Um homem de 75 anos apresenta sopro carotídeo. É realizado um arteriograma do paciente que é mostrado na seqüência:

A. terapia medicamentosa com 325 mg/dia de aspirina e determinação dos fatores de risco clínico
INCORRETO: Pacientes com estenose de carótida assintomática com 60% ou mais de redução do diâmetro, e cujos estados gerais de saúde os tornavam bons candidatos para cirurgia eletiva, mostraram significativa redução no risco em cinco anos de AVC ipsilateral com a cirurgia comparados àqueles tratados clinicamente (5,1 vs. 11,0%). Os pacientes tratados clinicamente receberam aspirina diariamente.
B. tratamento clínico com warfarin
INCORRETO : O warfarin não se mostrou eficaz no tratamento dos pacientes com doença de carótida.
C. angioplastia da lesão da carótida seguida de endarterectomia de carótida se a angioplastia não tivesse bom resultado
INCORRETO : A angioplastia de estenose de carótida vem sendo realizada em algumas instituições com pura base investigacional e, até o momento, ainda não tomou o lugar da cirurgia como o tratamento de escolha para as estenoses graves de carótida.
D. endarterectomia de carótida
CORRETO : Pacientes com estenose de carótida assintomática com 60% ou mais de redução do diâmetro, e cujos estados gerais de saúde os tornam bons candidatos para cirurgia eletiva, mostram significativa redução no risco em cinco anos de AVC ipsilateral com a cirurgia comparados àqueles tratados clinicamente.
E. determinação de risco clínico e endarterectomia de carótida se fossem desenvolvidos sintomas neurológicos
INCORRETO : A lesão grave da artéria carótida extracraniana é responsável por 14% de todos os acidentes vasculares cerebrais. A revascularização carotídea vem sendo realizada há mais de 50 anos, e diversos estudos tem provado que a intervenção pode evitar esse desfecho, mas com risco não-negligenciável de complicações graves. Mais recentemente, os procedimentos de angioplastia carotídea tem ampliado a escala de opções invasivas, mas não foi observada a redução estimada do risco periprocedimental. Além disso, a incidência aumentada de aterosclerose resultou em uma grande heterogeneidade de pacientes que são candidatos possíveis a endarterectomia ou a angioplastia, e a evolução de terapia farmacológica mudou a proporção do risco-benefício da intervenção em diversos casos de doença aterosclerótica. Com relação aos pacientes tratados com a melhor terapia médica atual, a intervenção carotídea apenas deveria ser realizada quando houver um risco periprocedimental documentado de menos de 6%, em pacientes sintomáticos. Apesar de diretrizes principais endossarem a intervenção em pacientes assintomáticos desde que o risco periprocedimental seja inferior a 3%, a magnitude restrita da prevenção absoluta de acidentes vasculares cerebrais coloca a intervenção carotídea como um procedimento questionável em uma população assintomática não-selecionada.

Gabarito:  D

1. Insufle o manguito até não ouvir mais sons (como de costume). 0,1 pontos
2. Diminua lentamente a pressão no manguito 0,1 pontos
3. observe o ponto no qual os primeiros sons de Korotkoff são ouvidos inicialmente, que será quando a criança está expirando 0,1 pontos
4. Continue a desinflar o manguito lentamente e observe o ponto no qual os sons de Korotkoff são ouvidos regularmente durante todo o ciclo respiratório 0,1 pontos
5. Se a diferença entre esses dois pontos for maior que 10 mmHg, a criança tem pulso paradoxal clinicamente significativo. 0,1 pontos

FONTE:

Questão I (Suspeita diagnóstica)

• Suspeita de câncer de próstata com sintomas do trato urinário inferior graves e rápidos, que costumam indicar tumor de alto grau (Gleason ≥ 8) ou grande volume tumoral (0,05 p)
• O tumor cresceu para a zona de transição ou invadiu localmente a uretra prostática causando obstrução mecânica importante (0,05 p)
• Fase possivelmente além do “silêncio clínico” típico da zona periférica (70-75% dos casos), onde o tumor cresce até 1,5-2 cm sem compressão uretral (0,05 p)

Questão II (Possível causa da doença diagnosticada)

• Risco elevado por história familiar: quanto mais precoce o diagnóstico no ascendente, maior o risco conferido aos descendentes (0,05 p)
• Incidência substancialmente mais alta em homens negros quando comparados a brancos ou asiáticos (0,05 p)
• Relação clara e direta com o avanço da idade e aumento progressivo na incidência da neoplasia (0,05 p)

Questão III (Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico)

• Biópsia transretal da próstata guiada por ultrassonografia, com obtenção de pelo menos 12 fragmentos prostáticos (0,05 p)
• Indicação baseada em critério de valor elevado de PSA ou presença de nódulo endurecido ao toque retal (ou alterações em ambos os métodos) (0,05 p)

Questão IV (Tratamento)

• Prostatectomia radical associada à linfadenectomia pélvica, que se mantém como padrão ouro para o controle eficaz e preciso da neoplasia localizada (0,10 p)