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DISTÚRBIO MOTOR DO ESÔFAGO ACALÁSIA E ESPASMO (ÁREA DE CIRURGIA)


São considerados distúrbios da motilidade esofagiana as condições patológicas que acarretam disfagia ou dificuldade para deglutição sem associação com obstrução da luz esofagiana ou a compressão extrínseca. Ultimamente há muitas descobertas de vários conceitos fisiológicos sobre a motilidade esofagiana. Enquanto as outras doenças motoras do esôfago têm um número bem menor de publicações.

O termo acalasia é de origem grega e significa privação de relaxamento (a + chálasis). A primeira descrição do quadro clínico foi feita por Thomas Willis (1621-1675), em 1964. Em 1821 Purton fez uma descrição bastante minuciosa do quadro. Em 1882 Mikulicz usando um esofagoscópio descreveu a natureza da obstrução atribuindo-a à espasticidade da cárdia. Em 1915 o termo acalasia foi usado por Sir Arthur Hurst, após fazer estudo com radiografias baritadas em pacientes com disfagia. Em 1916, o brasileiro Carlos Chagas ao estudar o trypanossoma, atribui o “mal do engasgo” ao mesmo agente etiológico da doença que recebeu o seu nome. Em 1933 Amorim e Correa Neto descreveram a natureza das lesões histopatológicas da acalasia.

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OBJETIVA: (649734 votos)..........83.16% das questões objetivas receberam votos.
Uma mulher de 67 anos de idade com história de hipertensão sistêmica chega ao serviço de emergência local com duas semanas de dor na mandíbula do lado direito, que está agora apresentando uma área de drenagem purulenta na boca. Relata que também houve febre. Nega a realização recente de procedimento dentário. A não ser pela osteoporose,a paciente é saudável. As únicas medicações que toma incluem alendronato e lisinopril. O exame físico é notável por uma temperatura de 38,4ºC, edema facial do lado direito, hipersensibilidade mandibular difusa e área de drenagem purulenta amarela por meio da mucosa bucal no lado direito. O exame microscópico das secreções purulentas provavelmente revelará qual dos seguintes achados?
A. Bastonetes de Auer
B. Sialólito
C. Carcinoma de células escamosas
D. Grânulos de enxofre
E. Filamentos ramificados fracamente álcool-ácido-resistentes e em forma de rosário

  RATING: 2.83

Uma mulher de 67 anos de idade com história de hipertensão sistêmica chega ao serviço de emergência local com duas semanas de dor na mandíbula do lado direito, que está agora apresentando uma área de drenagem purulenta na boca. Relata que também houve febre. Nega a realização recente de procedimento dentário. A não ser pela osteoporose,a paciente é saudável. As únicas medicações que toma incluem alendronato e lisinopril. O exame físico é notável por uma temperatura de 38,4ºC, edema facial do lado direito, hipersensibilidade mandibular difusa e área de drenagem purulenta amarela por meio da mucosa bucal no lado direito. O exame microscópico das secreções purulentas provavelmente revelará qual dos seguintes achados?

A. Bastonetes de Auer
INCORRETO: Os bastonetes de Auer são encontrados na leucemia promielocítica aguda.
B. Sialólito
INCORRETO : Embora a parotidite com obstrução causada por sialólito seja possível, os sintomas estão localizados na mandíbula, são difusos e não envolvem especificamente as glândulas parótidas, tornando menos provável a presença de sialólitos.
C. Carcinoma de células escamosas
INCORRETO : Embora o câncer de cabeça e pescoço seja incluído no diagnóstico diferencial, a acuidade da apresentação e a febre tornam esse diagnóstico menos provável.
D. Grânulos de enxofre
CORRETO : Essa paciente apresenta sintomas sugestivos de osteonecrose da mandíbula, possivelmente causada pelo uso de bifosfonados. Além disso, a dor mandibular progrediu e, neste momento, a mandíbula parece estar infectada. O Actinomyces é o microrganismo oral clássico com tendência a infectar a mandíbula, em particular quando o osso é anormal, geralmente como resultado de irradiação ou osteonecrose. A osteonecrose da mandíbula causada pelo uso de bifosfonados constitui um fator de risco cada vez mais reconhecido para infecção por Actinomyces. Com frequência, o edema do tecido mole é confundido com parotidite ou lesão cancerosa. As espécies de Actinomyces frequentemente formam trajetos fistulosos, o que fornece uma oportunidade para o exame das secreções e a identificação do próprio microrganismo (menos comum) ou de grânulos de enxofre. Os grânulos de enxofre representam uma concreção in vivo do Actinomyces, fosfato de cálcio e material do hospedeiro. A coloração de Gram do Actinomyces revela uma coloração intensamente positiva no centro, com bastonetes ramificados na periferia.
E. Filamentos ramificados fracamente álcool-ácido-resistentes e em forma de rosário
INCORRETO : São encontrados filamentos ramificados e fracamente álcool-ácido-resistentes na infecção por Nocardia, a qual não tende a acometer a cabeça e o pescoço, embora ambos os microrganismos frequentemente causem infiltrados pulmonares.

Gabarito:  D

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.83)

DISCURSIVA: (133490 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.
I. Enumere as patologias causadoras de hemorragia do 3º trimestre (0,3 pontos).
II. Enumere os termos da definição da hemorragia pós-parto.(0,1 pontos)
III. Conduta em caso de placenta prévia na gestação pré-termo com hemorragia grave (0,1 pontos)

RATING: 3.08

I. Enumere as patologias causadoras de hemorragia do 3º trimestre (0,3 pontos).
II. Enumere os termos da definição da hemorragia pós-parto.(0,1 pontos)
III. Conduta em caso de placenta prévia na gestação pré-termo com hemorragia grave (0,1 pontos)

(I) Enumere as patologias causadoras de hemorragia do 3º trimestre (0,3 pontos). R: As principais são:
• Placenta prévia 0,03 p
• Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) 0,03 p
• Ruptura de seio marginal 0,03 p
• Ruptura de vasa prévia 0,03 p
• Lesões cervicais 0,03 p, cervicites 0,03 p, pólipos 0,03 p e Ca de colo uterino 0,03 p
• Lesões vaginais 0,03 p e vulvares 0,03 p

(II) Enumere os termos da definição da hemorragia pós-parto.(0,1 pontos)
R: Emergência obstétrica (0,025 p) com perda de sangue de mais de 500 ml (0,025 p) no parto vaginal e 1.000 ml na cesárea (0,025 p), nas primeiras 24 horas após o parto (0,025 p).

(III) Conduta em caso de placenta prévia na gestação pré-termo com hemorragia grave.
R: Deve-se evitar o toque vaginal(0,025 p). Quando realizado, exige ambiente onde seja possível realizar uma intervenção de emergência.(0,025 p) Gestação pré-termo com hemorragia grave comporta resolução do parto por cesárea(0,05 p)

FONTE:
Protocolos de obstetrícia : descrição, diagnóstico, tratamento / Soubhi Kahhale, Eduardo de Souza ; organizadores José Luiz de Oliveira Santos, Maria Aparecida Orsini de Carvalho ; colaboradores Carlos Eduardo Pereira Vega, Márcia de Freitas, Marcelo Antonio Negrão Gusmão. -- São Paulo : Estação W Comunicação, 2012.

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.08)

CASO CLINICO: (148870 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Criança F de 2 anos, 11 meses e 3 dias, Peso: 14 kg da entrada no PA com dores intensas de tipo colicativo, a cada 20-30 minutos de intervalo de início na madrugada. Os episódios de dor são fortes e a criança grita de dor durante as cólicas e adota posição antalgica, com as coxas fletidas no abdomen, no intervalo chegando a ficar sonolenta. Outros sistemas sem modificações no exame clínico. Mãe relata que na véspera a criança comeu pipoca, negando outros alimentos indigestos ou supra-alimentação. Para aliviar os sintomas durante a madrugada a mãe administrou 14 gotas de Buscopan, com resposta temporária e incompleta da dor, mas como as colicas continuavam, decidiu levar a criança no atendimento. Nega qualquer episodio de vômito, nega qualquer episodio de febre.

Na admissão, criança em bom estado geral, cuidados basicos excelentes, higiene excelente. Apalpação abdominal com leve desconforto difuso, sem formações tumorais palpáveis, sem sinais de abdomen agudo, descompressão negativa, Markle negativo. Não apresentou colica durante o exame no consultorio.

Suspeitando-se da classica dor abdominal causada pela constipação, muitas vézes encontrada no nosso serviço, solicita-se Rx de abdomen simples. Laudo do especialista: Estruturas ósseas íntegras. Distribuição habitual de fezes e gases em alças intestinais. Ausência de imagens cálcicas sugestivas de cálculos renais ou biliares radiopacos (basicamente, Rx normal).

Solicita-se instilação de 2 tubos de Minilax com avaliação da evacuação insatisfatoria. Vinte minutos depois a criança começa com uma nova série de colicas, doloridas, é alojada na sala de tratamentos e infundem-se 0,4 ml Buscopan em bolus e. v. com resposta positiva imediata, solicitando-se uma hemograma e uma coleta urinaria por sonda. Mantida na sala de observação. Resultados: hemograma absolutamente normal, urina negativa para ITU. No entanto, as colicas voltam, e como já tinham passado 2 horas da ultima administração, repita-se a dose de buscopan e. v.. Depois de passar o ultimo episodio álgico, solicita-se uma nova lavagem intestinal, desta vez com Fleet Enema. Com essa segunda lavagem a criança evacua uma amostra de fezes pastosas, com muito muco e de cor discretamente avermelhada, que parece "geleia de morango". Passado um intervalo de tempo depois da segunda lavagem, as dores voltam, criança recebe a terceira dose de buscopan e é solicitado US de abdomen. Laudo: " - Ausência de liquido livre na cavidade abdominalBexiga com capacidade normal, paredes finas e regulares e conteúdo homogêneo. Estudo ultrassonográfico dirigido para região abdominal, evidencia-se no presente momento formação em aspecto de "lesão em alvo", na topografia do hipogástrio, medindo 2,5 x 3.5 cm, com camada externa de 0,8 cm de espessura, sem caracterização de causa secundária pelo método ecográfico."

Pergunta-se:

(I) Qual é a principal suspeita diagnóstica? (0,05 pontos)

(II) Como explicar a negatividade do exame de Rx de abdomen, neste caso? (0,1 pontos)

(III) Qual(is) é/são o(s) segmento(s) digestivo(s) mais envolvido(s)? (0,1 pontos)

(IV) Quais são as complicações mais temidas dessa molèstia? (0,25 pontos)




RATING: 2.88

(I) Qual é a principal suspeita diagnóstica?

Intussucepção intestinal. (0,05 pontos)

DISCUSSÃO: A intussuscepção é a causa mais frequente de obstrução intestinal em lactentes e pré­escolares. É uma emergência, ocorre com maior freqüência em crianças com idade abaixo dos dois anos. Depois da apendicite, é a segunda mais comum emergência abdominal na criança. A dor abdominal é súbita e cessa de modo tão repentino quanto seu início. A criança pode parecer confortável, mas eventualmente pode ser tornar letárgica. A dor abdominal é caracterizada pelo choro da criança e pela flexão das pernas em direção ao abdome. Os paroxismos de dor costumam acompanhar-se de esforços para defecar e as fezes em "geléia-de-framboesa", de modo geral, aparecem nas primeiras 24 horas, mas em raras ocasiões surgem até dois dias após o início do quadro. Ao exame físico, o sinal mais consistente é a presença de massa palpável, de aspecto tubular, no quadrante superior direito do abdome, podendo ser subcostal. Esta pode ser mal definida e de consistência amolecida.

(II) Como explicar a negatividade do exame de Rx de abdomen, neste caso?

Radiografias abdominais simples, em decúbito dorsal e em pé permitem a formular a SUSPEITA de intussuscepção (0,05 pontos), mas não em todos os casos (estima-se uma acuracia de 50%).(0,05 pontos)

DISCUSSÃO: Esclarecemos desde o início que as radiografias têm valor limitado, como ferramenta de triagem, quando achados sugestivos são encontrados. NÃO utilizar na CONFIRMAÇÃO do diagnóstico e NÃO utilizar como um ÚNICO TESTE para o diagnóstico. A ULTRASSONOGRAFIA é a ferramenta de triagem para a grande maioria das instituições.

(III) Qual(is) é/são o(s) segmento(s) digestivo(s) mais envolvido(s)?

Mais comumente, o ceco (0,05 pontos) e o íleo terminal (0,05 pontos) estão envolvidos.

(IV) Quais são as complicações mais temidas dessa molèstia?

1. Perfuração (0,05 pontos): se a intussuscepção não for tratada precocemente, pode ocorrer perfuração da parede intestinal, resultando em peritonite (0,05 pontos), uma infecção grave na cavidade abdominal.
2. Necrose intestinal (0,05 pontos): a obstrução do fluxo sanguíneo para a parte do intestino afetada pela intussuscepção pode resultar em necrose (morte) do tecido intestinal.
3. Sepsis (0,05 pontos): a infecção do intestino perfurado ou necrótico pode se espalhar para o sangue, causando sepse, uma infecção generalizada grave.
4. Obstrução intestinal crônica (0,05 pontos): em alguns casos, a intussuscepção pode levar a danos permanentes no intestino, resultando em obstrução intestinal crônica, que pode exigir cirurgia adicional.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (2.88)


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