Paciente em sepse permaneceu hipotenso e oligúrico após reposição volêmica adequada. Os dados clínicos e hemodinâmicos indicam um estado hiperdinâmico, com índice cardíaco elevado e resistência periférica baixa. A droga vasoativa de escolha para o controle da hipotensão é:

A. dobutamina - 5 a 10 mcg/Kg/min
INCORRETO: O cloridrato de dobutamina é indicado quando for necessário suporte inotrópico para tratamento de pacientes em que o débito cardíaco é insuficiente para suprir a demanda circulatória. Nosso paciente tem debito cardíaco bom, o problema é a resistencia periferica. O cloridrato de dobutamina é também indicado quando for necessário suporte inotrópico para tratamento de pacientes, nos quais a pressão de enchimento ventricular anormalmente elevada, ocasiona o risco de congestão e edema pulmonar.
B. isoproterenol -0,01 a 2,0 mcg/Kg/min
INCORRETO : broncodilatador potente, de ação rápida, embora de curta duração, age como -1 e -2 estimulante, por isso, além de atuar sobre a musculatura brônquica, é estimulante cardiovascular. Costuma provocar taquicardia, nervosismo, tremores, cefaléia e náuseas. Prescrição: uma a três inalações (spray), duas a seis vezes ao dia ou em solução a 0,5% (cinco gotas de isoproterenol + 5 ml de água destilada). Existem no mercado o isoproterenol associado à fenilefrina visando prolongar o efeito beta-2 sobre o pulmão, e a ciclopentamina com ação descongestionante sobre a mucosa, ambos prescritos como aerossóis.
C. dopamina - 1 a 3 mcg/Kg/min
INCORRETO : A vasoconstrição é determinada pelo estímulo aos receptores alfa adrenérgicos. Entretanto, a dopamina só possui este efeito na dose acima de 8 mcg/Kg/min.
D. noradrenalina - 0,01 a 2,0 mcg/Kg/min
CORRETO : Para o controle da hipotensão no choque séptico, uma vez estabelecida a homeostase volêmica, é necessária uma droga de potente ação vasoconstritora. No choque séptico, existe uma intensa vasodilatação arteriolar e venosa, fazendo 'despencar' a resistência vascular sistêmica (RVS) - o principal mecanismo da queda da PA. Das drogas acima, apenas a dopamina e a noradrenalina são aminas vasopressoras, capazes de aumentar a RVS e controlar a PA destes pacientes.
E. nitroprussiato de sódio - 1,0 a 5,0 mcg/Kg/min
INCORRETO : Vasodilatador de ação musculotrópica direta, diferenciando-se de seus congêneres hidralazina e minoxidil por apresentar potente efeito sobre o sistema arterial, sem efeito sobre o músculo liso uterino e duodenal ou a contratilidade do miocárdio. É administrado exclusivamente por via intravenosa nas emergências hipertensivas graves em pacientes hospitalizados, já que, ao provocar vasodiltação arteriolar (vasos de resistência) e venular (vasos de capacitância) diminui a resistência vascular periférica, reduzindo, desta forma, o retorno venoso ao coração com conseqüente redução de pré-carga ventricular.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável?
Edema, induração, hiperpigmentação e ulceração, lesão do membro inferior, parte interna da perna sugere:
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA, ESTADO EDEMATOSO. - 0,03125 p
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DE MEMBRO INFERIOR DIREITO. - 0,03125 p
2) Quais são os métodos não invasivos de diagnóstico desta moléstia e qual é considerado 'padrão de ouro'?
NÃO INVASIVOS:
- sonar de efeito Doppler portátil - 0,03125 p
- Mapeamento Dúplex (MD) ou Eco-Doppler - 0,03125 p
- fotopletismografia venosa - 0,03125 p - considerado 'padrão ouro' - 0,03125 p
DISCUSSÃO: Os exames subsidiários solicitados para a confirmação diagnóstica e quantificação da hipertensão venosa, são divididos em testes não-invasivos e invasivos.
Flebografia do membro inferior é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da IVC sendo a associação da flebografia ascendente à descendente permite o diagnóstico anatômico das lesões valvulares e quantificação da hipertensão venosa. Além disto, ainda hoje são exames fundamentais para a absoluta indicação do tratamento cirúrgico da IVC. A flebografia ascendente é realizada com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou a 60º e injeta-se uma substância de contraste no sistema venoso por meio de punção de veia dorsal do pé com garroteamento distal do tornozelo. Neste exame é importante observar-se a perviedade do sistema venoso profundo, as obstruções venosas, as dilatações das veias, a circulação colateral e a presença das válvulas venosas. Já na flebografia descendente, a substância de contraste é injetada por meio de cateter colocado na veia femoral ou por meio de punção simples desta veia. Acompanha-se a progressão retrógrada da substância de contraste, utilizando a manobra de Valsalva e em casos graves de IVC, pode-se verificar o refluxo da substância de contraste atingindo as veias do tornozelo. A flebografia descendente analisa fundamentalmente a competência do sistema valvular das veias profundas. 3) Qual é o tratamento clínico neste caso?
As úlceras venosas são tratadas conservadoramente com elevação dos MMII, terapia compressiva e a Bota do Unna. - 0,03125 p
Tratar a dermatite de estase e o eczema varicoso com soluções de lanolina e preparações com corticosteróides de uso tópico - 0,03125 p
AMBULATORIO:
HIRUDOID aplicações locais 3-4 vezes ao dia. - 0,03125 p
DAFLON 900mg em dose única diária, pela manhã - 0,03125 p ou VECASTEN Um comprimido uma vez ao dia, podendo ser administrado 2 vezes ao dia - 0,03125 p .
CAPILAREMA Adultos: dose inicial: via oral, 225 mg por dia. Dose de manutenção: via oral, 150 mg por dia. - 0,03125 p
Utiliza-se antibioticoterapia somente em pacientes com contaminação bacteriana comprovada e após isolamento da bactéria predominante na lesão - 0,03125 p
4) Quais são os critérios de indicação para tratamento cirurgico.
- pacientes que não melhoraram com a terapia clínica - 0,03125 p
- pacientes que desenvolveram complicações recorrentes (celulite, úlceras infectadas ou tromboses - 0,03125 p
- pacientes incapazes de manter o tratamento clínico e principalmente jovens em idade produtiva. - 0,03125 p