Paciente 53 anos, sexo feminino, apresentou dor epigástrica inicial localizando-se posteriormente em fossa ilíaca direita. Ao exame físico, mostrava dor à descompressão brusca na fossa ilíaca D. A ultrassonografia confirmou o diagnóstico de apendicite aguda. Foi submetida à apendicectomia laparoscópica. Na consulta de pós-operatório, apresentava boa recuperação pós-operatória apenas com leve desconforto nas incisões dos trocaters. O laudo histopatológico revelou apêndice com sinais inflamatórios agudos associado a tumor em 1/3 médio, do tipo adenocarcinoma invasivo mucinoso do apêndice, margem da base livre. A conduta mais adequada, neste caso, é:

A. seguimento oncológico a cada 3-6 meses
INCORRETO: Embora o seguimento seja importante no pós-operatório, ele não é suficiente como conduta inicial para um adenocarcinoma invasivo. Sem a hemicolectomia, há risco de subestadiamento e progressão da doença, pois não se avalia adequadamente os linfonodos ou resíduo tumoral. Essa opção poderia ser considerada apenas para neoplasias mucinosas de baixo grau (LAMN) confinadas e com margens livres, o que não é o caso aqui.
B. hemicolectomia direita
CORRETO : A hemicolectomia direita é a conduta mais adequada nesse caso porque o laudo histopatológico revela um adenocarcinoma invasivo mucinoso do apêndice, que é uma neoplasia maligna com potencial de disseminação linfonodal, mesmo com margens livres na base do apêndice. De acordo com diretrizes oncológicas (como as da ASCRS e NCCN), para adenocarcinomas invasivos do apêndice diagnosticados incidentalmente após apendicectomia por apendicite aguda, sem evidência de doença metastática, recomenda-se a complementação cirúrgica com hemicolectomia direita para estadiamento adequado (incluindo avaliação de linfonodos) e remoção de possíveis focos residuais, melhorando o prognóstico e reduzindo o risco de recorrência. O tumor localizado no terço médio e o caráter invasivo reforçam essa indicação, pois há maior chance de envolvimento linfonodal em comparação a lesões não invasivas ou de baixo grau.
C. quimioterapia adjuvante
INCORRETO : A quimioterapia adjuvante é reservada para casos com doença avançada, linfonodos positivos ou metástases, após estadiamento completo. Nesse cenário inicial, sem hemicolectomia para confirmar o estadiamento, iniciar quimioterapia seria prematuro e não abordaria a necessidade de ressecção oncológica. Além disso, adenocarcinomas apendiculares mucinosos respondem variavelmente à quimioterapia sistêmica, e ela não substitui a cirurgia.
D. quimiorradioterapia adjuvante
INCORRETO : A radioterapia não é padrão no tratamento de adenocarcinomas apendiculares, que são tipicamente gerenciados cirurgicamente. A quimiorradioterapia é mais usada em cânceres colorretais retossigmoide ou em cenários metastáticos específicos, mas não há indicação aqui, especialmente sem evidência de doença residual ou metástases. Iniciar isso sem estadiamento completo seria inadequado e expõe a paciente a toxicidades desnecessárias.
E. ampliação da margem no ceco
INCORRETO : Embora as margens na base estejam livres, uma ampliação localizada no ceco não é suficiente para um tumor invasivo com risco linfonodal. Essa abordagem poderia ser considerada em lesões benignas ou de baixo risco confinadas à base, mas para adenocarcinoma invasivo, a hemicolectomia direita é o procedimento padrão para ressecção oncológica completa, incluindo linfadenectomia, em vez de uma intervenção limitada que não estadiaria adequadamente a doença.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Qual é o achado do exame da figura?
Presença de ascite á ectoscopia (0,125 p) com circulação colateral (0,125 p).
Discussão: O paciente apresenta ascite na inspeção o que indica uma ascite de razoável volume com 5 litros ou mais. Esta ascite era de moderado volume, pois ao paciente ao ficar em pé o abdome tendia a cair sobre regiões crurais.configurando o chamado abdome em avental ou pêndulo,quando o abdome tende a ficar globoso quando o paciente fica em pé e o abdome fica globoso e com pele lisa e estendida indica ascite de grande volume. Pode-se perceber ainda veias azuladas superficiais no abdome indicativas de presença de hipertensão portal.
2) Qual é a etiologia provável da alteração de consciência?
Encefalopatia hepática. (0,125 p)
Discussão: Paciente apresentando quadro de confusão mental com sonolência predominantemente diurna como acontece na encefalopatia hepática em que alterações no padrão do sono (inversão do ritmo, insónia e sonolência excessiva) e graus variáveis de alterações nos níveis de consciência e comportamento, apesar destes achados serem inespecificos o fato do paciente apresentar aparentemente um quadro de hepatopatia com hipertensão portal sugere que esta seja a causa da alteração mental. A presença de flapping é também sugestiva de encefalopatia hepática embora possa ocorrer em outros casos como narcose e uremia. O diagnóstico é de exclusão e outros diagnósticos devem ser procurados, um paciente com febre e confusão mental poderia, por exemplo, ter uma meningite.
3) Qual é o grau de encefalopatia neste paciente?
Paciente com encefalopatia grau 2. (0,125 p)
Discussão: Paciente com quadro de agitação e alteração de nível de consciência não tão importante apresentando Glasgow 14, a presença de flapping indica encefalopatia de grau 2 e 3, mas não aparece na grau 1 e desaparece no paciente em grau 4, que está em coma hepático. Veja a baixo a classificação de West Haven da encefalopatia hepática: