Um paciente M de 52 anos se apresenta com queixa de cefaleia extrema, não regredindo, que começou subitamente há 4 dias, piorando quando ele se curva. Apareceu de repente, em 30 minutos, e persistiu, embora com menor intensidade, porém não procurou assistência médica. Nega perda de consciência e outros sintomas neurológicos. A visão é normal, mas apresenta fotofobia. Hipertenso, afirma tomar corretamente as medicações. Na entrada, a PA inicial é de 242/118 mmHg, com frequência cardíaca de 116 bpm. Brudzinski negativo. Sem sangramento agudo ou efeito expansivo no exame TC da cabeça. A proxima conduta no manejo desse paciente será:

A. Angiografia cerebral
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Angiotomografia
INCORRETO : A angiografia com TC pode ser usada como método alternativo para localização, porém não fornece a oportunidade de intervenção.
C. Punção lombar
CORRETO : Quando um paciente procura o serviço de emergência com cefaleia intensa, o diagnóstico potencialmente fatal mais imediato é de HSA. A causa mais comum de HSA, excluindo o traumatismo, é a ruptura de aneurisma sacular, e alguns pacientes podem ter sangramento sentinela de uma pequena ruptura, fornecendo uma janela de oportunidade para tratar de forma definitiva o aneurisma antes da ocorrência de sangramento mais substancial. O sintoma mais comum de HSA consiste em cefaleia intensa de início súbito (cefaleia 'em raio'). Cerca de 50% dos pacientes sofrem perda súbita da consciência devido a uma rápida elevação da pressão intracraniana, seguida de cefaleia intensa ao recuperar a consciência. Outras características comuns associadas à HSA incluem agravamento da dor ao forço ou quando se inclina para frente, rigidez do pescoço e vômitos. Em 95% dos casos, a presença de sangue no espaço subaracnoídeo é visível na TC de crânio sem contraste. Entretanto, se o evento ocorreu há mais de 3 dias, como no paciente do caso, o sangue pode não ser visível. Nessa situação, deve-se efetuar uma punção lombar para determinar a presença de eritrócitos no LCS. Nesse estágio, é provável que os eritrócitos tenham sofrido algum grau de lise, com consequência coloração do LCS, que adquire uma cor amarela característica, denominada xantocromia. A intensidade máxima da xantocromia ocorre dentro de 48 horas, porém persiste por 1 a 4 semanas. Se a punção lombar demonstrar a presença de xantocromia, a avaliação subsequente provavelmente deve consistir em angiografia cerebral convencional dos quatro vasos para localizar o aneurisma e definir um método potencial de tratamento por técnicas endovasculares. A punção lombar também avalia a presença de meningite e encefalite, que também são possíveis no paciente deste caso. Culturas apropriadas e testes com reação em cadeia da polimerase devem ser incluídos na avaliação diagnóstica.
D. Angiorressonância
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Tratar com sumatriptana
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  C

• distensão e ingurgitamento das veias da região cervical;
• edema facial;
• pletora facial;
• paralisia de corda vocal esquerda;
• Síndrome de Claude-Bernard-Horner;
• cianose;
• aparecimento de circulação colateral tipo cava superior-cava inferior;
• arritmia cardíaca,
• taquicardia,
• hipotensão.

• mediastinoscopia cervical com biópsia,
• mediastinotomia e Chamberlain com biópsia,
• videotoracoscopia com biópsia,
• biópsia torácica transparietal dirigida por tomografia,
• toracotomia minimamente invasiva longitudinal axilar.

• Confirmação de patologia benigna: tratamento cirúrgico (ressecção ou derivação atriocaval).
• Confirmação de patologia maligna, irressecável: radioterapia e quimioterapia. 

• Não puncionar veia e não infundir volume em veias do segmento cefálico (pescoço e membros superiores);
• decúbito elevado tanto quanto possível;
• uso de corticosteróides;
• uso de diuréticos em pequenas doses;
• dar preferência à punção e/ou dissecção venosa em membros inferiores;
• utilização de heparina de baixo peso molecular quanto não houver outra contra-indicação.

FONTE:

1) Estamos na frente dupa parada cardiorrespiratoria, dentro dum hospital. Precisamente é uma assistola . A primeira medida a ser feita neste momento é instituir imediatamente as compressões cardíacas/ventilações (0,0625 p) (15 compressões:2 ventilações) (0,0625 p) cada compressão devendo descer para 1/3 do diametro anteroposterior (0,0625 p) do torax, esperando o retorno total do torax após cada compressão (0,0625 p), com uma frequência de 100-120/minuto (0,0625 p). Ás ventilações tem que ser aplicadas em menos de 10 segundos (0,0625 p).
2) O procedimento de troca arterial (Jatene) é o tratamento cirúrgico de escolha para os neonatos com d-TGA e septo interventricular intacto. (0,0625 p)
3) Considerando o historico cardiovascular da paciente, a taquicardia accentuata, o tempo de enchimento capilar prolongado e o esforço respiratorio podemos suspeitar de choque cardiogênico como provável causa da parada. (0,0625 p)