No aconselhamento de uma mulher de 34 anos de idade com 12 semanas de gestação acerca do risco de defeitos cromossorniais no feto, está CORRETO afirmar que:

A. são poucas as preocupações relativas à síndrome de Down antes dos 35 anos de idade
INCORRETO: Apesar de o risco da síndrome de Down aumentar com a idade materna, a maioria dos bebês portadores da síndrome de Down são filhos de mulheres com menos de 35 anos de idade porque existe maior número de gestações nessa faixa etária. Portanto, um bom teste para sua detecção é importante.
B. a idade paterna é muito importante na etiologia de síndrome de Down
INCORRETO : A idade paterna não apresenta um efeito muito importante sobre a incidência da síndrome de Down, apesar de ser importante na doença genética autossôrnica dominante.
C. a dosagem de alfa-fetoproteína materna é um teste muito específico para a síndrome de Down
INCORRETO : A dosagem de AFP materna é um teste razoavelmente bom para defeitos do tubo neural quando está elevado, e um baixo nível sérico de alfa-feto-proteína (AFP) é útil especialmente quando associado à idade materna para detectar a síndrome de Down. Ainda assim, a maioria das mulheres, com uma baixa dosagem de AFP, não vai apresentar crianças portadoras da síndrome de Down.
D. o rastreamento para a síndrome de Down pode ser melhorado com a avaliação do líquido amniótico e do nível de acetilcolinesterase
INCORRETO : A acetilcolinesterase no líquido amniótico é valiosa na detecção de defeitos no tubo neural, mas não para a síndrome de Down.
E. a eficácia do rastreamento para a síndrome de Down aumenta ao se acrescentar a dosagem dos níveis de estriol e hCG à dosagem de alfa-fetoproteína materna
CORRETO : A eficácia do teste pode ser melhorada com o acréscimo de estriol e hCG, situação em que o hCG costuma estar mais elevado e o estriol costuma estar abaixo do normal, nas mães cujos fetos são portadores da síndrome de Down. Esse é o chamado teste triplo e é realizado entre 16 e 20 semanas de gestação. O rastreamento para a síndrome de Down pode ser realizado no primeiro trimestre, quando indicado, pela biopsia do vilo coriônico. Em alguns centros, a detecção pela ultra-sonografia no primeiro trimestre está em investigação.

Gabarito:  E

FONTE:

1) Qual é a hipótese diagnóstica inicia mais pertinente, neste caso?

Choque (0,015625 p) (hipovolêmico (0,015625 p), cardiogênico (0,015625 p) ou septico (0,015625 p)).

DISCUSSÃO: O tempo de enchimento capilar de 5 segundos indica grande suspeita de choque. Na falta de pelo menos um criterio primario (febre ou leucocitose) CASO não pode ser suspeitado de sepse. 

2) Quais são as principais medidas que precisam já ser tomadas na admissão no pronto-socorro?

Monitor (0,015625 p), oxigenioterapia (0,015625 p), acesso venoso periferico ou ósseo (0,015625 p). Ressuscitação volêmica (0,015625 p) com 5 mL/kg a 10 mL/kg (0,015625 p), com cautela (0,015625 p) e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos) (0,015625 p), e antibioticoterapia empírica (0,015625 p) (ceftriaxona 100mg/kg/dia (0,015625 p)).

DISCUSSÂO: A reposição volêmica, de modo normal é de 20 ml/kg em 5-10 minutos. No entanto, cuidado com esse caso! Um coração aumentado na radiografia do tórax de uma criança com evidência de choque e débito cardíaco deficiente. Desse modo, neste caso não podemos administrar bolus de fluidos grandes ou rápidos. Preferencialmente,  um bolus de fluido isotônico pequeno de 5 mL/kg a 10 mL/kg, com cautela e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos, em vez de 5 a 10 minutos) seria mais seguro. Os bolus grandes ou administrados muito rápido podem piorar a função cardíaca e aumentar o fluido já existente nos pulmões.

3) Qual é o exame que você vai pedir para esclarecer a pré-carga e a função cardíaca?

Para obter dados mais objetivos e precisos sobre a pré-carga e a função cardíaca, o melhor exame é o ecocardiograma (0,015625 p).

4) Proponham uma intervenção farmacológica para tratar a piora hemodinâmica com sinais de congestão pulmonar.

Terapia inotrópica (0,015625 p) - Milrinona (0,015625 p)  Dose de ataque: 50 mcg/kg (0,015625 p), EV, infundir em 15 min (0,015625 p) seguido de infusão contínua (0,015625 p) por dose de manutenção: 0,5 mcg/kg/min.(0,015625 p)

Terapia diuretica (0,015625 p): Furosemida (0,015625 p) como diuretico (0,015625 p) via intravenosa lenta (0,015625 p) iniciar com 1mg/kg (0,015625 p). Se necessário, aumentar 1mg/kg, a intervalo mínimo de 2 horas (0,015625 p). Dose máxima 20 mg/dia (0,015625 p), a velocidade da infusão não deve exceder 4mg/minuto (0,015625 p).

DISCUSSÂO: A milrinona é indicada para o tratamento intravenoso em curto prazo da insuficiência cardíaca congestiva severa (quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para o resto do corpo), inclusive nos estados de baixo débito (quando o coração está tendo dificuldade de bombear sangue para o seu corpo) após cirurgia do coração. Não deve ser diluído em infusões intravenosas de bicarbonato de sódio.

5) Os exames laboratoriais evidenciaram elevação de marcadores de necrose miocárdica e marcador inflamatório. As culturas se mantiveram todas negativas e a proteína C-reativa (PCR) para H1N1 foi positiva. Qual a suspeita diagnóstica mais pertinente?

Choque cardiogênico (0,015625 p), pela insuficiência cardíaca congestiva (0,015625 p) secundária à miocardite ou cardiomiopatia (0,015625 p) associada à sepse.(0,015625 p)

DISCUSSÃO: O quadro clínico de miocardite de etiologia viral caracteriza-se pela presença de sintomas inespecíficos sugestivos de infecção viral, tais como: febre, tosse, coriza, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, acompanhados de dispneia, arritmia, síncope, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. Ao exame físico cardiológico, podem estar presentes taquicardia, primeira bulha abafada e galope de terceira e quarta bulhas. A paciente em questão apresentou história clínica, exame físico, exames laboratoriais (expressiva elevação da PCR e dos marcadores de necrose miocárdica) e alterações ecocardiográficas compatíveis com quadro de miocardite. O quadro foi precedido de sintomas gripais, o que direcionou a investigação etiológica para coleta de pesquisas virais, com posterior confirmação da presença de influenza H1N1 em secreção de nasofaringe.