Uma mulher de 27 anos está grávida de 7 meses e é o seu primeiro filho. A gravidez dela decorreu normal até o momento. Hoje se apresenta ao departamento de emergência reclamando de dor torácica do lado direito de início súbito que é exacerbada com respiração profunda, e falta de ar, que começou 1 hora atrás. Nega dor na perna e diz que o inchaço que é aparente não mudou desde o sexto mês de gravidez. A temperatura dela é 37,9 ° C, a pressão arterial é 130/87 mm Hg, pulso é 107/min e regular, a frequência respiratória é de 24/min e a saturação de oxigênio é de 90% no ar ambiente, aumentando para 98% com oxigênio de 4 L via cânula nasal. No exame físico apresenta estertores no campo pulmonar direito inferior. O sinal de Homans é negativo bilateralmente. A radiografia de tórax parece normal, o dímero D está elevado e o ECG mostra taquicardia sinusal, desvio do eixo direito, onda S em derivação I, onda Q na derivação III e uma onda T invertida na derivação III. Qual das seguintes é o próximo passo mais apropriado para o diagnóstico?

A. Análise de gasometria arterial
INCORRETO: Gasometria arterial não é nem sensível nem específica no que diz respeito ao diagnóstico de embolia pulmonar. Se fazer uma gasometria arterial, a alcalose respiratória seria um achado comum porque é uma característica das ambas patologias: gravidez e embolia pulmonar. Semelhante à população não grávida, uma pressão parcial normal de CO₂ a pressão parcial de oxigênio e gradiente alveolar arterial são comuns com EP.
B. Ultrassom Doppler da extremidade inferior
INCORRETO : Com a gestante estável e exame de cintilografia V/P diagnóstica, o ultrassom Doppler de membros inferiores é uma boa opção para documentar trombose venosa profunda (TVP). Os tratamentos para TVP e PE leves são iguais, a identificação de doença tromboembólica é suficiente para começar a tratar.
C. Ressonância magnética
INCORRETO : Ressonância magnética é uma modalidade que pode detectar trombose venosa periférica de coxa e pélvica na população não grávida com uma sensibilidade de quase 100%. Além disso, embora nenhum defeito congênito tenha sido atribuído à ressonância magnética, não há bastante estudos sobre a segurança na gestação.. A tomografia e a cintilografia ventilação / perfusão são superiores à ressonância magnética na avaliação da vascularização pulmonar em casos de suspeita de embolia.
D. Angiografia pulmonar
INCORRETO : A angiografia pulmonar é realmente o exame mais específico empregado para diagnosticar embolia pulmonar (PE), e pode ser usado em pacientes com um quadro clínico de alta probabilidade, mas uma cintilografia de ventilação/perfusão de probabilidade baixa ou intermediária e ultrassonografia negativa da extremidade inferior. Desse modo, angiografia pulmonar só deve ser usada após esses testes terem sido tentados, podendo detectar êmbolos de 1–2 mm.
E. Cintilografia de ventilação/perfusão
CORRETO : A gravidez é um fator de risco independente para desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV). Estudos mostraram que a incidência de TEV durante a gravidez é de aproximadamente 1 em 1500, com a maioria dos eventos que ocorrem no período pós-parto. O diagnóstico clínico de TEV durante a gravidez é insensível e inespecífico por causa das alterações fisiológicas associadas à gravidez. Por exemplo, o inchaço da extremidade inferior e taquipnéia são comuns em gestações normais e na embolia pulmonar (EP). Além disso, os testes para dímero D são limitados utilidade diagnóstica na gravidez por causa da elevação normal do dímero D na gravidez não complicada. O raio-x do tórax pode ser normal inicialmente, mas pode mostrar mais tarde o sinal Westermark (dilatação dos vasos pulmonares), atelectasia, pequeno derrame pleural e elevação da diafragma. No entanto, os achados de ECG descritos aqui são coletivamente apelidados de padrão S₁Q₃T₃, que é um padrão inespecífico encontrado em qualquer caso de cor pulmonale agudo (pneumotórax hipertensivo, broncoespasmo ou embolia pulmonar). Um padrão S₁Q₃T₃ sozinho não é suficiente para o diagnóstico de embolia pulmonar. Um exame definitivo é necessária em pacientes grávidas com suspeita de TEV e a cintilografia pulmonar é atualmente considerada a modalidade diagnóstica de escolha na população de gestantes.

Gabarito:  E

• Bilirrubina total e frações indireta e direta (0,0625 p);
  
• Hemoglobina e hematócrito com morfologia de hemácias, reticulócitos e esferócitos (0,0625 p);
  
• Tipo sanguíneo da mãe e RN para sistemas ABO e Rh (antígeno D) (0,0625 p);
  
• Coombs direto no sangue de cordão ou do RN (0,0625 p);
  
• Pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto) se mãe Rh (D ou Du) negativo (0,0625 p);
  
• Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, antiKell, outros) se mãe multigesta/transfusão sanguínea anterior e RN com Coombs direto positivo (0,0625 p);
  
• Dosagem sanguínea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) (0,0625 p);
  
• Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano e TSH (exame do pezinho) (0,0625 p);

FONTE:

(I) Qual é o diagnostico mais provável?

Impetigo. (0,125 p)

DISCUSSÃO: Infecção superficial da epiderme, normalmente causado por estreptococos do grupo A, S. aureus, talvez MRSA, associado a condições de calor, higiene precária e aglomeração, lesão com crosta “cor de mel”.

(II) Quais são os agentes etiopatologicos mais encontrados?

Etiologia esperada: Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) (0,125 p) ou Staphylococcus aureus (pode se apresentar como não bolhoso) (0,125 p)

(III) Qual é a complicação mais frequente desta doença?

As complicações do impetigo incluem glomerulonefrite pós-estreptocócica (0,125 p). Tratamento da infecção não parece prevenir esta complicação.