Assinale a alternativa INCORRETA em relação ao paciente traumatizado:

A. agitação, torpor, cianose central, tiragem, taquipnéia e dispnéia nos induzem a pensar em comprometimento da função respiratória.
CORRETO: Agitação (freqüentemente associada à hipoxia), torpor (associado à hipercarbia), cianose central, tiragem, taquipnéia e dispnéia nos induzem a pensar em comprometimento da função respiratória. Nesse momento é importante a diferenciação entre um problema relacionado à obstrução das vias aéreas ou um comprometimento da ventilação
B. quando escutamos respiração “ruidosa” e alteração na voz (disfonia), principalmente quando associadas à diminuição bilateral da expansibilidade torácica, o problema está mais freqüentemente nas vias aéreas.
CORRETO : Quando escutamos respiração “ruidosa” e alteração na voz (disfonia), principalmente quando associadas à diminuição bilateral da expansibilidade torácica, o problema está mais freqüentemente nas vias aéreas.
C. se o doente está falando, sua voz não tem problemas e há nítida insuficiência respiratória, não deve haver problema mais específico de troca gasosa, não necessitando exame torácico.
INCORRETO : se o doente está falando, sua voz não tem problemas e há nítida insuficiência respiratória, deve haver algum problema mais específico de troca gasosa e um exame torácico deve ser realizado.
D. vômitos freqüentes, falta de dentes ou próteses, como também fraturas complexas de face com sangramento maior chamam a atenção para possibilidade de aspiração.
CORRETO : Vômitos freqüentes, falta de dentes ou próteses, assim como também fraturas complexas de face com sangramento maior chamam a atenção para possibilidade de aspiração
E. em todos os traumatizados a coluna vertebral deve ser mantida alinhada até que a presença de uma fratura vertebral e/ou lesão raquimedular
CORRETO : Muitos traumatizados têm apenas lesões ligamentares ou ósteo-articulares sem comprometimento neurológico e são potencialmente recuperáveis dessa condição sem maiores seqüelas. Nesses casos, a hiperextensão da coluna cervical, como é feito para a desobstrução das vias aéreas em doentes não-traumatizados, pode causar uma lesão irreversível da medula espinhal. Isso pode ser letal ou determinar tetraplegia irreversível. Portanto, em todos os traumatizados a coluna vertebral deve ser mantida alinhada até que a presença de uma fratura vertebral e/ou lesão raquimedular tenham sido excluídos

Gabarito:  C

• úlcera de córnea
  
• uveíte anterior
  
• panoftalmite
  
• alterações a nível respiratório
  
• descolamento epidérmico com escurecimento da pele
  
• sinequia ocular

FONTE:

1) Qual é a hipótese diagnóstica inicia mais pertinente, neste caso?

Choque (0,015625 p) (hipovolêmico (0,015625 p), cardiogênico (0,015625 p) ou septico (0,015625 p)).

DISCUSSÃO: O tempo de enchimento capilar de 5 segundos indica grande suspeita de choque. Na falta de pelo menos um criterio primario (febre ou leucocitose) CASO não pode ser suspeitado de sepse. 

2) Quais são as principais medidas que precisam já ser tomadas na admissão no pronto-socorro?

Monitor (0,015625 p), oxigenioterapia (0,015625 p), acesso venoso periferico ou ósseo (0,015625 p). Ressuscitação volêmica (0,015625 p) com 5 mL/kg a 10 mL/kg (0,015625 p), com cautela (0,015625 p) e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos) (0,015625 p), e antibioticoterapia empírica (0,015625 p) (ceftriaxona 100mg/kg/dia (0,015625 p)).

DISCUSSÂO: A reposição volêmica, de modo normal é de 20 ml/kg em 5-10 minutos. No entanto, cuidado com esse caso! Um coração aumentado na radiografia do tórax de uma criança com evidência de choque e débito cardíaco deficiente. Desse modo, neste caso não podemos administrar bolus de fluidos grandes ou rápidos. Preferencialmente,  um bolus de fluido isotônico pequeno de 5 mL/kg a 10 mL/kg, com cautela e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos, em vez de 5 a 10 minutos) seria mais seguro. Os bolus grandes ou administrados muito rápido podem piorar a função cardíaca e aumentar o fluido já existente nos pulmões.

3) Qual é o exame que você vai pedir para esclarecer a pré-carga e a função cardíaca?

Para obter dados mais objetivos e precisos sobre a pré-carga e a função cardíaca, o melhor exame é o ecocardiograma (0,015625 p).

4) Proponham uma intervenção farmacológica para tratar a piora hemodinâmica com sinais de congestão pulmonar.

Terapia inotrópica (0,015625 p) - Milrinona (0,015625 p)  Dose de ataque: 50 mcg/kg (0,015625 p), EV, infundir em 15 min (0,015625 p) seguido de infusão contínua (0,015625 p) por dose de manutenção: 0,5 mcg/kg/min.(0,015625 p)

Terapia diuretica (0,015625 p): Furosemida (0,015625 p) como diuretico (0,015625 p) via intravenosa lenta (0,015625 p) iniciar com 1mg/kg (0,015625 p). Se necessário, aumentar 1mg/kg, a intervalo mínimo de 2 horas (0,015625 p). Dose máxima 20 mg/dia (0,015625 p), a velocidade da infusão não deve exceder 4mg/minuto (0,015625 p).

DISCUSSÂO: A milrinona é indicada para o tratamento intravenoso em curto prazo da insuficiência cardíaca congestiva severa (quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para o resto do corpo), inclusive nos estados de baixo débito (quando o coração está tendo dificuldade de bombear sangue para o seu corpo) após cirurgia do coração. Não deve ser diluído em infusões intravenosas de bicarbonato de sódio.

5) Os exames laboratoriais evidenciaram elevação de marcadores de necrose miocárdica e marcador inflamatório. As culturas se mantiveram todas negativas e a proteína C-reativa (PCR) para H1N1 foi positiva. Qual a suspeita diagnóstica mais pertinente?

Choque cardiogênico (0,015625 p), pela insuficiência cardíaca congestiva (0,015625 p) secundária à miocardite ou cardiomiopatia (0,015625 p) associada à sepse.(0,015625 p)

DISCUSSÃO: O quadro clínico de miocardite de etiologia viral caracteriza-se pela presença de sintomas inespecíficos sugestivos de infecção viral, tais como: febre, tosse, coriza, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, acompanhados de dispneia, arritmia, síncope, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. Ao exame físico cardiológico, podem estar presentes taquicardia, primeira bulha abafada e galope de terceira e quarta bulhas. A paciente em questão apresentou história clínica, exame físico, exames laboratoriais (expressiva elevação da PCR e dos marcadores de necrose miocárdica) e alterações ecocardiográficas compatíveis com quadro de miocardite. O quadro foi precedido de sintomas gripais, o que direcionou a investigação etiológica para coleta de pesquisas virais, com posterior confirmação da presença de influenza H1N1 em secreção de nasofaringe.