Um homem de 40 anos de idade procurou o endocrinologista com queixas de ganho de peso e intensa fraqueza muscular nos membros inferiores. A avaliação laboratorial revelou os seguintes resultados: glicemia de jejum = 122 mg/dL; cortisol das 8h = 39 mcg/dL (VR: 5–25); cortisol sérico (as 8h) durante o teste de supressão com doses baixas de dexametasona (0,5 mg de dexametasona de 6/6 h VO) = 15 mcg/dL; cortisol das 8h após supressão noturna com 8 mg de dexametasona = 18 mcg/dL; ACTH plasmático = 300 pg/mL (basal;VR: até 42) e 330 pg/mL (pico pós-CRH); K+ sérico = 3,2 mEq/L (VR:3,55). À ressonância magnética mostrou uma imagem sugestiva de microadenoma hipofisário (0,6 cm). Qual a etiologia mais provável para o hipercortisolismo neste paciente?

A. Síndrome do ACTH ectópico
CORRETO: Mas claro que é. Primeiro, olhe o ACTH - e enorme, 300 pg, e cresce depois o teste com CRH somente um pouco, ate 330 - quer dizer, a causa não é na hipófise, contudo, temos um sindrome ACTH-dependente, não supressivel (o teste com 2 mg de dexametasona e positivo - o corte seria 5 e ele mostrou 15). O teste com 8 mg de dexametasona mostrou tambem uma queda de mais de 50% mas este teste não e tão confiável - aluguns tumores podem desenvolver sensibilidade aos altos niveis de dexametasona, sendo supressíveis)
B. Doença de Cushing
INCORRETO : Para a doença de Cushing somente o teste de 8 mg dexametasona e 'pro', mas este teste tem varias vezes valores falsos-positivos. tambem, a imagem de microadenoma seria enganador, mas um microadenoma daria valores tão altos de ACTH? Nem pensar, deve ser algum tumor por aí que secreta ACTH e que induziu um adenoma lá, na hipófise...
C. Adenoma adrenal.
INCORRETO : adenoma adrenal seria um sindrome de Cushing ACTH independente, já sai da conversa, então...
D. Carcinoma adrenal.
INCORRETO : carcinoma adrenal e acompanhado de secreção de hormonios androgenos e deveria tambem ser acompanhada de hipertensão... etc. No caso, o nivelde ACTH não écompativel com esta suspeita.
E. Síndrome de Cushing exógena.
INCORRETO : o síndrome de Cushing exogeno deveria apresentar valores muito baixos de ACTH ja que a presença de corticóide iria suprimir o ACTH - no caso ele sai da lista de suspeitas...

Gabarito:  A

Aborde os conceitos teóricos da carcinogênese nas neoplasias não-melanomas da parede abdominal.

1. Classifique os fatores carcinogênicos em categorias e dê exemplos principais................................ (Subtotal: 0,20 p)
2. Diferencie os estágios de iniciação e promoção na carcinogênese................  (Subtotal: 0,17 p)
3. Conceitue e exemplifique proto-oncogenes/oncogenes e genes supressores............. (Subtotal: 0,13 p)

• Fatores físicos envolvem formas de energia ou lesões mecânicas: raios UV-B (290-320 nm) induzem dímeros de pirimidina (timina) associados a carcinomas basocelulares, espinocelulares e melanoma (0,04 p); radiação ionizante (raios Grenz ou X) causa quebras de dupla fita e radicais livres (0,02 p); calor crônico e traumatismo repetitivo promovem inflamação persistente e cicatrização aberrante (0,02 p).
• Fatores químicos formam adutos ao DNA: alcatrão (benzo[a]pireno) e arsênico (inibe reparo de DNA) (0,03 p).
• Fatores biológicos modulam ambiente celular: papilomavírus humano (HPV), Epstein-Barr, hepatite B/C e hormônios esteroides (estrogênios/androgênios) estimulam proliferação (0,03 p).

• A carcinogênese não é linear e envolve sequência de eventos moleculares e celulares. Iniciação é o estágio inicial em que agente externo causa alterações permanentes e hereditárias no genoma (mutações, inserções, deleções ou rearranjos cromossômicos), irreversível mesmo após remoção do agente, exigindo apenas exposição breve (0,07 p).
• Promoção ocorre obrigatoriamente após iniciação e depende de exposições repetidas e prolongadas ao agente promotor, induzindo alterações reversíveis na célula (inflamação crônica, irritação tecidual e hiperplasia por proliferação acelerada), sem dano direto ao DNA; se a exposição cessar, as mudanças podem regredir (0,07 p).
• A radiação ultravioleta (UV) atua em ambas as fases (0,03 p).

• Proto-oncogenes são genes normais presentes em todas as espécies, essenciais para regular crescimento, diferenciação e sobrevivência celular (codificam fatores de crescimento, receptores, proteínas de transdução e fatores de transcrição); mutações (amplificações, translocações ou substituições pontuais) convertem-nos em oncogenes que atuam de forma dominante (0,05 p).
  • Exemplos: oncogene MYC (núcleo, fator de transcrição pró-proliferativo, associado a linfomas e carcinomas); oncogene RAS (citoplasma, GTPase sinalizadora, mutações ativadoras em códon 12/61 associadas a pâncreas, cólon e pulmão) (0,03 p).
• Genes supressores (antioncogenes) funcionam como freios no crescimento, proliferação, estabilidade genômica e apoptose; requerem mutações em ambos os alelos (modelo de dois hits de Knudson) (0,03 p).
  • Exemplo: TP53 (cromossomo 17p13.1, guardião do genoma – induz parada celular via p21, reparo ou apoptose via BAX); família Hedgehog (PTCH1/SMO, sinalização intercelular) implicada em carcinoma basocelular (0,02 p).

FONTE:

NEOPLASIAS NÃO-MELANOMAS DA PAREDE ABDOMINAL - PLATAFORMA MISODOR

1) Quais são as principais modificações nesse Rx?

• Intenso enfisema subcutâneo (setas curvas) (0,125 p)
• Pleura mediastinal desviada lateralmente, apresentando-se como uma linha fina ao longo do mediastino (0,125 p)
  
• Hipertransparencia pulmonar bilateral (0,125 p)

2) Qual é a principal suspeita diagnóstica?

RESPOSTA: Pneumomediastino  (0,125 p)
O pneumomediastino consiste na presença de ar ou outro gás no mediastino. Ele é raro em adultos, sendo mais comum em recém-natos. Em adultos ocorre principalmente em homens, durante a segunda e terceira décadas, constituindo-se em um achado pouco comum na asma. Os sinais e sintomas dependem da quantidade de ar nos espaços mediastinais. Os achados clínicos mais freqüentes são:

a) dor súbita retroesternal irradiada para o pescoço, para trás e para os ombros; 
b) dispnéia com ou sem cianose
c) enfisema subcutâneo 
d) disfagia. 

À ausculta detecta-se o chamado sinal de Hamman – presença de crepitações grosseiras sincronizadas com os batimentos cardíacos e não com o ciclo respiratório. O sinal de Hamman é mais evidente com o paciente em decúbito lateral direito.