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O ABORTAMENTO (ÁREA DE OBSTETRICA GINECOLOGIA)

Abortamento – o processo
Aborto – o produto

Palavras-chave:

    • ate 22 semanas
    • ate 500 gramas                 
    • ate 15 centímetros
 

OBJETIVA: (1216240 votos)..........99.05% das questões objetivas receberam votos.
Paciente, 60 anos, com hipertensão arterial sistêmica e em uso de vários medicamentos, procura assistência médica referindo fraqueza e dor nos membros inferiores. O exame ratifica os aspectos sugeridos na anamnese, com pulsos periféricos normais, pulso: 70 bpm e PA: 150 x 80 mmHg. Supondo que o paciente utiliza todos os medicamentos a seguir, o provável responsável pelos achados é:
A. Captopril
B. Lovastatina
C. Hidroclorotiazida/amilorida
D. Ácido acetilsalicílico
E. Atenolol

  RATING: 3.15

Paciente, 60 anos, com hipertensão arterial sistêmica e em uso de vários medicamentos, procura assistência médica referindo fraqueza e dor nos membros inferiores. O exame ratifica os aspectos sugeridos na anamnese, com pulsos periféricos normais, pulso: 70 bpm e PA: 150 x 80 mmHg. Supondo que o paciente utiliza todos os medicamentos a seguir, o provável responsável pelos achados é:

A. Captopril
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Lovastatina
CORRETO : As estatinas são utilizadas atualmente tanto na prevenção primária como na secundária de doença aterosclerótica, e seu uso cada vez mais frequente tem obrigado os médicos a familiarizarem-se com os efeitos colaterais mais comuns. Além da intolerância gastrintestinal, a miopatia e a hepatopatia são os efeitos colaterais mais observados na prática. A miopatia ocorre em cerca de 0,1% a 0,2% dos pacientes em uso de estatinas e pode manifestar-se apenas como dor muscular acompanhada, ou não, de elevação da creatinofosfoquinase total (mialgia e miosite, respectivamente), ou mesmo rabdomiólise, quando ocorre um aumento maior que 10 vezes o limite superior da CK associado à insuficiência renal. Clinicamente os sintomas são de dor muscular com, ou sem, fraqueza proximal, principalmente nos membros inferiores. Os fatores de risco são: idade avançada, insuficiência renal, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca, uso de múltiplos fármacos e interações medicamentosas específicas (fibratos, macrolídeos, itraconazol, niacina, anti-retrovirais e outros). A hipocalemia, possível de acompanhar o uso de diuréticos, pode-se manifestar como dor e fraqueza muscular, além de cãibras. Entretanto, o uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio, como a amilorida e espironolactona, reduz a chance desta alteração ocorrer. Assim, neste caso o mais provável é que a lovastatina seja a responsável pela miopatia.
C. Hidroclorotiazida/amilorida
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Ácido acetilsalicílico
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Atenolol
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.15)

DISCURSIVA: (186973 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.
O diagnóstico diferencial da diarreia que persiste por mais de 2 semanas (diarreia crônica) varia de acordo com a idade do paciente. Apontem as causas mais frequentes para cada faixa etária (lactente, criança pequena, escolar e adolescente). (0,5 pontos)


RATING: 3.86

O diagnóstico diferencial da diarreia que persiste por mais de 2 semanas (diarreia crônica) varia de acordo com a idade do paciente. Apontem as causas mais frequentes para cada faixa etária (lactente, criança pequena, escolar e adolescente). (0,5 pontos)

A diarréia crônica em lactentes pode ser:
  • pós-infecciosa (0,03125 p)
  • resultado de intolerância a proteínas ou desnutrição(0,03125 p)
  • subseqüente a distúrbios metabólicos como fibrose cística ou defeitos enzimáticos ou de transporte (0,03125 p)
  • secundária a anomalias anatômicas como síndrome do intestino curto ou atrofia congênita das microvilosidades (0,03125 p)

Em crianças maiores:
  • a intolerância a proteínas (0,03125 p)
  • diarreia pós-infecciosa (0,03125 p)
  • giardíase (0,03125 p)
  • espru celíaco (0,03125 p)
  • deficiência de sucrase-isomaltase (0,03125 p)
  • enterocolite de Hirschsprung (0,03125 p)

Em crianças de idade escolar e em adolescentes, deve-se considerar:
  • giardíase (0,03125 p)
  • doença celíaca (0,03125 p)
  • intolerância à lactose (0,03125 p)
  • cólon irritável (0,03125 p)
  • doença intestinal inflamatória. (0,03125 p)

Adolescentes com diarréia crônica devem ser questionados sobre uso/abuso de laxantes (possível anorexia/bulimia).(0,03125 p)

FONTE:

Seven M Selbst, Kate Cronan - Segredos em emergência pediatrica

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.86)

CASO CLINICO: (219068 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Identificação: Sra. L.M., 31 anos, sexo feminino, branca, médica residente.

Queixa principal: Crises de pressão alta com dor de cabeça latejante, coração disparado, suor que molha a roupa e sensação de pavor iminente há 7 meses.

História da Doença Atual: Episódios súbitos e recorrentes, duração 15–50 minutos, frequência 3–5 vezes/semana, sem fator desencadeante claro (pioram com estresse). Durante crise: PA 250/160 mmHg e FC 165 bpm. Entre crises: HAS lábil (média 140–155 × 90–100 mmHg) apesar de losartana 100 mg + anlodipino 10 mg + carvedilol 25 mg. Associa perda ponderal involuntária de 9 kg em 5 meses, poliúria/polidipsia e diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há 4 meses (início rápido).

Antecedentes pessoais e familiares: Carcinoma medular de tireoide tratado com tireoidectomia total + esvaziamento cervical há 2 anos e meio. Mãe operada de feocromocitoma e portadora de hiperparatireoidismo primário.

Exame físico (entre crises): Emagrecida, ansiosa. PA 155/98 mmHg, FC 105 bpm. Palidez cutânea e pele úmida durante relato de crise. Abdômen plano, sem massas palpáveis.

Exames complementares:

  • Glicemia jejum 162 mg/dL; HbA1c 7,2 %.
  • Metanefrinas plasmáticas: Metanefrina 1.380 pg/mL (VR < 57); Normetanefrina 920 pg/mL (VR < 148) — francamente elevadas.
  • TC abdômen (protocolo adrenal): massas heterogêneas adrenais bilaterais (direita 5,2 × 4,8 cm; esquerda 3,1 × 2,9 cm) com realce intenso e washout característico.
  • RM abdômen: lesões com alta intensidade de sinal em T2 (“sinal da lâmpada acesa” / light bulb sign) bilateral.

QUESTÕES:

I. Qual a principal suspeita diagnóstica? - 0,12 pontos
II. Qual a possível causa etiopatogênica da doença diagnosticada? - 0,11 pontos
III. Qual a melhor modalidade de confirmar o diagnóstico? - 0,1 pontos
IV. Qual o tratamento de escolha e os passos fundamentais do preparo pré-operatório? - 0,17 pontos





RATING: 3.02

(I) Correlacionando o quadro clínico com os dados:
  • O quadro de episódios paroxísticos de hipertensão arterial sistêmica com cefaleia, palpitações, sudorese profusa e palidez cutânea é a manifestação mais característica do feocromocitoma, presente em cerca de 90 % dos casos. (0,02 p)
  • Até 90 % dos pacientes apresentam pelo menos dois sintomas da tríade clássica (cefaleia + palpitações + sudorese). (0,02 p)
  • A associação com carcinoma medular de tireoide prévio e história familiar de feocromocitoma + hiperparatireoidismo aponta fortemente para Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2A (NEM-2A). (0,03 p)
  • Em indivíduos jovens há maior risco de bilateralidade (10–35 %) e de associação genética (10–25 %). (0,02 p)
  • Perda ponderal e diabetes mellitus de início recente são compatíveis com hipersecreção de catecolaminas (intolerância à glicose em 50 %; DM em 10–20 % dos casos). (0,02 p)
  • O diagnóstico precoce seguido da ressecção cirúrgica do tumor permite a cura na grande maioria dos pacientes. (0,01 p)


(II) A etiopatogenia deve ser compreendida dentro do espectro das síndromes genéticas.
  • Cerca de 10 % a 25 % dos feocromocitomas têm origem genética. (0,02 p)
  • O feocromocitoma é componente importante da NEM tipo 2A, associado a carcinoma medular de tireoide (95 %), feocromocitoma (30–50 %) e hiperparatireoidismo (20–30 %). (0,03 p)
  • A mutação ocorre no proto-oncogene RET localizado no cromossomo 10q11.2, nos códons 609, 611, 618 e 634. (0,04 p)
  • As formas genéticas como a NEM-2A frequentemente cursam com feocromocitoma bilateral e apresentação em idades mais precoces. (0,02 p)


(III) O diagnóstico segue duas etapas rigorosas — primeiro a confirmação bioquímica, depois a localização.
  • A dosagem de metanefrinas plasmáticas livres (normetanefrina e metanefrina) é o teste inicial de maior sensibilidade (99 %). (0,03 p)
  • Valores normais praticamente excluem o diagnóstico (exceto tumores muito pequenos < 1 cm). (0,02 p)
  • Níveis elevados acima de quatro vezes o limite superior confirmam o tumor com probabilidade próxima de 100 %. (0,03 p)
  • As metanefrinas plasmáticas livres apresentam sensibilidade de 99 %; as urinárias fracionadas de 24 horas, 97 %. (0,02 p)

(IV) O tratamento é sempre cirúrgico, mas o sucesso depende fundamentalmente do preparo farmacológico.
  • O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica completa do tumor, com taxas de sobrevivência cirúrgica de 98–100 % quando realizada por equipe experiente (endocrinologista + cirurgião + anestesista). (0,02 p)
  • A preparação farmacológica pré-operatória cuidadosa é o fator mais importante para o sucesso da cirurgia e para a prevenção de crises hipertensivas intraoperatórias. (0,02 p)
  • A estratégia consiste no bloqueio combinado alfa- e beta-adrenérgico, nesta ordem (alfa primeiro). (0,02 p)
  • O bloqueio alfa deve preceder o beta porque as catecolaminas em excesso causam vasoconstrição intensa e contração do volume intravascular; o bloqueio alfa relaxa os vasos permitindo expansão volêmica, enquanto iniciar o betabloqueador primeiro deixa a estimulação alfa sem oposição, podendo piorar drasticamente a hipertensão. (0,04 p)
  • O agente de escolha para o bloqueio alfa é a fenoxibenzamina (bloqueador alfa não-seletivo, irreversível e de longa duração); deve ser iniciada 7 a 10 dias antes da cirurgia, dose inicial 10 mg uma ou duas vezes ao dia, titulada gradualmente até 20–100 mg por dia em doses divididas. (0,03 p)
  • Em casos de doença bilateral associada a síndromes genéticas, recomenda-se a adrenalectomia subtotal laparoscópica com preservação do córtex adrenal para evitar insuficiência adrenal crônica. (0,02 p)
  • A abordagem laparoscópica é o procedimento de escolha para tumores suprarrenais com menos de 8 cm, oferecendo menor tempo de internação e recuperação mais rápida. (0,02 p)

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.02)




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