PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1408915 votos)..........95.68% das questões objetivas receberam votos.
Uma paciente com leucemia mieloide aguda, em quimioterapia, foi internada por neutropenia febril, sem foco aparente, e iniciou antibioticoterapia com piperacilina‐tazobactam. No quinto dia do tratamento antimicrobiano, a paciente mantinha neutropenia e febre, sem piora clínica. Na investigação, a tomografia computadorizada de tórax mostrou pequenos nódulos em parênquima pulmonar, com sinal do halo, e dosagem de galactomanana de 1. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta a ser adotada.
A. associar fluconazol, devido ao risco de candidemia
B. associar voriconazol, devido ao risco de aspergilose
C. associar vancomicina, devido ao risco de pneumonia estafilocócica
D. associar amicacina, para melhor cobertura para agentes gram‐negativos
E. manter piperacilina‐tazobactam, pois se trata de infiltração leucêmica no pulmão

RATING: 2.73

Uma paciente com leucemia mieloide aguda, em quimioterapia, foi internada por neutropenia febril, sem foco aparente, e iniciou antibioticoterapia com piperacilina‐tazobactam. No quinto dia do tratamento antimicrobiano, a paciente mantinha neutropenia e febre, sem piora clínica. Na investigação, a tomografia computadorizada de tórax mostrou pequenos nódulos em parênquima pulmonar, com sinal do halo, e dosagem de galactomanana de 1. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta a ser adotada.

A. associar fluconazol, devido ao risco de candidemia
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. associar voriconazol, devido ao risco de aspergilose
CORRETO : A aspergilose invasiva (AI), ocasionada pelo gênero Aspergillus, está entre as principais causas de morte em pacientes gravemente imunocomprometidos, com mortalidade que varia de 70 a 90%. O padrão de referência para o diagnóstico de AI é o cultivo do micro-organismo e a análise histopatológica dos órgãos afetados. Estes procedimentos são dificilmente realizados na maioria dos casos, e apresentam baixa sensibilidade (<50%), além de as amostras serem habitualmente obtidas em estados avançados da infecção. O teste de detecção de galactomanana tem sido objeto de estudo para o diagnóstico de AI, por representar uma promissora ferramenta e por ser uma técnica sorológica rápida e não invasiva. O voriconazol apresenta melhor resposta terapêutica, proporcionando maior sobrevida e segurança na apergilose do que a anfotericina B.
C. associar vancomicina, devido ao risco de pneumonia estafilocócica
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. associar amicacina, para melhor cobertura para agentes gram‐negativos
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. manter piperacilina‐tazobactam, pois se trata de infiltração leucêmica no pulmão
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito: B

DISCURSIVA: (197236 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

Pergunta-se:

1) Como podemos aumentar o rendimento diagnóstico do ECG? (0,1 pontos)

2) Qual caracteristica ECG podemos utilizar como evidencia objetiva de isquemia miocárdica transitória? 0,1 p

3) O que significa um ECG normal com dor toracica ? (0,1 pontos)

4) Muitas vezes vamos achar subdesnivel de ST. Isso significa o que? (0,1 pontos)

5) Qual é o significado de onda T negativa, sem modificação do segmento ST?

RATING: 2.89

Pergunta-se:

1) Como podemos aumentar o rendimento diagnóstico do ECG? (0,1 pontos)

2) Qual caracteristica ECG podemos utilizar como evidencia objetiva de isquemia miocárdica transitória? 0,1 p

3) O que significa um ECG normal com dor toracica ? (0,1 pontos)

4) Muitas vezes vamos achar subdesnivel de ST. Isso significa o que? (0,1 pontos)

5) Qual é o significado de onda T negativa, sem modificação do segmento ST?

1) Como podemos aumentar o rendimento diagnóstico do ECG? 0,1 p

Sempre o rendimento é aumentado se um traçado puder ser registrado durante um episódio de dor torácica.

2) Qual caracteristica ECG podemos utilizar como evidencia objetiva de isquemia miocárdica transitória? 0,1 p

A depressão transitória de pelo menos 1 mm do segmento ST que aparece durante a dor torácica e desaparece quando esta alivia

3) O que significa um ECG normal com dor toracica ? 0,1 p

Tal achado não exclui angina instável; entretanto, ele indica que uma área isquèmica, se presente, não e extensa ou suficientemente grave para induzir alterações eletrocardiograficas, e esse achado e um sinal prognostico favorável.

4) Muitas vezes vamos achar subdesnivel de ST. Isso significa o que? 0,1 p

Quando a depressão do segmento ST e um padrão persistente dos ECG registrados com ou sem dor torácica, o achado representa um IM sem elevação do segmento ST.

5) Qual é o significado de onda T negativa, sem modificação do segmento ST? 0,1 p

Um padrão eletrocardiografico comum de pacientes com angina instável ou IM sem elevação do segmento ST é uma onda T persistentemente negativa, que, geralmente, indica a presença de uma estenose grave na artéria coronariana correspondente. Ondas T profundamente negativas são, por ocasião, observadas em todas as derivações precordiais, um padrão que sugere uma estenose proximal grave da artéria descendente anterior esquerda como a lesao responsável

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - CARDIOPATIA ISQUÊMICA

CASO CLINICO: (229501 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Mulher de 35 anos, tabagista (20 maços-ano), previamente hígida, procura atendimento com quadro de 7 meses de evolução caracterizado por perda ponderal de 14 kg (apesar de apetite preservado), palpitações, intolerância ao calor, tremor fino de extremidades, sudorese excessiva, irritabilidade e evacuações amolecidas frequentes. Há 3 meses notou proptose bilateral progressiva, diplopia intermitente, lacrimejamento, fotofobia e edema periorbitário. Há 15 dias refere diminuição da acuidade visual no olho direito e dor retro-ocular. Nega uso de medicamentos ou contraste iodado recente.

Ao exame físico: PA 145 × 85 mmHg, FC 118 bpm (ritmo regular), temperatura 37,4 °C. Bócio difuso grau II, superfície lisa, frêmito e sopro sistólico sobre a glândula. Exoftalmia bilateral (Hertel 25 mm OD / 24 mm OE), restrição importante dos movimentos oculares (principalmente elevação e abdução), sinal de von Graefe positivo, quemose e hiperemia conjuntival. Fundo de olho: edema de disco óptico à direita. Lesões eritematosas, induradas e não depressíveis na região pré-tibial bilateral. Tremor fino distal e hiper-reflexia.

Exames laboratoriais iniciais: TSH < 0,01 mUI/L; T4 livre 5,1 ng/dL (VR 0,7–1,8); T3 total 345 ng/dL; TRAb (anticorpos antirreceptor de TSH) fortemente positivo (28 UI/L; VR < 1,75); anti-TPO positivo em título moderado. Ultrassonografia tireoidiana: glândula difusamente aumentada, hipoecogênica e com hipervascularização intensa ao Doppler. TC de órbitas: aumento volumoso dos músculos extraoculares (especialmente reto medial e inferior) com compressão apical do nervo óptico à direita (crowding apical).

O caso configura doença de Graves com hipertireoidismo clinicamente grave, orbitopatia de Graves ameaçadora da visão (neuropatia óptica distireóidea) e dermopatia tireoidiana.

(I) Qual o diagnóstico sindrômico e etiológico principal e qual o mecanismo fisiopatológico central envolvido? (0,11 pontos)

(II) Quais os principais exames confirmatórios e quais os achados laboratoriais e de imagem esperados neste contexto? (0,11 pontos)

(III) Como se classifica a gravidade e a atividade da orbitopatia neste paciente e qual a conduta terapêutica inicial prioritária diante da ameaça visual? (0,12 pontos)

(IV) Quais são as três modalidades clássicas de tratamento do hipertireoidismo na doença de Graves e qual a opção preferencial neste cenário específico de orbitopatia grave ativa? (0,08 pontos)

(V) Quais fatores de risco modificáveis e medidas adjuvantes devem ser rigorosamente abordados no manejo global deste caso? (0,08 pontos)

RATING: 3.18

(I) Diagnóstico: Doença de Graves com hipertireoidismo autoimune + orbitopatia de Graves + dermopatia tireoidiana (0,03 p).

Mecanismo central: produção de autoanticorpos agonistas (TRAb) que se ligam e ativam constitutivamente o receptor de TSH nos tireócitos, gerando hiperplasia e hiperfunção glandular independente do eixo hipofisário (0,04 p).

Os mesmos autoanticorpos reconhecem antígenos compartilhados em fibroblastos orbitários e dérmicos, desencadeando inflamação, produção de glicosaminoglicanos e expansão tecidual (0,04 p).

(II) Confirmação laboratorial clássica: TSH suprimido + T4 livre e/ou T3 elevados + TRAb positivo (padrão-ouro diagnóstico) (0,03 p).

Exames complementares de suporte: ultrassonografia com Doppler (glândula difusa hipervascularizada) e, quando necessário, cintilografia (captação difusa elevada) (0,04 p).

Imagem orbitária (TC ou RM): aumento dos músculos extraoculares com compressão apical do nervo óptico (0,04 p).

(III) Classificação: orbitopatia moderada a grave e ativa (EUGOGO), com ameaça à visão por neuropatia óptica distireóidea (0,04 p).

Conduta prioritária imediata: glicocorticoides intravenosos em altas doses (metilprednisolona EV em esquema semanal ou diário conforme gravidade) sob supervisão especializada (0,04 p).

Avaliação multidisciplinar urgente (endocrinologia + oftalmologia) e consideração de descompressão orbitária se não houver resposta rápida (0,04 p).

(IV) Três modalidades clássicas: (1) drogas antitireoidianas (metimazol ou propiltiouracil), (2) iodo radioativo e (3) tireoidectomia (0,04 p).

No cenário de orbitopatia grave ativa, preferência por drogas antitireoidianas para controle do hipertireoidismo, evitando iodo radioativo (que pode agravar a orbitopatia) até estabilização da doença ocular (0,04 p).

(V) Fator de risco modificável principal e obrigatório: cessação completa e imediata do tabagismo (piora significativa da orbitopatia) (0,04 p).

Medidas adjuvantes: controle rigoroso da função tireoidiana, proteção ocular local (lubrificantes, oclusão noturna se necessário), selenium em áreas deficientes e abordagem multidisciplinar continuada (0,04 p).