Uma jovem de 22 anos veio ao ambulatório de cirurgia, queixando-se de febre, náuseas, anorexia e dor no andar inferior do abdome há cerca de 24 horas. Duas hipóteses diagnósticas foram formuladas pela equipe médica: apendicite aguda e doença inflamatória pélvica. Após discussão, a suspeita de apendicite foi colocada em primeiro lugar, pois a paciente apresentava:

A. dor bilateral
INCORRETO: A dor bilateral no abdome inferior é mais característica da DIP, que afeta bilateralmente as trompas, ovários e estruturas pélvicas adjacentes, refletindo a natureza simétrica da infecção ascendente. Em contraste, a apendicite aguda tipicamente apresenta dor unilateral, migratória para a fossa ilíaca direita, o que não apoiaria priorizar essa hipótese sobre a DIP nesse contexto diferencial.
B. irritação peritoneal
CORRETO : A irritação peritoneal, manifestada por sinais como defesa abdominal, dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg) ou rigidez localizada, é um achado clínico clássico e mais específico para processos inflamatórios intraperitoneais agudos, como a apendicite aguda, especialmente quando localizada na fossa ilíaca direita. No diferencial com doença inflamatória pélvica (DIP), que é uma infecção ascendente do trato genital superior frequentemente causada por patógenos sexualmente transmissíveis, a presença de irritação peritoneal sugere maior envolvimento do peritônio parietal, priorizando a apendicite como hipótese principal, pois a DIP tende a se restringir inicialmente à pelve com inflamação mais localizada nas estruturas ginecológicas, sem irritação peritoneal proeminente nas fases iniciais. Esse achado direciona a equipe para uma abordagem cirúrgica emergente, evitando atrasos que poderiam levar a complicações como perfuração apendicular.
C. sintomas gastrointestinais
INCORRETO : Sintomas gastrointestinais como náuseas e anorexia são inespecíficos e comuns a ambas as condições – na apendicite, devido à irritação visceral e inflamação local; na DIP, por resposta inflamatória sistêmica ou envolvimento peritoneal secundário. Esses sintomas não diferenciam as duas hipóteses, tornando-os insuficientes para colocar a apendicite em primeiro lugar na discussão diagnóstica.
D. fundo de saco doloroso ao toque
INCORRETO : O fundo de saco doloroso ao toque, avaliado no exame ginecológico retal ou vaginal, é um sinal clássico de DIP, indicando inflamação pélvica com possível abscesso ou exsudato no recesso retouterino (saco de Douglas). Esse achado apontaria para priorizar a DIP em vez da apendicite, que não envolve primariamente as estruturas pélvicas ginecológicas.
E. leucocitose moderada sem desvio à esquerda
INCORRETO : A leucocitose moderada sem desvio à esquerda representa uma resposta inflamatória inespecífica, observada tanto na apendicite aguda quanto na DIP, sem fornecer elementos discriminatórios suficientes para priorizar uma sobre a outra. Embora a leucocitose seja comum em infecções bacterianas, a ausência de desvio à esquerda (predomínio de neutrófilos imaturos) poderia até sugerir um processo menos agudo ou viral, não reforçando especificamente a suspeita de apendicite.

Gabarito:  B

FONTE:

(I) Diagnóstico: HIpoglicemia neonatal (0,08 pontos)

DISCUSSÃO: Em RN sadios de termo, os valores séricos de glicose são pelo menos ou acíma de:

• 35 mg/dl entre a 1ª e a 3ª h de vida,
• 40 mg/dl da 3ª à 24ª h
• 45 mg/dl (2,5 mmol/l) após 24 horas.

(II) Qual é o risco á curto e á longo prazo?

A curto prazo: óbito peri-natal. (0,08 pontos)

A longo prazo: deficiências no desenvolvimento neurológico na presença de hipoglicemia persistente. Este risco está relacionado com a intensidade e duração da hipoglicemia.(0,08 pontos)

(III) Qual a primeira medida a ser tomada?

A primeira iniciativa é administrar 200 mg/kg de glicose durante 1 min (equivalente a 2 ml/kg de solução glicosada a 10%).(0,09 pontos)

O recém-nascido está com 3 kg, logo, é necessario fazer primeiro um bolus de 6 ml de solução glicosada 10%.(0,09 pontos)

(IV) Qual é a meta da terapia proposta?

Manter uma glicemia de pelo menos 45 mg/dl.(0,08 pontos)

DISCUSSÃO:  

Limiares operacionais sugeridos:

1. Recém-nascido a termo sadio < 24 horas de idade – 30 a 35 mg/dl são aceitáveis na primeira medição
   • o limiar é elevado para 45 mg/dl após o início da alimentação ou se a medição for repetida nas primeiras 24 horas.
   • Após 24 h, o limiar deve ser aumentado para 45 a 50 mg/dl

2. Neonato com sinais ou sintomas anormais – 45 mg/dl

3. Neonatos assintomáticos com fatores de risco para hipoglicemia – 36 mg/dl. É fundamental o acompanhamento cuidadoso, e a intervenção é feita se a glicose plasmática permanecer abaixo desse nível, não se elevar após a alimentação ou se houver sinais clínicos anormais
4. Para qualquer neonato, se o nível glicêmico estiver abaixo de 20 a 25 mg/dl, glicose IV é necessária para aumentar o nível de glicose plasmática para > 45 mg/dl.