Idoso de 72 anos, com história de hipertensão e doença cerebrovascular apresenta dor na perna com a deambulação. A dor é descrita como surda, indistinta a uma dor em cãibra nos músculos da coxa, que desaparece em poucos minutos com repouso. Percebeu também uma dormência do pé direito em repouso, e a dor na perna direita o acorda à noite. Tem antecedentes de ataque isquêmico transitório e endarterectomia da carótida direita. O tratamento de uso continuo inclui ácido acetilsalicílico, irbesartana, hidroclorotiazida e atenolol.
Observa-se uma diminuição dos pulsos das artérias dorsal do pé e tibial posterior bilateralmente, pulso fraco da artéria dorsal do pé direito, queda de pelos na parte distal dos membros, enchimento capilar de aproximadamente 5 segundos no pé direito e 3 segundos no pé esquerdo.
Qual dos seguintes achados é sugestivo de isquemia critica no pé direito?

A. Índice tornozelo-braquial inferior a 0,3
CORRETO: O principal sintoma da doença arterial periférica é a claudicação. Como o próprio paciente descreve, a claudicação ocorre com a deambulação e, com frequência, manifesta-se como dor em caibra a uma dor surda indistinta, que é aliviada com o repouso. Ao exame físico, os pacientes com doença arterial periférica frequentemente apresentam diminuição dos pulsos periféricos, retardo do enchimento capilar e queda de pelos na parte distal dos membros. Com frequência, a pele é fria ao toque, com aparência fina e brilhante. Na doença arterial periférica grave, em repouso ocorre dor nos membros. O diagnóstico de doença arterial periférica pode ser sugerido por esses achados e deve ser documentado pela determinação do índice tornozelo-braquial (Índice Tornozelo-Braquial), visto que apenas o exame físico não é suficiente para o diagnóstico. Para obter o Índice Tornozelo-Braquial, as pressões arteriais são determinadas no braço e nos membros inferiores. Podem ser usados os pulsos da artéria dorsal do pé ou da artéria tibial posterior. O Índice Tornozelo-Braquial é calculado ao dividir a pressão sistólica no tornozelo pela pressão sistólica braquial. Um Índice Tornozelo-Braquial em repouso inferior a 0,9 é anormal, porém a isquemia critica com dor em repouso só ocorre quando o Índice Tornozelo-Braquial é inferior a 0,3.
B. Índice tornozelo-braquial inferior a 0,9
INCORRETO : Um Índice Tornozelo-Braquial em repouso inferior a 0,9 é anormal, porém a isquemia critica com dor em repouso só ocorre quando o Índice Tornozelo-Braquial é inferior a 0,3.
C. Índice tornozelo-braquial superior a 0,3
INCORRETO : Nos indivíduos com calcificação maciça de vasos sanguíneos, o Índice Tornozelo-Braquial pode estar anormalmente elevado (Índice Tornozelo-Braquial > 1,2) na presença de doença arterial periférica. Nessa situação, devem-se considerar as pressões nos dedos dos pés para obter o Índice Tornozelo-Braquial ou o uso de técnicas de imagem, como ressonância magnética (RM) ou arteriografia.
D. Ausência de pulso da artéria dorsal do pé palpável
INCORRETO : Embora a falta de pulso palpável possa sugerir isquemia critica, esse achado não é diagnóstico.
E. Presença de edema depressivel dos membros
INCORRETO : O edema dos membros inferiores é sugestivo de insuficiência cardíaca congestiva, e não de doença arterial periférica.

Gabarito:  A

FONTE:

(a) Qual o diagnóstico sindrômico da alteração circulatória?

• Tamponamento cardíaco por pericardite constrictiva 0,2 p
• Tamponamento cardíaco por derrame pericárdico   0,2 p

(b) Qual a mais provável causa, considerando os dados fornecidos?

Insuficiência renal crônica. 0,1 p