Paciente de 42 anos está intubada e sedada na unidade de terapia intensiva com insuficiência respiratória hipoxêmica. Até dois dias antes estava se sentindo bem. De repente, começou a apresentar febre, mialgias e cefaleia. Trabalha em uma fábrica de processamento de aves domésticas e não tinha problemas importantes de saúde. O resultado do PPD foi negativo. A saturação de oxigênio é de 93% com FiO₂ 0,80 pressão expiratória final positiva de 12 cm H₂O.
São presentes estertores em ambos os campos pulmonares mas não há sopro cardíaco, no entanto, percebe-se hepatoesplenomegalia. O swab nasal para influenza é negativo para a influenza A.
Vários outros funcionários estiveram doentes, com uma doença semelhante, embora nenhuma outra pessoa tenha desenvolvido insuficiência respiratória. Os exames laboratoriais revelam transaminite leve.
Qual dos resultados dos seguintes testes tem probabilidade de ser positivo nesta paciente?

A. Coloração para bacilos álcool-ácidorresistentes e cultura micobacteriana para Mycobacterium tuberculosis
INCORRETO: Embora esta paciente tenha imigrado de uma área endêmica para tuberculose,ela apresentou anteriormente um resultado negativo com derivado proteico purificado e não teve nenhuma exposição conhecida tuberculose. A radiografia de tórax revela consolidação difusa, o que não é típico de reativação da tuberculose.
B. Hemoculturas com crescimento de Staphylococcus aureus
INCORRETO : À infecção sistêmica por Staphylococcus aureus a partir de um abscesso ou da endocardite iria se manifestar com insuficiência respiratória relacionada a êmbolos sépticos. Entretanto, a radiografia do tórax dessa paciente não é compatível com esse quadro, e ela não tem nenhum fator de risco (ie,uso de drogas intravenosas,cateter intravenoso de demora) para o desenvolvimento de infecção da corrente sanguínea por S. aureus.
C. Teste de microimunofluorescência para Chlamydia psittaci
CORRETO : Esta paciente provavelmente tem pneumonia causada pela infecção por Chlamydia psittaci. Esse microrganismo constitui uma causa relativamente rara de pneumonia, com apenas cerca de 50 casos confirmados por ano nos EUA. Contrariamente à crença comum, o microrganismo não se limita às aves psitacídeas (papagaios, periquitos, araras), e qualquer ave pode ser infectada, incluindo as aves domésticas. As infecções são observadas, em sua maioria, em donos de aves de estimação, criadores de aves domésticas ou pessoas que trabalham no processamento de aves domésticas, em cujas fábricas ocorreram surtos de pneumonia. A psitacose sem tratamento tem uma taxa de mortalidade alta,de até 10%. A doença se manifesta com sintomas inespecíficos de febre,calafrios, mialgias e cefaleia ocorrer pneumonia grave exigindo suporte ventilatório, e outras manifestações raras incluem endocardite, miocardite e complicações neurológicas. Atualmente, o exame de escolha para o diagnóstico é o teste de microimunofluorescência, que é um teste sorológico. Qualquer título acima de 1:16 é considerado evidência de exposição à psitacose, e uma elevação de quatro vezes nos títulos em amostras pareadas de soro na fase aguda e convalescente é compatível com psitacose. São também utilizados testes de fixação do complemento. O tratamento de escolha para a psitacose consiste em tetraciclina, 250 mg quatro vezes ao dia, por um período mínimo de quatro semanas. Os funcionários de saúde pública devem ser notificados para avaliação de outros trabalhadores na fábrica para doença e para limitar a exposição.
D. Antígeno de Legionella urinário
INCORRETO : A Legioneila pneumophila está associada a surtos da doença relacionados à contaminação do abastecimento de água ou de ar condicionado. Essa possibilidade deve ser considerada nesta paciente, tendo em vista que outros colegas de trabalho estão doentes. Todavia, a hepatoesplenomegalia não é compatível com esse diagnóstico.
E. Culturas virais de amostras broncoscópicas para influenza A
INCORRETO : A influenza A também deve ser considerada nessa paciente, porém a época do ano não é compatível com a influenza sazonal. Nos surtos de influenza pandêmica,isso seria mais provável.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Qual é a principal suspeita diagnóstica? A maior suspeita é de acidente escorpiônico............0,3 p;

Os acidentes por Tityus serrulatus são mais graves que os produzidos por outras espécies de Tityus no Brasil.

A dor local, uma constante no escorpionismo, pode ser acompanhada por parestesias. Nos acidentes moderados e graves, observados principalmente em crianças, após intervalo de minutos até poucas horas (duas, três horas), podem surgir manifestações sistêmicas. As principais são:

• Gerais: hipo ou hipertermia e sudorese profusa.
• Digestivas: náuseas, vômitos, sialorréia e, mais raramente, dor abdominal e diarréia
• Cardiovasculares: arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e choque
• Respiratórias: taquipnéia, dispnéia e edema pulmonar agudo.
• Neurológicas: agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia e tremores.

O eletrocardiograma é de grande utilidade no acompanhamento dos pacientes.

Pode mostrar taquicardia ou bradicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares, distúrbios da repolarização ventricular como inversão da onda T em várias derivações, presença de ondas U proeminentes, alterações semelhantes às observadas no infarto agudo do miocárdio (presença de ondas Q e supra ou infradesnivelamento do segmento ST) e bloqueio da condução atrioventricular ou intraventricular do estímulo.

Estas alterações desaparecem em três dias na grande maioria dos casos, mas podem persistir por sete ou mais dias.

O encontro de sinais e sintomas mencionados impõe a suspeita diagnóstica de escorpionismo, mesmo na ausência de história de picada e independente do encontro do escorpião. A gravidade depende de fatores, como a espécie e tamanho do escorpião, a quantidade de veneno inoculado, a massa corporal do acidentado e a sensibilidade do paciente ao veneno. Influem na evolução o diagnóstico precoce, o tempo decorrido entre a picada e a administração do soro e a manutenção das funções vitais. Com base nas manifestações clínicas, os acidentes podem ser inicialmente classificados como:

• Leves: apresentam apenas dor no local da picada e, às vezes, parestesias.
• Moderados: caracterizam-se por dor intensa no local da picada e manifestações sistêmicas do tipo sudorese discreta, náuseas, vômitos ocasionais, taquicardia, taquipneia e hipertensão leve.
• Graves: além dos sinais e sintomas já mencionados, apresentam uma ou mais manifestações como sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva, alternância de agitação com prostração, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque, convulsões e coma. Os óbitos estão relacionados a complicações como edema pulmonar agudo e choque.

Tratamento Sintomatico

Consiste no alívio da dor por infiltração de lidocaína a 2% sem vasoconstritor (1 ml a 2 ml para crianças; 3 ml a 4 ml para adultos) no local da picada ou uso de dipirona na dose de 10 mg/kg de peso a cada seis horas. (0,025 p)

Os distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos devem ser tratados de acordo com as medidas apropriadas a cada caso.(0,025 p)

Tratamento especÌfico

Consiste na administração de soro antiescorpiônico (SAEEs) ou antiaracnídico (SAAr) aos pacientes com formas moderadas e graves de escorpionismo, que são mais freqüentes nas crianças picadas pelo Tityus serrulatus (8% a 10 % dos casos). Deve ser realizada, o mais precocemente possível, por via intravenosa e em dose adequada, de acordo com a gravidade estimada do acidente. O objetivo da soroterapia específica é neutralizar o veneno circulante. (0,025 p)

A dor local e os vômitos melhoram rapidamente após a administração da soroterapia específica.

A sintomatologia cardiovascular não regride prontamente após a administração do antiveneno específico.

Entretanto, teoricamente, a administração do antiveneno específico pode impedir o agravamento das manifestações clínicas pela presença de títulos elevados de anticorpos circulantes capazes de neutralizar a toxina que está sendo absorvida a partir do local da picada. A administração do SAEEs é segura, sendo pequena a freqüência e a gravidade das reações de hipersensibilidade precoce. A liberação de adrenalina pelo veneno escorpiônico parece proteger os pacientes com manifestações adrenérgicas contra o aparecimento destas reações.

Manutenção

Os pacientes com manifestações sistêmicas, especialmente crianças (casos moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observação continuada das funções vitais, objetivando o diagnóstico e tratamento precoces das complicações.(0,025 p)

A bradicardia sinusal associada a baixo débito cardíaco e o bloqueio AV total devem ser tratados com injeção venosa de atropina na dose de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso. (0,025 p)

A hipertensão arterial mantida associada ou não a edema pulmonar agudo é tratada com o emprego de nifedipina sublingual, na dose de 0,5 mg/kg de peso. (0,025 p)

Nos pacientes com edema pulmonar agudo, além das medidas convencionais de tratamento, deve ser considerada a necessidade de ventilação artificial mecânica, dependendo da evolução clínica. (0,025 p)

O tratamento da insuficiência cardíaca e do choque é complexo e geralmente necessita do emprego de infusão venosa contínua de dopamina e/ou dobutamina (2,5 a 20 mg/kg de peso/ min), além das rotinas usuais para estas complicações.(0,025 p)