Em ferimento do sigmoide por arma de fogo, ocorrido há menos de 8 horas, sem lesões associadas de outros órgãos nem contaminação peritoneal por fezes, a melhor conduta cirúrgica consiste em:

A. exteriorização da lesão na forma de uma colostomia
INCORRETO: Essa técnica, conhecida como colostomia em alça ou exteriorização da perfuração, é reservada para lesões mais graves ou contaminadas, onde a sutura primária não é viável; no caso apresentado, com ausência de contaminação e lesões associadas, ela seria excessiva, aumentando o risco de complicações estomais como prolapso ou infecção sem benefício proporcional.
B. ressecção do sigmoide com anastomose primária
INCORRETO : Implica remoção segmentar desnecessária do cólon em uma lesão presumivelmente localizada e controlável por sutura simples; embora a ressecção com anastomose seja indicada em casos de destruição tecidual extensa ou múltiplas perfurações, aqui não há indícios disso, tornando o procedimento mais radical e com maior risco de anastomose em ambiente potencialmente inflamado.
C. sutura primária com colostomia transversa
INCORRETO : Adiciona uma derivação proximal (colostomia transversa) à sutura, o que era prática comum em décadas passadas para 'proteger' a anastomose, mas evidências atuais demonstram que, em lesões de baixo risco sem contaminação, essa proteção é desnecessária e aumenta morbidade, como infecções no sítio da colostomia e necessidade de cirurgia subsequente para reversão.
D. sutura primária sem colostomia
CORRETO : Essa alternativa representa a abordagem mais adequada no contexto descrito, alinhada com as diretrizes contemporâneas de cirurgia de trauma colorretal, como as recomendadas pela Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) e pela World Society of Emergency Surgery (WSES). Em lesões penetrantes do cólon sigmoide por arma de fogo, quando o tempo decorrido é inferior a 8 horas, ausente contaminação peritoneal significativa por fezes e sem lesões associadas em outros órgãos, a sutura primária isolada (sem derivação) é segura e eficaz, com taxas de complicações como fístulas ou infecções comparáveis ou inferiores às de procedimentos mais invasivos. Essa conduta minimiza morbidade, evita estomas desnecessários e promove recuperação mais rápida, desde que haja desbridamento adequado das bordas da lesão, irrigação peritoneal e ausência de fatores de risco adicionais como hipotensão persistente ou destruição tecidual extensa. Estudos prospectivos e meta-análises confirmam que, em cenários de baixo risco como esse, a reparação primária sem colostomia é preferível, reduzindo o tempo de hospitalização e melhorando a qualidade de vida pós-operatória.
E. ressecção do sigmoide com colostomia terminal e fechamento do coto distal
INCORRETO : Descreve o procedimento de Hartmann, indicado para situações de alta gravidade como peritonite fecal generalizada ou instabilidade hemodinâmica, não presentes aqui; essa abordagem seria excessivamente invasiva, prolongando a recuperação e exigindo reanastomose futura, sem justificativa em um ferimento isolado e recente sem contaminação.

Gabarito:  D

Segundo, teremos uma HIPERGLICEMIA PÓS-PRANDIAL 0,05 p

Então, a insulinoterapia intensiva é UM PRINCIPIO, indicado para se obter o controle glicêmico necessário para se evitar as microangiopatias: 0,05 p

• glicemias de jejum e pré-prandial: 70-120 mg/dL, 0,05 p
• glicemias pós-prandiais: <180 mg/dL, 0,05 p
• HbA1C <7,0%. 0,05 p

FONTE:

1) Qual é a hipótese diagnóstica inicia mais pertinente, neste caso?

Choque (0,015625 p) (hipovolêmico (0,015625 p), cardiogênico (0,015625 p) ou septico (0,015625 p)).

DISCUSSÃO: O tempo de enchimento capilar de 5 segundos indica grande suspeita de choque. Na falta de pelo menos um criterio primario (febre ou leucocitose) CASO não pode ser suspeitado de sepse. 

2) Quais são as principais medidas que precisam já ser tomadas na admissão no pronto-socorro?

Monitor (0,015625 p), oxigenioterapia (0,015625 p), acesso venoso periferico ou ósseo (0,015625 p). Ressuscitação volêmica (0,015625 p) com 5 mL/kg a 10 mL/kg (0,015625 p), com cautela (0,015625 p) e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos) (0,015625 p), e antibioticoterapia empírica (0,015625 p) (ceftriaxona 100mg/kg/dia (0,015625 p)).

DISCUSSÂO: A reposição volêmica, de modo normal é de 20 ml/kg em 5-10 minutos. No entanto, cuidado com esse caso! Um coração aumentado na radiografia do tórax de uma criança com evidência de choque e débito cardíaco deficiente. Desse modo, neste caso não podemos administrar bolus de fluidos grandes ou rápidos. Preferencialmente,  um bolus de fluido isotônico pequeno de 5 mL/kg a 10 mL/kg, com cautela e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos, em vez de 5 a 10 minutos) seria mais seguro. Os bolus grandes ou administrados muito rápido podem piorar a função cardíaca e aumentar o fluido já existente nos pulmões.

3) Qual é o exame que você vai pedir para esclarecer a pré-carga e a função cardíaca?

Para obter dados mais objetivos e precisos sobre a pré-carga e a função cardíaca, o melhor exame é o ecocardiograma (0,015625 p).

4) Proponham uma intervenção farmacológica para tratar a piora hemodinâmica com sinais de congestão pulmonar.

Terapia inotrópica (0,015625 p) - Milrinona (0,015625 p)  Dose de ataque: 50 mcg/kg (0,015625 p), EV, infundir em 15 min (0,015625 p) seguido de infusão contínua (0,015625 p) por dose de manutenção: 0,5 mcg/kg/min.(0,015625 p)

Terapia diuretica (0,015625 p): Furosemida (0,015625 p) como diuretico (0,015625 p) via intravenosa lenta (0,015625 p) iniciar com 1mg/kg (0,015625 p). Se necessário, aumentar 1mg/kg, a intervalo mínimo de 2 horas (0,015625 p). Dose máxima 20 mg/dia (0,015625 p), a velocidade da infusão não deve exceder 4mg/minuto (0,015625 p).

DISCUSSÂO: A milrinona é indicada para o tratamento intravenoso em curto prazo da insuficiência cardíaca congestiva severa (quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para o resto do corpo), inclusive nos estados de baixo débito (quando o coração está tendo dificuldade de bombear sangue para o seu corpo) após cirurgia do coração. Não deve ser diluído em infusões intravenosas de bicarbonato de sódio.

5) Os exames laboratoriais evidenciaram elevação de marcadores de necrose miocárdica e marcador inflamatório. As culturas se mantiveram todas negativas e a proteína C-reativa (PCR) para H1N1 foi positiva. Qual a suspeita diagnóstica mais pertinente?

Choque cardiogênico (0,015625 p), pela insuficiência cardíaca congestiva (0,015625 p) secundária à miocardite ou cardiomiopatia (0,015625 p) associada à sepse.(0,015625 p)

DISCUSSÃO: O quadro clínico de miocardite de etiologia viral caracteriza-se pela presença de sintomas inespecíficos sugestivos de infecção viral, tais como: febre, tosse, coriza, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, acompanhados de dispneia, arritmia, síncope, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. Ao exame físico cardiológico, podem estar presentes taquicardia, primeira bulha abafada e galope de terceira e quarta bulhas. A paciente em questão apresentou história clínica, exame físico, exames laboratoriais (expressiva elevação da PCR e dos marcadores de necrose miocárdica) e alterações ecocardiográficas compatíveis com quadro de miocardite. O quadro foi precedido de sintomas gripais, o que direcionou a investigação etiológica para coleta de pesquisas virais, com posterior confirmação da presença de influenza H1N1 em secreção de nasofaringe.