Paciente do sexo masculino, 65 anos de idade, procura o ambulatório queixando-se de sangramento anal, sensação de evacuação incompleta, dor perineal e emagrecimento. O exame proctológico revela tumor vegetante ulcerado de reto a 4 cm da margem anal, ocupando metade da circunferência do órgão. A biópsia concluiu tratar-se de adenocarcinoma do tipo mucinoso indiferenciado. A opção de tratamento cirúrgico indicada para o caso é:

A. retossigmoidectomia com anastomose coloanal
INCORRETO: A anastomose coloanal exige tumor bem ou moderadamente diferenciado, resposta à neoadjuvância e esfíncter indemne. Mucinoso indiferenciado, dor perineal e lesão ulcerada baixa aumentam o risco de margem insuficiente e de recidiva pélvica.
B. ressecção local pela via endoanal
INCORRETO : A ressecção local endoanal reserva-se a adenocarcinomas selecionados T1, bem diferenciados, sem invasão linfovascular e sem linfonodo suspeito. Mucinoso indiferenciado, 4 cm e meia circunferência contraindicam tratamento local com intuito curativo.
C. amputação abdominoperineal do reto
CORRETO : Adenocarcinoma mucinoso indiferenciado do reto baixo, vegetante-ulcerado, de meia circunferência, com dor perineal e emagrecimento. A operação que garante margem distal e circunferencial adequadas, com remoção do aparelho esfincteriano e do canal anal, é a amputação abdominoperineal.
D. proctocolectomia total
INCORRETO : A proctocolectomia total retira todo o cólon e o reto e aplica-se a polipose adenomatosa, colite ulcerativa com displasia ou câncer sincrônico. Não é a operação do adenocarcinoma retal isolado.
E. hemicolectomia esquerda
INCORRETO : A hemicolectomia esquerda trata tumores do cólon descendente e do ângulo esplênico, não do reto baixo.

Gabarito:  C

CLASSE A: (0,014 p) Ambulância de transporte (0,014 p) - veículo destinado ao transporte em decúbito honzontal (0,014 p) de pacientes que não apresentam risco de vida (0,014 p), para remoções simples (0,014 p) e de caráter eletivo (0,014 p).

CLASSE B (0,014 p): Ambulância de suporte básico (0,014 p) - É o veículo destinado ao transporte pré-hospitalar (0,014 p) de pacientes com risco de vida desconhecido (0,014 p) e ao transporte inter-hospitalar (0,014 p) - Contém apenas os equipamentos mínimos à manutenção da vida (0,014 p).

CLASSE C (0,014 p): Ambulância de resgate (0,014 p) - É o veículo de atendimento de emergências pré-hospitalares (0,014 p) de pacientes com risco de vida desconhecido (0,014 p). - Contém os equipamentos necessários à manutenção da vida. (0,014 p)

CLASSE D (0,014 p): ASA ou ambulância UTI móvel (0,014 p) - É o veículo destinado ao transporte de pacientes de alto risco (0,014 p) de emergências pré-hospitalares (0,014 p) e ao transporte inter-hospitalar (0,014 p) - Contém os equipamentos médicos necessários para essa função (0,014 p). - Quando em serviço, é obrigatória a presença do médico em seu interior (0,014 p).

CLASSE E (0,014 p): Aeronave de transporte médico (0,014 p) - É a aeronave de asa fixa ou rotativa (0,014 p) utilizada para o transporte de pacientes por via aérea (0,014 p). - É dotada de equipamentos médicos homologados pelos órgãos competentes (0,014 p).

CLASSE F (0,014 p): Nave de transporte médico (0,014 p) - É o veículo motorizado hidroviário (0,014 p) destinado ao transporte de pacientes por via marítima (0,005 p) ou fluvial (0,005 p). (0,014 p) - Deve conter os equipamentos médicos necessános (0,014 p) ao atendimento do paciente conforme sua gravidade. (0,014 p)

FONTE:

1) A principal hipótese diagnóstica
Úlcera péptica perfurada. (0,25 p)

DISCUSSÃO: Paciente em pós-operatório de operação de longa duração, tendo feito uso prolongado de medicação anti-inflamatória não esteroidal (segundo os dados apresentados por pelo menos 06 dias). Sabe-se que o uso de anti-inflamatórios não esteroidais tem forte associação com a gênese da úlcera péptica, assim como de suas complicações. 
Na ocasião da reinternação, a paciente foi admitida em franco quadro de abdome agudo. Chama a atenção em sua história o início súbito de dor, bem caracterizada em termos cronológicos (achado comum na perfuração ulcerosa). Clinicamente ainda, os achados de febre, taquicardia, desidratação e íleo corroboram esse diagnóstico. A presença do sinal do rebote caracteriza estar havendo irritação peritoneal, plenamente justificada pela peritonite química, comum a esse tipo de complicação da doença ulcerosa. Por fim, o achado radiológico de pneumoperitôneo documenta a presença de perfuração de víscera oca. Nota-se ainda ao raio-X simples a presença de alça em sentinela ao nível do epigástrio, bastante comum em casos como esse.
2) O tratamento a ser instituído, justificando sua resposta com base nos dados fornecidos.
O tratamento a ser instituído deve ser operação de urgência logo após rápida compensação da paciente do ponto de vista hidroeletrolítico.(0,25 p)