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Criança de 4 anos com queda do toboágua (aproximadamente 3 metros) há 2 horas. Foi encontrada no chão desacordada. Ao exame físico: Glasgow 7, sudorese, palidez, FC = 60 bpm, FR = 10 Rpm, PA = 140x80 mmHg. Apresenta hematoma em região parietal direita, com aproximadamente 3 cm de diâmetro. Qual a conduta inicial?
A. Estabilizar vias aéreas, administrar O2 a 100%, realizar IOT, estabelecer acesso venoso e administrar nitroprussiato de sódio
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Estabilizar vias aéreas e coluna cervical, administrar O2 a 100%, realizar IOT e hiperventilar, mantendo PaCO2 de 35 mmHg
CORRETO : Em casos de hipertensão intracraniana evidente, no entanto, herniação transtentorial ou deterioração neurológica não atribuída a fatores extracranianos, medidas específicas para controle imediato da PIC devem ser instituídas. Os sinais característicos desses eventos são:
- tríade de Cushing:
- hipertensão arterial;
- bradicardia;
- alterações respiratórias;
- dilatação pupilar unilateral com plegia ou paresia contralateral
- pupilas ovais ou com reação lenta;
- postura de decorticação ou descerebração, principalmente unilaterais;
- aprofundamento de três ou mais pontos na ECG, qualquer que seja a pontuação inicial.
Nesse momento, deve-se realizar, em seqüência:
- ajeitar a cabeça na medida de ter uma posição neutra (a PIC diminui bastante)
- infusão venosa de manitol (20%), em bolo: 1 g/kg (exceto se hipotensão arterial);
- entubação traqueal, sob proteção farmacológica (caso ainda não tenha sido realizada). A entubação em seqüência rápida é recomendada. Sugere-se o uso de de fentanil, midazolam (ou etomidato, acima de 10 anos de idade), bloqueador neuromuscular (preferencialmente, rocurônio), com opção da associação da lidocaína imediatamente antes do procedimento;
- hiperventilação para PaCO2 = 30 mmHg. Na ausência de capnografia, a frequência respiratória deve ser mantida em:
- 35 ipm para lactentes,
- 30 para crianças e
- 20 para adolescentes e adultos
- tomografia computadorizada (TC) da cabeça para que o neurocirurgião decida sobre conduta operatória ou não.
Gabarito: B
1) Que forma de contato sexual é considerada a mais perigosa para a transmissão do HIV? (0,125 pontos)
2) Que forma de ácido nucleico é detectada em um teste de PVL para o HIV? (0,125 pontos)
3) Qual é o principal receptor nas células hospedeiras ao qual o HIV se liga? (0,125 pontos)
4) Um anticorpo contra o capsídeo do HIV seria capaz de reagir com um provírus? (0,125 pontos)
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1) Que forma de contato sexual é considerada a mais perigosa para a transmissão do HIV? (0,125 pontos)
2) Que forma de ácido nucleico é detectada em um teste de PVL para o HIV? (0,125 pontos)
3) Qual é o principal receptor nas células hospedeiras ao qual o HIV se liga? (0,125 pontos)
4) Um anticorpo contra o capsídeo do HIV seria capaz de reagir com um provírus? (0,125 pontos)
A forma mais perigosa de contato sexual seja a relação anal. A relação vaginal tem muito mais probabilidade de transmitir o HIV do homem para a mulher do que o contrário, e a transmissão de ambas as formas é muito maior quando lesões genitais estão presentes. Embora rara, a transmissão pode ocorrer pelo contato orogenital (0,125 p)
2) Que forma de ácido nucleico é detectada em um teste de PVL para o HIV?
Testes de PVL convencionais detectam o RNA viral e usam métodos como a PCR ou a hibridização de ácido nucleico. São de alto custo e necessitam de 2 a 3 dias para serem concluídos. (0,125 p)
3) Qual é o principal receptor nas células hospedeiras ao qual o HIV se liga?
O HIV deve percorrer os passos de fixação da célula-alvo. Isto depende da combinação da glicoproteína espicular (gp120) com os 65.000 receptores encontrados em cada célula T CD4+ auxiliar. Os macrófagos e os monócitos também carregam moléculas CD4. Certos co-receptores (chamados de CCR5 e CXCR4) também são necessários.Interessante é que muitas células que não expressam a molécula CD4 também podem se tornar infectadas. Ou seja, com certeza existem OUTROS receptores susceptíveis para o virus HIV. (0,125 p)
4) Um anticorpo contra o capsídeo do HIV seria capaz de reagir com um provírus?
O sistema imune falha, então, a reconhecer o virus quando ele ainda está um provírus ou um vírus latente dentro das células. A fusão célula-célula, pela qual o vírus se move de uma célula infectada para uma célula adjacente é outra habilidade do vírus de permanecer indetectável pelo sistema imune. (0,125 p)
FONTE:
1) Considerando a clinica do caso qual é a principal suspeita?
Acidente com Phoneutria (aranha armadeira) 0,1 pontos
Discussão: Vamos lá: primeiro - o animal não foi avistado. Escorpião não vive nos arvores e nem a jararaca, nem o crótalo (pelo menos não é comum). Se fosse abelha, vespão, marimbondo, muito provavelmente teria sido vista na hora do acidente, e também, não faz sentido a existência das duas feridas puntiformes (a abelha não deixa esse tipo de lesão). A segunda hipótese seria acidente com lagarta (taturana), no entanto, no acidente lonômico a lesão não é puntiforme e geralmente se acompanha de hemorragia ou petéquias. A criança não apresenta isso. Outra hipotese seria acidente com aranha. Aranha marrom geralmente vive nos ambientes domesticos e não é agressiva (a picada é acidental, como acidental é de Latrodectus, a 'viuva-negra'). Nos arvores e nos pomares frequentemente vive a aranha-armadeira (Phoneutria) que é agressiva, muito venenosa e pode ser vista entre os galhos de alguns arvores. Essa é a causa mais provável, considerando também a dor imediata (observada em mais de 90% dos casos), insuportável (dor excruciante), irradiando-se até a raiz do membro acometido, assim como as manifestações locais: edema não endurado, eritema, sudorese local, parestesia e a marca dos dois pontos de inoculação.
2) Qual é a gravidade do acidente?
Gravidade moderada. (0,1 pontos)
DISCUSSÂO:
Acidentes moderados: ocorrem em aproximadamente 7,5% do total de acidentes por Phoneutria. Associadas às manifestações locais, aparecem alterações sistêmicas, como
- taquicardia,
- hipertensão arterial,
- sudorese discreta,
- agitação psicomotora,
- visão “turva'
- vômitos ocasionais
3) Como você vai atender essa criança? (0,3 pontos)
Manejo da dor:
- Infiltração anestésica. (0,0375 pontos) : lidocaína a 2% sem vasoconstritor. (0,0375 pontos) . A dose preconizada para crianças é de 0,5-1 ml. (0,0375 pontos) podendo ser repetida caso a dor não melhore. (0,0375 pontos) .
- Analgesia: paracetamol. (0,0375 pontos) (crianças, 10/mg/kg/dose/ a cada 4 a 6 horas. (0,0375 pontos) ) ou dipirona. (0,0375 pontos) (crianças, 10 mg/kg/dose/6-6 horas. (0,0375 pontos)).
Observação - caso o quadro virar para grave, internar e tratar conforme o protocolo.
DISCUSSÂO:
A soroterapia antiveneno, com soro antiaracnídico (SAA), está indicada em todos os casos graves, aliada a medidas de suporte vital, bem como em crianças (geralmente menores que 7 anos) com quadro moderado. A criança não se encaixa nesta categoria.

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