Em reunião de decisão compartilhada sobre cirurgia antirrefluxo, quatro pacientes são apresentados. Qual perfil tem a indicação mais sólida de fundoplicatura, pressupondo manometria de alta resolução sem distúrbio motor maior e avaliação de risco cirúrgico aceitável?

A. Mulher com pirose funcional (AET <4% em todos os dias, associação sintomática negativa, endoscopia normal)
INCORRETO: Pirose funcional não se beneficia de fundoplicatura de forma previsível; o tratamento privilegia neuromodulação e abordagens da interação intestino-cérebro
B. Homem com tosse crônica e rouquidão, sem sintomas típicos e sem evidência objetiva de DRGE na endoscopia nem na monitorização de refluxo
INCORRETO : Sintomas extraesofágicos isolados sem prova objetiva de refluxo têm baixa probabilidade de resposta duradoura à cirurgia e não constituem indicação de primeira linha
C. Paciente com AET de 3% off terapia, menos de 40 episódios de refluxo e impedância basal noturna média >2500 Ω
INCORRETO : Esses parâmetros afastam DRGE patológica (evidência contra refluxo clinicamente acionável) e tornam a cirurgia inapropriada
D. Paciente que recusa endoscopia e pH-impedância, mas insiste em cirurgia porque “já tomou IBP por dois meses sem horário definido”
INCORRETO : Cirurgia exige documentação objetiva de DRGE e exclusão de distúrbio motor maior; terapia “empírica” mal otimizada não substitui essa etapa
E. Homem com DRGE comprovada (esofagite C prévia e AET >6%), hérnia hiatal grande, regurgitação volumosa persistente apesar de terapia antissecretora otimizada e peristalse esofágica preservada
CORRETO : O melhor preditor de sucesso cirúrgico é DRGE objetivamente comprovada, especialmente com regurgitação mecânica/hérnia hiatal volumosa, falha da terapia otimizada e motilidade adequada

Gabarito:  E

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável.
a. Amniorrexe prematura (0.05 p) b. Chorioamniotite (0.05 p)
2) Indiquem pelo menos 3 complicações maternas da amniorrexe
ATENÇÃO A PEGADINHA ! O requirimento e: 'complicações maternas' e não 'fetais'.
- Chorioamniotite (0.05 p)
- Infecção puerperal (endometrite) (0.05 p)
- Oligoidramnio (0.05 p)
3) Em quais condições é útil o toque vaginal neste caso?
EM NENHUMA ! Outra pegadinha... Normalmente, o toque vaginal e PROIBIDO em caso de suspeita de amniorrexe prematura, EXCETO quando existe expectativa de parto nas próximas 24 horas. Mas NESTE CASO a gravidez de 23 semanas e bem longe de tal eventualidade, então a resposta correta e 'o toque vaginal e proibido e, neste caso, não existe nenhuma condição que justificaria a fazer um tal exame'. (0.05 p)
4) Qual é o plano terapêutico no caso acima?
Conduta ativa: A única solução e a interrupção da gravidez. Ela vai acontecer em 7 dias. Resolução imediata da gestação se trabalho de parto ou presença de infecção (0.05 p).
Esquemas antibióticos :
Ampicilina 2 g EV 6/6 h + Gentamicina 1,5 mg/Kg 8/8 h ou em dose única diária. Se parto vaginal manter este esquema até que a paciente se mantenha afebril ou assintomática por 48 h, não sendo necessária a manutenção de esquema ambulatorial por via oral. (0.05 p)
Caso haja indicação de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaeróbios como Metronidazol 500 mg 8/8 h ou Clindamicina 900 mg 8/8 h, após clampeamento do cordão. (0.05 p) Particularidades: paciente com infecção estafilocócica requer terapia EV por período prolongado e subsequentemente curso de terapia oral. (0.05 p)
DISCUSSÃO:
O feto não vai ser viável, porque os pulmões são imaturos
. Justificação: a presença da CORIOAMNIOTITE
- Resulta de disseminação hematogênica ou infecção ascendente.
- Incidência mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. Já nos casos de RPM prolongada, ou seja, com período maior que 24 h, a incidência é de 3 a 15%.
Principais patógenos: Bacteroides, E. coli, estreptococos anaeróbios, estreptococos do grupo B.
- Indicação absoluta de interrupção da gestação. Se possível via vaginal.
RPM em gestações muito precoces, principalmente se menor que 24 semanas, a sobrevida é limitada e a morbimortalidade neonatal está aumentada.