Paciente em coma (escala de Glasgow 4), anisocórico (midríase à esquerda) é trazido pela equipe de resgate com entubação orotraqueal, colar cervical, venóclise instalada, porém sem evidência de outra lesões traumáticas, além do trauma craniano, PA 120 x 80 mmHg; P 98 bpm. A tomografia de crânio sem contraste não evidenciou hematomas ou grandes áreas de contusão, as cisternas pré-pontina, óptico-quiasmática e perimesencefálica e o terceiro ventrículo estavam com sua anatomia preservada; pequenas áreas hiperatenuantes eram observadas em corpo caloso, centro semioval e no mesencéfalo. A hipótese diagnóstica mais provável é:

A. edema cerebral difuso
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. inchaço cerebral difuso
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. hipoxemia grave
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. embolia gordurosa
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. lesão axonal difusa
INCORRETO : A presença de alterações importantes no nível de consciência sem sinais óbvios de localização e sem lesões com efeito de massa (hematomas) na TC, são diagnósticos de lesão axonal difusa. Esta é uma lesão grave com prognóstico reservado, uma vez que não existem medidas terapêuticas que possam alterar a sua história natural.

Gabarito:  E

1) Quais são os critérios clinicos diagnosticos, conforme a Sociedade Europeia de Reumatologia? 
Critérios Diagnósticos (Sociedade Europeia de Reumatologia Pediátrica):

• Presença de púrpura palpável com predomínio do membro inferior (0,05 p),
  além de pelo menos dois dentre:
• Dor abdominal difusa; (0,05 p)
• Biópsia mostrando vasculite leucocitoclástica típica ou glomerulonefrite proliferativa com deposição predominante de imunoglobulina A (IgA). Apesar de parte dos critérios, a biópsia cutânea ou renal raramente é necessária: a doença é tipicamente um diagnóstico clínico. (0,05 p)
• Artrite ou artralgia; (0,05 p)
• Envolvimento renal (presença de hematúria e / ou proteinúria). (0,05 p)

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável?
Edema, induração, hiperpigmentação e ulceração, lesão do membro inferior, parte interna da perna sugere:
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA, ESTADO EDEMATOSO. - 0,03125 p
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DE MEMBRO INFERIOR DIREITO. - 0,03125 p
2) Quais são os métodos não invasivos de diagnóstico desta moléstia e qual é considerado 'padrão de ouro'?
NÃO INVASIVOS:
- sonar de efeito Doppler portátil - 0,03125 p
- Mapeamento Dúplex (MD) ou Eco-Doppler - 0,03125 p
- fotopletismografia venosa - 0,03125 p - considerado 'padrão ouro' - 0,03125 p
DISCUSSÃO: Os exames subsidiários solicitados para a confirmação diagnóstica e quantificação da hipertensão venosa, são divididos em testes não-invasivos e invasivos.
Flebografia do membro inferior é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da IVC sendo a associação da flebografia ascendente à descendente permite o diagnóstico anatômico das lesões valvulares e quantificação da hipertensão venosa. Além disto, ainda hoje são exames fundamentais para a absoluta indicação do tratamento cirúrgico da IVC. A flebografia ascendente é realizada com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou a 60º e injeta-se uma substância de contraste no sistema venoso por meio de punção de veia dorsal do pé com garroteamento distal do tornozelo. Neste exame é importante observar-se a perviedade do sistema venoso profundo, as obstruções venosas, as dilatações das veias, a circulação colateral e a presença das válvulas venosas. Já na flebografia descendente, a substância de contraste é injetada por meio de cateter colocado na veia femoral ou por meio de punção simples desta veia. Acompanha-se a progressão retrógrada da substância de contraste, utilizando a manobra de Valsalva e em casos graves de IVC, pode-se verificar o refluxo da substância de contraste atingindo as veias do tornozelo. A flebografia descendente analisa fundamentalmente a competência do sistema valvular das veias profundas. 3) Qual é o tratamento clínico neste caso?
As úlceras venosas são tratadas conservadoramente com elevação dos MMII, terapia compressiva e a Bota do Unna. - 0,03125 p
Tratar a dermatite de estase e o eczema varicoso com soluções de lanolina e preparações com corticosteróides de uso tópico - 0,03125 p
AMBULATORIO:
HIRUDOID aplicações locais 3-4 vezes ao dia. - 0,03125 p
DAFLON 900mg em dose única diária, pela manhã - 0,03125 p ou VECASTEN Um comprimido uma vez ao dia, podendo ser administrado 2 vezes ao dia - 0,03125 p .
CAPILAREMA Adultos: dose inicial: via oral, 225 mg por dia. Dose de manutenção: via oral, 150 mg por dia. - 0,03125 p
Utiliza-se antibioticoterapia somente em pacientes com contaminação bacteriana comprovada e após isolamento da bactéria predominante na lesão - 0,03125 p
4) Quais são os critérios de indicação para tratamento cirurgico.
- pacientes que não melhoraram com a terapia clínica - 0,03125 p
- pacientes que desenvolveram complicações recorrentes (celulite, úlceras infectadas ou tromboses - 0,03125 p
- pacientes incapazes de manter o tratamento clínico e principalmente jovens em idade produtiva. - 0,03125 p