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Um paciente com choque hipovolemico esta submetido a reposição com 3000 ml Ringer lactato. Depois a infusão de 10 minutos, o pulso radial é de 88/minuto, a pressão arterial de 120/80 mm Hg, e a saturação de oxigênio de 96,8%. O proximo passo é:
A. aumentar o Ringer Lactato até 5.000 ml endovenoso em 15 a 30 min.
INCORRETO: o maximo de reposição do Ringer é 3000 ml. Utilizar uma quantidade de 5000 ml mesmo em 30 minutos pode sobrecarregar a circulação e predispor ao edema pulmonar agudo
B. repetir até 2 vezes a mesma fórmula com Ringer
INCORRETO : a formula deve ser repetida somente se, depois a primeira infusão os parametros circulatorios ainda estão ruins: pulso radial maior que 100 batimentos por minuto, pressão arterial muito baixa, débito urinário menor que 50ml por hora, saturação de O2 abaixo de 95%
C. iniciar transfusão de sangue
INCORRETO : a transfusão de sangue pode ser iniciada somente se o choque hipovolemico for causado pela hemorragia e os parametros circulatorios forem inconformes - no caso, o paciente parece estabilizado
D. iniciar infusão de massa eritrocitária
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. não precisa de mais nada, porque o paciente ja está estabilizado
CORRETO : com certeza! o pulso é abaixo de 100, a pressão arterial normal, a saturação de oxigênio aumentou acima de 95
Gabarito: E
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FONTE:
Paciente do sexo feminino, 64 anos, natural e procedente de área de antiga endemia de deficiência de iodo no interior do Estado de São Paulo, refere aumento progressivo e lento do volume cervical anterior há aproximadamente 28 anos. Nos últimos 18 meses evoluiu com disfagia progressiva para sólidos, dispneia aos médios esforços, sensação de “aperto” cervical e rouquidão intermitente, especialmente ao final do dia. Nega sintomas de hiper ou hipotireoidismo (perda ou ganho ponderal significativo, intolerância térmica, tremores, palpitações, alterações do hábito intestinal ou cutâneas).
Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica controlada com losartana, tabagismo ativo (25 maços/ano) e osteoporose.
Ao exame físico: eutrófica, PA 128/78 mmHg, FC 68 bpm, sem sinais de tireotoxicose ou mixedema. Tireoide aumentada de volume de forma assimétrica (predominância à direita), multinodular, consistência firme-elástica, móvel à deglutição, sem linfonodomegalias cervicais palpáveis e sem sopro. Restante do exame sem alterações relevantes.
Exames laboratoriais: TSH 1,65 mUI/L (VR 0,4-4,5), T4 livre 1,15 ng/dL (VR 0,7-1,8), T3 total normal, anticorpos anti-TPO e anti-Tg negativos, calcitonina normal. Ultrassonografia cervical: volume tireoidiano estimado em 92 mL, múltiplos nódulos sólidos e mistos bilaterais; o maior, no lobo direito, mede 3,7 × 2,6 × 2,4 cm, com margens irregulares, microcalcificações e vascularização periférica aumentada (EU-TIRADS 5). Tomografia de pescoço e tórax sem contraste: bócio com discreta extensão retrosternal, desvio e compressão leve da traqueia, sem evidência de invasão de estruturas adjacentes ou linfonodomegalias.
Questões:
(I) O diagnóstico sindrômico é bócio multinodular atóxico (0,04 p). Trata-se de aumento tireoidiano com múltiplos nódulos na ausência de hiperfunção (eutireoidismo comprovado por TSH e T4 livre normais) (0,03 p). A etiologia mais provável é a endemia antiga de deficiência de iodo, com evolução lenta e progressiva ao longo de décadas (0,03 p).
(II) Os três objetivos centrais da avaliação diagnóstica de qualquer bócio são:
(III) As indicações cirúrgicas presentes neste caso são:
(IV) A conduta imediata é a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassom do nódulo de características suspeitas (EU-TIRADS 5) (0,05 p). A citologia orientará a decisão entre observação, cirurgia diagnóstica ou terapêutica definitiva (0,05 p).
(V) As principais opções não cirúrgicas são:
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