Criança de 5 anos, apresentando diarreia e vômitos faz 2 dias, é trazida pela mãe no seu plantão. Na avaliação clinicas do estado de hidratação constatam-se: tempo de enchimento capilar 3 segundos, olhos encovados com poucas lagrimas, turgor normal, mucosa bucal com pouca saliva e olhos sem lagrimas. O peso da criança é de 25 kg. Essa criança precisa ser tratada pela esquema:

A. expansão com 500 ml solução Ringer até voltar a diurese e depois manutenção
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. hidratação intravenosa com 1500 ml liquido, SG5%:SF0,9% 1:1
INCORRETO : Durante várias décadas (70, 80 e 90), quando se indicava expansão na desidratação por diarreia, o soro mais utilizado em nosso serviço foi o soro de expansão, o chamado “soro ao meio”, contendo soro glicosado a 5% (SG5%) e soro fisiológico (SF) em partes iguais (SG5%/SF– 1:1). Indicava-se um volume de 50–100 mL/kg (5–10%do peso) para ser infundido na velocidade de 50 mL/kg/hora. Essa expansão teria como vantagem prescrever de uma só vez um volume maior – mais próximo do déficit do organismo, ofertando glicose (nas décadas passadas, algumas crianças apresentavam-se com hipoglicemia pela maior incidência de desnutrição) e água livre. Hoje não se utiliza o “soro ao meio” na desidratação grave, pois a expansão com soro cristaloide isotônico repõe mais rápido o déficit intravascular, e, além disso, o “soro ao meio” fornece água livre rapidamente, aumentando o risco de hiponatremia com repercussão
C. hidratação oral durante 4-6 horas com a avaliação da eficácia pelo índice de retenção
CORRETO : A terapia de reidratação oral (TRO) é o tratamento indicado para as situações em que o paciente se encontra com desidratação de algum grau, sem distúrbio hidreletrolítico e sem distúrbio ácido-básico. Consiste em promover a reidratação utilizando a própria via enteral, utilizando-se para isso o soro de reidratação oral (SRO), um composto contendo água, diversos eletrólitos e carboidrato. TRO reparação ou plano B Indicada na desidratação de algum grau, isto é, pacientes com perda ponderal menor 10% , sem sinais de distúrbios metabólicos, acidobásico e/ou de processo infeccioso grave. O soro oral deverá ser oferecido em copo ou colheradas, em quantidade livre e em pequenas alíquotas, até a reversão dos sinais de desidratação. O período para reidratação não deverá exceder 4 a 6 horas. Deverão ser suspensos quaisquer outros alimentos, exceto o leite materno, pois este é uma ótima solução reidratante. Os sinais de desidratação e o peso deverão ser reavaliados periodicamente a cada hora, observando a reversão dos sinais e sintomas de desidratação associados ao cálculo do índice de retenção. O índice de retenção (IR) é um dado objetivo que expressa o volume incorporado durante o processo de reidratação, calculado através da fórmula: (Variação do Peso X 100) dividido pelo volume ingerido. Considera-se valor preditivo de sucesso IR maior que 20% e risco de falha de TRO se menor que 20% após segunda hora. O IR deverá ser avaliado juntamente com sinais clínicos.

Gabarito:  C

(I) Quais são as metas no tratamento do choque em crianças? (0,15625 pontos)

(II) Quais são os sinais de alerta indicativos de descompensação do choque em crianças? (0,21875 pontos)

(III) Em que consta o tratamento agudo do choque em crianças? (0,125 pontos)

(I) Quais são as metas no tratamento do choque em crianças?

As metas no tratamento do choque em crianças são:

1. Melhorar a transferência de O₂ (0,03125 p)
2. Equilibrar a perfusão dos tecidos e as necessidades metabólicas (0,03125 p)
3. Reverter as anormalidades da perfusão (0,03125 p)
4. Fornecer suporte à função dos órgãos (0,03125 p)
5. Evitar a progressão para parada cardio-respiratória. (0,03125 p)

(II)  Quais são os sinais de alerta indicativos de descompensação do choque em crianças?

Sinais de alerta indicativos de descompensação do choque em crianças:

FONTE:

MISODOR - TRATAMENTO DOS CHOQUES COM BAIXO DÉBITO

1) Como se formula o diagnóstico do acidente neste caso?

• Exposição potencial/duvidosa ao vírus rábico por adentramento de morcego em ambiente de sono de lactente (categoria III ou equivalente em protocolo de risco). (0,04 p)
• Acidente grave por morcego não capturado (não se pode realizar observação ou exame laboratorial do animal). (0,04 p)

2) Conforme os princípios da medicina baseada em evidências essa é uma situação de risco? Argumentem.

• Sim, é situação de risco elevado (evidência nível A – mortalidade da raiva humana ≈ 100% após início de sintomas). (0,03 p)
• Razão epidemiológica: Mordidas de morcego são frequentemente imperceptíveis; lactentes não relatam contato; transmissão saliva-órgão neural é altamente eficiente. (0,03 p)
• Razão de decisão clínica: Risco-benefício da profilaxia pós-exposição (PPE) é extremamente favorável (eficácia > 99% quando iniciada precocemente); não há “janela segura” de observação quando o animal não é capturado. (0,03 p)
• Princípio MBE: Prevenção primária de doença letal em cenário de incerteza diagnóstica justifica intervenção imediata (regra “better safe than sorry” em raiva). (0,03 p)

3) Qual é a conduta terapêutica e profilática mais eficiente sugerida?

• Conduta de escolha: Profilaxia pós-exposição (PPE) completa e imediata – soro anti-rábico humano (SAR) + vacina anti-rábica inativada. (0,05 p)
• Dose de imunoglobulina: SAR 40 UI/kg (ou IGHR 20 UI/kg se disponível), com infiltração máxima possível no local de possível inoculação (mesmo sem lesão visível, infiltrar em região de maior probabilidade – ex.: face/cabeça) e o restante intramuscular em local distante. (0,05 p)
• Esquema vacinal para lactente: Vacina anti-rábica intramuscular em vasto lateral da coxa – dias 0, 3, 7, 14 e 28 (esquema de 5 doses para imunocompetentes < 2 anos). (0,05 p)

4) Quais são as medidas complementares obrigatórias?

• Notificação compulsória imediata ao serviço de vigilância epidemiológica (SINAN) – caso de exposição a morcego. (0,03 p)
• Orientação aos pais: Monitoramento clínico rigoroso do lactente (sinais prodômicos de raiva) por 90 dias; retorno imediato à UPA se febre, irritabilidade, hidrofobia ou paresia.  (0,03 p)
• Higienização rigorosa de todo o corpo do bebê com água e sabão (mesmo sem lesão aparente), higienização do ambiente: limpeza do quarto com água e sabão + desinfecção com hipoclorito (mesmo sem lesão no bebê).  (0,03 p)
• Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica municipal/estadual (formulário de atendimento antirrábico).  (0,03 p)
• Monitorização clínica por 10-14 dias (qualquer alteração neurológica → hospital de referência).  (0,03 p)