Uma mulher de 75 anos chega ao pronto-socorro com queixas de náuseas e vômitos sem sangramentos nos últimos 4 dias. O paciente relata que tanto a náusea quanto o vômito vêm em “ondas”; ou seja, várias horas vão se passar durante o qual ela se sente bem antes que o vômito volte repentinamente. Uma história detalhada revela que a mulher foi informada há vários meses que ela 'tem pedras na vesícula biliar', mas ela tem medo de cirurgia. A paciente não evacuou por 7 dias. No exame físico a temperatura é de 38,4° C e o abdômen está distendido com sons intestinais agudos. Qual é o exame mais apropriado para essa paciente com suspeita de íleo biliar?

A. Ultrassom abdominal
INCORRETO: Ultrassom abdominal pode até descobrir as fístulas enterobiliares, mas neste caso é limitado devido à reflexão do gás intestinal.
B. Laparoscopia diagnóstica
INCORRETO : O diagnóstico de íleo biliar é feito no pré-operatório em cerca de 50% dos pacientes e geralmente com laparotomia ou laparoscopia. No entanto, os testes de diagnóstico não invasivos, como Rx simples e até a tomografia computadorizada, devem ser tentados primeiro.
C. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
INCORRETO : Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada só é útil para demonstrar uma fístula se a vesícula biliar estiver capaz de ser preenchida no momento do diagnóstico.
D. Cintilografia de ácido iminodiacético hepático
INCORRETO : O exame hepático de ácido iminodiacético é um estudo de medicina nuclear que é usado para avaliar a vesícula biliar e o árvore biliar quanto a obstrução. É mais útil em casos agudos de colecistite e na verdade nem forneceria informações sobre a suspeita de obstrução intestinal do paciente, embora possa demonstrar uma fístula biliar-entérica.
E. Raio-X simples do abdômen
CORRETO : O íleo biliar é uma complicação incomum da colelitíase e ocorre quando um cálculo biliar entra no intestino através de uma fístula biliar-entérica e cria uma obstrução, geralmente na válvula ileocecal. Em todos os pacientes com suspeita de obstrução do intestino delgado, Rx simples supinos e eretos que podem ser obtidos rapidamente, são o primeiro teste diagnóstico de escolha. Eles podem mostrar ar sob o diafragma devido a perfuração, ou na árvore biliar ou sinais de obstrução parcial ou completa. A visualização direta do cálculo biliar é possível em 15% das vezes porque a maioria dos cálculos biliares é radiotransparente. A TC do abdome é um teste confirmatório útil nesses pacientes e forneceria melhores detalhes anatômicos antes da cirurgia.

Gabarito:  E

Sobre o carcinoma de células renais, discorra teoricamente:

1. Quais os mecanismos dos sinais e sintomas e a frequência da tríade clássica?  (Subtotal questão 1 = 0,12 p)
2. Quais as principais síndromes paraneoplásicas e suas causas?  (Subtotal questão 2 = 0,15 p)
3. Cite os achados laboratoriais mais frequentes e o método radiológico de escolha.  (Subtotal questão 3 = 0,10 p)
4. Descreva o sistema TNM de estadiamento e principais modificações.  (Subtotal questão 4 = 0,13 p)

1. Mecanismos dos sinais e sintomas e frequência da tríade clássica
Os sinais e sintomas resultam, basicamente, de três mecanismos: efeitos diretos do tumor primário (ação local), das metástases a distância ou da ocorrência de síndromes paraneoplásicas (0,04 p). O achado clínico mais frequente é a hematúria, que pode ser macroscópica ou microscópica e ocorre em aproximadamente 60% dos casos (0,03 p). Dor abdominal ou no flanco aparece em cerca de 40% dos pacientes, enquanto massa palpável no abdome é encontrada em apenas 10% deles (0,02 p). A tríade clássica — hematúria, dor lombar e massa palpável — está presente em menos de 10% dos casos (0,03 p).

2. Principais síndromes paraneoplásicas e suas causas
O carcinoma de células renais apresenta, em até 20% dos pacientes, um amplo espectro de síndromes paraneoplásicas (0,04 p).

• Eritrocitose: afeta de 3% a 10% dos pacientes; explicada pela produção autônoma de eritropoietina pelo tumor ou pela hipóxia regional causada pela compressão da neoplasia sobre o tecido renal normal (0,04 p).
• Hipertensão arterial: corresponde a cerca de 40% dos casos; mecanismos mais aceitos são produção endógena de renina em altos níveis e obstrução de ramos arteriais secundários à compressão exercida pelo tumor (0,03 p).
• Hipercalcemia: surge em 1% a 13% dos casos; pode ocorrer pela produção de substância semelhante ao paratormônio ou pela ação osteoclástica direta das metástases ósseas (0,03 p). Síndrome de Stauffer: disfunção hepática reversível na ausência de metástases no fígado; caracteriza-se por hipergamaglobulinemia, elevação de fosfatase alcalina e bilirrubina, tempo de protrombina prolongado; costuma regredir após nefrectomia (0,01 p).

3. Achados laboratoriais mais frequentes e método radiológico de escolha
Os achados laboratoriais mais frequentes são: anemia (aproximadamente 30% dos casos, normocrômica e normocítica, decorrente de perda crônica de sangue ou processos hemolíticos), hematúria (cerca de 60%) e elevação da velocidade de hemossedimentação (até 75% dos casos, refletindo o componente inflamatório) (0,05 p). O método radiológico de escolha, hoje, é a tomografia computadorizada abdominal realizada em três fases com contraste; realce superior a 20 unidades Hounsfield após administração do contraste é indicativo de neoplasia (0,05 p).

4. Sistema TNM de estadiamento e principais modificações
O estadiamento é realizado pelo sistema TNM, que avalia: extensão anatômica do tumor primário (T), envolvimento de linfonodos regionais (N) e presença de metástases a distância (M) (0,04 p). Essa classificação permite estratificar os pacientes em grupos de risco, estimar o prognóstico, prever a probabilidade de progressão da doença e comparar resultados de diferentes protocolos de tratamento (0,04 p). Principais modificações introduzidas:

• subdivisão do estádio T2 em T2a (tumores menores ou iguais a 10 cm) e T2b (maiores que 10 cm); (0,01 p).
• invasão da glândula suprarrenal ipsilateral classificada como T4;  (0,01 p).
• reclassificação do envolvimento da veia renal como T3a, com subcategorias T3a/T3b/T3c conforme extensão do trombo no sistema venoso (0,03 p).

FONTE:

NEOPLASIAS DE APARELHO URINARIO - PLATAFORMA MISODOR

(I) Enumeram 5 hipóteses diagnósticas sobre o estado do recém-nascido. (0,05 pontos por cada uma da lista abaixo - maximo 5)

1. Síndrome de dificuldade respiratória (RDS)
2. Pneumonia
3. Síndrome de aspiração de mecônio
4. Taquipnéia transitória do recém-nascido (TTN)
5.  Causas não pulmonares, ou seja, hipotermia, hipoglicemia, anemia, policitemia, acidose metabólica
6. Doença cardíaca congênita
7. Hérnia diafragmática / outras anomalias pulmonares congênitas
8. Hipertensão pulmonar primária do recém-nascido.

(II) Indique os fatores de risco neonatal neste caso.

1) Prematuridade (0,05 p)
2) Achados físicos são indicativos de dificuldade respiratória em geral (0,05 p). “Gemido expiratorio' significa esforço de expirar contra uma glote parcialmente fechada e indica que o bebê está fazendo tentativas para aumentar a pressão expiratória final alveolar para preservar a oxigenação (0,05 p)

(III) Qual é o exame mais apropriado neste momento para fazer o diagnostico diferencial entre as etiológias respiratorias?

O primeiro teste diagnóstico inicial para classificar as várias etiologias de dificuldade respiratória é o Raio-x do tórax. (0,1 p)

DISCUSSÃO:

• Aparência de vidro fosco (padrão reticulogranular)
• Broncogramas aéreos
• Atelectasia