PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1383289 votos)..........94.83% das questões objetivas receberam votos.
Uma mulher de 33 anos não consegue sentir o cordão de seu DIU. Sua UM foi há 1 semana. Um teste sorológico de gravidez é negativo. A MELHOR ação imediata é:
A. obter uma radiografia abdominal
B. pinçar suavemente o canal cervical para tracionar o cordão para baixo
C. obter uma ultra-sonografia pélvica
D. realizar uma histerossalpingografia
E. inserir outro DIU para repor o DIU perdido

RATING: 3

Uma mulher de 33 anos não consegue sentir o cordão de seu DIU. Sua UM foi há 1 semana. Um teste sorológico de gravidez é negativo. A MELHOR ação imediata é:

A. obter uma radiografia abdominal
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. pinçar suavemente o canal cervical para tracionar o cordão para baixo
CORRETO : O cordão do DIU pode retrair-se para dentro do canal cervical, de modo a não estar palpável. Também pode deslocar-se devido à gestação, mau posicionamento uterino, expulsão e perfuração. Essa última complicação acompanha 1 em 1.000 inserções e ocorre mais freqüentemente nas inserções realizadas após o parto, quando a involução uterina ainda está incompleta. O cordão do DIU muitas vezes pode ser encontrado sondando-se cuidadosamente o canal cervical.
C. obter uma ultra-sonografia pélvica
INCORRETO : Caso a sondagem não tenha sucesso, exames posteriores, incluindo colposcopia com um espéculo endocervical, ultra-sonografia pélvica, radiografia abdominal ou histeroscopia podem ser necessários (geralmente nesta ordem).
D. realizar uma histerossalpingografia
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. inserir outro DIU para repor o DIU perdido
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito: B

DISCURSIVA: (194216 votos) ..........99.47% das questões discursivas receberam votos.

As tireoidites constituem um grupo heterogêneo de inflamações da glândula tireoide, com substratos etiológicos, cursos temporais e desfechos funcionais distintos. Com base nos fundamentos teóricos da endocrinologia, responda aos itens a seguir.

(I) Classifique as principais tireoidites segundo o curso temporal e o substrato etiológico. (0,1 pontos)

(II) Descreva a patogenia da tireoidite de Hashimoto e os autoanticorpos envolvidos. (0,1 pontos)

(III) Explique a fisiopatologia da tireoidite subaguda granulomatosa (De Quervain) e o padrão evolutivo da função tireoidiana. (0,1 pontos)

(IV) Diferencie, do ponto de vista imunológico e clínico-laboratorial, a tireoidite silenciosa/pós-parto da tireoidite crônica de Hashimoto. (0,1 pontos)

(V) Fundamente os princípios terapêuticos das principais formas de tireoidite, correlacionando-os ao mecanismo de lesão glandular. (0,1 pontos)

RATING: 3

As tireoidites constituem um grupo heterogêneo de inflamações da glândula tireoide, com substratos etiológicos, cursos temporais e desfechos funcionais distintos. Com base nos fundamentos teóricos da endocrinologia, responda aos itens a seguir.

(I) Classifique as principais tireoidites segundo o curso temporal e o substrato etiológico. (0,1 pontos)

(II) Descreva a patogenia da tireoidite de Hashimoto e os autoanticorpos envolvidos. (0,1 pontos)

(III) Explique a fisiopatologia da tireoidite subaguda granulomatosa (De Quervain) e o padrão evolutivo da função tireoidiana. (0,1 pontos)

(IV) Diferencie, do ponto de vista imunológico e clínico-laboratorial, a tireoidite silenciosa/pós-parto da tireoidite crônica de Hashimoto. (0,1 pontos)

(V) Fundamente os princípios terapêuticos das principais formas de tireoidite, correlacionando-os ao mecanismo de lesão glandular. (0,1 pontos)

(I) Classificação segundo curso temporal e substrato etiológico

Esquema temporal-etiológico clássico:

Tireoidite aguda (supurativa/infecciosa): inflamação piogênica, em geral bacteriana, com destruição local e risco de abscesso. (0,02 p)
Tireoidite subaguda dolorosa (granulomatosa de De Quervain): inflamação pós-viral, granulomatosa, autolimitada. (0,02 p)
Tireoidite subaguda indolor (silenciosa e/ou pós-parto): inflamação linfocítica autolimitada, frequentemente no puerpério. (0,02 p)
Tireoidite crônica de Hashimoto (linfocítica crônica): autoimunidade persistente, principal causa de hipotireoidismo primário. (0,02 p)
Formas especiais: tireoidite de Riedel (fibrose invasiva) e tireoidites induzidas por fármacos (amiodarona, lítio, interferon, inibidores de checkpoint). (0,02 p)

(II) Patogenia da tireoidite de Hashimoto e autoanticorpos

Esquema patogenético:

Doença autoimune órgão-específica com infiltração linfocítica crônica e destruição folicular progressiva. (0,02 p)
Predomínio de mecanismo celular (linfócitos T citotóxicos e citocinas) sobre a simples ação dos anticorpos. (0,02 p)
Anti-TPO (antiperoxidase): marcador mais sensível e característico da tireoidite crônica autoimune. (0,02 p)
Anti-Tg (antitireoglobulina): frequentemente associado, de menor especificidade isolada. (0,02 p)
Evolução natural habitual para hipotireoidismo primário (TSH elevado, T4 livre baixo), por perda de massa tireocitária. (0,02 p)

(III) Fisiopatologia da tireoidite subaguda granulomatosa e curva funcional

Esquema fisiopatológico e evolutivo:

Processo inflamatório pós-viral, com granulomas e células gigantes multinucleadas no interstício tireoidiano. (0,02 p)
O substrato histológico é a tireoidite granulomatosa, e não a destruição autoimune crônica. (0,02 p)
Fase inicial de tireotoxicose por escape: liberação de hormônio pré-formado dos folículos lesados (não por síntese aumentada). (0,02 p)
Fase intermediária de hipotireoidismo transitório, após esgotamento das reservas hormonais. (0,02 p)
Fase tardia de recuperação da eutireoidia na maioria dos pacientes, com restauração da arquitetura folicular. (0,02 p)

(IV) Tireoidite silenciosa/pós-parto versus Hashimoto

Esquema comparativo:

Ambas têm substrato autoimune linfocítico e podem cursar com anticorpos antitireoidianos. (0,02 p)
A forma silenciosa/pós-parto é autolimitada e temporalmente ligada ao puerpério (rebote imune após imunossupressão gestacional). (0,02 p)
Na fase tireotóxica da silenciosa há baixa captação de iodo (destruição, não hiperfunção), o que a distingue da doença de Graves. (0,02 p)
A Hashimoto é crônica e progressiva, com tendência à falência glandular permanente. (0,02 p)
Em Hashimoto os anticorpos (especialmente anti-TPO) tendem a persistir; na silenciosa a autoimunidade é, em regra, transitória ou de menor intensidade sustentada. (0,02 p)

(V) Princípios terapêuticos correlacionados ao mecanismo de lesão

Esquema terapêutico racional:

Hashimoto: reposição com levotiroxina quando houver hipotireoidismo; o alvo é a reposição hormonal, não a “cura” da inflamação. (0,02 p)
De Quervain: analgesia com AINE; corticosteroide se dor intensa; betabloqueador para sintomas adrenérgicos da fase tireotóxica. (0,02 p)
Tireotoxicose destrutiva (subaguda, silenciosa, pós-parto): não se usam tionamidas, pois não há síntese aumentada de hormônio. (0,02 p)
Tireoidite aguda infecciosa: antimicrobiano dirigido e drenagem se houver coleção/abscesso. (0,02 p)
Silenciosa/pós-parto: conduta em geral expectante; levotiroxina temporária apenas se o hipotireoidismo for sintomático ou prolongado. (0,02 p)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - TIREOIDITES

CASO CLINICO: (226257 votos)..........98.14% dos casos clinicos receberam votos.

Paciente do sexo masculino, 52 anos, agricultor da região litorânea de Santa Catarina (área de suficiência iódica), tabagista de longa data, com história familiar positiva para bócio na mãe e em uma irmã.
Há aproximadamente 8 anos notou aumento discreto e bilateral do volume cervical anterior, inicialmente assintomático. Nos últimos 6 meses evoluiu com rouquidão progressiva, disfagia a líquidos e sensação de compressão noturna, sem perda ponderal, intolerância térmica, tremores ou palpitações.
Ao exame físico: tireoide visivelmente aumentada, multinodular, com nódulo dominante no lobo esquerdo de consistência firme, deslocando a traqueia para a direita, sem frêmito, sopro ou linfonodomegalias. Voz rouca, sem estridor.
TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0), T4 livre 1,2 ng/dL, anticorpos anti-TPO e anti-Tg negativos. Tomografia de pescoço e tórax: glândula de volume estimado 95 mL, múltiplos nódulos bilaterais, extensão substernal esquerda com compressão traqueal e do nervo laríngeo recorrente ipsilateral.

Questões

I. Qual a principal suspeita diagnóstica? (0,12 pontos)

II. Qual a possível causa da doença diagnosticada? (0,08 pontos)

III. Qual a melhor modalidade para confirmar o diagnóstico? (0,11 pontos)

IV. Qual o principal diagnóstico diferencial? (0,07 pontos)

V. Qual o tratamento da moléstia? (0,12 pontos)

RATING: 3.15

(I) Suspeita diagnóstica

A principal suspeita diagnóstica é bócio multinodular atóxico com extensão substernal e compressão do nervo laríngeo recorrente. (0,06 p)

A eutiroidia laboratorial, a ausência de autoanticorpos e o caráter crônico multinodular confirmam a forma atóxica. (0,04 p)

A rouquidão e o deslocamento traqueal indicam comprometimento local compressivo. (0,02 p)

(II) Possível causa

A causa mais provável é a predisposição genética familiar associada a fatores de crescimento tireoidiano locais, mesmo em área de suficiência iódica. (0,05 p)

O tabagismo e a idade contribuem para a progressão nodular e a extensão mediastinal. (0,03 p)

(III) Melhor modalidade de confirmação diagnóstica

A tomografia computadorizada de pescoço e tórax é a melhor modalidade para confirmar a extensão substernal e o grau de compressão traqueal/nervosa. (0,06 p)

Ela complementa a ultrassonografia ao mapear a relação com estruturas mediastinais. (0,03 p)

A cintilografia não acrescenta informação útil na eutiroidia. (0,02 p)

(IV) Principal diagnóstico diferencial

O principal diagnóstico diferencial é o carcinoma tireoidiano multicêntrico com invasão do nervo laríngeo recorrente. (0,05 p)

A longa evolução, a eutiroidia e a ausência de linfonodos patológicos tornam menos provável a tireoidite de Hashimoto nodular. (0,02 p)

(V) Tratamento da moléstia

O tratamento de escolha é a tireoidectomia total com exploração mediastinal, indicada pela compressão nervosa e substernal. (0,06 p)

A cirurgia visa descomprimir o nervo laríngeo recorrente e a traqueia. (0,04 p)

Reposição com levotiroxina no pós-operatório é obrigatória. (0,02 p)