Paciente de 55 anos, sexo masculino, natural de Alagoas, apresenta-se com queixa de dor abdominal progressiva em fossa ilíaca esquerda há 5 dias, febre, aumento do número de evacuações para 3 x/dia (seu normal era 1 ×/dia) e, nas últimas 24 horas, parou de eliminar fezes. Nega alterações de hábito intestinal, emagrecimento ou sangramento às evacuações, anteriormente. Ao exame, apresentava-se em bom estado geral, eupneico, discreto aumento da frequência cardíaca. O abdome era plano, flácido, pouco doloroso à palpação superficial, massa palpável dolorosa à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda, descompressão brusca positiva neste local. Os exames laboratoriais realizados indicavam leucocitose com desvio à esquerda, creatinina de 2,4 mg/dL, ureia de 98 mg/dL, K⁺: 5,1 mEq/L e Na⁺: 145 mEq/L.
Diagnóstico mais provável:

A. fecaloma
INCORRETO: O fecaloma ocorre em contexto de constipação crônica (geralmente em idosos acamados ou com uso prolongado de opioides), sem febre, leucocitose ou sinais de irritação peritoneal, e a massa seria indolor e sem repercussão inflamatória sistêmica.
B. volvo do sigmoide com necrose intestinal
INCORRETO : O volvo de sigmoide com necrose intestinal cursa com obstrução fechada aguda, abdome distendido (e não plano como descrito), dor súbita intensa e rápida deterioração do estado geral com toxemia; a evolução progressiva de 5 dias com aumento inicial das evacuações e paciente ainda em bom estado geral não se compatibiliza com isquemia necrotizante.
C. diverticulite aguda
CORRETO : A diverticulite aguda é o diagnóstico mais provável porque o quadro clínico clássico de dor progressiva em fossa ilíaca esquerda com febre, leucocitose com desvio à esquerda, massa palpável dolorosa nesse local e sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva) corresponde à inflamação diverticular complicada (flegmão ou abscesso peridiverticular), com edema inflamatório causando aumento inicial do número de evacuações seguido de obstrução parcial e desidratação levando a insuficiência renal aguda (elevação de creatinina e ureia com hiperpotassemia discreta). A ausência de alterações prévias de hábito intestinal, emagrecimento ou sangramento reforça o caráter agudo e localizado da doença, típica de diverticulite no cólon sigmoide.
D. neoplasia de cólon
INCORRETO : Uma vez que a neoplasia de cólon apresenta-se de forma insidiosa com alteração crônica do hábito intestinal, emagrecimento e/ou sangramento oculto ou visível; a forma aguda com febre, leucocitose e massa dolorosa sem sintomas prévios é atípica e menos provável que a diverticulite.
E. retocolite ulcerativa
INCORRETO : A retocolite ulcerativa manifesta-se tipicamente com diarreia sanguinolenta recorrente em pacientes mais jovens, sem formação de massa palpável localizada em fossa ilíaca esquerda nem quadro de obstrução parcial aguda com insuficiência renal.

Gabarito:  C

1. Suporte hemodinâmico (0,01 p)
   1. Pressão arterial normal (0,020 p)
      • Milrinona 0,1-1 mcg/kg/min (0,025 p)
        
      • Dobutamina 5-15 mcg/kg/min (0,025 p)
      • Levosimendana 0,1 -0,2 mcg/kg/min (0,025 p)
   2. Pressão arterial baixa (0,020 p)
      • Dopamina 5-10 mcg/kg/min (0,025 p)
        
      • Epinefrina 0,01-0,3 mcg/kg/min (0,025 p)
        
      • Norepinefrina 0,01-0,2 mcg/kg/min (0,025 p)
        
2. Medidas que visam minimizar as demandas de oxigênio (0,025 p)
   
3. Suporte ventilatório precoce (0,025 p)
4. Uso de sedativos e analgésicos (0,025 p)
   
5. Manutenção da temperatura corpórea normal (0,025 p)
   
6. Manter a homeostase metabólica (0,025 p)
   • o pH, (0,025 p)
   • glicose, (0,025 p)
   • cálcio (0,025 p)
   • magnésio (0,025 p)
7. Corrigir anemia (0,025 p)
   
8. Tratar arritmias (0,025 p)
   
9. Uso de diurético - Indicado em pacientes com edema pulmonar ou congestão venosa sistêmica (furosemida 1 mg/kg), mas deve ser administrado apenas após a restauração da perfusão sistêmica e a normalização da pressão arterial. (0,025 p)

FONTE:

A) Qual é o diagnóstico da urgência?
Anafilaxia. (0,0625 p)
Discussão: A anafilaxia é altamente provável quando qualquer um dos três critérios abaixo for preenchido:
1) Doença de início agudo (minutos a várias horas) com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos (ex: urticária generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lábios, língua e úvula) e pelo menos um dos seguintes:
a) comprometimento respiratório (ex: dispneia, sibilância, broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório [PFE], hipoxemia).
b) Redução da pressão arterial ou sintomas associados de disfunção terminal de órgão (ex: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).
2) Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após a exposição a provável alérgeno para um determinado paciente (minutos ou várias horas):
a) envolvimento de pele-mucosa (urticária generalizada, prurido e rubor, edema de lábio-língua-úvula).
b) comprometimento respiratório (dispneia, sibilância-broncoespasmo, estridor, redução do PFE, hipoxemia).
c) Redução da pressão sanguínea ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).
d) Sintomas gastrintestinais persistentes (ex: cólicas abdominais, vômitos).
3) Redução da pressão sanguínea após exposição a alérgeno conhecido para determinado paciente (minutos ou várias horas):
a) Lactentes e crianças: pressão sistólica baixa (idade específica) ou maior do que 30% de queda na pressão sistólica
b) Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda maior do que 30% do seu basal.
Na criança pressão sistólica baixa é definida como inferior a 70 mmHg para a idade de um mês a um ano, menor do que (70 mmHg + [2 x idade]) para os de um a dez anos e abaixo de 90 mmHg para os entre 11 e 17 anos.

B) Qual é a sequência correta de atendimento?
A imediata intervenção para o acesso às vias aéreas e à circulação, com o objetivo principal da manutenção adequada dos sinais vitais, é o primeiro passo na conduta emergencial. Desta forma, o médico deve necessariamente:
1. manter as vias aéreas pérvias (0,0625 p)
2. avaliar os sinais vitais (0,0625 p)
3. administrar adrenalina concentração 1/1000, na dose de 0,2 a 0,5 mL (0,01 mg/kg em crianças, máximo de 0,3 mg) por via intramuscular (preferencial, por apresentar nível sérico mais elevado e em maior rapidez que a aplicação subcutânea) na face ântero-lateral da coxa a cada cinco a dez minutos (0,0625 p)
4. oxigenioterapia (0,0625 p)
5. manter o paciente em posição supina com elevação dos pés. (0,0625 p)

C) Quanto tempo o paciente tem que ser mantido em observação, depois de ser estabilizado?
O paciente deve permanecer em observação por 2 a 24 horas ou até se estabelecer o controle da crise aguda. (0,0625 p)

D) Quais são as medidas que devem ser tomadas, no momento da alta?
Na alta da emergência deve receber prescrição de anti-histamínicos e corticosteroides por via oral pelo prazo de cinco a sete dias e ser orientado a procurar assistência medica especializada. (0,0625 p)