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O FÍGADO (ÁREA DE CIRURGIA)

O fígado é um órgão gastrintestinal sólido, cuja massa (1.200 a 1.600 g) ocupa amplamente o quadrante superior direito do abdome.

A margem costal coincide com a margem inferior, e a superfície superior é coberta pelo diafragma. Grande parte do fígado direito e a maior parte do fígado esquerdo são cobertas pela caixa torácica. O fígado estende-se ainda mais na altura da quinta costela à direita e da sexta costela à esquerda.

A superfície posterior sustenta a veia cava inferior (VCI). Uma cunha de fígado estende para a esquerda metade do abdome através do epigástrio, para situar-se sobre a superfície anterior do estômago e sob o diafragma central e esquerdo. A superfície superior do fígado é convexa e moldada para o diafragma, enquanto a superfície inferior é ligeiramente côncava e estende-se para uma borda anterior fina.

OBJETIVA: (1190862 votos)..........99.12% das questões objetivas receberam votos.
Paciente feminina procurou o ambulatório por estar com história de emagrecimento há quatro meses. Durante a anamnese você identificou dor abdominal em hipogástrio, alteração no calibre e presença de sangue nas fezes. A paciente é tabagista e etilista. A colonoscopia realizada identificou tumor maligno no cólon sigmoide. A paciente teve indicação cirúrgica. Durante o procedimento de laparotomia foi evidenciado hemoperitôneo com laceração de alças intestinais e necrose de alça. Uma das hipóteses da equipe cirúrgica foi obstrução em alça fechada. Em relação ao caso apresentado, assinale a alternativa que contém, respectivamente, o provável tipo histológico do tumor; o segmento colônico que rompe com maior frequência e a explicação para o rompimento.
A. adenocarcinoma – cólon ascendente e lei de Laplace
B. linfoma – reto e lei de Stevin
C. carcinoma epidermoide – ceco e lei de Stevin
D. GIST – ceco e lei de Laplace
E. adenocarcinoma – ceco e lei de Laplace

  RATING: 2.82

Paciente feminina procurou o ambulatório por estar com história de emagrecimento há quatro meses. Durante a anamnese você identificou dor abdominal em hipogástrio, alteração no calibre e presença de sangue nas fezes. A paciente é tabagista e etilista. A colonoscopia realizada identificou tumor maligno no cólon sigmoide. A paciente teve indicação cirúrgica. Durante o procedimento de laparotomia foi evidenciado hemoperitôneo com laceração de alças intestinais e necrose de alça. Uma das hipóteses da equipe cirúrgica foi obstrução em alça fechada. Em relação ao caso apresentado, assinale a alternativa que contém, respectivamente, o provável tipo histológico do tumor; o segmento colônico que rompe com maior frequência e a explicação para o rompimento.

A. adenocarcinoma – cólon ascendente e lei de Laplace
INCORRETO: Embora o adenocarcinoma seja o tipo histológico correto e a lei de Laplace explique o mecanismo de rompimento, o segmento colônico que rompe com maior frequência em obstrução em alça fechada por tumor sigmoide é o ceco, não o cólon ascendente em geral. O ceco é especificamente o local mais vulnerável devido ao seu maior diâmetro, conforme literatura sobre perfurações diastáticas; citar o ascendente é impreciso, pois a perfuração proximal tipicamente ocorre no ceco.
B. linfoma – reto e lei de Stevin
INCORRETO : O linfoma é um tipo histológico raro em tumores colorretais primários (menos de 1% dos casos), não sendo o mais provável aqui, onde o adenocarcinoma predomina. O reto não é o segmento que rompe com maior frequência em obstrução sigmoide, pois a distensão afeta partes proximais como o ceco. Além disso, a lei de Stevin (relacionada à pressão hidrostática em fluidos) não explica o mecanismo de perfuração intestinal, que é melhor descrito pela lei de Laplace; Stevin não se aplica a tensões em paredes viscerais.
C. carcinoma epidermoide – ceco e lei de Stevin
INCORRETO : O carcinoma epidermoide (ou escamoso) é raro no cólon sigmoide, ocorrendo mais comumente no canal anal ou reto distal, associado a HPV ou condições inflamatórias, não sendo o tipo histológico provável para um tumor sigmoide maligno. Embora o ceco seja o segmento correto para rompimento, a lei de Stevin é inapropriada aqui, pois não descreve a relação entre raio, pressão e tensão na parede intestinal, ao contrário da lei de Laplace.
D. GIST – ceco e lei de Laplace
INCORRETO : O GIST (tumor estromal gastrointestinal) é um tipo mesenquimal raro no cólon (menos comum que adenocarcinoma), originando-se de células intersticiais de Cajal, e não é o histológico mais provável em um tumor maligno sigmoide obstrutivo. Embora o ceco e a lei de Laplace estejam corretos para o rompimento, o tipo tumoral errado invalida a alternativa.
E. adenocarcinoma – ceco e lei de Laplace
CORRETO : O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum em tumores malignos do cólon sigmoide, representando mais de 90% dos cânceres colorretais, originando-se das células epiteliais da mucosa colônica. No contexto de obstrução em alça fechada causada por um tumor obstrutivo no sigmoide (com válvula ileocecal competente), o ceco é o segmento que mais frequentemente sofre perfuração diastática devido à distensão excessiva, levando a laceração e necrose, como evidenciado no hemoperitôneo durante a cirurgia. A explicação reside na lei de Laplace, que estabelece que a tensão na parede de um tubo oco (como o intestino) é diretamente proporcional ao raio e à pressão intraluminal; assim, o ceco, com o maior diâmetro no cólon, experimenta a maior tensão e tem o maior risco de ruptura em situações de obstrução distal.

Gabarito:  E

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.82)

DISCURSIVA: (185540 votos) ..........97.69% das questões discursivas receberam votos.

Discorra teoricamente sobre aspectos morfopatológicos, citológicos e de prevenção do bócio multinodular atóxico.

  1. Descreva os principais padrões histológicos dos nódulos presentes no bócio multinodular atóxico. (0,1 pontos)
  2. Explique o papel e os critérios de indicação da punção aspirativa por agulha fina (PAAF). (0,1 pontos)
  3. Aborde o risco de malignização e os fatores que o elevam. (0,1 pontos)
  4. Discuta as bases teóricas do tratamento clínico com levotiroxina. (0,1 pontos)
  5. Explique as estratégias de prevenção em áreas de deficiência de iodo. (0,1 pontos)


RATING: 0

Discorra teoricamente sobre aspectos morfopatológicos, citológicos e de prevenção do bócio multinodular atóxico.

  1. Descreva os principais padrões histológicos dos nódulos presentes no bócio multinodular atóxico. (0,1 pontos)
  2. Explique o papel e os critérios de indicação da punção aspirativa por agulha fina (PAAF). (0,1 pontos)
  3. Aborde o risco de malignização e os fatores que o elevam. (0,1 pontos)
  4. Discuta as bases teóricas do tratamento clínico com levotiroxina. (0,1 pontos)
  5. Explique as estratégias de prevenção em áreas de deficiência de iodo. (0,1 pontos)

1. Os nódulos são predominantemente de natureza coloide, com folículos dilatados e conteúdo gelatinoso. (0,05 p)
Podem apresentar áreas de hiperplasia, degeneração cística, fibrose, hemorragia antiga e calcificações distróficas. (0,05 p)
2. A PAAF está indicada nos nódulos com características ultrassonográficas suspeitas (hipoecogenicidade, microcalcificações, margens irregulares ou vascularização central). (0,05 p)
O resultado é classificado segundo o sistema de Bethesda, orientando a conduta subsequente. (0,05 p)
3. O risco global de malignização é baixo, estimado em cerca de 4 a 5 % dos casos. (0,05 p)
Fatores que elevam esse risco incluem nódulo único predominante, crescimento rápido e presença de microcalcificações. (0,05 p)
4. O tratamento com levotiroxina visa a supressão parcial do TSH, reduzindo o estímulo hiperplásico sobre o tecido residual. (0,05 p)
É teoricamente mais indicado em pacientes jovens com nódulos de pequeno volume e função tireoidiana normal. (0,05 p)

5. A principal estratégia preventiva é a iodação universal do sal de consumo humano. (0,05 p) Programas de suplementação de iodo em populações de risco reduzem a incidência de bócio multinodular atóxico a longo prazo. (0,05 p)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  BÓCIO MULTINODULAR ATOXICO

AVALIE ESSA QUESTÃO: (0)

CASO CLINICO: (217451 votos)..........98.04% dos casos clinicos receberam votos.

Uma senhora de 66 anos, hipertensa e diabética, refere palpitações e cansaço aos esforços há cerca de 3 meses. Há quase um ano vem em uso de clortalidona 25 mg/dia + lisinopril 5 mg/dia + glibenclamida 10 mg/dia, mantendo um controle adequado da pressão arterial e das glicemias (sic). Ao exame, PA = 138 x 86 mmHg, FC = 154 bpm, eupnêica, corada, hidratada, anictérica, ritmo cardíaco irregular, em 2 tempos, com sopro sistólico em ponta +2/+6 , murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios, abdome e membros inferiores sem alterações dignas de nota. Exame neurológico normal. Fundoscopia: retinopatia hipertensiva grau II. Radiografia de tórax: calcificação da aorta ascendente, área cardíaca normal. Eletrocardiograma (Foto). Ecocardiograma-Doppler: hipertrofia ventricular esquerda leve, átrio esquerdo medindo 4,5 cm, fração de ejeção estimada em 65%, Doppler mitral com sinais de déficit de relaxamento, calcificação anular mitro-aórtica com regurgitação mitral leve.

a) Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico principal? (0,05 pontos)
b) Como deverá ficar a receita da paciente neste momento? (0,05 pontos)
c) Caso você optasse por reverter esse quadro. Quais seriam os passos subseqüentes? (0,2 pontos)
d) Se esta paciente apresentasse dor anginosa ou congestão pulmonar no momento desse ECG, qual seria a sua conduta? (0,2 pontos)




RATING: 2.92

a) Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico principal?
Fibrilação atrial. (0,05 p)
b) Como deverá ficar a receita da paciente neste momento?
Diltiazem (ou beta-bloqueador ou verapamil) + clortalidona + glibenclamida + warfarina.(0,05 p)
c) Caso você optasse por reverter esse quadro, quais seriam os passos subseqüentes?
CONTROLE DE RITMO: reverter a fibrilação atrial, respeitando o protocolo de anticoagulação pré e pós-reversão. Pré-reversão: cumarínico por 3 semanas ou heparina por 12h (se eco-transesofágico não demonstrar trombo). Pós-reversão: cumarínico por 4 semanas. Manter antiarrítmico profilático (amiodarona em baixa dose) e a terapia antitrombótica crônica (cumarínico, pois esta paciente é de grupo de risco).(0,2 p)
d) Se esta paciente apresentasse dor anginosa ou congestão pulmonar no momento desse ECG, qual seria a sua conduta?
Cardioversão elétrica emergencial. Heparina em bolus, Choque com 100-200 J, anticoagulação pós-reversão (4 semanas de warfarin) e Terapia Antitrombótica Crônica com warfarin (pois a paciente é de grupo de risco).(0,2 p)

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (2.92)




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