Uma mulher de 62 anos procura assistência com queixa de tontura intensa particularmente quando se vira na cama e ao levantar. O exame físico inicial é normal. Em um teste adicional, você pede à paciente para sentar com a cabeça voltada para a direita formando um ângulo de 45 graus. Assim, você abaixa a paciente para a posição supina, com a cabeça estendida para trás cerca de 20 graus. Essa manobra reproduz imediatamente os sintomas da paciente, e verifica-se a ocorrência de nistagmo de torção. Qual é o próximo passo mais adequado na avaliação e no tratamento dessa paciente?

A. RM do tronco encefálico
INCORRETO: A anamnese e o exame físico dessa paciente não são compatíveis com uma causa central de vertigem; por conseguinte, a realização de ressonância magnética (RIM) do cérebro não está indicada
B. Metilprednisolona, começando com 100 mg ao dia e com redução gradual
INCORRETO : A metilprednisolona constitui o principal tratamento da neurite vestibular aguda se for usada nos primeiros 3 dias dos sintomas.
C. Manobras de reposicionamento (de Epley)
CORRETO : Os sintomas e o exame físico dessa paciente são típicos da vertigem posicional paroxística benigna. Os episódios de VPPB são breves, com duração que não ultrapassa 1 minuto, e são provocados por mudanças de posição em relação à gravidade. Os movimentos típicos que produzem vertigem são deitar, rolar na cama, erguer-se da posição supina e inclinar a cabeça para olhar para cima. O labirinto da orelha interna é responsável pelo processamento da informação sobre posição e movimento. Consiste em três ductos semicirculares: o ducto superior, o ducto posterior e o ducto horizontal. Ocorre VPPB quando cristais de carbonato de cálcio, denominados otólitos, migram do utrículo da orelha interna para os ductos semicirculares. Sem dúvida alguma o ducto posterior é o mais acometido. Quando isso ocorre, a vertigem é acompanhada de nistagmo com batimento para cima e torção para a orelha afetada. Isso pode ser provocado pela manobra de Dix-Hallpike, que é descrita no cenário clínico. Com menos frequência, o ducto horizontal é acometido, resultando em nistagmo horizontal. O principal tratamento da VPPB consiste em terapia de reposicionamento, que utiliza a gravidade para remover os otólitos do ducto afetado. A manobra Epley é o procedimento de reposicionamento mais comum. . A neurite vestibular aguda costuma apresentar sintomas mais prolongados, que persistem mesmo quando não há nenhum movimento da cabeça. A maioria dos pacientes recupera-se de forma espontânea; todavia, quando usada precocemente, a metilprednisolona diminui a duração dos sintomas.
D. Rizatriptana, 10 mg por via oral, em dose única
INCORRETO : De forma semelhante, os sintomas dessa paciente não são compatíveis com vertigem da enxaqueca, que seria persistente por várias horas e não é afetada por mudanças de posição. Por conseguinte, o uso de rizatriptana não seria útil.
E. Valaciclovir, 1.000 mg três vezes ao dia, durante 7 dias
INCORRETO : Não há nenhuma indicação para o uso de terapia antiviral, a não ser que haja infecção óbvia por herpes-zóster.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Conforme a classificação de Kramer, que zona e que nível de bilirrubinemia total estima-se nesta criança?
A criança está com icterícia de Zona 3 (icterícia até os joelhos, sem pegar os antebraços) (0,0625 p) - o nível estimado é de 12 mg/100 ml. (0,0625 p)