Uma mulher de 48 anos apresenta-se no seu médico de cuidados primários com queixa de inchaço das mãos nos últimos 3 meses. Ela diz que seus dedos e as mãos parecem inchadas, e sua pele parece firme e apertada. Nos últimos 5 anos, ela percebeu que suas mãos ficam muito pálidas quando ela vai fora em tempo frio, depois fica azul e em seguida, retorne para uma cor vermelha. Ela tem uma história de doença do refluxo gastroesofágico e está em tratamento com omeprazol. Recentemente, ela começou a ter dor ao engolir alimentos sólidos. No exame físico, ela tem dedos inchados bilateralmente e mãos. A pele sobrejacente parece muito suave, mas à palpação as mãos são firmes e endurecido. Nas pontas dos dedos existem vários nódulos duros subcutâneos. Qual dos seguintes autoanticorpos serão elevados neste paciente?

A. Autoanticorpo anticentrômero
CORRETO: Essa paciente tem sintomas e sinais sugestivos de esclerose sistêmica ou esclerodermia. O inchado, endurecido dos dedos e das mãos são um achado clássico na esclerose sistêmica cutânea. O fato de que esses sintomas cutâneas são limitadas às mãos e não se estender proximalmente indica que essa mulher tem esclerose cutânea sistêmica limitada, em oposição à doença difusa. A esclerose cutânea sistêmica limitada é normalmente associada á síndrome de CREST (Calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia e Telangiectasias). Este paciente demonstra muitos dos componentes do CREST, incluindo nódulos nas pontas dos dedos, que representam depósitos calcários no tecido subcutâneo. Ela também apresenta fenômeno de Raynaud, ou vasoconstrição episódica das pequenas artérias nos dedos, causando palidez e cianose quando os pacientes são expostos a temperaturas frias ou estresse emocional e rubor no reaquecimento. Ela também tem um histórico de refluxo e disfagia, que são sinais de dismotilidade esofágica. A esclerose cutânea sistêmica limitada está tipicamente associada a níveis elevados de anticentrômero e/ou autoanticorpos antinucleolares.
B. Autoanticorpo citoplasmático antineutrófilo
INCORRETO : O autoanticorpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA) é tipicamente encontrada em pacientes com granulomatose Wegener, uma vasculite que afeta vasos de médio e pequeno porte. Wegener classicamente afeta os pulmões e os rins. Os sintomas pulmonares incluem tosse, dispneia e hemoptise. O envolvimento renal geralmente é uma glomerulonefrite pauciimune. ANCA também pode ser positivo na poliangeíte microscópica, síndrome de Churg-Strauss e várias outras vasculites, mas não é associado à esclerose sistêmica.
C. Autoanticorpo anti-Scl-70
INCORRETO : O anti-Scl-70 é frequentemente elevado em pacientes com esclerose cutânea sistêmica difusa. Esses pacientes terão achados cutâneos estendendo-se proximalmente após os pulsos. Eles também não terão outros sinais da síndrome CREST que são vistos neste paciente. Pacientes com esclerose cutânea sistêmica difusa têm risco aumentado de fibrose pulmonar, o principal causa de morte em pacientes com esclerodermia.
D. Autoanticorpo anti-Smith
INCORRETO : Os autoanticorpos anti-Smith são elevados em pacientes com lúpus eritematoso (LES). LES é uma doença autoimune que mais comumente afeta mulheres jovens. Pode causar doença sistêmica generalizada, incluindo insuficiência renal, central distúrbios do sistema nervoso e pulmonar doença. Há uma ampla gama de manifestações clínicas do LES, mas com apresentação comum os sintomas incluem febre, fadiga, perda de peso, erupção cutânea malar, fotossensibilidade, alopecia, artrite, mialgias, dor torácica pleurítica e alterações neurológicas. Pacientes com LES também podem ter níveis elevados de autoanticorpos anti-DNA de fita dupla.
E. Autoanticorpo anti-SSA
INCORRETO : Anti-SSA é elevado em pacientes com síndrome de Sjögren, que é caracterizada por olhos secos, boca seca e glândulas salivares aumentadas. Também pode ser elevado em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, mas não está associado à esclerose sistêmica.

Gabarito:  A

CLASSE A: (0,014 p) Ambulância de transporte (0,014 p) - veículo destinado ao transporte em decúbito honzontal (0,014 p) de pacientes que não apresentam risco de vida (0,014 p), para remoções simples (0,014 p) e de caráter eletivo (0,014 p).

CLASSE B (0,014 p): Ambulância de suporte básico (0,014 p) - É o veículo destinado ao transporte pré-hospitalar (0,014 p) de pacientes com risco de vida desconhecido (0,014 p) e ao transporte inter-hospitalar (0,014 p) - Contém apenas os equipamentos mínimos à manutenção da vida (0,014 p).

CLASSE C (0,014 p): Ambulância de resgate (0,014 p) - É o veículo de atendimento de emergências pré-hospitalares (0,014 p) de pacientes com risco de vida desconhecido (0,014 p). - Contém os equipamentos necessários à manutenção da vida. (0,014 p)

CLASSE D (0,014 p): ASA ou ambulância UTI móvel (0,014 p) - É o veículo destinado ao transporte de pacientes de alto risco (0,014 p) de emergências pré-hospitalares (0,014 p) e ao transporte inter-hospitalar (0,014 p) - Contém os equipamentos médicos necessários para essa função (0,014 p). - Quando em serviço, é obrigatória a presença do médico em seu interior (0,014 p).

CLASSE E (0,014 p): Aeronave de transporte médico (0,014 p) - É a aeronave de asa fixa ou rotativa (0,014 p) utilizada para o transporte de pacientes por via aérea (0,014 p). - É dotada de equipamentos médicos homologados pelos órgãos competentes (0,014 p).

CLASSE F (0,014 p): Nave de transporte médico (0,014 p) - É o veículo motorizado hidroviário (0,014 p) destinado ao transporte de pacientes por via marítima (0,005 p) ou fluvial (0,005 p). (0,014 p) - Deve conter os equipamentos médicos necessános (0,014 p) ao atendimento do paciente conforme sua gravidade. (0,014 p)

FONTE:

1) Qual é a principal suspeita?
O quadro clinico e tipico para uma crise de edema pulmonar agudo.(0,05 p) Sendo a idade, provavelmente que se trata de um edema pulmonar cardiogênico, a crise surgindo em condições praticamente basais.
2) Enumere pelo menos 3 (três) causas que podem precipitar uma crise como essa. (0,05 pontos para cada uma enumerada, se for mais de três adequadas, acordar pontuação máxima)
- Taquiarritmia (a forte emoção, provocada provavelmente durante o jogo de futebol) pode ser a mai provável causa, já que ele se apresentou com 110/minuto frequência cardíaca.
Infarto agudo de miocárdio pode ser uma causa, mas não apresenta dor torácica característica (salvo que seja um infarto silencioso).
- Insuficiência aórtica ou mitral aguda teriam sido manifestando-se mais cedo, mais o paciente nega qualquer historico de doença cardíaca.
- Hipertensão grave, também, pode causar uma crise de edema pulmonar aguda, mas os valores da pressão não são tão altas.
- Embolia pulmonar seria outra opção, ja que tem escarro rosado, mas falta a dor torácica.
- Desobediência (tratamento interrompido) caso que estava em tratamento para a insuficiência cardíaca ainda sai da questão, já que ele nega qualquer tratamento prévio.
- Uma infecção com febre alta, volume circulante aumentado são probabilidades menos frequentes, mas tem que considerar-los.
3) Quais são as primeiras medidas á ser tomadas?
- Sentar o paciente reto, para reduzir o retorno venoso. - 0,05 p
- Administrar oxigênio 100% - 0,05 p
- Diurético de alça: 40 - 100 mg furosemida i. v. AGORA - 0,05 p
- Morfina 2 - 5 mg i. v. com atenção ao evolução da respiração e pressão - se baixar muito a pressão ou a freqüência cardíaca administrar naloxona. - 0,05 p
- Como a PA sistólica e maior de 100 mmHg podemos reduzir a pos-carga, dando um vasodilatador: Nitroprussiato sódico iv 20-30 mcg/minuto - 0,05 p
- Montar cateter arterial, para avaliar a pressão permanentemente - 0,05 p