Um homem de 43 anos com HIV que negligenciou a terapia anti-retroviral está passando por redução dos corticosteroides para pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Ele apresenta ao seu médico de cuidados primários as lesões mostradas na imagem e queixa-se de náuseas, dor abdominal e fezes fétidas. As lesões de pele do paciente não são pruriginosas ou dolorosas.

A. Dapsona
INCORRETO: A dapsona é um medicamento alternativo para a profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jiroveci, administrada como terapia de segunda linha em pacientes alérgicos a sulfas.
B. Terapia anti-retroviral altamente ativa
CORRETO : Sarcoma de Kaposi é um tumor vascular de baixo grau associado com infecção pelo herpesvírus humano 8. Há quatro formas de SK, mas a mais comum em pacientes HIV-positivos está relacionada à AIDS, sendo uma infecção oportunista que aflige pacientes com AIDS 20.000 vezes mais comumente do que a população dos EUA em em geral. O envolvimento cutâneo é comum, mas a doença pode causar manifestações extracutâneas, incluindo doença na cavidade oral, trato gastrointestinal e trato respiratório. A lesão descrita aqui é clássica para sarcoma de Kaposi. O desenvolvimento e a progressão desta lesão podem ser interrompidos com terapia anti-retroviral altamente ativa
C. Trimetoprim-sulfametoxazol
INCORRETO : Sulfametoxazol trimetoprima é útil na profilaxia de Pneumonia por Pneumocystis jiroveci, mas não é eficaz em prevenir o sarcoma de Kaposi.
D. Terapia combinada Zidovudina/Lamivudina
INCORRETO : A terapia combinada de zidovudina/lamivudina pode ser uma parte útil de um regime de terapia anti-retroviral altamente ativo, mas eles não seriam recomendados sem um terceiro anti-retroviral.
E. Monoterapia com zidovudina
INCORRETO : Zidovudina, ou AZT, foi o primeiro medicamento anti-retroviral disponível, mas as recomendações atuais não aconselham monoterapia com AZT para sarcoma de Kaposi

Gabarito:  B

a) Síndrome nefrítica:

• Inflamação glomerular aguda levando a redução do FG, oligúria e retenção de sódio. (0.050)
• Aumento da pressão hidrostática capilar devido à expansão do volume extracelular. (0.075)
• Pressão oncótica plasmática preservada. (0.025)
• Uso de furosemida justificado para promover natriurese, reduzir volume e corrigir hipertensão hidrostática. (0.100)

b) Síndrome nefrótica:

• Proteinúria maciça (>3,5g/dia) com hipoalbuminemia. (0.050)
• Redução da pressão oncótica plasmática levando a extravasamento de fluido para o interstício. (0.075)
• Retenção secundária de sódio via ativação do SRAA, agravando pressão hidrostática. (0.050)
• Uso de furosemida indicado, mas com possível resistência devido à hipoalbuminemia; associar albumina ou outros diuréticos para otimizar resposta. (0.075)

Em discussão resumida, na síndrome nefrítica o edema é primariamente hidrostático por sobrecarga volêmica, respondendo bem à furosemida isolada, enquanto na nefrótica predomina o oncótico com componente hidrostático secundário, demandando abordagem multifatorial para diurese eficaz, conforme evidências recentes de manejo otimizado.

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR -  A SINDROME NEFRITICA EM PEDIATRIA

1) Qual a hipótese diagnóstica?

Febre maculosa - (0,1 p)

Comentário: Exantema máculo-papular, de evolução centrípeta e predomínio nos membros inferiores, podendo acometer região palmar e plantar, Início abrupto e os sintomas são inespecíficos de início (febre, em geral alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado). Edema de membros inferiores, hepatoesplenomegalia, manifestações renais com olligúria, manifestações hemorrágicas, como petéquias e sangramento muco-cutâneo, digestivo e pulmonar, junto com o importante dado, uma doença infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos, de gravidade variável, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves com elevada taxa de letalidade.

2) Qual é o agente etiológico?

Agente etiológico: bactéria gram-negativa intracelular obrigatória: Rickettsia rickettsii, Rickettsia parkeri. (0,1 p)

Comentário: No Brasil, os principais vetores e reservatórios são os carrapatos do gênero Amblyomma, tais como A. cajennense, A. cooperi (dubitatum) e A. aureolatum. Entretanto, potencialmente, qualquer espécie de carrapato pode ser reservatório, por exemplo, o carrapato do cão, Rhipicephalus sanguineus. Os equídeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais como o gambá (Didelphys sp) têm importante participação no ciclo de transmissão da febre maculosa e há estudos recentes sobre o envolvimento destes animais como amplificadores de riquétsias, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados.

3) Qual o exame especifico para confirmar a moléstia suspeitada?

Sorologia (IgG) para febre maculosa. (0,1 p)

Comentário: Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) Método sorológico mais utilizado para o diagnóstico das riquetsioses (padrão ouro). Em geral, os anticorpos são detectados a partir do 7o até o 10o dia de doença. Os anticorpos IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com critério. Já os anticorpos IgG aparecem pouco tempo depois dos IgM e são os mais específicos e indicados para interpretação diagnóstica.

4) Qual o tratamento especifico neste caso?

Doxiciclina Para crianças com peso inferior a 45kg, a dose recomendada é 2,2mg/kg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3 dias após o término da febre. Sempre que possível seu uso deve ser priorizado. (0,05 p)

Cloranfenicol 50 a 100mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, nunca ultrapassando 2g por dia, por via oral ou endovenosa, dependendo das condições do paciente. (0,05 p)

5) Quais são as complicações desta doença?

Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e confusão mental, com frequentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença. Nesta forma, a letalidade, quando não ocorre o tratamento, pode chegar a 80%. (0,1 p)