Um homem de 58 anos se apresenta ao pronto-socorro queixando-se de febre e calafrios. A febre começou noite passada e não diminuiu, embora ele tomou paracetamol. Ele teve uma cirurgia de apendicectomia sem intercorrências há 3 dias e teve alta do hospital há 2 dias. Seu único medicamento é o ibuprofeno, que está controlando adequadamente sua dor. O paciente é um fumante de 30 maços/ano e tem uma tosse crônica produtiva de expectoração branca. Ele notou um aumento na produção de expectoração, que se tornou verde-amarelada. Nega disúria, urgência ou frequência. Sua temperatura é 38,4 ° C,, a frequência cardíaca é 88/min, a frequência respiratória é de 16/min, e a pressão arterial é 126/74 mm Hg. No exame, ele aparece estar cansado, mas não em sofrimento agudo. Pulmonar o exame é limitado secundariamente à inspiração profunda, causando tosse e leve dor abdominal. Não há frêmito tátil ou embotamento à percussão. No exame abdominal percebe-se uma incisão de cicatrização levemente eritematosa e bastante sensível à direita, no quadrante inferior sem exsudatos e sons intestinais ativos e normais. As extremidades são quentes e bem perfundidas. sem eritema ou edema. Pulsos são intactos. Qual das seguintes atitudes poderia mais provavelmente ter evitado essa condição?

A. Espirometria de incentivo
CORRETO: O mais provável a causa da febre desse paciente é uma pneumonia. o mnemônico para febre pós-operatória é o ”6 W”: ”Vento = Wind” (pneumonia e atelectasia),”Água = Water” (infecção do trato urinário [ITU]), ”Ferida = Wound”, ”Wonder drugs” (ou seja, eritromicina, isoniazida, penicilina, captopril, aspirina, alopurinol e heparina), ”Andamento = Walking” (trombose venosa profunda) e ”o quê aconteceu = What happened” (intervenções médicas, como transfusões de sangue ou linhas intravenosas). As causas mais comuns são inflamação pós-operatória, estreptocócica ou clostridial (infecções de feridas ou reação à transfusão). No período pós-operatório agudo (aproximadamente 3-7 dias), a causa mais comum de febre é pneumonia, que muitas vezes está associada ao uso de ventilador intra-operatório ou infecções adquiridas anteriormente. Outras causas neste momento inclui ITU, infecção de sítio intravenoso/trombose ou complicação não infecciosa da ferida, como hematoma ou reação de corpo estranho. A espirometria de incentivo estimula o movimento do ar e a eliminação de secreções, e demonstrou diminuir a ocorrência de pneumonia pós-operatória. Em um paciente com doença pulmonar subjacente, o risco de adquirir uma infecção respiratória após a cirurgia é grande. A espirometria de incentivo é um assunto de grande interesse para médicos e fisioterapeutas. Diferentemente da versão clínica ou ocupacional da prova de função pulmonar, que pode diagnosticar doenças respiratórias, o foco dessa abordagem vai para o tratamento e recuperação de pacientes.
B. Remoção precoce do cateter de Foley
INCORRETO : Apesar que a infecção do trato urinário está no diagnóstico diferencial, é muito menos provável. Não há sintomas urinários e não há história de cateterismo prolongado. O risco de adquirir um UTI aumenta no pós-operatório com a duração de cateterização.
C. Remoção precoce do cateter intravenoso
INCORRETO : Achados sugestivos de infecção do cateter, como eritema localizado, edema e inchaço não são vistos nestes casos.
D. Profilaxia antibiótica pré e pós-operatória
INCORRETO : Uma infecção de ferida (não clostridial) é a causa mais comum de febre no pós-operatório subagudo (aproximadamente 1 semana a 1 mês). O tempo (3 dias após a cirurgia), o sítio cirúrgico benigno descrito no caso torna este diagnóstico menos provável.
E. Uso de meias de compressão e heparina subcutânea
INCORRETO : Trombose venosa profunda geralmente aparece em 4–6 dias; no entanto, nenhum fator de risco (por exemplo, imobilização prolongada ou estado hipercoagulável) são mencionados - o paciente não está exibindo sintomas de sensibilidade na panturrilha ou inchaço nas pernas para sugerir esse diagnóstico.

Gabarito:  A

Tipos de fissuras esternais:

ECTOPIA CORDIS CERVICAL

Os defeitos esternais superiores (ectopia corais cervical) estão associados a um defeito amplo que se estende até a quarta cartilagem costal em uma aparência em U ou em V. O reparo envolve a união das bandas esternais na linha média após a realização de condrotomias oblíquas para proporcionar uma cobertura protetora ao coração e aos grandes vasos.

Em casos graves, é necessária a reconstrução do defeito com material prostético (p. ex., tela de Marlex) para evitar uma compressão excessiva do coração, o que levaria a uma bradi-cardia, ou hipotensão. (0,2 p)

ECTOPIA CORDIS TORÁCICA 

As fissuras completas (ectopia corais torácica) são mais extensas e frequentemente associadas a um defeito diafragmático anterior em forma crescêntica e diásta-se dos retos, o que resulta em uma comunicação livre entre as cavidades peritoneais e pericárdicas. (0,1 p)

ECTOPIA CORDIS TORACOABDOMINAL 

As fissuras esternais distais (ectopia corais toracoabdominal) são os defeitos mais extensos e estão associados à pentalogia de Cantrell. Este grupo de anomalias é caracterizado por fissura distai no esterno, onfalocele, fenda diafragmática, defeito pericárdico e doença cardíaca congénita (comunicação interventricular, tetralogia de Fallot) (0,1 p)

ESTERNO BÍFIDO 

O esterno bífido é a anomalia menos grave do esterno e pode estar associada a hemangiomas faciais. (0,1 p)

FONTE:

PLTAFORMA MISODOR: PAREDE TORACICA E PLEURA

(I) Qual é a principal suspeita diagnóstica?

Diagnostico mais provável:  tetralogia Fallot (0,15 p)

DISCUSSÃO: Consiste em estenose de válvula pulmonar + estenose infundibular; VSD irrestrito; substituindo aorta; e hipertrofia ventricular direita. Coração em forma de bota com diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar na radiografia de tórax, S2 único na ausculta com estenose pulmonar significativa, RVH no EKG. Episódios hipercianóticos.

(II) É necessária antiboticoterapia? Justifique.

Sim.(0,1 p)

Sempre realize um exame de sepse e inicie antibióticos em qualquer recém-nascido doente. (0,1 p)

(III)  Caso houver suspeita de cardiopatia congênita, qual é a conduta imediata?

Se houver suspeita de lesão cardíaca cianótica congênita, sempre inicie tatamento com PGE1 para manter o canal arterial aberto e permitir o fluxo sanguíneo pulmonar. (0,15 p)