Paciente de 75 anos, sexo masculino, com fototipo claro, histórico de exposição solar ocupacional crônica e imunossupressão pós-transplante hepático há 12 anos com uso de tacrolimo, apresenta lesão ulcerada de 2,5 cm no dorso da mão direita, com bordas irregulares endurecidas, ceratinização proeminente, infiltração dérmica palpável de 6 mm de profundidade, sangramento ao toque e ausência de linfadenomegalia axilar. Biópsia revela carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado, sem invasão perineural ou vascular. Em pacientes imunodeprimidos com lesões invasivas em áreas expostas, considerando as manifestações clínicas indicativas de alto risco local, o diagnóstico histopatológico confirmatório e as opções terapêuticas para controle oncológico e prevenção de recidivas, qual das seguintes abordagens representa a estratégia mais apropriada para o manejo inicial e o acompanhamento subsequente?

A. Eletrodessecação e curetagem como terapia primária, promovendo cicatrização por segunda intenção com taxas de cura acima de 90%, seguida de vigilância dermatológica anual para monitorar apenas lesões cutâneas recidivantes, sem integração multidisciplinar para neoplasias sistêmicas associadas.
INCORRETO: A eletrodessecação e curetagem é adequada para lesões pequenas e superficiais, não para invasivas ulceradas com infiltração dérmica em imunodeprimidos, onde as taxas de recidiva excedem 10% em áreas de alto risco; limitar a vigilância a anual ignora a necessidade de monitoramento mais frequente para detecção precoce de recidivas ou novas lesões, e desconsidera o risco aumentado para outras malignidades não cutâneas, demandando abordagem integrada multidisciplinar em vez de focar apenas em lesões cutâneas.
B. Criocirurgia com nitrogênio líquido repetida em sessões semanais até resolução, estimulando regressão via citotoxicidade direta por células NK, com biópsia pós-tratamento para confirmação de margens livres e follow-up limitado a semestral, priorizando redução imediata da imunossupressão para involução tumoral.
INCORRETO : A criocirurgia é indicada para lesões superficiais ou múltiplas, não para invasivas com profundidade de 6 mm, onde o controle histológico é impreciso sem margens definidas; estimular regressão via células NK não se aplica diretamente a carcinomas espinocelulares, onde regressão espontânea é rara sem intervenção agressiva, e priorizar redução imediata da imunossupressão pode comprometer o transplante sem benefício universal para involução, ao contrário de sarcomas imunossupressão-dependentes; o follow-up limitado a semestral subestima a probabilidade elevada de neoplasias subsequentes, exigindo vigilância trimestral contínua.
C. Radioterapia fracionada isolada com doses totais de 50 Gy, oferecendo preservação tecidual em áreas de alto risco cosmético, com diagnóstico diferencial por dermoscopia isolada e descontinuação do monitoramento após regressão completa, dado o declínio nas taxas de mortalidade por detecção precoce.
INCORRETO : A radioterapia fracionada isolada é reservada para casos inoperáveis ou idosos com comorbidades, não como primeira escolha em lesões operáveis invasivas, onde pode causar atrofia tecidual tardia e mucosite; o diagnóstico diferencial por dermoscopia isolada não substitui a biópsia para confirmação histopatológica definitiva, e descontinuar o monitoramento após regressão contradiz a ênfase em detecção precoce para manter declínio nas taxas de mortalidade, ignorando o risco de novas lesões neoplásicas em imunodeprimidos.
D. Excisão cirúrgica com margens de pelo menos 6 mm e avaliação histopatológica intraoperatória das bordas, complementada por radioterapia adjuvante se margens comprometidas, e protocolo de vigilância dermatológica trimestral a longo prazo para detectar recidivas locais, metástases e surgimento de novas lesões, integrando screening multidisciplinar para riscos sistêmicos como carcinoma pulmonar.
CORRETO : As lesões ulceradas com bordas irregulares endurecidas, ceratinização proeminente e infiltração dérmica palpável representam manifestações clássicas de carcinoma espinocelular invasivo em áreas expostas ao sol, especialmente em imunodeprimidos onde o risco é elevado em 3 a 5 vezes comparado à população geral devido à falha na eliminação de células pré-malignas ou tumorais incipientes pela deficiência imunológica profunda afetando linfócitos T CD4+ e vigilância contra antígenos tumorais; a excisão cirúrgica com margens amplas assegura remoção completa com análise histológica intraoperatória para confirmar margens livres, minimizando recidivas locais em lesões moderadamente diferenciadas com profundidade superior a 4 mm; a radioterapia adjuvante controla margens positivas, otimizando o prognóstico em regiões de alto risco metastático como mucosas ou mãos; o protocolo de acompanhamento trimestral e prolongado monitora recidivas, metástases e novas lesões neoplásicas, considerando a probabilidade elevada de cânceres cutâneos adicionais, e integra avaliação multidisciplinar para malignidades não cutâneas comuns como carcinoma pulmonar, reforçando screening para fatores sistêmicos como tabagismo ou exposição ambiental.
E. Terapia tópica com imiquimode 5% aplicada diariamente por 8 semanas como monoterapia, induzindo inflamação crônica via vias como NF-κB para expansão seletiva de clones tumorais, com diagnóstico por exame clínico somado a ultrassonografia cutânea e acompanhamento bianual focado em efeitos colaterais locais.
INCORRETO : Imiquimode tópico é eficaz para lesões superficiais ou pré-malignas como ceratoses actínicas, não para invasivas ulceradas moderadamente diferenciadas, onde induzir inflamação crônica via NF-κB pode ampliar clones de células iniciadas em vez de promover regressão, destacando sua reversibilidade mas inadequação para controle invasivo; o diagnóstico por ultrassonografia cutânea serve para avaliar profundidade após biópsia, não como método principal, e o acompanhamento bianual focado em efeitos locais desconsidera a necessidade de vigilância rigorosa para metástases ou neoplasias sistêmicas associadas.

Gabarito:  D

1. Recém-nascido de baixo peso (RNBP) (0,008 p): PN inferior a 2.500 g (0,008 p), independentemente da IG (0,008 p), com duas categorias:
   1. RN de peso extremamente baixo ao nascer (0,008 p) (PN < 1.000 g) (0,008 p);
      
   2. outros RN de baixo peso ao nascer  (0,008 p)(PN entre 1.000 g (0,008 p) e 2.499 g) (0,008 p).
2. Recém-nascido de tamanho excessivamente grande (0,008 p) - RN de PN igual ou superior a 4.500 g. (0,008 p)

Quanto à idade gestacional (IG)

1. Recém-nascido pré-termo ou prematuro (0,008 p): é o que tem IG inferior a 37 semanas (0,008 p).
   1. imaturidade extrema (0,008 p): IG inferior a 28 semanas de gestação (0,008 p);
      
   2. outros RN pré-termo (0,008 p): RN de 28 (0,008 p) a 36 semanas (0,008 p) de gestação.
      
2. Recém-nascido a termo (0,008 p): IG entre 37 (0,008 p) e 41 semanas (0,008 p).
   
3. Recém-nascido pós-termo (0,008 p): IG igual ou superior a 42 semanas (0,008 p).
4. RN pós-termo (0,008 p), não grande para a idade gestacional (0,008 p).

Quanto à relação peso/idade gestacional:

1. grande para a idade gestacional (GIG) (0,008 p), se acima do percentil 90 (0,008 p);
   
2. apropriado para a idade gestacional (AIG) (0,008 p), se entre o percentil 10 (0,008 p) e 90 (0,008 p);
   
3. pequeno para a idade gestacional (PIG) (0,008 p), se abaixo do percentil 10 (0,008 p).
   1. com PN abaixo do percentil 10 (0,008 p), porém com estatura acima do percentil 10 para a IG (0,008 p);
      
   2. peso (0,014 p) e estatura (0,014 p) ao nascer abaixo do percentil 10 (0,008 p).

Quanto ao estado nutricional:

1. eutrófico (0,008 p): sem sinais de má-nutrição fetal (0,008 p);
   
2. mal nutrido fetal grau I (MNF I) (0,008 p): pele seca (0,008 p), aspecto levemente apergaminhado (0,008 p), apresentando fissuras (0,008 p) e leve descamação (0,008 p),  subcutâneo  levemente diminuído nos membros (0,008 p);
   
3. mal nutrido fetal grau II (MNF II) (0,008 p): pele seca (0,008 p), apergaminhada (0,008 p), com descamação mais evidente do que no grau I (0,008 p), subcutâneo moderadamente diminuído em membros e tronco (0,008 p). Pele (0,008 p), unhas (0,008 p) e cordão umbilical (0,008 p) impregnados por mecônio verde-amarelado (0,008 p);
4. mal nutrido fetal grau III (MNF III) (0,008 p): pele muito ressecada (0,008 p) com descamação lamelar intensa (0,008 p). Subcutâneo muito diminuído em todo o corpo (0,008 p). Pele (0,008 p), unhas (0,008 p) e cordão umbilical (0,008 p) impregnados com mecônio amarelo-acastanhado (0,008 p).

FONTE:

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

• menor ou igual a 2 considera-se crise asmática leve
• entre 3 e 4, asma moderada
• maior ou igual a 5, asma grave com falência respiratória provável
• um índice maior ou igual a 7 indica falência respiratória.

• suspeita clínica de pneumonia
• pneumotórax
• pneumomediastino
• atelectasia
• aspiração de corpo estranho
• internação por crise grave

• macicez apical
• tosse com expectoração

• T 37,5°C
• Rx normal
• Sonoridade e frêmito pectoral normal
• Sibilãncia generalizada que indica mais breve crise de broncoespasmo que problema do parenquima