Uma pré-escolar de 2 anos é internada com quadro de inapetência, febre alta e diarreia intensa diária, com sangue, há mais de 4 meses. A tia materna está em tratamento para tuberculose, e a mãe teve 4 internações hospitalares no último ano, pela mesma queixa. Anamnese: gravidez não desejada, G6P5 e, ao exame físico, a criança tem peso= 9.800 g, estatura= 82 cm, PC= 47 cm, com palidez de pele e mucosas. Além disso, tem fala monossilábica, engatinha e não anda. Exames laboratoriais: anemia ferropriva, 2 lavados gástricos negativos para BAAR, parasitológico e cultura de fezes negativa. Durante os 6 dias de internação, a criança não apresentou febre nem diarreia, com boa aceitação alimentar. Também não recebeu nenhum tratamento específico e aumentou 480 g de peso no período. A conduta adequada é:

A. iniciar tratamento para tuberculose pela queixa de febre persistente e história de contato
INCORRETO: Apesar do contato com tia em tratamento para TB, os exames (2 lavados gástricos negativos para BAAR) e a resolução espontânea dos sintomas sem febre durante internação descartam TB ativa. Iniciar tratamento empírico para TB em pediatria requer evidências como PPD positivo, radiografia sugestiva ou cultura positiva, não apenas contato e febre relatada; isso poderia expor a criança a toxicidade desnecessária (hepatotoxicidade da isoniazida), contrariando protocolos da WHO que priorizam confirmação diagnóstica.
B. tratar adequadamente a desnutrição e a anemia, sem a necessidade de investigação adicional
INCORRETO : Ignora a discrepância entre queixas e observação clínica, o histórico familiar suspeito e o atraso psicomotor, que demandam investigação mais ampla para causas não orgânicas. Embora a anemia ferropriva e o baixo peso (percentil < 5 para idade) exijam tratamento (suplementação de ferro e suporte nutricional), a melhora rápida sem intervenção específica sugere que os sintomas podem ser factícios ou exagerados, requerendo avaliação psicossocial para evitar recorrência e proteger a criança, conforme diretrizes de abuso infantil.
C. tratar a anemia ferropriva, consequente à síndrome de má absorção, que justifica todos os sintomas e o atraso de desenvolvimento psicomotor
INCORRETO : Não há evidências de má absorção (diarreia resolve sem tratamento, culturas fecais negativas, ganho de peso rápido), e a anemia isolada não explica febre ou resolução espontânea. Síndromes de má absorção (como celíaca ou giardíase) tipicamente persistem na internação e requerem exames positivos (parasitológico negativo aqui); atribuir atraso psicomotor unicamente a isso ignora fatores psicossociais, e guidelines pediátricos recomendam diferenciar causas orgânicas de factícias antes de tratamentos focados.
D. investigar a possibilidade de síndrome de Münchhausen por procuração, pela discrepância entre a observação clínica, os achados laboratoriais e as queixas principais
CORRETO : A síndrome de Münchhausen por procuração (agora denominada transtorno factício imposto a outrem, conforme DSM-5) é o diagnóstico mais provável devido à discrepância marcante entre as queixas relatadas (febre persistente, diarreia sanguinolenta crônica, inapetência) e a observação hospitalar (resolução espontânea dos sintomas sem tratamento, ganho de peso significativo de 480 g em 6 dias, boa aceitação alimentar). Fatores de risco incluem gravidez não desejada, histórico materno de internações semelhantes (possivelmente factícias) e atraso psicomotor possivelmente relacionado a negligência ou intervenções iatrogênicas. Guidelines da AAP enfatizam a necessidade de investigação multidisciplinar (incluindo serviços de proteção infantil) em casos de sintomas inexplicáveis que melhoram na ausência do cuidador, com exames negativos para causas orgânicas (anemia ferropriva isolada, lavados gástricos negativos para TB, culturas fecais negativas). Essa abordagem previne danos adicionais à criança, como procedimentos desnecessários, e aborda o abuso emocional/físico subjacente, com taxas de suspeita em até 1-2% de casos pediátricos crônicos inexplicáveis.
E. realizar endoscopia com biópsia intestinal para investigar doença inflamatória intestinal
INCORRETO : realizar endoscopia com biópsia intestinal para investigar doença inflamatória intestinal (alternativa adicionada): Incorreta, embora relacionada à diarreia crônica com sangue, porque o quadro resolve completamente na internação sem sintomas persistentes, contrariando o curso inflamatório crônico de doenças como Crohn ou colite (que não melhoram espontaneamente). Exames iniciais negativos e melhora rápida sem terapia sugerem etiologia não orgânica; procedimentos invasivos como endoscopia em crianças pequenas acarretam riscos (sedação, perfuração) e devem ser reservados para casos com evidências persistentes, conforme protocolos da NASPGHAN, priorizando investigação não invasiva de abuso primeiro.

Gabarito:  D

(I) Quais são as indicações para iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP)? Quando você pode interromper a VPP?......... (0,24 pontos)
(II) O que é pico de pressão inspiratória (Pinsp)? ......... (0,04 pontos)
(III) O que é pressão expiratória final positiva (PEEP)? ......... (0,04 pontos)
(IV) Qual é a concentração de oxigênio recomendada para iniciar a VPP no recém-nascido com 35 ou mais semanas de idade gestacional? E para recém-nascido com menos de 35 semanas de idade gestacional?......... (0,08 pontos)
(V) Qual é a pressão inicial recomendada na ventilação e sua frequência para recém-nascido a termo? .........(0,1 pontos).

FONTE:
Manual de Reanimação Neonatal da Academia Americana de Pediatria - 7ª edição

1) Indiquem pelo menos um motivo por qual o uso do capuz cervical lhe foi contraindicado.
O capuz cervical deve ser usado só por mulheres cujo resultado do exame de Papanicolau foi normal. Sendo que este conselho foi dado pelo ginecologista, provavelmente que o ultimo teste apresentou modificações que teriam determinado um tal decisão. Cada mulher tem que fazer, pelo menos de três em três meses um acompanhamento ginecológico, se usarem o capuz.
2) 'Posso usar o Diane 35?' questiona a paciente. A sua resposta vai ser...
... 'NÃO', tanto por DIANE quanto por qualquer outro contraceptivo oral combinado.
DISCUSSÃO:
DIANE 35 e um contraceptivo oral combinado, e a paciente vem apresentar duas contraindicações absolutas para o uso de COC, sendo elas: o tratamento cronico com fenitoína (ela pode diminuir a eficacia do COC), e, também, no momento da consulta apresentou pressão sistólica e diastólica acima dos valores permitidos. A paciente tem 29 anos, então o fato de ela seja fumante não e um motivo para contraindicar o contraceptivo, porem, por causa das primeiros dois motivos,
3) Enumeram pelo menos outros cinco remédios que podem diminuir a eficácia dos contraceptivos orais combinados. (0,02 de cada um enumerado que está na lista, caso enumerar mais de cinco corretos, acordar a pontuação maxima)
Antibióticos que diminuem o efeito da pílula:

• ácido clavulânico
  
• amoxicilina
  
• ampicilina
  
• ciclacilina
  
• cloranfenicol
  
• dapsona
  
• doxicilina
  
• eritromicina
• minocilina
  
• oxacilina
  
• oxitetraciclina
  
• penicilina G e V
  
• rifampicina
  
• tetraciclina
  

Medicamento perigoso: Eritromicina. Este medicamento pode causar perda de eficácia da pílula.

Antiepiléticos e Anticonvulsivantes que diminuem o efeito da pílula:

• carbamazepina
  
• difenil-hidantoina
  
• fenitoina
  
• fenobarbital
  
• oxcarbazepina
  
• primidona
  
• topiramato

Outros medicamentos que podem diminuir a ação das pílulas:

• griseofulvina
  
• guanetidina
  
• metronidazol
  
• nelfinavir
  
• óleo mineral
  
• ritonavir

• Mesigyna
  
• Cyclofemina
  
• Perlutan 
  
• Ciclovular 
  
• Unociclo

O contraceptivo injetavel trimestrial: 

• Depo-Provera
  
• Tricilon
  

A contracepção de emergência (Postinor) mas não para longo prazo!!!!

O dispositivo intrauterino

1. Muito eficaz; 
   
2. Não modifica a libido ou o prazer; 
   
3. Pode ser usado por qualquer grupo etário, mas não se recomenda seu uso antes de 16 anos de idade; 
   
4. Não parece afetar a quantidade e a qualidade do leite materno; 
   
5. Pode ser usado por lactantes após seis semanas do parto; 
   
6. Não provoca os efeitos colaterais nem aumenta o risco de complicações relacionadas ao uso do estrogênio; 
   
7. Diminui a incidência de: 
   • gravidez ectópica; 
     
   • câncer de endométrio; 
     
   • doença inflamatória pélvica; 
     
   • mioma uterino;
8. Pode ajudar a prevenir câncer de ovário; 
   
9. Para algumas mulheres: pode ajudar a prevenir anemia ferropriva, a freqüência de crises convulsivas em portadoras de epilepsia, e a dor e freqüência de crises falciformes. 
   
10. Ajuda a reduzir os sintomas de endometriose.