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Um homem de 42 anos apresenta-se ao atendimento de urgência com dor intensa nas costas que começou 2 dias atrás, enquanto ele estava trabalhando com movimentação de móveis durante a reforma da casa. A dor é aguda, desce pela perna esquerda e parece “um choque elétrico”. Melhora com o descanso e agrava-se com a caminhada. Sua temperatura é 36,9 °C, a pressão arterial é 122/70 mm Hg, a frequência cardíaca é 68/min e a frequência respiratória é 12/min. O paciente parece bastante desconfortável e, quando solicitado a descrever a localização da dor, coloca toda a mão espalmada na região lombar à esquerda da coluna. A elevação da perna reta à esquerda é positiva para a replicação da dor. Os reflexos diminuem na extremidade inferior esquerda. Qual das alternativas a seguir é a próxima etapa mais apropriada no tratamento desse paciente?
A. TC da coluna
INCORRETO: O exame de imagem é reservado para aqueles pacientes que têm sintomas sistêmicos (febre e perda de peso) quando o diferencial de câncer ou infecção é alto, em pacientes com trauma (por exemplo, acidente de veículo motorizado), e em pacientes que não apresentam melhora com medidas mais conservadoras.
B. Radiografia lombar seriada
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Ressonância magnética da coluna
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Consulta neurocirúrgica
INCORRETO : A descompressão cirúrgica da raiz nervosa seria reservada para casos intratáveis a medidas mais conservadoras.
E. Repouso e antiinflamatórios não esteroidais
CORRETO : Os sintomas do paciente são altamente sugestivos de herniação do núcleo pulposo. A melhora espontânea é a regra; mais 90% dos pacientes apresentam resolução dentro de 6 semanas de início da dor. Tratamento conservador envolve descanso: 1-2 dias de repouso na cama (mais que isso é contraproducente) seguido por 2-3 semanas de limitação de atividade (reduzir levantamento e torção) com reavaliação antes de suspender a restrição de atividade. Antiinflamatórios não-esteróides, calor úmido e exercícios leves para promover a mobilidade das articulações são todos tipicamente uteis.
Gabarito: E
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Anormalidades da Parede Torácica
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Deformidades de depressão/pectus excavatum (0,05 p)
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| Deformidades de protrusão/pectus carinatum (0,05 p) |
| Sindrome de Poland (0,05 p) |
| Defeitos esternais |
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- As sete costelas superiores (numeradas de 1 a 7) são costelas verdadeiras, pois se articulam diretamente com o esterno por meio de cartilagens. (0,05 p)
- As cinco costelas inferiores (numeradas de 8 a 12) são falsas costelas; elas não se conectam diretamente com o esterno, anteriormente; na maioria dos casos, conectam-se com a cartilagem costal acima delas. (0,05 p)
- As costelas 11 e 12 são costelas flutuantes. Elas podem ser pequenas ou grandes; articulam-se apenas com a coluna torácica. (0,05 p)
FONTE:
1) Cite quatro hipóteses diagnósticas para o quadro, em ordem decrescente de importância em função dos dados fornecidos, justificando-as.
- Hepatite viral (aguda de evolução arrastada, persistente ou crônica) com episódios recorrentes, pois a paciente é auxiliar de enfermagem, com quadro infeccioso, icterícia com colúria, bom estado geral, com hepatomegalia com os padrões do fígado próximos da normalidade. (0,0625 p)
- Obstrução mecânica da árvore biliar com ou sem infecção: a calculosa é mais frequente, apesar de não apresentar cólica biliar, apresenta recorrências e dor no Hipocôndrio Direito; tumores envolvendo a árvore biliar distal, sendo o tumor de papila o mais provável, por apresentar icterícia colestática, com flutuação, anemia, sintomas gerais, 60 anos, apesar de seu bom estado geral e nutricional e não apresentar vesícula palpável. (0,0625 p)
Obs.: Hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, tumor da cabeça do pâncreas geralmente apresentam icterícia obstrutiva progressiva, não flutuante, com queda progressiva do estado geral, podendo ou não ter massa palpável.
- Hepatite autoimune - além do quadro de hepatite, com fígado aumentado, com manifestações articulares recorrentes e concomitantes. (0,0625 p)
- Colangite esclerosante, cirrose biliar primária, apresenta quadro compatível, porém são mais raras. (0,0625 p)
2) Quais exames laboratoriais e de imagem devem ser solicitados para esclarecer o diagnóstico e quais os resultados esperados para as duas primeiras hipóteses elencadas por você no item A?
- Sorologias para hepatites virais e outros agentes hepatotrópicos. (0,015625 p)
- Exames bioquímicos para avaliação de lesão e da função hepática e biliar (0,015625 p) (transaminases (0,015625 p), bilirrubinas (0,015625 p), Gama GT (0,015625 p), Albumina (0,015625 p), TAP (0,015625 p) e marcadores tumorais específicos. (0,015625 p)
- Pesquisa de anticorpos específicos para as doenças com manifestações imunes (0,015625 p) (FAN (0,015625 p), Anticorpo antimúsculo liso (0,015625 p), anticorpo antiactina (0,015625 p) , anticorpo antiLKM (0,015625 p), anticorpo ALC (0,015625 p), anticorpo anti-SLA (0,015625 p) e anticorpo antimitocôndria (0,015625 p)
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