Escolar, sete anos, previamente saudável, residente em área rural, é internado com relato materno de há quatro meses febre intermitente, emagrecimento e adinamia. Exame físico: emagrecido, hipocorado ++/4+, anictérico, eupneico, perfusão capilar algo lentificada. ACV e AR sem alterações. Abdome: globoso, edema de parede, fígado: 8 cm do RCD, baço: 10 cm do RCE. Edema de MMII ++/4+. Exames laboratoriais de internação: pancitopenia, enzimas hepáticas elevadas, albumina diminuída, hiperglobulinemia principalmente às custas da imunoglobulina G. A sorologia e o mielograma confirmam o diagnóstico de leishmaniose visceral. Analizem as afirmações abaixo:

(I) o tratamento correto tem que ser feito com metronidazol
INCORRETO: O desoxicolato de Anfotericina B é um antibiotico polienico com excelente atividade in vitro na destruição de Leishmania intra e extracelular. É considerada como droga de primeira escolha no tratamento de gestantes e de segunda escolha quando não se obtém resposta ao tratamento com o antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso.
(II) Neste caso, deve-se administrar albumina a 5% - 0,5 – 1 g / kg
INCORRETO: Albumina provoca aumento da pressão oncótica intravascular causando mobilização de líquido do interstício para o espaço vascular. A albumina a 20% deve ser usada em pacientes com restrição de sódio e líquidos (por exemplo pacientes com hipoproteinemia e edema generalizado).
A dose tanto na hipoproteinemia quanto na hipovolemia é de: 0,5 – 1 g/kg/dose. Na hipoproteinemia infundir em 2 – 4 horas , na hipovolemia/choque infundir em 30 a 60 minutos, dependendo da gravidade do quadro.
(III) o paciente apresenta quadro febril com neutropenia grave, sendo indicada a cefepima
CORRETO: Indivíduos com contagens de neutrófilos <500 / µL estão em risco substancial de desenvolver infecções, principalmente de sua flora endógena, bem como de organismos nosocomiais. Neutropenia associada à leucopenia, ou seja, monocitopenia ou linfocitopenia adicional, está mais associada a infecção grave do que neutropenia isoladamente. O uso de tratamento antimicrobiano empírico como parte do manejo da febre e neutropenia diminui o risco de progressão para sepse, choque séptico, síndrome de dificuldade respiratória aguda, disfunção orgânica e morte. A monoterapia inicial empírica com cefepime ou ceftazidima ou imipenem /cilastatina ou meropenem assim como piperacilina-tazobactam tem sido igualmente eficaz
(IV) a neutropenia tem criterios diferentes entre a raça branca e negra
CORRETO: Neutropenia pode ser caracterizada como:
• Neutropenia leve - contagem de neutrófilos entre 1.000-1.500 / µL
• Neutropenia moderada - contagem de neutrófilos entre 500-1.000 / µL
• Neutropenia grave - contagem de neutrófilos <500 / µL.
A neutropenia é uma contagem absoluta de neutrófilo mais de 2 desvios-padrão abaixo da média normal. A contagem normal de neutrófilos deve ser estratificada para idade e raça. Para os brancos com idade superior a 12 meses, o limite inferior do normal, para a contagem de neutrófilos, é 1.500 / µL. Para os negros com mais de 12 meses de idade, o limite inferior do normal é 1.200 / µL.

A. I e III
INCORRETO: veja as respostas acíma
B. I, II e III
INCORRETO : veja as respostas acíma
C. II e IV
INCORRETO : veja as respostas acíma
D. I e IV
INCORRETO : veja as respostas acíma
E. III e IV
CORRETO : veja as respostas acíma

Gabarito:  E

Sobre o hiperaldosteronismo primário, discorra:

1. Quais são as principais etiologias esporádicas e familiares?  (0,12 pontos)
2. Explique a fisiopatologia envolvendo renina-angiotensina-aldosterona e os efeitos da aldosterona. (0,13 pontos) 
3. Descreva o rastreamento bioquímico inicial e os principais testes confirmatórios. (0,12 pontos)
4. Indique as estratégias de tratamento cirúrgico e farmacológico conforme o subtipo etiológico. (0,13 pontos)

1. Principais etiologias esporádicas e familiares

As duas etiologias principais esporádicas são: 
• o adenoma unilateral produtor de aldosterona (aldosteronoma)  (0,025 p) 
• a hiperplasia suprarrenal bilateral (também chamada hiperaldosteronismo idiopático). (0,025 p) 
Uma forma menos comum é a hiperplasia unilateral ou hiperplasia suprarrenal primária (HAP), resultante de hiperplasia micronodular ou macronodular da zona glomerulosa, predominantemente em uma única glândula suprarrenal. (0,04 p) 
O hiperaldosteronismo familiar é raro e apresenta duas variantes principais: 
• HF tipo I (aldosteronismo remediável por glicocorticoides – ARG), de herança autossômica dominante (0,015 p)
• HF tipo II, definido pela ocorrência familiar de adenoma produtor de aldosterona, hiperaldosteronismo bilateral idiopático ou associação de ambos. (0,015 p) 

2. Fisiopatologia envolvendo renina-angiotensina-aldosterona e efeitos da aldosterona  

As células da zona glomerulosa possuem o conjunto completo de proteínas necessárias à síntese e secreção de angiotensina II. A angiotensina II mantém os volumes extracelulares e a pressão arterial por cinco mecanismos, incluindo o aumento da secreção de aldosterona via maior transcrição do gene CYP11B2. (0,04 p) 
A aldosterona liga-se ao receptor mineralocorticoide no citosol das células epiteliais (predomínio no rim, néfrons distais), migra para o núcleo, liga-se aos domínios reguladores dos genes-alvo e aumenta sua transcrição. A cinase regulada pela aldosterona modifica o canal apical de sódio. A consequente negatividade luminal favorece a secreção tubular de potássio (células principais) e de íons hidrogênio (células intercaladas). (0,03 p) 
Resumo dos efeitos: retém sal (sódio), retém água (água segue o sal) e elimina potássio pela urina. (0,03 p) 
A secreção excessiva de aldosterona causa hipertensão arterial por dois mecanismos principais: 
1. expansão do volume plasmático e do fluido extracelular induzida pelo efeito mineralocorticoide  (0,015 p) 
2. aumento da resistência vascular periférica total. (0,015 p) 

3. Rastreamento bioquímico inicial e testes confirmatórios

O rastreamento é realizado pela relação aldosterona plasmática / atividade de renina plasmática (expressa em ng/dL por ng/mL·h), com valor de corte de 30 (sensibilidade ≈ 90 %); associa-se concentração absoluta de aldosterona > 15 ng/dL para maior especificidade. (0,05 p) 
Testes confirmatórios demonstram ausência de supressão da aldosterona diante de expansão volêmica e sobrecarga de sódio: 
• carga salina intravenosa (2–3 litros de solução salina isotônica em 4–6 horas) com medida da aldosterona plasmática 
• carga oral de 200 mEq de sódio diários por três dias com medida de aldosterona na urina de 24 horas. (0,04 p) 
No teste de sobrecarga oral de sódio, excreção de aldosterona urinária > 12 µg/24 h indica secreção autônoma; no teste de infusão salina intravenosa, níveis > 10 ng/dL confirmam o diagnóstico (valores 5–10 ng/dL são indeterminados). (0,03 p) 

4. Estratégias de tratamento cirúrgico e farmacológico conforme subtipo

A adrenalectomia unilateral por via laparoscópica é a opção cirúrgica de escolha para adenoma produtor de aldosterona ou hiperplasia suprarrenal primária unilateral (cura da hipocalemia em 100 % dos casos; cura da hipertensão em 30 % a 60 %). (0,05 p) 
O hiperaldosteronismo idiopático (hiperplasia adrenal idiopática bilateral), a hiperplasia adrenal idiopática bilateral e o aldosteronismo familiar tipo I são tratados clinicamente. (0,05 p) 
Objetivo central do tratamento: prevenção da morbidade e mortalidade associadas à hipertensão arterial, hipocalemia e danos cardiovasculares, normalizando os níveis circulantes de aldosterona ou bloqueando efetivamente seu receptor. (0,03 p) 

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO

• Suspeita principal: Paralisia Periódica Hipocalêmica familiar (0,06 p)
• Caracterizada por crises recorrentes de fraqueza muscular flácida (0,04 p)
• Associada a hipocalemia sérica durante os episódios (0,04 p)
• Desencadeada tipicamente por ingestão de carboidratos ou repouso pós-esforço (0,04 p)
• História familiar sugestiva (0,04 p)

• Causa: canalopatia iônica afetando a membrana muscular (0,05 p)
• Envolvendo mutações nos genes CACNA1S ou SCN4A (0,04 p)
• Com padrão de herança autossômica dominante (0,03 p)

• Melhor modalidade: dosagem de potássio sérico durante a crise (0,04 p)
• Complementada por teste genético molecular (0,04 p)

• Tratamento agudo: reposição cuidadosa de potássio (0,03 p)
• Profilaxia: acetazolamida (0,03 p)
• Medidas adjuvantes: evitar desencadeadores dietéticos e comportamentais (0,02 p)