Uma paciente de 60 anos refere o crescimento de uma massa cervical indolor há aproximadamente 2 semanas. Nos últimos 5 dias, deu entrada no hospital com astenia, dispnéia e ortopnéia. Ao exame, hipocorada +4/+4, ictérica +1/+4, esplenomegalia a 2 cm do RCE e presença de massa cervical anterior indolor, de consistência aumentada, medindo cerca de 6 cm de diâmetro. O hemograma demonstra anemia (Hb = 6,0g/dL), com VCM = 108fL, leucócitos e plaquetas normais, policromasia e microesferócitos no esfregaço periférico. Qual dos exames abaixo pode confirmar o provável diagnóstico desta anemia?

A. Teste de Coombs direto
CORRETO: A questão começa descrevendo uma paciente idosa com uma massa cervical, com características neoplásicas, porém, o que é perguntado refere-se à anemia que a paciente desenvolveu nos últimos 5 dias, portanto de instalação aguda. Anemia... Como saber a etiologia de uma anemia, já que existe uma infinidade delas? Você deve procurar imediatamente os dados dos índices hematimétricos (especialmente o VCM, ou volume corpuscular médio) e os achados do esfregaço do sangue periférico. Um VCM acima de 100fL define uma anemia macrocítica. Cuidado, pois isto pode ser uma “pista errada”, induzindo o aluno desinformado a achar que o diagnóstico é anemia megaloblástica e procurar as opções sobre vitamina B12 ou folato. Saiba que nem toda anemia macrocítica é megaloblástica, embora esta seja a causa mais comum e seja praticamente o único diagnóstico quando a anemia é acentuadamente macrocítica, isto é, com VCM acima de 115fL. Mas não é o caso... Outras causas de anemia macrocítica são: alcoolismo, mielodisplasia, anemia sideroblástica adquirida, anemia do hipotireoidismo, anemia da hepatopatia crônica, anemia hemolítica etc. As anemia hemolíticas agudas costumam cursar com macrocitose, pelo aumento de reticulócitos de maior tamanho (“shift cells”) no sangue periférico. Muito bem... As verdadeiras “pistas” desta questão estão no esfregaço do sangue periférico. São elas: policromasia e microesferócitos. Policromasia (ou policromatofilia) significa hemácias de cores diferentes, sendo um achado indicativo de aumento de reticulócitos, pois estes são hemácias de tonalidade levemente azulada. Aumento de reticulócitos só pode significar dois tipos de anemia: (1) anemia da hemorragia aguda (não parece ser o caso...) e (2) anemia hemolítica. Portanto, temos a primeira “pista”: policromasia = anemia hemolítica. Os microesferócitos (hemácias esféricas e pequenas) são encontrados em duas entidades: esferocitose hereditária e anemia hemolítica auto-imune, duas anemias importantíssimas para a prova de Residência. Ora, a esferocitose hereditária dificilmente se apresentaria numa senhora de 60 anos, ainda mais de forma aguda. A anemia auto-imune pode acometer qualquer faixa etária e parece ser o diagnóstico que estamos procurando. Pode ser idiopática ou secundária a patologias como lúpus, linfomas não-Hodgkin, leucemia linfocítica crônica, metildopa etc. Ah! Então será que a massa cervical pode ser um linfoma?? Claro que sim!! Convencidos do provável diagnóstico de anemia hemolítica auto-imune, vamos agora pedir o exame confirmatório: o teste de Coombs direto. A positividade deste exame comprova a presença de anticorpos ligados na superfície das hemácias. Este é o exame de maior sensibilidade para as anemias imuno-hemolíticas. O teste de Coombs indireto positivo indica a presença de anticorpos anti-hemácia circulando no plasma, mas não ligados nas hemácias. O teste indireto possui menor sensibilidade nas anemias imuno-hemolíticas, não sendo portanto indicado...
B. Teste de Coombs indireto
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Dosagem de vitamina B12 sérica
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Teste da fragilidade osmótica
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Teste de Ham
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

FONTE:

1) O exame ultrassonográfico mostrou que o aneurisma aórtico atingiu um tamanho no qual a intervenção cirúrgica está indicada, mesmo na ausência de sintomas. O exame ultrassonográfico anual é indicado para o acompanhamento da progressão da doença, o que parece não ter sido feito no presente caso.