O conhecimento da anatomia é fundamental no sucesso de uma cirurgia. É importante saber, por exemplo, que a artéria de Drummond e o arco de Riolan são:

A. artérias que intercomunicam a artéria mesentérica superior com a artéria mesentérica inferior
CORRETO: A artéria marginal de Drummond e o arco de Riolan constituem precisamente as principais anastomoses colaterais que unem diretamente os ramos da artéria mesentérica superior (principalmente a cólica média) aos ramos da artéria mesentérica inferior (cólica esquerda e sigmoideanas), formando a arcada marginal ao longo do cólon; essa intercomunicação garante perfusão retrógrada do cólon esquerdo em cirurgias que envolvem ligadura da mesentérica inferior, como no procedimento de Hartmann ou na correção de aneurisma aórtico, sendo essencial para prevenir isquemia segmentar.
B. parte do círculo de Willis
INCORRETO : O círculo de Willis representa o polígono anastomótico arterial da base do encéfalo, formado por ramos carotídeos e vertebrobasilares, sem qualquer relação com a vascularização intestinal.
C. parte da arcada peripancreática
INCORRETO : A arcada peripancreática (formada pelas arcadas pancreático-duodenais anterior e posterior) interliga o tronco celíaco à mesentérica superior ao redor da cabeça do pâncreas, sendo estrutura específica de cirurgias pancreáticas e duodenais, e não das anastomoses cólicas.
D. ramos diretos do tronco celíaco
INCORRETO : Os ramos diretos do tronco celíaco são a artéria gástrica esquerda, hepática comum e esplênica, responsáveis pela irrigação supracólica (estômago, fígado, baço), sem intercomunicação mesentérica.
E. artérias que intercomunicam o tronco celíaco com a artéria mesentérica superior
INCORRETO : As anastomoses entre tronco celíaco e mesentérica superior correspondem exatamente às arcadas pancreático-duodenais, vias colaterais importantes em oclusão celíaca, mas distintas e localizadas bem acima das estruturas de Drummond e Riolan, que se situam exclusivamente no mesocólon.

Gabarito:  A

1) Como verificamos o impacto pulmonar desse defeito? (0,3 p)
2) Como verificamos o impacto cardiovascular do mesmo? (0,2 p)

1) O impacto pulmonar:

A avaliação da função pulmonar basal pode ser obtida com:

1. testes de função pulmonar (0,1 p)
2. estudos radiológicos ou fisiológicos de exercício (0,1 p)
3. cintilografias de ventilação-perfusão (0,1 p)

2) O impacto cardiovascular:

A avaliação cardiovascular pode ser realizada utilizando-se:

1. ecocardiografia (0,1 p)
2. angiografia. (0,1p)

FONTE:

1) Qual é a principal suspeita diagnóstica? A maior suspeita é de acidente escorpiônico............0,3 p;

Os acidentes por Tityus serrulatus são mais graves que os produzidos por outras espécies de Tityus no Brasil.

A dor local, uma constante no escorpionismo, pode ser acompanhada por parestesias. Nos acidentes moderados e graves, observados principalmente em crianças, após intervalo de minutos até poucas horas (duas, três horas), podem surgir manifestações sistêmicas. As principais são:

• Gerais: hipo ou hipertermia e sudorese profusa.
• Digestivas: náuseas, vômitos, sialorréia e, mais raramente, dor abdominal e diarréia
• Cardiovasculares: arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e choque
• Respiratórias: taquipnéia, dispnéia e edema pulmonar agudo.
• Neurológicas: agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia e tremores.

O eletrocardiograma é de grande utilidade no acompanhamento dos pacientes.

Pode mostrar taquicardia ou bradicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares, distúrbios da repolarização ventricular como inversão da onda T em várias derivações, presença de ondas U proeminentes, alterações semelhantes às observadas no infarto agudo do miocárdio (presença de ondas Q e supra ou infradesnivelamento do segmento ST) e bloqueio da condução atrioventricular ou intraventricular do estímulo.

Estas alterações desaparecem em três dias na grande maioria dos casos, mas podem persistir por sete ou mais dias.

O encontro de sinais e sintomas mencionados impõe a suspeita diagnóstica de escorpionismo, mesmo na ausência de história de picada e independente do encontro do escorpião. A gravidade depende de fatores, como a espécie e tamanho do escorpião, a quantidade de veneno inoculado, a massa corporal do acidentado e a sensibilidade do paciente ao veneno. Influem na evolução o diagnóstico precoce, o tempo decorrido entre a picada e a administração do soro e a manutenção das funções vitais. Com base nas manifestações clínicas, os acidentes podem ser inicialmente classificados como:

• Leves: apresentam apenas dor no local da picada e, às vezes, parestesias.
• Moderados: caracterizam-se por dor intensa no local da picada e manifestações sistêmicas do tipo sudorese discreta, náuseas, vômitos ocasionais, taquicardia, taquipneia e hipertensão leve.
• Graves: além dos sinais e sintomas já mencionados, apresentam uma ou mais manifestações como sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva, alternância de agitação com prostração, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque, convulsões e coma. Os óbitos estão relacionados a complicações como edema pulmonar agudo e choque.

Tratamento Sintomatico

Consiste no alívio da dor por infiltração de lidocaína a 2% sem vasoconstritor (1 ml a 2 ml para crianças; 3 ml a 4 ml para adultos) no local da picada ou uso de dipirona na dose de 10 mg/kg de peso a cada seis horas. (0,025 p)

Os distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos devem ser tratados de acordo com as medidas apropriadas a cada caso.(0,025 p)

Tratamento especÌfico

Consiste na administração de soro antiescorpiônico (SAEEs) ou antiaracnídico (SAAr) aos pacientes com formas moderadas e graves de escorpionismo, que são mais freqüentes nas crianças picadas pelo Tityus serrulatus (8% a 10 % dos casos). Deve ser realizada, o mais precocemente possível, por via intravenosa e em dose adequada, de acordo com a gravidade estimada do acidente. O objetivo da soroterapia específica é neutralizar o veneno circulante. (0,025 p)

A dor local e os vômitos melhoram rapidamente após a administração da soroterapia específica.

A sintomatologia cardiovascular não regride prontamente após a administração do antiveneno específico.

Entretanto, teoricamente, a administração do antiveneno específico pode impedir o agravamento das manifestações clínicas pela presença de títulos elevados de anticorpos circulantes capazes de neutralizar a toxina que está sendo absorvida a partir do local da picada. A administração do SAEEs é segura, sendo pequena a freqüência e a gravidade das reações de hipersensibilidade precoce. A liberação de adrenalina pelo veneno escorpiônico parece proteger os pacientes com manifestações adrenérgicas contra o aparecimento destas reações.

Manutenção

Os pacientes com manifestações sistêmicas, especialmente crianças (casos moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observação continuada das funções vitais, objetivando o diagnóstico e tratamento precoces das complicações.(0,025 p)

A bradicardia sinusal associada a baixo débito cardíaco e o bloqueio AV total devem ser tratados com injeção venosa de atropina na dose de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso. (0,025 p)

A hipertensão arterial mantida associada ou não a edema pulmonar agudo é tratada com o emprego de nifedipina sublingual, na dose de 0,5 mg/kg de peso. (0,025 p)

Nos pacientes com edema pulmonar agudo, além das medidas convencionais de tratamento, deve ser considerada a necessidade de ventilação artificial mecânica, dependendo da evolução clínica. (0,025 p)

O tratamento da insuficiência cardíaca e do choque é complexo e geralmente necessita do emprego de infusão venosa contínua de dopamina e/ou dobutamina (2,5 a 20 mg/kg de peso/ min), além das rotinas usuais para estas complicações.(0,025 p)