A reposição rápida de líquidos em pacientes hipovolêmicos que sofreram trauma abdominal é significativamente agilizada em qual dos seguintes?

A. Colocação de um longo cateter número 18 em veia subclávia
INCORRETO: Cateteres mais longos e finos, como o cateter padrão para cateterização central (número 18), levariam mais tempo para serem instalados e teriam um baixo fluxo de infusão.
B. Colocação de um cateter femoral por via percutânea
INCORRETO : A colocação de um cateter central não garante por si só um fluxo rápido.
C. Dissecção de veia safena bilateralmente
INCORRETO : A colocação de cateteres em membros inferiores, com dissecção de veia safena ou percutaneamente através da veia femoral, não é mais aconselhada como um acesso primário para pacientes com trauma abdominal, já que uma possível obstrução de veias ilíacas ou veia cava tornará o volume de infusão insatisfatório.
D. Colocação de um cateter intravenoso percutânco periférico curto e de grosso calibre
CORRETO : A rápida administração de líquidos é com freqüência a chave para uma conduta com sucesso no trauma. Alguns dos fatores de importância que afetam a velocidade de reposição de líquidos são o diâmetro do tubo endovenoso, a viscosidade da solução administrada e o local de administração. De acordo com a regra de Poiseuille, o fluxo é proporcional ao diâmetro do cateter elevado à quarta potência e inversamente proporcional ao seu comprimento. De qualquer modo, quanto mais curto e mais grosso for o cateter, mais rápida será a infusão da solução através deste. Muito importante, o diâmetro do tubo endovenoso empregado pode ser o fator determinante na velocidade de infusão: o tubo para infusão de sangue permite o dobro de fluxo que permite um cateter endovenoso comum e poderia ser usado quando se necessita uma rápida reposição de líquido. Todo paciente que está sob suspeita de portar trauma abdominal fechado deveria receber instalação de pelo menos dois cateteres curtos de grosso calibre (número 16 ou maiores) em veias periféricas. Uma vez que a reposição de líquidos já esteja em andamento, pode-se instalar um cateter introdutor de artéria pulmonar para uma posterior via de acesso para administração de volume, bem como para efetuarem-se medições de pressão venosa central e inserção de um cateter de Swan-Ganz.
E. Infusão de sangue total gelado
INCORRETO : Estudos mostraram que a velocidade de fluxo de sangue total gelado é aproximadamente dois terços da velocidade de fluxo do sangue total em temperatura ambiente. A diluição e o aquecimento do sangue através de linhas de infusão que lhe misturam cristalóides diminuirá a viscosidade do sangue, aumentará o fluxo e diminuirá a hipotermia.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Como se formula o diagnóstico do acidente neste caso?

• Exposição potencial/duvidosa ao vírus rábico por adentramento de morcego em ambiente de sono de lactente (categoria III ou equivalente em protocolo de risco). (0,04 p)
• Acidente grave por morcego não capturado (não se pode realizar observação ou exame laboratorial do animal). (0,04 p)

2) Conforme os princípios da medicina baseada em evidências essa é uma situação de risco? Argumentem.

• Sim, é situação de risco elevado (evidência nível A – mortalidade da raiva humana ≈ 100% após início de sintomas). (0,03 p)
• Razão epidemiológica: Mordidas de morcego são frequentemente imperceptíveis; lactentes não relatam contato; transmissão saliva-órgão neural é altamente eficiente. (0,03 p)
• Razão de decisão clínica: Risco-benefício da profilaxia pós-exposição (PPE) é extremamente favorável (eficácia > 99% quando iniciada precocemente); não há “janela segura” de observação quando o animal não é capturado. (0,03 p)
• Princípio MBE: Prevenção primária de doença letal em cenário de incerteza diagnóstica justifica intervenção imediata (regra “better safe than sorry” em raiva). (0,03 p)

3) Qual é a conduta terapêutica e profilática mais eficiente sugerida?

• Conduta de escolha: Profilaxia pós-exposição (PPE) completa e imediata – soro anti-rábico humano (SAR) + vacina anti-rábica inativada. (0,05 p)
• Dose de imunoglobulina: SAR 40 UI/kg (ou IGHR 20 UI/kg se disponível), com infiltração máxima possível no local de possível inoculação (mesmo sem lesão visível, infiltrar em região de maior probabilidade – ex.: face/cabeça) e o restante intramuscular em local distante. (0,05 p)
• Esquema vacinal para lactente: Vacina anti-rábica intramuscular em vasto lateral da coxa – dias 0, 3, 7, 14 e 28 (esquema de 5 doses para imunocompetentes < 2 anos). (0,05 p)

4) Quais são as medidas complementares obrigatórias?

• Notificação compulsória imediata ao serviço de vigilância epidemiológica (SINAN) – caso de exposição a morcego. (0,03 p)
• Orientação aos pais: Monitoramento clínico rigoroso do lactente (sinais prodômicos de raiva) por 90 dias; retorno imediato à UPA se febre, irritabilidade, hidrofobia ou paresia.  (0,03 p)
• Higienização rigorosa de todo o corpo do bebê com água e sabão (mesmo sem lesão aparente), higienização do ambiente: limpeza do quarto com água e sabão + desinfecção com hipoclorito (mesmo sem lesão no bebê).  (0,03 p)
• Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica municipal/estadual (formulário de atendimento antirrábico).  (0,03 p)
• Monitorização clínica por 10-14 dias (qualquer alteração neurológica → hospital de referência).  (0,03 p)