Adolescente, 14 anos, sexo masculino é levado à emergência por apresentar febre alta e dores no corpo. Mãe relata que o quadro teve início há dois dias com temperatura mantida em 38,5º C a cada quatro horas e que ontem, acordou com fortes dores nas mãos e pés e hoje surgiram pintinhas generalizadas no corpo com muita coceira. Mãe refere que teve dengue há dez dias e que mora numa área infestada de mosquitos. Exame físico: não consegue deambular sozinho, febril (38ºC), hidratado, eupneico, anictérico, FR: 36 irpm, FC: 96 bpm, sat O2: 96%, PA: 100 x 60 mm Hg. Edema de mãos e pés ++/4+, exantema morbiliforme pruriginoso em face, tronco e membros superiores. Laboratório: Hm: 3.500.000/mm³, Hb: 12,8 g/dL, Ht: 38%, leucócitos: 6.500/mm³, bastões: 2%, segmentados: 32%, linfócitos: 39%, monócitos: 5%. VSH 6mm/1ª h, plaquetas: 230.000/mm³. O quadro descrito sugere:

A. Zika
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Chikungunya
CORRETO : O Aedes aegypti transmite todas as 4 doenças mencionadas nas respostas, sendo que em 1955 o Brasil havia erradicado o mosquito causador da dengue em função das medidas para controle da febre amarela. No final da década de 1960 o mosquito foi reintroduzido e causou uma grande epidemia em 1986. O vírus da chikungunya foi reconhecido pela primeira vez na década de 1950 na Tanzânia, e no Brasil os primeiros casos foram identificados em setembro de 2014. Possui uma mortalidade menor que a dengue, mas morbidade mais alta, podendo desenvolver formas crônicas. Seu diferencial é a dor articular incapacitante que pode persistir por meses ou até um ano. Ela também não provoca complicações hemorrágicas.
C. febre amarela
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. dengue hemorragico
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. doença de Kawasaki
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

FONTE:

1) Este caso representa um exemplo de pneumonia bacteriana com uma efusão pleural associada. No pronto-socorro, a intervenção mais apropriada é atenção às vias aéreas, adequação do esforço respiratório e circulação. A criança está dessaturando em ar ambiente e deveria receber oxigênio suplementar. Após estabilização do paciente com oxigênio e aquisição de uma Rx torácico, uma linha IV deveria ser colocada, e antibióticos apropriados fornecidos. Idealmente, uma ultrassonografia com aspiração do líquido pleural deveria ser realizada na criança estável antes da administração dos antibióticos.(0,1 p)
2) Embora uma radiografia em decúbito possa ser obtida, uma ultrassonografia do hemitórax direito e aspiração do fluido para fins diagnósticos deveriam idealmente preceder a administração de antibióticos. No entanto, se houver uma rápida deterioração da condição clínica da criança, a estabilização da condição e administração de antibióticos apropriados antes da toracocentese deveriam proceder imediatamente. (0,1 p)
3) Para a criança com uma grande efusão parapneumônica ou um empiema acompanhado por desvio do mediastino» o tratamento inclui a drenagem do líquido. Se um empiema é definido pela química ou a presença de organismos, recomenda-se a realização de uma tocacoscopia video-assistida (VAT) e decorticação na fase inicial da doença; estes procedimentos podem encurtar o tempo de internação. Quando a VAT não pode ser realizada, outra estratégia de tratamento de uma efusão parapneumônica complicada é a instilação de fibrinolíticos no espaço pleural. (0,1 p)
4) A síndrome aguda do tórax ou pneumonia associada à efusão pleural pode ser a primeira apresentação para uma criança afro-americana com doença falciforme. Seria importante obter um histórico para doença falciforme e confirmar o tipo de hemoglobina da criança pelo teste Sickledex ou eletroforese de hemoglobina. Imunodeficiências congênitas e adquiridas tendem a se manifestar antes dos 16 meses de idade, porém também deveriam ser consideradas.(0,1 p)
5) Para este paciente em particular, uma seleção de antibióticos apropriados deveria incluir antibióticos com ação contra o S. aureus e o S. pneumoniae, assim como contra patógenos Gram-negativos menos prováveis. S.aureus resistentes à meticilina adquiridos na comunidade (CA-MRSA) podem manifestar-se com uma pneumonia necrosante profunda e rapidamente progressiva, portanto consideração deveria ser dada a um antibiótico IV direcionado contra o MRSA. Por essa razão, a escolha inicial de antibióticos, mais adequada nesta criança, seria ceftriaxona e vancomicina. (0,1 p)