Foi constatado que todas as seguintes opções reduzem o risco de acidente vascular encefálico atero-trombótico na prevenção primária ou secundária, EXCETO:

A. Acido acetilsalicílico
INCORRETO: Foi constatado que a terapia com agentes antiplaquetários reduz o risco de eventos aterotrombóticos vasculares. A redução global de risco relativo de acidente vascular encefálico não fatal é de cerca de 25 a 30% na maioria dos ensaios clínicos de grande porte.
B. Controle da pressão arterial
INCORRETO : Vários estudos identificaram os fatores de risco essenciais para o acidente vascular encefálico isquêmico. A idade avançada, a história familiar, o diabetes, a hipertensão, o tabagismo e o colesterol são fatores de risco para aterosclerose e, portanto, para o acidente vascular encefálico. A hipertensão é, entre esses fatores de risco, o mais significativo. Todos os casos de hipertensão precisam ser controlados visando à prevenção de acidente vascular encefálico.
C. Clopidogrel
INCORRETO : O verdadeiro benefício absoluto depende do risco de cada paciente; por isso, pacientes com baixo risco de acidente vascular encefálico (p. ex., pacientes mais jovens com fatores de risco cardiovasculares mínimos) podem apresentar uma redução relativa do risco com tratamento antiplaquetário, porém com benefício insignificante.
D. Tratamento com estatinas
INCORRETO : Inúmeros estudos mostraram o benefício do tratamento com estatinas na redução do risco de acidente vascular encefálico, mesmo na ausência de hipercolesterolemia.
E. Varfarina
CORRETO : A anticoagulação constitui o tratamento de escolha para a prevenção de acidente vascular encefálico em pacientes com fibrilação atrial ou outras causas potenciais de embolia cardiocerebral. Entretanto, os dados disponíveis não sustentam o uso de longo prazo de antagonistas da vitamina K para a prevenção do acidente vascular encefálico aterotrombótico para doença cerebrovascular tanto intracraniana quanto extracraniana. O Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS) não constatou nenhum benefício da varfarina (relação internacional normalizada [INR] de 1,4 a 2,8) em comparação com o ácido acetilsalicílico 325 mg para a prevenção secundária do acidente vascular encefálico, porém assinalou uma taxa de sangramento ligeiramente maior no grupo tratado com varfarina. Um recente estudo europeu confirmou esse achado. O estudo Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) não demonstrou nenhum benefício da varfarina (INR de 2 a 3) em comparação com o ácido acetilsalicílico em pacientes com aterosclerose intracraniana sintomática e também constatou uma maior taxa de complicações hemorrágicas.

Gabarito:  E

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica principal

• Hematúria (macroscópica franca ou total, ou microscópica) representa o sinal clínico mais frequente nos tumores uroteliais do trato urinário superior (0,04 p)
• Dor no flanco constitui o segundo sintoma mais comum (pode ser crônica por hidronefrose gradual ou aguda por coágulos simulando cólica renal) (0,03 p)
• Até 15% dos pacientes permanecem assintomáticos com diagnóstico incidental por imagem; aqui o quadro sintomático + hidronefrose + citologia alterada apontam para carcinoma urotelial do trato urinário superior (pelve renal) (0,03 p)

II. Possível causa etiológica mais relevante

• Abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina constitui fator de risco bem estabelecido para carcinomas uroteliais do trato urinário superior (0,05 p)
• Nefropatia induzida por fenacetina associa-se a necrose papilar, insuficiência renal secundária e capilaroesclerose (alteração histológica patognomônica) (0,03 p)
• Efeito combinado (necrose papilar + fenacetina) eleva de maneira importante o risco, com clara evidência de relação dose-resposta e apresentação em idade mais precoce (0,02 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

• Tomografia computadorizada é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico, oferecendo sensibilidade de até 96% e especificidade de 99% para lesões papilíferas com 5-10 mm (0,05 p)
• Quando o diagnóstico permanece incerto após imagem, ureteroscopia combinada à pielografia retrógrada torna-se necessária para refinamento da caracterização lesional (0,03 p)
• Ureteroscopia com biópsia permite visualização direta, obtenção de material para histologia (correlação 78-92% com anatomopatológico definitivo) e eleva acurácia diagnóstica para 85-90% quando associada à urografia excretora (0,02 p)

IV. Tratamento padrão-ouro

• Nefroureterectomia com ressecção de cuff vesical (retalho vesical) constitui o tratamento padrão-ouro para os tumores uroteliais do trato urinário superior (0,10 p)
• Não existem diferenças significativas nos resultados oncológicos entre as técnicas aberta e laparoscópica (transperitoneal, retroperitoneal ou hand-assisted) (0,05 p)
• Todas as variantes laparoscópicas oferecem benefícios consistentes de menor morbidade quando comparadas à aberta; o tempo entre diagnóstico e tratamento não deve exceder três meses (0,05 p)