Uma menina de 3 anos com histórico de cistite recorrente é levada ao pronto-socorro. O pai notou diminuição da ingestão oral e uma temperatura oral de 38,8 °C nas ultimas 24 horas. No exame físico, a criança tem uma pressão arterial de 80/40 mm Hg, uma frequência cardíaca de 120/min, e uma frequência respiratória de 28/min. A criança parece bem desenvolvida, apresentando sensibilidade acentuada no ângulo costovertebral à esquerda e não tem tufo de cabelo ou covinha sacral. No exame de urocultura cresceram mais de 100.000 unidades formadoras de colônias de Escherichia coli. Em seguida é solicitado um ultrassom que não mostra hidronefrose, no entanto aparece uma pequena área de cicatriz em forma de cunha polo superior do rim esquerdo e cálices embotados no rim esquerdo. Após a administração de antibióticos intravenosos e resolução da doença aguda, qual teste é o mais adequado?

A. Tomografia computadorizada sem contraste
INCORRETO: Uma tomografia computadorizada sem contraste é útil na avaliação da litiase. Este paciente não apresenta sintomas de cólica renal, portanto, cálculos são improváveis e, portanto, um TC sem contraste tem pouca utilidade.
B. Cistoscopia
INCORRETO : A cistoscopia permite a visualização direta da bexiga. Esta modalidade pode ajudar a definir alguns problemas urológicos pediátricos como ureteroceles, objetos estranhos, tumores, válvulas uretrais posteriores em meninos e fístula vesicoentérica, mas não permite a investigação de o trato superior. O paciente não parece tem qualquer indicação para cistoscopia.
C. Pielograma intravenoso
INCORRETO : O pielograma intravenoso é um teste muito útil para avaliar estruturas ou defeitos anatômicos dentro do trato geniturinário. O corante de contraste é injetado por via intravenosa e sua excreção no sistema coletor é capturado com imagem de raio-x. Essa modalidade pode identificar refluxo em alguns casos. No entanto, o teste não captura necessariamente imagens da micção do paciente.
D. Ressonância Magnética da Coluna
INCORRETO : Uma ressonância magnética da coluna é um teste útil para avaliar crianças com suspeita de anormalidades na medula espinhal. Os achados do exame físico de um tufo de cabelo ou ondulação sacral pode sugerir que este teste é a modalidade de imagem apropriada. Na ausência deste achado ou outros déficits neurológicos, a ressonância magnética não é o estudo de imagem mais apropriado neste momento.
E. Cistouretrograma miccional
CORRETO : A menina tem pielonefrite e uma cicatriz de uma injuria anterior. Uma uretrocistografia miccional, realizada após a infecção aguda ajudará a determinar se o paciente tem refluxo vesicoureteral (RVU), uma condição que resulta de uma conexão anormal dos ureteres e da bexiga e está associada a infecções do trato urinário (ITUs) e dano renal. RVU é diagnosticado quando o material radiopaco de contraste enche a bexiga e sobe nos ureteres enquanto a criança está urinando. O refluxo deve ser procurado em crianças com insuficiência inexplicada de crescimento renal, aqueles com cicatrizes renais, ou em crianças febril internada na UTI.

Gabarito:  E

FONTE:

I) O que que a amniocentese provavelmente iria revelar neste caso?

A morte fetal é bastante provável. (0,05 p). Caso a amniocentese seja realizada um líquido escuro (0,05 p) que pode ser causado por mecônio (0,05 p) ou sangramento (0,05 p).

II) Que teste seria valioso para realizar neste momento?

Na presença de morte fetal há algum tempo, a mãe pode desenvolver uma coagulopatia de consumo (0,05 p). Uma coagulograma seria o melhor teste neste momento (0,05 p).

III) Qual é a complicação materna mais bem reconhecida que pode ocorrer neste caso?

Um feto morto retido no útero por mais de 5 semanas (0,05 p) provavelmente vai provocar uma hipofibrinogenemia (0,05 p); portanto, a capacidade de coagulação materna deve ser avaliada (0,05 p), pelo menos 1 vez por semana (0,05 p). Há indicação para expulsão do feto morto.