Um homem fumante de 64 anos se apresenta à clínica com distorção gradual de linhas retas, embaçamento de pequenos objetos e distúrbios de visão cromática. A acuidade visual nos campos visuais centrais de ambos os olhos diminuiu bastante. O exame de fundo de olho mostra drusas (depósitos amarelados de gorduras que se localizam debaixo da retina) acompanhadas por uma membrana neovascular coroidal, sub-retiniana hemorragias, fibrose sub-retiniana e hemorragia retiniana. Qual seria a próxima etapa mais apropriada no tratamento do paciente?

A. Atropina
INCORRETO: A atropina é um agente antimuscarínico que resulta em midríase e é não é uma forma aceitável de tratamento para degeneração macular relacionada à idade.
B. Fotocoagulação a laser
CORRETO : A degeneração macular relacionada à idade é uma doença degenerativa da mácula (porção central da retina) que resulta na perda da visão central. É classificada como úmida (neovascular ou exsudativa) ou seca (atrófica). O risco aumenta conforme os pacientes envelhecem, com o tabagismo sendo um dos principais fator de risco modificável neste processo da doença. A fotocoagulação a laser pode reduzir o risco de perda visual severa em pacientes com ARMD exsudativa tratável, tipicamente com depósitos amarelados de gorduras que se localizam debaixo da retina acompanhadas por uma membrana neovascular coroidal. A fotocoagulação a laser deve ser aplicada dentro de 72 horas após a angiografia de fluoresceína
C. Timolol
INCORRETO : Timolol é um antagonista β não seletivo que reduz a produção de humor aquoso no olho. Isso pode ser usado topicamente no tratamento do glaucoma de ângulo aberto.
D. Esteroides tópicos
INCORRETO : Os esteróides tópicos não são indicados para o tratamento da degeneração macular exsudativa relacionada à idade.
E. Trabeculectomia
INCORRETO : Embora a trabeculectomia possa fornecer tratamento curativo para o glaucoma, este paciente apresenta degeneração macular com exsudação relacionada à idade. A trabeculectomia não é indicada para esta situação.

Gabarito:  B

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Responda ás seguintes perguntas:
A) O que é a anemia normocítica? (0,25 p)
B)  Como a anemia normocítica é investigada?  (0,25 p)

A) A anemia normocítica é uma conseqüência da baixa produção de hemácias por diminuição das células precursoras nas doenças medulares ou daineficiência da eritropoietina nas doenças sistêmicas, resultando na diminuição do número de hemácias. Sem alterações associadas como a deficiência da hemoglobinização ou as alterações dos processos mitóticos durante a maturação dos eritroblastos, as hemácias formadas têm conteúdo de hemoglobina (HCM) e volume (VCM) normais. A anisopoiquilocitose, proporcional à intensidade do processo, é sempre variável B) A anemia normocítica, diferente das anemias micro e macrocíticas, não possui um plano de investigação definido. Outros diagnósticos diferenciais de anemia normocítica se impõem: a anemia de sangramento agudo e a anemia hemolítica. Ambas apresentam certo grau de eritropoiese compensatória, com discreto grau de sangramento ou de hemólise, que devem ser estudadas pela contagem de reticulócitos. Um achado morfológico relevante, o “empilhamento” das hemácias (roleaux), sugere o diagnóstico de mieloma múltiplo, uma neoplasia de plasmócitos na medula óssea, observada pela eletroforese de proteínas séricas que identifica o pico monoclonal característico e pelo mielograma. Na falta de outros achados morfológicos, as doenças sistêmicas devem ser investigadas: doenças renais (uréia e creatina), doenças hepáticas (ALT, AST, DHL e -GT) e doenças hormonais (TSH)

FONTE:
MISODOR - HEMATOLOGIA

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1) Qual é a principal suspeita diagnóstica neste caso?   0,2 p

Observa-se, na primeira infância, uma esplenomegalia decorrente da congestão na polpa vermelha pelo seqüestro de eritrócitos falcizados nos cordões esplênicos e sinusóides, que evolui com a formação de trombose e infartos, culminando com a atrofia e fibrose do órgão. Este fenômeno, denominado de auto-esplenectomia, ocorre geralmente até os 5 anos de idade. A esplenectomia aumenta o risco de morte por infecção fulminante.  Como conseqüência da asplenia, haverá uma maior susceptibilidade a infecções por organismos encapsulados , ou seja, a infecção fulminante é a principal suspeita

2) Qual é a explicação da oliguria do paciente?   0,1 p  

Geralmente, há evolução rápida para choque séptico, com hipotensão arterial, anúria e coagulação intravascular disseminada, com necrose renal cortical ou necrose tubular aguda, necrose hepática e acúmulo de fluidos nas cavidades serosas.

3) Quais são os principais agentes etiologicos implicados na atual complicação?   0,2 p

Os principais agentes etiológicos associados a episódios de infecção bacteriana invasiva nos indivíduos com anemia falciforme, em ordem decrescente de freqüência, são:

• Streptococos pneumoniae,
• Salmonella spp,
• Hib,
• Escherichia coli
• Klebsiella spp

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