Um paciente de 45 anos com hipertensão grave, hipocalemia espontânea e relação aldosterona/renina plasmática >40 (aldosterona 32 ng/dL, renina <0,5 ng/mL/h) realiza tomografia computadorizada de suprarrenais que demonstra nódulo hipodenso de 1,2 cm na suprarrenal direita e glândula esquerda de morfologia normal. Qual é a conduta subsequente mais apropriada?

A. Indicar adrenalectomia unilateral direita diretamente
INCORRETO: A tomografia sozinha não tem precisão suficiente para distinguir adenoma produtor de aldosterona de hiperplasia bilateral idiopática ou de adenoma não funcionante incidental, especialmente acima dos 40 anos.
B. Realizar amostragem venosa suprarrenal seletiva (AVSS) antes de qualquer decisão cirúrgica
CORRETO : Mesmo com nódulo unilateral >1 cm em paciente <40 anos a tomografia pode apresentar falso-positivos (adenoma não funcionante em 2–10 %); em pacientes >40 anos ou quando a imagem não é inequivocamente uma lesão unilateral clara, a AVSS (padrão-referência) é indispensável para confirmar lateralização (relação aldosterona/cortisol ≥4 vezes maior em um lado) antes da adrenalectomia.
C. Iniciar tratamento clínico com espironolactona e considerar cirurgia apenas se falhar
INCORRETO : Em caso de doença unilateral confirmada, a adrenalectomia cura a hipocalemia em 100 % e a hipertensão em 30–60 % dos casos; o tratamento clínico é reservado para doença bilateral.
D. Repetir a tomografia com cortes de 1 mm para confirmar microadenoma
INCORRETO : Cortes finos de 3 mm já são o padrão da TC de suprarrenais; repetição com 1 mm não resolve a limitação fundamental da imagem em diferenciar funcionalidade.
E. Solicitar ressonância magnética para melhor caracterização do nódulo
INCORRETO : A ressonância não oferece vantagem diagnóstica sobre a TC com cortes finos na avaliação de aldosteronoma.

Gabarito:  B

1) Como que é, usualmente, adquirida a paracoccidiomicose? 

A paracocidiomicose é adquirida usualmente por via inalatória: propágulos infecciosos de até 5 μ de diâmetro alcançariam brônquios terminais e alvéolos. (0,2 p)

2) Indicam os remédios utilizados no tratamento da paracoccidiomicose no Brasil. 

As drogas mai utilizadas são:

a) A anfotericina B, hoje reservada para casos mais graves e disseminados, tem sido usada com frequência cada vez menor. É ainda a droga de escolha quando se trata de casos com risco de vida iminente ou quando há alterações do trato gastrointestinal, que impeçam a correia absorção por via oral. Recomenda-se a dose total de 1 a 2g, substituída a seguir por uma medicação por via oral até que sejam considerados os critérios de cura. (0,05 p)

b) A sulfadiazina, uma sulfa de ação rápida, é usada na maioria dos casos na dose de 60 a 100 mg/kg/dia, até no máximo 6g/dia, dividida em quatro vezes. (0,05 p)

c) Em muitos centros, a sulfadiazina tem sido substituída com comparável eficácia pela associação SMX-TMP (comprimidos de 400 e 80mg respectivamente), com a vantagem de melhor facilidade posológica, dois comprimidos duas a três vezes ao dia, de acordo com a gravidade do caso. Possui a vantagem de permitir a formulação parenteral, se necessário.O tratamento de manutenção também pode ser feito com essa droga, um comprimido de 12/12h. (0,05 p)

d) cetoconazol pode ser usado na dose de 200 a 400mg/dia. (0,05 p)

e) Atualmente, itraconazol tem sido mais usado, por ser mais potente in vitro, absorvido melhor e menos hepatotóxico. É administrado na dosagem de 100 a 200mg/dia, por 6 meses em média, dependendo da resposta clínica, após os quais alguns serviços recomendam terapêutica de manutenção com sulfas de ação lenta ou SMX-TMP. (0,05 p)

f) A experiência clínica com fluconazol - melhor opção para o tratamento da neuroparacoccidioidomicose, pela sua alta concentração no SNC é bem menor, e estudos mostram menor atividade in vitro anti-P. brasiliensis, comparativamente ao itraconazol. (0,05 p)

FONTE:

a) Qual o diagnóstico?
Hematoma extradural agudo. (0,1 p)
b) Quais as principais alterações encontradas na TC de crânio?
Imagem lenticular hiperdensa. (0,1 p) Desvio das estruturas da linha média. (0,1 p)
c) O que você esperaria encontrar na radiografia realizada na Emergência?
Fratura linear do osso temporal. (0,1 p)
d) Qual a possível complicação que o paciente está desenvolvendo?
Herniação do uncus. (0,1 p)