PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1418306 votos)..........96.04% das questões objetivas receberam votos.
Uma zona de depressão, na região parietal do crânio semelhante a uma bola de pingue-pongue, é o “craniotabes”. Esse sinal é encontrado a partir do 3º mês e mais especificamente no 2º semestre de vida na criança com:
A. Cretinismo
B. Raquitismo
C. Escorbuto
D. Beriberi
E. Pelagra.

RATING: 2.93

Uma zona de depressão, na região parietal do crânio semelhante a uma bola de pingue-pongue, é o “craniotabes”. Esse sinal é encontrado a partir do 3º mês e mais especificamente no 2º semestre de vida na criança com:

A. Cretinismo
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Raquitismo
CORRETO : Apesar da existência de características específicas, as principais manifestações clínicas são semelhantes nos diferentes tipos de raquitismo e osteomalacia, sendo mais precoces nos casos hereditários. Os primeiros sinais e sintomas podem surgir desde o 1° ano de vida e progredir com a idade, principalmente nas regiões de desenvolvimento mais rápido. Há atraso no fechamento das fontanelas cranianas, no crescimento, e no desenvolvimento motor; fronte olímpica, craniotabes, retardo na erupção dos dentes, que apresentam estrias, maior propensão às infecções e hipoplasia do esmalte.
C. Escorbuto
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Beriberi
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Pelagra.
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito: B

DISCURSIVA: (198360 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

I) Quais são os efeitos do veneno bothropico? 0,15 pontos

II) Quais são os efeitos do veneno crotalico? 0,15 pontos

III) Em quais dos acidentes com animais peçonhentos encontramos a fácies neurotóxica de Rosenfeld e qual é a descrição da mesma? 0,2 pontos

RATING: 3

I) Quais são os efeitos do veneno bothropico? 0,15 pontos

II) Quais são os efeitos do veneno crotalico? 0,15 pontos

III) Em quais dos acidentes com animais peçonhentos encontramos a fácies neurotóxica de Rosenfeld e qual é a descrição da mesma? 0,2 pontos

I) Quais são os efeitos do veneno bothropico?

Os efeitos do veneneo bothropico são:

- coagulante 0,05 p

- hemorragico 0,05 p

- proteolitico 0,05 p

Discussão: Proteolítica: As lesões locais, como edema, bolhas e necrose, atribuídas inicialmente à “ação proteolítica”, têm patogênese complexa. Possivelmente, decorrem da atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberação de mediadores da resposta inflamatória, da ação das hemorraginas sobre o endotélio vascular e da ação pró-coagulante do veneno.

Coagulante: A maioria dos venenos botrópicos ativa, de modo isolado ou simultâneo, o fator X e a protrombina. Possui também ação semelhante à trombina, convertendo o fibrinogênio em fibrina. Essas ações produzem distúrbios da coagulação, caracterizados por consumo dos seus fatores, geração de produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio, podendo ocasionar incoagulabilidade sangüínea. Este quadro é semelhante ao da coagulação intravascular disseminada. Os venenos botrópicos podem também levar a alterações da função plaquetária bem como plaquetopenia.

Hemorragica: As manifestações hemorrágicas são decorrentes da ação das hemorraginas que provocam lesões na membrana basal dos capilares, associadas à plaquetopenia e alterações da coagulação.

II) Quais são os efeitos do veneno crotalico?

Os efeitos do veneno crotalico são:

- neurotoxico 0,05 p

- miotoxico 0,05 p

- coagulante 0,05 p

Discussão: Neurotoxica: produzida principalmente pela fração crotoxina, uma neurotoxina de ação pré-sináptica que atua nas terminações nervosas inibindo a liberação de acetilcolina. Esta inibição é o principal fator responsável pelo bloqueio neuromuscular do qual decorrem as paralisias motoras apresentadas pelos pacientes.

Miotoxica: produz lesões de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise) com liberação de enzimas e mioglobina para o soro e que são posteriormente excretadas pela urina. Não está identificada a fração do veneno que produz esse efeito miotóxico sistêmico. Há referências experimentais da ação miotóxica local da crotoxina e da crotamina. Estudos mais recentes não demonstram a ocorrência de hemólise nos acidentes humanos.

Coagulante: Decorre de atividade do tipo trombina que converte o fibrinogênio diretamente em fibrina. O consumo do fibrinogênio pode levar à incoagulabilidade sangüínea. Geralmente não há redução do número de plaquetas. As manifestações hemorrágicas, quando presentes, são discretas.

III) Em quais dos acidentes com animais peçonhentos encontramos a fácies neurotóxica de Rosenfeld e qual é a descrição da mesma?

O fácies miastênica (fácies neurotóxica de Rosenfeld) é caracterizada pela ptose palpebral uni ou bilateral (0,05 p), flacidez da musculatura da face (0,05 p), alteração do diâmetro pupilar (0,05 p), incapacidade de movimentação do globo ocular (oftalmoplegia) (0,05 p).

É caracteristico para o acidente crotalico grave (0,05 p).

FONTE:

Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos

CASO CLINICO: (230536 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Homem de 62 anos, tabagista de 45 maços-ano, com diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar de células não pequenas (estádio IIIB) há 11 meses, tratado com quimioterapia à base de platina + pemetrexede e radioterapia torácica. Há 6 semanas iniciou quadro progressivo de astenia intensa, anorexia, perda ponderal de 8 kg, náuseas, vômitos e episódios de hipotensão postural. Ao exame físico: PA 88 × 54 mmHg (sentado) e 72 × 42 mmHg (em pé), taquicardia sinusal de 112 bpm, mucosas desidratadas e hiperpigmentação cutânea discreta em cicatrizes. Laboratório: Na⁺ 124 mEq/L, K⁺ 5,9 mEq/L, creatinina 1,6 mg/dL, cortisol sérico matinal 3,8 µg/dL (após estímulo com ACTH 250 µg: 5,1 µg/dL). Tomografia de abdome com contraste revela massas adrenais bilaterais: à direita 5,2 cm (densidade pré-contraste 38 UH, washout absoluto 28 %), à esquerda 3,8 cm (densidade 42 UH, washout 22 %), ambas com contornos irregulares e reforço heterogêneo. PET-CT mostra SUV máximo de 9,4 nas lesões adrenais e ausência de outras metástases à distância. O paciente mantém performance status ECOG 2 e recusa biópsia adrenal inicialmente.

Com base neste caso, responda às questões abaixo:

(I) Qual a hipótese diagnóstica mais provável para as lesões adrenais bilaterais e qual o mecanismo fisiopatológico da insuficiência adrenal observada? (0,1 pontos)

(II) Quais são os sítios primários mais frequentes de metástases para as glândulas suprarrenais e por que o pulmão é o mais comum neste contexto? (0,1 pontos)

(III) Quais critérios tomográficos permitem diferenciar metástase adrenal de adenoma cortical? (0,1 pontos)

(IV) Em que situações a biópsia adrenal percutânea está indicada e quais são suas principais limitações neste paciente? (0,09 pontos)

(V) Quais as principais manifestações clínicas e laboratoriais da insuficiência adrenal secundária a metástases bilaterais e qual a conduta inicial de reposição hormonal? (0,11 pontos)

RATING: 3.04

Questão (I)

Hipótese diagnóstica: metástases adrenais bilaterais de adenocarcinoma pulmonar. (0,05 p)
Mecanismo: destruição de >90 % do córtex adrenal bilateral por infiltrado neoplásico, levando a insuficiência adrenal primária. (0,05 p)

Questão (II)

Sítios primários mais frequentes: pulmão, mama, rim, melanoma e trato gastrointestinal. (0,05 p)
O pulmão é o mais comum porque a vascularização arterial rica das adrenais e o fluxo sanguíneo elevado facilitam a embolização hematogênica de células neoplásicas pulmonares. (0,05 p)

Questão (III)

Critérios favoráveis a metástase: densidade pré-contraste >20 UH, washout absoluto <40 % e relativo <60 %, contornos irregulares e reforço heterogêneo. (0,05 p)
Critérios favoráveis a adenoma: densidade ≤10 UH ou washout absoluto ≥60 %. (0,05 p)

Questão (IV)

Indicação de biópsia: quando o resultado alterar o manejo terapêutico e não houver outra lesão mais acessível para confirmação histológica. (0,05 p)
Limitações neste paciente: risco de pneumotórax/hemorragia em ECOG 2, possibilidade de resultado falso-negativo por amostragem e contraindicação relativa na presença de coagulopatia ou hipertensão arterial não controlada. (0,04 p)

Questão (V)

Manifestações clínicas: hipotensão postural, astenia, anorexia, náuseas e hiperpigmentação. (0,04 p)
Achados laboratoriais: hiponatremia, hipercalemia e cortisol basal baixo com resposta inadequada ao estímulo com ACTH. (0,04 p)
Conduta inicial: reposição com hidrocortisona (ou prednisona) + fludrocortisona, com ajuste conforme resposta clínica e eletrolítica. (0,03 p)