Escolar de 7 anos vem à consulta por apresentar, há mais de 2 meses, coriza diária, espirros em salvas diários e obstrução nasal toda noite, que interfere no sono. Apresenta também lacrimação e hiperemia ocular bilateral. A mãe tem asma e o pai tem história de alergia de pele. Com base nessas informações, qual é o tratamento mais adequado?

A. Antagonista de leucotrieno e anti-histamínico nas crises
INCORRETO: Antagonistas de leucotrienos são mais utilizados como adjuvantes em asma e podem ter algum benefício na rinite, mas não são primeira escolha. Anti-histamínicos são úteis para alívio imediato de sintomas, mas não como única terapia contínua.
B. Corticoide sistêmico e anti-histamínico
INCORRETO : Corticoides sistêmicos não são indicados para tratamento crônico de rinite alérgica devido aos efeitos colaterais significativos. Devem ser reservados para casos graves e refratários.
C. Corticoide tópico nasal e anti-histamínico se necessário
CORRETO : Corticoides tópicos nasais são o tratamento mais eficaz para controle contínuo da rinite alérgica, reduzindo a inflamação local. Anti-histamínicos podem ser usados como complemento para aliviar sintomas.
D. Brometo de ipratrópio tópico e anti-histamínico
INCORRETO : O brometo de ipratrópio é um anticolinérgico usado principalmente para reduzir secreção nasal em rinorreia, mas não trata a inflamação alérgica subjacente.
E. Anti-histamínico associado a vasoconstritor sistêmico.
INCORRETO : Vasoconstritores sistêmicos não são recomendados para uso prolongado devido a efeitos colaterais e risco de efeito rebote.

Gabarito: 

• metabólica (0,05 p)
• infecciosa (0,05 p)
• tóxica (0,05 p)
• autoimune (0,05 p)
• vascular (0,05 p)
• relacionada a doenças malignas (0,05 p)

• idade>5 anos (0,05 p)
• INR bastante alargado (0,05 p)
• fosfatase alcalina baixa (0,05 p)
• hemólise (0,05 p)
• disfunção renal (0,05 p)
• anel de Keiser-Fleischer (0,05 p)

FONTE:

1) Quais são as modificações encontradas no Rx de torax?

Paciente apresenta alargamento de mediastino visível á esquerda logo abaixo de arco aórtico (0,0625 p). O padrão sugere alargamento de aorta. (0,0625 p)

2) Que exame vou ter que solicitar para confirmar minha hipótese diagnóstica?

Tomografia Computadorizada de Tórax (0,0625 p) ou Ecocardiograma Transesofágico (0,0625 p).

DISCUSSÃO: O exame de Tomografia Computdorizada de Tórax apresenta sensibilidade maior que 90% para o diagnóstico de dissecção aguda de aorta e é o exame mais utilizado para o diagnóstico desta condição. O Ecocardiograma transesofágico também apresenta boa acuracia para o diagnóstico e pode ser utilizado principalmente em pacientes instáveis com dificuldade de transportar para o setor de radiologia do hospital.

3) Qual e a conduta imediata indicada neste caso?

Controle pressórico com diminuição imediata da pressão arterial (0,0625 p), sendo necessário o uso de nitroprussiato de sódio (0,0625 p) e beta-bloqueadores (0,0625 p).

DISCUSSÃO: O paciente apresenta quadro de emergência hipertensiva com necessidade imediata de diminuição dos niveis pressóricos com medicações que causem a diminuição previsível destes niveis sendo o nitroprussiato indicado: Os beta-bloqueadores também são imprescindíveis, pois os pacientes podem apresentar taquicardia reflexa com o uso de nitroprussiato de sódio com piora da dissecção aguda de aorta sendo necessário o uso de beta-bloqueadores, o controle da dor também é necessário.

4) Qual e o nivel pressórico desejável por este paciente?

Se possível nível de pressão arterial sistolica menores que 100 mmHg. (0,0625 p)

DISCUSSÃO: A recomendação usual em emergências hipertensivas é de diminuição de 25-30% dos niveis de pressão arterial, porém existem exceções, Não existindo evidências cientificas para diminuição de pressão arterial em pacientes com AVC isquèmico e devido a lesão em parede arterial é recomendado que pacientes com dissecção de aorta tenham seus níveis pressóricos diminuídos para valores menores que 100 mmHg se possível.