A DOR E A ANALGESIA
NO PRONTO-SOCORRO
PEDIATRICO

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Inclui-se crianças admitidas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal e Pediátrica, Unidade de Cuidados Intermediários, Alojamento Conjunto, Enfermaria de Pediatria e Pronto Socorro Infantil que tenham indicação do uso de analgesia e/ou sedação.

As crianças diferem na forma como respondem a eventos dolorosos. Aos factores de variabilidade individual somam-se os factores relacionados com o contexto da dor, pelo que a avaliação deve ser sempre multifacetada.

DEFINIÇÕES

  1. Dor: experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesões reais ou potenciais. No entanto, cada vez mais tem se caracterizado a dor como tudo aquilo que o paciente refere como dor.
  2. Sedação: estado de depressão do nível de consciência induzido por drogas, em diferentes níveis de intensidade. De acordo com as doses administradas e respostas individuais, o resultado varia desde a consciência com leve tranquilidade até à inconsciência.
      1. Sedação mínima: estado induzido por drogas durante o qual o paciente responde normalmente ao comando verbal, porém com algum comprometimento na coordenação e funções cognitivas, mantendo preservadas as funções cardiovasculares e respiratórias.
      2. Sedação moderada (“sedação consciente”): estado induzido por drogas no qual o paciente responde ao comando verbal com ou sem leve estímulo táctil. A via aérea está preservada bem como a ventilação espontânea. A função cardiovascular está normalmente mantida.
      3. Sedação profunda: estado de inconsciência induzido por drogas no qual o paciente não apresenta resposta ao comando verbal e perde os reflexos protetores. Só há resposta a estímulos dolorosos profundos. As funções cardiovasculares estão geralmente mantidas, enquanto que o suporte respiratório é necessário.
  3. Anestesia: é um estado induzido por drogas em que há perda total da consciência. Ocorre depressão respiratória e ausência de atividade neuromuscular, sendo mandatório suporte respiratório. As funções cardiovasculares podem estar comprometidas
  4. Analgesia: alívio ou supressão da dor, associada à lesão tecidual real ou potencial
  5. Bloqueio neuromuscular: usado para conseguir relaxamento dos músculos esqueléticos através da abolição ou redução da transmissão nervosa entre nervos motores e músculo esquelético na placa motora.
  6. Tolerância: diminuição no efeito da droga com o passar do tempo, ou a necessidade de um aumento na dose do fármaco para obter o mesmo efeito.
  7. Abstinência: aparecimento de sintomas e sinais físicos (taquicardia, sudorese, agitação, tremores, febre, entre outros) em resposta à retirada ou à redução abrupta da droga.
  8. Dependência física: refere-se à necessidade do organismo em continuar a receber a droga, para evitar os sinais de abstinência

Norma de boa prática na avaliação da dor:

  1. Acreditar sempre na criança que refere dor;
  2. Privilegiar a auto-avaliação a partir dos 3 anos, sempre que possível;
  3. Dar tempo à criança para expressar a sua dor;
  4. Ter sempre presente o comportamento habitual da criança ou de uma criança sem dor da mesma idade;
  5. Dialogar com a criança (a partir dos 3 anos) / pais / cuidador principal, observar a criança e utilizar um instrumento de avaliação da dor;
  6. Realizar a história de dor na admissão da criança ao hospital e na primeira consulta;
  7. Manter o mesmo instrumento em todas as avaliações da mesma criança, excepto se a situação clínica justificar a mudança;
  8. Utilizar de forma rigorosa as instruções metodológicas específicas de cada instrumento;
  9. Em situação de dor intensa dar prioridade ao tratamento em detrimento da sua avaliação.

O ROTEIRO APLICADO NA CRIANÇA COM DOR:

  1. Avaliação da intensidade da dor
  2. Idade, desenvolvimento físico e motor
  3. Estado físico e emocional da criança
  4. Perfil farmacocinético e farmacodinâmico
  5. Estratégias farmacológicas
  6. Práticas complementares não farmacológicas

AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR

O entendimento dos métodos de avaliação da dor em pediatria significa:

  • o adequado uso de parâmetros fisiológicos
      1. taquicardia
      2. dilatação pupilar
      3. sudorese
      4. vasoconstricção periférica
  • uma adequada observação comportamental
  • o autorrelato

As escalas validadas para sua adequada mensuração levam em conta a fase de desenvolvimento da criança (idade verbal ou pré-verbal) e sua capacidade cognitiva de relatar a dor.

As escalas de avaliação de dor que foram validadas para o uso na pediatria são:

Recém-nascidos

  1. EDIN (Échelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-Né). De referência para Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais;
  2. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Mais apropriada para prematuros e recém-nascidos de termo;
  3. PIPP (Premature Infant Pain Profile). Útil para a avaliação da dor em procedimentos;
  4. N-PASS (Neonatal Pain, Agitation & Sedation Scale). Útil para recém-nascidos em ventilação assistida.

Menores de 4 anos ou crianças sem capacidade para verbalizar

FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Entre 4 e 6 anos:

  1. FPS-R (Faces Pain Scale – Revised). Válida a partir dos 4 anos
  2. Escala de faces de Wong-Baker. Válida a partir dos 3 anos.

A partir de 6 anos:

  1. EVA (Escala Visual Analógica);
  2. EN (Escala Numérica);
  3. FPS-R (Faces Pain Scale – Revised);
  4. Escala de faces de Wong-Baker.

Criança com multideficiência:

FLACC-R (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability – Revised)

EDIN (ÉCHELLE DE DOULEUR ET D’INCONFORT DU NOUVEAU-NÉ)

De referência para Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais;

NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

A Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), Presença de dor: pontuação > 3 foi desenvolvida para avaliar a resposta à dor dos pacientes no período neonatal, avalia seis parâmetros objetivos:

  0 pontos 1 ponto 2 pontos
Expressão facial Relaxada Contraída  
Choro Ausente Resmungos Vigoroso
Respiração Regular Diferente da basal  
Braços Relaxados Fletidos/estendidos  
Pernas Relaxadas Fletidas/estendidas  
Estado de alerta Dormindo e/ou calmo Agitado e/ou irritado  

A dor em neonatologia merece atenção, pois se acredita que indivíduos submetidos a procedimentos dolorosos podem tornar-se adultos predispostos a quadros álgicos mais intensos.

Apesar das dificuldades encontradas para a avaliação da dor em RN, evidências crescentes confirmam que a NIPS pode ser uma ferramenta adequada para avaliação da dor em neonatos em unidades hospitalares e ambulatoriais. A utilização de uma escala é uma maneira objetiva para mensurar a dor em RN.

Pontuação > 3, presença de dor;

Classificação da dor:

  • 0 - Sem dor
  • 1 a 2 - dor fraca
  • 3 a 5 - dor moderada
  • 6 a 7 - dor forte

FLACC (FACE, LEGS, ACTIVITY, CRY, AND CONSOLABILITY)

A escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability) é validada para crianças entre dois meses e sete anos e pontua cinco reações à dor em uma escala de 0 a 2

Quando usar?

Crianças de 2 meses aos 18 anos e indivíduos com problemas neurológicos até 19 anos impossibilitados de relatar a sua dor, não verbais ou com prejuízo da fala

PIPP (PREMATURE INFANT PAIN PROFILE)

PIPP (Premature Infant Pain Profile) é útil para a avaliação da dor em procedimentos.

FPS-R (FACES PAIN SCALE – REVISED)

Nas instruções que se seguem, de acordo com o que lhe parece correcto para determinada criança. “Estas caras mostram o quanto algo pode doer. Esta cara (aponte para a face mais à esquerda) não mostra dor. As caras mostram cada vez mais dor (aponte para cada uma das faces da esquerda para a direita) até chegar a esta (aponte para a face mais à direita) – que mostra muita dor. Aponta para a cara que mostra o quanto te dói (neste momento).

Válida a partir dos 4 anos:

ESCALA DE FACES DE WONG-BAKER

Válida a partir dos 3 anos.

Explique às crianças que cada face representa uma pessoa que está feliz porque não tem dor, ou triste por ter um pouco ou muita dor.

  • Face 0 está muito feliz porque não tem nenhuma dor.
  • Face 1 tem apenas um pouco de dor.
  • Face 2 tem um pouco mais de dor.
  • Face 3 tem ainda mais dor.
  • Face 4 tem muita dor.
  • Face 5 tem uma dor máxima, apesar de que nem sempre provocar o choro.

Peça à criança que escolha a face que melhor descreve como ela se sente.

EVA (ESCALA VISUAL ANALÓGICA)

A Escala Visual Analógica – EVA ajuda em:

  • auxiliar na aferição da intensidade da dor no paciente
  • verificarmos a evolução do paciente durante o tratamento
  • analisar se o tratamento está sendo efetivo
  • quais procedimentos têm surtido melhores resultados
  • se há alguma deficiência no tratamentom (melhora ou piora da dor)

A EVA pode ser utilizada no início e no final de cada atendimento, registrando o resultado sempre na evolução.

Para utilizar a EVA o atendente deve questionar o paciente quanto ao seu grau de dor sendo que 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente.

Dicas sobre como interrogar o paciente:

  1. Você tem dor?
  2. Como você classifica sua dor? (deixe ele falar livremente, faça observações na pasta sobre o que ele falar)
  3. Questione-o:
  1. Se não tiver dor, a classificação é zero.
  2. Se a dor for moderada, seu nível de referência é cinco.
  3. Se for intensa, seu nível de referência é dez.

Toma cuidado para não sugestionar o paciente.

ESCALA NUMÉRICA

Permite quantificar a intensidade da dor usando números.

Geralmente pode ser aplicada gráfica ou verbalmente, havendo duas maneiras:

  • escala de 11 pontos, de 0 a 10. Podendo ser de 6 pontos (0 a 5), de 21 pontos (0 a 20)
  • escala de 101 pontos (0 a 100). O ponto 0 (zero) representa nenhuma dor e 10 (dez) representa a pior dor possível. Os demais números representam quantidades intermediárias de dor.

A Escala Numérica mostrou-se fidedigna quando utilizada para mensuração da intensidade de dor a partir de 6 anos, embora proporção considerável de crianças tenha apresentado dificuldades em utilizá-la, dada a necessidade de domínio das propriedades aritméticas.

FLACC-R (FACE, LEGS, ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY – REVISED)

Face:

  • 0 = Nenhuma expressão em especial ou sorriso
  • 1 = Caretas ou sobrancelhas franzidas de vez em quando, introversão ou desinteresse; aparenta estar triste ou preocupada
  • 2 = Caretas ou sobrancelhas franzidas frequentemente; tremor frequente/constante do queixo, maxilares cerrados; face parece ansiosa; expressão de medo ou pânico

Comportamento individualizado:

Pernas:

  • 0 = Posição normal ou relaxadas; tonificação normal & movimentação dos membros inferiores e superiores
  • 1 = Inquietas, agitadas, tensas; tremores ocasionais
  • 2 = Pontapeando ou com as pernas esticadas; aumento significativo da espasticidade, tremores constantes ou movimentos bruscos

Comportamento individualizado:

Actividade:

  • 0 = Quieta, na posição normal, move-se facilmente; respiração regular, rítmica
  • 1 = Contorcendo-se, movendo-se para trás e para a frente, movimentos tensos ou cuidadosos; ligeiramente agitada (ex. cabeça para trás e para a frente, agressão); respiração pouco profunda, estabilizada; suspiros intermitentes.
  • 2 = Curvada, rígida ou fazendo movimentos bruscos; agitação grave; bater com a cabeça; a tremer (sem arrepios); suster a respiração, arfar ou respirar fundo, grave contracção muscular

Comportamento individualizado:

Choro:

  • 0 = Sem choro/ verbalização
  • 1 = Gemido ou choramingo, queixa ocasional; explosão verbal ou “grunhidos” ocasionais
  • 2 = Choro continuado, gritos ou soluços, queixas frequentes; explosões repetidas, “grunhidos” constantes

Comportamento individualizado:

Consolabilidade:

  • 0 = Satisfeita e relaxada
  • 1 = Tranquilizada por toques, abraços ou conversas ocasionais. Pode ser distraída.
  • 2 = Difícil de consolar ou confortar afastando o prestador de cuidados, resistindo aos cuidados ou às medidas de conforto

Comportamento individualizado:

ANALGESIA

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA DOR

Crianças:

  • permanência de pais e cuidadores na unidade
  • musicoterapia
  • controle da luz e ruídos
  • respeito ao ciclo sono-vigília
  • atividades lúdicas e recreativas, conforme o estado da criança permita

Em recém-nascidos (RN):

  • enrolamento
  • sucção não nutritiva
  • solução glicosada (sacarose/glicose 25%).

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Fentanil

A) EV: 1 a 4 µg/kg/dose

Apresentação: Ampola 0,1 mg/2 mL (100 mcg/2 ml)

EV Direto sem diluição Infundir em 3 a 5 min (infusão rápida pode causar rigidez torácica)

Calculadora da dose de :

Paciente:

Peso da criança: kg          Dose: mcg/kg (1-4 mcg/kg)

Ampola com:  ml concentração: mcg/ ml




OUTROS EFEITOS COLATERAIS: Diminuição da motilidade intestinal, Depressão respiratória

ANALGESIA: 30 a 60 min

Incompatibilidade: azitromicina, bicarbonato de sódio, fenitoína, fenobarbital, fluoruracila, diazepam, tiopental. Reduzir a dose quando usado em combinação com benzodiazepínicos

B) INF: 0,5 a 5 µg/kg/h

Frasco-ampola 500 mcg/10 mL.

Diluição Padrão: 5 frascos de 500 mcg em 200 mL

Diluente: SF, SG5%

Tempo de Infusão: Contínuo 0,5 a 5 µg/kg/h

Morfina

Apresentação:

  • Ampola 2 mg/2 mL
  • Ampola 10 mg/1 mL

EV, IM

Neonatos: 0,05 - 0,1 mg/kg a cada 4 - 8h

Outras idades: 0,05 a 0,2 mg/kg/dose a cada 2h – 4h (máx. 15 mg/dia)

Diluição Padrão: Diluir até 10 mL

Diluente: SF, SG5%

Tempo de Infusão: 5 min

Calculadora da dose de :

Paciente:

Peso da criança: kg          Dose: mg/kg (0,05 - 0,2 mg/kg)

Ampola com:  ml concentração: mg/ ml

IM
IV


VO: 0,2 a 0,5 mg/kg/dose

INF: 20 a 30 µcg/kg/h

Diluição Padrão: 1 mg/mL

Diluente: SF, SG5%

Tempo de Infusão: 15 a 30 min, [máx. 5 mg/mL]

Infusão contínua: [0,1 - 1 mg/mL]

METADONA

ENDOVENOSO

Crianças: 0,1 mg/kg/dose a cada 4 - 6 h Dose máx.: 10mg

Mytedom Apresentação: Ampola 10 mg/ 1 mL

Diluição Padrão: 10 mL Diluente: SF Tempo de Infusão: Bolus lento

Solução injetável: cloridrato de metadona 10mg. Veículo estéril q.s.p. 1ml. (veículo: cloreto de sódio, ácido clorídrico/hidróxido de sódio, água para injeção). A solução Injetável não contém conservante.

Incompatibilidade: Fenitoína.

Calculadora da dose de :

Paciente:

Peso da criança: kg          Dose: mg/kg (0,1 mg/kg)

Ampola com:  ml concentração: mg/ ml

IV


VIA ORAL

Dose: 0,05 a 0,2 mg/kg a cada 4 a 6 horas, Dose máxima: 10 mg/kg.

INÍCIO DA AÇÃO: 45 min

DURAÇÃO DO EFEITO: 8 a 12 horas

Cada vez mais usada no tratamento e na prevenção da abstinência e da dependência;

Tem efeito cumulativo, que pode levar à sedação mais prolongada que a desejada.

TRAMADOL

ENDOVENOSO

DOSE: 1-2 mg/kg a cada 4-6 h

Apresentação: Ampola 100 mg/2 mL.

Tempo de Infusão: Lento, em 2 - 3 min

Início do efeito: 10 min

Duração: 6 horas

Calculadora da dose de :

Paciente:

Peso da criança: kg          Dose: mg/kg (1-2 mg/kg)

Ampola com:  ml concentração: mg/ ml

IV


INFUSÃO

DOSE: 0.2-0.4 mg/kg/h

Dose máx: 400 mg/dia

Diluição Padrão: 100 mL

Diluente: SF; SG 5%

Tempo de Infusão: 15 – 30 min

DIPIRONA

ENDOVENOSO

DOSE:

Crianças: 20 - 25 mg/kg a cada 6h. Dose máxima: 500 mg.

Lactentes: 10 mg/kg a cada 6h

Apresentação: Ampola 1000 mg/2 mL (500 mg/mL)

Diluição Padrão: 10 – 20 mL Diluente: SF; SG 5% Tempo de Infusão: Infusão lenta

Calculadora da dose de ACIMA DE 2 ANOS

Paciente:

Peso da criança: kg          Dose: mg/kg (20-25 mg/kg)

Ampola com:  ml concentração: mg/ ml

IV


 

Calculadora da dose de LACTENTE

Paciente:

Peso da criança: kg          Dose: mg/kg (10 mg/kg)

Ampola com:  ml concentração: mg/ ml

IV


 

 

MISODOR, 11 de fevereiro de 2022

BIBLIOGRAFIA:

  1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS PROTOCOLO CLÍNICO PRT.DM.003 - SEDAÇÃO E ANALGESIA EM PEDIATRIA Emissão: 30/11/2021, acessado dia 04 de fevereiro de 2022.
  2. Manual de diluição de medicamentos injetáveis/Grupo de Estudos sobre Medicamentos do HUSM ; Anamarta Sbeghen Cervo ... [et al.]. - Santa Maria : Hospital Universitário de Santa Maria, 2015. 199 p.
  3. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), administrado pela Ebserh – Ministério da Educação Protocolo Clínico: “Sedação e Analgesia em Pediatria” – Divisão Médica, Uberaba, 2019, 18p.
  4. Ramalho CE, Bretas PM, Schvartsman C, Reis AG. Sedation and analgesia for procedures in the pediatric emergency room. J Pediatr (Rio J). 2017;93:2---18.;
  5. Marilúcia Pedreira, Juliana Ponsi, Lidiane Filippin - Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) to Asses Pain in Neonatologia Revista Inspirar – Movimento & Saúde – ISSN 2175-537X Volume 2 • Número 6 • novembro/dezembro de 2010 - disponível neste link, acessado dia 08 de fevereiro de 2022;
  6. Gilio AE, Grisi S, Bousso A, Paulis M. Urgências e emergências em pediatria geral: Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Atheneu; 2015. 754p;
  7. Orientações técnicas sobre a avaliação da dor nas crianças - Direcção de Serviços de Prevenção e Controlo da Doença; Coordenador da Comissão Nacional de Controlo da Dor NÚMERO: 014/2010 DATA: 14/12/2010, disponível neste link, acessado dia 08 de fevereiro de 2022;
  8. Andrade, Francisco Alves de, Pereira, Lilian Varanda e Sousa, Fátima Aparecida Emm Faleiros Mensuração da dor no idoso: uma revisão. Revista Latino-Americana de Enfermagem [online]. 2006, v. 14, n. 2 [Acessado 10 Fevereiro 2022] , pp. 271-276. Disponível no link. Epub 08 Maio 2006. ISSN 1518-8345. https://doi.org/10.1590/S0104-11692006000200018, acessado dia 10 de fevereiro de 2022.
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