Uma mulher de 40 anos apresenta, após acidente automobilístico, fratura exposta da diáfise umeral direita, acompanhada de diminuição dos pulsos radial e ulnar além de queda do punho. Você suspeita de lesão arterial e de nervo periférico associado à fratura de úmero, e a encaminha para ortopedia. Após avaliação inicial, a paciente é admitida rapidamente no Centro Cirúrgico. A seqüência de reparo a ser realizada pelo ortopedista é:

A. artéria, nervo e osso
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. osso, artéria e nervo
CORRETO : Esse paciente com fratura aberta da diáfise do úmero apresenta de forma indiscutível, lesão associada da artéria braquial e do nervo radial. A seqüência de intervenção deve ser: reparar a fratura para estabilizar a região de lesão tecidual e, a seguir, corrigir a lesão vascular para evitar isquemia distal do membro superior acometido. A correção da lesão nervosa não é uma emergência e deve ser deixada por último. Caso se corrija primeiro a lesão neurovascular, pode haver uma nova ruptura dessas estruturas quando se reduz a fratura.
C. nervo osso e artéria
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. artéria, osso e nervo
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. a seqüência deve ficar a critério do ortopedista
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

1. Massa abdominal palpável, firme, lisa e indolor (0,16 p), em geral unilateral e descoberta pelos pais (banho, troca de roupa) ou no exame pediátrico de rotina; a criança costuma parecer hígida e a massa não costuma cruzar a linha média (diferente do neuroblastoma).
2. Predomínio etário pré-escolar, com a maioria dos casos antes dos 5 anos (0,10 p) (pico aproximado entre 2 e 4 anos; formas bilaterais e sindrômicas tendem a aparecer ainda mais cedo).
3. Hematúria (0,08 p), microscópica ou macroscópica (cerca de 20–25% dos casos), refletindo invasão da via coletora; o exame de urina é, portanto, parte obrigatória da avaliação inicial.
4. Hipertensão arterial (0,08 p) (cerca de 20–25%), de gravidade variável, ligada à compressão do hilo renal e/ou à produção tumoral de renina; medir a pressão é tão essencial quanto palpar o abdome.
5. Anemia no hemograma (0,08 p) (por hemorragia intra-tumoral ou doença crônica) e ausência de marcador sérico específico; a função renal em geral está preservada no tumor unilateral, e as catecolaminas urinárias são pedidas para afastar neuroblastoma, não para confirmar Wilms. Pode haver ainda doença de von Willebrand adquirida (~8–10%), motivo para pedir coagulação.

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  NEOPLASIAS DO RIM

(I) Tratamento farmacológico da convulsão

• Corrigir, antes ou em paralelo, causas metabólicas reversíveis: glicemia (0,01 p), cálcio (0,01 p), magnésio (0,01 p) e sódio (0,01 p).
• Primeira linha: fenobarbital (0,01 p) intravenoso (0,01 p).
• Dose de ataque : 20 mg/kg (0,01 p) em 15–30 minutos (0,01 p) .
• Se persistir a crise (0,01 p): doses adicionais de 10 mg/kg até total de 40 mg/kg (0,01 p), com vigilância de depressão respiratória (0,01 p) e hipotensão (0,01 p).
• Manutenção (0,01 p): 3–5 mg/kg/dia (0,01 pontos) , iniciada cerca de 12 horas após o ataque, se ainda necessária.
• Segunda linha, se refratária: fenitoína (0,01 p) 20 mg/kg IV lenta, ou levetiracetam (0,01 p), ou midazolam (0,01 p) em infusão.
• Garantir via aérea (0,01 p), oxigenação (0,01 p), acesso vascular (0,01 p) e monitorização (0,01 p).
• Preferir EEG (0,01 p) ou aEEG (0,01 p), pois grande parte das crises é subclínica (0,01 p).
• Nas crises agudas provocadas por asfixia, suspender o anticonvulsivante (0,01 p) o mais breve possível após o controle, ainda na internação.

(II) Tratamento específico da encefalopatia hipóxico-isquêmica

Sim. Indica-se hipotermia terapêutica (0,01 p) como medida de neuroproteção (0,01 p).

Justificativa clínica deste caso:

• RN a termo (0,01 p), AIG (0,01 p).
• Líquido meconial (0,01 p) e Apgar (0,01 p) 2 / 3 / 5 (0,01 p) / 7 no 1º, 5º, 10º (0,01 p) e 15º minutos: depressão perinatal grave.
• Convulsão clônica (0,01 p) com 1 h 30 min: critério de encefalopatia (0,01 p) moderada (0,01 p) a grave (0,01 p).

Conduta:

• Iniciar nas primeiras 6 horas (0,01 p) de vida.
• Temperatura-alvo 33,5 °C (0,01 p) (faixa 33–34 °C), corpo inteiro ou seletiva de cabeça.
• Manter por 72 horas (0,01 p).
• Reaquecimento (0,01 p) lento (0,2–0,5 °C/h).
• Realizar em centro com UTIN, suporte ventilatório e hemodinâmico (0,01 p).

Efeito esperado:

• Reduz lesão cerebral (0,01 p) secundária (metabolismo, excitotoxicidade, inflamação, apoptose).
• Diminui mortalidade (0,01 p) e sequelas (0,01 p) neurológicas graves.
• Reduz a carga de convulsões (0,01 p).

Cuidados associados: evitar hipertermia (0,01 p), manter normoglicemia (0,01 p), normocapnia (0,01 p), perfusão (0,01 p) e restrição hídrica inicial; a hipotermia não substitui o tratamento da crise.