Um homem de 37 anos foi submetido à apendicectomia videolaparoscópica. O exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma de apêndice, com a margem de ressecção comprometida. Qual é a próxima conduta?

A. quimioterapia
INCORRETO: A quimioterapia (seja adjuvante ou sistêmica) não é a primeira linha em casos de adenocarcinoma apendicular localizado com margens positivas, sem evidência de doença metastática ou peritoneal. A prioridade é a ressecção cirúrgica completa para alcançar margens negativas (R0), antes de considerar terapias adjuvantes. Quimioterapia poderia ser indicada posteriormente, em estádios avançados (ex.: III ou IV) ou com histologia de alto risco (como células em anel de sinete), mas iniciar com ela sem cirurgia de complementação arriscaria progressão local. Guidelines como as da ASCO enfatizam que quimioterapia isolada não substitui a cirurgia em lesões ressecáveis.
B. hemicolectomia direita
CORRETO : A hemicolectomia direita (ou colectomia direita com linfadenectomia) é a conduta padrão recomendada para adenocarcinomas apendiculares diagnosticados incidentalmente após apendicectomia, especialmente quando há comprometimento da margem de ressecção (margem positiva, ou R1). Isso se deve ao fato de que o apêndice é anatomicamente próximo ao ceco e íleo terminal, e margens positivas implicam risco elevado de recorrência local e disseminação linfonodal. A cirurgia de complementação permite a remoção do resíduo tumoral, avaliação de linfonodos regionais (essencial para estadiamento TNM) e prevenção de metástases peritoneais, que são comuns nessa neoplasia. Evidências de estudos e guidelines (por exemplo, da ASCO e NANETS, atualizadas até 2025) indicam que essa abordagem melhora a sobrevida em longo prazo, com taxas de cura superiores a 70-80% em estádios iniciais. No contexto deste paciente jovem (37 anos), sem menção a comorbidades ou disseminação, a hemicolectomia é a próxima etapa lógica após o diagnóstico patológico, precedida por estadiamento imagemológico básico (como TC de abdome/tórax para excluir metástases distantes). Essa conduta alinha-se ao tratamento do câncer colorretal, onde margens positivas demandam re-ressecção.
C. seguimento com tomografia computadorizada
INCORRETO : Representa uma abordagem passiva de vigilância que ignora o risco imediato de resíduo tumoral devido à margem positiva. Embora a TC seja útil para estadiamento pré-operatório ou follow-up pós-cirurgia, optar apenas por seguimento radiológico em um paciente com doença residual microscópica pode levar a progressão não detectada, reduzindo as chances de cura. Em neoplasias apendiculares, o seguimento é reservado para tumores de baixo grau (como adenomas mucinosos de baixo grau - LAMN) sem margens comprometidas, não para adenocarcinomas invasivos.
D. PET-CT para avaliar a presença de doença residual
INCORRETO : Embora o PET-CT seja uma ferramenta valiosa para detecção de metástases ou doença residual em cânceres colorretais avançados, não é a próxima conduta primária aqui. O diagnóstico de margem positiva já confirma resíduo (pelo anatomopatológico), e o PET-CT tem sensibilidade limitada para lesões microscópicas ou peritoneais pequenas. Guidelines recomendam PET-CT em cenários de dúvida diagnóstica ou planejamento de HIPEC (hipertermia intraperitoneal com quimioterapia), mas não como substituto à cirurgia. Iniciar com PET-CT atrasaria a ressecção necessária, potencialmente piorando o prognóstico.
E. colonoscopia para exclusão de lesões sincrônicas no cólon
INCORRETO : Embora pertinente (pois adenocarcinomas apendiculares podem estar associados a neoplasias colorretais sincrônicas em até 10-20% dos casos, devido a fatores de risco compartilhados), não aborda diretamente o problema principal: a margem positiva e o resíduo tumoral local. A colonoscopia é recomendada como parte do estadiamento pré-operatório ou screening em pacientes com câncer colorretal, mas aqui a prioridade é a hemicolectomia para ressecção completa. Realizá-la isoladamente não resolveria a doença residual e poderia atrasar a intervenção cirúrgica curativa.

Gabarito:  B

1) Quais são, conforme o protocolo, os patrâmetros que devem ser monitorizados? 0,3 pontos

2) Após a monitorização quais são os principios basicos de atendimento? 0,2 pontos

1. Oximetria de pulso continua; - 0,05 p
   
2. Monitorização cardiaca: ECG contínuo; - 0,05 p
   
3. Controle de pressão arterial (PA) 15/15min; - 0,05 p
   
4. Monitorização de temperatura; - 0,05 p
   
5. Monitorização de débito urinário (h/h); - 0,05 p
   
6. Ecocardiograma funcional; - 0,05 p

2) Após a monitorização quais são os principios basicos de atendimento? 

1. Ofertar oxigênio de alto fluxo (máscara não reinalante ou cateter nasal de alto fluxo se disponível) - 0,025 p;
   
2. Coleta de exames: Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Na, K, HMG completo, INR HMC e culturas direcionadas ao foco infeccioso. Paciente com cateter: HMC central e periférica. - 0,025 p;
   
3. Em recém-nascidos (RNs): LCR e UI/UROC - 0,025 p;
   
4. Obtenção de acesso venoso ou intra-ósseo - 0,025 p;
   
5. Ressuscitação volêmica: 40 - 60 ml/kg, atentando para sobrecarga de volume (estertores pulmonares, hepatomegalia e ritmo de galope). - 0,025 p;
   
6. Antibioticoterapia de amplo espectro, de acordo com foco infeccioso - 0,025 p;
   
7. Correção de hipoglicemia e/ou hipocalcemia - 0,025 p;
   
8. Introdução precoce de inotrópico - 0,025 p;

FONTE:

1) Falta de resposta á nebulização com adrenalina em caso de estridor levanta a suspeita de duas patologias. As duas entidades clinicas pediátricas cuja resposta á nebulização com adrenalina é ausente são a epiglotite aguda e a traqueite bacteriana aguda. (0,2 p)
2) Perante o agravamento clínico, tem somente a alternativa da intubação endotraqueal, na observação direta podendo ver edema discreto da epiglote, cordas vocais fechadas e com fenda diminuida. Vai ser necessário o uso de tubo endotraqueal e aspiração das secreções, eventualmente procedendo depois à ventilação mecânica. (0,2 p)
3) A criança apresentava obstrução respiratória alta de agravamento súbito, não respondia à adrenalina em aerossol, febre alta. Estes achados sugerem traqueíte bacteriana. (0,1 p)