NOREPINEFRINA

Hemitartarato de norepinefrina Medicamento Genérico, Lei nº 9.787, de 1999.

IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

Nome genérico: hemitartarato de norepinefrina

APRESENTAÇÃO

Solução injetável hemitartarato de norepinefrina 8mg/4mL: Caixa com 50 ampolas de vidro âmbar com 4mL.

VIA DE ADMINISTRAÇÃO: EXCLUSIVAMENTE PARA USO INTRAVENOSO USO ADULTO COMPOSIÇÃO

Cada ampola com 4mL contém 8mg de hemitartarato de norepinefrina. Cada mL da solução contém 2mg de hemitartarato de norepinefrina equivalente a 1mg de norepinefrina base. Excipientes: Cloreto de sódio, metabissulfito de sódio, ácido cítrico, citrato de sódio di-hidratado e água para injetáveis.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

1. INDICAÇÕES

Hemitartarato de norepinefrina é usado no controle da pressão sanguínea em certos estados hipotensivos agudos (feocromocitomectomia, simpatectomia, poliomielite, infarto do miocárdio, septicemia, transfusão sanguínea e reações a fármacos). É utilizado também como coadjuvante no tratamento da parada cardíaca e hipotensão profunda.

2. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

Características químicas Hemitartarato de norepinefrina, quimicamente o (R)-2-amino-1-(3,4 dihidroxifenil) etanol hidrogen (2R, 3R)-bitartarato monohidratado (C₈H₁₁NO₃. C₄H₆O₆. H₂O), tem peso molecular de 337,3.

Farmacologia clínica

A norepinefrina é um fármaco simpaticomimético. Os agentes simpaticomiméticos mimetizam as ações produzidas pela estimulação dos nervos simpáticos pós-ganglionares ou adrenérgicos, incluindo a estimulação do coração e sistema nervoso central, constrição dos vasos sanguíneos que irrigam a pele e as membranas mucosas, dilatação dos brônquios e vasos sanguíneos que irrigam os músculos esqueléticos e modulação do metabolismo. No corpo conhecem-se 3 (três) catecolaminas simpáticas: A norepinefrina, que é o neurotransmissor endógeno ao nível dos nervos simpáticos pósganglionares e no interior do sistema nervoso central; epinefrina, com funções metabólicas, predominantemente; e a dopamina, que é, predominantemente, um neurotransmissor central. Os agentes simpaticomiméticos diferem em suas ações em concordância com os receptores nos quais atuam.

A subdivisão básica é entre alfa e beta-receptores adrenérgicos, que podem ser, além disso, categorizados em receptores:

- Alfa 1: Localizados, predominantemente, nas pós-sinapses dos músculos lisos e glândulas e são envolvidos nas ações vasoconstritoras dos simpaticomiméticos.

- Alfa 2: Acredita-se existirem nas terminações nervosas pré-sinápticas, e pensa-se que estejam envolvidos, através de um mecanismo de feed-back, na inibição da liberação neurotransmissora e que possam ser responsáveis pela inibição da atividade intestinal observada com os agonistas alfa-adrenérgicos.

- Beta 1: Estão envolvidos nos efeitos dos simpaticomiméticos sobre o coração.

- Beta 2: Entre outros efeitos, atuam mediando a broncodilatação e o relaxamento uterino.

Norepinefrina, uma catecolamina, é um agente simpaticomimético de ação rápida com pronunciados efeitos sobre os receptores alfa-adrenérgicos e menos pronunciados sobre os receptores beta-adrenérgicos.

A norepinefrina é um neurotransmissor, armazenado em grânulos nos axônios nervosos, liberado nas terminações das fibras nervosas adrenérgicas pós-ganglionares, quando da estimulação destas. Uma quantidade está também presente na medula suprarrenal, sendo liberada concomitantemente com a epinefrina. O mais importante efeito da norepinefrina é a elevação das pressões sanguíneas sistólica e diastólica (que se faz acompanhar por uma diminuição reflexa do ritmo cardíaco). Isto é um resultado de seus efeitos alfa-estimulantes, que causam vasoconstrição, com redução do fluxo sanguíneo nos rins, fígado, pele e, frequentemente, musculatura esquelética. O útero grávido também se contrai; altas doses liberam glicose do fígado e tem outros efeitos hormonais similares aos da epinefrina. Existe pequena estimulação do sistema nervoso central. Os efeitos beta-estimulantes da norepinefrina têm uma ação inotrópica positiva sobre o coração, mas se traduzem em pequeno efeito broncodilatador.

A norepinefrina é usada na recuperação emergencial da pressão sanguínea em estados de hipotensivos agudos. Soluções aplicadas topicamente têm sido usadas para controlar o sangramento na hemorragia gastrintestinal superior e distúrbios similares.

Farmacocinética

Quando administrado por via intravenosa, hemitartarato de norepinefrina é metabolizado extensivamente e somente pequenas quantidades são excretadas na forma inalterada pela urina de indivíduos sadios.

3. CONTRAINDICAÇÕES

Hemitartarato de norepinefrina é contraindicado em pacientes que tenham apresentado reações de hipersensibilidade a quaisquer componentes de sua formulação. Hemitartarato de norepinefrina não deve ser administrado a pacientes que se encontram hipotensos por déficit no volume sanguíneo, exceto como medida emergencial para manter a perfusão arterial coronariana e cerebral até que a terapia de reposição do volume sanguíneo possa ser completada. A administração contínua de hemitartarato de norepinefrina para manutenção da pressão sanguínea, na ausência de volume sanguíneo adequado, pode acarretar:

Severa vasoconstrição periférica e visceral, diminuição da perfusão renal e de débito urinário, fluxo sanguíneo sistêmico insuficiente apesar de pressão sanguínea “normal”, hipóxia tissular e acidose láctica. Hemitartarato de norepinefrina não deve ser administrado a pacientes com trombose vascular mesentérica ou periférica, em razão do risco de aumento da isquemia e extensão da área de infarto, a menos que, conforme avaliação médica, sua administração seja imprescindível. O uso de hemitartarato de norepinefrina durante a anestesia com ciclopropano e halotano é geralmente considerado contraindicado em razão do risco de taquicardia ventricular ou fibrilação.

4. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Hemitartarato de norepinefrina contém em sua formulação metabissulfito de sódio, um sulfito que pode causar em pessoas susceptíveis, reações do tipo alérgica, incluindo sintomas anafiláticos com risco à vida ou episódios asmáticos menos graves. A prevalência total da sensibilidade ao sulfito na população em geral é desconhecida. Esta sensibilidade é vista mais frequentemente em asmáticos do que na população não-asmática. Em razão da potência de hemitartarato de norepinefrina e das respostas variadas às substâncias pressoras, sempre existe a possibilidade de que possa ocorrer elevação da pressão sanguínea a um nível perigosamente alto com doses excessivas deste agente pressor. É recomendável, portanto, registrar a pressão sanguínea a cada 2 (dois) minutos a partir do início da administração até que a pressão sanguínea almejada seja obtida e, em seguida, a cada 5 (cinco) minutos, se a administração for continuada. A velocidade do fluxo deve ser acompanhada ininterruptamente e o paciente assistido durante todo o período de administração de hemitartarato de norepinefrina.

Pacientes pediátricos:

A segurança e a efetividade em crianças não foram estabelecidas.

Uso durante a gravidez e lactação:

Não existem, em animais, estudos disponíveis sobre a reprodução, conduzidos com hemitartarato de norepinefrina. É também desconhecido se pode causar dano fetal quando administrado a mulheres grávidas ou se pode comprometer a capacidade reprodutiva, devendo somente ser administrado a mulheres grávidas se absolutamente necessário. É desconhecido se hemitartarato de norepinefrina é excretado no leite humano. Uma vez que muitos medicamentos são eliminados no leite humano, deve-se ter cuidado quando da administração a lactantes. Categoria de risco durante a gravidez C. “Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.”

Pacientes idosos:

Hemitartarato de norepinefrina deve ser administrado com cautela em pacientes com idade superior a 65 anos, por serem mais sensíveis aos efeitos do medicamento, assim como naqueles com circulação coronariana ou cerebral debilitadas, a diminuição do débito cardíaco poderá ser prejudicial.

Carcinogênese, mutagênese e danos à fertilidade:

Não existem estudos disponíveis como hemitartarato de norepinefrina.

5. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Usar hemitartarato de norepinefrina com extrema cautela nos pacientes em tratamento com inibidores da monoaminoxidase (IMAO) ou antidepressivos dos tipos triptilina ou imipramina, em função do risco de causar grave e prolongada hipertensão. Os anestésicos ciclopropano e halotano aumentam a irritabilidade autonômica cardíaca e por esse motivo, parecem sensibilizar o miocárdio à ação da epinefrina ou norepinefrina administrada por via intravenosa. Portanto, o uso de hemitartarato de norepinefrina durante anestesia com ciclopropano e halotano é geralmente considerado contraindicado em razão do risco de surgimento de taquicardia, ventricular ou fibrilação. Os mesmos tipos de arritmias cardíacas podem resultar do uso de norepinefrina em pacientes com hipóxia profunda ou hipercarbia.

6. CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO

Hemitartarato de norepinefrina deve ser armazenado em sua embalagem original, protegido da luz e umidade, devendo ser conservado em temperatura ambiente (entre 15ºC e 30°C). O prazo de validade do medicamento é de 24 meses a partir da data de fabricação.

Após diluição em solução de glicose 5%, a solução é estável em temperatura ambiente (entre 15ºC e 30°C) por 24 horas.” Hemitartarato de norepinefrina, sob a forma de solução injetável, destina-se a administração em dose única. As soluções não utilizadas deverão ser descartadas.

Atenção:

Medicamentos parenterais devem ser bem inspecionados visualmente antes da administração, para se detectar alterações de coloração ou presença de partículas sempre que o recipiente e a solução assim o permitirem. Hemitartarato de norepinefrina apresenta-se como solução límpida, incolor a praticamente incolor. Após diluição a solução apresenta-se límpida e incolor. No preparo e administração das soluções parenterais, devem ser seguidas as recomendações da Comissão de Controle de Infecção em Serviços de Saúde quanto a: desinfecção do ambiente e de superfícies, higienização das mãos, uso de EPIs (Equipamentos de Proteção Individual) e desinfecção de ampolas, frascos, pontos de adição dos medicamentos e conexões das linhas de infusão.

7. POSOLOGIA E MODO DE USAR

O medicamento deve ser utilizado conforme prescrição médica. O volume disponível em cada unidade não pode ser inferior ao volume declarado. Para retirada do conteúdo total do medicamento deve-se aspirar o volume declarado no item "Composição", podendo permanecer solução remanescente na ampola devido à presença de um excesso mínimo para permitir a retirada e administração do volume declarado.

MODO DE USAR

Hemitartarato de norepinefrina deve ser administrado em infusão intravenosa em solução de glicose 5%, ou outra solução diluente disponível com pH não alcalino. Recomenda-se que as soluções de hemitartarato de norepinefrina sejam preparadas imediatamente antes do uso. Hemitartarato de norepinefrina é sensível à luz, portanto, utilizar equipo âmbar ou envolver a solução em papel alumínio.

Sempre que possível, as infusões de hemitartarato de norepinefrina devem ser realizadas em veia de grande porte, particularmente em veia antecubital, devido ao menor risco de necrose da pele suprajacente, por vasoconstrição prolongada. Alguns autores têm indicado que a veia femural é também, uma via de administração aceitável. Uma técnica de catéter preso deve ser evitada, quando possível, uma vez que a obstrução do fluxo sanguíneo ao redor do tubo pode causar estase e aumento da concentração local do medicamento.

Doenças vasculares oclusivas (por exemplo arteriosclerose, endarterite diabética, doença de Buerger) ocorrem com maior frequência nas extremidades inferiores que nas superiores; portanto, deve-se evitar as veias da perna em pacientes idosos ou naqueles com tais distúrbios. Foi reportada gangrena em extremidade inferior quando administraram-se infusões de hemitartarato de norepinefrina em veia do tornozelo. O local da infusão deve ser observado constantemente quanto ao fluxo livre. Deve-se ter cuidado para evitar o extravasamento de hemitartarato de norepinefrina nos tecidos, uma vez que pode ocorrer necrose devido à ação vasoconstritora do fármaco. Palidez ao longo do curso da veia infundida, às vezes sem extravasamento óbvio, tem sido atribuído à constrição da vasa vasorum, com permeabilidade da parede da veia aumentada, permitindo algum vazamento. Isto também pode progredir, em raras ocasiões, para escara superficial, particularmente durante infusão em veias da perna em pacientes idosos ou naqueles sofrendo de doença vascular obliterante. Assim, se ocorrer palidez, deve-se considerar a conveniência de mudar o local da infusão a intervalos, para possibilitar que os efeitos da vasoconstrição local regridam.

IMPORTANTE - Antídoto para isquemia por extravasamento: Para evitar escarificação e necrose em áreas nas quais tenha havido extravasamento, o local deve ser infiltrado, tão logo seja possível, com 10 a 15mL de solução de cloreto de sódio 0,9% contendo de 5 a 10mg fentolamina, um agente bloqueador adrenérgico. Uma seringa com uma agulha hipodérmica deve ser usada, com a solução sendo infiltrada com abundância por toda a área, que é facilmente identificada pela sua baixa temperatura, dureza e aparência pálida. O bloqueio simpático com fentolamina causa imediata e evidente alteração hiperêmica local, se a área é infiltrada dentro de 12 horas. Assim, deve ser administrado fentolamina tão logo seja possível, após verificação do extravasamento. Incompatibilidades O hemitartarato de norepinefrina é fortemente ácido em solução e possui suposta incompatibilidade com fármacos de pH alcalino.

POSOLOGIA - Restabelecimento da pressão sanguínea em estados hipotensivos agudos A depleção do volume sanguíneo deve ser corrigida completamente, sempre que possível, antes que qualquer vasopressor seja administrado. Como medida emergencial, a pressão intra-aórtica deve ser mantida, para evitar isquemia arterial cerebral ou coronariana. Hemitartarato de norepinefrina pode ser administrado antes ou conjuntamente reposição à do volume sanguíneo [neste último caso, administrar as soluções separadamente (em recipientes separados) e utilizando uma conexão em Y];

- Dose média: Adicionar uma ampola de 4mL (8mg) de hemitartarato de norepinefrina a 1.000mL de uma solução de glicose 5%. Cada mL desta diluição conterá 8mcg de hemitartarato de norepinefrina, equivalente a 4mcg de norepinefrina base.

Obs.: É primordial o controle do débito de perfusão, pois a sensibilidade ao produto varia consideravelmente entre os pacientes. Inserir um cateter plástico para uso intravenoso, com uma agulha de calibre apropriado, firmemente fixado, evitando, sempre que possível, a técnica de cateter preso, já que esta provoca estase e concentração maior do medicamento. Um gotejador IV, ou outro dispositivo adequado de medição é essencial para permitir uma acurada avaliação da velocidade do fluxo, em gotas por minuto. Após a observação da resposta a uma dose inicial de 2 a 3mL (8 a 12mcg de norepinefrina base) por minuto, ajustar a velocidade do fluxo até estabelecer e manter uma pressão baixa (normalmente de 80 a 100mmHg de pressão sistólica), suficiente para manter a circulação nos órgãos vitais. Em pacientes previamente hipertensos, recomenda-se que a pressão sanguínea não deva ser elevada a mais de 40mmHg abaixo da pressão sistólica pré-existente. As doses médias de manutenção variam de 0,5mL a 1mL por minuto ( 2mg a 4mg de norepinefrina).

- Dose alta: Ocorre grande variação individual na dose necessária para se atingir e manter uma adequada pressão sanguínea. Em todos os casos, a dose deve ser determinada de acordo com a resposta do paciente. Ocasionalmente, doses mais elevadas (até um máximo de 68mg de norepinefrina por 24 horas) podem ser necessárias se o paciente permanece hipotenso porém, neste caso, deve-se suspeitar sempre de uma possível perda de volume sanguíneo, que deve ser corrigida se presente. O monitoramento da pressão venosa central é usualmente útil para detectar e tratar esta situação.

- Duração da terapia: A infusão deve ser continuada até que a pressão sanguínea e a perfusão tissular estejam de acordo com os parâmetros normais e possam ser mantidas sem terapia. A infusão deve ser reduzida gradualmente, evitando-se uma retirada abrupta. Em alguns dos casos reportados de colapso vascular devido ao infarto agudo do miocárdio, foi necessário tratamento por até seis dias.

Reposição de fluído: O grau de diluição depende das necessidades clínicas de volume de fluído. Se grandes volumes de fluído (glicose) forem necessários a uma taxa de fluxo que envolva uma certa dose excessiva do agente pressor por unidade de tempo, uma solução diluída pode ser utilizada. Tratamento adjuvante da parada cardíaca: Infusões são usualmente administradas por via intravenosa durante a ressuscitação cardíaca, para restaurar e manter uma pressão sanguínea adequada, depois que a pulsação cardíaca e a ventilação tenham sido restabelecidas. Admite-se, também, que o poder da ação estimuladora beta-adrenérgica do hemitartarato de norepinefrina aumenta a força e a efetividade das contrações sistólicas, desde que elas ocorram.

8. REAÇÕES ADVERSAS

Gerais: Lesões isquêmicas devidas à potente ação vasoconstritora e hipóxia tissular. Sistema cardiovascular: Bradicardia, provavelmente como um resultado reflexo de uma elevação da pressão sanguínea e arritmias. Sistema nervoso: Ansiedade, cefaleia temporária. Sistema respiratório: Dificuldade respiratória. Pele e anexos: Necrose por extravasamento no local da injeção.

A administração prolongada de qualquer vasopressor potente pode resultar em depleção do volume plasmático, que deve ser continuamente corrigida por terapia apropriada e de reposição de líquido e eletrólitos. Se o volume plasmático não é corrigido, a hipotensão pode ocorrer novamente quando hemitartarato de norepinefrina for descontinuado, ou a pressão sanguínea pode ser mantida ao risco de severa vasoconstrição periférica e visceral (por exemplo, perfusão renal diminuída) com diminuição no fluxo e na perfusão sanguínea tissulares com subsequente hipóxia tissular e acidose láctica e provável lesão isquêmica. Raramente tem sido reportada gangrena nas extremidades. Doses muito altas ou doses convencionais em pessoas hipersensíveis (por exemplo, pacientes hipertireoideos) causam severa hipertensão com cefaleia intensa, fotofobia, dor retroesternal pungente, palidez, sudorese intensa e vômitos.

9. SUPERDOSE

A superdosagem pode resultar em cefaleia, severa hipertensão, bradicardia reflexa, aumento marcado da resistência periférica e diminuição do débito cardíaco. Em caso de superdosagem acidental, evidenciada por excessiva elevação da pressão sanguínea, o uso do hemitartarato de norepinefrina deve ser descontinuado até que as condições do paciente se estabilizem.

O tratamento clínico da superdosagem, inclui medidas de suporte adequadas, recomendando-se o uso de atropina no caso de bradicardia reflexa, fentolamina para o caso de extravasamento e propranolol na ocorrência de arritmias.