Mulher de 73 anos de idade procura seu consultório com história clínica de sangramento digestivo baixo. Relata que há três meses vem apresentando sangramento às evacuações. Nega alteração do hábito intestinal. Qual a sequência preferencial na investigação diagnóstica?

A. retossigmoidoscopia, enema opaco e ultrassonografia intrarretal
INCORRETO: Omite o toque retal, que é essencial como primeiro passo no exame físico para fontes anorretais. O enema opaco (exame radiológico com bário) é obsoleto para investigação inicial de sangramento, sendo inferior à endoscopia em sensibilidade e incapaz de intervenção terapêutica. A ultrassonografia intrarretal é usada para estadiamento de lesões já diagnosticadas (ex.: câncer retal), não como investigação primária em sangramento inespecífico.
B. pesquisa de sangue oculto, toque retal e enema opaco
INCORRETO : A pesquisa de sangue oculto é indicada para rastreamento assintomático ou anemia oculta, não para sangramento overt (visível) como relatado pela paciente. Embora inclua o toque retal, o enema opaco é inadequado como próximo passo, pois a endoscopia (como retossigmoidoscopia ou colonoscopia) é preferida por permitir biópsia e tratamento, com maior acurácia diagnóstica em casos crônicos.
C. dosagem de CEA, retossigmoidoscopia e ultrassonografia intrarretal
INCORRETO : A dosagem de CEA (antígeno carcinoembrionário) é um marcador tumoral usado para monitoramento de câncer colorretal já diagnosticado, não para investigação inicial de sangramento, pois tem baixa especificidade e não localiza a fonte. A sequência ignora o toque retal e inclui ultrassonografia intrarretal prematuramente, que é reservada para estadiamento, não para diagnóstico primário.
D. dosagem de CEA, toque retal e trânsito intestinal
INCORRETO : O CEA não é apropriado para investigação inicial. O trânsito intestinal avalia o intestino delgado, mas o sangramento digestivo baixo sugere origem colônica ou anorretal, não delgada (ausência de sintomas como diarreia ou perda de peso). Falta endoscopia colônica, que é essencial para visualizar e biopsiar lesões diretamente, tornando essa sequência inadequada para o caso.
E. toque retal, retossigmoidoscopia e colonoscopia
CORRETO : Em pacientes idosos com sangramento retal crônico (hematochezia), mesmo sem alterações no hábito intestinal, a investigação deve priorizar a exclusão de causas graves como neoplasias colorretais, divertículos ou angiodisplasias, que são comuns nessa faixa etária. A sequência inicia com o toque retal como exame físico inicial para avaliar massas, hemorroidas ou fontes anorretais evidentes. Em seguida, a retossigmoidoscopia permite visualizar o reto e o sigmoide distal, identificando lesões locais. Se negativo ou inconclusivo, prossegue-se para a colonoscopia, que é o método principal diagnóstico e terapêutico, com alta sensibilidade para detectar fontes em todo o cólon, especialmente em casos estáveis e ambulatoriais como este. Diretrizes enfatizam que, mesmo com achados anorretais iniciais, a colonoscopia deve ser realizada em idosos (> 50 anos) devido ao risco de câncer colorretal, garantindo uma abordagem escalonada e menos invasiva inicialmente.

Gabarito:  E

(I) Define e descreva o choque compensado.

O choque é classificado como compensado ou descompensado (0,013 p) , de acordo com seu efeito na pressão arterial. (0,013 p)

O choque é definido como compensado (0,013 p) quando os mecanismos compensatórios (0,013 p) são capazes de manter a pressão arterial normal (0,013 p), ou seja, o paciente apresenta sinais e sintomas de perfusão tecidual inadequada (0,013 p), mas a pressão arterial sistólica é normal (0,013 p).

(II) Define e descreva o choque hiperdinâmico.

O choque é classificado segundo o débito cardíaco (0,013 p) em hipodinâmico ou frio (0,013 p) e hiperdinâmico ou quente (0,013 p).

O choque hiperdinâmico ou quente se associa a alto débito cardíaco (0,013 p) e baixa resistência vascular sistêmica (0,013 p). Caracteriza-se por extremidades quentes (0,013 p), avermelhadas (0,013 p), com alargamento da pressão de pulso (0,013 p) e perfusão periférica rápida (0,013 p). O fluxo sanguíneo é distribuído inadequadamente (0,013 p). Alguns tecidos recebem fluxo sanguíneo insuficiente (p.ex., a circulação esplâncnica) (0,013 p), enquanto outros (p.ex., pele e músculos) recebem fluxo sanguíneo excessivo em relação às suas demandas metabólicas (0,013 p).

(III) Classifique os choques segundo a etiologia.

O choque é classificado segundo a etiologia (0,013 p) em hipovolêmico (0,013 p), cardiogênico (0,013 p), distributivo (0,013 p), obstrutivo (0,013 p) e séptico (0,013 p).

(IV) Cite 3 cardiopatias congênitas que são causas de choque cardiogênico em crianças.

São as cardiopatias congênitas que evoluem com obstruções da via de saída do ventrículo esquerdo (0,013 p) - Interrupção do arco aórtico (0,021 p), coarctação da aorta (0,021 p), estenose aórtica crítica (0,021 p), síndrome do coração esquerdo hipoplásico (0,021p).

(V) Em caso de pneumotórax hipertensivo que tipo de choque que se encontra, frequentemente?

No pneumotórax hipertensivo, a compressão do pulmão (0,013 p) causa falência respiratória (0,013 p), e a compressão das estruturas mediastinais (coração e grandes vasos) (0,013 p) leva à diminuição do retorno venoso (0,013 p) e do débito cardíaco (0,013 p). Em crianças, geralmente, ocorre choque obstrutivo (0,013 p).

FONTE:

1) O que poderia ter causado a apneia, nesse caso?
A injeção de Midazolam. (0,05 p)
Discussão: O midazolam deve ser usado somente quando materiais de ressuscitação apropriados para o tamanho e a idade estão disponíveis, já que a administração do mesmo pode deprimir a contratilidade miocárdica e causar apneia. Eventos adversos cardiorrespiratórios graves têm ocorrido em raras ocasiões. Esses eventos têm incluído depressão respiratória, apneia, parada respiratória e/ou parada cardíaca. A ocorrência de tais incidentes de risco à vida é mais provável em adultos acima de 60 anos, naqueles com insuficiência respiratória preexistente ou comprometimento da função cardíaca, e em pacientes pediátricos com instabilidade cardiovascular, particularmente quando a injeção é administrada muito rapidamente ou quando é administrada uma alta dose.

2) Qual é a arritmia apresentada no monitor? É ritmo chocável ou não?
Atividade elétrica sem pulso. (0,05 p) Não é ritmo chocável. (0,05 p)
Discussão: AESP é, sem duvida, uma catástrofe... Ela não é um ritmo especifico - na verdade, podemos descrever ela como atividade elétrica organizada (quer dizer, não é nem FV e nem assistolia) que aparece no ECG ou no monitor cardíaco mas... não tem pulso nenhum. A frequência de atividade elétrica pode ser baixa (mais comum, denominada agônica), normal ou alta. Pior é que as pulsações podem ser detectadas por uma forma de onda artéria ou estudo Doppler, mas os pulsos não são palpáveis. Ou seja, neste caso não há um fluxo satisfatório de sangue para os órgãos.
O ECG pode exibir complexos QRS normais ou largos. É muito importante, então avaliar o ritmo monitorado e observe a frequência e a largura dos complexos QRS. Salvo se for possível identificar e tratar rapidamente a causa da AESP, o ritmo provavelmente se deteriorará e se transformará em assistolia.

3) Qual é a intervenção a ser feita, imediatamente?
A primeira medida a ser feita neste momento é instituir imediatamente RCP de alta qualidade (0,05 p): como a lactente está no hospital e provavelmente tem dois reanimadores, utiliza-se o método com dois polegares (0,05 p). O ritmo das compressões cardíacas/ventilações é de 15 compressões:2 ventilações (0,05 p) cada compressão devendo descer 4 cm (criança pequena) (0,05 p) esperando o retorno total do tórax após cada compressão (0,05 p), com uma frequência de 100-120/minuto (0,05 p). Ás ventilações tem que ser aplicadas em menos de 10 segundos (0,05 p)