Um homem branco de 75 anos apresenta-se ao seu médico de família queixando-se de dores nas costas e nas pernas. A dor é provocada pela deambulação, piorou constantemente nos últimos anos e não é aliviada por antiinflamatórios não esteróides. No passado a dor estava confinada apenas à parte inferior das costas e parte superior da perna/coxa, mas nos últimos meses começou a disparar passando dos joelhos. Ele afirma que a dor é pior ao caminhar e ele nega qualquer trauma ou doença recente. No exame físico, suas extremidades inferiores estão neurovascularmente intactas, com força total de 5/5, sensação intacta e 2+ dorsalis pedis e pulsos tibiais posteriores. Qual é a próxima etapa mais adequada no diagnóstico desse paciente?

A. TC da coluna
INCORRETO: A tomografia computadorizada não seria a imagística adequada para discos intervertebrais, que pode desempenhar um papel essencial no desenvolvimento de estenose espinhal lombar. Como filmes simples, A tomografia computadorizada da coluna é melhor para diagnosticar anormalidades ósseas, como fraturas.
B. Eletromiografia das extremidades inferiores
INCORRETO : Eletromiografia (EMG) não forneceria nenhuma imagem direta, o que é essencial para o diagnóstico de estenose espinhal lombar. Embora EMG possa detectar compressão do nervo, os resultados são mais úteis em detectar patologia da unidade motora, como aquelas encontradas na miastenia gravis ou esclerose lateral amiotrófica.
C. Filmes simples da coluna lombar
INCORRETO : Filmes simples não fornecem imagens adequadas dos tecidos moles que podem estar envolvidos com a etiologia da coluna lombar ou com a estenose, incluindo abaulamento/protrusão do discos intervertebrais ou hipertrofia do ligamento amarelo. Filmes simples são úteis na avaliação de anormalidades ósseas, como osteoartrite
D. Ressonância magnética da parte inferior das costas
CORRETO : Pacientes com estenose espinhal lombar se apresentam quando o estreitamento canal espinhal e as alterações articulares degenerativas já comprimam as raízes nervosas, tornando-se, assim, sintomático. A melhor confirmação diagnóstica é a ressonância magnética da coluna lombar, que pode demonstrar abaulamento/protrusão dos discos intervertebrais, osteófitos nas articulações facetadas ou hipertrofia do ligamento amarelo. Como esse paciente apresenta experiências neurogênicas como a claudicação (isquemia de nervos comprimidos enquanto caminhava), ele seria um candidato a cirurgia de descompressão.
E. Tomografia de emissão de pósitrons de corpo inteiro
INCORRETO : A tomografia por emissão de pósitrons (PET) não seria a imagistica adequada para tecidos moles ou estruturas ósseas que deve ser examinado neste caso de estenose da coluna lombar. PET scan é útil na avaliação de perfusão de tecidos e detecção de malignidade.

Gabarito:  D

• distensão e ingurgitamento das veias da região cervical;
• edema facial;
• pletora facial;
• paralisia de corda vocal esquerda;
• Síndrome de Claude-Bernard-Horner;
• cianose;
• aparecimento de circulação colateral tipo cava superior-cava inferior;
• arritmia cardíaca,
• taquicardia,
• hipotensão.

• mediastinoscopia cervical com biópsia,
• mediastinotomia e Chamberlain com biópsia,
• videotoracoscopia com biópsia,
• biópsia torácica transparietal dirigida por tomografia,
• toracotomia minimamente invasiva longitudinal axilar.

• Confirmação de patologia benigna: tratamento cirúrgico (ressecção ou derivação atriocaval).
• Confirmação de patologia maligna, irressecável: radioterapia e quimioterapia. 

• Não puncionar veia e não infundir volume em veias do segmento cefálico (pescoço e membros superiores);
• decúbito elevado tanto quanto possível;
• uso de corticosteróides;
• uso de diuréticos em pequenas doses;
• dar preferência à punção e/ou dissecção venosa em membros inferiores;
• utilização de heparina de baixo peso molecular quanto não houver outra contra-indicação.

FONTE:

I) Qual dentre as seguintes complicações você esperaria encontrar com freqüência aumentada em uma paciente como essa?

Gabarito: A (0,05 p)

A hipertensão predispõe a um descolamento prematuro da placenta (0,035 p) e muitos bebês morreram in utero devido ao descolamento (0,035 p). Conseqüentemente, depois de estabilizar a paciente, devemos realizar o parto (0,035 p), se os gêmeos estiverem maduros (0,035 p), especialmente se a paciente estiver gravemente toxêmica(0,035 p) . Se os fetos não estiverem maduros, o parto pode ser adiado (0,035 p), com a paciente hospitalizada.

II) Considerando a história, você iria esperar qual dos seguintes achados laboratoriais?

Gabarito: B (0,05 p)

Níveis aumentados de ácido úrico (0,035 p) provavelmente são derivados da destruição de células microangiopáticas (0,035 p) e de lesão endotelial (0,035 p). (Gabarito B)

III) Entre os procedimentos que podem ser úteis para esclarecer o diagnóstico neste momento, encontramos:

Gabarito: D (0,05 p)

A ultra-sonografia nesta etapa da gravidez, pode identificar gestação intra-uterina, mola e/ou um mioma. (0,035 p)