Um lactente de 8 meses começa a apresentar quadro de edema periorbitário e de membros inferiores que evolui para anasarca, com ascite e edema escrotal. O peso da criança antes do início do edema era de 7,8kg. Os primeiros resultados de exames que você recebe são urina tipo I com pH = 6,5, DU = 1.025, 1.006 leucócitos/ml, 6.000 hemácias/ml e proteína (+++); proteinúria de 24 horas = 0,5 g/L, volume de 24 horas = 1.200 ml, albumina sérica = 1,2 mg%, ureia (sangue) = 15 mg% e creatinina (sangue) = 0,4 mg%. Os demais exames ainda estão pendentes. A respeito da patologia apresentada, assinale a alternativa CORRETA:

A. o início da doença está ocorrendo na faixa etária habitual
INCORRETO: A SN idiopática (primária), que é a forma mais comum em pediatria, tipicamente inicia entre 2-8 anos de idade, com pico em pré-escolares. Em lactentes abaixo de 12 meses, como nesse caso de 8 meses, o início é atípico e sugere causas secundárias ou congênitas (ex.: genéticas ou infecciosas), não a faixa etária habitual. Protocolos da American Academy of Pediatrics (AAP) e SBN enfatizam essa distinção etária para orientar a investigação diferencial, evitando assumir uma evolução benigna.
B. não há indicação de biópsia renal nesse caso
INCORRETO : Em SN em lactentes <1 ano, a biópsia renal é frequentemente indicada para definir a histopatologia (ex.: esclerose mesangial difusa em formas genéticas ou lesões mínimas raras), especialmente se houver hematuria microscópica (como as 6.000 hemácias/ml aqui), que sugere glomerulonefrite subjacente. Diretrizes KDIGO e SBN recomendam biópsia em casos pediátricos atípicos ou refratários, para diferenciar de glomerulopatias progressivas e guiar terapia, como imunossupressores se necessário. Não realizar biópsia poderia atrasar o diagnóstico preciso.
C. espera-se boa resposta terapêutica ao tratamento com corticosteroide oral
INCORRETO : Embora a SN por doença de lesões mínimas (comum em crianças >2 anos) responda bem a corticosteroides orais em >90% dos casos, em lactentes <1 ano a maioria das SN é de origem genética ou secundária, com baixa responsividade a esteroides (taxas <20-30%). Estudos em nefrologia pediátrica (ex.: revisões na 'Pediatric Nephrology') mostram que iniciar esteroides empiricamente nessa idade pode ser ineficaz e expor a riscos desnecessários (ex.: infecções, crescimento), sem alterar o curso de formas congênitas que evoluem para doença renal terminal.
D. devem ser colhidas sorologias e investigada a presença de consanguinidade
CORRETO : O quadro clínico descreve uma síndrome nefrótica (SN) em lactente de 8 meses, caracterizada por edema generalizado (anasarca com ascite e edema escrotal), proteinúria significativa (+++ no exame qualitativo, com cálculo aproximado de ~62 mg/m²/h baseado no volume urinário e concentração, ultrapassando o limiar nefrótico de >40 mg/m²/h), hipoalbuminemia grave (1,2 g/dL, abaixo do normal de >2,5 g/dL) e função renal preservada (ureia e creatinina normais). Em lactentes abaixo de 1 ano, a SN é frequentemente secundária, com etiologias congênitas ou genéticas predominantes, diferentemente da forma idiopática comum em pré-escolares. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam investigação etiológica ampla nessa faixa etária, incluindo sorologias para infecções congênitas (ex.: sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola, HIV, hepatites B e C), que podem causar glomerulopatias com SN. Além disso, a consanguinidade parental deve ser investigada, pois aumenta o risco de formas genéticas autossômicas recessivas (ex.: mutações em NPHS1 - tipo finlandês - ou NPHS2), que representam até 60-80% dos casos de SN em lactentes. Essa abordagem é essencial para guiar o manejo, como antibioticoterapia em infecções ou aconselhamento genético, e deve ser iniciada precocemente, independentemente de exames pendentes.
E. é preciso aguardar o resultado do perfil lipídico para confirmar o diagnóstico
INCORRETO : O diagnóstico de SN é clínico-laboratorial, baseado nos critérios clássicos: proteinúria nefrótica, hipoalbuminemia e edema (hiperlipidemia é o quarto pilar, mas secundário e não obrigatório para confirmação inicial). Aqui, os achados já preenchem os critérios principais, e aguardar o perfil lipídico (que tipicamente mostra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia como consequência da hipoalbuminemia) não é necessário para diagnosticar, conforme KDIGO e SBN. Isso poderia atrasar intervenções urgentes, como suporte nutricional ou diuréticos cautelosos.

Gabarito:  D

1) Cite as três perdas fundamentais por que passa o adolescente.
Perda do corpo infantil (0,0625 p); Perda dos pais da infância (0,0625 p); perda da identidade e do papel infantil (0,0625 p).

2) Cite cinco características de comportamento do adolescente que fazem parte da síndrome da adolescência normal. 

DEVE CITAR CINCO DAS DEZ ELENCADAS ABAIXO:  (0,0625 p de cada uma correta)
busca de si mesmo e da identidade adulta;

Tendência grupal;

1. necessidade de intelectualizar e fantasiar;
2. crises religiosas;
3. deslocação temporal;
4. evolução sexual desde o auto-erotismo até a heterossexualidade;
5. atitude social reivindicatória;
6. contradições sucessivas em todas as manifestações da contuta;
7. separação progressiva dos pais;
8. constantes flutuações do humor e do estado de ânimo.

FONTE:

1) Quais são os diagnosticos dessa criança?

Os diagnósticos iniciais foram:
- Desenvolvimento ponderoestatural adequado (0,05 p)
- Desenvolvimento neuropsicomotor atrasado (0,05 p)
- Vacinação adequada (?) (0,05 p)
- Alimentação atual adequada (0,05 p)
- Celulite periorbitária bilateral. (0,05 p)

2) Qual é a conduta inicial neste caso?

Em razáo da gravidade do processo infeccioso, foram coletados hemograma (0,025 p), hemocultura (0,025 p), LCR (0,025 p), bioquímica de sangue (0,025 p) e tomografia de órbitas (0,025 p).

O tratamento inicial foi dieta para a idade (0,025 p), ceftriaxone 100mg/kg/dia (0,025 p), sintomáticos. (0,025 p)

3) Avaliação oftalmologica (0,1 p)