PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1396562 votos)..........95.16% das questões objetivas receberam votos.
Um homem de 38 anos é examinado devido ao início recente de sensação de fadiga. É um executivo muito atarefado e triatleta ativo. Competiu sem dificuldade em uma corrida há uma semana, porém sente-se cansado em outros momentos. Os exames laboratoriais, incluindo hematócrito e hormônio tireoestimulante (TSH), são inespecíficos. Como sua mulher relata que ele ronca ocasionalmente, recomenda-se uma polissonografia. Não há apneia notável, mas a monitoração ECG durante a noite revela bradicardia sinusal. A frequência cardíaca varia entre 42 e 56 durante o sono. À frequência cardíaca em repouso no estado de vigília é de 65 a 72 bpm. Qual das seguintes condutas constitui o manejo mais adequado para a bradicardia desse paciente?
A. Massagem do seio carótico
B. Despertar noturno intermitente
C. Determinação de T4 livre
D. Nenhum tratamento especifico
E. Encaminhamento para a colocação de marca-passo

RATING: 2.58

Um homem de 38 anos é examinado devido ao início recente de sensação de fadiga. É um executivo muito atarefado e triatleta ativo. Competiu sem dificuldade em uma corrida há uma semana, porém sente-se cansado em outros momentos. Os exames laboratoriais, incluindo hematócrito e hormônio tireoestimulante (TSH), são inespecíficos. Como sua mulher relata que ele ronca ocasionalmente, recomenda-se uma polissonografia. Não há apneia notável, mas a monitoração ECG durante a noite revela bradicardia sinusal. A frequência cardíaca varia entre 42 e 56 durante o sono. À frequência cardíaca em repouso no estado de vigília é de 65 a 72 bpm. Qual das seguintes condutas constitui o manejo mais adequado para a bradicardia desse paciente?

A. Massagem do seio carótico
INCORRETO: A massagem do seio carótico tende a causar maior bradicardia.
B. Despertar noturno intermitente
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Determinação de T4 livre
INCORRETO : A determinação do nível de T4 livre não está indicada na presença de hormônio tireoestimulante (TSH) normal.
D. Nenhum tratamento especifico
CORRETO : A bradicardia costuma ocorrer em atletas treinados, particularmente à noite, quando a frequência cardíaca situa-se entre 40 e 60 bpm. Embora a apneia do sono possa estar associada a bradicardia, não foi encontrada nenhuma apneia nesse paciente na polissonografia noturna. Outras causas possíveis de bradicardia, como hipotireoidismo, foram excluídas. A fadiga deve-se, provavelmente, a seu trabalho estressante.
E. Encaminhamento para a colocação de marca-passo
INCORRETO : A inserção de marca-passo não está indicada por causa de sua fisiologia normal.

Gabarito: D

DISCURSIVA: (195576 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

Respondam ás seguintes questões:

1) Qual espécies representam a fauna ofídica de interesse médico no Brasil? - 0,25 pontos

2) Enumeram os efeitos patologicos do veneno bothropico - 0,25 pontos

RATING: 3.56

Respondam ás seguintes questões:

1) Qual espécies representam a fauna ofídica de interesse médico no Brasil? - 0,25 pontos

2) Enumeram os efeitos patologicos do veneno bothropico - 0,25 pontos

1) Qual espécies representam a fauna ofídica de interesse médico no Brasil?

No Brasil, a fauna ofídica de interesse médico está representada pelos gêneros:

Bothrops (incluindo Bothriopsis e Porthidium)(0,05 p)
Crotalus(0,05 p)
Lachesis(0,05 p)
Micrurus(0,05 p)
Colubridae(0,05 p)

2) Enumeram os efeitos patologicos do veneno bothropico

Proteolitica
Coagulante
Hemorragica

FONTE:

Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos

CASO CLINICO: (227742 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Homem de 54 anos, previamente hígido, procura o ambulatório por aumento progressivo e indolor da região anterior do pescoço há 8 meses, agora com disfagia a sólidos, rouquidão e dispneia aos médios esforços. Relata “pescoço de pedra”. Nega febre, odinofagia recente, pródromo viral, palpitações, intolerância ao calor, oftalmopatia ou perda ponderal acelerada. Não usa amiodarona, lítio, interferona nem inibidores de checkpoint. Sem irradiação cervical prévia.

Exame: eutireoidiano clinicamente. Tireoide difusamente aumentada, extremamente dura, fixa aos planos profundos, indolor, sem eritema e sem flutuação. Lobo esquerdo parece “fundir-se” com a musculatura pré-tireoidiana. Prega vocal esquerda com hipomotilidade à laringoscopia. Sem linfonodomegalia cervical dominante. Sem sinais de oftalmopatia.

Laboratório: TSH 6,8 mUI/L; T4 livre 0,92 ng/dL (limítrofe-baixo); anti-TPO 48 UI/mL (limítrofe); TRAb negativo; VHS 28 mm/h; PCR 6 mg/L; leucócitos 7.400/mm³; cálcio iônico 1,05 mmol/L (baixo); PTH 12 pg/mL (inapropriadamente baixo); IgG4 sérica 198 mg/dL (elevada). Ultrassonografia: glândula hipoecoica, mal delimitada, vascularização pobre, sem nódulo dominante. TC cervical: massa tireoidiana que ultrapassa a cápsula e envolve traqueia e musculatura, sem plano de clivagem nítido. PAAF: material hipocelular, fibrose, sem atipias suficientes para carcinoma.

Questões:

(I) Qual o diagnóstico mais provável e quais elementos do caso o sustentam? (0,1 pontos)

(II) Como diferenciar este quadro do carcinoma anaplásico e da tireoidite de Hashimoto com fibrose avançada? (0,1 pontos)

(III) Quais exames confirmam o diagnóstico e avaliam complicações locais? (0,1 pontos)

(IV) Qual a conduta terapêutica inicial e o papel da cirurgia? (0,1 pontos)

(V) Quais desfechos endócrinos e sistêmicos devem ser antecipados no seguimento? (0,1 pontos)

RATING: 2.88

(I) Diagnóstico

O diagnóstico mais provável é tireoidite de Riedel (fibroinvasiva) (0,04 p). Sustentam: bócio pétreo (“duro como pedra”) e indolor (0,02 p); sintomas compressivos (disfagia, dispneia, rouquidão) (0,02 p); e extensão extratireoidiana para músculos, traqueia e, neste caso, possível acometimento paratireoidiano (0,02 p).

(II) Diagnóstico diferencial

Carcinoma anaplásico: crescimento em semanas, deterioração do estado geral, invasão agressiva e histologia maligna — aqui o curso é de meses, o paciente está estável e a PAAF não mostrou atipia franca (0,04 p).

Hashimoto fibroso: a fibrose costuma respeitar a cápsula; anti-TPO em geral está muito elevado; não há o padrão clássico de “massa de ferro” invasiva (0,03 p).

A Riedel pode integrar o espectro da doença relacionada a IgG4, o que dialoga com a IgG4 sérica elevada deste paciente (0,03 p).

(III) Confirmação e complicações

A maioria dos pacientes com Riedel está eutireoidiana; cerca de 30% evoluem com hipotireoidismo (0,02 p). Pode haver hipocalcemia por fibrose das paratireoides (0,02 p). A PAAF é frequentemente insuficiente (material fibroso hipocelular) (0,02 p). O diagnóstico definitivo exige biópsia cirúrgica/aberta, com fibrose densa e inflamação linfoplasmocitária (0,02 p). A imunohistoquímica IgG4/IgG apoia o vínculo com doença IgG4 (0,02 p).

(IV) Tratamento

Não há protocolo único, pela raridade da doença (0,01 p). Glicocorticoides são a primeira linha para reduzir inflamação e compressão (0,03 p). Tamoxifeno (em geral 20 mg 1–2×/dia) entra se houver refratariedade ou como adjuvante (0,03 p). Cirurgia, quando necessária, deve ser limitada à descompressão (istmectomia/debulking); tireoidectomia total de rotina aumenta lesão de nervo e paratireoide sem curar a fibrose (0,03 p).

(V) Evolução e seguimento

Antecipar hipotireoidismo em cerca de 30% e repor levotiroxina se indicado (0,03 p). Monitorar cálcio e PTH pelo risco de hipoparatireoidismo fibrótico (0,02 p). Procurar fibrose extracervical (mediastino, retroperitônio, órbita, vias biliares) — a Riedel pode ser manifestação sistêmica IgG4 (0,03 p). A doença não se extingue de forma definitiva; o seguimento é clínico, laboratorial e por imagem (0,02 p).