Na forma de início oligo-articular de artrite idiopática juvenil não-responsiva a AINH se indica, com resultados geralmente muito bons e efeitos colaterais raros:

A. Os corticosteroides sistêmicos
INCORRETO: Os corticosteroides sistêmicos têm excelente ação anti-inflamatória, mas não previnem a destruição articular nos pacientes com AIJ. Seu uso nesta doença deve ser cauteloso, tendo em vista os sérios efeitos colaterais e também a ocorrência de corticodependência, que é comum nos pacientes com AIJ.
B. O uso de injeções intra-articulares de hexacetonido de triancinolona
CORRETO : O uso de injeções intra-articulares de hexacetonido de triancinolona está indicado na forma de início oligoarticular não-responsiva a AINH. A dose varia de 10 a 40 mg por injeção, dependendo do peso da criança e do tamanho da articulação a ser injetada. Os resultados geralmente são muito bons e os efeitos colaterais são raros.
C. O uso de metotrexate, 10 a 15 mg/m²/semana por via oral ou injetável (SC ou IM)
INCORRETO : O MTX é a medicação de escolha para os pacientes com AIJ de início ou evolução poliarticular pela sua eficácia e segurança e as crianças em geral toleram melhor esta droga do que os adultos.
D. Uso de etanercepte 0.4 mg/kg/dose, 2 vezes por semana, por via subcutânea
INCORRETO : A introdução dos agentes biológicos representou um avanço considerável no tratamento da AIJ em pacientes não responsivos aos AINH e MTX. O etanercepte é o único agente biológico anti TNF registrado para uso em crianças com AIJ e sua eficácia e segurança em curto prazo para o tratamento da AIJ já estão bem estabelecidas, com base em estudos controlados. A dose de etanercepte preconizada para crianças é de 0.4 mg/kg/dose, 2 vezes por semana, por via subcutânea.
E. Realizar transplante autólogo de células-tronco
INCORRETO : Para os casos refratários de AIJ sistêmica ao uso de MTX e/ou antagonistas do TNF-α, resta um recurso terapêutico que é o transplante autólogo de células-tronco. Cerca de 30 pacientes com AIJ refratária ao tratamento com drogas anti-reumáticas já foram submetidos a este procedimento e 16 encontram-se em remissão após o transplante.

Gabarito:  B

Sobre a Síndrome de Cushing, responda de forma puramente teórica aos itens a seguir:

1. Defina a Síndrome de Cushing e classifique-a quanto à dependência do ACTH. (0,10 pontos)
2. Descreva os principais mecanismos fisiopatológicos do hipercortisolismo endógeno.  (0,10 pontos)
3. Enumere os testes laboratoriais de triagem e de confirmação diagnóstica da Síndrome de Cushing.  (0,10 pontos)
4. Explique os princípios teóricos que orientam a diferenciação entre as formas hipofisária, adrenal e ectópica. (0,10 pontos)
5. Discuta as bases teóricas do tratamento cirúrgico nas diferentes etiologias da Síndrome de Cushing. (0,10 pontos)

2. Os mecanismos fisiopatológicos centrais incluem:

• Hipersecreção autônoma de cortisol por adenoma ou carcinoma adrenal, com feedback negativo sobre o eixo hipotálamo-hipófise (0,04 p);
• Produção excessiva de ACTH por adenoma hipofisário (doença de Cushing), estimulando bilateralmente as adrenais (0,03 p);
• Secreção ectópica de ACTH por tumores não hipofisários, gerando hipercortisolismo intenso e hipocalemia (0,03 p).

4. Princípios teóricos de diferenciação:

• ACTH plasmático baixo (< 5–10 pg/mL) indica origem adrenal (ACTH-independente) (0,05 p);
• ACTH normal ou elevado, associado a resposta ao CRH e/ou cateterismo de seios petrosos, diferencia origem hipofisária da ectópica (0,05 p).

5. Bases teóricas do tratamento cirúrgico:

• Na doença de Cushing hipofisária, a adenomectomia transesfenoidal visa a remoção seletiva do microadenoma produtor de ACTH (0,04 p);
• Nos tumores adrenais, a adrenalectomia unilateral remove a fonte autônoma de cortisol (0,03 p);
• Na secreção ectópica, a ressecção do tumor primário é o tratamento etiológico ideal, quando localizável e ressecável (0,03 p).

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  SÍNDROME DE CUSHING DE ORIGEM ADRENAL (HIPERCORTISOLISMO ACTH-INDEPENDENTE)

1) Podem ser sugeridas diversas hipóteses diagnósticas:

• viroses,  (0,0125 p)
• dengue,  (0,0125 p)
  
• influenza,  (0,0125 p)
  
• Hantavírus,  (0,0125 p)
  
• apendicite aguda,  (0,0125 p)
  
• bacteremias,  (0,0125 p)
  
• septicemias,  (0,0125 p)
  
• colagenoses,  (0,0125 p)
  
• colecistite aguda,  (0,0125 p)
  
• febre tifóide,  (0,0125 p)
  
• infecção de vias aéreas superiores e inferiores,  (0,0125 p)
  
• malária,  (0,0125 p)
  
• pielonefrite aguda,  (0,0125 p)
  
• riquestsioses,  (0,0125 p)
  
• toxoplasmose,  (0,0125 p)
  
• meningites  (0,0125 p)
  

2) Qual é o diagnóstico mais pertinente?

No entanto, confirmamos o diagnóstico da leptospirose (0,0125 p) através o incremento substancial (maior do que quatro vezes o normal) (0,0125 p) dos títulos de anticorpos de hemaglutinação indireta.(0,0125 p)

3) Tratamentoi da leptospirose:

• Penicilina G, 2.4 a 3.6 milhões de U/dia  (0,0125 p)
• Tetraciclina, 2.0 g/dia por via oral   (0,0125 p)

DISCUSSÃO: Os antibióticos devem ser iniciados de forma empírica, antes da confirmação sorológica (Cecil, 2002). “O tratamento visa, de um lado, a combater o agente causal (antibioticoterapia) e, de outro, a debelar as principais complicações, principalmente o desequilíbrio hidro-eletrolítico, as hemorragias, as insuficiências respiratórias e renal agudas e perturbações cardiovasculares, incluindo arritmias, insuficiência cardíaca, hipotensão e choque. As medidas terapêuticas de suporte constituem-se nos aspectos de maior relevância e devem ser iniciadas precocemente, na tentativa de evitar complicações da doença, principalmente as renais.” (FUNASA, Guia de Vigilância Epidemiológica).

4) Segundo o Ministério da Saúde, as medidas de controle devem ser:

• Controle da população de roedores por meio de medidas de anti-ratização e desratização;  (0,0125 p)
• Redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou situação de risco;  (0,0125 p)
• Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos a risco, através do uso de roupas especiais, luvas e botas;  (0,0125 p)
• Uso de sacos plásticos duplos amarrados nas mãos e nos pés representam alguma proteção, quando for possível usar luvas e botas;  (0,0125 p)
• Limpeza e desinfecção com hipoclorito de sódio de áreas físicas domiciliares ou que não estejam contaminadas  (0,0125 p)
• Utilização de água filtrada, fervida ou clorada para ingestão;  (0,0125 p)
• Vigilância sanitária dos alimentos, descartando os que entraram em contato com águas contaminadas;  (0,0125 p)
• Armazenagem correta dos alimentos em locais livres de roedores  (0,0125 p)
• Armazenagem e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento e abrigo do roedor;  (0,0125 p)
• Eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores;  (0,0125 p)
• Desassoreamento, limpeza e canalização de córregos;  (0,0125 p)
• Construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto em áreas urbanas;  (0,0125 p)
• Emprego de técnicas de drenagem de águas livres supostamente contaminadas;  (0,0125 p)
• Ações permanentes de educação em saúde alertando sobre as formas de transmissão, medidas de prevenção, manifestações clínicas, tratamento e controle da doença;  (0,0125 p)
• Em caso de suspeita clínica, procurar orientação médica, relatando a história epidemiológica nos vinte dias que antecederam os sintomas.  (0,0125 p)
• A critério médico, poderá ou não ser indicado o uso de antibioticoterapia em casos de exposição de alto risco;  (0,0125 p)
• Tratamento de animais doentes, com especial atenção para o uso de procedimentos terapêuticos que sustem a eliminação urinária de leptospiras;  (0,0125 p)
• Vacinação de animais (caninos, bovinos e suínos) através do uso de bacterinas preparadas com as variantes sorológicas prevalentes na região;  (0,0125 p)
• Higiene, remoção e destino adequado de excretas animais e desinfecção permanentes dos canis ou locais de criação de animais.  (0,0125 p)