Um homem de 50 anos se apresenta ao pronto-socorro com febre, tosse produtiva, dispneia e pleurite, dor no peito. Ele afirma que os sintomas começaram de repente, na noite passada. A radiografia de tórax demonstra um lobo inferior esquerdo confluente. A limite da fissura menor é visível. A reação de Quellung identifica a infecção como pneumonia pneumocócica. A hemocultura mostra resistência à penicilina. Qual das seguintes é o tratamento antibiótico mais adequado?

A. Aztreonam
INCORRETO: O aztreonam é ineficaz contra os gram-positivos e seria ineficaz contra uma pneumonia estreptocócica. Aztreonam é um monobactame usado contra bactérias gram-negativas e atribuídas na pneumonia adquirida em hospital.
B. Ceftriaxona
CORRETO : A pneumonia estreptocócica é a causa mais comum de pneumonia adquirida na comunidade nessa faixa etária. Nos pacientes com mais de 40 anos, as causas mais comuns são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaeróbios, vírus e Mycoplasma spp. Pneumonia estreptocócica causa pneumonia lobar, mas o diagnóstico não pode ser feito apenas com base nos achados radiográficos. O método clássico chama-se reação de Neufeld ou de Quellung. Consiste na reação entre a bactéria na fase log do crescimento e anti-soros específicos para as diferentes cápsulas do pneumococo. O diagnóstico depende do resultado da coloração de Gram no escarro e cultura. Macrolídeos (eritromicina e claritromicina) são o tratamento empírico de primeira linha para pneumonia adquirida na comunidade não identificada, mas neste paciente com sintomas de início rápido e consolidação lobar característica de infecção pneumocócica, ampicilina oral seria usado em cepas sensíveis à penicilina. Se a cepa é resistente à penicilina, um β-lactâmico (como ceftriaxona) deve ser usado.
C. Doxiciclina
INCORRETO : A doxiciclina é usada principalmente para Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia e Brucella. Pacientes afetados por esses micróbios são relativamente assintomáticos e a doença geralmente se manifesta como início gradual de dor de cabeça, mal-estar e febre baixa. M. pneumoniae é mais comum em crianças em idade escolar, recrutas militares e estudantes universitários no outono e no inverno. C. pneumoniae é mais comum em pacientes idosos. Azitromicina e eritromicina são comumente usadas para pneumonia atípica e seriam eficazes contra o Streptococcus pneumoniae também. A doxiciclina pode ser usada para pneumonia atípica mas não cobriria S. pneumoniae.
D. Gentamicina
INCORRETO : A gentamicina é eficaz contra gram-negativos e até mesmo cobre pseudomonas; geralmente é combinado com um medicamento à base de penicilina para espectro mais amplo. Gentamicina é usada para o tratamento de pneumonia quando o Staphylococcus aureus é isolado. S. aureus é fácil de cultivar na cultura, mas muitas vezes representa flora de contaminação.
E. Metronidazol
INCORRETO : Metronidazol é usado para pneumonia causada por anaeróbios como Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus e Fusobacterium (a terapia de primeira linha é clindamicina ou amoxicilina-clavulanato). Esses agentes são mais comumente indicada na pneumonia por aspiração causada por anaeróbios que fazem parte da flora normal da boca e da nasofaringe. A pneumonia por aspiração é mais comum em pacientes com diminuição da consciência e aqueles com disfagia devido a déficits neurológicos ou superior problemas gastrointestinais. Os pacientes apresentam sintomas típicos de tosse, febre, purulência, expectoração e dispneia que ocorre ao longo de dias para semanas (em vez de horas). A expectoração é caracteristicamente pútrida.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Quais são as principais hipóteses diagnósticas?
Com base na seqüência de eventos fisiopatológicos, este paciente é portador de doença meningocócica invasiva. ( 0,05 p)

DISCUSSÃO: Trata-se de um lactente eutrófico (percentil = 50 na curva NCHS), com alimentação adequada e vacinação completa, sem fatores mórbidos associados. Apresenta de uma síndrome infecciosa aguda caracterizada por: febre alta, toxemia, prostração, de inicio abrupto associados às lesões cutâneas.
Ao exame apresenta-se mal estado geral, com alterações nos parâmetros hemodinâmicos (nível de consciência; FC; PA; enchimento capilar, Sao₂) caracterizando um choque compensado com exantema cutâneo tipo petequial (não desaparece a vitropressão) sugestivas de vasculite.

2) Os exames subsidiários specificos por este caso são...?

LCR com quimiocitológico (0,04 p), Bacterioscópico pelo método de gram (0,04 p), cultura e látex objetivando confirmação etiologica (0,04 p). A Hemocultura importante para caracterização da bacteremia e resgate do agente infeccioso (0,04 p). Os exames gerais (0,04 p) para orientar o tratamento do choque: HMG, glicemia, eletrólitos, função renal e coagulograma, gasometría arterial.

3) Quais são as principais doenças de diagnóstico diferencial?

O diagnóstico diferencial inclui todas as doenças que são acompanhadas por exantema (rash) purpúrico ou petequial. Didaticamente, podemos dividir as doenças infecciosas com este rash em dois principais grupos, tratáveis e não tratáveis:

INFECCIOSAS (TRATÁVEIS) Meningococcemia (0,02 p), Gonocococemia (0,02 p), Febre Maculosa (0,02 p), Tifo epidêmico (0,02 p), Doença Lyme-similie (0,02 p).

INFECCIOSAS (NÃO TRATÁVEIS): Rubéola (0,02 p), Dengue (0,02 p), Hepatite B (0,02 p), Enterovirus (0,02 p), Virus EB (0,02 p)

3) Quais são as linhas gerais do tratamento?

A primeira etapa do tratamento é a estabilização hemodinámica, seguindo as normas do suporte avançado de vida em pediatria. A antibioticoterapia deve ser iniciada assim que sejam coletados as culturas do LCR e hemocultura. Entretanto, se por motivos de instabilidade hemodinámica a coleta dos exames for protelada, o antibiótico deve ser iniciado em razão da gravidade do caso e risco de morte. Segundo é preconizado pelo Ministério da Saúde, nos casos de meningite associada a choque séptico, devemos iniciar o tratamento com cefalosporina de 3* geração, até que haja identificação do agente (0,05 p)