Paciente do sexo feminino, 38 anos, é atendida no serviço de emergência com fortes dores na região anal. O exame clínico da região demonstra a presença de mamilos hemorroidários. Baseado nesse quadro assinale a afirmativa CORRETA.

A. A doença hemorroidária é em geral associada a fortes dores anais que se repetem com frequência, indicando-se a cirurgia principalmente nas hemorroidas internas dolorosas
INCORRETO: A doença hemorroidária não se associa, de forma habitual, a fortes dores anais recorrentes; a dor intensa não é sintoma típico e a indicação cirúrgica não se fundamenta prioritariamente em hemorroidas internas dolorosas (quando dolorosas, já se encontram complicadas).
B. Deve-se pensar em alguma complicação da doença hemorroidária como trombose aguda ou associação com fissura ou abscesso anal
CORRETO : A doença hemorroidária não complicada raramente provoca dor intensa. A presença de fortes dores anais em paciente com mamilos hemorroidários deve conduzir imediatamente à suspeita de complicação (trombose hemorroidária aguda, externa ou de prolapso interno) ou de associação com outras afecções dolorosas da região, como fissura anal ou abscesso perianal, que exigem avaliação proctológica criteriosa e conduta específica.
C. A injeção de substâncias esclerosantes nos mamilos hemorroidários em caráter de urgência faz cessar imediatamente a dor e previne novos ataques dolorosos
INCORRETO : A escleroterapia é procedimento eletivo, indicado principalmente para hemorroidas internas sangrantes de baixo grau, e não tem indicação de urgência para cessar dor intensa nem previne novos episódios álgicos.
D. A infiltração de anestésicos locais nos mamilos hemorroidários, seguida de eletrocauterização destes, é o tratamento de escolha nos casos de dor
INCORRETO : A infiltração anestésica local seguida de eletrocauterização não constitui tratamento de escolha para a dor associada a mamilos hemorroidários; essa abordagem não é padronizada e não resolve a causa da dor intensa, que geralmente é uma complicação.
E. A dilatação anal digital, seguida da redução manual dos mamilos, é o tratamento de escolha
INCORRETO : A dilatação anal digital seguida de redução manual não é o tratamento de escolha na presença de dor intensa; a dilatação pode agravar o quadro e a redução manual se aplica a prolapsos específicos, mas não resolve as principais causas de dor aguda (trombose, fissura ou abscesso).

Gabarito:  B

Discorra de forma teórica e fundamentada sobre os incidentalomas adrenais, respondendo objetivamente aos itens a seguir:

1. Defina incidentaloma adrenal e indique sua prevalência aproximada em exames de imagem de abdome. (0,10 pontos)
2. Classifique os incidentalomas adrenais segundo a atividade secretora hormonal. (0,10 pontos)
3. Enumere os principais critérios de imagem na tomografia computadorizada que sugerem natureza benigna da lesão. (0,10 pontos)
4. Liste os exames laboratoriais recomendados na avaliação inicial de um incidentaloma adrenal. (0,10 pontos)
5. Cite as principais indicações de adrenalectomia em incidentalomas adrenais. (0,10 pontos)

1. Incidentaloma adrenal é definido como massa adrenal com diâmetro ≥ 1 cm descoberta de forma incidental em exame de imagem realizado por indicação não relacionada à glândula adrenal (0,05 p). Sua prevalência aproximada em tomografias computadorizadas de abdome situa-se em torno de 4 % (0,05 p).

2. Os incidentalomas adrenais classificam-se em:

• não secretantes (não funcionantes) (0,04 p);
• produtores de cortisol (hipercortisolismo subclínico) (0,02 p);
• produtores de aldosterona (hiperaldosteronismo primário) (0,02 p);
• feocromocitoma (0,02 p).

• densidade nativa < 10 Unidades Hounsfield (0,03 p);
• washout absoluto > 60 % e washout relativo > 40 % (0,03 p);
• diâmetro < 4 cm (0,02 p);
• contornos regulares e bem definidos (0,02 p).

• teste de supressão com dexametasona 1 mg ou cortisol livre urinário de 24 h (0,04 p);
• metanefrinas plasmáticas livres ou metanefrinas urinárias fracionadas (0,03 p);
• relação aldosterona/renina plasmática (em hipertensos ou hipocalêmicos) (0,03 p).

• lesão funcionante (qualquer hipersecreção hormonal confirmada) (0,04 p);
• diâmetro > 4 cm (0,03 p);
• características de imagem suspeitas de malignidade ou crescimento significativo no seguimento (0,03 p).

FONTE:

MISODOR - INCIDENTALOMAS ADRENAIS

I. Suspeita diagnóstica: Leishmaniose tegumentar americana – forma mucosa (tardia ou concomitante) ou cutâneo-mucosa

• Lesão cutânea inicial típica: nódulo pruriginoso → úlcera redonda/oval, grande, rasa, bordas elevadas, violácea, pouco dolorosa, membros inferiores, envolvimento de cordão linfático, possibilidade de cura espontânea (0,04 p)
• Evolução com metástase para mucosas da nasofaringe (epistaxe, crostas, secreção, dor, hiperemia, deformidade) em <5% dos casos, podendo surgir concomitantemente, até 2 anos ou décadas após cicatrização da lesão cutânea (0,04 p)
• Epidemiologia compatível: área endêmica no Brasil (Norte/Nordeste), ocupação rural, desmatamento, reservatórios como cães (0,04 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada: Infecção por Leishmania (Viannia) braziliensis transmitida por flebótomo

• Protozoário do gênero Leishmania, ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae; principal agente da forma mucosa é L. (V.) braziliensis (menos frequentemente L. amazonensis e L. guyanensis) (0,05 p)
• Transmissão nas Américas: picada de fêmeas de flebótomos (família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gêneros Lutzomyia e Psychodopygus) que inoculam promastigotas (0,04 p)
• No hospedeiro vertebrado: forma amastigota parasita células do sistema fagocítico mononuclear; ciclo completo com transformação promastigota → amastigota após 4-5 dias no vetor (0,04 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Diagnóstico parasitológico direto (exame parasitológico direto de primeira escolha)

• Procedimento de eleição: pesquisa direta por escarificação da borda da lesão mais recente ou impressão por aposição de biópsia, corada por Giemsa/Leishman para visualização de amastigotas arredondadas/ovóides (2-3 µm, núcleo e cinetoplasto) (0,04 p)
• Sensibilidade alta em lesões recentes (até 100% em <2 meses para L. braziliensis); diminui com tempo de evolução; complementado por PCR (sensibilidade 97% em cutânea, 62-97% em mucosa) ou imunoistoquímica (0,04 p)
• Métodos auxiliares (não definitivos isoladamente): intradermorreação de Montenegro (>90% positiva), histopatologia, cultivo em NNN/Schneider (0,04 p)

IV. Tratamento indicado: Antimoniato de N-metilglucamina (antimonial pentavalente) como droga de primeira escolha

• Para forma mucosa: 20 mg SbV/kg/dia por 30 dias seguidos, preferencialmente via endovenosa lenta ou intramuscular, em ambiente hospitalar (0,05 p)
• Dose máxima adulto: 3 ampolas/dia (1.275 mg SbV); nunca exceder; monitorar ECG semanal, função renal/hepática e efeitos colaterais (artralgia, mialgia, náuseas, etc.) (0,04 p)
• Cuidados locais: limpeza com água/sabão + compressas KMnO4 1/5000; se falha após 12 semanas, repetir esquema uma vez ou passar para segunda escolha (anfotericina B) (0,04 p)