Paciente feminina procurou o ambulatório por estar com história de emagrecimento há quatro meses. Durante a anamnese você identificou dor abdominal em hipogástrio, alteração no calibre e presença de sangue nas fezes. A paciente é tabagista e etilista. A colonoscopia realizada identificou tumor maligno no cólon sigmoide. A paciente teve indicação cirúrgica. Durante o procedimento de laparotomia foi evidenciado hemoperitôneo com laceração de alças intestinais e necrose de alça. Uma das hipóteses da equipe cirúrgica foi obstrução em alça fechada. Em relação ao caso apresentado, assinale a alternativa que contém, respectivamente, o provável tipo histológico do tumor; o segmento colônico que rompe com maior frequência e a explicação para o rompimento.

A. adenocarcinoma – cólon ascendente e lei de Laplace
INCORRETO: Embora o adenocarcinoma seja o tipo histológico correto e a lei de Laplace explique o mecanismo de rompimento, o segmento colônico que rompe com maior frequência em obstrução em alça fechada por tumor sigmoide é o ceco, não o cólon ascendente em geral. O ceco é especificamente o local mais vulnerável devido ao seu maior diâmetro, conforme literatura sobre perfurações diastáticas; citar o ascendente é impreciso, pois a perfuração proximal tipicamente ocorre no ceco.
B. linfoma – reto e lei de Stevin
INCORRETO : O linfoma é um tipo histológico raro em tumores colorretais primários (menos de 1% dos casos), não sendo o mais provável aqui, onde o adenocarcinoma predomina. O reto não é o segmento que rompe com maior frequência em obstrução sigmoide, pois a distensão afeta partes proximais como o ceco. Além disso, a lei de Stevin (relacionada à pressão hidrostática em fluidos) não explica o mecanismo de perfuração intestinal, que é melhor descrito pela lei de Laplace; Stevin não se aplica a tensões em paredes viscerais.
C. carcinoma epidermoide – ceco e lei de Stevin
INCORRETO : O carcinoma epidermoide (ou escamoso) é raro no cólon sigmoide, ocorrendo mais comumente no canal anal ou reto distal, associado a HPV ou condições inflamatórias, não sendo o tipo histológico provável para um tumor sigmoide maligno. Embora o ceco seja o segmento correto para rompimento, a lei de Stevin é inapropriada aqui, pois não descreve a relação entre raio, pressão e tensão na parede intestinal, ao contrário da lei de Laplace.
D. GIST – ceco e lei de Laplace
INCORRETO : O GIST (tumor estromal gastrointestinal) é um tipo mesenquimal raro no cólon (menos comum que adenocarcinoma), originando-se de células intersticiais de Cajal, e não é o histológico mais provável em um tumor maligno sigmoide obstrutivo. Embora o ceco e a lei de Laplace estejam corretos para o rompimento, o tipo tumoral errado invalida a alternativa.
E. adenocarcinoma – ceco e lei de Laplace
CORRETO : O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum em tumores malignos do cólon sigmoide, representando mais de 90% dos cânceres colorretais, originando-se das células epiteliais da mucosa colônica. No contexto de obstrução em alça fechada causada por um tumor obstrutivo no sigmoide (com válvula ileocecal competente), o ceco é o segmento que mais frequentemente sofre perfuração diastática devido à distensão excessiva, levando a laceração e necrose, como evidenciado no hemoperitôneo durante a cirurgia. A explicação reside na lei de Laplace, que estabelece que a tensão na parede de um tubo oco (como o intestino) é diretamente proporcional ao raio e à pressão intraluminal; assim, o ceco, com o maior diâmetro no cólon, experimenta a maior tensão e tem o maior risco de ruptura em situações de obstrução distal.

Gabarito:  E

Discorra teoricamente sobre aspectos morfopatológicos, citológicos e de prevenção do bócio multinodular atóxico.

1. Descreva os principais padrões histológicos dos nódulos presentes no bócio multinodular atóxico. (0,1 pontos)
2. Explique o papel e os critérios de indicação da punção aspirativa por agulha fina (PAAF). (0,1 pontos)
3. Aborde o risco de malignização e os fatores que o elevam. (0,1 pontos)
4. Discuta as bases teóricas do tratamento clínico com levotiroxina. (0,1 pontos)
5. Explique as estratégias de prevenção em áreas de deficiência de iodo. (0,1 pontos)

5. A principal estratégia preventiva é a iodação universal do sal de consumo humano. (0,05 p) Programas de suplementação de iodo em populações de risco reduzem a incidência de bócio multinodular atóxico a longo prazo. (0,05 p)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  BÓCIO MULTINODULAR ATOXICO

a) Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico principal?
Fibrilação atrial. (0,05 p)
b) Como deverá ficar a receita da paciente neste momento?
Diltiazem (ou beta-bloqueador ou verapamil) + clortalidona + glibenclamida + warfarina.(0,05 p)
c) Caso você optasse por reverter esse quadro, quais seriam os passos subseqüentes?
CONTROLE DE RITMO: reverter a fibrilação atrial, respeitando o protocolo de anticoagulação pré e pós-reversão. Pré-reversão: cumarínico por 3 semanas ou heparina por 12h (se eco-transesofágico não demonstrar trombo). Pós-reversão: cumarínico por 4 semanas. Manter antiarrítmico profilático (amiodarona em baixa dose) e a terapia antitrombótica crônica (cumarínico, pois esta paciente é de grupo de risco).(0,2 p)
d) Se esta paciente apresentasse dor anginosa ou congestão pulmonar no momento desse ECG, qual seria a sua conduta?
Cardioversão elétrica emergencial. Heparina em bolus, Choque com 100-200 J, anticoagulação pós-reversão (4 semanas de warfarin) e Terapia Antitrombótica Crônica com warfarin (pois a paciente é de grupo de risco).(0,2 p)