M. B. P., 25 anos, masculino, frentista, relata a presença de uma tumoração próxima ao ânus com dor intensa, associada a febre, mal estar, calafrios, dificuldade para urinar e tenesmo retal. Assinale a alternativa incorreta.

A. O diagnóstico mais provável é de abscesso anorretal
INCORRETO: Dor perianal intensa, tumoração, febre, calafrios, mal-estar, disúria e tenesmo configuram o quadro clássico de abscesso anorretal agudo, fase aguda da doença criptoglandular.
B. A principal causa é a infecção criptoglandular interesfincteriana que pode se propagar para os espaços anorretais
INCORRETO : A etiologia predominante é a obstrução e infecção de uma cripta anal, com disseminação no plano interesfincteriano e, a partir daí, para os espaços perianal, isquiorretal, pós-anal profundo ou supraelevador.
C. O tratamento consiste na drenagem e não se deve esperar que apareçam os sinais típicos de inflamação e flutuação
INCORRETO : A conduta é a drenagem imediata. Aguardar eritema, calor e flutuação típicos atrasa o tratamento: abscessos profundos podem não flutuar na pele e evoluir para sepse ou destruição tecidual.
D. Na opção de tratamento da fístula concomitante, é importante avaliar sua relação com o esfíncter anal externo
INCORRETO : Se houver fístula no mesmo ato, a decisão entre fistulotomia, sedenho ou apenas drenagem depende da quantidade de esfíncter externo atravessada pelo trajeto, além do sexo, da continência prévia e da topografia (anterior na mulher).
E. Fístula com trajeto profundo transesfincteriano pode ser aberta (fistulotomia) no mesmo tempo da drenagem do abscesso, sem riscos de incontinência anal
CORRETO : Trajeto transesfincteriano profundo envolve parcela relevante do esfíncter externo. Fistulotomia no mesmo tempo da drenagem secciona esse músculo em tecido inflamado, com risco real de incontinência. Nesses casos indica-se drenagem do abscesso e, se o orifício interno for evidente, sedenho frouxo; a fistulotomia primária reserva-se a fístulas baixas e simples, em cirurgião experiente.

Gabarito:  E

FONTE:

Questão (I)

• Hipótese diagnóstica: metástases adrenais bilaterais de adenocarcinoma pulmonar. (0,05 p)
• Mecanismo: destruição de >90 % do córtex adrenal bilateral por infiltrado neoplásico, levando a insuficiência adrenal primária. (0,05 p)

Questão (II)

• Sítios primários mais frequentes: pulmão, mama, rim, melanoma e trato gastrointestinal. (0,05 p)
• O pulmão é o mais comum porque a vascularização arterial rica das adrenais e o fluxo sanguíneo elevado facilitam a embolização hematogênica de células neoplásicas pulmonares. (0,05 p)

Questão (III)

• Critérios favoráveis a metástase: densidade pré-contraste >20 UH, washout absoluto <40 % e relativo <60 %, contornos irregulares e reforço heterogêneo. (0,05 p)
• Critérios favoráveis a adenoma: densidade ≤10 UH ou washout absoluto ≥60 %. (0,05 p)

Questão (IV)

• Indicação de biópsia: quando o resultado alterar o manejo terapêutico e não houver outra lesão mais acessível para confirmação histológica. (0,05 p)
• Limitações neste paciente: risco de pneumotórax/hemorragia em ECOG 2, possibilidade de resultado falso-negativo por amostragem e contraindicação relativa na presença de coagulopatia ou hipertensão arterial não controlada. (0,04 p)

Questão (V)

• Manifestações clínicas: hipotensão postural, astenia, anorexia, náuseas e hiperpigmentação. (0,04 p)
• Achados laboratoriais: hiponatremia, hipercalemia e cortisol basal baixo com resposta inadequada ao estímulo com ACTH. (0,04 p)
• Conduta inicial: reposição com hidrocortisona (ou prednisona) + fludrocortisona, com ajuste conforme resposta clínica e eletrolítica. (0,03 p)