K W R S , idade: 18 meses, com história de aparecimento de equimoses no dorso, que progrediram para MMII, tórax e face há 3 dias. Não apresentou sangramento ativo no período. Não apresentou febre. Há história prévia de IVAS há 1 semana, fez uso de amoxicilina + clavulanato e AINE (sic). Chega no colo da mãe, em excelente estado geral, assintomático, sem outras queixas correlacionadas. Mãe refere surgimento de novas equimoses durante a noite e surgimento de epistaxe espontânea hoje. Nega outros sintomas.
Ectoscopia: Hidratado, eupneico, ativo, reativo, normocorado, anictérico, afebril, acianótico. ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros AR: MV sem RA ABD: globoso, RHA+, indolor, flácido, sem VMG, Traube livre EXT: Bem perfundidos, sem edemas SN: ausência de sinais meníngeos Orofaringe: sem alterações Olhos: sem alterações. Pele: Equimoses e petéquias por todo o corpo, não redutíveis à digito pressão. Não toma remédios de uso continuo.
Hemograma: serie vermelha normal, serie branca: leve linfocitose relativa, outros normais, serie plaquetária com 9.000 trombocitos/mm³ Diante deste quadro é CORRETO afirmar:

A. há alta suspeita de sepse e a investigação tem que ser conduzida prioritário nesta direção
INCORRETO: não há sinais de sepse, no caso, a sepse é uma resposta sistemica generalizada á uma infecção que se manifesta com sintomas de gravidade (choque, febre alta, mal estado geral, alta leucocitose com desvio para esquerda). Não temos nada disto. Assim como podemos ver na hemograma, as equimoses podem ser explicadas pela profunda trombocitopenia.
B. justifica-se a suspeita de purpura Henöch-Schönlein
INCORRETO : A purpura Henöch-Schönlein é bem diferente do quadro clinico mostrado aqui. Além de acometer idades maiores, ela é uma purpura palpável, não causa equimoses mas sim placas purpuricas no abdômen, pernas, nádegas e braços. Evolui com trombocitos normais sempre e frequentemente acompanha dor abdominal e articular
C. possivelmente, há uma história de infecção viral nas semanas anteriores
CORRETO : O quadro sugere uma forte suspeita de purpura trombocitopenica autoimune. Entre crianças e adolescentes, a apresentação clínica típica é a ocorrência de sangramentos em pacientes previamente saudáveis. Frequentemente, há história de processo infeccioso viral nas semanas anteriores ao início do quadro. Os sangramentos incluem petéquias, equimoses, sangramento mucoso (gengival, nasal, do trato urinário e digestivo) e dependem das contagens de plaquetas, sendo mais comuns e clinicamente significativos quando estão abaixo de 20.000/mmmm³ , mas, sobretudo abaixo de 10.000/mmmm³.
D. há um risco alto de sangramento craniano
INCORRETO : A PTI é uma das causas mais comuns de plaquetopenia em crianças, com uma incidência anual em torno de 3-8 casos por 100.000 crianças, com maior número de casos entre os 2-5 anos de idade e com leve predomínio no sexo masculino. Sangramento intracraniano, complicação grave e potencialmente fatal, é raro em crianças, ocorrendo em cerca de 0,1% dos casos com plaquetas abaixo de 20.000/mm
E. a baixa contagem de plaquetas, neste caso, justifica esplenectomia
INCORRETO : Nos pacientes com falha aos corticosteroides e à imunoglobulina humana, a esplenectomia é a opção terapêutica de escolha. O fundamento terapêutico reside no fato de o baço ser o principal responsável pela destruição plaquetária, além de conter cerca de 25% da massa linfoide envolvida na produção de anticorpos. A esplenectomia é também a opção terapêutica a PTI crônica com necessidade de uso crônico de corticosteroides. O paciente não se encaixa nesta opção. Além disto, os riscos da esplenectomia incluem aqueles do procedimento cirúrgico em si e o maior risco de infecções. subsequentes. Os pacientes candidatos devem idealmente ser imunizados para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b e Neisseria meningitidis. Mielograma pré-operatório está indicado para afastar mielodisplasia. Contagens plaquetárias acima de 50.000/mm3 devem ser atingidas para realização da cirurgia, podendo ser utilizada imunoglobulina humana ou corticosteroides em doses elevadas para elevação das contagens.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Qual é a principal suspeita diagnostica?
Transtorno de espectro autista. (0,25 p)
DISCUSSÃO: O termo 'transtorno do espectro do autismo' (TEA) descreve um grupo heterogêneo de desordens do desenvolvimento neurológico que têm etiologias diversas, mas são caracterizadas por prejuízos na interação social recíproca, comunicação social e comportamento (especificamente, padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades).
O autismo é um transtorno de desenvolvimento neurológico que representa um grande desafio hoje, tanto para o medico de família quanto para o pediatra. O núcleo desse transtorno é integrado principalmente pelas dificuldades de comunicação e interação social do paciente e pela presença de comportamentos e/ou interesses repetitivos ou restritos.

2) É adequado a aplicação do teste de triagem para essa suspeita? Indiquem um.
Sim, está na idade certa (16-30 meses). (0,125 p) O teste indicado pela Sociedade Brasileira de Pediatria é o M-CHAT R/F. (0,125 p)
DISCUSSÃO: Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up. Validada através do estudo realizado em mais de 16.000 crianças entre 18 e 24 meses. O Questionário Modificado para Triagem do Autismo em Crianças entre 16 e 30 meses, revisado, com Entrevista de Seguimento (M-CHAT-R/F) é o instrumento recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria.
M-CHAT-R/F é um teste de triagem e não de diagnóstico, é exclusivo para sinais precoces de autismo e não para uma análise global do neurodesenvolvimento, tem dois estágios (melhora a sensibilidade e a especificidade), avaliando o risco de TEA em crianças entre 16 e 30 meses de idade.