Paciente F de 13 anos, é encaminhada à UER Pediátrica por sonolência e dificuldade de deambulação. Há 3 dias, sempre no mesmo horário, por volta de meio-dia a menina vem apresentando sonolência, fala sem nexo, movimentos irregularidades e dificuldade de marcha que melhoram com o passar do dia. Nega febre, vômitos e outros sintomas. Antecedentes pessoais: nada digo de nota. Antecedentes familiares: irmão de 5 anos convulsivo, que usa carbamazepina, sendo a paciente a responsável pela medicação. Ao exame, está em bom estado geral, acianótica, anictérica e afebril, com FC = 100 bpm, FR = 24 irpm e PA = 110 x 70 mmHg. O exame neurológico revela paciente sonolenta, desorientada, com nistagmo bilateral, força muscular de difícil avaliação, reflexos presentes, além de marcha de base alargada, cambaleante. Qual é a sua principal suspeita diagnóstica?

A. encefalite
INCORRETO: Geralmente, apresenta febre, cefaleia e deterioração progressiva do estado neurológico, o que não é compatível com a ausência de febre e a melhora dos sintomas ao longo do dia.
B. intoxicação exógena
CORRETO : A principal suspeita diagnóstica para o caso descrito é intoxicação exógena. Sintomas Flutuantes: sonolência, fala sem nexo, movimentos irregulares e dificuldade de marcha que ocorrem sempre no mesmo horário sugerem uma relação com a administração de um medicamento ou substância. O fato de a paciente ser responsável pela medicação do irmão (carbamazepina) pode indicar exposição acidental à droga, levando a um quadro de intoxicação. Nistagmo bilateral, desorientação e marcha instável são compatíveis com intoxicações por substâncias que afetam o sistema nervoso central.
C. tumor de cerebelo
INCORRETO : Pode causar marcha cambaleante e nistagmo, mas os sintomas não seriam flutuantes e melhorariam ao longo do dia.
D. malformação arteriovenosa
INCORRETO : Poderia causar sintomas neurológicos, mas é improvável que ocorram de forma específica no mesmo horário todos os dias e sem sintomas associados a outras complicações, como cefaleia intensa ou déficit neurológico focal persistente.
E. meningite
INCORRETO : Associada com febre, rigidez de nuca e outros sinais meníngeos, que estão ausentes no caso descrito.

Gabarito:  B

Indicações de entubação traqueal em crianças:

• Insuficiência respiratória com pouca probabilidade de reversão rápida, especialmente se houver hipoxemia apesar da administração de oxigênio < 60%. 0,1 p
• Apnéia, hipoventilação ou exaustão respiratória progressiva com necessidade de ventilação mecânica 0,1 p
• Proteção de via aérea para crianças com obstrução de via aérea superior ou incapacidade de proteger a via aérea de aspiração 0,1 p
• Desejo de redução do trabalho respiratório para pacientes em choque. Em circunstâncias normais, o trabalho respiratório consome menos de 5% do gasto total de energia, porém, no sofrimento respiratório, pode gastar até 50%. No estado de choque, a energia pode ser melhor utilizada para outras funções corporais essenciais 0,1 p
• Intervenções terapêuticas. Hiperventilação para reduzir a pressão intracraniana, administração de medicações intratraqueais e aspiração para limpeza pulmonar necessitam de entubação endotraqueal e de ventilação mecânica 0,1 p

FONTE:

1) Hemorragia digestiva alta é a hemorragia ocasionada por lesão no trato digestivo acima do ângulo de Treitz. (0,1 p)

2) Qualquer combinação de 5 etiologias abaixo vai ser considerada correta: (0,2 p)

3) São indicativos de mau prognóstico nessa avaliação inicial: (0,2 p)