Um homem de 58 anos é avaliado para diagnostico recente de cirrose. O paciente tem historia clínica de diabetes melito, hipertrigliceridemia e hipertensão. Toma pioglitazona, rosuvastatina, lisinopril e atenolol. Não é fumante e nunca fez uso de drogas IV. Bebe aproximadamente um copo de vinho por semana. Durante cerca de 4 a 8 anos, quando tinha entre 20 e 30 anos, admite o consumo compulsivo de álcool, com até 12 a 18 cervejas nos finais de semana, porém não tem passado de mais de dois copos de vinho por semana há muitos anos. Nunca recebeu transfusão de sangue e tem relação sexual monogâmica há 30 anos. Não tem historia familiar de doença hepática. Trabalha como mecânico em uma fabrica que produz motores para aviões. Nega qualquer exposição a substâncias químicas. O exame físico é notável por índice de massa corporal de 45,9 kg/m², apresenta estigmas de doença hepática crônica, incluindo angiomas aracneiformes e cabeça de medusa. Observa-se a presença de ascite moderada. A investigação não revela nenhuma evidência de hepatite viral, hemocromatose, doença de Wilson, hepatite autoimune ou deficiência de alfa-antitripsina. E sub metido a biopsia hepática, que revela a existência de fibrose de distribuição perivenular e perissinusoidal. Qual das seguintes afirmativas é VERDADEIRA sobre a causa da cirrose desse paciente?

A. Diferentemente dos indivíduos que apresentam síndrome metabólica isolada, esses indivíduos não exibem resistência à insulina significativa
INCORRETO: A NASH frequentemente acompanha outros componentes da síndrome metabólica e a resistência à insulina constitui um elo comum entre esses distúrbios.
B. O tratamento com ácido ursodesoxicólico e com inibidores da HMG-CoA redutase demonstrou melhorar o desfecho nesse distúrbio
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. A ausência de esteato-hepatite na biopsia hepática afasta a possibilidade de esteatose hepática não alcoólica como causa da cirrose desse paciente.
CORRETO : A biópsia do fígado com frequência revela a presença de esteatose macrovesicular com infiltrado inflamatório misto de distribuição lobular. Â fibrose que ocorre tem uma distribuição perivenular e perissinusoidal característica. Em pacientes cirróticos, pode não haver esteatose, mas pode sofrer recidiva após transplante.
D. A prevalência da forma mais leve desse distúrbio é de 10 a 20% nos EUA e na Europa, e, em algumas séries, até 10 a 15% dos indivíduos acometidos desenvolvem cirrose
CORRETO : Na atualidade, a prevalência da NASH é estimada entre 14 e 20%. Desses indivíduos, 30 a 40% irão desenvolver fibrose avançada; enquanto 10 a 15% irão apresentar cirrose direta.
E. O tratamento com ácido ursodesoxicólico e com inibidores da HMG-CoA redutase demonstrou melhorar o desfecho nesse distúrbio
INCORRETO : O único tratamento efetivo conhecido para a NASH consiste em perda de peso e exercício. No momento, as tiazolidinedionas estão sendo investigadas em razâo de seus efeitos sobre a resistência insulina. Além disso, existem pesquisas contínuas cobre as estatinas e o ácido ursodesoxicólico, mas ainda nenhuma medicação específica pode ser recomendada para pacientes com NASH

Gabarito:  D

Sobre os métodos imagísticos no diagnóstico da litíase renal, responda:

1. Qual o método inicial recomendado e sua principal vantagem? (0,13 pontos)
2. Quais a sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada helicoidal sem contraste?  (0,15 pontos)
3. Quais as principais limitações da radiografia simples de abdome? (0,13 pontos)
4. Em que situação específica a ressonância nuclear magnética é indicada?  (0,09 pontos)

1. Método inicial recomendado e sua principal vantagem

• A ultrassonografia do trato urinário deve ser considerada o método inicial de imagem na maioria dos casos (0,06 p).
• Sua principal vantagem é a ausência total de radiação ionizante, tornando-a totalmente segura para crianças e gestantes (0,07 p).

2. Sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada helicoidal sem contraste

• A TC helicoidal sem contraste representa o método mais preciso (0,07 p) e apresenta sensibilidade de 98% e especificidade de 97% (0,08 p).

3. Principais limitações da radiografia simples de abdome

• Não detecta cálculos radiotransparentes (como os de ácido úrico) e apresenta dificuldades na identificação de cálculos muito pequenos ou que se sobrepõem às estruturas ósseas (0,07 p).
• Não informa sobre a presença de obstrução (0,06 p).

4. Situação específica para indicação da ressonância nuclear magnética

• A ressonância nuclear magnética é raramente utilizada, exceto em gestantes quando há necessidade específica de evitar qualquer radiação e a ultrassonografia for inconclusiva (0,09 p).

FONTE:

REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA: LITIASE RENAL (PLATAFORMA MISODOR)

1) ANEMIA PERNICIOSA (BIERMER)
Justificativa:
- sintomatologia neurologica - megaloblastose VCM:110 fl-
- baixo nivel de hemoglobina  - hipersegmentação de neutrófilos - A hipersegmentação dos neutrófilos (polilobocitose) é achado específico e precoce. O achado de mais de 5% de neutrófilos com 5 lobos ou uma ou mais células com 6 ou mais lobos é o critério citológico mais utilizado para definir a polilobocitose.  - gastrite atrofica comprovada  - pesquisa negativa para Helicobacter pylori.
2) MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO:
- gastroscopia e biópsia gástrica de corpo e fundo - pesquisa de anticorpos antimucosa gástrica (positiva em 85% dos casos, baixa especificidade)
- mais específicos: anticorpos antifator intrínseco (baixa sensibilidade)
- teste de Schilling - método diagnóstico que utiliza a dosagem urinária de cobalamina marcada radioativamente e ingerida previamente pelo paciente. 
3) TRATAMENTO
1) VITAMINA B12 (CITONEURIN) ampolas 50 μg no XLII
DS: injetável:
100 μg/dia durante 7 dias
100 μg dias sim, dia não, 2 semanas
100 μg de 3 em 3 dias 3 semanas

2) ACIDOPEPS cpm XX
DS int: 1 comprimido dissolvido/copo de agua a cada almoço

3) SULFATO FERROSO cpm. XC
DS int: 1 cpm 3 vezes ao dia

4) SLOW K cpm 600 mg cx. I
DS: int, 1 cpm 3 vezes/dia 1 dia

5) ENDOFOLIN cpm 5 mg cx I
DS: int. 1 cpm 3 vezes ao dia