A DOR E A ANALGESIA
NO PRONTO-SOCORRO
PEDIATRICO
Inclui-se crianças admitidas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal e Pediátrica, Unidade de Cuidados Intermediários, Alojamento Conjunto, Enfermaria de Pediatria e Pronto Socorro Infantil que tenham indicação do uso de analgesia e/ou sedação.
As crianças diferem na forma como respondem a eventos dolorosos. Aos factores de variabilidade individual somam-se os factores relacionados com o contexto da dor, pelo que a avaliação deve ser sempre multifacetada.
DEFINIÇÕES
- Dor: experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesões reais ou potenciais. No entanto, cada vez mais tem se caracterizado a dor como tudo aquilo que o paciente refere como dor.
- Sedação: estado de depressão do nível de consciência induzido por drogas, em diferentes níveis de intensidade. De acordo com as doses administradas e respostas individuais, o resultado varia desde a consciência com leve tranquilidade até à inconsciência.
- Sedação mínima: estado induzido por drogas durante o qual o paciente responde normalmente ao comando verbal, porém com algum comprometimento na coordenação e funções cognitivas, mantendo preservadas as funções cardiovasculares e respiratórias.
- Sedação moderada (“sedação consciente”): estado induzido por drogas no qual o paciente responde ao comando verbal com ou sem leve estímulo táctil. A via aérea está preservada bem como a ventilação espontânea. A função cardiovascular está normalmente mantida.
- Sedação profunda: estado de inconsciência induzido por drogas no qual o paciente não apresenta resposta ao comando verbal e perde os reflexos protetores. Só há resposta a estímulos dolorosos profundos. As funções cardiovasculares estão geralmente mantidas, enquanto que o suporte respiratório é necessário.
- Anestesia: é um estado induzido por drogas em que há perda total da consciência. Ocorre depressão respiratória e ausência de atividade neuromuscular, sendo mandatório suporte respiratório. As funções cardiovasculares podem estar comprometidas
- Analgesia: alívio ou supressão da dor, associada à lesão tecidual real ou potencial
- Bloqueio neuromuscular: usado para conseguir relaxamento dos músculos esqueléticos através da abolição ou redução da transmissão nervosa entre nervos motores e músculo esquelético na placa motora.
- Tolerância: diminuição no efeito da droga com o passar do tempo, ou a necessidade de um aumento na dose do fármaco para obter o mesmo efeito.
- Abstinência: aparecimento de sintomas e sinais físicos (taquicardia, sudorese, agitação, tremores, febre, entre outros) em resposta à retirada ou à redução abrupta da droga.
- Dependência física: refere-se à necessidade do organismo em continuar a receber a droga, para evitar os sinais de abstinência
Norma de boa prática na avaliação da dor:
- Acreditar sempre na criança que refere dor;
- Privilegiar a auto-avaliação a partir dos 3 anos, sempre que possível;
- Dar tempo à criança para expressar a sua dor;
- Ter sempre presente o comportamento habitual da criança ou de uma criança sem dor da mesma idade;
- Dialogar com a criança (a partir dos 3 anos) / pais / cuidador principal, observar a criança e utilizar um instrumento de avaliação da dor;
- Realizar a história de dor na admissão da criança ao hospital e na primeira consulta;
- Manter o mesmo instrumento em todas as avaliações da mesma criança, excepto se a situação clínica justificar a mudança;
- Utilizar de forma rigorosa as instruções metodológicas específicas de cada instrumento;
- Em situação de dor intensa dar prioridade ao tratamento em detrimento da sua avaliação.
O ROTEIRO APLICADO NA CRIANÇA COM DOR:
- Avaliação da intensidade da dor
- Idade, desenvolvimento físico e motor
- Estado físico e emocional da criança
- Perfil farmacocinético e farmacodinâmico
- Estratégias farmacológicas
- Práticas complementares não farmacológicas
AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR
O entendimento dos métodos de avaliação da dor em pediatria significa:
- o adequado uso de parâmetros fisiológicos
- taquicardia
- dilatação pupilar
- sudorese
- vasoconstricção periférica
- uma adequada observação comportamental
- o autorrelato
As escalas validadas para sua adequada mensuração levam em conta a fase de desenvolvimento da criança (idade verbal ou pré-verbal) e sua capacidade cognitiva de relatar a dor.
As escalas de avaliação de dor que foram validadas para o uso na pediatria são:
Recém-nascidos
- EDIN (Échelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-Né). De referência para Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais;
- NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Mais apropriada para prematuros e recém-nascidos de termo;
- PIPP (Premature Infant Pain Profile). Útil para a avaliação da dor em procedimentos;
- N-PASS (Neonatal Pain, Agitation & Sedation Scale). Útil para recém-nascidos em ventilação assistida.
Menores de 4 anos ou crianças sem capacidade para verbalizar
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
Entre 4 e 6 anos:
- FPS-R (Faces Pain Scale – Revised). Válida a partir dos 4 anos
- Escala de faces de Wong-Baker. Válida a partir dos 3 anos.
A partir de 6 anos:
- EVA (Escala Visual Analógica);
- EN (Escala Numérica);
- FPS-R (Faces Pain Scale – Revised);
- Escala de faces de Wong-Baker.
Criança com multideficiência:
FLACC-R (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability – Revised)
EDIN (ÉCHELLE DE DOULEUR ET D’INCONFORT DU NOUVEAU-NÉ)
De referência para Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais;
NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)
A Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), Presença de dor: pontuação > 3 foi desenvolvida para avaliar a resposta à dor dos pacientes no período neonatal, avalia seis parâmetros objetivos:
0 pontos 1 ponto 2 pontos Expressão facial Relaxada Contraída Choro Ausente Resmungos Vigoroso Respiração Regular Diferente da basal Braços Relaxados Fletidos/estendidos Pernas Relaxadas Fletidas/estendidas Estado de alerta Dormindo e/ou calmo Agitado e/ou irritado A dor em neonatologia merece atenção, pois se acredita que indivíduos submetidos a procedimentos dolorosos podem tornar-se adultos predispostos a quadros álgicos mais intensos.
Apesar das dificuldades encontradas para a avaliação da dor em RN, evidências crescentes confirmam que a NIPS pode ser uma ferramenta adequada para avaliação da dor em neonatos em unidades hospitalares e ambulatoriais. A utilização de uma escala é uma maneira objetiva para mensurar a dor em RN.
Pontuação > 3, presença de dor;
Classificação da dor:
- 0 - Sem dor
- 1 a 2 - dor fraca
- 3 a 5 - dor moderada
- 6 a 7 - dor forte
FLACC (FACE, LEGS, ACTIVITY, CRY, AND CONSOLABILITY)
A escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability) é validada para crianças entre dois meses e sete anos e pontua cinco reações à dor em uma escala de 0 a 2
Quando usar?
Crianças de 2 meses aos 18 anos e indivíduos com problemas neurológicos até 19 anos impossibilitados de relatar a sua dor, não verbais ou com prejuízo da fala
PIPP (PREMATURE INFANT PAIN PROFILE)
PIPP (Premature Infant Pain Profile) é útil para a avaliação da dor em procedimentos.
FPS-R (FACES PAIN SCALE – REVISED)
Nas instruções que se seguem, de acordo com o que lhe parece correcto para determinada criança. “Estas caras mostram o quanto algo pode doer. Esta cara (aponte para a face mais à esquerda) não mostra dor. As caras mostram cada vez mais dor (aponte para cada uma das faces da esquerda para a direita) até chegar a esta (aponte para a face mais à direita) – que mostra muita dor. Aponta para a cara que mostra o quanto te dói (neste momento).”
Válida a partir dos 4 anos:
ESCALA DE FACES DE WONG-BAKER
Válida a partir dos 3 anos.
Explique às crianças que cada face representa uma pessoa que está feliz porque não tem dor, ou triste por ter um pouco ou muita dor.
- Face 0 está muito feliz porque não tem nenhuma dor.
- Face 1 tem apenas um pouco de dor.
- Face 2 tem um pouco mais de dor.
- Face 3 tem ainda mais dor.
- Face 4 tem muita dor.
- Face 5 tem uma dor máxima, apesar de que nem sempre provocar o choro.
Peça à criança que escolha a face que melhor descreve como ela se sente.
EVA (ESCALA VISUAL ANALÓGICA)
A Escala Visual Analógica – EVA ajuda em:
- auxiliar na aferição da intensidade da dor no paciente
- verificarmos a evolução do paciente durante o tratamento
- analisar se o tratamento está sendo efetivo
- quais procedimentos têm surtido melhores resultados
- se há alguma deficiência no tratamentom (melhora ou piora da dor)
A EVA pode ser utilizada no início e no final de cada atendimento, registrando o resultado sempre na evolução.
Para utilizar a EVA o atendente deve questionar o paciente quanto ao seu grau de dor sendo que 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente.
Dicas sobre como interrogar o paciente:
- Você tem dor?
- Como você classifica sua dor? (deixe ele falar livremente, faça observações na pasta sobre o que ele falar)
- Questione-o:
- Se não tiver dor, a classificação é zero.
- Se a dor for moderada, seu nível de referência é cinco.
- Se for intensa, seu nível de referência é dez.
Toma cuidado para não sugestionar o paciente.
ESCALA NUMÉRICA
Permite quantificar a intensidade da dor usando números.
Geralmente pode ser aplicada gráfica ou verbalmente, havendo duas maneiras:
- escala de 11 pontos, de 0 a 10. Podendo ser de 6 pontos (0 a 5), de 21 pontos (0 a 20)
- escala de 101 pontos (0 a 100). O ponto 0 (zero) representa nenhuma dor e 10 (dez) representa a pior dor possível. Os demais números representam quantidades intermediárias de dor.
A Escala Numérica mostrou-se fidedigna quando utilizada para mensuração da intensidade de dor a partir de 6 anos, embora proporção considerável de crianças tenha apresentado dificuldades em utilizá-la, dada a necessidade de domínio das propriedades aritméticas.
FLACC-R (FACE, LEGS, ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY – REVISED)
Face:
- 0 = Nenhuma expressão em especial ou sorriso
- 1 = Caretas ou sobrancelhas franzidas de vez em quando, introversão ou desinteresse; aparenta estar triste ou preocupada
- 2 = Caretas ou sobrancelhas franzidas frequentemente; tremor frequente/constante do queixo, maxilares cerrados; face parece ansiosa; expressão de medo ou pânico
Comportamento individualizado:
Pernas:
- 0 = Posição normal ou relaxadas; tonificação normal & movimentação dos membros inferiores e superiores
- 1 = Inquietas, agitadas, tensas; tremores ocasionais
- 2 = Pontapeando ou com as pernas esticadas; aumento significativo da espasticidade, tremores constantes ou movimentos bruscos
Comportamento individualizado:
Actividade:
- 0 = Quieta, na posição normal, move-se facilmente; respiração regular, rítmica
- 1 = Contorcendo-se, movendo-se para trás e para a frente, movimentos tensos ou cuidadosos; ligeiramente agitada (ex. cabeça para trás e para a frente, agressão); respiração pouco profunda, estabilizada; suspiros intermitentes.
- 2 = Curvada, rígida ou fazendo movimentos bruscos; agitação grave; bater com a cabeça; a tremer (sem arrepios); suster a respiração, arfar ou respirar fundo, grave contracção muscular
Comportamento individualizado:
Choro:
- 0 = Sem choro/ verbalização
- 1 = Gemido ou choramingo, queixa ocasional; explosão verbal ou “grunhidos” ocasionais
- 2 = Choro continuado, gritos ou soluços, queixas frequentes; explosões repetidas, “grunhidos” constantes
Comportamento individualizado:
Consolabilidade:
- 0 = Satisfeita e relaxada
- 1 = Tranquilizada por toques, abraços ou conversas ocasionais. Pode ser distraída.
- 2 = Difícil de consolar ou confortar afastando o prestador de cuidados, resistindo aos cuidados ou às medidas de conforto
Comportamento individualizado:
ANALGESIA
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA DOR
Crianças:
- permanência de pais e cuidadores na unidade
- musicoterapia
- controle da luz e ruídos
- respeito ao ciclo sono-vigília
- atividades lúdicas e recreativas, conforme o estado da criança permita
Em recém-nascidos (RN):
- enrolamento
- sucção não nutritiva
- solução glicosada (sacarose/glicose 25%).
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Fentanil
A) EV: 1 a 4 µg/kg/dose
Apresentação: Ampola 0,1 mg/2 mL (100 mcg/2 ml)
EV Direto sem diluição Infundir em 3 a 5 min (infusão rápida pode causar rigidez torácica)
OUTROS EFEITOS COLATERAIS: Diminuição da motilidade intestinal, Depressão respiratória
ANALGESIA: 30 a 60 min
Incompatibilidade: azitromicina, bicarbonato de sódio, fenitoína, fenobarbital, fluoruracila, diazepam, tiopental. Reduzir a dose quando usado em combinação com benzodiazepínicos
B) INF: 0,5 a 5 µg/kg/h
Frasco-ampola 500 mcg/10 mL.
Diluição Padrão: 5 frascos de 500 mcg em 200 mL
Diluente: SF, SG5%
Tempo de Infusão: Contínuo 0,5 a 5 µg/kg/h
Morfina
Apresentação:
- Ampola 2 mg/2 mL
- Ampola 10 mg/1 mL
EV, IM
Neonatos: 0,05 - 0,1 mg/kg a cada 4 - 8h
Outras idades: 0,05 a 0,2 mg/kg/dose a cada 2h – 4h (máx. 15 mg/dia)
Diluição Padrão: Diluir até 10 mL
Diluente: SF, SG5%
Tempo de Infusão: 5 min
VO: 0,2 a 0,5 mg/kg/dose
INF: 20 a 30 µcg/kg/h
Diluição Padrão: 1 mg/mL
Diluente: SF, SG5%
Tempo de Infusão: 15 a 30 min, [máx. 5 mg/mL]
Infusão contínua: [0,1 - 1 mg/mL]
METADONA
ENDOVENOSO
Crianças: 0,1 mg/kg/dose a cada 4 - 6 h Dose máx.: 10mg
Mytedom Apresentação: Ampola 10 mg/ 1 mL
Diluição Padrão: 10 mL Diluente: SF Tempo de Infusão: Bolus lento
Solução injetável: cloridrato de metadona 10mg. Veículo estéril q.s.p. 1ml. (veículo: cloreto de sódio, ácido clorídrico/hidróxido de sódio, água para injeção). A solução Injetável não contém conservante.
Incompatibilidade: Fenitoína.
VIA ORAL
Dose: 0,05 a 0,2 mg/kg a cada 4 a 6 horas, Dose máxima: 10 mg/kg.
INÍCIO DA AÇÃO: 45 min
DURAÇÃO DO EFEITO: 8 a 12 horas
Cada vez mais usada no tratamento e na prevenção da abstinência e da dependência;
Tem efeito cumulativo, que pode levar à sedação mais prolongada que a desejada.
TRAMADOL
ENDOVENOSO
DOSE: 1-2 mg/kg a cada 4-6 h
Apresentação: Ampola 100 mg/2 mL.
Tempo de Infusão: Lento, em 2 - 3 min
Início do efeito: 10 min
Duração: 6 horas
INFUSÃO
DOSE: 0.2-0.4 mg/kg/h
Dose máx: 400 mg/dia
Diluição Padrão: 100 mL
Diluente: SF; SG 5%
Tempo de Infusão: 15 – 30 min
DIPIRONA
ENDOVENOSO
DOSE:
Crianças: 20 - 25 mg/kg a cada 6h. Dose máxima: 500 mg.
Lactentes: 10 mg/kg a cada 6h
Apresentação: Ampola 1000 mg/2 mL (500 mg/mL)
Diluição Padrão: 10 – 20 mL Diluente: SF; SG 5% Tempo de Infusão: Infusão lenta
MISODOR, 11 de fevereiro de 2022
BIBLIOGRAFIA:
- UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS PROTOCOLO CLÍNICO PRT.DM.003 - SEDAÇÃO E ANALGESIA EM PEDIATRIA Emissão: 30/11/2021, acessado dia 04 de fevereiro de 2022.
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- Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), administrado pela Ebserh – Ministério da Educação Protocolo Clínico: “Sedação e Analgesia em Pediatria” – Divisão Médica, Uberaba, 2019, 18p.
- Ramalho CE, Bretas PM, Schvartsman C, Reis AG. Sedation and analgesia for procedures in the pediatric emergency room. J Pediatr (Rio J). 2017;93:2---18.;
- Marilúcia Pedreira, Juliana Ponsi, Lidiane Filippin - Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) to Asses Pain in Neonatologia Revista Inspirar – Movimento & Saúde – ISSN 2175-537X Volume 2 • Número 6 • novembro/dezembro de 2010 - disponível neste link, acessado dia 08 de fevereiro de 2022;
- Gilio AE, Grisi S, Bousso A, Paulis M. Urgências e emergências em pediatria geral: Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Atheneu; 2015. 754p;
- Orientações técnicas sobre a avaliação da dor nas crianças - Direcção de Serviços de Prevenção e Controlo da Doença; Coordenador da Comissão Nacional de Controlo da Dor NÚMERO: 014/2010 DATA: 14/12/2010, disponível neste link, acessado dia 08 de fevereiro de 2022;
- Andrade, Francisco Alves de, Pereira, Lilian Varanda e Sousa, Fátima Aparecida Emm Faleiros Mensuração da dor no idoso: uma revisão. Revista Latino-Americana de Enfermagem [online]. 2006, v. 14, n. 2 [Acessado 10 Fevereiro 2022] , pp. 271-276. Disponível no link. Epub 08 Maio 2006. ISSN 1518-8345. https://doi.org/10.1590/S0104-11692006000200018, acessado dia 10 de fevereiro de 2022.
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