Um homem de 37 anos apresenta uma crise tônico-clônica generalizada em uma festa, que é testemunhada pela família. Não tem nenhum distúrbio epiléptico conhecido, nem há historia de traumatismo cranioencefálico, acidente vascular encefálico ou tumor. O paciente é casado, desempregado e não toma nenhuma medicação. O exame físico não revela nenhuma anormalidade da pele e nenhum estigma de doença hepática ou renal crônica. O paciente está pós-ictal. E difícil movimentar o pescoço devido a rigidez. A contagem de leucócitos e de 19.000/mmc, o hematócrito é de 36 % e a contagem de plaquetas, de 200.000/mmc. A glicose é de 102 mg/dL, o sódio de 136 mEq/dL, cálcio de 9,5 mg/dL, o magnésio de 2,2 mg/dL, a AST de 18 U/L, a ureia de 1 a mg/dL, e a creatinina, de 0,8 mg/dl. O rastreamento para toxicologia na urina é positivo para metabólitos da cocaína. Qual é o próximo passo mais apropriado no manejo desse paciente?

A. EEG
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. dose de ataque IV com antiepiléptico
INCORRETO : O paciente não está apresentando crise epiléptica, não tem nenhum distúrbio epiléptico conhecido e não foi tratado para a anormalidade metabólica subjacente, de modo que a administração de uma dose de ataque IV de antiepiléptico é prematura nesse momento.
C. Punção lombar
CORRETO : A rigidez de nuca e a contagem elevada de leucócitos são indicadores de meningite nesse paciente. Deve-se efetuar uma punção lombar para a exclusão dessa possibilidade. Além disso, a intoxicação aguda por cocaína constitui uma razão plausível para essa crise epiléptica de início recente.
D. Ressonância magnética
INCORRETO : A RM estaria indicada se o paciente tivesse um rastreamento metabólico e toxicológico negativo.
E. Aconselhamento sobre abuso de substâncias
INCORRETO : O aconselhamento sobre abuso de substâncias, apesar de apropriado, não é indicado neste momento, visto que o paciente é pós-ictal.

Gabarito:  C

Fatores que favorecem essa evolução (0,1 p para cada um):

1. pequeno diâmetro das vias aéreas que produz uma maior tendência à obstrução; a
2. função muscular intercostal e a diafragmática menos maduras favorecendo à exaustão;
3. poros de ventilação colateral (Canais de Lampert e Poros de Kohn) pobremente desenvolvidos favorecendo à formação de atelectasias;
4. caixa torácica mais complacente;
5. incoordenação tóraco-abdominal durante o sono REM que prejudica a higiene brônquica;
6. pulmões com menos elastina nas crianças pequenas levando à diminuição na propriedade de recolhimento elástico com conseqüente diminuição na complacência pulmonar;
   
7. o sistema imunológico em desenvolvimento favorecendo às infecções
   
8. taxas metabólicas são mais altas, enquanto que a capacidade residual funcional (CRF) e a reserva de oxigênio são mais baixas. Assim, em razão de disfunção respiratória, as crianças tornam-se rapidamente hipoxêmicas.

FONTE:

a) Qual o diagnóstico da doença de base apresentada pelo paciente?
Retocolite (0,03125 p) ulcerativa (0,03125 p) idiopática (0,03125 p).
b) Cite duas drogas que o paciente poderia estar utilizando para o tratamento de sua doença de base:
Sulfassalazina (0,03125 p) e prednisona (0,03125 p).
c) Qual a complicação apresentada nas últimas 24 horas?
Megacólon (0,03125 p) tóxico (0,03125 p) .
d) Qual o tratamento da complicação?
Sonda nasogástrica (0,0625 p), hidratação venosa (0,0625 p), antibioticoterapia (0,03125 p) (ciprofloxacina (0,03125 p) + metronidazol (0,03125 p)), metilprednisolona (0,03125 p) ou ciclosporina (0,03125 p).