Paciente do sexo masculino, 5 anos de idade, previamente saudável, foi encontrado submerso em uma piscina residencial. Estima-se que o tempo de submersão foi entre 5 a 10 minutos. Quando retirado da água, apresentava-se em apneia e sem pulso. Na chegada da equipe de emergência, a criança estava inconsciente, cianótica, em parada cardiorrespiratória. Foram iniciadas de imediato manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP), com ventilação boca-a-boca e compressões torácicas. Após aproximadamente 20 minutos de suporte avançado de vida, incluindo desfibrilação por fibrilação ventricular, o retorno da circulação espontânea (RCE) foi obtido. Sobre o caso relatado é CORRETA a afirmação:

A. o quadro caracteriza um afogamento de sexto grau
CORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. há chances de sobrevivência de 44%
INCORRETO : Apneia sem pulso carotideo palpável sugere afogamento de VI° grau. Neste caso, a MORTALIDADE é de 93%, o prognóstico é bem sombrio
C. como a circulação espontânea voltou em menos de 30 minutos ha chances de não apresentar lesões cerebrais
INCORRETO : nada a ver - convulsões (15%), edema cerebral (30 a 44% – diagnóstico clínico) e encefalopatia anóxica (20%) aumentam muito a chance de ter lesão cerebral irreversível
D. é contraindicado o uso de adrenalina no atendimento local
INCORRETO : O uso da adrenalina no afogamento ainda é assunto controverso. Alguns advogam ser maléfico, outros que nenhuma vantagem neurológica existe com o seu uso. Entretanto, alguns trabalhos mostram excelente resultado prognóstico. Recomenda-se, por isso, seu uso após três minutos de parada cardiorrespiratória (PCR), com primeira dose de 0,01 mg/kg iv e 0,1mg/kg a cada três minutos de PCR. Esta alta dose de adrenalina a partir da segunda tomada é considerada classe II a para crianças e classe II b em adultos para casos gerais de PCR. O uso de “megadoses” de adrenalina aumenta a eficácia da ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e o sucesso na restauração do pulso arterial, embora nenhum benefício sobre a função neurológica tenha sido comprovado até o momento.
E. a restrição hídrica e o uso de diuréticos são imprescindíveis ainda durante o transporte para o hospital
INCORRETO : É contra-indicada a terapêutica que preconiza restrição hídrica e o uso de diuréticos no paciente com edema pulmonar não cardiogênico. A terapia por desidratação aumenta a hipovolemia que pode ocorrer no afogamento grave, reduzindo o débito cardíaco, a perfusão tecidual e o transporte de oxigênio, podendo agravar a já existente lesão hipóxica cerebral.

Gabarito:  A

FONTE:

Resposta I – Suspeita Diagnóstica Principal (Carcinoma de Células Escamosas – CEC / Carcinoma Espinocelular)

• Lesão ulcerovegetante em cicatriz crônica de queimadura na parede abdominal, com crescimento acelerado em semestres e infiltração longitudinal palpável maior que o visível, altamente sugestiva de CEC (0,08 p).
• Origem em pele previamente alterada por processo patológico crônico (úlcera de Marjolin), padrão clássico do CEC (0,07 p).
• Ausência de bordas peroladas translúcidas e crescimento lento exclui carcinoma basocelular como principal hipótese (0,05 p).

Resposta II – Possível Causa Etiológica Principal

• Cicatriz antiga de queimadura (úlcera de Marjolin) é lesão precursora clássica do CEC, com risco de malignização de 17% (0,10 p).
• Exposição solar crônica cumulativa (radiação UVB) atua como fator etiológico direto, promovendo danos no DNA dos queratinócitos basais e supressão da vigilância imune cutânea (0,08 p).
• Imunossupressão relativa por idade avançada e trauma repetitivo crônico favorece progressão de clone iniciado (0,02 p).

Resposta III – Melhor Modalidade para Confirmar o Diagnóstico

• Biópsia excisional ou incisional precoce é o exame de escolha, obrigatória em lesão ceratósica de crescimento progressivo em adulto, permitindo diagnóstico histológico preciso e exclusão de ceratoacantoma ou hiperplasia pseudocarcinomatosa (0,05 p).
• Histopatologia revela proliferação desordenada de células epiteliais em ninhos compactos ou cordões infiltrativos, com pérolas córneas e grau de diferenciação pela classificação de Broders (0,05 p).

Resposta IV – Tratamento de Eleição

• Cirurgia excisional com margens histológicas livres (4-6 mm para lesões de baixo risco) é a abordagem terapêutica de eleição, alcançando taxas de cura >95% em estágios iniciais (0,05 p).
• Evitar curetagem isolada; eletrodissecção combinada com curetagem pode ser usada apenas em lesões pequenas ≤10 mm (0,03 p).
• Em lesão única na parede abdominal sem linfonodos acometidos, não há indicação inicial de esvaziamento ganglionar ou adjuvantes (0,02 p).