Paciente com CAC ENSAT II, ressecção R0, Ki-67 de 7% e sem ruptura capsular. Com base no ensaio ADIUVO e nas diretrizes ESE/ENSAT, a melhor conduta adjuvante é:

A. Mitotano obrigatório por 5 anos, independentemente do Ki-67
INCORRETO: O mitotano adjuvante é sugerido no alto risco (estádio III, R1/Rx ou Ki-67 >10%), não de forma universal
B. EDP (etoposídeo, doxorrubicina e cisplatina) associado a mitotano em todos os estádios I-II
INCORRETO : Quimioterapia citotóxica adjuvante não é rotina e está em investigação (ADIUVO-2) no alto risco; não se aplica ao baixo risco
C. Radioterapia de leito operatório rotineira mesmo após R0 e baixo Ki-67
INCORRETO : RT de leito pode ser considerada em R1 ou ruptura, não de forma automática após R0 de baixo grau
D. Vigilância ativa sem mitotano adjuvante de rotina, pois o benefício não foi demonstrado nesse subgrupo de baixo risco
CORRETO : O ADIUVO mostrou sobrevida livre de recidiva em torno de 75% em 5 anos com ou sem mitotano em doença localizada, R0 e Ki-67 ≤10%
E. Estreptozocina isolada por 6 ciclos como padrão adjuvante de baixo risco
INCORRETO : Estreptozocina não é esquema adjuvante padrão; na doença avançada perdeu para EDP-mitotano no FIRM-ACT

Gabarito:  D

• Verificação da temperatura corporal, a cada três horas para detectar hipotermia ou hipertermia; (0,05 p)
• Verificação do peso, diariamente; (0,05 p)
• Hidratar melhor o recém-nascido a fototerapia com lâmpadas fluorescentes pode provocar elevação da temperatura; (0,05 p)
• Proteção dos olhos com cobertura radiopaca por meio de camadas de veludo negro ou papel carbono negro envolto em gaze; (0,05 p)
• Se a bilirrubinemia não esteja muito elevada amamentação normal, decontinuando a fototerapia; (0,05 p)

FONTE:

1) Qual seria a primeira suspeita diagnóstica?
Megaesôfago chagásico.(0,1 p)
DISCUSSÃO: O principal sintoma que o paciente apresenta é a disfagia. Dentre as principais causas de disfagia, poderíamos citar:

• neoplasias malignas
• megaesôfago
• estenoses pépticas

Como causas mais raras, haveriam

• os tumores benignos
• outras doenças motoras
• Síndrome de Plummer-Vinson
• a disfagia lusória

Associadamente, o paciente tem regurgitação, história sugestiva de broncoaspiração e perda lenta de peso. Não há história prévia de sintomas pépticos que indique DRGE grave, nem perda acentuada de peso ou hemorragia que sugiram a neoplasia como principais hipóteses.
Assim, pelo caráter lento de aparecimento e pela procedência do paciente, o mais provável é que haja megaesôfago chagásico.
2) Dos exames abaixo, qual é o MENOS útil para o diagnóstico? (0,1 p)
A ph-metria (variante D)
DISCUSSÃO: Os primeiros exames a serem solicitados na suspeita de disfagia são a radiografia contrastada de esôfago e a endoscopia digestiva alta, geralmente nesta ordem.

• A primeira nos dá uma correta idéia da forma do esôfago, da presença de alterações anatômicas, do esvaziamento do contraste, sendo útil em todas os casos de disfagia.
• A segunda tem papel primordial nas estenoses orgânicas, em que o exame anátomo-patológico é obrigatório, além de ser o que melhor avalia a mucosa esofágica.
• A manometria esofágica é o exame que confirma as alterações funcionais motoras do esôfago, tendo achados característicos para cada uma das doenças, incluindo o megaesôfago.
• A tomografia computadorizada é útil para o estadiamento das neoplasias, identificação de massas esofágicas e para-esofágicas, nem sempre visualizadas por outros métodos.
• A ph-metria é utilizada para o estudo do refluxo gastroesofágico e, mesmo nos casos de disfagia por estenose péptica, não é capaz de trazer nenhuma informação objetiva acerca da causa da disfagia ou da presença de estenose.