Uma paciente de 56 anos em tratamento de 15 anos para hipotireoidismo devido a uma tireoidite Hashimoto apresenta-se para o exame clinico de rotina. Há um mes que vem a apresentar dificuldades ao engolir e apareceu um pequeno bócio. Qual é a atitude a ser tomada:

A. tranquilizar a paciente informando-a que o aumento de bocio e as dificuldades ao engolir são normais por causa do aumento compensatorio de volume da tireoide
INCORRETO: A maioria dos pacientes com TH exibe tireóide aumentada de volume, mas neste caso trata-se de um aumento recente e rápido, o que não e nada de bom. Veja a resposta B.
B. fazer punção biopsia com agulha fina, pois o contexto clinico indica a possibilidade de desenvolvimento de linfoma
CORRETO : CUIDADO!!! O risco para desenvolvimento de linfoma tireóideo é elevado nos portadores de TH. Portanto, se um paciente sob acompanhamento prolongado apresentar dificuldade súbita de deglutição ou desenvolver bócio, a ocorrência de linfoma deve ser excluída, especialmente naqueles com mais de 40 anos de idade, mediante PAAF.
C. aumentar a dose do tratamento substitutivo, pois, provavelmente, trata-se de uma posologia insuficiente
INCORRETO : aumentar a dose sem fazer nenhum exame, nada?
D. baixar a dose do tratamento substituivo, porque, provavelmente, trata-se de uma doença Graves iatrógena (posologia errada)
INCORRETO : baixar a dose sem fazer nenhum exame, nada?
E. instituir terapia imunossupressora com glicocorticóide, pois, provavelmente, a paciente tem risco de desenvolver encefalopatia Hashimoto
INCORRETO : O diagnóstico de encefalopatia Hashimoto deve ser considerado em pacientes com tireoidite auto-imune potencial ou pregressa, que apresentem manifestações neuropsiquiátricas atípicas e não respondem à terapêutica convencional.

Gabarito:  B

FONTE:

Quais são os achados que devem ser procurados no exame físico?
a) procurar nistagmo e sua caracterização (0,125 p)
b) testar coordenação do paciente em particular com prova do index-nariz (0,125 p)
c) presença da disdiadococinesia (0,125 p)
d) alterações de marcha (0,125 p)
e) sinal de Romberg positivo (0,125 p)
Discussão: O diagnóstico diferencial dos pacientes com tontura e alteração de equilíbrio inclui principalmente alterações vestibulares e cerebelares, também se incluiria como diagnóstico diferencial doença que evoluíssem com alterações de propriocepção como as lesões de coluna posterior, porém estes caracteristicamente não apresentam vertigem, que é a falsa sensação de movimentação ou rotação como a descrita neste caso. Os pacientes com alterações vestibulares apresentam caracteristicamente sensação de vertigem intensa,de caráter intermitente e não contínuo e que piora com a movimentação.
A grande maioria dos pacientes apresentam nistagmo de caráter horizonto-rotatório e nunca vertical.
Pode apresentar alteração do equilíbrio no teste de Romberg com piora típica com o fechar dos olhos. Os pacientes com alterações cerebelares apresentam por sua vez uma vertigem de caráter continuo, menos intensa, sem piora com a movimentação. O nistagmo pode estar presente,embora com menor freqüência do que nos pacientes com alterações vestibulares e pode ser horizonto-rotatório ou vertical,quando vertical é altamente sugestivo de patologia cerebelar.
Os pacientes apresentam ainda alterações de coordenação, com dismetria na prova de index-nariz e a disdiadococinesia.que é a dificuldade em realizar movimentos rápidos alternantes.testado pela realização de movimentos de pronação e supinação das mãos.
Ocorrem ainda alterações de equilíbrio,com dificuldade em se manter em pé.mas com alterações que não pioram com os olhos fechados.