Paciente sexo F, 24 anos, é admitida, no serviço de emergência com diagnóstico de trombose venosa em ambos os membros superiores, dois dias depois de, pela primeira vez na vida, ter exercido trabalho manual pesado. Neste caso, a conduta imediata é:

A. Iniciar, imediatamente, heparina de baixo peso molecular, em dose terapêutica
CORRETO: Obviamente, episódio de trombose venosa profunda em pacientes jovens, em sítios não usuais e sem fatores de risco clássicos merece investigação complementar para trombofilias; porém, a conduta imediata é o início de heparinação plena - com heparina de baixo peso ou não-fracionada - independente da causa da trombose.
B. Observar a evolução do quadro sem estudos propedêuticos ou intervenção terapêutica
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Solicitar tempo de protrombina, Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (PTTa) e tempo de sangria antes de iniciar tratamento
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Solicitar antitrombina III, proteína C e S, fator V Leyden, ferritina e homocisteína antes de iniciar tratamento
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Solicitar ferritina e transferrina séricas
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

Sobre o adenoma tóxico e o bócio multinodular tóxico (doença de Plummer), responda de forma puramente teórica aos itens a seguir:

1. Conceitue adenoma tóxico e doença de Plummer sob o ponto de vista de autonomia nodular. (0,1 pontos)
2. Descreva as principais mutações somáticas envolvidas na gênese dessas lesões. (0,1 pontos)
3. Explique o impacto da autonomia funcional sobre o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. (0,1 pontos)
4. Diferencie os padrões de distribuição dos focos hiperfuncionantes nas duas entidades. (0,1 pontos)
5. Aborde a progressão temporal que pode transformar adenoma tóxico em doença de Plummer. (0,1 pontos)

1. Conceitue adenoma tóxico e doença de Plummer sob o ponto de vista de autonomia nodular. Adenoma tóxico corresponde a um único nódulo tireoidiano hiperfuncionante e autônomo (0,04 p). Doença de Plummer corresponde a múltiplos nódulos hiperfuncionantes e autônomos distribuídos em um bócio (0,04 p). Em ambas as situações a produção hormonal independe do estímulo fisiológico habitual (0,02 p).

2. Descreva as principais mutações somáticas envolvidas na gênese dessas lesões. As mutações somáticas mais frequentes acometem o gene do receptor de TSH (0,05 p). Mutações ativadoras da subunidade alfa da proteína Gs também estão implicadas (0,04 p). Tais alterações resultam em ativação constitutiva da via de sinalização intracelular (0,03 p).

3. Explique o impacto da autonomia funcional sobre o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. A autonomia funcional gera excesso de T3 e T4 circulantes (0,04 p). Esse excesso exerce feedback negativo sobre a hipófise, suprimindo a secreção de TSH (0,04 p). Consequentemente, o parênquima tireoidiano extranodular torna-se inativo (0,02 p).

4. Diferencie os padrões de distribuição dos focos hiperfuncionantes nas duas entidades. No adenoma tóxico o foco hiperfuncionante é único e circunscrito (0,04 p). Na doença de Plummer os focos hiperfuncionantes são múltiplos e de distribuição irregular (0,04 p). A coexistência de áreas hipocaptantes e hipercaptantes caracteriza o padrão multinodular (0,02 p).

5. Aborde a progressão temporal que pode transformar adenoma tóxico em doença de Plummer.

A progressão inicia-se com nódulos inicialmente não tóxicos que adquirem autonomia ao longo do tempo (0,04 p). Novos focos mutados podem surgir no parênquima residual (0,03 p). A somatória de múltiplos nódulos autônomos configura a transição para a doença de Plummer (0,03 p).

FONTE:

ADENOMA TÓXICO BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO (DOENÇA DE PLUMMER) - PLATAFORMA MISODOR

1) O proximo passo diagnóstico é, evidente, a biópsia sob anestesia local para confirmação diagnóstica. (0,1 p)

2) A principal suspeita é o sarcoma de Ewing - um tumor ósseo que surge mais comumente na pelve, no úmero ou no fémur de homens jovens. Ele é o terceiro tumor maligno mais comum da parede torácica (5% a 10%). Uma massa intermitentemente dolorosa é uma apresentação comum desta doença. Na radiografia observa-se aparência característica de casca de cebola causada pela elevação do periósteo e pelo remodelamento ósseo. (0,1 p)

3) Pode ser considerado como correto qualquer conjunto de três respostas (0,3 p) incluindo:
- Sarcoma de Ewing é um câncer ósseo, de pequenas células circulares, mais freqüentemente diagnosticado na segunda década da vida (a menina tem 11 anos)
- Uma característica muito incomum desse câncer é a extrema raridade na população negra (a paciente e de raça branca)
- O envolvimento da cabeça e pescoço é muito incomum, acometendo aproximadamente 1 a 4% dos casos, sendo o crânio e mandíbula mais freqüentemente acometidos
- A dor é um sintoma presente em mais de 90% dos pacientes (relatada aqui)
- A história de trauma prévio (segundo a genitora, esse aumento de volume ocorreu após um trauma no local) está presente em vários casos relatados.
- Inchaço local, massa palpável e febre são presentes (podem até levar a um falso diagnóstico de osteomielite)
- A radiografia com aparência característica de 'casca de cebola' causada pela elevação do periósteo e pelo remodelamento ósseo.