Uma mulher branca de 45 anos com diabetes mellitus tipo 2 internada originalmente para uma embolia pulmonar, de repente, desenvolve tosse e febre enquanto estava no hospital. Ela foi internada 4 dias atrás e tinha começado a varfarina um dia antes do início desta sintomatologia. No segundo dia de admissão, foi reintroduzida dieta e o tratamento com fluidos intravenosos foi suspenso. As enfermeiras dizem que ela tem comido e bebido normalmente. No exame fisico ela se apresenta febril, as veias do pescoço estão achatadas, a pele está quente ao toque, e sua pressão arterial é 80/40 mm Hg. A produção de urina foi de 20 mL/h para nas últimas 3 horas. Um TC é solicitado e mostra um pneumonia do lobo inferior direito. Trabalho de laboratório também mostra uma dosagem de uréia no sangue de 35 mg/dL e creatinina de 4,3 mg/dL. A ureia dela e a creatinina no dia anterior tinham sido de 23, respetivamente 1,5 mg/dL. Há sensibilidade do ângulo costovertebral. A contagem leucocitaria é de 25.000 / mm³ e nas hemoculturas cresce Pseudomonas aeruginosa. Qual dos mecanismos abaixo provavelmente seria responsável pela piora da função renal?

A. Administração de contraste durante o curso do tratamento dela no hospital
INCORRETO: Nefropatia de contraste pode estar contribuindo, pois pode ocorrer alguns dias após a administração de contraste e é mais provavelmente surgir em pacientes com nefropatia diabética, mas não explicaria o quadro clínico de febre e pressão arterial baixa, Caso houvesse hipotensão e diminuição do débito urinário imediatamente após a administração de contraste intravenoso, poderia ter sido uma reação anafilactóide devido à ativação do mastócitos
B. Insuficiência renal diabética secundária à vasoconstrição induzida por angiotensina II
INCORRETO : Nefropatia diabética causa mais insuficiência renal crônica. Considerando a creatinina basal do paciente de 1,5 mg/dL, é provável que a nefropatia diabética seja a etiologia de sua insuficiência renal crônica subjacente. Este paciente apresenta insuficiência renal aguda
C. Propagação hematogênica da infecção pulmonar para do rim levando a pielonefrite
CORRETO : Pacientes com infecções do trato urinaria e pneumonias adquiridas em hospitais podem rapidamente se tornar bacterêmicas. Com propagação hematogênica, os agentes infecciosos podem potencialmente infectar outros órgãos. Neste caso, o início súbito de febre, bacteremia, achados de raios-x e insuficiência renal aguda são sugestivos de sepse. A sensibilidade do ângulo costovertebral também sugere pielonefrite.
D. Hipovolemia devida á descontinuação dos fluidos intravenosos
INCORRETO : O volume intravascular insuficiente pode causar insuficiência renal aguda (azotemia pré-renal). Embora os fluidos de manutenção tinham sido interrompidos, o paciente não estava restrito a nada por via oral e, presumivelmente, estava comendo e bebendo normalmente. Enquanto ainda uma outra explicação possível, isso é menos provável, pois há uma fonte infecciosa, bem como achados clínicos compatíveis com pielonefrite. Além disso, classicamente, a proporção de nitrogênio da ureia no sangue: creatinina na azotemia pré-renal é > 20; aqui a proporção é <10. Testes adicionais para determinar a etiologia da insuficiência renal seriam a osmolaridade urinária, sódio urinário e excreção fracionada de sódio.
E. Acidose respiratória secundária a infecção pulmonar
INCORRETO : A acidose não explica a sensibilidade do ângulo costovertebral assim como o resto do quadro clínico. Além disso, o distúrbio ácido-básico mais comum na sepse é uma combinação de acidose metabólica e respiratória alcalose.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Que tipo de suporte nutricional deve ser realizado e por quanto tempo?
O suporte nutricional deve ser iniciado no período pré-operatório, e sempre que o trânsito intestinal estiver livre, como nesse caso, prefere-se a via enteral. A duração do suporte nutricional deve ser de 7-10 dias antes da intervenção. (0,25 p)
2) Qual o objetivo nutricional a ser alcançado?
O objetivo nutricional a ser alcançado é a reversão do estado de catabolismo. (0,25 p)