmente, diagnosticar causas alternativas de dor abdominal aguda em até 10-15% dos casos em que não há cálculo. No contexto de paciente em pronto-socorro com quadro clássico, mas necessidade de planejamento terapêutico rápido e preciso, esse método oferece a maior confiabilidade e informação abrangente sem depender de operador nem de contraste intravenoso.
D. Optar por urografia excretora (pielografia intravenosa) para avaliar tanto a obstrução quanto a função renal diferencial
INCORRETO : A urografia excretora foi substituída na prática moderna pela TC sem contraste na maioria dos cenários de emergência. Ela requer contraste iodado (risco de nefrotoxicidade ou reação alérgica), demora mais (várias incidências tardias), expõe a maior radiação cumulativa e fornece menos informação sobre diagnósticos alternativos ou densidade do cálculo.
E. Associar radiografia simples de abdome à ultrassonografia como estratégia combinada inicial, reservando TC sem contraste apenas para casos de dúvida diagnóstica persistente
INCORRETO : Embora a combinação radiografia simples + ultrassom seja aceitável em alguns protocolos (especialmente para reduzir radiação em pacientes jovens ou gestantes), ela não atinge a acurácia da TC sem contraste isolada no contexto de cólica renal aguda em emergência. A literatura atual recomenda a abordagem combinada apenas quando TC não estiver imediatamente disponível ou em populações específicas; no cenário descrito (paciente sem contraindicação), a TC direta é superior para decisão terapêutica imediata e redução de diagnósticos errôneos.

Gabarito:  C

AVALIE ESSA QUESTÃO: (0)

DISCURSIVA: (181601 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.
(I) Quando está imperativo o uso de adrenalina na reanimação neonatal? (0,175 pontos)
(II) Definam as recomendações em relação ao emprego da adrenalina na reanimação neonatal. (0,2 pontos)
(III) Quando está imperativo o uso de expansores de volume na reanimação neonatal? (0,075 pontos)
(IV) Quais são os critérios utilizados para interromper a ressuscitação/reanimação neonatal? (0,05 pontos)


RATING: 3.03

(I) Quando está imperativo o uso de adrenalina na reanimação neonatal? (0,175 pontos)
(II) Definam as recomendações em relação ao emprego da adrenalina na reanimação neonatal. (0,2 pontos)
(III) Quando está imperativo o uso de expansores de volume na reanimação neonatal? (0,075 pontos)
(IV) Quais são os critérios utilizados para interromper a ressuscitação/reanimação neonatal? (0,05 pontos)

(I) Quando está imperativo o uso de adrenalina na reanimação neonatal?
A adrenalina é indicada se a frequência cardíaca do bebê permanecer abaixo de 60 bpm (0,025 p) após:
• Pelo menos 30 segundos de ventilação (0,025 p) com pressão positiva (VPP) (0,025 p) que infla os pulmões (0,025 p) , o que é evidenciado por movimento do tórax (0,025 p) ;
• Outros 60 segundos de massagem cardíaca (0,025 p) acompanhada de VPP (0,025 p) com oxigênio a 100%. (0,025 p)

(II) Definam as recomendações em relação ao emprego da adrenalina na reanimação neonatal.
Recomendações em relação ao emprego da adrenalina:
a. Concentração: 1:10.000 (0,1 mg/mL) (0,025 p)
b. Via:
Endovenosa (preferível) (0,025 p) ou intraóssea (0,025 p)
c. Dose: Endovenosa/Intraóssea = 0,1 - 0,3 mL/kg (0,025 p) . Pode ser repetida a cada 3-5 minutos. (0,025 p)
Considerar uma dose mais elevada (0,5 - 1,0 mL/kg) SOMENTE para a via endotraqueal. (0,025 p)
d. Velocidade: rapidamente (0,025 p)

(III) Quando está imperativo o uso de expansores de volume na reanimação neonatal?
A administração de expansor de volume está indicada se o recém-nascido não está respondendo aos passos da reanimação (0,025 p) E existem sinais de choque (0,025 p) ou história de perda aguda de volume sanguíneo (0,025 p) .

(IV) Quais são os critérios utilizados para interromper a ressuscitação/reanimação neonatal?
Se a ausência de frequência cardíaca é confirmada depois de 10 minutos de reanimação (0,025 p) , é razoável interromper os esforços de reanimação. Entretanto, a decisão de prosseguir com a reanimação ou interrompê-la deve ser individualizada. (0,025 p)

FONTE:

Manual de Reanimação Neonatal da Academia Americana de Pediatria - 7ª edição

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.03)

CASO CLINICO: (211618 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.
T.P.S. 11 meses, branca, natural e procedente de São Paulo, SP.
Queixa:
Olhos inchados há 5 dias. Mãe refere que a criança iniciou com dor, vermelhidão e secreção purulenta em ambos os olhos há 5 dias e progressivamente passou a apresentar edema bipalpebral e bilateral, irritabilidade, febre e recusa alimentar.
A febre tem-se manifestado desde o segundo dia de doença, com picos entre 38,5* a 39°C, 2 a 3 vezes ao dia, cedendo com dipirona. Entretanto a criança se mantém apática, irritada, sem se alimentar mesmo nos períodos em que se encontra afebril.
Nega sintomas respiratórios agudos ou gastrointestinais associados.

Gestação e Parto: Criança é fruto de primeira gestação. Mãe realizou pré-natal que transcorreu sem patologias, parto cesárea por desporoporção céfalo-pélvica. Idade gestacional 39 semanas PN = 2.900g Comp = 49 cm. Apgar de 9 e 10.
Alimentação: Recebeu leite materno somente no primeiro mês de vida porque o leite secou. A partir de então usou fórmulas lácteas alternadas com leite fluido. Alimentação com frutas e papa de legumes desde os 4 meses. Atualmente recebe dieta da família, almoço e jantar com legumes, carne arroz e feijão ou similares diariamente, frutas 2 vezes ao dia e leite integral 200ml 3 vezes ao dia.
Vacinação: segundo a mãe completa, não trouxe a carteira de vacinação.
DNPM: senta sem apoio e está tentando engatinhar. "Prefere ficar no berço brincando" (sic).
Patologias anteriores: Diarréia aguda e desidratação por duas vezes aos 2 meses e aos 7 meses, ambas com internação para hidratação, alta sem complicações.

Antecedentes familiares: mãe 25 anos saudável tabagista de 1 maço de cigarros por dia. Pai 30 anos, saudável, tabagista. Condições sociais e de moradia: Casa de alvenaria com 3 cômodos, onde moram a mãe, o pai e a criança, em região urbana com saneamento básico, sem animais domésticos, ensolarada. A criança permanece sempre em casa com a mãe, não freqüenta a creche. Eventualmente fica com a avó materna quando a mãe faz algum serviço de limpeza em casa de família. Renda familiar de dois salários mínimos aproximadamente.
Exame Físico:
Paciente em regular aspecto geral, descorada +/4+, hidratada, acianótica, anictérica, eupnéica e afebril, sem edemas, com perfusão periférica normal, sem adenomegalias.
Peso = 8.600 g Comp = 72 cm FC = 110 bpm FR - 32 ipm T= 36.8° C
Segmento cefálico: edema de pálpebras inferiores e superiores bilateral 4+/4+, com hiperemia e calor locais e dor à palpação. Impossibilidade de verificar região de conjuntivas e córnea em razão ao edema.

Orofaringe e otoscopia normais.
Tórax : sem anormalidades.
ACV: ritmo cardíaco regular a 2 tempos, sem sopros
AR: Murmúrio Vesicular presente sem ruídos adventícios
Abdome: plano flácido sem visceromegalias.
Membros: normais
Neurológico: discreta rigidez de nuca. chorosa à flexão do pescoço.

1) Quais são os diagnosticos dessa criança? 0,2 pontos;

2) Qual é a conduta inicial neste caso? 0,2 pontos;

3) Quais são as avaliações á ser feitas em seguida? 0,1 pontos


RATING: 3.09

1) Quais são os diagnosticos dessa criança?

Os diagnósticos iniciais foram:
- Desenvolvimento ponderoestatural adequado (0,05 p)
- Desenvolvimento neuropsicomotor atrasado (0,05 p)
- Vacinação adequada (?) (0,05 p)
- Alimentação atual adequada (0,05 p)
- Celulite periorbitária bilateral. (0,05 p)

2) Qual é a conduta inicial neste caso?

Em razáo da gravidade do processo infeccioso, foram coletados hemograma (0,025 p), hemocultura (0,025 p), LCR (0,025 p), bioquímica de sangue (0,025 p) e tomografia de órbitas (0,025 p).

O tratamento inicial foi dieta para a idade (0,025 p), ceftriaxone 100mg/kg/dia (0,025 p), sintomáticos. (0,025 p)

3) Avaliação oftalmologica (0,1 p)

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.09)




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