Um menino de 4 anos queixa-se de dor intermitente na perna esquerda há 2 meses, com piora na última semana, levando-o a claudicar. Nega febre, astenia, alteração do apetite ou qualquer outra queixa álgica, bem como o uso de medicações. O exame físico revela criança em bom estado geral, afebril, sem dor, calor ou rubor nas pernas, pés ou abdome. Nota-se diminuição da rotação interna do quadril esquerdo. O hemograma apresenta leucometria total de 9.600, VHS = 8 mm/h e proteína C reativa = 0,4 mg/dL. A radiografia do quadril revela achatamento e esclerose da cabeça do fêmur esquerdo. A conduta a seguir é:

A. Observação em casa e reavaliação em 1 semana.
INCORRETO: A observação domiciliar sem especialista adia a estratificação da necrose e a orientação de carga. A piora recente da claudicação já indica doença em evolução, e o controle radiográfico e funcional pertence ao ortopedista.
B. Solicitar parecer do ortopedista.
CORRETO : Dor intermitente, claudicação, restrição da rotação interna e radiografia com achatamento e esclerose da cabeça femoral, em menino de 4 anos, configuram a doença de Legg-Calvé-Perthes. A contenção da cabeça no acetábulo, a restrição de impacto e a decisão entre observação supervisionada e cirurgia dependem da idade, da extensão da necrose e da classificação radiográfica, definição que cabe ao ortopedista.
C. Usar antibióticos parenterais por 2 a 4 semanas.
INCORRETO : Não há quadro de osteomielite nem de artrite séptica. Faltam febre, toxemia, calor, rubor e elevação de leucócitos, VHS e proteína C reativa. Esclerose e achatamento da cabeça femoral são sinais de necrose avascular crônica, não de infecção aguda que exija antibiótico parenteral por 2 a 4 semanas.
D. Solicitar parecer do reumatologista.
INCORRETO : Artrite idiopática juvenil e outras doenças reumatológicas cursam com sinovite, rigidez e, em geral, marcadores inflamatórios alterados ou acometimento de outras articulações. O padrão radiográfico é de necrose da epífise, não de artropatia inflamatória, e o parecer inicial é ortopédico.
E. Indicar artrocentese do quadril e cultura do líquido sinovial.
INCORRETO : A artrocentese investiga artrite séptica, emergência de horas, com febre, dor à mobilização e exames inflamatórios elevados. Dois meses de evolução, criança afebril e reagentes de fase aguda normais tornam a punção desnecessária e não modificam a necrose já documentada na radiografia.

Gabarito:  B

Os maiores benefícios do tratamento clínico são:

1. Colocar a paciente em amenorreia (0,03125 p) ou conseguir a diminuição da perda sanguínea menstrual por período suficiente para correção da anemia; (0,03125 p)
2. Com a diminuição do tamanho do mioma, (0,03125 p) conseguir aliviar a sintomatologia compressiva; (0,03125 p)
3. Conseguir nas cirurgias conservadoras a diminuição do volume dos miomas (0,03125 p), reduzindo não só o sangramento cirúrgico (0,03125 p), como também a possibilidade de histerectomia (0,03125 p).

O potencial de malignidade é influenciado pela:

1. idade, (0,03125 p)
2. obesidade (0,03125 p)
3. doença ovariana concomitante, (0,03125 p)
4. endocrinopatia (0,03125 p)
5. intensidade da atipia citológica (0,03125 p)

FONTE:

(I) Qual é o diagnostico mais provável?

Impetigo. (0,125 p)

DISCUSSÃO: Infecção superficial da epiderme, normalmente causado por estreptococos do grupo A, S. aureus, talvez MRSA, associado a condições de calor, higiene precária e aglomeração, lesão com crosta “cor de mel”.

(II) Quais são os agentes etiopatologicos mais encontrados?

Etiologia esperada: Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) (0,125 p) ou Staphylococcus aureus (pode se apresentar como não bolhoso) (0,125 p)

(III) Qual é a complicação mais frequente desta doença?

As complicações do impetigo incluem glomerulonefrite pós-estreptocócica (0,125 p). Tratamento da infecção não parece prevenir esta complicação.