Uma paciente infértil com 33 anos apresenta uma dismenorréia incapacitante. O tratamento hormonal não foi bem-sucedido e ela não tem alívio com analgésicos. Mesmo assim ela deseja manter seu útero na esperança de engravidar. Podemos realizar uma neurectomia pré-sacral, removendo o nervo diretamente aderido à concavidade do sacro (o nervo pré-sacral), para obter alívio da dor. Qual é a complicação grave intra-operatória mais comum nesse procedimento?

A. ligadura acidental da artéria mesentérica inferior que resulta em necrose intestinal
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. lesão ureteral
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. hemorragia pela artéria ilíaca interna
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. disfunção intestinal e vesical
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. hemorragia pelas artérias ou veias sacrais medianas
CORRETO : A artéria sacral média é um ramo direto da aorta. É encontrada freqüentemente durante a dissecção do espaço pré-sacral. O sangramento é de difícil controle porque esses vasos estão firmemente aderidos diretamente no sacro, e as veias sacrais podem se retrair para dentro do osso. A artéria mesentérica inferior, a artéria ilíaca interna e o ureter estão distantes do local de ressecção.

Gabarito:  E

FONTE:

1) Considerando a clinica do caso qual é a principal suspeita?

Acidente com Phoneutria (aranha armadeira) 0,1 pontos

Discussão: Vamos lá: primeiro - o animal não foi avistado. Escorpião não vive nos arvores e nem a jararaca, nem o crótalo (pelo menos não é comum). Se fosse abelha, vespão, marimbondo, muito provavelmente teria sido vista na hora do acidente, e também, não faz sentido a existência das duas feridas puntiformes (a abelha não deixa esse tipo de lesão). A segunda hipótese seria acidente com lagarta (taturana), no entanto, no acidente lonômico a lesão não é puntiforme e geralmente se acompanha de hemorragia ou petéquias. A criança não apresenta isso. Outra hipotese seria acidente com aranha. Aranha marrom geralmente vive nos ambientes domesticos e não é agressiva (a picada é acidental, como acidental é de Latrodectus, a 'viuva-negra'). Nos arvores e nos pomares frequentemente vive a aranha-armadeira (Phoneutria) que é agressiva, muito venenosa e pode ser vista entre os galhos de alguns arvores. Essa é a causa mais provável, considerando também a dor imediata (observada em mais de 90% dos casos), insuportável (dor excruciante), irradiando-se até a raiz do membro acometido, assim como as manifestações locais: edema não endurado, eritema, sudorese local, parestesia e a marca dos dois pontos de inoculação.

2) Qual é a gravidade do acidente?

Gravidade moderada. (0,1 pontos)

DISCUSSÂO:

Acidentes moderados: ocorrem em aproximadamente 7,5% do total de acidentes por Phoneutria. Associadas às manifestações locais, aparecem alterações sistêmicas, como

• taquicardia,
• hipertensão arterial,
• sudorese discreta,
• agitação psicomotora,
• visão “turva'
• vômitos ocasionais

3) Como você vai atender essa criança? (0,3 pontos)

Manejo da dor:

• Infiltração anestésica. (0,0375 pontos) : lidocaína a 2% sem vasoconstritor. (0,0375 pontos) . A dose preconizada para crianças é de 0,5-1 ml. (0,0375 pontos) podendo ser repetida caso a dor não melhore. (0,0375 pontos) .
• Analgesia: paracetamol. (0,0375 pontos) (crianças, 10/mg/kg/dose/ a cada 4 a 6 horas. (0,0375 pontos) ) ou dipirona. (0,0375 pontos) (crianças, 10 mg/kg/dose/6-6 horas. (0,0375 pontos)).

Observação - caso o quadro virar para grave, internar e tratar conforme o protocolo.

DISCUSSÂO:

A soroterapia antiveneno, com soro antiaracnídico (SAA), está indicada em todos os casos graves, aliada a medidas de suporte vital, bem como em crianças (geralmente menores que 7 anos) com quadro moderado. A criança não se encaixa nesta categoria.