Uma mulher de 39 anos apresenta-se com queixas de dor abdominal baixa, pélvica grave, que começou um dia após o término da menstruação. Ela percebeu um certo aumento da secreção vaginal. Sua história social mostra que ela e seu marido falecido foram missionários médicos durante toda a vida. Ele foi seu único parceiro sexual e desde sua morte há 1 ano, ela não teve relações sexuais. O exame físico mostra uma temperatura de 37,5ºC. Ela encontra-se sobre a mesa de exame, de lado, encurvada e segurando seu abdome com as mãos. Ela apresenta dor abdominal com leve defesa (à direita maior que à esquerda), dor à mobilização cervical (maior ao exame retal) e leve dor na área anexial direita sem massas palpáveis. Coloração de Gram de sua cérvice mostra ”alguns leucócitos” cuja contagem é de 10.400 (normal 3.600 a 10.000) e uma velocidade de hemossedimentação (VHS) de 47 mm/h (normal 0 a 25). O teste urinário de gravidez é negativo. O próximo passo lógico na avaliação desta paciente seria:

A. admiti-la no hospital com DIP presumida, iniciando administração parenteral de antibióticos e esperando 24 a 48 h para avaliar sua evolução
INCORRETO: Embora esta mulher preencha os critérios-padrão para DIP com base em critérios clínicos, sua história não combina com este diagnóstico. A internação e tratamento por uma doença que ela provavelmente não tem para 'ver como as coisas ficarão' não é uma boa medicina.
B. realizar culdocentese
INCORRETO : Culdocentese é razoável, mas se você encontrar pus, não saberá de onde o pus é proveniente.
C. realizar uma ultra-sonografia pélvica
INCORRETO : Uma ultra-sonografia pélvica ou uma TC dificilmente trarão o diagnóstico, podendo retardar o que é necessário, apesar de os médicos americanos estarem mais aptos a diagnosticar apendicite.
D. solicitar uma tomografia computadorizada (TC) abdominal e pélvica
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. levá-la para a sala de cirurgia para laparoscopia diagnóstica
INCORRETO : Laparoscopia diagnóstica é mais indicada para determinar a fonte do problema desta mulher e deve ser utilizada em casos em que o diagnóstico não está claro.

Gabarito:  E

• Perfurativo (0,05 p)
• Infamatório (0,05 p)
• Obstrutivo (0,05 p)
• Hemorrágico (0,05 p)
• Vascular (Isquêmico) (0,05 p)

• hérnia estrangulada
• fecaloma
• obstrução pilórica
• volvo
• intussuscepção
• divertículo de Meckel
• corpo estranho
• neoplasia
• doença de Crohn
• íleo paralítco
• bolo de áscaris
• aderências intestinais

FONTE:

1) Esse quadro sugere risco de trombose venosa profunda (TVP)? Justifique.
Esse paciente apresenta risco intermediário para tromboembolismo venoso profundo por ter mais de 40 anos de idade e por ter de se submeter à cirurgia que pode ter duração igual ou superior a 60 minutos. (0,1 p)
2) Como deve ser realizada a profilaxia desse paciente, se houver risco de TVP?
Deverá ser submetido à quimioprofilaxia para TVP (0,05 p) com heparina de baixo peso molecular (HBPM) (0,05 p) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea (0,05 p), nas doses profiláticas baixas: HNF 5.000 UI a cada 12 h (0,05 p), enoxaparina 20 mg 1x ao dia (0,05 p), dalteparina 2.500 UI 1x ao dia (0,05 p) ou nadroparina (1.900 U se < 70 Kg ou 5.700 se > que 70 Kg) 1x ao dia, com duração de 7 a 10 dias (0,05 p). A primeira dose deverá ser administrada duas horas após a realização do bloqueio peridural (0,05 p).