Paciente F de 33 anos apresenta-se com queixa de perda de peso. Há 6 anos, enquanto estava gravida, teve um aumento de 36 kg e não perdeu mais esse peso. Antes da gravidez, tinha 70 kg, com altura de 1,72 m (índice de massa corporal IMC de 23,6 kg/m²). Atualmente, o peso dela é de 110 kg (IMC de 36,8 kg/m²). Não tem nenhuma história clínica, a não ser a obesidade. Faz uso de contraceptivos orais e não fuma. Qual é a estratégia mais efetiva para a perda de peso nessa paciente?

A. Dieta muito pobre em calorias (<800 kcal/dia) com fórmula comercial
INCORRETO: As dietas muito pobres em calorias (<800 kcal/dia) constituem uma forma de terapia dietética muito agressiva, que utiliza fórmulas comerciais. Essas dietas têm por objetivo obter uma perda de peso de 13 a 23 kg no decorrer de um período de 3 a 6 meses e só devem ser usadas por indivíduos com obesidade e comorbidades clínicas, nos quais as abordagens conservadoras falharam.
B. Encaminhar para cirurgia bariátrica
INCORRETO : A cirurgia bariátrica não deve ser considerada, a não ser que as estratégias conservadoras para a perda de peso tenham fracassado.
C. Meta de alcançar o seu peso prévio a gravidez dentro de 6 meses
INCORRETO : O alvo inicial para perda de peso deve ser de cerca de 10% dentro de 6 meses. Nessa paciente, isso corresponde aproximadamente a uma perda de 10,8 a 11,5 kg no decorrer de 6 meses. Ela não seria capaz de alcançar o seu peso de 70 kg antes da gravidez dentro de um prazo de pelo menos 18 a 24 meses. Muitos indivíduos têm dificuldade em manter uma dieta por um período extenso de tempo, particularmente quando se prescreve uma dieta específica e limitada. É mais importante que o indivíduo pense nas mudanças dietéticas que ocorrem junto com a perda de peso como uma mudança em seu estilo de vida.
D. Iniciar um plano de exercícios de 150 minutos de atividade física de intensidade moderada semanalmente, sem modificar os hábitos alimentares
INCORRETO : Em associação com as modificações dietéticas, é também necessário recomendar ao indivíduo iniciar um programa de exercícios. Embora o exercício isolado possa levar a alguma perda de peso, ele não deve ser a única estratégia para perder peso. A quantidade recomendada de atividade física é de 150 minutos de atividade de intensidade moderada ou 75 minutos de atividade de alta intensidade por semana.
E. Diminuir o consumo de calorias em 500 a 1.000 kcal/dia para obter uma perda de peso de 0,5 a 1 kg por semana.
INCORRETO : Com mais de 60% da população norte-americana acima do peso ou com obesidade, o médico deve monitorar o peso e o IMC a cada consulta e fazer recomendações sobre a perda de peso para evitar as complicações de longo prazo, como hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes melito. Apesar do conceito muito simples, segundo o qual o débito de energia precisa ser maior do que o aporte calórico é muito difícil para o indivíduo perder peso e mantê-lo. Um fator inicial que predispõe o indivíduo a tentativas fracassadas de perder peso é a incapacidade de compreender o que vem a ser uma meta e prazo razoáveis para a perda. Para obter uma perda de peso de 0,5 a 1 kg semanalmente, o consumo de calorias precisa diminuir para cerca de 500 a 1.000 kcal por dia. A intervenção dietética específica depende de fatores pessoais. Os estudos realizados mostraram que as dietas pobres em carboidratos e ricas em proteínas (Atkins, South Beach, etc.) levam a uma maior perda de peso, melhor saciedade e diminuição dos fatores de risco de doença arterial coronariana em curto prazo; todavia, depois de 12 meses, não se observa nenhuma diferença entre as dietas.

Gabarito:  E

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.44)

FONTE:

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.89)

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

Qualquer um pode ver, então, que, no caso, estamos frente na frente com a tríade: tosse crônica ou recorrente acompanhada de sibilância e dispneia. Ou seja, trata-se e uma crise de asma bronquica, em exacerbação aguda.

Entretanto, a questão pede a forma de gravidade da molestia crônica. A criança tem sintomas noturnos, não cada semana, mas de qualquer jeito, mais de duas vezes por mês.

Diagnóstico correto: ASMA BRONQUICA PERSISTENTE LEVE EM EXACERBAÇÃO AGUDA

2) Utilizando a escala adequada de gravidade do episódio agudo atual justifiquem o risco de falência respiratoria (0,1 pontos)

A disfunção respiratória está mais relacionada com os parâmetros de uso de musculatura acessória. A freqüência respiratória e a presença de sibilância são importantes, são dados obrigatórios na inspeção e ausculta, mas não são definitorios.

Então, como quantificar PRECISAMENTE a crise?

Um instrumento útil é o escore de Wood e Downes, muito utilizado em pediatria.

ESCORE WOOD:	0 PONTOS	1 PONTO	2 PONTOS
ENTRADA DE AR	Simetrica	Assimetrica	Diminuida
SIBILOS	Poucos e geralmente expiratorios	Podem estar inspiratórios e expiratorios	Ou muito intensos ou bem diminuidos, com respiração paradoxal e MV bem diminuido também
MUSCULATURA ACESSORIA	não utilizada ou bem pouco	Significativamente utilizada	Intensamente utilizada ou respiração paradoxal,
ESTADO NEUROLOGICO	Normal	Euforia ou depressão	Torpor, coma
CIANOSE	Sem cianose	Presente em ar ambiente, regride com oxigênio	Presente com FiO2 de 40%

• menor ou igual a 2 considera-se crise asmática leve
• entre 3 e 4, asma moderada
• maior ou igual a 5, asma grave com falência respiratória provável
• um índice maior ou igual a 7 indica falência respiratória.

3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos)

Sua indicação deve ser baseada na história e no exame físico e reservada para:

• suspeita clínica de pneumonia
• pneumotórax
• pneumomediastino
• atelectasia
• aspiração de corpo estranho
• internação por crise grave

A radiografia de tórax (póstero-anterior e incidências laterais) frequentemente parece ser normal em crianças com asma, a não ser por sutis alterações não-específicas de hiperinsuflação (p. ex., retificação do diafragma) e espessamento peribrônquico. A radiografia de tórax é útil para identificar anormalidades que são marcadores de mimetizadores de asma (p. ex., pneumonites de aspiração, campos pulmonares hiperlucentes em bronquiolite obliterante) e as complicações durante as exacerbações da asma (p. ex., atelectasia e pneumotórax). 4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica no caso apresentado? (0,1 pontos)

Argumentos pro:

• macicez apical
• tosse com expectoração

Se tivesse sido pneumonia a febre deveria estar alta, o Rx deveria estar caracteristico (velamento lobular ou pelo menos aumento da intensidade).

Argumentos contra:

• T 37,5°C
• Rx normal
• Sonoridade e frêmito pectoral normal
• Sibilãncia generalizada que indica mais breve crise de broncoespasmo que problema do parenquima

5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos)

A primeira atitude terapêutica: 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

A criança deve ser encaminhada ao hospital quando apresentar ausência de resposta clínica a 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.04)