Paciente com 18 meses de idade , do sexo feminino que, 30 dias antes de ser examinada , começou a apresentar diarréia com fezes semi-líquidas, com muco . Há 25 dias, dificuldade à marcha com quedas freqüentes e movimentação incoordenada nos membros superiores. Exame neurológico: tremor constante da cabeça, estrabismo convergente à esquerda . Ataxia e dismetria bilaterais. Nistagmo horizontal bilateral. Hiperreflexia bilateral mais intensa à direita, co m Babinski presente à direita. Exames subsidiários hemograma: leucocitos e com eosinofilia e plasmocitose . Lícor: punção lombar, 11,6 células (92 % de linfócitos, 7 % de monócitos e 1% de neutrófilos); 12 mg % de proteínas; 731 mg % de cloretos; 70 mg % de glicose . Este exame , repetido 8 dias após, foi normal. Radiografias do crânio normais. Eletroencéfalograma normal. Pneumencefalograma normal. A criança teve alta 47 dias após, com exame neurológico normal. O quadro clinico sugere:

A. meningococemia
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. hemorragia de fossa posterior
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. epilepsia
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. ataxia cerebelar aguda
CORRETO : Infecções no SNC que causam ataxia aguda geralmente produzem outros sintomas associados. Raramente, a ataxia pode ser sintoma precoce de meningite. Abscesso de cerebelo, muitas vezes causado pela proliferação contígua de infecção a partir de otite média ou mastoidite, pode causar ataxia e febre e ainda sintomas relacionados com efeito de massa na fossa posterior como cefaleia e vômitos. Deterioração clínica rápida com meningismo pode ocorrer quando há ruptura do abscesso no espaço intraventricular ou subaracnóideo.
E. nenhuma das acima.
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.98)

(I) Quais são as indicações para iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP)? Quando você pode interromper a VPP?......... (0,24 pontos)
(II) O que é pico de pressão inspiratória (Pinsp)? ......... (0,04 pontos)
(III) O que é pressão expiratória final positiva (PEEP)? ......... (0,04 pontos)
(IV) Qual é a concentração de oxigênio recomendada para iniciar a VPP no recém-nascido com 35 ou mais semanas de idade gestacional? E para recém-nascido com menos de 35 semanas de idade gestacional?......... (0,08 pontos)
(V) Qual é a pressão inicial recomendada na ventilação e sua frequência para recém-nascido a termo? .........(0,1 pontos).

(I) Quais são as indicações para iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP)? Quando você pode interromper a VPP?
a) Recém-nascido em apneia (0,04 p) ou apresentando gasping (0,04 p) ou frequência cardíaca menor que 100 (0,04 p), ou não mantém a saturação alvo (0,04 p) com as medidas de ressuscitação aplicadas corretamente.
b) A VPP pode ser interrompida quando a frequência cardíaca permanecer de modo constante acíma de 100 bpm (0,04 p) e o bebê for capaz de manter respiração espontânea. (0,04 p)

(II) O que é pico de pressão inspiratória (Pinsp)?
O pico de pressão inspiratória (Pinsp) é a pressão mais elevada administrada em cada ventilação. (0,04 p)

(III) O que é pressão expiratória final positiva (PEEP)?
A pressão expiratória final positiva (PEEP) é a pressão gasosa que permanece dentro dos pulmões entre as respirações. (0,04 p)

(IV) Qual é a concentração de oxigênio recomendada para iniciar a VPP no recém-nascido com 35 ou mais semanas de idade gestacional? E para recém-nascido com menos de 35 semanas de idade gestacional?
No recém nascido com 35 ou mais semanas a concentração inicial de oxigênio é de 21%. (0,04 p)
Caso o recém nascido tem menos de 35 semanas a concentração inicial de oxigênio deve ser entre 21 e 30%. (0,04 p)

(V) Qual é a pressão inicial recomendada na ventilação com pressão positiva e sua frequência para recém-nascido a termo?
Pressão inicial recomendada é ao redor de 20-25 cm H₂(0,05 p)
A frequência respiratoria recomendada é de 40-60 vpm. (0,05 p)

FONTE:
Manual de Reanimação Neonatal da Academia Americana de Pediatria - 7ª edição

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.88)

1) Qual o diagnóstico?

Doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) complicada com esôfago de Barret. (0,1 p)

DISCUSSÃO: Trata-se de um paciente com queixas de queimação retroesternal e regurgitação, os dois sintomas mais frequentes em pacientes portadores de DRGE. Observa-se IMC de 33, ou seja, obesidade grau I, comum em pacientes que sofrem de DRGE. A endoscopia documenta a presença de esofagite erosiva e achados comuns ao esôfago de Barret. Este último é confirmado pelo corte histológico, onde notam-se áreas de epitélio colunar especializado ao nível da junção gastro-esofágica.

2) Qual é o prognóstico?

Em termos prognósticos, a incidência de adenocarcinoma é 40X maior nos pacientes com esôfago de Barret quando comparado com a população em geral. Requer, portanto, acompanhamento a longo prazo. O principal marcador de potencial de malignidade será a presença de displasia.  (0,1 p)

3) Qual é o planejamento terapêutico a ser instituído para esse paciente?

• inicialmente controlar a inflamação relacionada a DRGE com terapia antissecretória (0,1 p)
• realizar nova endoscopia com múltiplas biópsias visando descartar a presença de displasia (preferencialmente confirmada por mais de um patologista). A ausência de displasia implica controle endoscópico a cada 2, 3 anos. Displasia leve, controle endoscópico semestral e posteriormente anual. Displasia de alto grau deve ser tratada com esofagectomia ou acompanhamento com biópsias, inicialmente a cada mês, e posteriormente trimestrais. (0,1 p)
• Não há tratamento curativo específico usado rotineiramente para o esôfago de Barret. Portanto, além do acompanhamento endoscópico, a DRGE deve ser controlada, conforme sua evolução, com terapia clínica e/ou operatória. (0,1 p)

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.04)