No preparo farmacológico pré-operatório do paciente com feocromocitoma, o bloqueio combinado alfa e beta-adrenérgico deve seguir uma ordem precisa. Qual é a justificativa CORRETA para o bloqueio alfa preceder o beta?

A. Permite que a vasodilatação e expansão volêmica ocorram antes do controle da taquicardia reflexa
INCORRETO: O bloqueio beta não promove vasodilatação nem expansão volêmica; essa ação é própria do bloqueio alfa. A sequência inversa falha em restaurar o volume circulante e pode agravar a instabilidade hemodinâmica.
B. Evita que a estimulação alfa sem oposição piore a hipertensão arterial de forma dramática
CORRETO : As catecolaminas em excesso causam vasoconstrição intensa e contração do volume intravascular. O bloqueio alfa relaxa os vasos e permite a expansão volêmica com estímulo de dieta rica em sódio a partir do segundo ou terceiro dia. Iniciar o betabloqueador primeiro ou isoladamente deixa a estimulação alfa sem oposição, podendo piorar drasticamente a hipertensão arterial e comprometer a segurança do preparo e da cirurgia.
C. Garante que a taquicardia seja controlada antes da redução da vasoconstrição periférica
INCORRETO : A taquicardia reflexa surge justamente após o bloqueio alfa adequado; o betabloqueador é iniciado depois para controlá-la, e não antes.
D. Substitui a necessidade de monitorização rigorosa da pressão arterial em posição ortostática
INCORRETO : A monitorização da pressão arterial sentado e em pé duas vezes ao dia, com metas de <120/80 mmHg sentado e sistólica >90 mmHg em pé, é obrigatória independentemente da ordem do bloqueio.
E. Indica o uso prioritário de metirrosina para inibir a síntese de catecolaminas desde o início
INCORRETO : O metirrosina é reservado para casos de bloqueio alfa-beta insuficiente ou manipulação de lesões metastáticas, não integrando o protocolo inicial de bloqueio.

Gabarito:  B

Discorra de forma teórica e fundamentada sobre os incidentalomas adrenais, respondendo objetivamente aos itens a seguir:

1. Defina incidentaloma adrenal e indique sua prevalência aproximada em exames de imagem de abdome. (0,10 pontos)
2. Classifique os incidentalomas adrenais segundo a atividade secretora hormonal. (0,10 pontos)
3. Enumere os principais critérios de imagem na tomografia computadorizada que sugerem natureza benigna da lesão. (0,10 pontos)
4. Liste os exames laboratoriais recomendados na avaliação inicial de um incidentaloma adrenal. (0,10 pontos)
5. Cite as principais indicações de adrenalectomia em incidentalomas adrenais. (0,10 pontos)

1. Incidentaloma adrenal é definido como massa adrenal com diâmetro ≥ 1 cm descoberta de forma incidental em exame de imagem realizado por indicação não relacionada à glândula adrenal (0,05 p). Sua prevalência aproximada em tomografias computadorizadas de abdome situa-se em torno de 4 % (0,05 p).

2. Os incidentalomas adrenais classificam-se em:

• não secretantes (não funcionantes) (0,04 p);
• produtores de cortisol (hipercortisolismo subclínico) (0,02 p);
• produtores de aldosterona (hiperaldosteronismo primário) (0,02 p);
• feocromocitoma (0,02 p).

• densidade nativa < 10 Unidades Hounsfield (0,03 p);
• washout absoluto > 60 % e washout relativo > 40 % (0,03 p);
• diâmetro < 4 cm (0,02 p);
• contornos regulares e bem definidos (0,02 p).

• teste de supressão com dexametasona 1 mg ou cortisol livre urinário de 24 h (0,04 p);
• metanefrinas plasmáticas livres ou metanefrinas urinárias fracionadas (0,03 p);
• relação aldosterona/renina plasmática (em hipertensos ou hipocalêmicos) (0,03 p).

• lesão funcionante (qualquer hipersecreção hormonal confirmada) (0,04 p);
• diâmetro > 4 cm (0,03 p);
• características de imagem suspeitas de malignidade ou crescimento significativo no seguimento (0,03 p).

FONTE:

MISODOR - INCIDENTALOMAS ADRENAIS

(a) Qual o diagnóstico sindrômico da alteração circulatória?

• Tamponamento cardíaco por pericardite constrictiva 0,2 p
• Tamponamento cardíaco por derrame pericárdico   0,2 p

(b) Qual a mais provável causa, considerando os dados fornecidos?

Insuficiência renal crônica. 0,1 p