PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1425425 votos)..........96.18% das questões objetivas receberam votos.
A proctite actínica crônica resulta, em essência, de:
A. Infecção persistente por Clostridioides difficile na mucosa irradiada
B. Hipertrofia das criptas retais com excesso de células caliciformes e muco espesso
C. Espasmo isolado do esfíncter externo sem lesão vascular da parede
D. Endarterite obliterante, isquemia parietal, fibrose e neovascularização telangiectásica tardias
E. Invasão transmural por actinomicetos após radioterapia pélvica

RATING: 0

A proctite actínica crônica resulta, em essência, de:

A. Infecção persistente por Clostridioides difficile na mucosa irradiada
INCORRETO: A colite por Clostridioides difficile é entidade infecciosa distinta e não explica a vasculopatia actínica crônica
B. Hipertrofia das criptas retais com excesso de células caliciformes e muco espesso
INCORRETO : Hiperplasia caliciforme não é o mecanismo da lesão actínica tardia
C. Espasmo isolado do esfíncter externo sem lesão vascular da parede
INCORRETO : Não se trata de distúrbio puramente esfincteriano; a parede retal sofre vasculopatia e fibrose
D. Endarterite obliterante, isquemia parietal, fibrose e neovascularização telangiectásica tardias
CORRETO : Meses a anos após a radioterapia pélvica, a endarterite obliterante reduz a perfusão da parede retal, induz isquemia, fibrose e telangiectasias frágeis, responsáveis pelo sangramento crônico e, por vezes, pela estenose
E. Invasão transmural por actinomicetos após radioterapia pélvica
INCORRETO : Actinomicose é infecção bacteriana específica e não constitui a via fisiopatológica da proctite actínica

Gabarito: D

DISCURSIVA: (199397 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre o bócio subesternal, respondendo de modo objetivo e fundamentado aos itens abaixo.

Defina bócio subesternal e diferencie as formas primária e secundária quanto à origem, continuidade anatômica e vascularização. (0,12 pontos)
Explique os fatores anatômicos e mecânicos que favorecem a descida mediastinal do bócio. (0,08 pontos)
Relacione as manifestações clínicas compressivas clássicas e descreva o sinal de Pemberton. (0,10 pontos)
Compare o papel da radiografia de tórax e da tomografia computadorizada no diagnóstico e no planejamento cirúrgico. (0,10 pontos)
Fundamente o tratamento de escolha, a via de acesso predominante e as situações em que se considera esternotomia. (0,10 pontos)

RATING: 2.73

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre o bócio subesternal, respondendo de modo objetivo e fundamentado aos itens abaixo.

Defina bócio subesternal e diferencie as formas primária e secundária quanto à origem, continuidade anatômica e vascularização. (0,12 pontos)
Explique os fatores anatômicos e mecânicos que favorecem a descida mediastinal do bócio. (0,08 pontos)
Relacione as manifestações clínicas compressivas clássicas e descreva o sinal de Pemberton. (0,10 pontos)
Compare o papel da radiografia de tórax e da tomografia computadorizada no diagnóstico e no planejamento cirúrgico. (0,10 pontos)
Fundamente o tratamento de escolha, a via de acesso predominante e as situações em que se considera esternotomia. (0,10 pontos)

1. Definição e classificação em primário e secundário

Bócio subesternal (também denominado retrosternal, mergulhante ou endotorácico) é o aumento tireoidiano que se estende abaixo do estreito torácico superior / incisura esternal. (0,03 p)

Critério frequentemente adotado (Katlic): mais de 50% do volume glandular situa-se abaixo do opérculo torácico. (0,02 p)

Forma primária (ectópica / aberrante): origina-se de tecido tireoidiano mediastinal sem continuidade com a glândula cervical. (0,02 p)

Recebe vascularização torácica (artéria torácica interna, aorta e ramos mediastinais) e é rara (cerca de 1% dos casos). (0,02 p)

Forma secundária (a grande maioria, ≈99%): resulta da descida caudal de um bócio de origem cervical, mantém continuidade com a tireoide do pescoço e é nutrida pelas artérias tireóideas. (0,03 p)

Subtotal do item 1: 0,12 p

2. Fisiopatologia da descida mediastinal

O pescoço é limitado por estruturas rígidas (esterno, clavículas, musculatura e fácias), de modo que o crescimento glandular encontra menor resistência no sentido caudal, em direção ao mediastino. (0,02 p)

Concorrem para a migração: a gravidade. (0,02 p)

A pressão negativa intratorácica. (0,02 p)

Os movimentos repetidos de deglutição, que “empurram” o tecido para baixo. (0,02 p)

Predomina a localização no mediastino anterior; a extensão posterior é menos frequente.

3. Manifestações compressivas e sinal de Pemberton

Compressão traqueal: dispneia (frequentemente pior em decúbito), tosse e estridor. (0,02 p)

Compressão esofágica: disfagia. (0,02 p)

Acometimento do nervo laríngeo recorrente: rouquidão / disfonia. (0,02 p)

Compressão venosa: turgência jugular, circulação colateral e, em casos avançados, síndrome da veia cava superior. (0,02 p)

Sinal de Pemberton: ao elevar os membros superiores, ocorre rubor facial, turgência venosa cervical e dispneia, por obstrução do retorno venoso no estreito torácico. (0,02 p)

Parte dos pacientes permanece oligo ou assintomática, sendo o achado incidental em exame de imagem.

Subtotal do item 3: 0,10 p

4. Métodos de imagem

A radiografia de tórax (PA e perfil) funciona como exame de rastreio: pode revelar alargamento do mediastino ântero-superior e desvio ou estreitamento traqueal. (0,03 p)

A tomografia computadorizada (preferencialmente com contraste) é o exame de escolha. (0,02 p)

Permite mensurar a extensão caudal, a relação com o arco aórtico, a traqueia, o esôfago e os grandes vasos, e distinguir mediastino anterior de posterior. (0,03 p)

Esses dados fundamentam o planejamento da via de acesso (cervical isolada versus necessidade de esternotomia). (0,02 p)

A ultrassonografia avalia bem o componente cervical, mas não delimita adequadamente o mediastino.

5. Tratamento e vias de acesso

O tratamento de escolha é cirúrgico (tireoidectomia), inclusive em muitos casos assintomáticos, diante do risco de compressão progressiva, de dificuldade anestésica futura e de malignidade oculta. (0,03 p)

A via predominante é a cervicotomia: a maioria dos bócios secundários pode ser extraída por via cervical, pois a vascularização permanece cervical. (0,03 p)

Esternotomia (parcial ou total) deve ser considerada quando houver: bócio primário sem conexão cervical; extensão abaixo do arco aórtico ou para o mediastino posterior; recidiva após cirurgia prévia; suspeita de invasão maligna; ou impossibilidade de mobilização segura apenas pelo pescoço. (0,04 p)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - BÓCIO SUBSTERNAL

CASO CLINICO: (231470 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Paciente J.P., sexo masculino, 11 anos, trazido pela mãe no setor de Pronto Atendimento hospitalar,com queixa de artralgia generalizada, hematomas, petéquias e edema em membros superiores, bem como inferiores, especialmente, nos últimos, sem dor ou prurido, com cinco dias de evolução, após apresentar, há vinte dias pregressos, quadro de amigdalite aguda tratada com amoxaxilina 500 mg, em posologia a cada oito horas, por sete dias. Negava quaisquer problemas de saúde ou alergias. Os hábitos urinários, bem como intestinais não demonstravam alterações. No momento do exame, não haviam queixas respiratórias. Bom estado geral, nutrido, hidratado, corado, anictérico, acianótico, com boa perfusão capilar, afebril, sem alteração no ictus cordis, ausência de sopros, com bulhas cardíacas em dois tempos, frequência de pulso 94 batimentos/minuto, ausculta pulmonar normal, eupneico, abdome livre, sem visceromegalias ou massas, porém, com a percepção de petéquias, bem como equimoses, associadas a edema, nos membros superiores e inferiores. Nos últimos, algumas lesões apresentavam drenagem de secreção purulenta e crostas, com calor. Exames complementares: hemograma demonstrava leucocitose, 15800, com 6,5% de bastonetes, linfocitose, sem alterações dos níveis hematimétricos ou das plaquetas. A proteína C reativa apresentava no valor de 150. A função renal ou hepática ou ionograma ou bilirrubinas ou coagulograma não demonstravam alterações. Foi diagnósticada purpura de Henöch-Schönlein.

(I) Formulem 3 diagnósticos diferenciais possíveis.

(II) Qual é o mecanismo da doença?

(III) Qual a medicação especifica de primeira escolha neste caso?

(IV) Qual eventual complicação é o principal determinante prognóstico, com alta taxa de morbidade e mortalidade?

RATING: 3.02

(I) Formulem 3 diagnósticos diferenciais possíveis. (0,05 pontos para cada um dos 3 diferenciais)

púrpura trombocitopênica imune
lúpus eritematoso juvenil.
meningococcemia
glomerulonefrite pós-estreptocóccica aguda
síndrome hemolítico-urêmica.

(II) Qual é o mecanismo da doença?

Apesar da sua causa ser desconhecida, é sabido que a imunoglobulina A (IgA) tem papel importante na imunopatogênese....... (0,15 p)

(III) Qual a medicação de primeira escolha neste caso?

Purpura Henöch-Schönlein é uma doença autolimitada ou seja, na maioria das vezes não necessita de tratamento específico, somente de medidas de suporte............(0,1 p)

(IV) Qual eventual complicação é o principal determinante prognóstico, com alta taxa de morbidade e mortalidade?

O comprometimento renal é considerado o principal determinante prognóstico, com alta taxa de morbidade e mortalidade............(0,1 p)