Uma paciente de 28 anos de idade, obesa, apresenta inúmeras exacerbações graves da asma, inclusive com necessidade de ventilação mecânica. Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa correta.

A. O sulfato de magnésio está reservado para os pacientes com asma grave que não responderam após uma hora de tratamento e mantêm pico de fluxo expiratório maior que 50%
INCORRETO: SULFATO DE MAGNÉSIO É uma droga adjuvante na asma grave refratária ás β2- agonistas e corticosteroides. Sua ação parece ser mais efetiva quando utilizado após o uso destas drogas.
B. A ventilação mecânica não invasiva deve sempre ser instituída antes de se optar pela entubação orotraqueal
INCORRETO : 1.Estabelecimento da Gravidade
2.Uso de β2 agonista de CURTA duração - Fazer 1 dose a cada 10-30’ até a melhora OU 3 doses na 1ªhora. Estabelecimento da Gravidade
Uso de β2 agonista de CURTA duração Fazer 1 dose a cada 10-30’ até a melhora OU 3 doses na 1ªhora 1 dose = 10 gts para NBZ ou 5 puffs no MDI

3.Observar a resposta nos próximos 30’
Se Resposta parcial ou crise moderada: Dou mais 1 dose de β2 a cada 30-60’ nas próximas 4 horas Associo Ipatrópio (20 gts ou 3 puffs) + Prednisona 40-60 mg 6/6 + O2 3 L/min Se não responde ou piorou a crise Dou 1 dose de β2 a cada 20-30’ nas próximas 4h Associo Ipratrópio 20 gts ou 3 puffs + Metilprednisolona 25-50mg EV 6/6 + O2 3L/min
Se crise muito grave: Considerar: Intubação traqueal, sedação, ventilação mecânica
C. Em caso de ventilação mecânica invasiva, é necessário evitar a hiperinsuflação pulmonar dinâmica, seja pela redução do volume‐minuto (frequência respiratória abaixo de 10‐12 irm) e(ou) pela relação entre o tempo inspiratório e expiratório (I:E) inferior a 1:3
CORRETO : As doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOCs) e a asma brônquica caracterizam-se pela obstrução ao fluxo do ar nas vias aéreas, com consequente hiperinsuflação dinâmica. Quando não há resposta adequada à abordagem medicamentosa inicial torna-se necessária a assistência ventilatória mecânica. Sempre que possível lança-se mão de ventilação não invasiva (VNI), tendo como objetivo principal o repouso da musculatura inspiratória, ganhando-se tempo para a resposta ao tratamento dirigido à causa desencadeante. Para aqueles que não são candidatos à VNI, ou os que não melhoram após cerca de uma hora sob essa assistência, indica-se a ventilação mecânica invasiva. Os métodos ventilatórios mais frequentemente utilizados na ventilação mecânica invasiva são a ventilação com volume controlado (VCV) e a ventilação com pressão controlada (PCV). Não há estudos de grande porte demonstrando superioridade de uma sobre a outra na ventilação de pacientes com DPOC ou asma brônquica. Seja qual for o método utilizado, deve-se evitar o agravamento e tentar minimizar a hiperinsuflação alveolar. Para tanto, deve-se utilizar volume corrente e frequência respiratória baixos, assim como tempo expiratório longo. O uso de pressão positiva expiratória final (PEEP) extrínseca equivalente a até 85% da PEEP intrínseca pode ser útil em alguns casos para reduzir a hiperinsuflação alveolar.
D. A hipercapnia permissiva está contraindicada nesses pacientes
INCORRETO : Para evitar-se a hiperinsuflação dinâmica e suas complicações, criou-se a estratégia de ventilar asmáticos severos permitindo elevações na PaCO₂, técnica denominada de hipercapnia permissiva, ou hipoventilação controlada. O método mais efetivo para reduzir a hiperinsuflação dinâmica/gas-trapping é através da redução do volume minuto. Ajustando-se o volume corrente, a frequência e a pressão do ventilador, diminuímos a ventilação minuto, resultando em elevação e retenção do CO₂. A técnica de hipoventilação determinou uma importante redução na mortalidade de pacientes asmáticos ventilados nas últimas duas décadas, quando comparada ao período de 1960-1980. A hipercapnia permissiva com níveis de PaCO₂ > 90 mm Hg e com acidose associada (pH 7,2 - 7,15) é geralmente bem tolerada quando de uma adequada oxigenação. Quando de acidose grave, pode-se neutralizar o pH com o uso de infusão lenta de bicarbonato de sódio. As principais contraindicações para esta técnica são a doença intracraniana, como por exemplo, a injúria cerebral anóxica e o edema cerebral em pacientes que sofreram parada cardiorrespiratória e a presença de gravidez pois reduz o fluxo sanguíneo uterino e determina sofrimento fetal. Hipoventilação prolongada e profunda deve ser evitada, para minimizar o uso de bloqueadores neuromusculares, sedação e inatividade muscular.
E. A membrana de oxigenação extracorpórea não é opção terapêutica, mesmo nos casos refratários.
INCORRETO : Os diagnósticos que mais frequentemente indicam ECMO no período neonatal são: Síndrome de aspiração de mecônio, hérnia diafragmática congênita, hipertensão pulmonar persistente, sepse, pneumonia, síndrome do desconforto respiratório. Em crianças maiores, os diagnósticos mais comuns são pneumonia viral ou bacteriana, SDRA, pneumonia aspirativa, asma, coqueluche, casos de hemorragia alveolar ou infecção por Pneumocystis jiroveci.

Gabarito:  C

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.9)

1. Quais são os testes no líquido amniótico obtido por amniocentese que ajudam avaliar pré-natal a maturidade pulmonar fetal?.......................0,176 pontos;
2. Enumeram os benefícios da corticoterapia fornecida a mulheres grávidas entre 24 e 34 semanas.................0,108 pontos
3. Quais são os sinais clínicos que apresenta um prematuro com síndrome de desconforto respiratório?.............0,135 pontos.
4. Qual é o aspecto radiográfico clássico duma síndrome de desconforto respiratório no recém nascido?..................0,081 pontos

1. Quais são os testes no líquido amniótico obtido por amniocentese que ajudam avaliar pré-natal a maturidade pulmonar fetal?.......................0,176 pontos;
   • relação lecitina-esfingomielina (0,027 p) - o risco de SDR é muito baixo (0,014 p) se a relação L/E for > 2 (0,027 p)
   • relação surfactante-albumina (TDx-MPF II) (0,027 p)
   • contagens de corpúsculos lamelares no líquido amniótico (0,027 p)
   • titulação de fosfatidilglicerol (0,027 p)
   • índice de estabilidade da espuma (0,027 p)
2. Enumeram os benefícios da corticoterapia fornecida a mulheres grávidas entre 24 e 34 semanas.................0,108 pontos
   • diminui substancialmente a SDR (0,027 p)
   • diminui substancialmente a hemorragia intraventricular (0,027 p)
   • diminui substancialmente a enterocolite necrosante (0,027 p)
   • diminui substancialmente a mortalidade perinatal. (0,027 p)
3. Quais são os sinais clínicos que apresenta um prematuro com síndrome de desconforto respiratório?.............0,135 pontos.
   • taquipneia (0,027 p)
   • retrações (0,027 p)
   • batimentos das asas do nariz (0,027 p)
   • gemência (0,027 p)
   • cianose (0,027 p)
4. Qual é o aspecto radiográfico clássico duma síndrome de desconforto respiratório no recém nascido?..................0,081 pontos
   
   
   O quadro Rx mostra pulmões de baixo volume (0,027 p) com um padrão reticulogranular difuso (0,027 p) e broncogramas aéreos. (0,027 p)

FONTE:

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.03)

1) Qual é a principal suspeita diagnóstica neste caso?   0,2 p

Observa-se, na primeira infância, uma esplenomegalia decorrente da congestão na polpa vermelha pelo seqüestro de eritrócitos falcizados nos cordões esplênicos e sinusóides, que evolui com a formação de trombose e infartos, culminando com a atrofia e fibrose do órgão. Este fenômeno, denominado de auto-esplenectomia, ocorre geralmente até os 5 anos de idade. A esplenectomia aumenta o risco de morte por infecção fulminante.  Como conseqüência da asplenia, haverá uma maior susceptibilidade a infecções por organismos encapsulados , ou seja, a infecção fulminante é a principal suspeita

2) Qual é a explicação da oliguria do paciente?   0,1 p  

Geralmente, há evolução rápida para choque séptico, com hipotensão arterial, anúria e coagulação intravascular disseminada, com necrose renal cortical ou necrose tubular aguda, necrose hepática e acúmulo de fluidos nas cavidades serosas.

3) Quais são os principais agentes etiologicos implicados na atual complicação?   0,2 p

Os principais agentes etiológicos associados a episódios de infecção bacteriana invasiva nos indivíduos com anemia falciforme, em ordem decrescente de freqüência, são:

• Streptococos pneumoniae,
• Salmonella spp,
• Hib,
• Escherichia coli
• Klebsiella spp

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (2.67)