A principal hipótese aceita para explicar a elevada incidência de metástases adrenais, apesar do tamanho relativamente pequeno das glândulas, relaciona-se a:

A. Disseminação linfática preferencial ipsilateral
INCORRETO: A disseminação linfática, embora discutida, não é considerada a via predominante; a hematogênica é amplamente aceita como principal.
B. Invasão local direta a partir de tumores renais contíguos
INCORRETO : A invasão local a partir de tumores renais ocorre, porém representa mecanismo secundário e não explica a alta incidência de metástases de primários distantes (pulmão, mama, melanoma).
C. Predileção por metástases hematogênicas secundária à vascularização arterial dual exclusiva
INCORRETO : A vascularização arterial dual existe, mas o fator determinante é o leito sinusoidal rico, e não meramente a dualidade arterial.
D. Elevada densidade de receptores de fatores de crescimento específicos nas células corticais
INCORRETO : Não há evidência consolidada de que uma densidade elevada de receptores específicos seja o mecanismo principal da tropismo adrenal.
E. Rico suprimento sanguíneo sinusoidal que favorece a implantação de êmbolos hematogênicos
CORRETO : A disseminação hematogênica é a via principal e o abundante leito sinusoidal adrenal cria condições hemodinâmicas favoráveis à retenção e implantação de células tumorais circulantes. Essa característica anatômica explica por que as adrenais figuram como o quarto sítio mais comum de metástases em neoplasias malignas, independentemente do seu pequeno volume.

Gabarito:  E

O melanoma maligno cutâneo é neoplasia maligna originária dos melanócitos.

1. Quais são os principais fatores de risco etiológicos?...........0,125 p
2. Quais as vias genéticas e moleculares centrais na transformação maligna?............0,125 p
3. Quais as principais alterações arquiteturais e as fases de evolução tumoral na histopatologia? ................ 0,125 p
4. Quais os elementos esquematizados pelo AJCC (2009) como sequência lógica para prognóstico e quais as limitações dos níveis de Clark? .............0,125 p

Resposta 1 (Fatores de risco etiológicos):

• Exposição à radiação ultravioleta (UV) é o fator principal (0,03125 p).
• Tipo de pele de alto risco: olhos azuis, cabelos loiros/ruivos, pele clara, sardas, incapacidade de bronzeamento e propensão a queimaduras solares (0,03125 p).
• Histórico de várias queimaduras solares com bolhas e exposição solar intensa e intermitente (0,03125 p).
• Outros: câmaras de bronzeamento (alto risco, especialmente adolescentes e mulheres jovens), condição socioeconômica elevada, história familiar, grande número de nevos (incluindo congênitos gigantes e displásicos), imunossupressão e xeroderma pigmentoso (0,03125 p).

Resposta 2 (Vias genéticas e moleculares centrais):

• Via principal RAS-BRAF-MAPK: mutação BRAF (até 66% dos casos), especialmente BRAF-V600E, que ativa permanentemente a proteína, promovendo proliferação celular descontrolada e inibindo apoptose; mais comum em tumores avançados (fase de crescimento vertical) e metastáticos (0,03125 p).
• Locus CDKN2A (cromossomo 9p21): codifica p16 e p14ARF (supressoras de tumor relacionadas à p53); mutações em 35% dos casos familiares ou com melanomas múltiplos; fenótipo com pigmentação densa, células não fusiformes e disseminação pagetoide; associação com síndrome melanoma-câncer de pâncreas (0,03125 p).
• Outros genes: CDK4 (cromossomo 12q13, interage com p16, mutações raras de alta penetrância), KIT (mutado em melanomas acrais lentiginosos e de mucosas), PTEN (supressor tumoral perdido em 30% das células de melanoma, mais em lesões avançadas) (0,03125 p).
• Padrões de mutações: isoladas (RAS) ou combinadas (PTEN + BRAF); mutações não relacionadas à espessura tumoral (exceto PTEN em fases avançadas); acúmulo sequencial de mutações induzidas por UV leva à perda de controle celular (0,03125 p).

Resposta 3 (Alterações arquiteturais e fases de evolução tumoral na histopatologia):

• Alterações arquiteturais principais: assimetria da arquitetura geral, margens mal definidas, perda da arquitetura névica (grupos de células variáveis em tamanho e forma, grupos confluentes, células menos coesas) e migração de melanócitos atípicos para camadas superiores da epiderme (DOPA-positivas com alta atividade tirosinásica) (0,03125 p).
• Fase inicial (crescimento radial): melanócitos limitados à epiderme e anexos (exceto casos metastáticos originados de células névicas malignas ou nevo azul de origem dérmica) (0,03125 p).
• Fase posterior (invasão dérmica): perda de maturação dos melanócitos ao penetrar na derme, células volumosas com núcleos atípicos, hipercromáticos e nucléolos proeminentes, forma pagetoide possível, infiltrado inflamatório (linfócitos) (0,03125 p).
• Fase de crescimento vertical: alterações citológicas mais intensas, redução na síntese de melanina (pode formar melanoma amelanótico, confirmado por imuno-histoquímica quando pigmento ausente) (0,03125 p).

Resposta 4 (Elementos do AJCC e limitações dos níveis de Clark):

• Elementos esquematizados pelo AJCC (2009) como sequência lógica: I. ulceração, II. índice de Breslow, III. mitoses (0,03125 p).
• Ulceração: interrupção microscópica da superfície epitelial pelo tumor; melhor indicador de envolvimento linfonodal, redefine estágio (A para B), identifica tumores finos (<0,8 mm) como mau prognóstico quando associada a mitoses elevadas; fator independente em análises multivariadas; incluída no AJCC 2002 (0,03125 p).
• Índice de Breslow: medida da espessura tumoral (do topo da camada granulosa ao ponto mais profundo; em ulcerados, da base da úlcera); fator prognóstico mais confiável, objetivo e independente do observador; define melanoma fino (≤0,8 mm), intermediário (0,8-4 mm) e espesso (>4 mm); quanto mais espesso, pior o prognóstico (0,03125 p).
• Níveis de Clark: I (restritos à epiderme e anexos), II (derme papilar e interface com reticular), III (toda derme papilar), IV (derme reticular), V (panículo adiposo); limitações: interpretação subjetiva (níveis II-III-IV), dificuldade em visualizar limites derme papilar/reticular (pior em pele danificada pelo sol), variação anatômica da espessura dérmica; menos confiável que Breslow por ser subjetivo (0,03125 p).

FONTE:

MELANOMA MALIGNO - PLATAFORMA MISODOR

• Hematúria indolor macroscópica recorrente é a manifestação clínica mais frequente, presente em até 80% dos pacientes (0,05 p).
• Homem branco idoso apresenta incidência 2,5 a 4 vezes maior que em mulheres, com pico entre 80-84 anos e risco de tumor invasivo de 3,5% a partir dos 70 anos (0,05 p).
• Citologia positiva para células de alto grau associada a lesão papilar na ultrassonografia reforça lesão urotelial (0,05 p).

• Tabagismo é o fator de risco mais importante e mais bem estudado; fumantes têm de 2 a 4 vezes mais chance de desenvolver câncer de bexiga, com associação proporcional à quantidade e ao tempo de exposição (0,05 p).
• Alfa- e beta-naftilaminas do cigarro são absorvidas, eliminadas na urina e causam dano celular repetido direto no urotélio (0,05 p).
• Exposição ocupacional (indústria de tintas) responde por 15% a 35% dos casos em homens, com carcinógenos como benzidina e longo período de latência (0,05 p).

• Cistoscopia rígida + ressecção transuretral constitui o método padrão-ouro para diagnóstico definitivo, permitindo inspeção direta da mucosa e avaliação da profundidade de infiltração (0,05 p).
• Deve incluir amostras da muscular própria da bexiga para estadiamento preciso e evitar subestadiamento (0,05 p).

• Ressecção transuretral completa é o padrão-ouro para tratamento inicial de tumores não músculo-invasivos, com objetivo de remoção de todas as lesões visíveis e estadiamento preciso (0,05 p).
• Quimioterapia intravesical perioperatória (mitomicina C) reduz o risco relativo de recorrência em cerca de 39% quando instilada preferencialmente no mesmo dia, idealmente < 6 horas após a ressecção (0,05 p).