Uma mulher de 26 anos, G1P0, que tem 12 semanas de gravidez apresenta-se ao seu obstetra para o primeiro pré-natal. Sua gestação, até agora, tem sido notável apenas por algumas náuseas e vômitos leves ao longo de seu primeiro trimestre. Ela relata que está se sentindo muito cansada recentemente e muito fraca. Seu histórico médico anterior é significativo para anemia perniciosa. No exame físico, ela é uma mulher magra e de aparência ansiosa. Sua pressão arterial é 130/85 mm Hg, frequência cardíaca 115/min e frequência respiratória 18/min. BCF estão presentes em 135/min. O fundo do útero tem 12 cm de altura. A mulher tem um bócio difuso e não dolorido, um tremor de repouso e fraca força muscular global.

A. Autoanticorpos contra receptor de hormônio estimulantes da tireoide
CORRETO: Esta mulher provavelmente tem a doença de Graves, uma doença auto-imune em quais anticorpos contra o receptor do hormônio estimulador da tireoide ativam superprodução de tiroxina da tireoide com outras doenças autoimunes, como anemia perniciosa. A fotografia mostra oftalmopatia e bócio difuso vistos com Doença de Graves. Seu feto está em risco de desenvolver tireotoxicose porque os autoanticorpos que estimulam a tireoide podem atravessar a placenta e ativar a tireoide fetal. Consequentemente, a frequência cardíaca fetal e os níveis de imunoglobulina estimuladora da tireoide materna devem ser monitorados durante o gravidez.
B. Overdose de iodo
INCORRETO : A ingestão de iodo pode resultar em hipertireoidismo, mas com a história feminina de anemia perniciosa, doença de Graves é mais provável.
C. O mecanismo desta doença é desconhecido
INCORRETO : Esta mulher provavelmente tem Doença de Graves, uma doença autoimune em quais anticorpos contra o receptor de TSH ativam a tireoide na superprodução de tiroxina.
D. Crescimento celular descontrolado
INCORRETO : Adenomas da tireoide pode causar hipertireoidismo, mas geralmente não resultar em um bócio uniforme.
E. Infecção viral
INCORRETO : Hipertireoidismo viral é observado na tireoidite aguda e subaguda. No entanto, a tireoide geralmente está sensível e é acompanhada por ou segue uma respiração superior infecção do trato.

Gabarito:  A

1. Suporte hemodinâmico (0,01 p)
   1. Pressão arterial normal (0,020 p)
      • Milrinona 0,1-1 mcg/kg/min (0,025 p)
        
      • Dobutamina 5-15 mcg/kg/min (0,025 p)
      • Levosimendana 0,1 -0,2 mcg/kg/min (0,025 p)
   2. Pressão arterial baixa (0,020 p)
      • Dopamina 5-10 mcg/kg/min (0,025 p)
        
      • Epinefrina 0,01-0,3 mcg/kg/min (0,025 p)
        
      • Norepinefrina 0,01-0,2 mcg/kg/min (0,025 p)
        
2. Medidas que visam minimizar as demandas de oxigênio (0,025 p)
   
3. Suporte ventilatório precoce (0,025 p)
4. Uso de sedativos e analgésicos (0,025 p)
   
5. Manutenção da temperatura corpórea normal (0,025 p)
   
6. Manter a homeostase metabólica (0,025 p)
   • o pH, (0,025 p)
   • glicose, (0,025 p)
   • cálcio (0,025 p)
   • magnésio (0,025 p)
7. Corrigir anemia (0,025 p)
   
8. Tratar arritmias (0,025 p)
   
9. Uso de diurético - Indicado em pacientes com edema pulmonar ou congestão venosa sistêmica (furosemida 1 mg/kg), mas deve ser administrado apenas após a restauração da perfusão sistêmica e a normalização da pressão arterial. (0,025 p)

FONTE:

1) Frente á esse quadro qual é o exame de laboratório que não foi solicitado e tem que ser pedido em seguida? (0,125 pontos)
O INR!!! Estamos na frente duma alta suspeita de encefalopatia com hepatopatia. INR >2 deve ser sempre um sinal de alarme: Vitamina K deve ser administrada e INR repetido em 6 horas. Na auseência de melhora, o pediatra deve contatar especialista/ centro de referência em transplante para que o paciente seja precocemente encaminhado e admitido em local que possa receber suporte adequado.
2) Qual o grau de encefalopatia apresentada pela criança no momento da internação (0,125 pontos)

Provavelmente uma encefalopatia grau I (conforme a tabela, há mudança de comportamento com reflexos normais).
3) O que pode ter piorado o quadro clinico desde a primeira apresentação na UPA? (0,125 pontos)
Observa-se que a criança recebeu tanto na UPA quanto para tratamento domiciliar o acetaminofeno - um 'inimigo' do figado - mesmo que a dose está correta, se algum outro fator causou a hepatopatia, o paracetamol com certeza contribuiu na piora do quadro.
4) Qual a principal suspeita diagnóstica? (0,125 pontos)
Insuficiência hepática aguda é classicamente definida (definição da década de 70) pela evolução para encefalopatia em menos de 8 semanas, e ausência de doença hepática crônica. Em pediatria, muitas vezes difícil definir encefalopatia (sobretudo em crianças menores, que podem apresentar apenas irritabilidade). É um evento raro, mas com alta letalidade. Em geral mesmo grandes centros, transplantam em média 5-8 casos por insuficiencia hepática aguda por ano. O correto é que esses centros recebam e manejem essas crianças, ainda que na evolução elas não vão à transplante. Letalidade chega a ultrapassar 1/3 dos casos. História natural é dificil de ser discutida. Crianças são listadas para transplante e se tornam prioridade em nível nacional.