Na frente de um paciente com colangite provocada pelo calculo, após o diagnóstico ultrassonografico a decisão seguinte mais CORRETA é:

A. laparotomia para desobstruir o coledoco
INCORRETO: seria prematuro fazer a laparotomia para um calculo quando existe a possibilidade de acionar a cirurgia para fazer uma simples papilotomia através do endoscopio
B. papilotomia endoscópica de urgência
CORRETO : já que o calculo foi confirmado pela ultrassonografia a prioridade numero um e de afastar esta causa obstrutiva, e o melhor método seria uma papilotomia endoscopica
C. inserção de dreno no coledoco
INCORRETO : Drenar o coledoco e apropriado somente quando o obstaculo não pode ser removido nem cirurgical, nem endoscopico (por exemplo, caso de um tumor)
D. colangio ressonância
INCORRETO : colângio ressonancia seria apropriada em caso de etiopatogenia inconclusiva (quer dizer, não deu tumor e nem calculo - neste caso, os cortes da ressonância vão ser muito úteis para o diagnóstico etiologico
E. antibioticoterapia
INCORRETO : antibioticoterapia completa o tratamento cirurgico da colangite, ou seja, primeiro a dezobstrução, depois só a limpeza das vias aéreas

Gabarito:  B

Você é chamado para assistir uma sala de parto de recém-nascido com quadro de asfixia. Após as manobras iniciais, por meio de ventilação com bolsa-valva-máscara, você indica intubação orotraqueal. Apresente os materiais necessários para a realização desse procedimento.

• Laringoscópio infantil com lâminas retas nº 00, 0 e 1 (0,10 p), já testado quanto à iluminação, e reserve pilhas e lâmpada sobressalentes (0,04 p). O videolaringoscópio é opcional.
• Cânulas traqueais sem balonete, de diâmetro interno uniforme e, de preferência, com linha radiopaca e marcador de corda vocal, nos calibres 2,5 mm, 3,0 mm, 3,5 mm e 4,0 mm (0,10 p). Deixe sempre uma cânula imediatamente maior e outra menor que a escolhida pelo peso ou idade gestacional.
• Fio-guia (mandril ou estilete) (0,05 p) para a via orotraqueal; seu uso é opcional, mas frequente.
• Confirme a posição da cânula com detector colorimétrico de CO2 expirado pediátrico (0,08 p) logo após a inserção, associado à expansão torácica e à frequência cardíaca.
• Fixe a cânula com bandagens elásticas de tamanhos variados ou fita adesiva e algodão umedecido com soro fisiológico (0,05 p), após limpeza da pele.
• Mantenha sondas de aspiração traqueal nº 6 e 8 (0,04 p) ligadas ao aspirador (pressão máxima 80–100 mmHg) para desobstruir a via aérea antes e durante o procedimento.
• Use estetoscópio neonatal (0,04 p) para ausculta axilar bilateral e epigástrica, excluindo intubação esofágica ou seletiva.

FONTE:

Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretrizes de Reanimação Neonatal (material da sala de parto e checklist de intubação traqueal).

1) Quais são as principais hipóteses diagnósticas?
Com base na seqüência de eventos fisiopatológicos, este paciente é portador de doença meningocócica invasiva. ( 0,05 p)

DISCUSSÃO: Trata-se de um lactente eutrófico (percentil = 50 na curva NCHS), com alimentação adequada e vacinação completa, sem fatores mórbidos associados. Apresenta de uma síndrome infecciosa aguda caracterizada por: febre alta, toxemia, prostração, de inicio abrupto associados às lesões cutâneas.
Ao exame apresenta-se mal estado geral, com alterações nos parâmetros hemodinâmicos (nível de consciência; FC; PA; enchimento capilar, Sao₂) caracterizando um choque compensado com exantema cutâneo tipo petequial (não desaparece a vitropressão) sugestivas de vasculite.

2) Os exames subsidiários specificos por este caso são...?

LCR com quimiocitológico (0,04 p), Bacterioscópico pelo método de gram (0,04 p), cultura e látex objetivando confirmação etiologica (0,04 p). A Hemocultura importante para caracterização da bacteremia e resgate do agente infeccioso (0,04 p). Os exames gerais (0,04 p) para orientar o tratamento do choque: HMG, glicemia, eletrólitos, função renal e coagulograma, gasometría arterial.

3) Quais são as principais doenças de diagnóstico diferencial?

O diagnóstico diferencial inclui todas as doenças que são acompanhadas por exantema (rash) purpúrico ou petequial. Didaticamente, podemos dividir as doenças infecciosas com este rash em dois principais grupos, tratáveis e não tratáveis:

INFECCIOSAS (TRATÁVEIS) Meningococcemia (0,02 p), Gonocococemia (0,02 p), Febre Maculosa (0,02 p), Tifo epidêmico (0,02 p), Doença Lyme-similie (0,02 p).

INFECCIOSAS (NÃO TRATÁVEIS): Rubéola (0,02 p), Dengue (0,02 p), Hepatite B (0,02 p), Enterovirus (0,02 p), Virus EB (0,02 p)

3) Quais são as linhas gerais do tratamento?

A primeira etapa do tratamento é a estabilização hemodinámica, seguindo as normas do suporte avançado de vida em pediatria. A antibioticoterapia deve ser iniciada assim que sejam coletados as culturas do LCR e hemocultura. Entretanto, se por motivos de instabilidade hemodinámica a coleta dos exames for protelada, o antibiótico deve ser iniciado em razão da gravidade do caso e risco de morte. Segundo é preconizado pelo Ministério da Saúde, nos casos de meningite associada a choque séptico, devemos iniciar o tratamento com cefalosporina de 3* geração, até que haja identificação do agente (0,05 p)