Homem, 40 anos, com dor abdominal aguda faz tomografia computadorizada (TC) que revela borramento da gordura pericecal e presença de fecalito na luz do apêndice. Submetido à apendicectomia video laparoscópica, evolui bem. O exame histopatológico revela tumor carcinoide do apêndice com 2,5 cm. A conduta adequada é:

A. acompanhamento clínico
INCORRETO: Para tumores >2 cm, o mero acompanhamento clínico (sem intervenção cirúrgica adicional) ignora o alto risco de metástases linfonodais e sistêmicas, potencialmente levando a progressão da doença e pior prognóstico. Embora vigilância seja apropriada para tumores <1 cm ou 1-2 cm com características de baixo risco (sem invasão vascular ou mesoapendiceal), evidências de grandes coortes mostram que, em lesões >2 cm, a ausência de ressecção ampliada resulta em taxas de recidiva de até 30-40%, tornando essa conduta insuficiente e não alinhada com guidelines consolidados.
B. ileocolectomia
CORRETO : A ileocolectomia (também conhecida como hemicolectomia direita) é a conduta cirúrgica recomendada para tumores neuroendócrinos (carcinoides) do apêndice com diâmetro superior a 2 cm, como no caso descrito (2,5 cm), devido ao risco aumentado de metástases linfonodais e disseminação, que pode ocorrer em até 40% desses pacientes. Essa abordagem envolve a ressecção do íleo terminal, ceco e cólon ascendente, com linfadenectomia regional, garantindo margens livres e estadiamento adequado. Mesmo em pacientes assintomáticos pós-apendicectomia inicial e com boa evolução, como aqui, a reintervenção é indicada para prevenir recidiva e melhorar a sobrevida livre de doença. Diretrizes de sociedades como a American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) endossam essa estratégia para tumores > 2 cm, independentemente de outros fatores de risco, com evidências demonstrando redução significativa no risco de metástases e taxas de sobrevida global superiores a 80-90% em longo prazo quando realizada em centros especializados.
C. quimioterapia
INCORRETO : A quimioterapia isolada não é indicada como tratamento primário para tumores neuroendócrinos localizados do apêndice, mesmo em tamanhos >2 cm, pois esses tumores são tipicamente de crescimento lento e respondem pobremente a regimes quimioterápicos sistêmicos (como aqueles baseados em platina ou fluorouracil), com taxas de resposta objetiva <20%. Essa abordagem é reservada para casos metastáticos avançados ou irressecáveis, onde pode ser paliativa, mas não substitui a cirurgia curativa. Estudos e consensos enfatizam que, em cenários localizados como este, a quimioterapia adjuvante ou isolada não melhora a sobrevida e pode adicionar toxicidade desnecessária.
D. quimioterapia + radioterapia
INCORRETO : Similar à alternativa anterior, a combinação de quimioterapia e radioterapia não é padrão para tumores neuroendócrinos apendiculares confinados, pois a radioterapia abdominal externa acarreta riscos significativos de toxicidade intestinal e peritoneal sem benefício comprovado em lesões ressecáveis. Essa modalidade é ocasionalmente considerada em contextos paliativos para metástases ou tumores irressecáveis, mas não para casos pós-apendicectomia com tumor > 2 cm sem evidência de doença avançada. Diretrizes não recomendam essa conduta como primeira linha, priorizando a ressecção cirúrgica para controle locorregional.
E. estadiamento com imagem funcional (como PET-CT com análogos de somatostatina) seguido de vigilância se negativo para metástases
INCORRETO : Embora o estadiamento com imagens funcionais (como 68Ga-DOTATATE PET/CT) seja útil para detectar metástases em tumores >2 cm ou sintomáticos, e recomendado em guidelines para complementar o estadiamento pré-operatório, condicionar a vigilância apenas a resultados negativos ignora a necessidade de ressecção ampliada independentemente de achados iniciais, dado o risco inerente de micrometástases linfonodais. Essa opção postergaria o tratamento definitivo, potencialmente permitindo progressão, e é mais apropriada como adjuvante ao planejamento cirúrgico, não como substituta à ileocolectomia em lesões de alto risco.

Gabarito:  B

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.68)

Discorra teoricamente sobre manifestações clínicas, métodos de imagem funcional, conduta cirúrgica e evolução do bócio multinodular atóxico.

1. Descreva as principais manifestações clínicas decorrentes de compressão cervical.
2. Explique o papel da cintilografia tireoidiana nesse contexto.
3. Discuta os critérios de extensão da tireoidectomia (total versus subtotal).
4. Aborde a possibilidade de autonomização e transformação em bócio tóxico.
5. Cite os principais diagnósticos diferenciais teóricos do bócio multinodular atóxico.

FONTE:

BÓCIO MULTINODULAR ATOXICO

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.87)

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

Qualquer um pode ver, então, que, no caso, estamos frente na frente com a tríade: tosse crônica ou recorrente acompanhada de sibilância e dispneia. Ou seja, trata-se e uma crise de asma bronquica, em exacerbação aguda.

Entretanto, a questão pede a forma de gravidade da molestia crônica. A criança tem sintomas noturnos, não cada semana, mas de qualquer jeito, mais de duas vezes por mês.

Diagnóstico correto: ASMA BRONQUICA PERSISTENTE LEVE EM EXACERBAÇÃO AGUDA

2) Utilizando a escala adequada de gravidade do episódio agudo atual justifiquem o risco de falência respiratoria (0,1 pontos)

A disfunção respiratória está mais relacionada com os parâmetros de uso de musculatura acessória. A freqüência respiratória e a presença de sibilância são importantes, são dados obrigatórios na inspeção e ausculta, mas não são definitorios.

Então, como quantificar PRECISAMENTE a crise?

Um instrumento útil é o escore de Wood e Downes, muito utilizado em pediatria.

ESCORE WOOD:	0 PONTOS	1 PONTO	2 PONTOS
ENTRADA DE AR	Simetrica	Assimetrica	Diminuida
SIBILOS	Poucos e geralmente expiratorios	Podem estar inspiratórios e expiratorios	Ou muito intensos ou bem diminuidos, com respiração paradoxal e MV bem diminuido também
MUSCULATURA ACESSORIA	não utilizada ou bem pouco	Significativamente utilizada	Intensamente utilizada ou respiração paradoxal,
ESTADO NEUROLOGICO	Normal	Euforia ou depressão	Torpor, coma
CIANOSE	Sem cianose	Presente em ar ambiente, regride com oxigênio	Presente com FiO2 de 40%

• menor ou igual a 2 considera-se crise asmática leve
• entre 3 e 4, asma moderada
• maior ou igual a 5, asma grave com falência respiratória provável
• um índice maior ou igual a 7 indica falência respiratória.

3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos)

Sua indicação deve ser baseada na história e no exame físico e reservada para:

• suspeita clínica de pneumonia
• pneumotórax
• pneumomediastino
• atelectasia
• aspiração de corpo estranho
• internação por crise grave

A radiografia de tórax (póstero-anterior e incidências laterais) frequentemente parece ser normal em crianças com asma, a não ser por sutis alterações não-específicas de hiperinsuflação (p. ex., retificação do diafragma) e espessamento peribrônquico. A radiografia de tórax é útil para identificar anormalidades que são marcadores de mimetizadores de asma (p. ex., pneumonites de aspiração, campos pulmonares hiperlucentes em bronquiolite obliterante) e as complicações durante as exacerbações da asma (p. ex., atelectasia e pneumotórax). 4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica no caso apresentado? (0,1 pontos)

Argumentos pro:

• macicez apical
• tosse com expectoração

Se tivesse sido pneumonia a febre deveria estar alta, o Rx deveria estar caracteristico (velamento lobular ou pelo menos aumento da intensidade).

Argumentos contra:

• T 37,5°C
• Rx normal
• Sonoridade e frêmito pectoral normal
• Sibilãncia generalizada que indica mais breve crise de broncoespasmo que problema do parenquima

5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos)

A primeira atitude terapêutica: 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

A criança deve ser encaminhada ao hospital quando apresentar ausência de resposta clínica a 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.03)