Uma estudante de enfermagem de 23 anos se apresenta no pronto-socorro com falta de ar, ”coração acelerado”, e uma sensação de que “algo terrível” está acontecendo. Ela afirma que este episódio começou em 30 minutos antes, quando ela acordou do sono encharcado de suor. Ela teve vários semelhantes episódios no passado, mas se resolveram sem intervenção. Ela afirma que tem sido muito ansiosa com sua saúde recentemente, e por várias semanas, teve febres intermitentes que ocorriam à noite e resolviam pela manhã. Depois de estabilizar o paciente, qual é a próxima conduta mais apropriada no atendimento deste paciente?

A. Broncoscopia
INCORRETO: Uma broncoscopia pode ser considerada no futuro, mas não é indicado nesta situação
B. Teste HIV
INCORRETO : O teste de HIV pode ser útil nesta paciente; no entanto, um raio-x fornecerá respostas imediatas sobre seus sintomas atuais.
C. Teste PPD
INCORRETO : Um eventual teste de PPD poderia ajudar no diagnóstico da tuberculose pulmonar; no entanto, este diagnóstico levará 24-48 horas. Um raio-x é a próxima etapa mais apropriada no cuidado deste paciente.
D. Inibidor seletivo da recaptação da serotonina terapia
INCORRETO : Embora os sintomas do paciente parecem um ataque de pânico, a presença de febres e suores noturnos e intermitentes justificam avaliação diagnóstica adicional e teste antes de tratar empiricamente o paciente para transtorno de pânico com um inibidor seletivo da recaptação da serotonina.
E. Radiografia de tórax
CORRETO : O paciente está descrevendo sintomas que são altamente sugestivos de Doença de Hodgkin, incluindo suores noturnos e Febres de Pel-Ebstein (cíclicas). Sua dispneia pode indicar uma massa mediastinal causada por adenopatia. O paciente pode inclusive ter outra patologia torácica, incluindo tuberculose pulmonar, asma e cardiomiopatia, e uma radiografia de tórax seria útil no diagnóstico ou exclusão de qualquer uma dessas condições.

Gabarito:  E

Indicações de entubação traqueal em crianças:

• Insuficiência respiratória com pouca probabilidade de reversão rápida, especialmente se houver hipoxemia apesar da administração de oxigênio < 60%. 0,1 p
• Apnéia, hipoventilação ou exaustão respiratória progressiva com necessidade de ventilação mecânica 0,1 p
• Proteção de via aérea para crianças com obstrução de via aérea superior ou incapacidade de proteger a via aérea de aspiração 0,1 p
• Desejo de redução do trabalho respiratório para pacientes em choque. Em circunstâncias normais, o trabalho respiratório consome menos de 5% do gasto total de energia, porém, no sofrimento respiratório, pode gastar até 50%. No estado de choque, a energia pode ser melhor utilizada para outras funções corporais essenciais 0,1 p
• Intervenções terapêuticas. Hiperventilação para reduzir a pressão intracraniana, administração de medicações intratraqueais e aspiração para limpeza pulmonar necessitam de entubação endotraqueal e de ventilação mecânica 0,1 p

FONTE:

a) Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico principal?
Fibrilação atrial. (0,05 p)
b) Como deverá ficar a receita da paciente neste momento?
Diltiazem (ou beta-bloqueador ou verapamil) + clortalidona + glibenclamida + warfarina.(0,05 p)
c) Caso você optasse por reverter esse quadro, quais seriam os passos subseqüentes?
CONTROLE DE RITMO: reverter a fibrilação atrial, respeitando o protocolo de anticoagulação pré e pós-reversão. Pré-reversão: cumarínico por 3 semanas ou heparina por 12h (se eco-transesofágico não demonstrar trombo). Pós-reversão: cumarínico por 4 semanas. Manter antiarrítmico profilático (amiodarona em baixa dose) e a terapia antitrombótica crônica (cumarínico, pois esta paciente é de grupo de risco).(0,2 p)
d) Se esta paciente apresentasse dor anginosa ou congestão pulmonar no momento desse ECG, qual seria a sua conduta?
Cardioversão elétrica emergencial. Heparina em bolus, Choque com 100-200 J, anticoagulação pós-reversão (4 semanas de warfarin) e Terapia Antitrombótica Crônica com warfarin (pois a paciente é de grupo de risco).(0,2 p)