Em relação às fistulas anorretais:

A. a doença de Crohn é a etiologia em 60 % dos casos
INCORRETO: A etiologia mais comum das fistulas anorretais é criptoglandular (infecção das glândulas anais), responsável por cerca de 70-90% dos casos na população geral. A doença de Crohn é causa importante de fistulas complexas, mas representa minoria dos casos (geralmente < 20 % fora de serviços especializados em doença inflamatória intestinal).
B. a maioria dos casos responde a tratamento clínico com antibioticoterapia
INCORRETO : O tratamento das fistulas anorretais é predominantemente cirúrgico; a antibioticoterapia isolada não cura a maioria dos casos e serve apenas como adjuvante no controle de infecção aguda ou em fistulas associadas à doença de Crohn. O tratamento clínico exclusivo tem baixa taxa de sucesso em fistulas criptoglandulares.
C. a classificação de Parks se baseia no trajeto da fístula em relação ao complexo esfincteriano
CORRETO : A classificação de Parks (1976) é o sistema mais utilizado para categorizar fistulas anorretais com base na relação anatômica do trajeto fistuloso com o complexo esfincteriano anal. Divide as fistulas em quatro tipos principais: interesfincteriana (mais comum, trajeto entre os esfíncteres interno e externo), transesfincteriana (atravessa o esfíncter externo), supraesfincteriana (trajeto acima do puborretal) e extraesfincteriana (trajeto completamente fora do complexo esfincteriano, geralmente secundária). Essa classificação orienta o planejamento cirúrgico, o risco de incontinência e a escolha da técnica (fistulotomia, seton, LIFT, avanço de retalho etc.), sendo fundamental para o manejo individualizado.
D. a regra de Goodsall-Salmon se refere ao trajeto intra ou extraperitoneal da fístula anorretal
INCORRETO : A regra de Goodsall-Salmon descreve a relação entre o orifício externo e o trajeto interno da fístula (orifícios anteriores seguem trajeto reto; posteriores curvam-se para a linha média posterior). Não se refere ao trajeto intra ou extraperitoneal (este último é mais relevante na classificação de abscessos ou fistulas extraesfincterianas).
E. a fistulotomia é contraindicada em todos os casos de fístula transesfincteriana
INCORRETO : A fistulotomia não é contraindicada em todos os casos de fístula transesfincteriana; ela pode ser realizada com segurança em fistulas baixas (envolvimento <30% do esfíncter externo) ou com uso de seton de drenagem prévio em casos mais altos. A contraindicação absoluta é rara e depende da proporção de músculo envolvido e da função esfincteriana prévia.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Qual seria a primeira suspeita diagnóstica?
Megaesôfago chagásico.(0,1 p)
DISCUSSÃO: O principal sintoma que o paciente apresenta é a disfagia. Dentre as principais causas de disfagia, poderíamos citar:

• neoplasias malignas
• megaesôfago
• estenoses pépticas

Como causas mais raras, haveriam

• os tumores benignos
• outras doenças motoras
• Síndrome de Plummer-Vinson
• a disfagia lusória

Associadamente, o paciente tem regurgitação, história sugestiva de broncoaspiração e perda lenta de peso. Não há história prévia de sintomas pépticos que indique DRGE grave, nem perda acentuada de peso ou hemorragia que sugiram a neoplasia como principais hipóteses.
Assim, pelo caráter lento de aparecimento e pela procedência do paciente, o mais provável é que haja megaesôfago chagásico.
2) Dos exames abaixo, qual é o MENOS útil para o diagnóstico? (0,1 p)
A ph-metria (variante D)
DISCUSSÃO: Os primeiros exames a serem solicitados na suspeita de disfagia são a radiografia contrastada de esôfago e a endoscopia digestiva alta, geralmente nesta ordem.

• A primeira nos dá uma correta idéia da forma do esôfago, da presença de alterações anatômicas, do esvaziamento do contraste, sendo útil em todas os casos de disfagia.
• A segunda tem papel primordial nas estenoses orgânicas, em que o exame anátomo-patológico é obrigatório, além de ser o que melhor avalia a mucosa esofágica.
• A manometria esofágica é o exame que confirma as alterações funcionais motoras do esôfago, tendo achados característicos para cada uma das doenças, incluindo o megaesôfago.
• A tomografia computadorizada é útil para o estadiamento das neoplasias, identificação de massas esofágicas e para-esofágicas, nem sempre visualizadas por outros métodos.
• A ph-metria é utilizada para o estudo do refluxo gastroesofágico e, mesmo nos casos de disfagia por estenose péptica, não é capaz de trazer nenhuma informação objetiva acerca da causa da disfagia ou da presença de estenose.