Paciente masculino, 60 anos, portador de tumor de antro obstrutivo, apresentou oito episódios de vômitos nas últimas 12 h, cursando com agitação, palidez cutânea, sudorese profusa. Não há registro de micção nas últimas 18 h. Os sinais aferidos são FR 24 ipm, saturação de O₂ 90%, FC = 110 bpm e PA 86 x 58 mmHg. Os exames laboratoriais solicitados apresentam os seguintes resultados: leucócitos 13600/mm³ com 90% segmentados; hemoglobina 10 g/dl e hematócrito 29%; gasometria arterial com pH 7,29, PaCO₂ = 29 mmHg, PaO₂ = 68mmHg, bicarbonato 16 mEq/l. BE - 7, SO₂ = 92%. Diante do exposto, a conduta inicial mais adequada é:

A. aplicar Ringer com lactato 500 ml EV em 2 h
INCORRETO: Essa opção não é a prioritária, embora a reposição volêmica seja importante. A quantidade e a velocidade sugeridas não são adequadas para um paciente em estado de choque hipovolêmico.
B. iniciar noradrenalina em BIC
INCORRETO : Noradrenalina pode ajudar na manutenção da pressão arterial em caso de choque, mas a primeira intervenção deve ser a reposição de volume, uma vez que o choque parece ser hipovolêmico.
C. realizar a reposição e usar bicarbonato de sódio 8,4% 60 ml EV
INCORRETO : O uso de bicarbonato não é a intervenção inicial mais adequada em choque hipovolêmico. A correção da acidose deverá ocorrer com a reposição adequada de fluidos.
D. efetuar o posicionamento de sonda nasogástrica
INCORRETO : Embora o alívio da obstrução seja necessário, a prioridade imediata é estabilizar hemodinamicamente o paciente.
E. proceder à reposição de SF 0,9% 1000 ml EV em 1 h
CORRETO : Para abordar essa questão, vamos analisar o caso clínico e as opções dadas:
O paciente apresenta sinais de desidratação e hipotensão, com um provável quadro de acidose metabólica (evidenciado pelo pH baixo e bicarbonato diminuído). Além disso, ele tem sinais de choque, provavelmente hipovolêmico, devido à obstrução e vômitos, o que levou à hipotensão e taquicardia. Em situações de choque hipovolêmico, a reposição agressiva de fluidos é a conduta inicial mais adequada. O soro fisiológico a 0,9% é comumente utilizado para expandir o volume intravascular rapidamente.
Portanto, a resposta correta é (E), pois a prioridade é a estabilização hemodinâmica do paciente em choque hipovolêmico.

Gabarito:  E

1. Cavidade oral pequena (0,0625 p)
2. Lingua grande em relação ao orofaringe (0,0625 p)
3. A angulação da mandibula é maior (0,0625 p) (140° no lactente e 120° no adulto) (0,0625 p)
4. A epiglote é deformada em 'U' muito mais que no adulto (0,0625 p)
5. A laringe está em posição mais cefálica (glote em C3 em lactentes e C5 e C6 em adultos) (0,0625 p)
6. O anel cricóide é a parte mais estreita das vias aéreas em crianças abaixo de 10 anos (0,0625 p)
7. A traquéia é mais curta (em recém-nascidos, 4 a 5 cm e aos 18 meses, 7 a 8 cm) (0,0625 p)

FONTE:

1) Como se formula o diagnóstico do acidente neste caso?

• Exposição potencial/duvidosa ao vírus rábico por adentramento de morcego em ambiente de sono de lactente (categoria III ou equivalente em protocolo de risco). (0,04 p)
• Acidente grave por morcego não capturado (não se pode realizar observação ou exame laboratorial do animal). (0,04 p)

2) Conforme os princípios da medicina baseada em evidências essa é uma situação de risco? Argumentem.

• Sim, é situação de risco elevado (evidência nível A – mortalidade da raiva humana ≈ 100% após início de sintomas). (0,03 p)
• Razão epidemiológica: Mordidas de morcego são frequentemente imperceptíveis; lactentes não relatam contato; transmissão saliva-órgão neural é altamente eficiente. (0,03 p)
• Razão de decisão clínica: Risco-benefício da profilaxia pós-exposição (PPE) é extremamente favorável (eficácia > 99% quando iniciada precocemente); não há “janela segura” de observação quando o animal não é capturado. (0,03 p)
• Princípio MBE: Prevenção primária de doença letal em cenário de incerteza diagnóstica justifica intervenção imediata (regra “better safe than sorry” em raiva). (0,03 p)

3) Qual é a conduta terapêutica e profilática mais eficiente sugerida?

• Conduta de escolha: Profilaxia pós-exposição (PPE) completa e imediata – soro anti-rábico humano (SAR) + vacina anti-rábica inativada. (0,05 p)
• Dose de imunoglobulina: SAR 40 UI/kg (ou IGHR 20 UI/kg se disponível), com infiltração máxima possível no local de possível inoculação (mesmo sem lesão visível, infiltrar em região de maior probabilidade – ex.: face/cabeça) e o restante intramuscular em local distante. (0,05 p)
• Esquema vacinal para lactente: Vacina anti-rábica intramuscular em vasto lateral da coxa – dias 0, 3, 7, 14 e 28 (esquema de 5 doses para imunocompetentes < 2 anos). (0,05 p)

4) Quais são as medidas complementares obrigatórias?

• Notificação compulsória imediata ao serviço de vigilância epidemiológica (SINAN) – caso de exposição a morcego. (0,03 p)
• Orientação aos pais: Monitoramento clínico rigoroso do lactente (sinais prodômicos de raiva) por 90 dias; retorno imediato à UPA se febre, irritabilidade, hidrofobia ou paresia.  (0,03 p)
• Higienização rigorosa de todo o corpo do bebê com água e sabão (mesmo sem lesão aparente), higienização do ambiente: limpeza do quarto com água e sabão + desinfecção com hipoclorito (mesmo sem lesão no bebê).  (0,03 p)
• Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica municipal/estadual (formulário de atendimento antirrábico).  (0,03 p)
• Monitorização clínica por 10-14 dias (qualquer alteração neurológica → hospital de referência).  (0,03 p)