PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1213456 votos)..........99.08% das questões objetivas receberam votos.
Um homem de 47 anos, com nefropatia hipertensiva, desenvolve febre, sensibilidade no local do rim transplantado e oligúria após quatro semanas que se seguiram a um transplante de rim de cadáver. A creatinina sérica é de 3,1 mg/dl. Uma ultra-sonografia renal mostrou edema discreto em parênquima renal mas bom fluxo sangüíneo em artéria e veia renal. A cintilografia renal mostrou débito e excreção lentos. O próximo passo mais apropriado é:
A. realizar um angiograma
B. diminuir a dose de esteróide e ciclosporina
C. introduzir antibioticoterapia intravenosa
D. realizar biópsia renal, estímulo com esteróide e terapia com imunoglobulina
E. começar FK 506

RATING: 2.73

Um homem de 47 anos, com nefropatia hipertensiva, desenvolve febre, sensibilidade no local do rim transplantado e oligúria após quatro semanas que se seguiram a um transplante de rim de cadáver. A creatinina sérica é de 3,1 mg/dl. Uma ultra-sonografia renal mostrou edema discreto em parênquima renal mas bom fluxo sangüíneo em artéria e veia renal. A cintilografia renal mostrou débito e excreção lentos. O próximo passo mais apropriado é:

A. realizar um angiograma
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. diminuir a dose de esteróide e ciclosporina
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. introduzir antibioticoterapia intravenosa
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. realizar biópsia renal, estímulo com esteróide e terapia com imunoglobulina
CORRETO : O paciente está sofrendo de um episódio de rejeição aguda. Setenta e cinco por cento das rejeições agudas ocorrem entre um a seis meses após o transplante. Para pacientes que receberam rim de cadáver, 63% nunca terão um episódio de rejeição aguda, 17% terão apenas um episódio de rejeição aguda e 19% terão dois ou mais episódios. Na intenção de estabelecer o grau de rejeição como também avaliar o resultado terapêutico, uma biópsia percutânea deveria ser realizada.
E. começar FK 506
INCORRETO : As três modalidades de tratamento para a rejeição aguda são doses altas de esteróides isoladamente, doses altas de esteróides em conjunto com globulina antilinfócito (soro de cavalo hiperimunizado para linfócitos humanos) ou altas doses de esteróides com OKT3 (anticorpos monoclonais murinos para complexo CD3 humano).

Gabarito: D

DISCURSIVA: (186717 votos) ..........99.43% das questões discursivas receberam votos.

1. Qual a pressão arterial que define o choque no paciente pediátrico? (0,14 pontos)

2. Como identificar o choque? (0,36 pontos)

RATING: 3.01

1. Qual a pressão arterial que define o choque no paciente pediátrico? (0,14 pontos)

2. Como identificar o choque? (0,36 pontos)

1. Qual a pressão arterial que define o choque no paciente pediátrico?

O choque não é definido pela pressão arterial, nem por qualquer outro sinal vital. 0,14 p

DISCUSSÂO: O choque existe quando a demanda metabólica do paciente excede a capacidade do corpo de fornecer oxigênio e nutrientes. Isso ocorre mais comumente quando a demanda metabólica é normal ou levemente elevada, porém, o fornecimento de oxigênio e nutrientes encontra-se dramaticamente reduzido. Exemplos incluem perda sanguínea excessiva (hemorragia) ou perda excessiva de líquidos (diarreia). O estado de choque pode e freqüentemente existe na presença de uma pressão arterial ”normal”.

2. Como identificar o choque?

Pelos sinais de perfusão inadequada e compensação:

- aumento na freqüência cardíaca; 0,06 p

- extremidades frias e pálidas; 0,06 p

- tempo de reenchimento capilar retardado; 0,06 p

- pressão de pulso ”estreitada”; 0,06 p

- freqüência respiratória elevada; 0,06 p

- baixa pressão arterial - choque irreversível. 0,06 p

DISCUSSÃO: Para identificar o choque, considera-se tanto as conseqüências de uma perfusão inadequada como os mecanismos compensatórios do paciente. As manifestações clínicas do choque são aquelas inerentes à perfusão inadequada e compensação. A perfusão inadequada do cérebro resulta em uma alteração dos níveis de consciência da criança. A perfusão inadequada dos rins resulta em uma diminuição do débito urinário.

À medida que a perfusão diminui, ocorrem mudanças compensatórias. Essas mudanças servem para melhorar o fornecimento de oxigênio e nutrientes e para direcionar o fluxo sanguíneo para os órgãos vitais. O primeiro mecanismo compensatório usualmente é um aumento na freqüência cardíaca. Visto que o débito cardíaco é igual à freqüência multiplicada pelo volume total, uma freqüência cardíaca aumentada serve para manter o débito cardíaco face ao decréscimo do volume circulante. Adicionalmente, a vasoconstrição periférica ajuda a manter o fluxo sangüíneo aos órgãos centrais e cérebro. Assim sendo, o paciente possui extremidades frias e pálidas e um tempo de reenchimento capilar retardado, esse aumento do tônus vascular também exerce efeito sobre a mensuração da pressão arterial. A pressão diastólica encontra-se levemente elevada, de modo que a diferença entre as pressões sistólica e diastólica - a pressão de pulso - é menor. Isso é denominado pressão de pulso ”estreitada”.

A fim de compensar tanto o fornecimento diminuído de oxigênio como a acidose gerada pela hipoperfusão dos tecidos periféricos, a freqüência respiratória se eleva. A pressão arterial eventualmente cai, porém, este é um achado tardio e pode significar que o estado de choque é irreversível.

FONTE:

OS CHOQUES COMO EMERGÊNCIAS

CASO CLINICO: (218794 votos)..........99.03% dos casos clinicos receberam votos.

Paciente do sexo masculino, 54 anos, com queixa de pirose retroesternal de longa data (há mais de 10 anos), com piora progressiva nos últimos 2 anos.

Vem apresentando regurgitação, principalmente no período noturno.

Teve emagrecimento de 2 kg nos últimos 12 meses (índice de massa corporal atual de 33 kg/m2).

Realizada endoscopia digestiva alta, observou-se ulceração esofágica, com friabilidade e presença de mucosa de aspecto róseo-avermelhado, circunferencial, com 4 cm de extensão, projetando proximalmente a partir da junção escamo-colunar. Foram realizadas biópsias da região da junção gastro-esofágica, cujo corte histológico é apresentado abaixo.

1) Qual o diagnóstico para esse paciente? - 0,1 pontos

2) Qual é o prognóstico para esse paciente? - 0,1 pontos

3) Qual é o planejamento terapêutico a ser instituído para esse paciente? - 0,3 pontos

RATING: 3.04

1) Qual o diagnóstico?

Doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) complicada com esôfago de Barret. (0,1 p)

DISCUSSÃO: Trata-se de um paciente com queixas de queimação retroesternal e regurgitação, os dois sintomas mais frequentes em pacientes portadores de DRGE. Observa-se IMC de 33, ou seja, obesidade grau I, comum em pacientes que sofrem de DRGE. A endoscopia documenta a presença de esofagite erosiva e achados comuns ao esôfago de Barret. Este último é confirmado pelo corte histológico, onde notam-se áreas de epitélio colunar especializado ao nível da junção gastro-esofágica.

2) Qual é o prognóstico?

Em termos prognósticos, a incidência de adenocarcinoma é 40X maior nos pacientes com esôfago de Barret quando comparado com a população em geral. Requer, portanto, acompanhamento a longo prazo. O principal marcador de potencial de malignidade será a presença de displasia. (0,1 p)

3) Qual é o planejamento terapêutico a ser instituído para esse paciente?

inicialmente controlar a inflamação relacionada a DRGE com terapia antissecretória (0,1 p)

realizar nova endoscopia com múltiplas biópsias visando descartar a presença de displasia (preferencialmente confirmada por mais de um patologista). A ausência de displasia implica controle endoscópico a cada 2, 3 anos. Displasia leve, controle endoscópico semestral e posteriormente anual. Displasia de alto grau deve ser tratada com esofagectomia ou acompanhamento com biópsias, inicialmente a cada mês, e posteriormente trimestrais. (0,1 p)

Não há tratamento curativo específico usado rotineiramente para o esôfago de Barret. Portanto, além do acompanhamento endoscópico, a DRGE deve ser controlada, conforme sua evolução, com terapia clínica e/ou operatória. (0,1 p)

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.04)