Para pacientes pediatricos com insuficiência cardíaca incapazes de tolerar devido à tosse ou ao angioedema os inibidores de enzima de conversão de angiotensina (IECA) uma outra boa opção de tratamento é o uso de:

A. inibidores da fosfodiesterase 5
INCORRETO: Sildenafila, um inibidor da fosfodiesterase 5, é um vasodilatador pulmonar. Seu uso está associado à melhora da função do VE, capacidade funcional e qualidade de vida em adultos com disfunção sistólica do VE e hipertensão pulmonar secundária.
B. carvedilol associado a diuréticos
INCORRETO : Vários estudos limitados demonstram benefícios em crianças com insuficiência cardíaca, utilizando principalmente o carvedilol associado a diuréticos, digoxina e IECA. Estes demonstraram melhora dos sintomas, da função ventricular e do tempo de indicação do transplante ou até mortalidade. A dose inicial de carvedilol é baixa (0,05 mg/kg/dose duas vezes ao dia), devendo ser aumentada a cada duas semanas para minimizar os efeitos colaterais. Em geral a dose é dobrada, podendo chegar à dose máxima oral de 0,4 mg/kg/dia, dividida em duas tomadas. Os efeitos colaterais incluem fadiga, hipotensão, bradicardia, broncoespasmo e hipoglicemia.
C. betabloqueadores
INCORRETO : Betabloqueadores neutralizam os efeitos adversos da ativação simpática crônica do miocárdio. Em adultos com insuficiência cardíaca eles melhoram a sobrevida, o remodelamento reverso do ventrículo esquerdo e diminuem a fibrose miocárdica.
D. bloqueadores de receptores da angiotensina
CORRETO : Em crianças com insuficiência cardíaca existem poucos trabalhos com o uso de BRA; deste modo, IECA é a classe preferida de droga para inibição do SRAA. BRA é usualmente reservado para pacientes incapazes de tolerar IECA devido à tosse ou ao angioedema.
E. metil-xantinas
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

Discuta os aspectos epidemiológicos, de fatores de risco e patogênese genética do câncer urotelial de bexiga urinária.

1. Descreva a distribuição geográfica, posição global e diferenças por sexo/raça.  (Subtotal da questão 1 = 0,15 pontos)
2. Liste e explique os principais fatores de risco ambientais e ocupacionais. (Subtotal da questão 2 = 0,15 p)
3. Explique a ativação de oncogenes na patogênese. (Subtotal da questão 3 = 0,10 p)
4. Detalhe a inativação de genes supressores e as principais alterações cromossômicas. (Subtotal da questão 4 = 0,10 p)

1. Distribuição geográfica, posição global e diferenças por sexo/raça

• As maiores taxas de incidência concentram-se na Europa Ocidental e na América do Norte; as menores são observadas na Ásia e em regiões menos desenvolvidas da África (0,04 p).
• Globalmente, o câncer da bexiga ocupa a sétima posição entre as neoplasias mais frequentes e a décima terceira causa de morte por câncer (0,04 p).
• No Brasil, constitui a segunda neoplasia mais frequente do trato geniturinário no homem, superada apenas pelo adenocarcinoma de próstata (0,04 p).
• Nos países ocidentais, é 2,5 a 4 vezes mais frequente em homens do que em mulheres (provavelmente por maior exposição ao tabagismo e toxinas ambientais) e o mesmo padrão se repete nas mulheres (risco aumentado nas brancas em relação às negras) (0,02 p).
• Diferenças raciais: brancos apresentam maior incidência e maior número de óbitos por carcinoma urotelial em comparação aos negros (inverso do observado nos tumores geniturinários em geral) (0,01 p).

2. Principais fatores de risco ambientais e ocupacionais

• Tabagismo é o fator de risco mais importante e mais bem estudado; quem fuma tem de duas a quatro vezes mais chance de desenvolver a doença; quanto maior a quantidade e o tempo de tabagismo, maior a associação; os agentes responsáveis são principalmente as alfa- e beta-naftilaminas, que são absorvidas, eliminadas na urina e ficam em contato direto com o urotélio, causando dano celular repetido (0,05 p).
• Exposição ocupacional responde por parcela significativa dos casos (15% a 35% em homens e 1% a 6% em mulheres); profissionais das indústrias de tintas, borracha e petróleo estão expostos a carcinógenos como benzidina, beta-naftilamina e 4-aminobifenil; esses compostos têm período de latência longo (0,04 p).
• Medicamentos – ciclofosfamida, ao ser metabolizada, libera produtos tóxicos que irritam o urotélio e favorecem a malignidade (0,03 p).
• Outros fatores – qualquer situação que cause trauma físico repetido ao urotélio (infecções urinárias crônicas, instrumentação repetida da bexiga ou presença de cálculos) aumenta o risco de transformação maligna; a ingestão de adoçantes artificiais não confirmou associação em estudos recentes (0,03 p).

3. Ativação de oncogenes na patogênese

• O processo é multifatorial e envolve duas grandes vias que se complementam: ativação de oncogenes e inativação de genes supressores (0,03 p).
• Oncogenes, quando ativados de forma anormal, estimulam a célula a se multiplicar exageradamente (0,02 p).
• No câncer de bexiga, o oncogene p21 (c-Ha-ras) está ativado em pelo menos 50% dos casos; ocorre ativação aberrante de GTPase de membrana, levando a proliferação nuclear descontrolada e perda da diferenciação celular (a célula “esquece” sua função normal e torna-se imatura) (0,03 p).
• Essa alteração é mais comum em tumores de alto grau e em áreas de displasia, mas raramente aparece em tumores de baixo grau (0,02 p).
• Outros oncogenes frequentemente envolvidos: Erb-2, EGFR, MDM2, C-MYC e CCND1 (0,01 p).

4. Inativação de genes supressores e alterações cromossômicas

• Genes supressores atuam como “freios” da multiplicação celular; quando inativados ou perdidos, a célula perde o controle e pode tornar-se imortal (0,03 p).
• O gene p53 (o mais alterado em todos os cânceres humanos) é o exemplo clássico; a proteína p53 normal reconhece células com danos genéticos e dispara apoptose; quando mutado, a apoptose falha e as células danificadas sobrevivem e acumulam mutações (0,03 p).
• No câncer de bexiga, mutação de p53 está presente em tumores primários, recidivas e tumores do trato urinário superior e associa-se a tumores mais agressivos e músculo-invasivos (0,02 p).
• Deleção do braço curto do cromossomo 17 (onde fica o p53) ocorre em mais de 60% dos tumores invasivos, mas quase nunca nos tumores superficiais (0,01 p).
• Outra alteração muito frequente e precoce é a perda de material do cromossomo 9 (contém genes reguladores p21, p27/KIP1 e p16); aparece tanto em tumores de alto quanto de baixo grau e é encontrada em todos os tumores multifocais, reforçando a ideia de doença difusa do urotélio (0,01 p).

FONTE:

CÂNCER DE VESICA URINARIA (PLATAFORMA MISODOR)

1) Este caso representa um exemplo de pneumonia bacteriana com uma efusão pleural associada. No pronto-socorro, a intervenção mais apropriada é atenção às vias aéreas, adequação do esforço respiratório e circulação. A criança está dessaturando em ar ambiente e deveria receber oxigênio suplementar. Após estabilização do paciente com oxigênio e aquisição de uma Rx torácico, uma linha IV deveria ser colocada, e antibióticos apropriados fornecidos. Idealmente, uma ultrassonografia com aspiração do líquido pleural deveria ser realizada na criança estável antes da administração dos antibióticos.(0,1 p)
2) Embora uma radiografia em decúbito possa ser obtida, uma ultrassonografia do hemitórax direito e aspiração do fluido para fins diagnósticos deveriam idealmente preceder a administração de antibióticos. No entanto, se houver uma rápida deterioração da condição clínica da criança, a estabilização da condição e administração de antibióticos apropriados antes da toracocentese deveriam proceder imediatamente. (0,1 p)
3) Para a criança com uma grande efusão parapneumônica ou um empiema acompanhado por desvio do mediastino» o tratamento inclui a drenagem do líquido. Se um empiema é definido pela química ou a presença de organismos, recomenda-se a realização de uma tocacoscopia video-assistida (VAT) e decorticação na fase inicial da doença; estes procedimentos podem encurtar o tempo de internação. Quando a VAT não pode ser realizada, outra estratégia de tratamento de uma efusão parapneumônica complicada é a instilação de fibrinolíticos no espaço pleural. (0,1 p)
4) A síndrome aguda do tórax ou pneumonia associada à efusão pleural pode ser a primeira apresentação para uma criança afro-americana com doença falciforme. Seria importante obter um histórico para doença falciforme e confirmar o tipo de hemoglobina da criança pelo teste Sickledex ou eletroforese de hemoglobina. Imunodeficiências congênitas e adquiridas tendem a se manifestar antes dos 16 meses de idade, porém também deveriam ser consideradas.(0,1 p)
5) Para este paciente em particular, uma seleção de antibióticos apropriados deveria incluir antibióticos com ação contra o S. aureus e o S. pneumoniae, assim como contra patógenos Gram-negativos menos prováveis. S.aureus resistentes à meticilina adquiridos na comunidade (CA-MRSA) podem manifestar-se com uma pneumonia necrosante profunda e rapidamente progressiva, portanto consideração deveria ser dada a um antibiótico IV direcionado contra o MRSA. Por essa razão, a escolha inicial de antibióticos, mais adequada nesta criança, seria ceftriaxona e vancomicina. (0,1 p)