Paciente de sexo masculino, 1 ano e 7 meses de idade, raça negra, deu entrada no pronto atendimento (PA) do Hospital Municipal da cidade, onde a equipe de triagem de atendimento observou criança prostrada, dispnéica, pele fria, sudoréica e glicemia capilar HI (do inglês HIGH, significa valor alto, imensurável pelo aparelho de medida, geralmente valores maiores que 750 miligramas por decilitro (mg/dL)), sendo comunicado ao médico pediatra plantonista. Foi atendido pela equipe de pediatria acompanhado de sua mãe, com queixa de que o filho apresentava febre (temperatura axilar média: 38,5°C), há 3 dias. Associado ao quadro havia sintomas gripais (tosse e coriza), polidpsia e poliúria, há mais tempo: 2 semanas. Procurou atendimento médico, no dia anterior a consulta atual, onde a criança foi avaliada e a mãe orientada a retornar ao PA se houvesse alteração do quadro.
A mesma retornou em decorrência da criança ter apresentado piora dos picos febris e desconforto respiratório.
Quando questionada sobre os antecedentes patológicos pessoais: negou doenças de base, uso de medicação contínua, internações prévias e alergias. E sobre antecedentes familiares: pai, 22 anos, hígido (repositor em supermercado), mãe, 20 anos, hígida (estudante), avó materna portadora de Diabetes Mellitus tipo 2. Ao exame físico estava hipoativo, hipocorado, desidratado, afebril, pulsos simétricos com amplitude diminuída perifericamente, tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos, olhos encovados.
Apresentava peso 8,800 kg, frequência cardíaca (FC) de 150 batimentos por minuto (bpm), frequência respiratória de 45 incursões por minuto (ipm), saturação de oxigênio (SatO2) de 98%
Sobre o caso acíma é CORRETA a afirmação:

A. a primeira medida á ser tomada é a recuperação volêmica, sendo necessários 500 ml solução fisiológica 0,9% infundidos em 1 hora
INCORRETO: Embora a reposição volêmica seja de fato uma medida inicial crítica no manejo de cetoacidose diabética, a quantidade de fluido e a rapidez com que devem ser administrados devem ser cuidadosamente calculados com base no peso da criança e no grau de desidratação. Em pediatria, a reposição inicial é geralmente mais cautelosa: 10-20 ml/kg, o que daria uma quantidade menos do que os 500 ml citados para um paciente de 8,8 kg.
B. as hipóteses diagnósticas são de cetoacidose diabética, primodescompensação do DM1 e desidratação grave
CORRETO : A presença de glicemia extremamente alta, sintomas de polidipsia e poliúria, e sinais de desidratação são indicativos de cetoacidose diabética, que poderia surgir como a primeira manifestação de diabetes mellitus tipo 1. A desidratação é um achado comum devido à diurese osmótica causada pela hiperglicemia.
C. apenas com os dados acíma é suficiente classificar a cetoacidose de ssa criança como de alta gravidade
INCORRETO : Para classificar a gravidade de uma cetoacidose diabética, geralmente são considerados parâmetros laboratoriais adicionais que não foram apresentados, como a medição do pH sanguíneo, bicarbonato sérico e nível de cetonas. Sem esses dados, a gravidade não pode ser determinada apenas com as informações fornecidas.
D. nos exames de laboratório é de se esperar uma diminuição severa do betahidroxibutirato e acetoacetato na plasma do paciente
INCORRETO : Durante a cetoacidose diabética, há um aumento na produção de corpos cetônicos, incluindo o betahidroxibutirato e o acetoacetato. Assim, em vez de uma diminuição, é esperado um aumento dessas substâncias no plasma.
E. a possível hipernatremia e considerada como principal fator de risco no desenvolvimento de edema cerebral
INCORRETO : Na verdade, é a queda rápida ou excessiva da glicemia e a correção inadequada da hiponatremia hipotônica que são fatores de risco para o desenvolvimento de edema cerebral no tratamento da CAD em crianças. A hipernatremia não é geralmente o fator de risco principal para edema cerebral nesse contexto. Pelo contrario, a hipernatremia, apesar de menos freqüente, tem sido observada em presença de CAD e considerada fator protetor no desenvolvimento de edema cerebral, quando presente em níveis moderados (entre 150 e 160 mEq/L), uma vez que evita a queda brusca da osmolaridade plasmática, em crianças que apresentem hiperglicemia mais acentuada (> 600 mg/dL)

Gabarito:  B

1. fecalito na área de projeção do apêndice. (0,05 p)

2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo ”alça sentinela”. (0,05 p)

3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela. (0,05 p)

4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita. (0,05 p)

5. apagamento do psoas à direita. (0,05 p)

6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. (0,05 p)

7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça. (0,075 p)

8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite. (0,075 p)

9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico. (0,05 p)

FONTE:

 Revista Médica >>>> Volume 37 - Número 2 >>>> Apendicite Aguda no Paciente Idoso

1) Qual o diagnostico do traçado ECG acíma? (0,25 p)
A criança desenvolveu taquicardia sinusal, provavelmente por excesso ou dose alta de beta-miméticos inalatórios.
2) Qual é o tratamento adequado? (0,25 p)
Neste caso pe indicada adenosina, 1 ampola em 'bolus' IV. A aplicação pode ser repetida com intervalo de 1 à 2 minutos.