Paciente APC, cinco meses, peso 6,45 kg e estatura 60,5 cm. Procurou serviço médico com febre de 39ºC, tosse produtiva, cansaço e coriza há dois dias. No dia anterior passou no pronto socorro onde foi medicada e liberada. Porém apresentou piora do desconforto respiratório e retornou ao serviço médico. Há dois meses apresentou broncoespasmo. Ao exame físico apresentava bom estado geral, corada, hidratada, taquidispneica, anictérica, acianótica e afebril. Ao exame respiratório apresentava murmúrio vesicular presente bilateralmente com roncos e sibilos em ambos os hemitorax. Devido a já ter apresentado broncoespasmo, iniciou-se sequencia de puffs com Aerolyn®, inalação com soro fisiológico e raio-X de tórax. Após medicação, paciente manteve desconforto respiratório, saturação de O2 85%, tiragem intercostal e retração de fúrcula, porem os sibilos diminuíram. O raio-X apresentou opacidades peri-hilares a direita e espessamento peri-hilar e peri-brônquico bilateral. Aumento da trama vasobronquica sem condensações ou foco de broncopneumonia.
O diagnóstico mais provável é:

A. pneumonia atipica
INCORRETO: A pneumonia atípica é uma infecção pulmonar causada por microrganismos menos comuns que os da pneumonia normal. Pode ser causada por vírus, fungos ou bactérias, como o Mycoplasma pneumoniae, a Legionella pneumophila ou a Chlamydophila pneumoniae. A pneumonia atípica é mais comum em adultos jovens ou crianças que vivem em proximidade estreita. É contagiosa e pode ser transmitida por gotículas de saliva da pessoa infectada. Os sintomas da pneumonia atípica incluem: Febre não tão alta, Calafrios infrequentes, Tosse seca, Mal-estar no corpo, Sensação de falta de ar ou pressão no peito. O tratamento da pneumonia atípica é feito com antibióticos, como Eritromicina, Azitromicina ou Levofloxacino. O tratamento pode ser feito em casa, mas em casos graves, o paciente pode precisar ser internado no hospital. É importante terminar todos os antibióticos prescritos, mesmo que se sinta melhor, para evitar que a pneumonia retorne.
B. bronquiolite viral aguda
CORRETO : A bronquiolite viral aguda caracteriza-se proeminentemente, pela sibilância e é variável, já que a obstrução pode mudar com a tosse ou agitação: Taquipnéia Tiragem Batimento de asa de nariz Estertores finos, sibilos e prolongamento do tempo expiratório Fígado e baço palpáveis (hiperinsuflação) Otite média O grau de taquipnéia nem sempre está correlacionado com o grau de hipoxemia ou hipercarbia, de modo que o uso da oximetria de pulso e a determinação não-invasiva do dióxido de carbono é essencial. O esforço da respiração pode estar acentuadamente elevado, com dilatação nasal e retrações. A ausculta pode revelar finos estertores ou sibilos evidentes, com o prolongamento da fase expiratória da respiração. Sons respiratórios fracamente audíveis sugerem uma doença bastante grave, com uma obstrução bronquiolar quase completa. A hiperinsuflação dos pulmões pode permitir a palpação do fígado e do baço. As radiografias do tórax revelam pulmões hiperinsuflados com uma atelectasia esparsa. Estes achados podem ser difíceis de distinguir de uma pneumonia bacteriana em estágio inicial.
C. asma bronquica grave
INCORRETO : A asma brônquica grave é a forma mais agressiva da asma, uma doença inflamatória crônica das vias aéreas. Os sintomas são mais intensos, não são controlados facilmente com medicamentos e podem interferir na rotina do paciente. Os sintomas da asma brônquica grave são: respiração curta e acelerada, respiração ruidosa, com sibilos, falta de ar, tosse, dor no peito, sensação de sufoco. Na maioria dos casos a febre não está presente, sendo uma doença alergica.
D. broncopneumonia
INCORRETO : A broncopneumonia é uma infecção respiratória que inflama os brônquios e os alvéolos pulmonares. É um tipo de pneumonia que pode ser grave, principalmente em crianças pequenas, idosos e pessoas com outras doenças. Sintomas: febre alta, tosse persistente, dificuldade para respirar. As causas constam em vírus, bactérias, fungos, Inalação de substâncias que comprometem os pulmões, outros problemas pulmonares não tratados. No entanto, a broncopneumonia tem um aspecto caracteristico na radiografia, que, no caso, não está presente.
E. bronquite protraida
INCORRETO : Trata-se duma entidade clinica definida na decada de 2010, que evolui com tosse crônica, geralmente produtiva. Relativo á isso precisa esclarecer que definimos como tosse umida aquela tosse a criança que não consegue expectorar e produtiva a tosse da criança grande que consegue eliminar o muco das vias aéreas através da tosse. Ela ocorre principalmente em lactentes e pré-escolares. É uma etiologia que tem que ser suspeitada em caso de malácea de vias aéreas. Agentes etiologicos implicados são: pneumococo, hemófilo, moraxella. Na verdade, a doença foi definida utilizando as explorações broncoscopicas, sendo feito lavagem broncoalveolar em lotes de cranças com tosse crônica persistente - a conclusão sobre os achados é que as bacterias formam tipo um biofilme, o que explica a persistência ao longo prazo da infecção. A doença responde bem á amoxicilina-clavulanato, na verdade é feito geralmente até um teste terapêutico, por um prazo entre 2 e 4 semanas. Se o paciente responde bem á esse tipo de tratamento, acaba-se fazendo o diagnostico.

Gabarito:  B

Discuta os aspectos epidemiológicos, de fatores de risco e patogênese genética do câncer urotelial de bexiga urinária.

1. Descreva a distribuição geográfica, posição global e diferenças por sexo/raça.  (Subtotal da questão 1 = 0,15 pontos)
2. Liste e explique os principais fatores de risco ambientais e ocupacionais. (Subtotal da questão 2 = 0,15 p)
3. Explique a ativação de oncogenes na patogênese. (Subtotal da questão 3 = 0,10 p)
4. Detalhe a inativação de genes supressores e as principais alterações cromossômicas. (Subtotal da questão 4 = 0,10 p)

1. Distribuição geográfica, posição global e diferenças por sexo/raça

• As maiores taxas de incidência concentram-se na Europa Ocidental e na América do Norte; as menores são observadas na Ásia e em regiões menos desenvolvidas da África (0,04 p).
• Globalmente, o câncer da bexiga ocupa a sétima posição entre as neoplasias mais frequentes e a décima terceira causa de morte por câncer (0,04 p).
• No Brasil, constitui a segunda neoplasia mais frequente do trato geniturinário no homem, superada apenas pelo adenocarcinoma de próstata (0,04 p).
• Nos países ocidentais, é 2,5 a 4 vezes mais frequente em homens do que em mulheres (provavelmente por maior exposição ao tabagismo e toxinas ambientais) e o mesmo padrão se repete nas mulheres (risco aumentado nas brancas em relação às negras) (0,02 p).
• Diferenças raciais: brancos apresentam maior incidência e maior número de óbitos por carcinoma urotelial em comparação aos negros (inverso do observado nos tumores geniturinários em geral) (0,01 p).

2. Principais fatores de risco ambientais e ocupacionais

• Tabagismo é o fator de risco mais importante e mais bem estudado; quem fuma tem de duas a quatro vezes mais chance de desenvolver a doença; quanto maior a quantidade e o tempo de tabagismo, maior a associação; os agentes responsáveis são principalmente as alfa- e beta-naftilaminas, que são absorvidas, eliminadas na urina e ficam em contato direto com o urotélio, causando dano celular repetido (0,05 p).
• Exposição ocupacional responde por parcela significativa dos casos (15% a 35% em homens e 1% a 6% em mulheres); profissionais das indústrias de tintas, borracha e petróleo estão expostos a carcinógenos como benzidina, beta-naftilamina e 4-aminobifenil; esses compostos têm período de latência longo (0,04 p).
• Medicamentos – ciclofosfamida, ao ser metabolizada, libera produtos tóxicos que irritam o urotélio e favorecem a malignidade (0,03 p).
• Outros fatores – qualquer situação que cause trauma físico repetido ao urotélio (infecções urinárias crônicas, instrumentação repetida da bexiga ou presença de cálculos) aumenta o risco de transformação maligna; a ingestão de adoçantes artificiais não confirmou associação em estudos recentes (0,03 p).

3. Ativação de oncogenes na patogênese

• O processo é multifatorial e envolve duas grandes vias que se complementam: ativação de oncogenes e inativação de genes supressores (0,03 p).
• Oncogenes, quando ativados de forma anormal, estimulam a célula a se multiplicar exageradamente (0,02 p).
• No câncer de bexiga, o oncogene p21 (c-Ha-ras) está ativado em pelo menos 50% dos casos; ocorre ativação aberrante de GTPase de membrana, levando a proliferação nuclear descontrolada e perda da diferenciação celular (a célula “esquece” sua função normal e torna-se imatura) (0,03 p).
• Essa alteração é mais comum em tumores de alto grau e em áreas de displasia, mas raramente aparece em tumores de baixo grau (0,02 p).
• Outros oncogenes frequentemente envolvidos: Erb-2, EGFR, MDM2, C-MYC e CCND1 (0,01 p).

4. Inativação de genes supressores e alterações cromossômicas

• Genes supressores atuam como “freios” da multiplicação celular; quando inativados ou perdidos, a célula perde o controle e pode tornar-se imortal (0,03 p).
• O gene p53 (o mais alterado em todos os cânceres humanos) é o exemplo clássico; a proteína p53 normal reconhece células com danos genéticos e dispara apoptose; quando mutado, a apoptose falha e as células danificadas sobrevivem e acumulam mutações (0,03 p).
• No câncer de bexiga, mutação de p53 está presente em tumores primários, recidivas e tumores do trato urinário superior e associa-se a tumores mais agressivos e músculo-invasivos (0,02 p).
• Deleção do braço curto do cromossomo 17 (onde fica o p53) ocorre em mais de 60% dos tumores invasivos, mas quase nunca nos tumores superficiais (0,01 p).
• Outra alteração muito frequente e precoce é a perda de material do cromossomo 9 (contém genes reguladores p21, p27/KIP1 e p16); aparece tanto em tumores de alto quanto de baixo grau e é encontrada em todos os tumores multifocais, reforçando a ideia de doença difusa do urotélio (0,01 p).

FONTE:

CÂNCER DE VESICA URINARIA (PLATAFORMA MISODOR)

Questão (I)

• Hipótese diagnóstica: metástases adrenais bilaterais de adenocarcinoma pulmonar. (0,05 p)
• Mecanismo: destruição de >90 % do córtex adrenal bilateral por infiltrado neoplásico, levando a insuficiência adrenal primária. (0,05 p)

Questão (II)

• Sítios primários mais frequentes: pulmão, mama, rim, melanoma e trato gastrointestinal. (0,05 p)
• O pulmão é o mais comum porque a vascularização arterial rica das adrenais e o fluxo sanguíneo elevado facilitam a embolização hematogênica de células neoplásicas pulmonares. (0,05 p)

Questão (III)

• Critérios favoráveis a metástase: densidade pré-contraste >20 UH, washout absoluto <40 % e relativo <60 %, contornos irregulares e reforço heterogêneo. (0,05 p)
• Critérios favoráveis a adenoma: densidade ≤10 UH ou washout absoluto ≥60 %. (0,05 p)

Questão (IV)

• Indicação de biópsia: quando o resultado alterar o manejo terapêutico e não houver outra lesão mais acessível para confirmação histológica. (0,05 p)
• Limitações neste paciente: risco de pneumotórax/hemorragia em ECOG 2, possibilidade de resultado falso-negativo por amostragem e contraindicação relativa na presença de coagulopatia ou hipertensão arterial não controlada. (0,04 p)

Questão (V)

• Manifestações clínicas: hipotensão postural, astenia, anorexia, náuseas e hiperpigmentação. (0,04 p)
• Achados laboratoriais: hiponatremia, hipercalemia e cortisol basal baixo com resposta inadequada ao estímulo com ACTH. (0,04 p)
• Conduta inicial: reposição com hidrocortisona (ou prednisona) + fludrocortisona, com ajuste conforme resposta clínica e eletrolítica. (0,03 p)