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ALGORITMOS DE AVALIAÇÃO E CONDUTA NAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS (ÁREA DE PEDIATRIA)

A metodologia proposta nestas normas prevê a assistência à criança portadora de infecção respiratoria aguda com base nas três etapas seguintes:

A) Avaliar a criança

Observar o estado clínico procurando obter subsídios para identificar ou afastar as situações de risco de vida e para tomada das medidas adequadas.

B) Classificar a criança em uma das seguintes categorias:

  1. menor de 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar;
  2. de 2 meses a 4 anos com tosse ou dificuldade para respirar;
  3. com outros problemas respiratórios: dor de garganta, dor de ouvido, estridor ou sibilância

Cada categoria está abordada em separado neste Manual. A terminologia nesta classificação leva em conta, basicamente, a queixa e o motivo que levaram a criança à Unidade de Saúde.

C) Definir condutas:

Serão consideradas a possibilidade de hospitalização, o uso de antibióticos, o tratamento da febre e da sibilância, as orientações à mãe e à família para tratamento domiciliar, e o acompanhamento dos casos.

OBJETIVA: (1077462 votos)..........98.79% das questões objetivas receberam votos.
Uma menina de 17 anos iniciou sua vida sexual e procura a unidade de saúde para ser orientada sobre qual anticoncepcional utilizar. Refere ser portadora de cardiopatia congênita. Para prescrição adequada, é importante considerar que as formulações com:
A. progesterona só são seguras na insuficiência cardíaca
B. estrogênio podem alterar o controle da anticoagulação
C. estrogênio podem ser usadas em cardiopatias cianóticas
D. progesteronas sintéticas estão livres de causar retenção de líquidos
E. progestágenos isolados elevam significativamente o risco de tromboembolismo venoso

  RATING: 0

Uma menina de 17 anos iniciou sua vida sexual e procura a unidade de saúde para ser orientada sobre qual anticoncepcional utilizar. Refere ser portadora de cardiopatia congênita. Para prescrição adequada, é importante considerar que as formulações com:

A. progesterona só são seguras na insuficiência cardíaca
INCORRETO: As formulações com progesterona isolada (pílulas, implante, injetável ou DIU-LNG) são consideradas seguras (categoria 1 ou 2) na grande maioria das cardiopatias congênitas, inclusive nas formas complexas e na insuficiência cardíaca compensada, sendo inclusive o método preferencial inicial enquanto se aguarda avaliação cardiológica detalhada.
B. estrogênio podem alterar o controle da anticoagulação
CORRETO : Em portadoras de cardiopatia congênita, especialmente nas formas complexas, cianóticas, com arritmias ou próteses valvares, o uso de anticoagulação oral (como varfarina) é frequente; as formulações contendo estrogênio induzem estado hipercoagulável ao elevar fatores de coagulação (fibrinogênio, VII, VIII, X) e reduzir inibidores naturais (antitrombina, proteína S), o que desestabiliza o controle do INR, aumenta o risco de trombose breakthrough e exige ajustes frequentes ou contraindicação, conforme critérios de elegibilidade médica da OMS e diretrizes brasileiras de cardiologia.
C. estrogênio podem ser usadas em cardiopatias cianóticas
INCORRETO : As formulações com estrogênio são contraindicadas (categoria 4) nas cardiopatias cianóticas não corrigidas ou complexas devido ao elevado risco basal de tromboembolismo venoso, paradoxal e acidente vascular cerebral, agravado ainda mais pela ação protrombótica do estrogênio.
D. progesteronas sintéticas estão livres de causar retenção de líquidos
INCORRETO : As progesteronas sintéticas (especialmente o acetato de medroxiprogesterona) podem causar retenção hídrica e ganho de peso em percentual significativo de usuárias, o que representa risco adicional em pacientes com insuficiência cardíaca ou hipertensão pulmonar, devendo ser avaliado caso a caso e não considerado “livre” de efeitos.
E. progestágenos isolados elevam significativamente o risco de tromboembolismo venoso
INCORRETO : Os progestágenos isolados não elevam de forma clinicamente significativa o risco de tromboembolismo venoso em comparação com não usuárias, apresentando perfil de segurança cardiovascular muito superior ao dos métodos combinados com estrogênio e sendo recomendados precisamente em pacientes com risco trombogênico elevado.

Gabarito:  B

AVALIE ESSA QUESTÃO: (0)

DISCURSIVA: (179180 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

O melanoma maligno cutâneo é neoplasia maligna originária dos melanócitos.

  1. Quais são os principais fatores de risco etiológicos?...........0,125 p
  2. Quais as vias genéticas e moleculares centrais na transformação maligna?............0,125 p
  3. Quais as principais alterações arquiteturais e as fases de evolução tumoral na histopatologia? ................ 0,125 p
  4. Quais os elementos esquematizados pelo AJCC (2009) como sequência lógica para prognóstico e quais as limitações dos níveis de Clark? .............0,125 p




RATING: 2.96

O melanoma maligno cutâneo é neoplasia maligna originária dos melanócitos.

  1. Quais são os principais fatores de risco etiológicos?...........0,125 p
  2. Quais as vias genéticas e moleculares centrais na transformação maligna?............0,125 p
  3. Quais as principais alterações arquiteturais e as fases de evolução tumoral na histopatologia? ................ 0,125 p
  4. Quais os elementos esquematizados pelo AJCC (2009) como sequência lógica para prognóstico e quais as limitações dos níveis de Clark? .............0,125 p


Resposta 1 (Fatores de risco etiológicos):

  • Exposição à radiação ultravioleta (UV) é o fator principal (0,03125 p).
  • Tipo de pele de alto risco: olhos azuis, cabelos loiros/ruivos, pele clara, sardas, incapacidade de bronzeamento e propensão a queimaduras solares (0,03125 p).
  • Histórico de várias queimaduras solares com bolhas e exposição solar intensa e intermitente (0,03125 p).
  • Outros: câmaras de bronzeamento (alto risco, especialmente adolescentes e mulheres jovens), condição socioeconômica elevada, história familiar, grande número de nevos (incluindo congênitos gigantes e displásicos), imunossupressão e xeroderma pigmentoso (0,03125 p).

Resposta 2 (Vias genéticas e moleculares centrais):

  • Via principal RAS-BRAF-MAPK: mutação BRAF (até 66% dos casos), especialmente BRAF-V600E, que ativa permanentemente a proteína, promovendo proliferação celular descontrolada e inibindo apoptose; mais comum em tumores avançados (fase de crescimento vertical) e metastáticos (0,03125 p).
  • Locus CDKN2A (cromossomo 9p21): codifica p16 e p14ARF (supressoras de tumor relacionadas à p53); mutações em 35% dos casos familiares ou com melanomas múltiplos; fenótipo com pigmentação densa, células não fusiformes e disseminação pagetoide; associação com síndrome melanoma-câncer de pâncreas (0,03125 p).
  • Outros genes: CDK4 (cromossomo 12q13, interage com p16, mutações raras de alta penetrância), KIT (mutado em melanomas acrais lentiginosos e de mucosas), PTEN (supressor tumoral perdido em 30% das células de melanoma, mais em lesões avançadas) (0,03125 p).
  • Padrões de mutações: isoladas (RAS) ou combinadas (PTEN + BRAF); mutações não relacionadas à espessura tumoral (exceto PTEN em fases avançadas); acúmulo sequencial de mutações induzidas por UV leva à perda de controle celular (0,03125 p).

Resposta 3 (Alterações arquiteturais e fases de evolução tumoral na histopatologia):

  • Alterações arquiteturais principais: assimetria da arquitetura geral, margens mal definidas, perda da arquitetura névica (grupos de células variáveis em tamanho e forma, grupos confluentes, células menos coesas) e migração de melanócitos atípicos para camadas superiores da epiderme (DOPA-positivas com alta atividade tirosinásica) (0,03125 p).
  • Fase inicial (crescimento radial): melanócitos limitados à epiderme e anexos (exceto casos metastáticos originados de células névicas malignas ou nevo azul de origem dérmica) (0,03125 p).
  • Fase posterior (invasão dérmica): perda de maturação dos melanócitos ao penetrar na derme, células volumosas com núcleos atípicos, hipercromáticos e nucléolos proeminentes, forma pagetoide possível, infiltrado inflamatório (linfócitos) (0,03125 p).
  • Fase de crescimento vertical: alterações citológicas mais intensas, redução na síntese de melanina (pode formar melanoma amelanótico, confirmado por imuno-histoquímica quando pigmento ausente) (0,03125 p).

Resposta 4 (Elementos do AJCC e limitações dos níveis de Clark):

  • Elementos esquematizados pelo AJCC (2009) como sequência lógica: I. ulceração, II. índice de Breslow, III. mitoses (0,03125 p).
  • Ulceração: interrupção microscópica da superfície epitelial pelo tumor; melhor indicador de envolvimento linfonodal, redefine estágio (A para B), identifica tumores finos (<0,8 mm) como mau prognóstico quando associada a mitoses elevadas; fator independente em análises multivariadas; incluída no AJCC 2002 (0,03125 p).
  • Índice de Breslow: medida da espessura tumoral (do topo da camada granulosa ao ponto mais profundo; em ulcerados, da base da úlcera); fator prognóstico mais confiável, objetivo e independente do observador; define melanoma fino (≤0,8 mm), intermediário (0,8-4 mm) e espesso (>4 mm); quanto mais espesso, pior o prognóstico (0,03125 p).
  • Níveis de Clark: I (restritos à epiderme e anexos), II (derme papilar e interface com reticular), III (toda derme papilar), IV (derme reticular), V (panículo adiposo); limitações: interpretação subjetiva (níveis II-III-IV), dificuldade em visualizar limites derme papilar/reticular (pior em pele danificada pelo sol), variação anatômica da espessura dérmica; menos confiável que Breslow por ser subjetivo (0,03125 p).

FONTE:

MELANOMA MALIGNO - PLATAFORMA MISODOR


AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.96)

CASO CLINICO: (208754 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Paciente masculino, 68 anos, branco, tabagista crônico (40 maços-ano), com história de abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina e exposição ocupacional a derivados de petróleo. Apresenta hematúria macroscópica indolor intermitente há 4 meses, associada a dor no flanco direito de intensidade moderada (inicialmente crônica, com episódio agudo simulando cólica renal). Ultrassonografia evidencia hidronefrose direita; citologia urinária mostra células suspeitas de alto grau; TC revela falha de enchimento na pelve renal direita.

Referente á esse caso:

I. Qual a principal suspeita diagnóstica? ................ 0,10 pontos
II. Qual a possível causa etiológica mais relevante neste caso? ........... 0,10 pontos
III. Qual a melhor modalidade para confirmar o diagnóstico? ............. 0,10 pontos
IV. Qual o tratamento padrão-ouro? ............... 0,20 pontos 





RATING: 2.95

I. Suspeita diagnóstica principal

  • Hematúria (macroscópica franca ou total, ou microscópica) representa o sinal clínico mais frequente nos tumores uroteliais do trato urinário superior (0,04 p)
  • Dor no flanco constitui o segundo sintoma mais comum (pode ser crônica por hidronefrose gradual ou aguda por coágulos simulando cólica renal) (0,03 p)
  • Até 15% dos pacientes permanecem assintomáticos com diagnóstico incidental por imagem; aqui o quadro sintomático + hidronefrose + citologia alterada apontam para carcinoma urotelial do trato urinário superior (pelve renal) (0,03 p)

II. Possível causa etiológica mais relevante

  • Abuso crônico de analgésicos contendo fenacetina constitui fator de risco bem estabelecido para carcinomas uroteliais do trato urinário superior (0,05 p)
  • Nefropatia induzida por fenacetina associa-se a necrose papilar, insuficiência renal secundária e capilaroesclerose (alteração histológica patognomônica) (0,03 p)
  • Efeito combinado (necrose papilar + fenacetina) eleva de maneira importante o risco, com clara evidência de relação dose-resposta e apresentação em idade mais precoce (0,02 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

  • Tomografia computadorizada é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico, oferecendo sensibilidade de até 96% e especificidade de 99% para lesões papilíferas com 5-10 mm (0,05 p)
  • Quando o diagnóstico permanece incerto após imagem, ureteroscopia combinada à pielografia retrógrada torna-se necessária para refinamento da caracterização lesional (0,03 p)
  • Ureteroscopia com biópsia permite visualização direta, obtenção de material para histologia (correlação 78-92% com anatomopatológico definitivo) e eleva acurácia diagnóstica para 85-90% quando associada à urografia excretora (0,02 p)

IV. Tratamento padrão-ouro

  • Nefroureterectomia com ressecção de cuff vesical (retalho vesical) constitui o tratamento padrão-ouro para os tumores uroteliais do trato urinário superior (0,10 p)
  • Não existem diferenças significativas nos resultados oncológicos entre as técnicas aberta e laparoscópica (transperitoneal, retroperitoneal ou hand-assisted) (0,05 p)
  • Todas as variantes laparoscópicas oferecem benefícios consistentes de menor morbidade quando comparadas à aberta; o tempo entre diagnóstico e tratamento não deve exceder três meses (0,05 p)


AVALIE ESSE CASO CLINICO: (2.95)




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