Um menino de 12 meses é levado ao pediatra pelos pais. Ele tinha uma infância normal e saudável até 1 mês atrás. Seus pais reclamam que no último mês ele tem vomitado com frequência e também parece ser cada vez mais irritado. Está agora cochilando durante o dia e está brincando menos do que o normal. Seus pais também acham que há um problema com sua visão, já que muitas vezes ele parece a não enxergar os brinquedos e os móveis que estão diretamente em sua linha de visão. No exame físico, o paciente perdeu 3,6 kg desde sua última visita, 6 semanas atrás. A criança está afebril, tem um pulso de 140/min, a pressão arterial de 90/56 mm Hg, e uma frequência respiratória de 24/min. Uma imagem do exame oftalmológico é mostrada abaixo.

A. Administrar manitol
INCORRETO: Manitol é um osmótico agente que estabelece um gradiente osmótico entre plasma e parênquima, causando uma diurese e redução no conteúdo de água do cérebro. Pode ser usado para diminuir a pressão intracraniana. Nisso paciente, tomografia computadorizada da cabeça e outros estudos deve ser realizado para estabilizar a hipertensão antes de se considerar o manitol.
B. Administrar timolol
INCORRETO : O glaucoma infantil primário é uma doença rara que começa nos primeiros 3 anos de vida. É causado por uma anomalia da rede trabecular, levando à drenagem prejudicada do fluido aquoso. Deveria apresentar lacrimejamento, fotofobia e transtorno de pálpebra e é tratado com cirurgia. Um bloqueador β, como o timolol, pode ser usado no pós-operatório para diminuir a produção de água e prevenir ou adiar a necessidade de uma segunda cirurgia.
C. Tomografia computadorizada da cabeça sem contraste
CORRETO : Este paciente exibe sintomas de pressão intracraniana elevada. Possíveis achados do exame físico incluem papiledema; uma pupila ipsilateral dilatada; paralisias de nervos cranianos do terceiro (mais comum), quarto e sexto nervos; e rigidez de nuca. Hemiparesia, hipertonia, hiperreflexia, ou a tríade de Cushing (hipertensão sistêmica, bradicardia e depressão respiratória) estão sinais atrasados. Em um caso de suspeita de pressão intracraniana elevada, o paciente deve ser estabilizado e uma tomografia computadorizada de a cabeça sem contraste deve ser realizada. Um deslocamento da linha média ou apagamento dos sulcos ou cisternas basilares são possíveis achados na TC da cabeça que confirma o diagnóstico de pressão intracraniana elevada. A etiologia do pressão intracraniana elevada, como uma massa ou hemorragia, também podem ser evidentes na tomografia computadorizada. Outras causas possíveis de pressão intracraniana elevada elevada são hidrocefalia, vasculite, infartos e infecção do sistema nervoso central.
D. Punção lombar
INCORRETO : Não é uma boa ideia - uma punção lombar pode desencadear herniação no cenário de elevação da pressão intracraniana devido a uma massa. Portanto, tomografia computadorizada da cabeça deve ser obtida para descartar uma massa antes da punção lombar ser executada. Se é fortemente suspeitada uma infecção do sistema nervoso central, a antibioticoterapia deve ser iniciada, mesmo se a punção lombar será atrasada.
E. Ressonância magnética do cérebro
INCORRETO : A tomografia computadorizada da cabeça sem contraste é o estudo de imagem inicial de escolha em crianças com suspeita de hipertensão intracraniana. Se a tomografia computadorizada inicial for normal ou se descobrir alguma neoplasia, hemorragia, ou hidrocefalia inexplicada a ressonância magnética do cérebro pode ser considerada como segunda etapa da avaliação.

Gabarito:  C

Tipos de fissuras esternais:

ECTOPIA CORDIS CERVICAL

Os defeitos esternais superiores (ectopia corais cervical) estão associados a um defeito amplo que se estende até a quarta cartilagem costal em uma aparência em U ou em V. O reparo envolve a união das bandas esternais na linha média após a realização de condrotomias oblíquas para proporcionar uma cobertura protetora ao coração e aos grandes vasos.

Em casos graves, é necessária a reconstrução do defeito com material prostético (p. ex., tela de Marlex) para evitar uma compressão excessiva do coração, o que levaria a uma bradi-cardia, ou hipotensão. (0,2 p)

ECTOPIA CORDIS TORÁCICA 

As fissuras completas (ectopia corais torácica) são mais extensas e frequentemente associadas a um defeito diafragmático anterior em forma crescêntica e diásta-se dos retos, o que resulta em uma comunicação livre entre as cavidades peritoneais e pericárdicas. (0,1 p)

ECTOPIA CORDIS TORACOABDOMINAL 

As fissuras esternais distais (ectopia corais toracoabdominal) são os defeitos mais extensos e estão associados à pentalogia de Cantrell. Este grupo de anomalias é caracterizado por fissura distai no esterno, onfalocele, fenda diafragmática, defeito pericárdico e doença cardíaca congénita (comunicação interventricular, tetralogia de Fallot) (0,1 p)

ESTERNO BÍFIDO 

O esterno bífido é a anomalia menos grave do esterno e pode estar associada a hemangiomas faciais. (0,1 p)

FONTE:

PLTAFORMA MISODOR: PAREDE TORACICA E PLEURA

(I) Se a condição clínica do recém-nascido subitamente piorar após a intubação, quais são as possibilidades á ser consideradas?

R: O mnemónico "DOPE" (Deslocamento da cânula (0,05 p); Obstrução da cânula (0,05 p); Pneumotórax (0,05 p); Equipamento falhando (0,05 p)) tem sido usado para lembrar desses problemas potenciais.

(II)  Um membro da equipe faz duas tentativas de intubação traqueal, mas nas duas vezes, a cânula entra no esôfago. Você, como líder da equipe, percebe que a criança tem uma mandíbula pequena e uma língua grande. Proponha uma solução alternativa á intubação para esse caso, descrevendo os passos principais.

R: Rapidamente preparar a máscara laríngea (0,05 p), inserir a mesma (0,05 p), conectar ao equipamento de ventilação (0,075 p) e ao detector de CO₂ (0,075 p) e começar a ventilar (0,05 p).