Uma mulher de 26 anos, G1P1, se apresenta a uma clínica de medicina familiar com a queixa principal de secreção mamilar turva e leitosa por 4-5 semanas. Ela tem um histórico médico significativo para obesidade e esquizofrenia, que foi diagnosticada quando ela tinha 19 anos e um tratamento administrado por um psiquiatra local. Ela não se lembra quais medicamentos toma. Sua mãe, que é sua cuidadora principal, é 'responsável por todas essas coisas'. No entanto, ela se lembra de seu psiquiatra mencionando que ele recentemente lhe deu um novo medicamento antipsicótico porque o antigo fez com que ela desenvolvesse um distúrbio do sangue. Seu último período menstrual normal foi há 6 semanas. A revisão dos sistemas é positiva para ocasionais leves dores de cabeça e sentimentos de inquietação, mas ela nega mudanças na visão ou sensação. Qual é a causa mais provável de seus sintomas?

A. Sarcoidose do sistema nervoso central
INCORRETO: A sarcoidose do sistema nervoso central pode causar galactorreia, mas essa é uma manifestação incomum da doença.
B. Prolactinemia idiopática
INCORRETO : A prolactinemia idiopática é um diagnóstico de exclusão, e há outras explicações disponíveis.
C. Efeito da medicação
CORRETO : Em condições normais, a dopamina é distribuída do hipotálamo para a hipófise de forma tônica, inibindo constitutivamente a liberação de prolactina na corrente sanguínea. Antipsicóticos típicos, como haloperidol, bloqueiam os receptores de dopamina na superfície das células de secreção de prolactina na pituitária anterior. Isso leva à liberação inadequada de prolactina. Ela também é predisposta ao efeito galactorréico da prolactina em virtude de sua paridade. Outra pista para esta resposta é sua história de 'distúrbio do sangue'. É possível que ela estivesse tomando um antipsicótico atípico como a clozapina, que pode causar agranulocitose. Isso pode ter levado o psiquiatra para mudar para um antipsicótico típico como o haloperidol, que geralmente não causa esse efeito adverso.
D. Gravidez
INCORRETO : A gravidez pode apresentar irregularidades no ciclo menstrual, e é possível que a paciente esteja grávida, mas essa provavelmente não é a causa de seu sintoma. A gravidez geralmente não se apresenta como galactorreia.
E. Prolactinoma
INCORRETO : Um prolactinoma pode causar mudanças de visão e sensação, mas a falta desses sintomas torna o diagnóstico menos provável

Gabarito:  C

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável.
a. Amniorrexe prematura (0.05 p) b. Chorioamniotite (0.05 p)
2) Indiquem pelo menos 3 complicações maternas da amniorrexe
ATENÇÃO A PEGADINHA ! O requirimento e: 'complicações maternas' e não 'fetais'.
- Chorioamniotite (0.05 p)
- Infecção puerperal (endometrite) (0.05 p)
- Oligoidramnio (0.05 p)
3) Em quais condições é útil o toque vaginal neste caso?
EM NENHUMA ! Outra pegadinha... Normalmente, o toque vaginal e PROIBIDO em caso de suspeita de amniorrexe prematura, EXCETO quando existe expectativa de parto nas próximas 24 horas. Mas NESTE CASO a gravidez de 23 semanas e bem longe de tal eventualidade, então a resposta correta e 'o toque vaginal e proibido e, neste caso, não existe nenhuma condição que justificaria a fazer um tal exame'. (0.05 p)
4) Qual é o plano terapêutico no caso acima?
Conduta ativa: A única solução e a interrupção da gravidez. Ela vai acontecer em 7 dias. Resolução imediata da gestação se trabalho de parto ou presença de infecção (0.05 p).
Esquemas antibióticos :
Ampicilina 2 g EV 6/6 h + Gentamicina 1,5 mg/Kg 8/8 h ou em dose única diária. Se parto vaginal manter este esquema até que a paciente se mantenha afebril ou assintomática por 48 h, não sendo necessária a manutenção de esquema ambulatorial por via oral. (0.05 p)
Caso haja indicação de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaeróbios como Metronidazol 500 mg 8/8 h ou Clindamicina 900 mg 8/8 h, após clampeamento do cordão. (0.05 p) Particularidades: paciente com infecção estafilocócica requer terapia EV por período prolongado e subsequentemente curso de terapia oral. (0.05 p)
DISCUSSÃO:
O feto não vai ser viável, porque os pulmões são imaturos
. Justificação: a presença da CORIOAMNIOTITE
- Resulta de disseminação hematogênica ou infecção ascendente.
- Incidência mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. Já nos casos de RPM prolongada, ou seja, com período maior que 24 h, a incidência é de 3 a 15%.
Principais patógenos: Bacteroides, E. coli, estreptococos anaeróbios, estreptococos do grupo B.
- Indicação absoluta de interrupção da gestação. Se possível via vaginal.
RPM em gestações muito precoces, principalmente se menor que 24 semanas, a sobrevida é limitada e a morbimortalidade neonatal está aumentada.