Recém-nascido a termo, com história de retardo de crescimento intrauterino e hipotonia iniciou quadro de hipoglicemia severa, resistente a terapias convencionais.Desenvolveu disfunção hepática grave com icterícia colestática, acidemia orgânica, níveis elevados de ácido láctico e tubulopatia renal. Na história familiar, a mãe relata perda de duas crianças de sexos diferentes, com quadro semelhante. Baseado no quadro clínico descrito, a hipótese diagnóstica é:

A. hiperinsulinismo
INCORRETO: O HI é caracterizado pela secreção inadequada de insulina que resulta em hipoglicemia persistente de leve a grave. As várias formas de HI representam um grupo de doenças clínica, genética e morfologicamente heterogêneo. O HI ocorre com uma freqüência de 1 em 30 mil ou 50 mil nascidos vivos.
Para avaliar as respostas metabólica e hormonal contraregulatórias à hipoglicemia e para identificar os marcadores diagnósticos das doenças específicas, é importante obter uma amostra de sangue “crítica” no momento da hipoglicemia (definida como glicose sangüínea < 500 mg/l [50 mg/dl]). Bebês com HI se apresentam com hipoglicemia grave e persistente, manifestada por letargia, convulsões, apnéia e aumento da necessidade de glicose (até 20-30 mg/kg/min). Níveis plasmáticos de insulina estão inadequadamente aumentados em relação à hipoglicemia; no entanto, muitas vezes, taxas definitivamente elevadas de insulina não estão presentes no momento da hipoglicemia com HI. Isso pode ser devido à liberação periódica de insulina, a qual é perdida pela análise de uma única amostra, ou pela rápida depuração hepática, tão rápida que o fígado é exposto a altos níveis de insulina, os quais não são refletidos no sangue venoso periférico. Isso também pode ser devido à atividade de enzimas que catabolizam a insulina e que estão presentes nas amostras hemolisadas. Portanto, o diagnóstico de HI com freqüência deve ser baseado nas evidências do excesso da ação da insulina, como a supressão de β-hidroxibutirato plasmático e níveis de ácidos graxos livres (AGLs). Uma resposta glicêmica inadequada ao glucagon > 300 mg/l (30 mg/dl) no momento da hipoglicemia é consistente com o excesso de ação de insulina e útil para confirmar o diagnóstico.
B. hiperplasia adrenal
INCORRETO : O diagnóstico da forma clássica em meninas é realizado precocemente pela presença de genitália ambígua. Em meninos, a época do diagnóstico depende do grau de deficiência mineralocorticóide. Os meninos com a forma perdedora de sal apresentam-se entre o sétimo de 14º dias de vida com vômitos, perda de peso, letargia, hiponatremia e hipercalemia. Os meninos que não são perdedores de sal se apresentam com puberdade precoce manifestada por pêlos pubianos e crescimento acelerado entre 2 e 4 anos de idade.
O diagnóstico da forma não-clássica deve ser considerado em meninas com sintomas e/ou sinais de hiperandrogenismo, ou seja, por distúrbios do desenvolvimento dos caracteres sexuais, alterações menstruais e outros. Pacientes masculinos apresentam como principais manifestações clínicas acne e infertilidade.
O diagnóstico normalmente é realizado, entretanto, em pacientes assintomáticos que estão tendo sua família investigada.
Diagnóstico laboratorial
A anormalidade bioquímica característica em pacientes com deficiência de CYP21A2 é a alta concentração sérica de 17-hidroxiprogesterona. Indivíduos normais apresentam níveis de 17-hidroxiprogesterona, após a estimulação com ACTH, que não excedem 350 ng/dl, enquanto indivíduos afetados apresentam níveis normalmente acima de 1.500 ng/dl. Os portadores heterozigóticos do gene apresentam níveis intermediários (entre 100 e 1.000 ng/dl)18. Tal exame, entretanto, não distingue entre as formas virilizante simples e a perdedora de sal. Tal diferenciação é realizada através da dosagem de eletrólitos, renina e aldosterona. Para definir o defeito metabólico, concentrações séricas de cortisol, desoxicorticosterona, 11-desoxicortisol, 17-hidroxipregnenolona, deidroepiandroesterona e androstenediona devem ser avaliados antes e 60 minutos após ACTH.
Tal exame não deve, entretanto, ser realizado nas primeiras 24 horas de vida da criança, quando a incidência de resultados falso-positivo e falso-negativo é aumentada. Em pacientes com a forma tardia, concentrações basais de 17-hidroxiprogesterona podem estar normais ou apenas levemente elevadas. Resposta ao ACTH está aumentada, com a maioria dos pacientes apresentando níveis acima de 1.500 ng/dl após a estimulação.
. Pacientes com a forma perdedora de sal podem apresentar baixas concentrações de aldosterona e 11-desoxicorticosterona e aumento da renina plasmática. Deficiência mineralocorticóide pode levar a deple- ção de volume, hiponatremia e hipercalemia.
. Em pacientes com deficiência de CYP11B1, altas concentrações séricas de 11-desoxicortisol, 11-desoxicorticosterona e de andrógenos (deidroepiandrosterona, sulfato de deidroepiandrosterona, androstenediona e testosterona) são encontradas. Podem, também, ser observadas altas concentrações urinárias de metabólitos da 11-desoxicortisol e da 11-desoxicorticosterona assim como de 17-hidroxicosticosteroide. Pacientes com a forma não-clássica de deficiência de CYP11B1 podem não ter alterações laboratoriais no estado basal, expressando-as somente em testes de estimulação com ACTH .
C. glicogenose tipo 1 A
INCORRETO : São denominadas glicogenoses as afecções decorrentes de erro metabólico hereditário que resulta em anormalidade da concentração e/ou da estrutura do glicogênio em qualquer tecido do organismo. O glicogênio é um polissacarídeo presente em todas as células animais, sendo particularmente abundante no fígado e músculos. Sofre despolimerização e fosforilação liberando a glicose necessária para manter os processos celulares e a normoglicemia durante o jejum. A glicogenose tipo I é caracterizada pela deficiência de glicose-6-fosfatase (G-6-Pase), enzima-chave no metabolismo do glicogênio. Representa cerca de 25% das glicogenoses. Como os pacientes com glicogenose não são capazes de liberar a glicose do fígado, a hipoglicemia seguindo pequenos períodos de jejum e a hepatomegalia são os sinais mais comuns dessa afecção. No entanto, o quadro clínico pode variar consideravelmente. Classicamente, a doença é descrita no período neonatal. Os lactentes apresentam abdome protuberante e hipoglicemia com poucas horas de jejum ou após infecções. Os sintomas decorrentes da hipoglicemia incluem a palidez, fome excessiva, sudorese e crises convulsivas. Ao exame físico nota-se obesidade troncular contrastando com as extremidades finas, facies de boneca e hepatomegalia. O fígado tem consistência habitual, superfície lisa, não doloroso e pode atingir a fossa ilíaca direita e o flanco esquerdo. O retardo estatural instala-se rapidamente e pode ser dominante na apresentação clínica. Existe tendência para adiposidade exagerada, e a musculatura é pouco desenvolvida. Nas crianças maiores podem ser encontrados xantomas, principalmente nos joelhos, cotovelos e nádegas. Quando os xantomas estão presentes no septo nasal, podem contribuir para epistaxes. O atraso de idade óssea e a osteoporose associada a fraturas também podem ser evidenciados, em conseqüência da acidemia persistente e do balanço negativo de cálcio. O baço usualmente não está aumentado. Apesar do aumento do tamanho dos rins, a função renal em geral não está alterada. Entretanto, a partir da segunda década de vida, os pacientes poderão desenvolver nefropatia progressiva. A acidose metabólica persistente pode produzir sintomas como fraqueza, cefaléia, taquipnéia e mal-estar. O ácido láctico, por outro lado, pode ser usado como fonte de energia e, dessa forma, o paciente não tem sintomas hipoglicêmicos freqüentes. A glicogenose tipo I não provoca cirrose ou insuficiência hepática. Por outro lado, a maioria dos pacientes acima de 15 anos de idade desenvolvem adenomas hepáticos.
D. doença mitocondrial
CORRETO : As doenças mitocondriais são multissistêmicas, ocorrem em ambos os sexos, em geral cursam com acidemia orgânica e níveis elevados de acido láctico.
E. deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase
INCORRETO : A G6PD é uma enzima presente em todas as células, e auxilia na produção de substâncias que as protegem de fatores oxidantes. Ao contrário das outras células, os glóbulos vermelhos dependem exclusivamente da G6PD para esta finalidade.

 A deficiência de G6PD é uma doença genética associada ao cromossomo X e, ao contrário do que se esperaria, afeta igualmente indivíduos dos dois sexos. A maior incidência ocorre em pessoas com ancestrais provenientes do Mediterrâneo, como Itália e Oriente Médio, da África Equatorial e de algumas regiões do Sudeste Asiático. Sua incidência no Brasil ainda não está estabelecida, mas estima-se que pode atingir até 7% da população. O diagnóstico é feito durante a triagem neonatal, através do teste do pezinho ampliado. A doença não tem tratamento, mas seus sintomas podem ser evitados com medidas profiláticas que impeçam o uso de algumas drogas indutoras de hemólise e da ingestão do feijão de fava. 


Os sintomas mais freqüentes são icterícia neonatal e anemia hemolítica aguda. Em alguns casos a icterícia neonatal pode ser mais prolongada. A anemia hemolítica pode ser induzida por um grande número de drogas, infecções ou pela ingestão de feijão de fava (Vicia faba). Assim, a forma mais eficaz de combater este quadro é evitando o contato com substâncias e alimentos que desencadeariam os sintomas.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Qual é a principal suspeita diagnóstica? A maior suspeita é de acidente escorpiônico............0,3 p;

Os acidentes por Tityus serrulatus são mais graves que os produzidos por outras espécies de Tityus no Brasil.

A dor local, uma constante no escorpionismo, pode ser acompanhada por parestesias. Nos acidentes moderados e graves, observados principalmente em crianças, após intervalo de minutos até poucas horas (duas, três horas), podem surgir manifestações sistêmicas. As principais são:

• Gerais: hipo ou hipertermia e sudorese profusa.
• Digestivas: náuseas, vômitos, sialorréia e, mais raramente, dor abdominal e diarréia
• Cardiovasculares: arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e choque
• Respiratórias: taquipnéia, dispnéia e edema pulmonar agudo.
• Neurológicas: agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia e tremores.

O eletrocardiograma é de grande utilidade no acompanhamento dos pacientes.

Pode mostrar taquicardia ou bradicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares, distúrbios da repolarização ventricular como inversão da onda T em várias derivações, presença de ondas U proeminentes, alterações semelhantes às observadas no infarto agudo do miocárdio (presença de ondas Q e supra ou infradesnivelamento do segmento ST) e bloqueio da condução atrioventricular ou intraventricular do estímulo.

Estas alterações desaparecem em três dias na grande maioria dos casos, mas podem persistir por sete ou mais dias.

O encontro de sinais e sintomas mencionados impõe a suspeita diagnóstica de escorpionismo, mesmo na ausência de história de picada e independente do encontro do escorpião. A gravidade depende de fatores, como a espécie e tamanho do escorpião, a quantidade de veneno inoculado, a massa corporal do acidentado e a sensibilidade do paciente ao veneno. Influem na evolução o diagnóstico precoce, o tempo decorrido entre a picada e a administração do soro e a manutenção das funções vitais. Com base nas manifestações clínicas, os acidentes podem ser inicialmente classificados como:

• Leves: apresentam apenas dor no local da picada e, às vezes, parestesias.
• Moderados: caracterizam-se por dor intensa no local da picada e manifestações sistêmicas do tipo sudorese discreta, náuseas, vômitos ocasionais, taquicardia, taquipneia e hipertensão leve.
• Graves: além dos sinais e sintomas já mencionados, apresentam uma ou mais manifestações como sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva, alternância de agitação com prostração, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque, convulsões e coma. Os óbitos estão relacionados a complicações como edema pulmonar agudo e choque.

Tratamento Sintomatico

Consiste no alívio da dor por infiltração de lidocaína a 2% sem vasoconstritor (1 ml a 2 ml para crianças; 3 ml a 4 ml para adultos) no local da picada ou uso de dipirona na dose de 10 mg/kg de peso a cada seis horas. (0,025 p)

Os distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos devem ser tratados de acordo com as medidas apropriadas a cada caso.(0,025 p)

Tratamento especÌfico

Consiste na administração de soro antiescorpiônico (SAEEs) ou antiaracnídico (SAAr) aos pacientes com formas moderadas e graves de escorpionismo, que são mais freqüentes nas crianças picadas pelo Tityus serrulatus (8% a 10 % dos casos). Deve ser realizada, o mais precocemente possível, por via intravenosa e em dose adequada, de acordo com a gravidade estimada do acidente. O objetivo da soroterapia específica é neutralizar o veneno circulante. (0,025 p)

A dor local e os vômitos melhoram rapidamente após a administração da soroterapia específica.

A sintomatologia cardiovascular não regride prontamente após a administração do antiveneno específico.

Entretanto, teoricamente, a administração do antiveneno específico pode impedir o agravamento das manifestações clínicas pela presença de títulos elevados de anticorpos circulantes capazes de neutralizar a toxina que está sendo absorvida a partir do local da picada. A administração do SAEEs é segura, sendo pequena a freqüência e a gravidade das reações de hipersensibilidade precoce. A liberação de adrenalina pelo veneno escorpiônico parece proteger os pacientes com manifestações adrenérgicas contra o aparecimento destas reações.

Manutenção

Os pacientes com manifestações sistêmicas, especialmente crianças (casos moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observação continuada das funções vitais, objetivando o diagnóstico e tratamento precoces das complicações.(0,025 p)

A bradicardia sinusal associada a baixo débito cardíaco e o bloqueio AV total devem ser tratados com injeção venosa de atropina na dose de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso. (0,025 p)

A hipertensão arterial mantida associada ou não a edema pulmonar agudo é tratada com o emprego de nifedipina sublingual, na dose de 0,5 mg/kg de peso. (0,025 p)

Nos pacientes com edema pulmonar agudo, além das medidas convencionais de tratamento, deve ser considerada a necessidade de ventilação artificial mecânica, dependendo da evolução clínica. (0,025 p)

O tratamento da insuficiência cardíaca e do choque é complexo e geralmente necessita do emprego de infusão venosa contínua de dopamina e/ou dobutamina (2,5 a 20 mg/kg de peso/ min), além das rotinas usuais para estas complicações.(0,025 p)