PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1130229 votos)..........99.46% das questões objetivas receberam votos.
Uma criança de 5 anos está sob tratamento quimioterápico para leucemia linfoide aguda, em uso de port-a-cath, e foi internada por apresentar febre de 39°C, sem anormalidades ao exame físico especial e com o seguinte hemograma: Hb = 7,8 mg/dL, Ht = 23%, 100 leucócitos (não foi realizado diferencial) e 45.000 plaquetas/mm³. No 5º dia de internação em uso de vancomicina, meropeném e fluconazol, está mantendo febre e desenvolve um quadro pulmonar associado. Não há crescimento de micro-organismos nas culturas colhidas até o momento. A tomografia de tórax mostrou sinal ”do halo” e crescente aéreo. Além de manter coletas seriadas de culturas periféricas e do cateter, qual seria a conduta mais adequada para o caso?
A. substituir o fluconazol pelo voriconazol
B. substituir o fluconazol pelo ganciclovir
C. substituir a vancomicina pela teicoplanina
D. substituir o fluconazol pelo voriconazol
E. associar esquema tríplice

RATING: 2.67

Uma criança de 5 anos está sob tratamento quimioterápico para leucemia linfoide aguda, em uso de port-a-cath, e foi internada por apresentar febre de 39°C, sem anormalidades ao exame físico especial e com o seguinte hemograma: Hb = 7,8 mg/dL, Ht = 23%, 100 leucócitos (não foi realizado diferencial) e 45.000 plaquetas/mm³. No 5º dia de internação em uso de vancomicina, meropeném e fluconazol, está mantendo febre e desenvolve um quadro pulmonar associado. Não há crescimento de micro-organismos nas culturas colhidas até o momento. A tomografia de tórax mostrou sinal ”do halo” e crescente aéreo. Além de manter coletas seriadas de culturas periféricas e do cateter, qual seria a conduta mais adequada para o caso?

A. substituir o fluconazol pelo voriconazol
CORRETO: O quadro de neutropenia febril persistente por mais de 96 horas associado ao aparecimento de infiltrado pulmonar com sinal do halo (nódulo circundado por halo de vidro fosco) e sinal do crescente aéreo na tomografia de tórax é altamente sugestivo de aspergilose pulmonar invasiva em paciente onco-hematológico neutropênico grave. O fluconazol possui espectro limitado a leveduras (Candida) e não tem atividade contra fungos filamentosos como Aspergillus spp.; a substituição por voriconazol (antifúngico azólico de primeira linha) é a conduta recomendada pelas diretrizes de manejo de neutropenia febril e aspergilose invasiva (ECIL, IDSA, SBP), pois oferece cobertura mold-ativa específica, melhora desfechos e reduz mortalidade nessa população de alto risco.
B. substituir o fluconazol pelo ganciclovir
INCORRETO : O ganciclovir é agente antiviral específico para citomegalovírus (CMV) e herpes-vírus, sem qualquer ação contra fungos; o quadro tomográfico descrito não corresponde a pneumonia viral por CMV, que tipicamente apresenta padrão de vidro fosco difuso ou nódulos centrolobulares, e não há indicação de troca para antiviral nesse contexto.
C. substituir a vancomicina pela teicoplanina
INCORRETO : A teicoplanina possui espectro semelhante ao da vancomicina (gram-positivos, incluindo MRSA e enterococos), sem benefício adicional na cobertura de patógenos fúngicos ou gram-negativos; a troca não aborda a principal suspeita etiológica atual (aspergilose) e não altera o desfecho em febre neutropênica persistente com foco pulmonar.
D. substituir o fluconazol pelo voriconazol
INCORRETO : A polimixina B é antibiótico de reserva para bacilos gram-negativos multirresistentes (como Pseudomonas ou Acinetobacter), mas o paciente já recebe meropeném (beta-lactâmico de amplo espectro com excelente cobertura para gram-negativos); não há indício de falha específica no componente bacteriano gram-negativo e o achado tomográfico aponta para etiologia fúngica, não bacteriana.
E. associar esquema tríplice
INCORRETO : O “esquema tríplice” (geralmente associado a tratamento empírico ou dirigido para tuberculose ou outras infecções específicas) não tem indicação no manejo padrão de aspergilose invasiva em neutropenia febril; a conduta recomendada é a otimização antifúngica com agente mold-ativo em monoterapia (voriconazol), e não a adição de múltiplos fármacos sem evidência de benefício ou com risco aumentado de toxicidade.

Gabarito: A

DISCURSIVA: (182001 votos) ..........99.39% das questões discursivas receberam votos.

Enumeram os alvos terapêuticos da 1ª hora na ressuscitação de crianças com sepse grave e choque séptico. (0,5 pontos).

RATING: 2.54

Enumeram os alvos terapêuticos da 1ª hora na ressuscitação de crianças com sepse grave e choque séptico. (0,5 pontos).

Alvos terapêuticos da 1ª hora:

Tempo de enchimento capilar ≤ 2 segundos 0,05 p
Pressão arterial sistólica normal para a faixa etária. 0,05 p
Avaliação de pulso ausência de diferença entre pulso central e periférico. 0,05 p
Presença de diurese >1 mL/kg/h. 0,05 p
Extremidades aquecidas. 0,05 p
Estado neurológico normal 0,05 p
Estado mental normal. 0,05 p
Saturação venosa central SvcO2 ≥ 70%. 0,05 p
Índice cardíaco 3,3-6,0 L/min/m² 0,05 p .
Pressão de perfusão normal para a faixa etária 0,05 p

FONTE:

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE - CAMPANHA DE SOBREVIVÊNCIA A SEPSE PROTOCOLO CLÍNICO PEDIÁTRICO

CASO CLINICO: (212143 votos)..........99.49% dos casos clinicos receberam votos.
Paciente do sexo masculino, 3 anos de idade, sem histórico de internações prévias e com a vacinação em dia.
A mãe da criança procurou auxílio médico no Pronto-Socorro, queixando-se de “dor de garganta há uma semana”. Dizia que a criança iniciará quadro de febre intermitente medida (38,5º C) e dor ao deglutir há cerca de 7 dias, período em que fizera uso de dipirona para controle sintomático. Há 5 dias iniciara uso de diclofenaco, sem obtenção de melhora. Há 2 dias havia iniciado edema de face (inclusive com dificuldade de abertura dos olhos) e hematúria macroscópica.
A criança apresentava ao exame clínico taquicardia, dispneia, febre (39,0ºC), edema palpebral bilateral, hidratação adequada, orofaringe com placas purulentas em lojas amigdalianas e palato mole. O fígado era palpável a cerca de 6 centímetros do rebordo costal, apresentando-se indolor. Havia a presença de murmúrio vesicular fisiologicamente distribuído com estertores bolhosos em base pulmonar. Laboratório: Hemograma: série vermelha: eritrócitos 3.500.000/mm³, hemoglobina 9,70g/dl, hematócrito 28%, VCM 73 fl, leve microcitose; série branca: leucócitos 10.300/mm³ (2 – 2 – 47 – 40 – 5 – 0 – 2 – 0 – 2), vários neutrófilos apresentando granulações tóxicas finas, plaquetas: 184.000/mmmm³ (adequadas em lâmina).
A gasometria arterial apresentou: pH 7,31, pCO₂ 22,7 mmHg, pO₂ 54 mmHg, HCO₃ 11,4 mEq/l, CO₂ total 12,1 mEq/l, Be 12,9 mEq/l, Sat O₂ 85,6%. Os eletrólitos mostraram: creatinina 1,1, uréia: 82, potássio 4,3, sódio 138. A urina I constatou-se turva, com pH 5,0, proteínas presentes, leucócitos 125.000/ml, eritrócitos 4.000/ml, Células 10.000/ml. A urocultura foi negativa com 24 horas de incubação.
1) Qual a principal suspeita diagnostica nesse caso? ......0,3 pontos
2) Utilizando os dados da gasometria, que tipo de distúrbio eletrolítico a criança apresenta? .........0,1 pontos
3) A criança apresenta critérios de gravidade? ..............0,1 pontos.

RATING: 3.83

1) Amigdalite Aguda (0,1 p), Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA)(0,1 p) e Pielonefrite (0,1 p).
2) Seguindo o algarismo antigo:
a) Normalmente, o pH do sangue e de 7,42, precisamente um intervalo de tolerância entre 7,38 e 7,42. Se o pH do sangue for < 7,38 temos uma acidemia. Se o pH do sangue for maior que 7,42 temos uma alcalemia. No caso acima, pH=7,31 ----> acidose.
b) É acidose metabólica ou respiratória? Usando os valores do bicarbonato sérico - se a mudança for predominantemente no bicarbonato, então provavelmente que o distúrbio e metabólico. isto e, o bicarbonato vai ser menor que 22. No caso, há uma baixa concentração de HCO₃ mas também no pCO₂. Ou seja, definição mais correta: ACIDEMIA por ACIDOSE METABÓLICA. E, como o organismo tenta compensar a acidemia diminuindo o CO₂, eventualmente através da hiperventilação, o valor do mesmo é bem baixo. ANION GAP = 12.9 Como podemos ver o anion GAP é levemente acima de 12 mEq. E pCO₂ esperado - pCO₂ esp = 1,5 x Bic + 8 +/-2 = 1,5 x 11,4 + 8 +/- 2 = 17,1 + 8 +/- 2 = 23 - 27 mmHg.

Ou seja, é uma acidose metabólica pura. 0,1 p

3) A acidose metabólica já é um dos critérios de gravidade. Além disto, a saturação de O₂ baixa e a PaO₂ baixa indica iminência de insuficiência respiratória. Hepatomegalia e outro (6 cm abaixo da borda? Algo está errado!). A creatinina alta e a ureia alta também indicam comprometimento da função renal. Essa criança precisa ser encaminhada já para UTI pediátrica.