Paciente de 54 com queixa de perda urinária aos mínimos esforços há 7 anos, com piora após a menopausa há 3 anos. Nos antecedentes relata 4 gestações sendo 3 partos normais e 1 parto cesariana com laqueadura. Descreve-se, também ter se submetido a duas tentativas de correção cirúrgica sem sucesso, sendo uma por via vaginal e outra por via abdominal. No exame físico observa-se perda urinária sincrônica aos esforços pelo meato externo da uretra, ausência de distopias e períneo reconstruído cirurgicamente. No exame urodinâmico observa-se pressão de perda de 50 centímetros de água, resíduo pós miccional de 55 mililitros, ausência de contrações inibidas do detrusor e fluxo urinário máximo de 28 mililitros por segundo. Qual o provável diagnóstico e a melhor conduta terapêutica:

A. Incontinência urinária de esforço por hipermobilidade do colo vesical / Cirurgia de Burch
INCORRETO: A Suspensão de Burch para a Bexiga nada mais é do que suturar a fáscia vaginal no ligamento de Cooper, elevando-a. Como a bexiga repousa sobre a fáscia vaginal, a elevação da fáscia vai automaticamente elevar também a bexiga. A incisão pode ser feita por via abdominal, na linha da cesariana, ou então por via vaginal (internamente). É necessária anestesia geral. Seis amarras (três de cada lado da bexiga) são suturadas da fáscia vaginal até o ligamento de Cooper. O procedimento todo leva cerca de 45 a 60 minutos
B. Incontinência urinária de esforço por defeito esfincteriano do detrusor / TVT – “ Tension – Free Vaginal Tape
CORRETO : TVT Sling é uma operação para tratar a incontinência urinária de esforço. Incontinência de esforço é o vazamento de urina que ocorre com atividades que causam um aumento na pressão abdominal, como tossir, espirrar, saltar, levantar, exercitar e, em alguns casos, caminhar. Esse vazamento ocorre porque os músculos do colo da bexiga perderam seus suportes e força. Como um mecanismo de válvula, a uretra (tubo de água) não fica mais fechada quando uma pressão extra é colocada na bexiga. O sling TVT é uma operação minimamente invasiva que requer três pequenas incisões para inserir e posicionar a fita. Um corte de 1 cm é feito em ambos os lados do abdome inferior (barriga) com uma incisão de 3 cm na vagina para permitir que a fita seja colocada no lugar. As mulheres geralmente ficam no hospital por uma noite após esse tipo de cirurgia.
C. Incontinência urinária de esforço por defeito esfincteriano do detrusor / Cirurgia de Kelly – Kennedy
INCORRETO : Hipermobilidade do colo uretral tem como indicação a cirurgia de Kelly Kennedy
D. Instabilidade do detrusor / Estrogênioterapia
INCORRETO : A Terapia de Reposição Hormonal ou Terapia de Substituição Hormonal, é um tipo de tratamento que permite aliviar os sintomas típicos da menopausa, como ondas de calor, cansaço excessivo, secura vaginal ou queda de cabelos, por exemplo. Para isso, este tipo de terapia utiliza medicamentos que ajudam a repor os níveis de estrogênio e progesterona, que estão diminuídos na menopausa, já que os ovários deixam de os produzir quando a mulher entra no climatério e na menopausa por volta dos 50 anos de idad
E. Incontinência urinária de esforço por defeito esfincteriano associada com bexiga flácida / Cirurgia de Pereira
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

FONTE:

a) Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico principal?
Fibrilação atrial. (0,05 p)
b) Como deverá ficar a receita da paciente neste momento?
Diltiazem (ou beta-bloqueador ou verapamil) + clortalidona + glibenclamida + warfarina.(0,05 p)
c) Caso você optasse por reverter esse quadro, quais seriam os passos subseqüentes?
CONTROLE DE RITMO: reverter a fibrilação atrial, respeitando o protocolo de anticoagulação pré e pós-reversão. Pré-reversão: cumarínico por 3 semanas ou heparina por 12h (se eco-transesofágico não demonstrar trombo). Pós-reversão: cumarínico por 4 semanas. Manter antiarrítmico profilático (amiodarona em baixa dose) e a terapia antitrombótica crônica (cumarínico, pois esta paciente é de grupo de risco).(0,2 p)
d) Se esta paciente apresentasse dor anginosa ou congestão pulmonar no momento desse ECG, qual seria a sua conduta?
Cardioversão elétrica emergencial. Heparina em bolus, Choque com 100-200 J, anticoagulação pós-reversão (4 semanas de warfarin) e Terapia Antitrombótica Crônica com warfarin (pois a paciente é de grupo de risco).(0,2 p)