Um homem de 29 anos se apresenta ao psiquiatra a pedido de sua esposa. O paciente fez acompanhamentos psiquiátricos ao longo de sua vida, devido às suas lutas repetidas na escola, bullying, insultos e desrespeito agressivo pelos outros ao longo de sua infância e adolescência. O paciente relata uma história falsa para sua esposa e para outros terapeutas, do qual ele parece muito orgulhoso. Diz que traiu sua esposa muitas vezes, mas parece sentir pouco remorso sobre suas ações. Sua esposa exigiu que ele procure terapia depois que ela soube de um de seus casos. Qual foi o diagnóstico mais provável do paciente quando criança?

A. Transtorno de personalidade antissocial
INCORRETO: Atualmente, sim, o paciente tem transtorno de personalidade antissocial, mas ele não teria sido diagnosticado com isso como criança porque só é diagnosticado em adultos. Em muitos casos, crianças com transtorno de conduta vão desenvolver transtorno de personalidade antissocial.
B. Transtorno bipolar
INCORRETO : O paciente é impulsivo, o que pode indicar episódios maníacos, no entanto, ele apresenta um histórico significativo de brigas repetidas na infância e na idade adulta sugerindo um transtorno de conduta e consequente transtorno de personalidade antissocial um diagnóstico mais provável.
C. Transtorno de conduta
CORRETO : Pegadinha! O paciente tem transtorno de personalidade antissocial, que é caracterizado por falsidade, agressividade e irritabilidade, conforme demonstrado por brigas, impulsividade e um descuido imprudente com sua própria segurança e a dos outros. No entanto, para ser diagnosticado com transtorno de personalidade antissocial, o paciente também deve ter tido transtorno de conduta, que é o precursor infantil do transtorno de personalidade antissocial que ocorre antes da idade 15 anos e a questão estava formulada acerca disto. Os critérios para transtorno de conduta incluem crueldade com pessoas e animais, destruição de propriedade, fraude ou roubo e séria violação das regras dos pais.
D. Depressão
INCORRETO : Embora crianças com depressão podem, muitas vezes, ser agitados e infelizes, levando a um aumento da incidência de lutas escolares, seu comportamento antissocial atual torna a depressão infantil um diagnóstico menos provável.
E. Abuso de substâncias
INCORRETO : Crianças com desordem de conduta frequentemente abusam de substâncias. No entanto, não há evidências de que seja o caso aqui.

Gabarito:  C

Sobre a epidemiologia, fatores de risco e detecção precoce do câncer de próstata, responda:

1. Quais são os principais dados de incidência em escala mundial e no Brasil, incluindo o impacto da introdução do PSA? (0,14 pontos)
2. Quais os principais fatores de risco, com ênfase em idade, hereditariedade e variação racial? (0,18 pontos)
3. Qual a diferença conceitual entre screening populacional e detecção precoce, e quais as principais considerações para sua indicação? (0,08 pontos)
4. Como deve ser realizada a detecção precoce, incluindo métodos recomendados e critérios para indicação de biópsia? (0,1 pontos)

1. Principais dados de incidência

• Mundialmente, o câncer de próstata configura a segunda neoplasia maligna mais frequente entre indivíduos do sexo masculino (0,04 p).
• No Brasil, equivale ao tumor mais comum (com exceção dos tumores de pele não melanoma), com risco de 62 por 100 mil homens, valores mais altos na região Sudeste, seguidos pelas regiões Centro-Oeste e Sul (0,05 p).
• A introdução do PSA após a década de 1990 resultou em elevação acentuada da incidência, favorecendo o diagnóstico precoce na forma de doença localizada; subsequentemente observou-se declínio no número de diagnósticos, seguido de estabilização (0,05 p).

2. Principais fatores de risco

• Existe relação clara e direta entre o avanço da idade e o aumento progressivo na incidência; a frequência com que a neoplasia é detectada em estudos de autópsia cresce de forma contínua conforme a idade do indivíduo (0,04 p).
• O risco se eleva significativamente em famílias nas quais um ascendente apresentou a doença, sendo observado que quanto mais precoce o diagnóstico no familiar, maior o risco conferido aos descendentes (0,04 p).
• Gêmeos univitelinos exibem concordância quatro vezes superior em relação a gêmeos bivitelinos; esses achados reforçam o importante papel da herança genética na etiopatogênese da doença (0,05 p).
• A incidência é influenciada pela raça: homens negros apresentam taxas substancialmente mais altas quando comparados a homens brancos ou asiáticos; no Brasil identifica-se aumento relativo na prevalência entre negros, correspondendo a um risco relativo de aproximadamente 1,5 (0,05 p).

3. Diferença conceitual e considerações para indicação

• É fundamental diferenciar as duas modalidades, ambas com o objetivo de reduzir a mortalidade por câncer de próstata (0,04 p).
• Detecção precoce refere-se à investigação direcionada a indivíduos específicos, e não a uma política de busca ativa em pacientes assintomáticos como ocorre no screening populacional; a estratégia deve ser individualizada, direcionada aos pacientes que apresentam maior probabilidade de benefício com o tratamento (0,04 p).

4. Realização da detecção precoce

• Antes de indicar a detecção precoce é necessário analisar comorbidades do paciente, estado de saúde atual, expectativa de vida e outros fatores de risco; pacientes com expectativa de vida inferior a 10 anos, com comorbidades descontroladas ou portadores de doenças graves não apresentam benefício (0,05 p).
• Grupos de maior risco (homens negros, história familiar positiva ou ascendentes diagnosticados em idade jovem) devem ser estimulados a realizar avaliação anual por meio de exame de toque retal e dosagem de PSA; a detecção precoce também deve ser oferecida a pacientes que manifestam desejo de investigação, mesmo na ausência dos fatores de risco mencionados (0,05 p).

FONTE:

NEOPLASIA DE PROSTATA - PLATAFORMA MISODOR

(I) Diagnóstico

O diagnóstico mais provável é tireoidite subaguda granulomatosa de De Quervain (0,04 p). Sustentam essa hipótese: dor tireoidiana intensa com irradiação para mandíbula e ouvido (0,02 p); pródromo de infecção de vias aéreas superiores (0,01 p); VHS e PCR marcadamente elevadas (0,02 p); e o fato de a tireoidite pós-parto clássica ser indolor e cursar com VHS habitualmente normal (0,01 p).

(II) Fisiopatologia hormonal e antitireoidianos

Trata-se de tireotoxicose destrutiva (0,03 p): o TSH baixo com T4 livre elevado resulta da liberação de hormônio pré-formado pelos folículos lesionados, e não de síntese aumentada (0,03 p). Se a captação de iodo radioativo pudesse ser feita, estaria baixa na fase tireotóxica (0,02 p). Tionamidas (metimazol/PTU) são ineficazes, porque não há hiperprodução glandular a bloquear (0,02 p).

(III) Diagnóstico diferencial

(IV) Conduta imediata

Dor leve a moderada: AINE (ibuprofeno ou equivalente) como primeira linha (0,02 p). Dor intensa ou falha do AINE em poucos dias: glicocorticoide (p. ex., prednisona 15–40 mg/dia, com desmame gradual) (0,03 p). Sintomas adrenérgicos: betabloqueador (propranolol ou equivalente compatível com amamentação) (0,02 p). Não iniciar tionamidas (0,01 p). Cintilografia com iodo/tecnécio está contraindicada na amamentação (0,02 p).

(V) Evolução e seguimento

Curso clássico trifásico: tireotoxicose → hipotireoidismo transitório → recuperação (0,03 p). A maioria retorna ao eutireoidismo em até 12 meses (0,02 p). Hipotireoidismo permanente ocorre em cerca de 5–15% na De Quervain e em 15–50% na tireoidite pós-parto (0,03 p). Reavaliar TSH/T4 livre a cada 4–8 semanas; usar levotiroxina se houver hipotireoidismo sintomático, TSH > 10 mUI/L ou desejo de nova gestação (0,02 p).