Após ressecção R0 ou R1 de adenocarcinoma ductal do pâncreas em paciente com performance status adequado (ECOG 0-1, Eastern Cooperative Oncology Group) e recuperação clínica suficiente, o regime adjuvante que demonstrou superioridade de sobrevida global em relação à gencitabina isolada no ensaio PRODIGE 24/CCTG PA.6 é:

A. Monoterapia com 5-fluorouracil em infusão contínua por doze meses
INCORRETO: O 5-fluorouracil isolado foi comparador histórico (ESPAC-1 e ESPAC-3) e é inferior ao FOLFIRINOX modificado e mesmo à gencitabina-capecitabina em evidência contemporânea; não é o vencedor do PRODIGE 24
B. FOLFIRINOX modificado (oxaliplatina, irinotecano, leucovorin e 5-fluorouracil em doses ajustadas)
CORRETO : O PRODIGE 24/CCTG PA.6 mostrou mediana de sobrevida global de cerca de 54 meses com mFOLFIRINOX versus cerca de 35 meses com gencitabina, tornando o mFOLFIRINOX o adjuvante de escolha no paciente apto após ressecção
C. Erlotinibe associado a gencitabina como padrão obrigatório em todos os estádios
INCORRETO : A adição de erlotinibe à gencitabina (CONKO-005 e PA.3) não se estabeleceu como padrão adjuvante e o benefício no avançado é residual
D. Radioterapia isolada da loja cirúrgica, sem quimioterapia sistêmica
INCORRETO : Radioterapia isolada não substitui a quimioterapia sistêmica adjuvante, eixo do controle da doença micrometastática, que é a principal causa de morte após ressecção
E. Pembrolizumabe adjuvante universal, independentemente do status de instabilidade de microssatélites (MSI, microsatellite instability)
INCORRETO : Inibidor de PD-1 adjuvante só se considera no raríssimo PDAC com MSI-alta ou deficiência de reparo (dMMR); o uso universal não tem lastro

Gabarito:  B

Sobre a Síndrome de Cushing, responda de forma puramente teórica aos itens a seguir:

1. Defina a Síndrome de Cushing e classifique-a quanto à dependência do ACTH. (0,10 pontos)
2. Descreva os principais mecanismos fisiopatológicos do hipercortisolismo endógeno.  (0,10 pontos)
3. Enumere os testes laboratoriais de triagem e de confirmação diagnóstica da Síndrome de Cushing.  (0,10 pontos)
4. Explique os princípios teóricos que orientam a diferenciação entre as formas hipofisária, adrenal e ectópica. (0,10 pontos)
5. Discuta as bases teóricas do tratamento cirúrgico nas diferentes etiologias da Síndrome de Cushing. (0,10 pontos)

2. Os mecanismos fisiopatológicos centrais incluem:

• Hipersecreção autônoma de cortisol por adenoma ou carcinoma adrenal, com feedback negativo sobre o eixo hipotálamo-hipófise (0,04 p);
• Produção excessiva de ACTH por adenoma hipofisário (doença de Cushing), estimulando bilateralmente as adrenais (0,03 p);
• Secreção ectópica de ACTH por tumores não hipofisários, gerando hipercortisolismo intenso e hipocalemia (0,03 p).

4. Princípios teóricos de diferenciação:

• ACTH plasmático baixo (< 5–10 pg/mL) indica origem adrenal (ACTH-independente) (0,05 p);
• ACTH normal ou elevado, associado a resposta ao CRH e/ou cateterismo de seios petrosos, diferencia origem hipofisária da ectópica (0,05 p).

5. Bases teóricas do tratamento cirúrgico:

• Na doença de Cushing hipofisária, a adenomectomia transesfenoidal visa a remoção seletiva do microadenoma produtor de ACTH (0,04 p);
• Nos tumores adrenais, a adrenalectomia unilateral remove a fonte autônoma de cortisol (0,03 p);
• Na secreção ectópica, a ressecção do tumor primário é o tratamento etiológico ideal, quando localizável e ressecável (0,03 p).

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  SÍNDROME DE CUSHING DE ORIGEM ADRENAL (HIPERCORTISOLISMO ACTH-INDEPENDENTE)

a) Qual o diagnóstico?
Trauma renal (laceração de espessura total Grau IV). (0,125 pontos)
b) Cite um achado adicional no exame que, isoladamente, não nos fornece o diagnóstico.
Enfisema subcutâneo e fratura de arco costal inferior esquerdo. (0,125 pontos)
c) Cite um sinal que poderia ser encontrado com muita freqüência nesse paciente.
Hipotensão/ Hematúria. (0,125 pontos)
d) Qual a conduta a ser adotada?
Exploração cirúrgica. (0,125 pontos)