Uma menina de 17 anos com história de linfoma refratária com linfócitos B é submetida a um transplante de medula óssea de um paciente não aparentado compatível doador. No dia 19 pós-transplante, uma erupção maculopapular eritematosa é observada em seu tronco e extremidades. Em 3 dias, ela desenvolveu bolhas difusas e diarreia grave. Foi instituída hidratação vigorosa e medicação com narcóticos e analgésicos. Icterícia é observada, e seu soro apresenta uma bilirrubina total de 10 mg / dL. Qual das seguintes intervenções dá ao paciente a melhor chance de sobrevivência?

A. Transplante hepático
INCORRETO: O transplante hepático pode ser considerado se o paciente em condição melhor, se os efeitos duradouros de GVHD as deixaram com função hepática prejudicada. No entanto, uma paciente com transplante recente de medula óssea não seria considerado candidato ao transplante hepático.
B. O paciente tem pouca chance de sobrevivência - os linfócitos T do doador devem ter sido removidos das células-tronco antes da infusão
INCORRETO : Embora a remoção de linfócitos T do inoculo de células-tronco tem foi proposto como um método de prevenção da GVHD, está associado ao aumento da incidência de falha do enxerto, bem como ao aumento do risco de recorrência do tumor. Não existe evidência sugerindo que este método deva ser instituído.
C. Irradiação corporal total para remover o enxerto
INCORRETO : Irradiação corporal total pode ser realizado antes do transplante. Isto é não é indicado como terapia para GVHD, pois provavelmente seria fatal ou no minimo deixaria o paciente exigindo um segundo transplante.
D. Tratamento com anticorpos monoclonais direcionados a linfócitos T
CORRETO : O paciente está apresentando doença grave do enxerto contra hospedeiro (GVHD), causada por linfócitos T alogênicos que foram transferidos com a amostra do doador. São células reagindo com alvos antigênicos das próprias células. A doença grave do enxerto contra hospedeiro aguda ocorre geralmente nas 4 semanas após o transplante inicial. É caracterizada por erupção cutânea, diarreia e diminuição da função hepática, e é graduada de I a IV. Doença grave do enxerto contra hospedeiro significativo se desenvolve em até a 60% dos pacientes que recebem células-tronco de doadores não relacionados, e 30% daqueles que recebem transplantes de irmãos. Geralmente é tratado com glicocorticoides, globulina antitimócito, ou anticorpos monoclonais direcionados contra T linfócitos.
E. Tratamento com talidomida
INCORRETO : A talidomida é uma terapia experimental para GVHD crônica. Não é indicada como terapia para GVHD aguda.

Gabarito:  D

1. fecalito na área de projeção do apêndice. (0,05 p)

2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo ”alça sentinela”. (0,05 p)

3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela. (0,05 p)

4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita. (0,05 p)

5. apagamento do psoas à direita. (0,05 p)

6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. (0,05 p)

7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça. (0,075 p)

8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite. (0,075 p)

9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico. (0,05 p)

FONTE:

 Revista Médica >>>> Volume 37 - Número 2 >>>> Apendicite Aguda no Paciente Idoso

1) Que doenças você investigaria neste caso?
Primeiro, a paciente tem todos os fatores de risco para aterosclerose. (0,05 p) E bem acima do peso, com um indice de massa corporal acima de normal, fumante e sedentária, acabou de entrar a menopausa e a mãe também foi obesa.
No segundo plano, a paciente apresenta risco de síndrome metabólico, sendo com um índice massa corporal bem acima de normal, a cintura de 92 cm (normal nas mulheres e 88), e associa HTA com valores acima de normal. Sendo a idade, o mais provável e o diagnostico de DZ tip II. (0,05 p)
2) Quais são as indicações para prescrever o teste de tolerância oral á glicose (TTGO)?
a) Qualquer paciente com a glicemia de jejum entre 110-125 mg/100 ml (0,04 p)
b) Qualquer paciente com dois fatores de risco mas com glicemia normal (0,04 p)
c) Qualquer mulher com diabetes gestacional previo e glicemia normal (0,04 p)
3) Formulam corretamente os diagnósticos dessa paciente.
I)DIABETES MELLITUS TIPO 2 - Uma glicemia 'a jeun' maior que 126 mg% ja estabelece diagnostico de diabetes mellitus, neste caso, a paciente apresentou 132 mg/100 ml. (0,04 p)
II) HIPERTENSÃO ARTERIAL ESTAGIO I (0,04 p)