Um hebiatra está acompanhando um adolescente obeso em seu consultório com o diagnóstico de Hipertensão Arterial (HA) primária. O paciente já realizou os seguintes exames: função renal, perfil lipídico, ácido úrico, curva de tolerância a glicose e curva insulinêmica, ácido úrico, urina tipo 1, proteinúria e microalbuminúria em urina de 24 horas, ecocardiograma, eletrocardiograma, raio x de tórax e ultrassonografia renal, todos eles normais. Por se tratar de um hipertenso grave/estágio li, além das medidas não farmacológicas, o médico decidiu iniciar tratamento medicamentoso. Como não houve melhora da pressão arterial apesar da perda de peso, ele foi aumentando as doses e associando novas medicações, de forma que atualmente o paciente faz uso de 3 diferentes anti-hipertensivos associados a diurético tiazídico, sem melhora. Diante do exposto, assinale a alternativa INCORRETA:

A. o acometimento cardíaco da HA deve ser reavaliado periodicamente, e o exame de escolha é o eletrocardiograma
INCORRETO: Em pacientes pediátricos ou adolescentes com hipertensão arterial (HA), especialmente os com HA grave ou estágio II como nesse caso, a reavaliação periódica do acometimento cardíaco é essencial para detectar lesões em órgão-alvo, como hipertrofia ventricular esquerda (HVE). No entanto, o exame de escolha para essa avaliação não é o eletrocardiograma (ECG), mas sim o ecocardiograma (ECO), conforme diretrizes da American Academy of Pediatrics (AAP) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). O ECG pode identificar alterações sugestivas de HVE, mas tem sensibilidade limitada (cerca de 25-30% em crianças), podendo subestimar o dano cardíaco. Já o ECO oferece maior acurácia, medindo diretamente a massa ventricular esquerda indexada pela superfície corporal, e é recomendado anualmente ou a cada 6-12 meses em casos de HA persistente ou refratária. Essa afirmativa é incorreta porque inverte a preferência diagnóstica, podendo levar a uma subavaliação do risco cardiovascular.
B. é necessário verificar se o paciente aderiu ao tratamento farmacológico
CORRETO : Em casos de HA refratária (como esse, com uso de 3 anti-hipertensivos mais diurético tiazídico sem controle), a não adesão ao tratamento é uma das causas mais comuns (até 50% dos casos em adultos e similar em adolescentes). Fatores como esquecimento, efeitos colaterais ou falta de compreensão são frequentes na adolescência. Verificar adesão por meio de contagem de comprimidos, relatos do paciente/família ou dosagem sérica de medicamentos é uma etapa inicial obrigatória antes de escalonar terapia ou investigar causas secundárias, evitando intervenções desnecessárias.
C. o diagnóstico de hipertensão primária deve ser revisto, pois pode se tratar de hipertensão secundária
CORRETO : Embora a HA primária seja comum em adolescentes obesos, a refratariedade ao tratamento (apesar de perda de peso e polimedicação) levanta forte suspeita de HA secundária (ex.: estenose de artéria renal, hiperaldosteronismo, coarctação da aorta ou endocrinopatias). Diretrizes da AAP e European Society of Hypertension recomendam reavaliação diagnóstica em HA resistente, incluindo exames adicionais como dosagem de renina/aldosterona, ecodoppler renal ou angio-TC, mesmo com exames iniciais normais, pois algumas causas podem ser progressivas ou não detectadas precocemente.
D. a monitorização ambulatorial da pressão arterial está bem indicada nesse caso
CORRETO : A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é indicada em HA refratária para confirmar o diagnóstico, avaliar o controle real da PA ao longo de 24 horas, identificar padrões como dipping noturno ausente (comum em obesos) ou descartar hipertensão do avental branco/mascarada. Em adolescentes, a MAPA é especialmente útil quando há discrepância entre medidas ambulatoriais e consultório, e diretrizes pediátricas a recomendam como ferramenta complementar no manejo de casos não controlados, ajudando a guiar ajustes terapêuticos.
E. o paciente deve ser encaminhado ao especialista
CORRETO : Diante de HA grave refratária em adolescente, o encaminhamento a um especialista (nefrologista pediátrico, cardiologista ou hipertensiologista) é mandatório, conforme protocolos da AAP e SBC. O hebiatra gerencia o acompanhamento inicial, mas casos resistentes exigem expertise para investigação avançada de causas secundárias, otimização de terapia (ex.: uso de espironolactona ou bloqueadores centrais) e prevenção de complicações, evitando atrasos no manejo que possam levar a danos irreversíveis em órgãos-alvo.

Gabarito:  A

1. Insufle o manguito até não ouvir mais sons (como de costume). 0,1 pontos
2. Diminua lentamente a pressão no manguito 0,1 pontos
3. observe o ponto no qual os primeiros sons de Korotkoff são ouvidos inicialmente, que será quando a criança está expirando 0,1 pontos
4. Continue a desinflar o manguito lentamente e observe o ponto no qual os sons de Korotkoff são ouvidos regularmente durante todo o ciclo respiratório 0,1 pontos
5. Se a diferença entre esses dois pontos for maior que 10 mmHg, a criança tem pulso paradoxal clinicamente significativo. 0,1 pontos

FONTE:

1) Quais são os testes laboratoriais que você solicitaria primeiro?

T4 total, indice de T4 livre, TSH e anticorpos tireoidianos.

• A T4 total sérica é o principal hormônio tireoidiano no sangue, e testes laboratoriais medem as frações ligadas e não ligadas da T4. Pelo fato de grande parte da T4 estar ligada à globulina ligadora de tiroxina (TBG), transtiretina ou albumina, os níveis das proteínas de ligação afetam a concentração de T4 total. Portanto, os níveis dos hormônios tireoidianos livre e total podem não corresponder.
• O índice de tiroxina livre é um cálculo que reflete a biodisponibilidade do hormônio tireoidiano, pois leva em consideração a quantidade de proteína de ligação.
• O TSH é secretado pela hipófise sob o controle do hormônio liberador de tireotrofina (TRH) secretado pelo hipotálamo e, através do feedback negativo, dos hormônios tireoidianos.
• Vários anticorpos contra os antígenos tireoidianos foram demonstrados na tireoidite autoimune crônica, e estes níveis devem ser determinados em uma criança com bócio.(0,125 p)

2) A glândula tireóide é macia à palpação, e a criança relata que ele/ela teve uma infecção do trato respiratório superior nos últimos dias. Qual condição estaria no topo de seu diagnóstico diferencial?

Tireoidite subaguda. A tireoidite subaguda é uma inflamação autolimitante da glândula tireóide, a qual geralmente ocorre em associação a uma infecção do trato respiratório superior. A glândula tireóide pode ser muito macia à palpação. Frequentemente, há um padrão de hipertireoidismo secundário à liberação inapropriada do hormônio tireoidiano. Sinais e sintomas do hipertireoidismo podem persistir por 1-4 semanas, após o qual há geralmente o desenvolvimento de hipotireoidismo transitório com restauração da glândula. O ciclo total da enfermidade pode durar de 2 a 9 meses. O tratamento é normalmente com drogas anti-inflamatórias. (0,125 p)

3) Qual seria o diagnóstico mais provável se o nível de T4 total fosse 4,5 mU/L (normal: 5-11,5mU/L) e o de indice de T4 livre 3mU/L (normal: 6,0-10,5 mU/L)?

Tireoidite de Hashimoto. A anomalia mais comum da função da tireóide em crianças é o hipotireoidismo, geralmente causado pela tireoidite autoimune (Hashimoto). A tireoidite de Hashimoto é caracterizada por anticorpos antitireoidianos circulantes e graus variados de disfunção tireoidiana. Pode-se manifestar com ou sem bócio. É mais prevalente em meninas, e muitos pacientes possuem um histórico familiar de doença tireoidiana autoimune. A remissão espontânea foi relatada. Outras causas de hipotireoidismo adquirido incluem disgenesia tireoidiana de início tardio ou disormonogênese, deficiência de TSH, lesão da tireóide e deficiência de iodo. Reposição de T4 é o tratamento de escolha para hipotireoidismo. (0,125 p)

4) No caso assinalado na questão 3, qual a provável concentração de TSH para essa criança (normal: TSH 0,4-6,4 mU/L)

A resposta é 15 mU/L. O TSH estará elevado no tireoidismo secundário à tireoidite de Hashimoto. (0,125 p)