Homem, 53 anos, tabagista há 32 anos, apresenta dor precordial intensa irradiada para o braço esquerdo com duração de 25 minutos, acompanhada de falta de ar, sem queixas prévias. Exame físico: PA = 140 x 90 mmHg, FC = 100 bpm e crepitações pulmonares bilaterais em bases e terços médios. ECG: inversão de onda T nas derivações precordiais. Troponinas normais. O diagnóstico e a conduta são, respectivamente:

A. infarto sem supradesnivelamento do segmento ST; angiografia em até 72 horas
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. angina instável de alto risco; angiografia em até 2 horas
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. angina instável de risco intermediário; angiografia em até 24 horas
CORRETO : A angina instável descreve uma síndrome intermediária, que de está entre a angina estável crônica e o IAM. O seu diagnóstico é essencialmente clínico, com base na história de dor torácica e exclusão do diagnóstico de IAM embasado no eletrocardiograma (ECG) e marcadores de necrose miocárdica (CKMB e troponina). quando que um paciente com angina instável ou IMA sem elevação de ST se apresenta para consulta? Geralmente, este momento é representado por mudança do perfil sintomático. O que quer dizer isso? O paciente vai sentir uma mudança na sintomatologia própria (surgimento de novas sintomas, padrão previamente estável virando instável, etc.). Ou, as vezes, os níveis de esforço em quais aparecia um tipo de sintoma muda ou piora. Outros paciente podem ter sintomas 'inexplicáveis'. A dor está geralmente descrita na área retroesternal. Contudo, localizações atípicas (mandíbula, braço, epigastro) podem constituir-se num quadro atípico. Náuseas, sudorese ou dispneia acompanham esse quadro clinico, mais que isso, podem se constituir em UNICOS sintomas, especialmente quando trata-se de pacientes idosos ou diabéticos.
ALTO RISCO: Pelo menos uma das características seguintes deve estar presente:
- Dor em repouso prolongada, continuada (> 20 minutos)
- Edema pulmonar
- Angina com sopros de regurgitação mitral novos ou piorando
- Angina em repouso com alterações dinâmicas de ST de pelo menos 1 mm
- Angina com B3 ou estertores
- Angina com hipotensão
A angina continuada com alterações do segmento ST apesar de terapia farmacológica constitui um sinal de gravidade que deve estimular a realização de uma arteriografia coronariana de urgência com vistas a uma revascularização porque é alto o risco de evolução para IM.
D. angina instável de baixo risco; tratamento clínico não invasivo.
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. síndrome coronariano agudo com elevação do segmento ST; cateterismo
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  C

Quais causas de alteração do estado mental representam, particularmente, risco de vida?

FONTE:
Steven M, Selbst; Kate Cronan - SEGREDOS EM EMERGÊNCIA PEDIATRICA

1) Qual é o achado do exame da figura?
Presença de ascite á ectoscopia (0,125 p) com circulação colateral (0,125 p).
Discussão: O paciente apresenta ascite na inspeção o que indica uma ascite de razoável volume com 5 litros ou mais. Esta ascite era de moderado volume, pois ao paciente ao ficar em pé o abdome tendia a cair sobre regiões crurais.configurando o chamado abdome em avental ou pêndulo,quando o abdome tende a ficar globoso quando o paciente fica em pé e o abdome fica globoso e com pele lisa e estendida indica ascite de grande volume. Pode-se perceber ainda veias azuladas superficiais no abdome indicativas de presença de hipertensão portal.
2) Qual é a etiologia provável da alteração de consciência?
Encefalopatia hepática. (0,125 p)
Discussão: Paciente apresentando quadro de confusão mental com sonolência predominantemente diurna como acontece na encefalopatia hepática em que alterações no padrão do sono (inversão do ritmo, insónia e sonolência excessiva) e graus variáveis de alterações nos níveis de consciência e comportamento, apesar destes achados serem inespecificos o fato do paciente apresentar aparentemente um quadro de hepatopatia com hipertensão portal sugere que esta seja a causa da alteração mental. A presença de flapping é também sugestiva de encefalopatia hepática embora possa ocorrer em outros casos como narcose e uremia. O diagnóstico é de exclusão e outros diagnósticos devem ser procurados, um paciente com febre e confusão mental poderia, por exemplo, ter uma meningite.
3) Qual é o grau de encefalopatia neste paciente?
Paciente com encefalopatia grau 2. (0,125 p)
Discussão: Paciente com quadro de agitação e alteração de nível de consciência não tão importante apresentando Glasgow 14, a presença de flapping indica encefalopatia de grau 2 e 3, mas não aparece na grau 1 e desaparece no paciente em grau 4, que está em coma hepático. Veja a baixo a classificação de West Haven da encefalopatia hepática: