Paciente sexo M, jovem, 22 anos, raça branca, é encontrado caído no escritório em que trabalha. No momento da remoção apresentou crise convulsiva tônico-clônica generalizada, permanecendo comatoso (Glasgow 4). Colegas do trabalho informaram que o paciente queixou-se de forte cefaléia fronto-occipital súbita e náuseas com início 2 horas antes. Durante o primeiro atendimento foi realizado: diazepam por via endovenosa, intubação orotraqueal, acoplamento à prótese ventilatória, ventilação mecânica em modo PSV, pressão positiva no final da expiração 5cmH20, Fi02 40%, mantendo pressão de platô <30 cmH₂O. Sinais vitais: pressão arterial sistêmica 135 x 90 mmHg, e freqüência respiratória 60bpm. Realizada tomografia computadorizada de crânio, apresentada abaixo:

A. Hemorragia subaracnóidea, Hunt-Hess III, Fisher II, devendo ser submetido a tratamento neurocirúrgico de emergência
INCORRETO: Neste caso Glasgow 4 caracteriza Hunt-Hess V.
B. Hemorragia subaracnóidea, Hunt-Hess V, Fisher IV, devendo ser monitorizado com pressão intracraniana
CORRETO : A história clínica é típica de hemorragia subaracnóidea (HSA), ou seja, cefaléia de início súbito acompanhada de náuseas. Crises convulsivas podem ocorrer em até 20% dos casos.
C. Hemorragia subaracnóidea, Hunt-Hess V, Fisher III, devendo ser submetido a arteriografia de emergência
INCORRETO : A classificação clínica de Hunt-Hess correlaciona o prognóstico com o nível de consciência - escala de coma de Glasgow - associado aos déficits focais do exame físico. A escala de Fisher varia de 1 a 4 pontos e avalia a quantidade de sangue presente no espaço subaracnóideo, detectada na tomografia computadorizada de crânio. No caso, a presença de sangramento intraventricular caracteriza Fisher IV.
D. Hemorragia subaracnóidea, Hunt-Hess III, Fisher IV, devendo ser submetido a arteriografia de emergência e monitorização da PIC
INCORRETO : A monitorização da pressão intracraniana (PIC) em HSA justifica-se, apenas, nos pacientes Hunt-Hess IV e V, em que há disfunção do tronco cerebral, que apresentam hematomas com efeito de massa, isquemias cerebrais múltiplas e hipertensão intracraniana com indução de coma barbitúrico.
E. Ataque isquêmico transitório, devendo ser tratado com ácido acetilsalicílico
INCORRETO : Na década de 1970, definiu-se ataque isquêmico transitório como aquele que apresenta manifestações com duração inferior a 24 horas. Estudos recentes demonstram que a maioria dos enfermos se recupera completamente em menos de uma hora; em média de 14 minutos para isquemia de território carotídeo e 8 minutos para o território vertebrobasilar. Atualmente prefere-se a utilização do termo icto transitório (IT), uma vez que a natureza da lesão pode ser tambem de origem hemorrágica, roubo de fluxo e, até mesmo, causas não-vasculares.

Gabarito:  B

1) Quais são os critérios clinicos diagnosticos, conforme a Sociedade Europeia de Reumatologia? 
Critérios Diagnósticos (Sociedade Europeia de Reumatologia Pediátrica):

• Presença de púrpura palpável com predomínio do membro inferior (0,05 p),
  além de pelo menos dois dentre:
• Dor abdominal difusa; (0,05 p)
• Biópsia mostrando vasculite leucocitoclástica típica ou glomerulonefrite proliferativa com deposição predominante de imunoglobulina A (IgA). Apesar de parte dos critérios, a biópsia cutânea ou renal raramente é necessária: a doença é tipicamente um diagnóstico clínico. (0,05 p)
• Artrite ou artralgia; (0,05 p)
• Envolvimento renal (presença de hematúria e / ou proteinúria). (0,05 p)

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica: Febre tifóide (febre entérica por S. entérica sorotipo typhi)

• Quadro clássico de febre entérica com cronologia de semanas: Semana I (febre elevada, cefaleia, mal-estar, anorexia, constipação intestinal) (0,03 p)
• Semana II: toxemia mais evidente, febre sustentada até 40 °C, bradicardia relativa (pouca elevação do pulso contrastando com febre alta), abdome distendido, esplenomegalia palpável em até 80 % dos casos, roséolas tíficas (pápulas avermelhadas 2-4 mm no abdome superior e tronco) (0,03 p)
• Semana III: diarreia líquida, distensão abdominal proeminente e astenia profunda (0,03 p)
• Fatores facilitadores no hospedeiro: gastrite atrófica + uso de inibidor de bomba de prótons permitem infecção com inóculo menor que 10⁵ microrganismos (0,03 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada: Ingestão de alimentos contaminados por Salmonella entérica sorotipo typhi (adaptada ao homem)

• Transmissão principal: ingestão de água e alimentos contaminados com as bactérias (ex.: ovos crus por via transovariana, carcaças de frango contaminadas no abate/evisceração) (0,04 p)
• Fatores favorecedores: saneamento básico inadequado e contaminação fecal de frutas/legumes/queijos artesanais (0,03 p)
• Dose infectante mínima de 10⁵ microrganismos, reduzida pela barreira gástrica vencida em gastrite atrófica ou uso de inibidores da bomba de prótons (0,03 p)
• Sorotipos typhi/paratyphi adaptados ao homem e causadores de febres entéricas (diferentes dos sorotipos não-typhi, adaptados a animais) (0,03 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Isolamento da bactéria por hemocultura (primeiras 2 semanas) ou mielocultura

• Hemoculturas positivas na maioria dos casos (> 80 %) nas primeiras 2 semanas de doença (0,04 p)
• Mielocultura (aspirado de medula óssea): permite isolamento em mais de 90 % dos casos e permanece positiva durante todo o período, mesmo após antibióticos prévios (0,04 p)
• Coproculturas positivam-se geralmente após 2 semanas (técnicas modernas podem detectar na 1ª semana); reação de Widal tem baixa sensibilidade (60 %) e especificidade (0,04 p)

IV. Tratamento de escolha: Quinolonas (ex.: ciprofloxacina) por 14 dias + medidas de suporte e precauções entéricas

• Quinolonas são as drogas de escolha modernas: excelente atividade bactericida e penetração intracelular (onde as salmonelas se multiplicam) (0,05 p)
• Ciprofloxacina 500 mg VO ou 400 mg IV 12/12 h por 14 dias nas febres entéricas (0,03 p)
• Alternativas: ceftriaxona 2 g IV a cada 24 h por 14 dias ou azitromicina (0,03 p)
• Suporte: hidratação; precauções entéricas rigorosas e lavagem das mãos para evitar disseminação (0,02 p)