Uma mulher de 54 anos de idade é encaminhada a uma clínica de endocrinologia para avaliação de osteoporose depois que um exame recente realizado para dor lombar revelou uma fratura por compressão do corpo vertebral T4. Ela está na perimenopausa, com períodos menstruais irregulares e ondas de calor frequentes. Não fuma. Nos demais aspectos, a paciente está saudável. Pesa 70 kg e mede 1,68 cm. Perdeu 5 cm de sua altura máxima. A densitometria óssea revela um escore T de -3,5 DP e um escore Z de -2,5 DP. Todos os seguintes testes estão indicados para a avaliação da osteoporose nessa paciente, EXCETO:

A. Cálcio urinário de 24 horas
INCORRETO: A avaliação inicial deve incluir níveis de cálcio sérico e urinário de 24 horas, provas de função renal e de função hepática, nível sérico de fósforo e níveis de vitamina D
B. Níveis de hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante
CORRETO : A osteoporose é uma doença comum que acomete 8 milhões de mulheres e 2 milhões de homens nos EUA. É mais comum em mulheres na pós-menopausa, porém a incidência também está aumentando nos homens. A perda de estrogênio provavelmente causa perda óssea por meio da ativação de locais de remodelagem óssea e exagero do desequilíbrio entre formação e reabsorção ósseas. A osteoporose é diagnosticada pela medida da densidade mineral óssea. A absorciometria de raios X de dupla energia (DEXA) é o exame mais acurado para medir a densidade mineral óssea. As determinações clínicas da densidade óssea são mais comumente efetuadas na coluna lombar e no quadril. Na técnica de DEXA, são usadas duas energias de raios X para medir a área dos tecidos mineralizados e comparadas com valores normativos para sexo e raça. O escore T compara os resultados individuais aos resultados de uma população jovem, enquanto o escore Z compara os resultados individuais com os de uma população de idade equivalente. A osteoporose é diagnosticada quando o escore T é de -2,5 DP na coluna lombar, colo do fêmur e quadril. Deve-se considerar uma avaliação para as causas secundárias de osteoporose em indivíduos que sofrem fraturas osteoporóticas em uma idade jovem e naqueles que apresentam escores Z muito baixos. Os níveis de hormônio folículo estimulante e de hormônio luteinizante devem estar elevados, porém não são úteis nesta paciente, visto que ela se encontra em um estado peri-menopáusico.
C. Cálcio sérico
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Hormônio tireoestimulante
INCORRETO : Outras anormalidades endócrinas, incluindo hipoparatireoidismo e hiperparatireoidismo devem ser avaliadas, e os níveis urinários de cortisol devem ser verificados, se houver suspeita clínica de síndrome de Cushing.
E. Níveis de vitamina D (25-hidroxivitamina D)
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre o bócio subesternal, respondendo de modo objetivo e fundamentado aos itens abaixo.

1. Defina bócio subesternal e diferencie as formas primária e secundária quanto à origem, continuidade anatômica e vascularização. (0,12 pontos)
2. Explique os fatores anatômicos e mecânicos que favorecem a descida mediastinal do bócio. (0,08 pontos)
3. Relacione as manifestações clínicas compressivas clássicas e descreva o sinal de Pemberton. (0,10 pontos)
4. Compare o papel da radiografia de tórax e da tomografia computadorizada no diagnóstico e no planejamento cirúrgico. (0,10 pontos)
5. Fundamente o tratamento de escolha, a via de acesso predominante e as situações em que se considera esternotomia. (0,10 pontos)

1. Definição e classificação em primário e secundário

Bócio subesternal (também denominado retrosternal, mergulhante ou endotorácico) é o aumento tireoidiano que se estende abaixo do estreito torácico superior / incisura esternal. (0,03 p)

Critério frequentemente adotado (Katlic): mais de 50% do volume glandular situa-se abaixo do opérculo torácico. (0,02 p)

Forma secundária (a grande maioria, ≈99%): resulta da descida caudal de um bócio de origem cervical, mantém continuidade com a tireoide do pescoço e é nutrida pelas artérias tireóideas. (0,03 p)

Subtotal do item 1: 0,12 p

2. Fisiopatologia da descida mediastinal

O pescoço é limitado por estruturas rígidas (esterno, clavículas, musculatura e fácias), de modo que o crescimento glandular encontra menor resistência no sentido caudal, em direção ao mediastino. (0,02 p)

Predomina a localização no mediastino anterior; a extensão posterior é menos frequente.

3. Manifestações compressivas e sinal de Pemberton

Sinal de Pemberton: ao elevar os membros superiores, ocorre rubor facial, turgência venosa cervical e dispneia, por obstrução do retorno venoso no estreito torácico. (0,02 p)

Parte dos pacientes permanece oligo ou assintomática, sendo o achado incidental em exame de imagem.

Subtotal do item 3: 0,10 p

4. Métodos de imagem

A radiografia de tórax (PA e perfil) funciona como exame de rastreio: pode revelar alargamento do mediastino ântero-superior e desvio ou estreitamento traqueal. (0,03 p)

A ultrassonografia avalia bem o componente cervical, mas não delimita adequadamente o mediastino.

5. Tratamento e vias de acesso

O tratamento de escolha é cirúrgico (tireoidectomia), inclusive em muitos casos assintomáticos, diante do risco de compressão progressiva, de dificuldade anestésica futura e de malignidade oculta. (0,03 p)

A via predominante é a cervicotomia: a maioria dos bócios secundários pode ser extraída por via cervical, pois a vascularização permanece cervical. (0,03 p)

Esternotomia (parcial ou total) deve ser considerada quando houver: bócio primário sem conexão cervical; extensão abaixo do arco aórtico ou para o mediastino posterior; recidiva após cirurgia prévia; suspeita de invasão maligna; ou impossibilidade de mobilização segura apenas pelo pescoço. (0,04 p)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - BÓCIO SUBSTERNAL

(I) Quais os 3 métodos, quando estão todos positivos, que confirmam a ruptura de membranas?

O exame especular (0,025 p) revelando uma coleção vaginal com pH alcalino na fita de nitrazina (0,025 p) e cristalização no exame microscópico (0,025 p) após o ressecamento numa lâmina (0,025 p), vai confirmar a ruptura das membranas (0,025 p).

O exame pélvico também pode sugerir esse diagnóstico (0,025 p) porque, à medida que o colo se dilata (0,025 p), a palpação das membranas amnióticas revestindo o pólo de apresentação(0,025 p) (ou ausência das membranas) (0,025 p), em geral, é possível.

O teste de Coombs (0,025 p) é um teste sorológico (0,025 p) que avalia a sensibilização materna às hemácias fetais.(0,025 p)

(II) Qual é a melhor conduta neste período?

Esta paciente apresenta ruptura prematura das membranas (0,025 p). Usando a abordagem com base no risco (0,025 p), ela deve fazer uma profilaxia contra os estreptococo do grupo B (SGB) (0,025 p), já que a ruptura das membranas é superior a 18 horas (0,025 p). Outros critérios para a administração de antibióticos seriam a febre materna superior ou igual a 38ºC (0,025 p) ou uma história de parto anterior de um bebê portador de SGB (0,025 p). Para minimizar complicações infecciosas tanto para a paciente como para seu bebê, devemos realizar o parto imediatamente (0,025 p), mas há indicação de aceleração do trabalho de parto (0,025 p) em vez de cesariana.