Uma criança com um mês e meio de idade comparece à primeira consulta, tendo recebido, no berçário, as vacinas BCG e a primeira dose contra hepatite B. A família informa que nasceu antes do tempo (IG 36 semanas) com peso ao nascer de 2.400 g e comprimento de 46,5 cm. Evoluiu sem intercorrência no período neonatal, tendo recebido alta do berçário com três dias de vida. Está recebendo aleitamento materno exclusivo, mas chora muito, mama a cada duas horas e evacua a cada dois dias, com fezes pastosas. Seu exame físico e normal. peso 3.500 g e altura 53 cm. Qual a orientação alimentar correta?

A. introduzir complementação com leite enriquecido em ferro, pois o intervalo entre as mamadas e muito curto e a criança apresenta constipação intestinal
INCORRETO: Crianças que mamam exclusivamente ao seio podem ficar de 7 a 10 dias sem evacuar sem que isso represente qualquer anormalidade. Tratando-se de um prematuro, a suplementação com ferro oral está indicada porém, esta deve se iniciar após o segundo mês de vida.
B. apenas manter o aleitamento materno exclusivo e tranqüilizar a família. pois o ganho ponderal é adequado
CORRETO : Os melhores indicadores de suplência láctea são o peso e a diurese, quando a criança está em aleitamento exclusivo. Neste caso um ganho ponderal estimado de 1100 g em pouco mais de um mês é altamente sugestivo de que a quantidade de leite é suficiente (cerca de 26 g/dia Normal = 8 a 9 g/Kg/dia). Se lembrarmos que um recém nascido perde cerca de 300 g após o nascimento, verificaremos que o ganho ponderal foi inclusive maior do que o aferido. O choro, o padrão de mamadas e de evacuações não são indicadores confiáveis da adequação do suprimento lácteo. Muito choro e mamadas freqüentes neste caso, talvez possam se relacionar mais ao estresse dos pais devido ao nascimento prematuro e ao baixo peso do que a qualquer problema lácteo.
C. manter o aleitamento materno e suplementar a dieta com leite de vaca enriquecido com farinha de aveia e vitamina D
INCORRETO : A introdução de qualquer alimento antes do 4º mês de vida é formalmente contra-indicado, particularmente aveia que contendo glúten pode ser responsável pelo desencadeamento de doença celíaca quando introduzido precocemente
D. manter o aleitamento materno exclusivo e suplementar vitamina D e sulfato ferroso
INCORRETO : Tratando-se de um prematuro, a suplementação com ferro oral está indicada porém, esta deve se iniciar após o segundo mês de vida.
E. recomendar o aleitamento misto, introduzir o suco de frutas e ameixa preta para melhorar o habito intestinal. vitamina D e sulfato ferroso
INCORRETO : Tratando-se de um prematuro, a suplementação com ferro oral está indicada porém, esta deve se iniciar após o segundo mês de vida.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Quais são as modificações encontradas no Rx de torax?

Paciente apresenta alargamento de mediastino visível á esquerda logo abaixo de arco aórtico (0,0625 p). O padrão sugere alargamento de aorta. (0,0625 p)

2) Que exame vou ter que solicitar para confirmar minha hipótese diagnóstica?

Tomografia Computadorizada de Tórax (0,0625 p) ou Ecocardiograma Transesofágico (0,0625 p).

DISCUSSÃO: O exame de Tomografia Computdorizada de Tórax apresenta sensibilidade maior que 90% para o diagnóstico de dissecção aguda de aorta e é o exame mais utilizado para o diagnóstico desta condição. O Ecocardiograma transesofágico também apresenta boa acuracia para o diagnóstico e pode ser utilizado principalmente em pacientes instáveis com dificuldade de transportar para o setor de radiologia do hospital.

3) Qual e a conduta imediata indicada neste caso?

Controle pressórico com diminuição imediata da pressão arterial (0,0625 p), sendo necessário o uso de nitroprussiato de sódio (0,0625 p) e beta-bloqueadores (0,0625 p).

DISCUSSÃO: O paciente apresenta quadro de emergência hipertensiva com necessidade imediata de diminuição dos niveis pressóricos com medicações que causem a diminuição previsível destes niveis sendo o nitroprussiato indicado: Os beta-bloqueadores também são imprescindíveis, pois os pacientes podem apresentar taquicardia reflexa com o uso de nitroprussiato de sódio com piora da dissecção aguda de aorta sendo necessário o uso de beta-bloqueadores, o controle da dor também é necessário.

4) Qual e o nivel pressórico desejável por este paciente?

Se possível nível de pressão arterial sistolica menores que 100 mmHg. (0,0625 p)

DISCUSSÃO: A recomendação usual em emergências hipertensivas é de diminuição de 25-30% dos niveis de pressão arterial, porém existem exceções, Não existindo evidências cientificas para diminuição de pressão arterial em pacientes com AVC isquèmico e devido a lesão em parede arterial é recomendado que pacientes com dissecção de aorta tenham seus níveis pressóricos diminuídos para valores menores que 100 mmHg se possível.