Adolescente de 13 anos, sexo masculino, vem à consulta com queixas de dores no joelho esquerdo, nas costas e no pé direito. Mãe relata que seu filho pratica voleibol cinco vezes na semana por duas horas e que há 20 dias reclamou de dores no joelho esquerdo, sem comprometer a sua vida normal, mas que ficava inchado e vermelho. O pediatra da emergência disse que eram dores do crescimento e prescreveu anti-inflamatórios com pequena melhora. Passou a reclamar de dor no calcanhar direito e dores nas costas que melhoravam durante o dia e com o exercício físico. Nega febre e viroses. Exame físico: bom estado geral, altura: 170 cm, IMC: 18,01, Tanner: G3P3. Exame articular: discreto edema em joelho esquerdo, sem limitação de movimentos, dor à digito-pressão de sacroilíacas, dor na região lombossacra e dor na inserção do tendão de Aquiles. Para confirmar sua hipótese diagnóstica, deve ser solicitado:

A. anticorpo anti-Sm
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. fator reumatoide (FR)
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. alfa1- glicoproteína ácida
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. fatores antinucleares (FAN)
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. antígeno leucocitário humano (HLA) B27
CORRETO : As espondilartrites juvenis estão sendo reconhecidas e diagnosticadas com maior frequência e preenchem critérios para artrite associada à entesite. A artrite é oligoarticular e assimétrica, predominando em membros inferiores (80% dos casos). O acometimento axial é mais tardio e se caracteriza por lombalgia de características inflamatórias (melhora com a deambulação e piora com repouso) e dor na região glútea em função do acometimento das articulações sacroilíacas. Entesite ou inflamação das enteses (parte final dos tendões) ocorre principalmente nos membros inferiores: cabeças dos metatarsianos e tendão de Aquiles. O FR e o FAN são negativos e o HLA B27 está presente, confirmando o diagnóstico.

Gabarito:  E

FONTE:

1) Qual é o achado do exame da figura?
Presença de ascite á ectoscopia (0,125 p) com circulação colateral (0,125 p).
Discussão: O paciente apresenta ascite na inspeção o que indica uma ascite de razoável volume com 5 litros ou mais. Esta ascite era de moderado volume, pois ao paciente ao ficar em pé o abdome tendia a cair sobre regiões crurais.configurando o chamado abdome em avental ou pêndulo,quando o abdome tende a ficar globoso quando o paciente fica em pé e o abdome fica globoso e com pele lisa e estendida indica ascite de grande volume. Pode-se perceber ainda veias azuladas superficiais no abdome indicativas de presença de hipertensão portal.
2) Qual é a etiologia provável da alteração de consciência?
Encefalopatia hepática. (0,125 p)
Discussão: Paciente apresentando quadro de confusão mental com sonolência predominantemente diurna como acontece na encefalopatia hepática em que alterações no padrão do sono (inversão do ritmo, insónia e sonolência excessiva) e graus variáveis de alterações nos níveis de consciência e comportamento, apesar destes achados serem inespecificos o fato do paciente apresentar aparentemente um quadro de hepatopatia com hipertensão portal sugere que esta seja a causa da alteração mental. A presença de flapping é também sugestiva de encefalopatia hepática embora possa ocorrer em outros casos como narcose e uremia. O diagnóstico é de exclusão e outros diagnósticos devem ser procurados, um paciente com febre e confusão mental poderia, por exemplo, ter uma meningite.
3) Qual é o grau de encefalopatia neste paciente?
Paciente com encefalopatia grau 2. (0,125 p)
Discussão: Paciente com quadro de agitação e alteração de nível de consciência não tão importante apresentando Glasgow 14, a presença de flapping indica encefalopatia de grau 2 e 3, mas não aparece na grau 1 e desaparece no paciente em grau 4, que está em coma hepático. Veja a baixo a classificação de West Haven da encefalopatia hepática: