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Um paciente de sessenta anos de idade, hipertenso controlado, foi submetido à cirurgia eletiva de retossigmoidectomia convencional por adenocarcinoma de reto alto não obstrutivo. A anastomose foi mecânica término‐terminal colorretal, localizada a 4 cm da borda anal. Foi realizada manobra do borracheiro negativa, sendo drenada a cavidade com dreno túbulo‐laminar. No sexto dia de pós‐operatório, após a primeira evacuação, o dreno apresentou aspecto fecaloide e o paciente evoluiu com dor abdominal, distensão, descompressão brusca positiva, FC de 110 e PA de 100 x 60 mmHg. Foi indicada a reoperação. No intraoperatório, foram evidenciadas deiscência de 1 cm da anastomose e pequena quantidade de secreção fecaloide na pelve.
Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta após a lavagem da cavidade e a drenagem efetiva de pelve.
A. sutura da lesão
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. desfazer a anastomose, suturar o coto retal, colocar o epíplon na pelve e realizar colostomia terminal
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. sutura da lesão, colocação do epíploon na pelve e realização de ileostomia em alça
CORRETO : O tratamento da deiscência anastomótica pode ser inicialmente expectante ou cirúrgico, na dependência do bloqueio ou livre vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade abdominal. Quando há vazamento para a cavidade abdominal, ocorrências mais comuns nas retossigmoidectomias anteriores com reconstrução acima da reflexão
peritoneal ou em outros segmentos dos cólons; o quadro clínico – de início insidioso e muitas vezes considerado irrelevante – é caracterizado muito mais por alterações sistêmicas do que locais, já que a peritonite no pós-operatório imediato, em geral, não cursa com as mesmas características sintomatológicas observadas nas peritonites que evoluíram como consequência de foco abdominal primário (peritonite secundária a uma afecção abdominal primária). Nessas condições, o tratamento cirúrgico deve ser imediato, com amplo acesso à cavidade peritoneal, para eliminar a fonte de infecção, reduzir o contaminante peritoneal, evitar a peritonite continuada e, eventualmente, proceder com a derivação intestinal proximal, inclusive uso de epiplon.
D. sutura da lesão e colocação do epíplon na pelve
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. desfazer a anastomose, suturar o coto retal e realizar colostomia terminal
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
Gabarito: C
RATING: 3.05 ![]()
FONTE:
Um menino de 16 anos de idade é levado ao pronto-socorro
pelo EMS com uma temperatura de 42°C e atividade convulsiva. Ele foi transferido de um centro cirúrgico às 9 da manhã
após extrações dentárias, para qual ele recebeu um breve anestésico geral e estava da sala de recuperação quando se tornou
febril e hemodinamicamente instável. O paciente apresenta ritmo cardíaco e pulso, porém mínimo esforço respiratório. Antes
de sua chegada, ele estava entubado, e o acesso IV foi estabelecido. Uma dose de lorazepam foi administrada no menino antes
do transporte. Ele apresenta um histórico de depressão, para a
qual ele toma fenelzina, um inibidor da monoamina oxidase
(MAO). Uso de drogas foi negado pelos seus pais.
O menino é irresponsivo no exame físico. Seus sinais vitais são: pressão sanguínea de 150/86, pulso de 140, frequência respiratória de 22 (ventilação manual), temperatura de 42,5°C. A auscultação do tórax revela sons respiratórios normais. O ritmo é de taquicardia sinusal, com ondas T apiculadas. Não há sopros cardíacos. Outra parte do exame físico que se mostra anormal é o exame neurológico. O menino permanece irresponsivo à dor ou voz. Ambas as pupilas apresentam um diâmetro de 4 mm, são simétricas e reativas à luz. O tônus muscular está aumentado com hiperreflexia generalizada e mioclonia. Os resultados da gasometria são: pH de 7,07, PCO2 de 74, P02 de 98, excesso de base (BE) de -8.
1) Apontem a principal suspeita diagnostica. (0,25 pontos)
2) Julgando pela gasometria, que disturbio hidroeletrolitico é mais provável? (0,25 pontos)
1) Apontem a principal suspeita diagnostica. (0,25 pontos)
Hipertermia é definida como uma elevação da temperatura corporal central acima de 37,5°C Ao contrário da febre, que é uma resposta inflamatória ativada por citocinas, a hipertermia é uma falha da termorregulação. Obviamente, na criança que apresenta uma temperatura elevada, frequentemente não é claro se você está lidando com uma febre inflamatória ou com um estado hipertérmico. Dada a ausência e um histórico de características inflamatórias ou clínicas de uma doença infecciosa, deve-se assumir que a criança descrita neste caso possui um estado hipertérmico associado a uma das medicações recebidas durante seu tratamento médico ou, talvez, a uma medicação ingerida por ele mesmo.
Dada a proximidade deste evento a um anestésico geral, a primeira causa de hipertermia a ser considerada é hipertermia maligna (MH). Os achados clínicos iniciais na MH incluem espasmos do músculo masseter, rigidez muscular generalizada, taquicardia sinusal, aumento na produção de CO2, resultando em hipercarbia e elevação na temperatura corporal. Instabilidade hemodinâmica, anormalidades eletrolíticas e coagulação intravascular disseminada ocorrem posteriormente. Apropriadamente tratada, a MH apresenta uma mortalidade inferior a 5%.2) Julgando pela gasometria, que disturbio hidroeletrolitico é mais provável? (0,25 pontos)
Quando há uma alteração aguda na PCO2 de 10 mmHg, haverá um deslocamento de 0,08 unidade de pH na direção oposta. Em outras palavras, ocorre queda no pH conforme a PCO2 aumenta. A acidose ou alcalose presente é puramente respiratória, quando todas as alterações são explicadas por alterações na PCO2. Quando há uma alteração no BE de 10 mEq/L, ocorre um deslocamento de 0,15 unidade de pH na mesma direção. O processo é inteiramente metabólico, quando todas as alterações são explicadas por uma alteração no BE. Assumindo uma gasometria normal de 7,40; PCO2 de 40; PO2 de 100; BE de 0, no caso apresentado, a PCO2 está aproximadamente 35 mmHg acima da PCO2 normal. Dividido por 10 e multiplicado por 0,08, é de se esperar que o pH seja 0,28 menor que o pH normal de 7,40, ou seja 7,12. Neste caso, o pH é de 7,07 com um déficit de base de -10, e uma acidose metabólica também está presente.
Em todos os estados hipertérmicos, é provável que o paciente apresente uma acidose mista. Uma elevação das enzimas musculares significativa o bastante para causar insuficiência renal, e elevação das concentrações séricas de potássio e fosfato também está provavelmente presente. Estas aberrações resultam em grande parte da lesão na membrana muscular, da subsequente liberação de conteúdos intracelulares, e do desafio hemodinâmico de uma hipertermia significativa.
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