Um paciente de sessenta anos de idade, hipertenso controlado, foi submetido à cirurgia eletiva de retossigmoidectomia convencional por adenocarcinoma de reto alto não obstrutivo. A anastomose foi mecânica término‐terminal colorretal, localizada a 4 cm da borda anal. Foi realizada manobra do borracheiro negativa, sendo drenada a cavidade com dreno túbulo‐laminar. No sexto dia de pós‐operatório, após a primeira evacuação, o dreno apresentou aspecto fecaloide e o paciente evoluiu com dor abdominal, distensão, descompressão brusca positiva, FC de 110 e PA de 100 x 60 mmHg. Foi indicada a reoperação. No intraoperatório, foram evidenciadas deiscência de 1 cm da anastomose e pequena quantidade de secreção fecaloide na pelve.
Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta após a lavagem da cavidade e a drenagem efetiva de pelve.

A. sutura da lesão
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. desfazer a anastomose, suturar o coto retal, colocar o epíplon na pelve e realizar colostomia terminal
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. sutura da lesão, colocação do epíploon na pelve e realização de ileostomia em alça
CORRETO : O tratamento da deiscência anastomótica pode ser inicialmente expectante ou cirúrgico, na dependência do bloqueio ou livre vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade abdominal. Quando há vazamento para a cavidade abdominal, ocorrências mais comuns nas retossigmoidectomias anteriores com reconstrução acima da reflexão peritoneal ou em outros segmentos dos cólons; o quadro clínico – de início insidioso e muitas vezes considerado irrelevante – é caracterizado muito mais por alterações sistêmicas do que locais, já que a peritonite no pós-operatório imediato, em geral, não cursa com as mesmas características sintomatológicas observadas nas peritonites que evoluíram como consequência de foco abdominal primário (peritonite secundária a uma afecção abdominal primária). Nessas condições, o tratamento cirúrgico deve ser imediato, com amplo acesso à cavidade peritoneal, para eliminar a fonte de infecção, reduzir o contaminante peritoneal, evitar a peritonite continuada e, eventualmente, proceder com a derivação intestinal proximal, inclusive uso de epiplon.
D. sutura da lesão e colocação do epíplon na pelve
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. desfazer a anastomose, suturar o coto retal e realizar colostomia terminal
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  C

FONTE:

1) Apontem a principal suspeita diagnostica. (0,25 pontos)

Hipertermia é definida como uma elevação da temperatura corporal central acima de 37,5°C Ao contrário da febre, que é uma resposta inflamatória ativada por citocinas, a hipertermia é uma falha da termorregulação. Obviamente, na criança que apresenta uma temperatura elevada, frequentemente não é claro se você está lidando com uma febre inflamatória ou com um estado hipertérmico. Dada a ausência e um histórico de características inflamatórias ou clínicas de uma doença infecciosa, deve-se assumir que a criança descrita neste caso possui um estado hipertérmico associado a uma das medicações recebidas durante seu tratamento médico ou, talvez, a uma medicação ingerida por ele mesmo.

2) Julgando pela gasometria, que disturbio hidroeletrolitico é mais provável? (0,25 pontos)

Quando há uma alteração aguda na PCO₂ de 10 mmHg, haverá um deslocamento de 0,08 unidade de pH na direção oposta. Em outras palavras, ocorre queda no pH conforme a PCO₂ aumenta. A acidose ou alcalose presente é puramente respiratória, quando todas as alterações são explicadas por alterações na PCO₂. Quando há uma alteração no BE de 10 mEq/L, ocorre um deslocamento de 0,15 unidade de pH na mesma direção. O processo é inteiramente metabólico, quando todas as alterações são explicadas por uma alteração no BE. Assumindo uma gasometria normal de 7,40; PCO₂ de 40; PO₂ de 100; BE de 0, no caso apresentado, a PCO₂ está aproximadamente 35 mmHg acima da PCO₂ normal. Dividido por 10 e multiplicado por 0,08, é de se esperar que o pH seja 0,28 menor que o pH normal de 7,40, ou seja 7,12. Neste caso, o pH é de 7,07 com um déficit de base de -10, e uma acidose metabólica também está presente.

Em todos os estados hipertérmicos, é provável que o paciente apresente uma acidose mista. Uma elevação das enzimas musculares significativa o bastante para causar insuficiência renal, e elevação das concentrações séricas de potássio e fosfato também está provavelmente presente. Estas aberrações resultam em grande parte da lesão na membrana muscular, da subsequente liberação de conteúdos intracelulares, e do desafio hemodinâmico de uma hipertermia significativa.