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AS DERMATOSES MICOTICAS MAIS COMUNS NA INFÂNCIA (ÁREA DE PEDIATRIA)

É a infecção fúngica mais comum em pediátria, de fato, precisamente, é uma infecção fúngica superficial (ou dermatofitose) do couro cabeludo, sobrancelhas e pestanas. Ela atinge principalmente a haste capilar e os folículos.  Desde que o espórulos são inoculados, as hifas do fungo crescem no estrato córneo da pele, de forma centrífuga. A progressão em profundidade se faz ao longo do cabelo e invadindo a queratina, à medida que esta é formada. Um tempo, a lesão é impercebível. Á medida que o cabelo cresce, no 12º - 14º dia o primeiro dano (cabelos quebradiços) aparece visível sobre a superfície da pele. Pela 3ª semana já são evidentes cabelos partidos. A infecção continua a disseminar-se no estrato córneo envolvendo outros cabelos.

OBJETIVA: (1345732 votos)..........94.05% das questões objetivas receberam votos.
Homem, 40 anos, com dor abdominal aguda faz tomografia computadorizada (TC) que revela borramento da gordura pericecal e presença de fecalito na luz do apêndice. Submetido à apendicectomia video laparoscópica, evolui bem. O exame histopatológico revela tumor carcinoide do apêndice com 2,5 cm. A conduta adequada é:
A. acompanhamento clínico
B. ileocolectomia
C. quimioterapia
D. quimioterapia + radioterapia
E. estadiamento com imagem funcional (como PET-CT com análogos de somatostatina) seguido de vigilância se negativo para metástases

  RATING: 2.68

Homem, 40 anos, com dor abdominal aguda faz tomografia computadorizada (TC) que revela borramento da gordura pericecal e presença de fecalito na luz do apêndice. Submetido à apendicectomia video laparoscópica, evolui bem. O exame histopatológico revela tumor carcinoide do apêndice com 2,5 cm. A conduta adequada é:

A. acompanhamento clínico
INCORRETO: Para tumores >2 cm, o mero acompanhamento clínico (sem intervenção cirúrgica adicional) ignora o alto risco de metástases linfonodais e sistêmicas, potencialmente levando a progressão da doença e pior prognóstico. Embora vigilância seja apropriada para tumores <1 cm ou 1-2 cm com características de baixo risco (sem invasão vascular ou mesoapendiceal), evidências de grandes coortes mostram que, em lesões >2 cm, a ausência de ressecção ampliada resulta em taxas de recidiva de até 30-40%, tornando essa conduta insuficiente e não alinhada com guidelines consolidados.
B. ileocolectomia
CORRETO : A ileocolectomia (também conhecida como hemicolectomia direita) é a conduta cirúrgica recomendada para tumores neuroendócrinos (carcinoides) do apêndice com diâmetro superior a 2 cm, como no caso descrito (2,5 cm), devido ao risco aumentado de metástases linfonodais e disseminação, que pode ocorrer em até 40% desses pacientes. Essa abordagem envolve a ressecção do íleo terminal, ceco e cólon ascendente, com linfadenectomia regional, garantindo margens livres e estadiamento adequado. Mesmo em pacientes assintomáticos pós-apendicectomia inicial e com boa evolução, como aqui, a reintervenção é indicada para prevenir recidiva e melhorar a sobrevida livre de doença. Diretrizes de sociedades como a American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) endossam essa estratégia para tumores > 2 cm, independentemente de outros fatores de risco, com evidências demonstrando redução significativa no risco de metástases e taxas de sobrevida global superiores a 80-90% em longo prazo quando realizada em centros especializados.
C. quimioterapia
INCORRETO : A quimioterapia isolada não é indicada como tratamento primário para tumores neuroendócrinos localizados do apêndice, mesmo em tamanhos >2 cm, pois esses tumores são tipicamente de crescimento lento e respondem pobremente a regimes quimioterápicos sistêmicos (como aqueles baseados em platina ou fluorouracil), com taxas de resposta objetiva <20%. Essa abordagem é reservada para casos metastáticos avançados ou irressecáveis, onde pode ser paliativa, mas não substitui a cirurgia curativa. Estudos e consensos enfatizam que, em cenários localizados como este, a quimioterapia adjuvante ou isolada não melhora a sobrevida e pode adicionar toxicidade desnecessária.
D. quimioterapia + radioterapia
INCORRETO : Similar à alternativa anterior, a combinação de quimioterapia e radioterapia não é padrão para tumores neuroendócrinos apendiculares confinados, pois a radioterapia abdominal externa acarreta riscos significativos de toxicidade intestinal e peritoneal sem benefício comprovado em lesões ressecáveis. Essa modalidade é ocasionalmente considerada em contextos paliativos para metástases ou tumores irressecáveis, mas não para casos pós-apendicectomia com tumor > 2 cm sem evidência de doença avançada. Diretrizes não recomendam essa conduta como primeira linha, priorizando a ressecção cirúrgica para controle locorregional.
E. estadiamento com imagem funcional (como PET-CT com análogos de somatostatina) seguido de vigilância se negativo para metástases
INCORRETO : Embora o estadiamento com imagens funcionais (como 68Ga-DOTATATE PET/CT) seja útil para detectar metástases em tumores >2 cm ou sintomáticos, e recomendado em guidelines para complementar o estadiamento pré-operatório, condicionar a vigilância apenas a resultados negativos ignora a necessidade de ressecção ampliada independentemente de achados iniciais, dado o risco inerente de micrometástases linfonodais. Essa opção postergaria o tratamento definitivo, potencialmente permitindo progressão, e é mais apropriada como adjuvante ao planejamento cirúrgico, não como substituta à ileocolectomia em lesões de alto risco.

Gabarito:  B

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.68)

DISCURSIVA: (193069 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

Discorra teoricamente sobre manifestações clínicas, métodos de imagem funcional, conduta cirúrgica e evolução do bócio multinodular atóxico.

  1. Descreva as principais manifestações clínicas decorrentes de compressão cervical.
  2. Explique o papel da cintilografia tireoidiana nesse contexto.
  3. Discuta os critérios de extensão da tireoidectomia (total versus subtotal).
  4. Aborde a possibilidade de autonomização e transformação em bócio tóxico.
  5. Cite os principais diagnósticos diferenciais teóricos do bócio multinodular atóxico.




RATING: 2.87

Discorra teoricamente sobre manifestações clínicas, métodos de imagem funcional, conduta cirúrgica e evolução do bócio multinodular atóxico.

  1. Descreva as principais manifestações clínicas decorrentes de compressão cervical.
  2. Explique o papel da cintilografia tireoidiana nesse contexto.
  3. Discuta os critérios de extensão da tireoidectomia (total versus subtotal).
  4. Aborde a possibilidade de autonomização e transformação em bócio tóxico.
  5. Cite os principais diagnósticos diferenciais teóricos do bócio multinodular atóxico.


1. As manifestações compressivas incluem dispneia, especialmente em decúbito, e disfagia progressiva. (0,05 p)
Podem ocorrer ainda roquidão por compressão do nervo laríngeo recorrente e sensação de pressão cervical. (0,05 p)
2. A cintilografia geralmente demonstra captação heterogênea e irregular do traçador, com áreas de hipocaptação correspondentes aos nódulos. (0,05 p)
Não há evidência de nódulos hiperfuncionantes (áreas quentes), o que confirma o caráter atóxico. (0,05 p)
3. A tireoidectomia total é preferida quando há múltiplos nódulos bilaterais, suspeita de malignidade ou necessidade de evitar recidiva. (0,05 p)
A tireoidectomia subtotal pode ser considerada em casos selecionados de nódulos predominantemente unilaterais e função preservada. (0,05 p)
4. Com o tempo, alguns nódulos podem adquirir autonomia funcional por mutações somáticas, elevando a produção hormonal. (0,05 p)
Essa autonomização transforma o quadro em bócio multinodular tóxico (doença de Plummer). (0,05 p)
5. Os principais diagnósticos diferenciais incluem tireoidite de Hashimoto em fase de bócio, adenoma folicular solitário e carcinoma tireoidiano multicêntrico. (0,05 p)Também deve ser diferenciado do bócio difuso simples e da tireoidite subaguda em fase inicial. (0,05 p)

FONTE:

BÓCIO MULTINODULAR ATOXICO

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.87)

CASO CLINICO: (225282 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.
Paciente S.E.C., 11 anos, cor branca, 1,37 m de altura, 28 kg, do sexo feminino apresenta-se ás 02:00 h de madrugada no PS, com queixa principal dispnéia aos pequenos esforços, tosse freqüente e ansiedade. É a terceira vez este mes que acontece isto, sempre de madrugada. Apresenta assimetria de tórax, padrão ventilatório misto com predomínio abdominal e retração subcostal, frequência respiratória 36/minuto, tosse úmida, eficaz e purulenta em grande quantidade. O frêmito tóraco vocal apresentava-se aumentado em ápices pulmonares. Na percussão havia macicez em ápices pulmonares. Ausculta pulmonar apresentava-se com sibilos em inspir e expir, bem audíveis. Sem cianose, fala frases incompletas, parciais. T = 37,5°C.

A radiografia de tórax está normal. O leucograma demonstrou 8.100 leucócitos com 14% de eosinófilos. Glicemia normal, exame de urina I normal.

Questões:

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

2) Utilizando a escala adequada de gravidade do episódio agudo atual justifiquem o risco de falência respiratoria (0,1 pontos)

3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos)

4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica? (0,1 pontos)

5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos)




RATING: 3.03

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

Qualquer um pode ver, então, que, no caso, estamos frente na frente com a tríade: tosse crônica ou recorrente acompanhada de sibilância e dispneia. Ou seja, trata-se e uma crise de asma bronquica, em exacerbação aguda.

Entretanto, a questão pede a forma de gravidade da molestia crônica. A criança tem sintomas noturnos, não cada semana, mas de qualquer jeito, mais de duas vezes por mês.

Diagnóstico correto: ASMA BRONQUICA PERSISTENTE LEVE EM EXACERBAÇÃO AGUDA

2) Utilizando a escala adequada de gravidade do episódio agudo atual justifiquem o risco de falência respiratoria (0,1 pontos)

A disfunção respiratória está mais relacionada com os parâmetros de uso de musculatura acessória. A freqüência respiratória e a presença de sibilância são importantes, são dados obrigatórios na inspeção e ausculta, mas não são definitorios.

Então, como quantificar PRECISAMENTE a crise?

Um instrumento útil é o escore de Wood e Downes, muito utilizado em pediatria.

ESCORE WOOD:

0 PONTOS
1 PONTO
2 PONTOS

ENTRADA DE AR

Simetrica
Assimetrica
Diminuida

SIBILOS

Poucos e geralmente expiratorios
Podem estar inspiratórios e expiratorios
Ou muito intensos ou bem diminuidos, com respiração paradoxal e MV bem diminuido também

MUSCULATURA ACESSORIA

não utilizada ou bem pouco
Significativamente utilizada
Intensamente utilizada ou respiração paradoxal,

ESTADO NEUROLOGICO

Normal
Euforia ou depressão
Torpor, coma

CIANOSE

Sem cianose
Presente em ar ambiente, regride com oxigênio
Presente com FiO2 de 40%
  • menor ou igual a 2 considera-se crise asmática leve
  • entre 3 e 4, asma moderada
  • maior ou igual a 5, asma grave com falência respiratória provável
  • um índice maior ou igual a 7 indica falência respiratória.
3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos)

Sua indicação deve ser baseada na história e no exame físico e reservada para:

  • suspeita clínica de pneumonia
  • pneumotórax
  • pneumomediastino
  • atelectasia
  • aspiração de corpo estranho
  • internação por crise grave
A radiografia de tórax (póstero-anterior e incidências laterais) frequentemente parece ser normal em crianças com asma, a não ser por sutis alterações não-específicas de hiperinsuflação (p. ex., retificação do diafragma) e espessamento peribrônquico. A radiografia de tórax é útil para identificar anormalidades que são marcadores de mimetizadores de asma (p. ex., pneumonites de aspiração, campos pulmonares hiperlucentes em bronquiolite obliterante) e as complicações durante as exacerbações da asma (p. ex., atelectasia e pneumotórax). 4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica no caso apresentado? (0,1 pontos)

Argumentos pro:

  • macicez apical
  • tosse com expectoração
Se tivesse sido pneumonia a febre deveria estar alta, o Rx deveria estar caracteristico (velamento lobular ou pelo menos aumento da intensidade).

Argumentos contra:

  • T 37,5°C
  • Rx normal
  • Sonoridade e frêmito pectoral normal
  • Sibilãncia generalizada que indica mais breve crise de broncoespasmo que problema do parenquima
5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos)

A primeira atitude terapêutica: 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

A criança deve ser encaminhada ao hospital quando apresentar ausência de resposta clínica a 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.03)




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