A unica situação em qual valvuloplastia com cateter e balão é indicação eletiva na coartação de aorta é:

A. bebes com estenose critica logo após o nascimento
INCORRETO: Esses pacientes devem receber infusão de prostaglandina E1 (PROSTAVASIN) para reabrir o ductus e restabelecer um fluxo sangüíneo adequado para as extremidades inferiores.
B. crianças mais velhas, cuja sintomatologia surgiu mais tarde
INCORRETO : Crianças mais velhas significa que a coartação não foi tão grave para aparecer cedo. Ou seja, eles devem ser tratadas relativamente logo após o diagnóstico. Isto porque, quando diagnosticados, a coartação já deve causar efeitos hemodinâmicos importantes! Diga-se que o atraso é injustificável, em especial após a segunda década de vida, quando a operação pode ser menos bem-sucedida por a uma função ventricular esquerda reduzida e por alterações degenerativas na parede da aorta.
C. bebês mais velhos com sinais de insuficiência cardíaca e boa perfusão
INCORRETO : Quanto os bebês mais velhos com insuficiência cardíaca, mas boa perfusão, devem ser tratados com medidas anticongestivas para melhorar seu estado clínico antes da intervenção cirúrgica.
D. re-estenose do situs de coartação corrigido pela cirurgia
CORRETO : Se a recoarctação ocorrer, a angioplastia por balão é o procedimento de escolha. Nesses pacientes, o tecido cicatricial de uma cirurgia prévia torna a reoperação mais difícil, embora torne a angioplastia por balão mais segura, devido à menor incidência de formação de aneurismas. O alívio da obstrução com essa técnica geralmente é excelente. Os stents intravasculares são agora de uso comum em muitos pacientes, com resultados geralmente excelentes.
E. aneurismas na aorta descendente ou nos vasos colaterais
INCORRETO : Brincadeira, ne?

Gabarito:  D

As tireoidites constituem um grupo heterogêneo de inflamações da glândula tireoide, com substratos etiológicos, cursos temporais e desfechos funcionais distintos. Com base nos fundamentos teóricos da endocrinologia, responda aos itens a seguir.

(I) Classificação segundo curso temporal e substrato etiológico

Esquema temporal-etiológico clássico:

• Tireoidite aguda (supurativa/infecciosa): inflamação piogênica, em geral bacteriana, com destruição local e risco de abscesso. (0,02 p)
• Tireoidite subaguda dolorosa (granulomatosa de De Quervain): inflamação pós-viral, granulomatosa, autolimitada. (0,02 p)
• Tireoidite subaguda indolor (silenciosa e/ou pós-parto): inflamação linfocítica autolimitada, frequentemente no puerpério. (0,02 p)
• Tireoidite crônica de Hashimoto (linfocítica crônica): autoimunidade persistente, principal causa de hipotireoidismo primário. (0,02 p)
• Formas especiais: tireoidite de Riedel (fibrose invasiva) e tireoidites induzidas por fármacos (amiodarona, lítio, interferon, inibidores de checkpoint). (0,02 p)

(II) Patogenia da tireoidite de Hashimoto e autoanticorpos

Esquema patogenético:

• Doença autoimune órgão-específica com infiltração linfocítica crônica e destruição folicular progressiva. (0,02 p)
• Predomínio de mecanismo celular (linfócitos T citotóxicos e citocinas) sobre a simples ação dos anticorpos. (0,02 p)
• Anti-TPO (antiperoxidase): marcador mais sensível e característico da tireoidite crônica autoimune. (0,02 p)
• Anti-Tg (antitireoglobulina): frequentemente associado, de menor especificidade isolada. (0,02 p)
• Evolução natural habitual para hipotireoidismo primário (TSH elevado, T4 livre baixo), por perda de massa tireocitária. (0,02 p)

(III) Fisiopatologia da tireoidite subaguda granulomatosa e curva funcional

Esquema fisiopatológico e evolutivo:

• Processo inflamatório pós-viral, com granulomas e células gigantes multinucleadas no interstício tireoidiano. (0,02 p)
• O substrato histológico é a tireoidite granulomatosa, e não a destruição autoimune crônica. (0,02 p)
• Fase inicial de tireotoxicose por escape: liberação de hormônio pré-formado dos folículos lesados (não por síntese aumentada). (0,02 p)
• Fase intermediária de hipotireoidismo transitório, após esgotamento das reservas hormonais. (0,02 p)
• Fase tardia de recuperação da eutireoidia na maioria dos pacientes, com restauração da arquitetura folicular. (0,02 p)

(IV) Tireoidite silenciosa/pós-parto versus Hashimoto

Esquema comparativo:

• Ambas têm substrato autoimune linfocítico e podem cursar com anticorpos antitireoidianos. (0,02 p)
• A forma silenciosa/pós-parto é autolimitada e temporalmente ligada ao puerpério (rebote imune após imunossupressão gestacional). (0,02 p)
• Na fase tireotóxica da silenciosa há baixa captação de iodo (destruição, não hiperfunção), o que a distingue da doença de Graves. (0,02 p)
• A Hashimoto é crônica e progressiva, com tendência à falência glandular permanente. (0,02 p)
• Em Hashimoto os anticorpos (especialmente anti-TPO) tendem a persistir; na silenciosa a autoimunidade é, em regra, transitória ou de menor intensidade sustentada. (0,02 p)

(V) Princípios terapêuticos correlacionados ao mecanismo de lesão

Esquema terapêutico racional:

• Hashimoto: reposição com levotiroxina quando houver hipotireoidismo; o alvo é a reposição hormonal, não a “cura” da inflamação. (0,02 p)
• De Quervain: analgesia com AINE; corticosteroide se dor intensa; betabloqueador para sintomas adrenérgicos da fase tireotóxica. (0,02 p)
• Tireotoxicose destrutiva (subaguda, silenciosa, pós-parto): não se usam tionamidas, pois não há síntese aumentada de hormônio. (0,02 p)
• Tireoidite aguda infecciosa: antimicrobiano dirigido e drenagem se houver coleção/abscesso. (0,02 p)
• Silenciosa/pós-parto: conduta em geral expectante; levotiroxina temporária apenas se o hipotireoidismo for sintomático ou prolongado. (0,02 p)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - TIREOIDITES

1) Qual é o diagnóstico mais provável?
Edema, induração, hiperpigmentação e ulceração, lesão do membro inferior, parte interna da perna sugere:
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA, ESTADO EDEMATOSO. - 0,03125 p
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DE MEMBRO INFERIOR DIREITO. - 0,03125 p
2) Quais são os métodos não invasivos de diagnóstico desta moléstia e qual é considerado 'padrão de ouro'?
NÃO INVASIVOS:
- sonar de efeito Doppler portátil - 0,03125 p
- Mapeamento Dúplex (MD) ou Eco-Doppler - 0,03125 p
- fotopletismografia venosa - 0,03125 p - considerado 'padrão ouro' - 0,03125 p
DISCUSSÃO: Os exames subsidiários solicitados para a confirmação diagnóstica e quantificação da hipertensão venosa, são divididos em testes não-invasivos e invasivos.
Flebografia do membro inferior é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da IVC sendo a associação da flebografia ascendente à descendente permite o diagnóstico anatômico das lesões valvulares e quantificação da hipertensão venosa. Além disto, ainda hoje são exames fundamentais para a absoluta indicação do tratamento cirúrgico da IVC. A flebografia ascendente é realizada com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou a 60º e injeta-se uma substância de contraste no sistema venoso por meio de punção de veia dorsal do pé com garroteamento distal do tornozelo. Neste exame é importante observar-se a perviedade do sistema venoso profundo, as obstruções venosas, as dilatações das veias, a circulação colateral e a presença das válvulas venosas. Já na flebografia descendente, a substância de contraste é injetada por meio de cateter colocado na veia femoral ou por meio de punção simples desta veia. Acompanha-se a progressão retrógrada da substância de contraste, utilizando a manobra de Valsalva e em casos graves de IVC, pode-se verificar o refluxo da substância de contraste atingindo as veias do tornozelo. A flebografia descendente analisa fundamentalmente a competência do sistema valvular das veias profundas. 3) Qual é o tratamento clínico neste caso?
As úlceras venosas são tratadas conservadoramente com elevação dos MMII, terapia compressiva e a Bota do Unna. - 0,03125 p
Tratar a dermatite de estase e o eczema varicoso com soluções de lanolina e preparações com corticosteróides de uso tópico - 0,03125 p
AMBULATORIO:
HIRUDOID aplicações locais 3-4 vezes ao dia. - 0,03125 p
DAFLON 900mg em dose única diária, pela manhã - 0,03125 p ou VECASTEN Um comprimido uma vez ao dia, podendo ser administrado 2 vezes ao dia - 0,03125 p .
CAPILAREMA Adultos: dose inicial: via oral, 225 mg por dia. Dose de manutenção: via oral, 150 mg por dia. - 0,03125 p
Utiliza-se antibioticoterapia somente em pacientes com contaminação bacteriana comprovada e após isolamento da bactéria predominante na lesão - 0,03125 p
4) Quais são os critérios de indicação para tratamento cirurgico.
- pacientes que não melhoraram com a terapia clínica - 0,03125 p
- pacientes que desenvolveram complicações recorrentes (celulite, úlceras infectadas ou tromboses - 0,03125 p
- pacientes incapazes de manter o tratamento clínico e principalmente jovens em idade produtiva. - 0,03125 p