Um homem de 60 anos tem diagnóstico de doença de Crohn há 15 anos. Nunca foi operado. Faz uso de 30 mg de prednisona por dia. Queixa-se de dor abdominal em cólica e vômitos. É feita radiografia contrastada de abdome, exibida a seguir:

A. interromper a prednisona e introduzir enemas com sulfassalazina
INCORRETO: A interrupção da prednisona e o uso de enemas com sulfassalazina visam controle de proctite ou colite distal, mas não atuam sobre estenose fibrosa de delgado nem resolvem obstrução mecânica.
B. ressecção do cólon sigmoide
INCORRETO : A ressecção isolada do cólon sigmoide pressupõe doença colônica primária, mas o quadro obstrutivo e a imagem referem-se a comprometimento de delgado.
C. cirurgia de Hartmann, com ressecção do delgado e do cólon comprometidos, e ileostomia
INCORRETO : A cirurgia de Hartmann com ressecção ampla de delgado e cólon e ileostomia é excessiva, mutilante e reservada para situações de perfuração, sepse ou impossibilidade de anastomose, não para estenose fibrosa eletiva.
D. aumentar a dose de prednisona para 50 mg/dia e introduzir nutrição parenteral e ciclosporina
INCORRETO : O aumento da prednisona para 50 mg/dia associado a nutrição parenteral e ciclosporina pode ser tentado em estenose predominantemente inflamatória, porém a imagem demonstra estenose fibrosa crônica de longa duração, na qual a terapia clínica tem baixa eficácia e retarda o tratamento definitivo.
E. plástica da área estenótica (“estricturoplastia”) ou ressecção do segmento de delgado comprometido, com reconstrucão primária do trânsito
CORRETO : A radiografia contrastada demonstra dilatação de alças de delgado proximal associada a estenose fibrosa segmentar distal (sinal da corda ou “string sign”), configurando obstrução suboclusiva por fenótipo estenosante da doença de Crohn ileal de longa evolução. Na presença de estenose fibótica sintomática (dor cólica e vômitos) em paciente com 15 anos de doença e uso crônico de corticóide, a abordagem cirúrgica conservadora — estricto-plastia ou ressecção limitada do segmento comprometido com anastomose primária — representa a melhor opção porque alivia a obstrução mecânica, preserva o máximo possível de intestino delgado e evita a síndrome de intestino curto.

Gabarito:  E

Sobre os métodos imagísticos no diagnóstico da litíase renal, responda:

1. Qual o método inicial recomendado e sua principal vantagem? (0,13 pontos)
2. Quais a sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada helicoidal sem contraste?  (0,15 pontos)
3. Quais as principais limitações da radiografia simples de abdome? (0,13 pontos)
4. Em que situação específica a ressonância nuclear magnética é indicada?  (0,09 pontos)

1. Método inicial recomendado e sua principal vantagem

• A ultrassonografia do trato urinário deve ser considerada o método inicial de imagem na maioria dos casos (0,06 p).
• Sua principal vantagem é a ausência total de radiação ionizante, tornando-a totalmente segura para crianças e gestantes (0,07 p).

2. Sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada helicoidal sem contraste

• A TC helicoidal sem contraste representa o método mais preciso (0,07 p) e apresenta sensibilidade de 98% e especificidade de 97% (0,08 p).

3. Principais limitações da radiografia simples de abdome

• Não detecta cálculos radiotransparentes (como os de ácido úrico) e apresenta dificuldades na identificação de cálculos muito pequenos ou que se sobrepõem às estruturas ósseas (0,07 p).
• Não informa sobre a presença de obstrução (0,06 p).

4. Situação específica para indicação da ressonância nuclear magnética

• A ressonância nuclear magnética é raramente utilizada, exceto em gestantes quando há necessidade específica de evitar qualquer radiação e a ultrassonografia for inconclusiva (0,09 p).

FONTE:

REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA: LITIASE RENAL (PLATAFORMA MISODOR)

I. Suspeita diagnóstica: Febre tifóide (febre entérica por S. entérica sorotipo typhi)

• Quadro clássico de febre entérica com cronologia de semanas: Semana I (febre elevada, cefaleia, mal-estar, anorexia, constipação intestinal) (0,03 p)
• Semana II: toxemia mais evidente, febre sustentada até 40 °C, bradicardia relativa (pouca elevação do pulso contrastando com febre alta), abdome distendido, esplenomegalia palpável em até 80 % dos casos, roséolas tíficas (pápulas avermelhadas 2-4 mm no abdome superior e tronco) (0,03 p)
• Semana III: diarreia líquida, distensão abdominal proeminente e astenia profunda (0,03 p)
• Fatores facilitadores no hospedeiro: gastrite atrófica + uso de inibidor de bomba de prótons permitem infecção com inóculo menor que 10⁵ microrganismos (0,03 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada: Ingestão de alimentos contaminados por Salmonella entérica sorotipo typhi (adaptada ao homem)

• Transmissão principal: ingestão de água e alimentos contaminados com as bactérias (ex.: ovos crus por via transovariana, carcaças de frango contaminadas no abate/evisceração) (0,04 p)
• Fatores favorecedores: saneamento básico inadequado e contaminação fecal de frutas/legumes/queijos artesanais (0,03 p)
• Dose infectante mínima de 10⁵ microrganismos, reduzida pela barreira gástrica vencida em gastrite atrófica ou uso de inibidores da bomba de prótons (0,03 p)
• Sorotipos typhi/paratyphi adaptados ao homem e causadores de febres entéricas (diferentes dos sorotipos não-typhi, adaptados a animais) (0,03 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Isolamento da bactéria por hemocultura (primeiras 2 semanas) ou mielocultura

• Hemoculturas positivas na maioria dos casos (> 80 %) nas primeiras 2 semanas de doença (0,04 p)
• Mielocultura (aspirado de medula óssea): permite isolamento em mais de 90 % dos casos e permanece positiva durante todo o período, mesmo após antibióticos prévios (0,04 p)
• Coproculturas positivam-se geralmente após 2 semanas (técnicas modernas podem detectar na 1ª semana); reação de Widal tem baixa sensibilidade (60 %) e especificidade (0,04 p)

IV. Tratamento de escolha: Quinolonas (ex.: ciprofloxacina) por 14 dias + medidas de suporte e precauções entéricas

• Quinolonas são as drogas de escolha modernas: excelente atividade bactericida e penetração intracelular (onde as salmonelas se multiplicam) (0,05 p)
• Ciprofloxacina 500 mg VO ou 400 mg IV 12/12 h por 14 dias nas febres entéricas (0,03 p)
• Alternativas: ceftriaxona 2 g IV a cada 24 h por 14 dias ou azitromicina (0,03 p)
• Suporte: hidratação; precauções entéricas rigorosas e lavagem das mãos para evitar disseminação (0,02 p)