Doente de 65 anos, masculino, com queixa de dor para evacuar, sangramento às evacuações, puxo, tenesmo e incontinência anal. O exame proctológico evidenciou massa vegetante a 7 cm da borda anal, pouco móvel, ocupando os 4 quadrantes do reto, cuja biópsia demonstrou ser adenocarcinoma invasivo.
A melhor conduta no caso é:

A. terapia neoadjuvante e a seguir retossigmoidectomia anterior com colostomia temporária em ângulo hepático
CORRETO: Para um adenocarcinoma invasivo de reto médio (localizado a 7 cm da borda anal, considerado reto médio, entre 5-10 cm), especialmente com características de tumor localmente avançado (pouco móvel, ocupando os 4 quadrantes, sugerindo possível T3/T4 e envolvimento circunferencial), as diretrizes como as do NCCN e ASCO recomendam terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia ou terapia neoadjuvante total) como padrão para downstaging do tumor, melhoria da ressecabilidade e redução do risco de recorrência local. Após reestadiamento, a cirurgia de escolha para reto médio é a retossigmoidectomia anterior (low anterior resection), que permite preservação do esfíncter anal na maioria dos casos, com margem distal adequada (geralmente 1-2 cm). A colostomia temporária na flexura hepática (colostomia transversa) é uma opção comum para desvio protetor da anastomose colorretal baixa, minimizando riscos de vazamento anastomótico, e pode ser revertida posteriormente. Essa abordagem multidisciplinar otimiza o controle oncológico e a qualidade de vida, alinhada com evidências que mostram melhores desfechos com neoadjuvante em tumores avançados.
B. ressecção local do tumor e terapia adjuvante no pós-operatório
INCORRETO : A ressecção local (como excisão transanal) é adequada apenas para tumores iniciais (T1 selecionados, sem invasão profunda), mas não para um adenocarcinoma invasivo avançado com características de fixação e envolvimento circunferencial, que requer ressecção radical com margens livres para controle oncológico. Realizar apenas ressecção local aumentaria o risco de recorrência local e metástases, e a terapia adjuvante isolada não compensaria a inadequação cirúrgica inicial.
C. amputação de reto e terapia adjuvante no pós-operatório
INCORRETO : A amputação abdominoperineal (APR) é reservada para tumores baixos (<5 cm da borda anal) onde a preservação esfínctérica não é viável, mas a 7 cm, a preservação é geralmente possível com retossigmoidectomia. Além disso, iniciar com cirurgia sem neoadjuvante em um tumor avançado ignora as recomendações para terapia pré-operatória, que melhora o downstaging e reduz o risco de margens positivas, especialmente em lesões circunferenciais. A adjuvante pós-operatória é menos eficaz que a neoadjuvante nesse contexto.
D. retossigmoidectomia anterior com colostomia temporária em ângulo hepático do colo e terapia adjuvante no pós-operatório
INCORRETO : Embora a retossigmoidectomia com colostomia protetora seja apropriada, realizar a cirurgia como tratamento inicial sem neoadjuvante não segue as diretrizes para tumores localmente avançados (como este, com pouca mobilidade e envolvimento extenso), onde a neoadjuvante é essencial para otimizar a ressecção e minimizar recorrências. A abordagem 'cirurgia primeiro' é mais indicada para tumores precoces ou alto do reto, não para casos como esse.
E. terapia neoadjuvante e a seguir amputação de reto
INCORRETO : A neoadjuvante está correta, mas a amputação (APR) não é a cirurgia de escolha para tumores a 7 cm da borda anal, onde a preservação esfínctérica via retossigmoidectomia é preferível e factível na maioria dos casos após downstaging. A APR resulta em colostomia permanente e perda da continência, impactando a qualidade de vida desnecessariamente, a menos que haja invasão esfínctérica comprovada pós-neoadjuvante, o que não é assumido aqui.

Gabarito:  A

1. dor abdominal (0,0360 p) + vômitos intermitentes (0,0355 p) + bebê inquieto e que não pode ser consolado (0,0355 p)
2. massa irredutível (0,0355 p), dolorosa (0,0355 p) e às vezes eritematosa (0,0355 p) é observada na virilha (0,0355 p)
3. distensão abdominal (0,0355 p)e fezes com sangue (0,0355 p)- sinais tardios

FONTE:

a) Qual o diagnóstico da doença de base apresentada pelo paciente?
Retocolite (0,03125 p) ulcerativa (0,03125 p) idiopática (0,03125 p).
b) Cite duas drogas que o paciente poderia estar utilizando para o tratamento de sua doença de base:
Sulfassalazina (0,03125 p) e prednisona (0,03125 p).
c) Qual a complicação apresentada nas últimas 24 horas?
Megacólon (0,03125 p) tóxico (0,03125 p) .
d) Qual o tratamento da complicação?
Sonda nasogástrica (0,0625 p), hidratação venosa (0,0625 p), antibioticoterapia (0,03125 p) (ciprofloxacina (0,03125 p) + metronidazol (0,03125 p)), metilprednisolona (0,03125 p) ou ciclosporina (0,03125 p).