Paciente de 56 anos, hipertenso e diabético chega à emergência com quadro de dor precordial em aperto, com irradiação para membro superior esquerdo, sudorese, palidez e náusea, com duração de 40 minutos, contínua. Pressão arterial na entrada de 70 X 40. No eletrocardiograma, encontramos supra desnivelamento de ST em D2, D3 e AVF, além de supra desnivelamento de ST em V3R e V4R. Marque a alternativa INCORRETA.

A. Provável infarto de ventrículo direito, pela presença de hipotensão e supra desnivelamento de V3R e V4R
CORRETO: A demonstração de elevação do segmento ST de pelo menos 1 mm na derivação precordial direita V4R é o achado eletrocardiográfico de maior valor preditivo em pacientes com isquemia do ventrículo direito. Este achado pode ser transitório: em 50% dos pacientes, desaparece após 10 h do início dos sintomas. É fundamental que a equipe multidisciplinar envolvida no atendimento esteja treinada para o registro desta derivação, que deve ser rea lizado em todos os pacientes com infarto inferior na admissão hospitalar
B. Nos casos de sinais de infarto inferior, é mandatório lembrar as derivações que fazem diagnóstico de infarto de ventrículo direito, presente em 50% destes casos.
CORRETO : a isquemia ventricular direita pode ser demonstrada em até 50% de todos os infartos do miocárdio de região inferior, embora em somente 10% a 15% dos pacientes possam ser observadas alterações hemodinâmicas clássicas
C. Neste caso, a reposição volêmica é uma das principais medidas para restauração da pressão arterial.
CORRETO : O tratamento do infarto do ventrículo direito inclui manutenção precoce da pré-carga, redução da pós-carga do ventriculo direito, suporte inotropico para o ventriculo direito e reperfusão precoce
D. Se disponível no hospital, o encaminhamento para a sala de hemodinâmica para este paciente, nas primeiras 12 horas do início da dor, seria fundamental para tentativa de revascularização da artéria culpada (provavelmente a artéria coronária direita).
CORRETO : Especialmente para os pacientes que já apresentam Killip IV na instalação do IAM, o estudo hemodinâmico imediato é imperativo para consideração de angioplastia de emergência ou de cirurgia de revascularização miocárdica, especialmente em situações de lesões multiarteriais,
E. Iniciar o tratamento padrão para infarto do miocárdio, com nitrato, beta-bloqueador, AAS, heparina e oxigênio.
INCORRETO : Pela sua influência na pré-carga, as drogas utilizadas rotineiramente no manuseio de infarto do ventrículo esquerdo, tais como nitratos e diuréticos, podem reduzir o débito cardíaco e provocar hipotensão grave se o ventrículo direito estiver isquêmico. Na verdade, a hipotensão arterial grave após o uso de nitratos sublinguais é uma manifestação comum do infarto de ventrículo direito,sendo o grau da hipotensão geralmente desproporcional à gravidade eletrocardiográfica do infarto. Nessas situações, geralmente uma carga volêmica com solução salina fisiológica normaliza a hipotensão e melhora o débito cardíaco. A administração de oxigênio na fase aguda do IAM com supra-desnível do segmento ST ou a qualquer paciente com dor torácica suspeita de origem isquêmica tornou-se prática generalizada, a despeito de não haver evidências definitivas de que esta medida limite a extensão do dano miocárdico ou reduza a morbidade e a mortalidade associadas ao IAM.

Gabarito:  E

• diminuição do tempo triagem/diagnóstico – 1ª dose de ATB; 0,1 p
• diminuição do tempo triagem – 1ª bolus de fluido; 0,1 p
• diminuição de disfunções orgânicas; 0,1 p
• redução do tempo de internação hospitalar; 0,1 p
• melhora na utilização dos recursos e dos processos, sem aumento do custo 0,1 p

FONTE:

1) O que poderia ter causado a apneia, nesse caso?
A injeção de Midazolam. (0,05 p)
Discussão: O midazolam deve ser usado somente quando materiais de ressuscitação apropriados para o tamanho e a idade estão disponíveis, já que a administração do mesmo pode deprimir a contratilidade miocárdica e causar apneia. Eventos adversos cardiorrespiratórios graves têm ocorrido em raras ocasiões. Esses eventos têm incluído depressão respiratória, apneia, parada respiratória e/ou parada cardíaca. A ocorrência de tais incidentes de risco à vida é mais provável em adultos acima de 60 anos, naqueles com insuficiência respiratória preexistente ou comprometimento da função cardíaca, e em pacientes pediátricos com instabilidade cardiovascular, particularmente quando a injeção é administrada muito rapidamente ou quando é administrada uma alta dose.

2) Qual é a arritmia apresentada no monitor? É ritmo chocável ou não?
Atividade elétrica sem pulso. (0,05 p) Não é ritmo chocável. (0,05 p)
Discussão: AESP é, sem duvida, uma catástrofe... Ela não é um ritmo especifico - na verdade, podemos descrever ela como atividade elétrica organizada (quer dizer, não é nem FV e nem assistolia) que aparece no ECG ou no monitor cardíaco mas... não tem pulso nenhum. A frequência de atividade elétrica pode ser baixa (mais comum, denominada agônica), normal ou alta. Pior é que as pulsações podem ser detectadas por uma forma de onda artéria ou estudo Doppler, mas os pulsos não são palpáveis. Ou seja, neste caso não há um fluxo satisfatório de sangue para os órgãos.
O ECG pode exibir complexos QRS normais ou largos. É muito importante, então avaliar o ritmo monitorado e observe a frequência e a largura dos complexos QRS. Salvo se for possível identificar e tratar rapidamente a causa da AESP, o ritmo provavelmente se deteriorará e se transformará em assistolia.

3) Qual é a intervenção a ser feita, imediatamente?
A primeira medida a ser feita neste momento é instituir imediatamente RCP de alta qualidade (0,05 p): como a lactente está no hospital e provavelmente tem dois reanimadores, utiliza-se o método com dois polegares (0,05 p). O ritmo das compressões cardíacas/ventilações é de 15 compressões:2 ventilações (0,05 p) cada compressão devendo descer 4 cm (criança pequena) (0,05 p) esperando o retorno total do tórax após cada compressão (0,05 p), com uma frequência de 100-120/minuto (0,05 p). Ás ventilações tem que ser aplicadas em menos de 10 segundos (0,05 p)