No manejo diagnóstico de fístula perianal complexa recorrente, sem alterações evidentes ao exame físico, qual exame de imagem é preferencial para identificar trajetos secundários, abscessos ocultos e configurações em ferradura, com concordância intraoperatória de cerca de 82%?

A. Ultrassom endorretal
INCORRETO: Ultrassom endorretal é útil, mas menos preciso para extensões pélvicas ou ferraduras comparado à RMN.
B. Ressonância nuclear magnética pélvica
CORRETO : A alternativa B é correta porque a ressonância nuclear magnética pélvica é o método de escolha para fístulas complexas, identificando trajetos primários e secundários, abscessos e ferraduras com alta precisão, especialmente em recorrentes ou sintomáticos sem achados clínicos evidentes. Sua concordância intraoperatória de 82% suporta uso pré e pós-operatório para planejamento e monitoramento, conforme dados de imaging em coloproctologia que destacam superioridade sobre outros métodos para anatomia detalhada.
C. Tomografia computadorizada
INCORRETO : O ultrassom endorretal é útil, mas menos preciso para extensões pélvicas ou ferraduras comparado à RMN.
D. Fistulografia
INCORRETO : Fistulografia é invasiva e limitada para ramificações complexas.
E. Retossigmoidoscopia flexível
INCORRETO : Retossigmoidoscopia exclui patologias associadas, mas não delineia trajetos fistulosos como a RMN.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Qual é a primeira suspeita?
A primeira suspeita seria uma dissecção de aorta, havendo hipertensão sistolo-diastólica. Os fenômenos vaso-vagais (transpirações geladas, desmaio, fraqueza) não são específicos - 0,1 p
DISCUSSÂO:
Dor intensa retrosternal com caráter lancinante pode aparecer no infarto de miocárdio, mas neste caso ela apareceu de repente (em IMA tem caráter progressivo).
Embolia pulmonar ou pneumotórax espontâneo poderiam entrar em discussão, por causa da dor brusca + hemoptise, mas raramente evoluem com dor retrosternal - geralmente a dor e torácica, com caráter de pontada.
2) Quais são as modificações elétricas e radiológicas e qual é o diagnóstico sugerido?
A electrocardiografia pode ate sugerir um infarto, sendo as modificações: ST supradenivelada em II, III, AVF, e subdenivelação 'em espelho' do ST nas derivações I, aVL, V6. O diagnostico poderia ser de infarto agudo de miocárdio, mais considerando a sintomatologia (dor surgida de repente, ausência do pulso, o carácter da dor) ainda não podemos eliminar a possibilidade da dissecção de aorta, especialmente porque se for dissecção coronariana associada o EKG teria mesmo modificações de tipo infartoide. - 0,05 p
A radiografia de tórax, obtida no leito, e sugestiva de cardiomegalia e alargamento do mediastino, observando-se ainda ateroma calcificado na croça da aorta, projetando-se a 2 cm do bordo externo do vaso, sugerindo dupla luz aórtica Praticamente, confirma-se a suspeita de dissecção aortica tipo A Stanford (com envolvimento da aorta ascendente). - 0,05 p
3) Qual é o tratamento imediato, sendo que a suspeita vascular se confirma?
Tratamento Clínico - Terapêutica anti-impulso.
1) Metoprolol 5 mg EV a cada 5 min até 15 a 20 mg,- 0,06 p Propranolol 1 mg de 5/5 min até 6 doses, s/n repetir de 2/2h.- 0,06 p
2) Nitroprussiato de Sódio 0,5 a 5 ug/kg/min (manter PA média de 60-70 mmhg).- 0,06 p
Deve-se ter como meta: o controle de pressão arterial e da dor, com parada do processo de dissecção. - 0,06 p
Se PA estiver muito baixa sem medicação pensar em tamponamento pericárdico. - 0,06 p.