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Um estudante do segundo ano da faculdade é considerado por seu colega de quarto como sendo pouco responsivo e levado para a emergência.
Após a ressuscitação, o homem reclama de uma forte dor de cabeça e fotofobia que é acompanhada por tontura, náusea, vômito e dor no pescoço. O exame físico foi notável pelos sinais positivos de Kernig e Brudzinski, bem como petéquias no tronco e sangramento mucocutâneo.
Uma punção lombar foi obtida em que Neisseria meningitidis foi isolado do líquido cefalorraquidiano. Uma contagem completa de células sanguíneas revelou contagem de leucocitos 17.000 / mm3, hemoglobina de 11 g/dL, e contagem de plaquetas de 70.000 / mm3.
Estudos de coagulação revelaram um tempo de sangramento de 10 minutos, tempo de protrombina de 17 segundos, tempo de tromboplastina parcial ativada de 47 segundos e tempo de trombina de 18 segundos. Um esfregaço de sangue periférico foi obtido e é mostrado na imagem.
A. Coagulação intravascular disseminada
B. Fator V Leiden
C. Púrpura trombocitopênica imunológica
D. Deficiência de proteína C
E. Púrpura trombocitopênica trombótica
RATING: 3.09 
Um estudante do segundo ano da faculdade é considerado por seu colega de quarto como sendo pouco responsivo e levado para a emergência.
Após a ressuscitação, o homem reclama de uma forte dor de cabeça e fotofobia que é acompanhada por tontura, náusea, vômito e dor no pescoço. O exame físico foi notável pelos sinais positivos de Kernig e Brudzinski, bem como petéquias no tronco e sangramento mucocutâneo.
Uma punção lombar foi obtida em que Neisseria meningitidis foi isolado do líquido cefalorraquidiano. Uma contagem completa de células sanguíneas revelou contagem de leucocitos 17.000 / mm3, hemoglobina de 11 g/dL, e contagem de plaquetas de 70.000 / mm3.
Estudos de coagulação revelaram um tempo de sangramento de 10 minutos, tempo de protrombina de 17 segundos, tempo de tromboplastina parcial ativada de 47 segundos e tempo de trombina de 18 segundos. Um esfregaço de sangue periférico foi obtido e é mostrado na imagem.
A. Coagulação intravascular disseminada
CORRETO: A coagulação intravascular disseminada (DIC) é uma coagulopatia consumptiva que tem sido associada a uma série de condições clínicas, incluindo infecções bacterianas, como meningococemia - que é a principal suspeita neste caso. DIC envolve a ativação das vias de coagulação , formação excessiva de fibrina e ativação plaquetária. Sangramento subsequente é causado pela depleção dos fatores de coagulação e plaquetas. Por causa do consumo de fatores de coagulação e ativação de plaquetas, pacientes apresentam tempo de sangramento prolongado, tempo de protrombina prolongado, tempo de tromboplastina parcial ativada prolongado, trombocitopenia e esquisitócitos no esfregaço de sangue periférico. Embora não seja específico, a presença de D-dímero e fibrinogênio produtos de degradação suporta um diagnóstico de DIC.
B. Fator V Leiden
INCORRETO : Fator V Leiden envolve uma mutação genética que torna o fator V da via de coagulação resistente à degradação pela proteína C ativada. O Fator Va, portanto, não é clivado, mas permanece ativo, levando a um estado hipercoagulável.
Trombocitopenia e sangramento não são manifestações do fator V Leiden que assim não é embasado na história clínica, achados de laboratório ou esfregaço periférico.
C. Púrpura trombocitopênica imunológica
INCORRETO : Púrpura trombocitopênica imune refere-se a destruição de plaquetas imunomediada, por autoanticorpos. Embora poderia se apresentar com petéquias e trombocitopenia, o esfregaço periférico frequentemente mostra plaquetas maiores e mais jovens que são produzidas para compensar o aumento da destruição de plaquetas. A doença pode se manifestar com sangramento espontâneo especialmente se a contagem de plaquetas estiver abaixo
10.000 / mm3. Púrpura trombocitopênica imune pode apresentar um aumento do tempo de sangramento devido a uma diminuição na o número de plaquetas disponíveis, no entanto, não está associada a um tempo de protrombina prolongado, tempo de tromboplastina parcial ativada ou tempo de trombina como observado na coagulação intravascular disseminada
D. Deficiência de proteína C
INCORRETO : Deficiência de proteína C causa um desequilíbrio pró-coagulante-anticoagulante. Sem proteína C, há aumento da propensão em formar coágulos e diminuição da anticoagulação. Trombocitopenia e aumento sangramento não são manifestações da deficiência de proteína C e, portanto, não são apoiados pela história clínica, achados laboratoriais ou esfregaço periférico.
E. Púrpura trombocitopênica trombótica
INCORRETO : A púrpura trombocitopênica trombótica envolve a agregação vascular de plaquetas que leva à trombocitopenia e lesão mecânica dos glóbulos vermelhos. Ela pode ser causada por drogas, HIV, gravidez, doença autoimune, causas familiares ou pode ser idiopático mas não foi associada diretamente à meningococemia. Embora pode-se ver trombocitopenia com tempo de sangramento prolongado na presença de esquizócitos, o tempo de protrombina, o tempo de tromboplastina parcial ativada e o tempo de trombina não ser prolongado no caso de púrpura trombocitopênica trombótica.
Gabarito: A
RATING: 3.43
- A icterícia obstrutiva é caracterizada pelo predomínio da elevação da bilirrubina direta, semelhante à icterícia colestática intra-hepática. (0,05 p)
- Diferencia-se das icterícias hepatocelulares pela ausência de elevação ou elevação em níveis menores das aminotransferases (TGO e TGP). (0,05 p)
- Apresenta por outro lado elevação das enzimas canaliculares, fosfatase alcalina e gama glutamil-transferase. (0,05 p)
- Na icterícia obstrutiva, ocorre prolongamento do tempo de atividade da protrombina o qual normaliza-se com reposição de vitamina K por não existir doença parenquimatosa. (0,05 p)
- Na história clínica, alguns sintomas e sinais podem sugerir icterícia obstrutiva: dor no abdome superior, principalmente no hipocôndrio direito, febre, prurido e colúria, podendo existir na dependência da causa a presença de massa ou vesícula biliar palpáveis. (0,05 p)
- Os métodos de imagem permitem a diferenciação entre icterícia obstrutiva e colestase intra-hepática ao identificar o calibre das vias biliares, a causa e o local de uma obstrução. (0,05 p)
- Os métodos de imagem atualmente disponíveis e utilizados para a investigação são os seguintes: ultrassonografia, endossonografia, colangiografia transparieto hepática percutânea, colângio-pancreatografia endoscópica retrógrada, colangioressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada. (0,05 p)
- Perdas volêmicas devem ser identificadas e repostas evitando-se que o paciente desenvolva hipotensão e insuficiência renal sobretudo no período per-operatório. (0,015 p)
- O controle da eficácia de reposição é realizado através da mensuração do volume urinário. (0,015 p)
- Distúrbios da coagulação devem ser investigados realizando-se hemograma com contagem de plaquetas o qual permite a identificação de indícios de infecção e distúrbio da coagulação. (0,015 p)
- Deve ser realizada a aferição do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial ativada. (0,015 p)
- Em pacientes eletivos com tempo de protrombina alargado, deve-se repor vitamina K por 3 dias. (0,015 p)
- Em situações de urgência ou quando houver falta de resposta à vitamina K, deverá ser reposto plasma fresco e ocasionalmente crioprecipitado. (0,015 p)
- É importante também manter correto equilíbrio eletrolítico, principalmente do sódio e do potássio. (0,015 p)
- Devem ser avaliados e corrigidos os níveis de escórias nitrogenadas através de reposição hídrica ou de medidas de suporte à função renal. (0,015 p)
- Pacientes sem infecção deverão receber antibioticoprofilaxia e os portadores de colangite deverão receber antibioticoterapia. (0,015 p)
- Evitar o uso de drogas anestésicas hepatotóxicas e manutenção de estabilidade hemodinâmica no período intraoperatório. (0,015 p)
FONTE:
Paciente F, 2 anos e 10 meses de idade, é trazida no setor de pronto-atendimento de pediatria com febre 39,6°C e relato de 'dor de cabeça' na região frontal, sem nenhum outro sinal localizatorio. No acolhimento, FR 36/min, FC 122/min, sinusal sem sopros, sonolenta, inapetente e chorosa. Palidez +/++++. TEC 3-4 segundos. Evacuações normais, sem diarreia. No exame clinico respiratório e cardiovascular normal. Sem sinais meníngeos e sem petéquias. Faringe com leve eritema, sem sinais flogísticos. Mãe diz que a criança recusa a comida faz 48 horas, só aceita leite e 'toma pouco'. Sem vômitos até agora. Observa-se, porém anisocoria afetando o olho esquerdo que não responde a luz. Outro olho normal. Questionada, a mãe declara que a criança já está em acompanhamento com oftalmologista porque, com 2 anos de idade, teve um 'herpes' no olho, mas que o mesmo deu alta, considerando que a criança está enxergando 'normal'. Nega contato com pombos ou gatos de estimação. Tem somente um Callopsyta que fica na gaiola
1) Qual é o protocolo á seguir neste caso? 0,3 pontos2) Qual é a infecção bacteriana que mais ocorre em caso de febre sem sinais localizatorios? 0,1 pontos
3) Quais seriam os principais fatores de risco para meningococemia oculta neste caso? 0,1 pontos
RATING: 2.91
1) Qual é o protocolo á seguir neste caso?
Febre é uma das causas mais comuns de consulta em pediatria. 25% de todas as consultas de emergência se devem à febre. Na maioria dos casos, após a avaliação inicial, é possível identificar a causa. Nas crianças menores de 36 meses, em 20% dos casos, essa identificação não é possível. Febre sem sinais localizatórios FSSL - definição: Febre com menos de uma semana de duração, que após história clínica e exame físico cuidadosos não tem a sua causa estabelecida.
O protocolo para essa faixa etária seria primeiramente de avaliação clinica minuciosa, avaliar se existem ou não sintomas de toxemia - neste caso, como há sonolência e mau estado geral seria melhor considerar que há um grau de toxemia, especialmente porque a criança está numa faixa etária de risco (0-36 meses), o tempo de enchimento capilar é de 3-4 segundos.
- Internação 0,1 p
- Exames laboratoriais: hemograma, hematocrito, urina I, urocultura LCR e Rx de torax.0,1 p
- Começar antibioticoterapia empirica. 0,1 p
2) Qual é a infecção bacteriana que mais ocorre na febre sem sinais localizatorios?
Infecção urinária oculta é a infecção bacteriana mais comum como causa de FSSL. 0,1 p
3) Quais são, neste caso, os fatores de risco para a doença meningococica oculta?
Meningite oculta: a bacteremia oculta por meningococo é bem mais rara do que por pneumococo. A faixa etária abaixo de 24 meses é a mais acometida pela doença meningocócica. 25 a 50% dos pacientes com doença meningocócica haviam sido liberados após avaliação inicial. 82% dos pacientes liberados têm menos de 36 meses de idade. 0,1 p
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