Um paciente de 28 anos de idade foi levado ao hospital por colegas, tendo sido vítima de ferimento por arma branca em décimo espaço intercostal esquerdo, linha hemi-escapular esquerda. Ausculta pulmonar e radiografia de tórax normais. Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o tratamento CORRETO para o paciente.

A. suturar o ferimento, utilizar antibióticos e retornar em sete dias para retirar os pontos
INCORRETO: Cristo, nunca façam isso, na verdade capaz de paciente não retornar em sete dias, pelo contrário, talvez você ir na missa de 7 dias dele... Ferimento de thorax e/ou abdominal é critério de alta gravidade e possível peritonite grave com morte, nunca se encaminha para casa um caso assim!
B. suturar o ferimento, repetir raio‐x em doze horas e, caso esteja normal, orientar alta e retirar os pontos em sete dias
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. cirurgia por videolaparoscopia diagnóstica
CORRETO : Com certeza! Um ferimento dessa altura precisa ser avaliado com máxima atenção. Ausculta pulmonar e Rx de torax são equivocados e a lesão pode ser, além de toracica, abdominal também...
D. exploração digital do ferimento, suturar a lesão, fazer curativo e prescrever antibiótico e retorno para retirada dos pontos
INCORRETO : Só se for brincadeira! Ainda explorar com o dedo, e depoir suturar - quer dizer, leva germes de fora para dentro, talvez para a cavidade peritoneal e depois sutura em cima!
E. realizar ultrassom FAST que, caso seja negativo, descarta lesão abdominal, suturar a lesão, fazer curativo e prescrever antibiótico e retorno para retirada dos pontos
INCORRETO : A utilização da ultrassonografia (USG) em pacientes politraumatizados, em especial o protocolo FAST (Focused Assesment with Sonography for Trauma), não se restringe apenas à avaliação inicial dos pacientes estáveis ou instáveis, mas constitui uma ferramenta terapêutica e diagnóstica no seguimento dos mesmos. Considerando que o termo estável não significa necessariamente ausência de risco de vida, mas uma situação potencialmente grave, dependendo do mecanismo do trauma, a utilização de dispositivos portáteis para detectar uma lesão ameaçadora à vida e alterar a evolução natural da doença pode significar a decisão entre a vida e a morte desses pacientes. Um exemplo prático seria um paciente com trauma abdominal FECHADO, sem sinais clínicos de tamponamento cardíaco, onde a detecção precoce de derrame pericárdico com sinais de restrição miocárdica por meio do USG alteraria a conduta terapêutica de observação para intervenção imediata.

Gabarito:  C

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.84)

• a regionalização do atendimento médico (0,0625 p)
• a hierarquização do atendimento médico (0,0625 p)
• criação de Centros de Trauma (0,0625 p)

FONTE:

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.98)

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

Qualquer um pode ver, então, que, no caso, estamos frente na frente com a tríade: tosse crônica ou recorrente acompanhada de sibilância e dispneia. Ou seja, trata-se e uma crise de asma bronquica, em exacerbação aguda.

Entretanto, a questão pede a forma de gravidade da molestia crônica. A criança tem sintomas noturnos, não cada semana, mas de qualquer jeito, mais de duas vezes por mês.

Diagnóstico correto: ASMA BRONQUICA PERSISTENTE LEVE EM EXACERBAÇÃO AGUDA

2) Utilizando a escala adequada de gravidade do episódio agudo atual justifiquem o risco de falência respiratoria (0,1 pontos)

A disfunção respiratória está mais relacionada com os parâmetros de uso de musculatura acessória. A freqüência respiratória e a presença de sibilância são importantes, são dados obrigatórios na inspeção e ausculta, mas não são definitorios.

Então, como quantificar PRECISAMENTE a crise?

Um instrumento útil é o escore de Wood e Downes, muito utilizado em pediatria.

ESCORE WOOD:	0 PONTOS	1 PONTO	2 PONTOS
ENTRADA DE AR	Simetrica	Assimetrica	Diminuida
SIBILOS	Poucos e geralmente expiratorios	Podem estar inspiratórios e expiratorios	Ou muito intensos ou bem diminuidos, com respiração paradoxal e MV bem diminuido também
MUSCULATURA ACESSORIA	não utilizada ou bem pouco	Significativamente utilizada	Intensamente utilizada ou respiração paradoxal,
ESTADO NEUROLOGICO	Normal	Euforia ou depressão	Torpor, coma
CIANOSE	Sem cianose	Presente em ar ambiente, regride com oxigênio	Presente com FiO2 de 40%

• menor ou igual a 2 considera-se crise asmática leve
• entre 3 e 4, asma moderada
• maior ou igual a 5, asma grave com falência respiratória provável
• um índice maior ou igual a 7 indica falência respiratória.

3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos)

Sua indicação deve ser baseada na história e no exame físico e reservada para:

• suspeita clínica de pneumonia
• pneumotórax
• pneumomediastino
• atelectasia
• aspiração de corpo estranho
• internação por crise grave

A radiografia de tórax (póstero-anterior e incidências laterais) frequentemente parece ser normal em crianças com asma, a não ser por sutis alterações não-específicas de hiperinsuflação (p. ex., retificação do diafragma) e espessamento peribrônquico. A radiografia de tórax é útil para identificar anormalidades que são marcadores de mimetizadores de asma (p. ex., pneumonites de aspiração, campos pulmonares hiperlucentes em bronquiolite obliterante) e as complicações durante as exacerbações da asma (p. ex., atelectasia e pneumotórax). 4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica no caso apresentado? (0,1 pontos)

Argumentos pro:

• macicez apical
• tosse com expectoração

Se tivesse sido pneumonia a febre deveria estar alta, o Rx deveria estar caracteristico (velamento lobular ou pelo menos aumento da intensidade).

Argumentos contra:

• T 37,5°C
• Rx normal
• Sonoridade e frêmito pectoral normal
• Sibilãncia generalizada que indica mais breve crise de broncoespasmo que problema do parenquima

5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos)

A primeira atitude terapêutica: 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

A criança deve ser encaminhada ao hospital quando apresentar ausência de resposta clínica a 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.03)