RESPOSTAS E COMENTARIOS OBJETIVAS CIRURGIA - TRAUMA
1) Alt D – Estamos frente a um traumatismo grave, alguém duvida? Reparem que o paciente apresenta TCE com pontuação baixa na escala de Glasgow (3-8 é igual a TCE grave) e fratura de pelve. Lembre-se que a presença de fratura pélvica é indicativa de trauma fechado de alta energia cinética. Sendo assim, é obrigatória nesses pacientes, uma avaliação de possível comprometimento abdominal através de lavado peritoneal diagnóstico (LPD). Em um trauma desta magnitude, as duas principais etiologias para a hipotensão são a própria fratura pélvica e as lesões abdominais. Embora o alargamento do mediastino seja encontrado nos poucos pacientes que sobrevivem ao trauma da aorta, a rotura posterior, quando acontece, não costuma ter a evolução apresentada. A rotura do vaso é caracterizada por intensa exsangüinação para o mediastino e morte imediata. No caso descrito, o alargamento do mediastino será melhor avaliado por tomografia helicoidal de tórax.
2) Alt B – Todo paciente com pneumotórax traumático, independente de seu tamanho, deve ser tratado. Neste caso temos um pneumotórax dito pequeno, pois ocupa menos de um terço da cavidade pleural. Como o paciente encontra-se estável o tratamento consiste em drenagem intercostal (através de uma toracostomia) em selo d'água.
Em todos os pacientes estáveis com feridas penetrantes toracoabdominais, devemos afastar a possibilidade de lesões de vísceras da cavidade abdominal. Para isto, realizamos a laparoscopia, exame bem indicado nesta situação.
3) Alt B – Muita atenção!! Estamos frente a um indivíduo que sofreu queda de altura importante e apresenta hematoma em dorso além de hematúria macroscópica. Após traumatismos, estas alterações são altamente sugestivas de trauma renal. O exame de escolha no trauma desta víscera retroperitoneal é a tomografia computadorizada com contraste venoso, que permite também avaliação do abdome e retroperitônio.
4) Alt C – Aproximadamente 95% dos traumatismos renais fechados são tratados conservadoramente (sem cirurgia) A maioria dos casos de hematúria macroscópica (e extravasamento de urina) resolve-se em alguns dias com repouso e antibioticoterapia.
5) Alt D – A reposição volêmica no trauma deve ser feita preferencialmente com solução cristalóide. Preconiza-se dois acessos venosos periféricos calibrosos com o objetivo de elevar a pressão sistólica acima de 100mmHg dentro de 10 a 15 minutos. Em casos de ferimento penetrante no tórax ou na região cervical, os acessos, na medida do possível, devem ser buscados em regiões abaixo do diafragma.
6) Alt C – No politraumatizado, o choque pode ser hipovolêmico hemorrágico (mais comum), cardiogênico, neurogênico ou, em fases tardias, séptico (raro no trauma de crianças). Na situação descrita no enunciado, a perda hemorrágica é improvável, pois temos uma PVC elevada (16 cmH2O) e turgência jugular. Por outro lado, estes são dados fundamentais para o nosso diagnóstico, que deve ser choque cardiogênico. As principais hipóteses são o tamponamento cardíaco e o pneumotórax hipertensivo.
7) Alt B – A tríade de Cushing, observada na hipertensão intracraniana, de qualquer etiologia, inclui: bradicardia, hipertensão arterial e arritmia respiratória. No entanto, não encontramos a tríade completa nas alternativas. Não faz mal, vamos procurar outras evidências de aumento da PIC, como rebaixamento do nível de consciência, papiledema, paralisia de VI par e postura de descerebração. Achamos o papiledema!! Que se encaixa perfeitamente na alternativa (b).
8) Alt D – Questão objetiva: a escala de coma de Glasgow avalia resposta motora, resposta verbal e abertura ocular. Veja os parâmetros avaliados pela escala de Glasgow:
9) Alt C – O envolvimento neurológico pode ocorrer nos traumas cervicais, tanto penetrantes (os mais comuns) quanto contusos. As lesões penetrantes acometem vasos arteriais em 18% dos casos e vasos venosos em até 26%. No trauma contuso, o déficit neurológico por oclusão trombótica pode ser tardio.
10) Alt A – Prestem atenção! Esta questão não oferece dificuldade, basta seguirmos o ABCDE do atendimento inicial ao politraumatizado. Não se deixe levar por lesões graves em determinados sistemas (como o TCE), priorize a seqüência correta de atendimento!!!. Sendo assim, vamos ao A (via aérea) e B (respiração, do inglês breathing). Ficaríamos em dúvida entre as opções (a) e (b). Vamos continuar seguindo... Agora temos o C (circulação); desta forma, a alternativa correta é a (a) com punção venosa. A radiografia de crânio não deve fazer parte da avaliação inicial.
11) Alt B – Esta realmente não tem como errar!! Mais uma vez: siga o ABCDE e será feliz!! Sendo assim, a resposta correta é a alternativa (b).
12) Alt C – Vamos recordar com calma a escala de coma de Glasgow. Abertura ocular a estímulos dolorosos =2 pontos; emissão de sons incompreensíveis =2 pontos e movimento de retirada em flexão=4 pontos. Não devemos confundir retirada do membro mediante estimulo álgico (no caso em flexão) com postura anormal frente ao estímulo (flexão significando decorticação).
13) Alt ? – Analisando com calma o enunciado: hipotensão somada a Mv abolido é igual a pneumotórax hipertensivo. A medida imediata, que tem como base apenas o quadro clínico, é a realização de toracocentese, puncionando-se no nível do segundo espaço ntercostal na linha hemiclavicular. A toracostomia com drenagem em selo d'água seria realizada a seguir. Sendo assim, frente a estas opções, a resposta mais adequada é a (b), embora o gabarito divulgado pelo concurso tenha sido a opção (c).
14) Alt A – Vamos prestar atenção: um paciente com traumatismo penetrante de tórax está chocado.
Sendo assim, duas condições devem ser consideradas: o pneumotórax hipertensivo e o tamponamento cardíaco.
A traquéia centrada, o murmúrio presente bilateralmente e a ausência de desvio da traquéia afastam com segurança o pneumotórax como etiologia do choque. O trauma penetrante torácico anterior deve semprelevar a suspeição de lesão cardíaca. Os achados confirmam o tamponamento cardíaco como a etiologia. Uma questão que realmente não oferece dificuldade.
15) Alt D – Atenção!! O que vamos falar é um conceito importantíssimo: No atendimento inicial ao politraumatizado grave, como ocaso descrito acima, devemos ter em mente que é essencial direcionar as intervenções diagnósticas e terapêuticas iniciais para os sistemas com maior potencial de levar ao óbito ou seqüela grave. Analisando o enunciado, temos um paciente com TCE fechado grave (Glasgow < 8), tórax instável, provavelmente associado à contusão pulmonar importante, e hipotensão. Como em todos os casos a prioridade é garantir via aérea pérvia e ventilação adequada. A radiografia de tórax e pelve são exames da avaliação primária e devem obrigatoriamente ser feitos. O ultra-som de abdome e o lavado peritoneal fazem parte da investigação inicial do trauma abdominal... Logo, a redução da fratura deve aguardar a estabilização do paciente na fase de reanimação.
16) Alt E – A avaliação do abdome no paciente com trauma abdominal fechado é dificultada pela baixa sensibilidade do exame físico, principalmente quando associado à condições que levem ao rebaixamento do nível de consciência, como traumatismo craniano ou uso de etanol e outras drogas. Nestes casos é imprescindível a utilização de método complementar para descartar a presença de lesão intra-abdominal, sendo os mais utilizados, pela sua rapidez e sensibilidade, o lavado peritoneal e a ultra-sonografia.
No entanto, quando existem sinais inequívocos e objetivos de lesão de vísceras abdominais no exame clínico, como sinais de irritação peritoneal (descompressão dolorosa, defesa muscular involuntária), estes exames são desnecessários e supérfluos, já que a probabilidade de lesão abdominal é muito alta, estando assim indicada a laparotomia exploradora.
17) Alt A – Em paciente vítima de trauma tóraco-abdominal importante, foram identificados na avaliação primária, sinais muito sugestivos de tamponamento cardíaco - a tríade de Beck (abafamento de bulhas, hipotensão e aumento da pressão venosa central). Por se tratar de situação que ameaça agudamente a vida do paciente, tanto o diagnóstico quanto o tratamento devem ser realizados à beira do leito. A utilização de ultra-sonografia na sala de trauma, permite através de janela subcostal, a identificação de líquido no pericárdio, mesmo em pequenas quantidades. Este método torna-se importante aliado no diagnóstico do tamponamento, uma vez que o reconhecimento desta condição, apenas pelo exame físico, pode ser difícil (lembrar que a tríade completa está presente em apenas 30 a 65% dos casos). O tratamento é a pericardiocentese, realizada através de punção com agulha fina na região subxifoidiana esquerda (veja a figura). A retirada de pequenas quantidades (10-20ml) é suficiente para o restabelecimento da função cardíaca adequada.
18) Alt B – Diferente dos traumatismos abdominais, em até 85% dos casos de trauma torácicos, sejam eles fechados ou penetrantes, não há necessidade de realização de toracotomia exploradora, bastando a toracostomia com tubo para seu tratamento. A toracotomia está reservada para as seguintes situações: (1) hemotórax que apresente drenagem imediata superiora 1500ml e (2) drenagem superiora 200-300ml/h durante as três primeiras horas. Nestes casos, o sangramento é proveniente de lesão de vasos intercostais, lacerações parenquimatosas extensas ou lesão de vasos pulmonares no hilo.
19) Alt A – O acesso venoso ideal na reanimação da criança é aquele que não interfere com as manobras ressuscitativas, seja rápido, fácil e permita a infusão de volumes adequados. Assim estão contra-indicados os acessos em cabeça e pescoço, devendo ser priorizado os acessos em membros, sendo na criança a punção de veia safena próxima ao maléolo o mais rápido e prático, estando contra-indicado apenas na suspeita de fratura importante no membro inferior.
20) Alt C – Durante a avaliação primária, o estabelecimento de acesso venoso calibroso, geralmente através de duas punções venosas periféricas nos membros superiores, deve ser imediato. A infusão de bolus de 1000ml de Ringer Lactato aquecido é recomendada. Na impossibilidade deste acesso, devemos optar por punção venosa profunda femoral já que a utilização dos acessos em subclávia e jugular são contra-indicados, pois interferem nos procedimentos de ressuscitação. Outra opção é a dissecção de veia safena próxima ao maléolo medial, que apresenta a vantagem de ser rápida e simples, porem só pode ser utilizada por curto espaço de tempo, pelo risco de trombose ou infecção.
21) Alt E – Nos pacientes com suspeita de traumatismo de abdome é fundamental a realização de exames complementares na tentativa de identificação de lesões intra-abdominais que mereçam tratamento cirúrgico. São utilizados para este fim o lavado peritoneal diagnóstico, exame com maior sensibilidade, superior a 97%, e a ultra-sonografia na sala de trauma (FAST), que também apresenta alta sensibilidade, porém algo menor do que o do lavado, já que é operador-dependente.
22) Alt E – O estabelecimento de via aérea superior pérvia é imprescindível no paciente politraumatizado, já que todos os outros esforços ressuscitativos serão inúteis, caso contrário. Na maioria dos casos, o estabelecimento de via aérea definitiva é conseguido através de intubação orotraqueal; no entanto, o paciente do enunciado apresenta uma nítida contra-indicação à intubação orotraqueal, que é o trauma facial grave. Neste caso, opta-se por acesso cirúrgico, sendo a cricotireoidostomia o acesso preferido. Mas reparem que o paciente encontra-se em apnéia e um procedimento rápido torna-se mandatório!! A cricotireoidostomia por punção, por ser rápida e possível de ser realizada por profissional com mínimo de treinamento, é a única opção. Vamos reservar a cricotireoidostomia cirúrgica para outra situação...
Devemos lembrar que a cricotireoidostomia por punção só pode ser utilizada temporariamente, já que ocorre rapidamente acúmulo de CO2.
23) Alt B – A falta de resposta a drenagem pleural no tratamento do pneumotórax deve sempre levar a suspeita de rotura de brônquio, com formação de fístula bronco-pleural. Os sinais mais importantes desta condição são (1) drenagem de grande quantidade de ar ("fuga aérea" acentuada), (2) colabamento do pulmão ou (3) reexpansão pulmonar incompleta. O tratamento depende da gravidade do caso, podendo ser utilizados desde a colocação do dreno de tórax em aspiração continua até toracotomia para rafia da lesão brônquica.
24) Alt A – A presença de instabilidade hemodinâmica em pacientes que apresentam trauma torácico significativo, leva sempre a suspeita da presença de choque cardiogênico associado, sendo as causas mais comuns o pneumotórax hipertensivo e o tamponamento cardíaco. Quando encontramos sinais clínicos de comprometimento pleural - desvio da traquéia e diminuição importante do murmúrio vesicular no hemitórax acometido - é possível, apenas como exame clínico, fechar o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo e proceder imediatamente ao seu tratamento.
25) Alt B – Atenção!! Nunca é demais repetir que a prioridade no atendimento do paciente politraumatizado, mesmo naqueles com muito graves, é a desobstrução da via aérea e a estabilização da coluna cervical. De que adiantaria o tratamento de lesões gravíssimas se esquecêssemos de estabelecer uma ventilação adequada e de controlar a coluna cervical?
26) Alt D – A escala de coma de Glasgow é fundamental na avaliação dos pacientes com TCE, pois é simples, rápida e permite a identificação de pacientes com suspeita de lesão grave ou com deterioração do quadro neurológico. A principal limitação na sua utilização é nos pacientes intubados e/ou sedados, já que fica dificultada a interação entre o paciente/examinador. São avaliadas a abertura ocular, a fala e a motricidade dos membros. No enunciado temos abertura ocular aos estímulos álgicos (2 pontos); verbalização de palavras inapropriadas (3 pontos) e localização de estímulos dolorosos (5 pontos), totalizando 10 pontos. Vale lembrar que a pontuação máxima é de 15 pontos e a mínima de 3 pontos.
27) Alt B – Diante de um quadro de TCE grave, é fundamental a monitorização da Pressão Intracraniana (PIC) e da Pressão Arterial Média (PAM), já que a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) é resultado da diferença entre a PAM e a PIC. Considera-se como objetivo terapêutico adequado a manutenção de PAM estável, PIC abaixo de 20mmHg e PPC acima de 60mmHg (normal de 70mmHg). Sendo assim, dentre os valores fornecidos pelas opções, o mais adequado parece ser a opção (b), ou seja, 120mmHg e 20mmHg.
28) Alt A – A presença de ar no retroperitônio - retropneumoperitôneo - indica rotura de víscera oca nesta topografia, na maioria das vezes o duodeno. A repercussão radiológica deste gás livre é a identificação mais nítida do contorno renal pelo duplo contraste fornecido pelo ar. Deve-se ressaltar que é rara a identificação do retropneumoperitôneo na radiografia simples de abdome, explicando assim, em parte, a dificuldade no diagnóstico precoce das lesões duodenais.
29) Alt C – O tratamento inicial do hemotórax traumático é a toracostomia com dreno em selo d'água. Este procedimento permite a evacuação da coleção sangüínea, o acompanhamento do volume drenado e a reexpansão pulmonar, pois muitas vezes há pneumotórax associado. Como já foi dito, este procedimento resolve até 85% dos casos, sendo a toracotomia reservada para os casos de hemotóraces volumosos (maior de 1,5 litros) ou que sangram continuamente por mais de três horas. É desaconselhável a conduta expectante frente a um hemotórax, já que muitas vezes se formará um coágulo organizado, que pode evoluir para formação de abscesso e empiema pleural ou espessamento pleural, podendo chegar ao encarceramento pulmonar.
30) Alt B – Novamente devemos rever as prioridades no atendimento do politraumatizado. Como já foi repetido antes, a manutenção de vias aéreas pérvias, com controle da coluna cervical é a primeira preocupação na avaliação destes pacientes. Devemos notar que o paciente apresenta TCE grave, como escala de coma de Glasgow de 4 (1+1+3), apresentando assim indicação de via aérea definitiva, neste caso através de intubação orotraqueal.
31) Alt E – Estamos diante de um caso de pneumoperitônio traumático, resultado de perfuração de víscera oca abdominal peritonizada. Tanto os ureteres como grande parte do duodeno têm localização retroperitoneal, as lesões de aorta abdominal apresentam-se com hematoma retroperitoneal e o baço, por tratar-se de víscera maciça, manifesta-se através de hemoperitônio e não pneumoperitônio.
32) Alt C – A lesão axonal difusa é substrato anatomopatológico dos episódios de concussão e coma pós-traumático sem lesões expansivas focais e assim, por definição, sem aumento significativo da Pressão Intra-craniana.
33) Alt E – O quadro clínico descrito é a apresentação clássica do hematoma extradural, onde após o traumatismo, o paciente apresenta período assintomático - "intervalo lúcido" - durante o qual o hematoma, de origem arterial, acumula-se na espaço extradural. Quando o hematoma atinge volume crítico, ocorre piora neurológica súbita e rapidamente progressiva, manifestando-se através de sinais neurológicos de lesão expansiva intracraniana: anisocoria e hemiparesia contralateral à lesão. O tratamento - craniotomia descompressiva - deve ser realizado o mais rapidamente possível, pois há risco de herniação cerebral e morte. Todo este quadro clínico pode ser resumido na conhecida frase: "O paciente com hematoma extradural é aquele que chega falando e morre!".
34) Alt D – Descrita por Cushing no início do século passado, a tríade consiste no aparecimento de hipertensão arterial, bradicardia e alteração do ritmo respiratório em resposta a aumento da pressão intracraniana, geralmente mais exuberante nas crianças.
35) Alt E – A indicação de toracotomia de emergência na sala de trauma (ou toracotomia de reanimação) ainda é controversa, sendo os pacientes com trauma penetrante torácico em parada cardíaca o único grupo de pacientes que sabidamente podem se beneficiar desta manobra. O acesso é feito através de toracotomia anterior no 5° espaço intercostal esquerdo, podendo ser ampliada lateralmente ou para o hemitórax contra-lateral, sendo realizada abertura do saco pericárdico para drenagem de coágulos, quase sempre presentes, controle direto de focos de hemorragia exsangüinante (rafia das lesões cardíacas e de grandes vasos) e realização de massagem cardíaca interna.
36) Alt C – O desenvolvimento de escalas de gravidade para os traumatismos das vísceras intra-abdominais contribuiu muito para o progresso da cirurgia do trauma, pois permite a sistematização do tratamento e facilita a divulgação de trabalhos científicos e a comparação de resultados. Veja a classificação da American Society for the Surqery of Trauma para lesões esplênicas na tabela.
37) Alt B – A abordagem do trauma esplênico foi modificada nos últimos anos graças ao desenvolvimento de métodos de imagem mais sensíveis como a tomografia computadorizada e, principalmente, pela melhor compreensão da fisiologia do órgão, sendo identificada sua participação no sistema imunológico e na hematopoiese, para citar apenas as funções mais importantes. Há nítida tendência para uma abordagem mais conservadora, seja com tratamento conservador não cirúrgico, ou no uso de esplenectomias parciais, com preservação de parte do parênquima esplênico. Foram então desenvolvidos critérios bem definidos para indicação de tratamento conservador. O fator mais importante é a estabilidade hemodinâmica, estando formalmente contra-indicado o tratamento conservador nos pacientes chocados. Inicialmente o paciente é submetido a TC de abdome com contraste oral e venoso. Se não houver extravasamento do contraste venoso próximo do hilo esplênico, a conduta é conservadora.
Pacientes em tratamento conservador, necessitam obrigatoriamente de internação em setor de Terapia Intensiva, onde serão acompanhados com hematócritos seriados (a cada 12 horas). Caso o hematócrito sofra queda, novo exame tomográfico deve ser realizado, com grande probabilidade de intervenção cirúrgica.
38) Alt C – Com a avaliação de alguns poucos sinais no exame físico (ver tabela) é possível estimar a perda volêmica do paciente politraumatizado, permitindo a reposição volêmica inicial adequada para cada caso, através da regra "3 para 1", onde são infundidos 3ml de solução cristalóide para cada 1ml de perda volêmica estimada. Nesta questão temos paciente com perda volêmica grau II, estimada em 750 a 1500ml de sangue.
39) Alt D – No tratamento inicial do choque são utilizadas soluções cristalóides e/ou hemoderivados, preferencialmente sangue total, não sendo indicada rotineiramente a infusão de soluções com colóides. No caso de perda volêmica classe II é indicado o uso de 2250mL (750 x 3) a 4500mL (1500 x 3) de Ringer Lactato.
40) Alt D – O trauma cardíaco fechado é entidade de difícil diagnóstico, sendo fundamental um alto índice de suspeição clínica, principalmente nos pacientes vitimas de traumatismo de alta energia. Devemos ler o enunciado com cuidado: a presença de fratura de esterno denota um traumatismo grave, como também seria a fratura do 1° arco costal. Nestes pacientes, para o diagnóstico, é importante a monitorização eletrocardiográfica para surpreendermos eventuais arritmias, sendo mais comuns as alterações de ST e onda T; e a dosagem de CK e CK-MB que, apesar da pouca sensibilidade, é um dos poucos exames disponíveis.
41) Alt B – Sabemos que cerca de 50% das mortes no politrauma ocorrem dentro de segundos a minutos após o evento. As causas principais são as lacerações da aorta e coração (usualmente a primeira) e as lesões do tronco encefálico e medula espinhal.
42) Alt C – Definitivamente não é uma questão difícil. O paciente com tórax instável apresenta alteração na fisiologia normal da caixa torácica, porém, recentemente, foi demonstrado que os principais responsáveis pela hipoxemia são a restrição ventilatória decorrente da dor e, principalmente, a contusão pulmonar subjacente a fratura costal.
Sendo assim, devemos evitar qualquer procedimento que restrinja ainda mais a ventilação, mesmo que ele, aparentemente, tenha como objetivo restaurar a fisiologia normal da caixa torácica; desta forma, as opções A e B estão erradas. O emprego de analgesia é fundamental, podendo-se utilizar até mesmo a anestesia epidural. No entanto, o tratamento adequado é a ventilação com pressão positiva expiratória (PEEP); este método permite a melhora da fisiologia (evitando o colabamento torácico) e, conseqüentemente, das trocas gasosas, compensando as áreas de contusão pulmonar.
43) Alt C – Questão muito parecida com a anterior. Nas lesões extensas de face, o ideal é acessarmos a via aérea imediatamente por meio de cricotireoidostomia.
44) Alt A – A indicação de traqueostomia (via aérea cirúrgica) como acesso de urgência no paciente politraumatizado é bem restrita, sendo utilizada nas situações em que a cricotireoidostomia cirúrgica é impossível ou arriscada, como nas fraturas de laringe e nos menores de 8 anos, já que o grupo pediátrico apresenta grande risco de estenose pós-cricotireoidostomia.
Aproveito a situação, para recordarmos as principais indicações para acesso da via aérea (através de intubação orotraqueal, cricotireoidostomia por punção ou através de cirurgia) no politrauma: (1) dúvidas a respeito da patência da via aérea; (2) trauma craniano com escala de Glasgow < 8; (3) choque.
45) Alt E – Sabemos que algum grau de hemotórax é muito freqüente nas lesões torácicas. Uma radiografia em posição ortostática detecta quantidades de até 200mL, enquanto na posição supina (deitado com a barriga para cima) a radiografia de tórax pode não identificar coleções de até 1 L.
O sangramento pode advir de qualquer estrutura do tórax, o que torna a opção E correta. Entretanto, hemotóraces maciços representam comumente lesão de grandes vasos arteriais sistêmicos ou pulmonares. A toracotomia é indicada em casos de sangramentos iniciais superiores a 1500mL ou durante uma perda de 250mL/h nas primeiras 3h, situações pouco comuns, o que torna as opções B e D erradas. O tratamento do hemotórax envolve a toracostomia com drenagem em selo d'água e não a realização de toracocentese, desta forma, a opção C está incorreta.
46) Alt D – É importante, mais uma vez, recordarmos que, independente do mecanismo de trauma, da gravidade das lesões sustentadas pelo paciente e do estado clínico deste, nada é mais prioritário que o ABCDE, ou seja, a avaliação da perviedade das vias aéreas e a estabilização da coluna cervical encontram-se sempre em primeiro lugar. Estes procedimentos nunca devem ser precedidos por nenhuma outra manobra diagnóstica ou terapêutica.
47) Alt D – Nos pacientes politraumatizados é fundamental a correta determinação da prioridade no tratamento das lesões, o que, em certas situações, fica mais complicado pela interferência que as alterações de um sistema induzem nas manifestações clínicas de outros.
Nesta questão o paciente apresenta TCE associado à fratura grave de bacia, sugerida pela disjunção pubiana e crepitação. Estas lesões pélvicas podem ser responsáveis por volumosos hematomas e conseqüente choque hipovolêmico. Seu tratamento é feito por meio de alinhamento do anel pélvico conseguido através de fixação externa, não sendo indicada laparotomia; descartamos assim a opção C.
ATENÇÃO!!! Os hematomas no SNC decorrentes de traumatismos são de pequeno volume, apesar de apresentarem repercussões clínicas graves. Sendo assim, devemos sempre presumir que a hipovolemia, quando associada ao TCE, seja decorrente de outra lesão orgânica associada, o que torna a opção A errada.
48) Alt D – Nos pacientes com sinais sugestivos de traumatismo urogenital (impossibilidade de urinar, trauma penetrante em região lombar, presença de sangue no meato uretral, hematúria e equimose lombar) é mandatório a realização de toque retal. Na presença de próstata deslocada superiormente, devemos solicitar obrigatoriamente uma uretrografia retrógrada para afastarmos lesão uretral. O cateterismo vesical só poderá ser realizado caso este exame esteja normal.
49) Alt B – Paciente apresenta quadro clínico clássico de pneumotórax (timpanismo aumentado), associado a sinais de gravidade, como o desvio homolateral da traquéia (pelo colabamento do pulmão) e instabilidade hemodinâmica, que permite sua classificação como hipertensivo, que obrigatoriamente é um pneumotórax fechado. Lendo o enunciado, notamos que o principal diagnóstico diferencial a ser considerado, principalmente quando o pneumotórax é à esquerda, é o tamponamento cardíaco, onde classicamente encontramos a tríade de Beck (turgência jugular, hipofonese das bulhas cardíacas e pulso paradoxal). Entretanto, nesta situação, o hipertimpanismo e o murmúrio vesicular abolido não estão presentes - descartamos assim a opção A. O tórax instável é conseqüente à fratura de múltiplos arcos e manifesta-se como disfunção e, eventualmente, insuficiência respiratória, esta conseqüente à contusão pulmonar subjacente. Não há hipertimpanismo ou instabilidade hemodinâmica - opção D incorreta. O pneumotórax aberto, ou ferida torácica aspirativa não permite que um mecanismo hipertensivo seja deflagrado; desta forma, dificilmente encontraríamos manifestações hemodinâmicas decorrentes desta lesão - descartada assim a opção C.
50) Alt D – O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo é a toracocentese de alívio no 2° espaço intercostal, na altura da linha clavicular média, não devendo-se aguardar a realização de nenhum exame complementar, nem mesmo a radiografia de tórax, para sua realização. Somente após a estabilização do paciente, devemos então proceder a drenagem em selo d'água do hemitórax acometido.
51) Alt C – A presença de crepitação ao toque retal é sinal altamente sugestivo de retropneumoperitôneo, ou seja, presença de ar no retroperitônio. Este achado deve-se a rotura de víscera oca neste espaço, sendo o órgão mais comumente acometido o duodeno. A manifestação radiológica do retropneumoperitôneo é encontrada na radiografia simples de abdome, onde estão realçados os músculos psoas e o contorno renal, efeito conseguido pelo contraste destas estruturas com o ar.
Todas as outras opções apresentam vísceras peritoneais, portanto, não sendo passíveis de gerar retropneumoperitônio.
52) Alt B – As lesões incluídas na classe III representam injúria grave ao parênquima do pâncreas, com ruptura do ducto pancreático principal. Elas geralmente comprometem o pâncreas distal (à esquerda da veia mesentérica superior, o que inclui corpo e cauda) e, mais raramente, a porção proximal do órgão.
53) Alt D – O enunciado da questão descreve a seqüência clássica do hematoma extradural. Trauma em região temporal (território de irrigação da artéria meníngea média) seguido de (1) perda temporária da consciência pela concussão cerebral, (2) de um período de vigília (o intervalo lúcido) e (3) de deterioração neurológica rapidamente progressiva pelo efeito de massa do hematoma em rápida expansão (já que é de origem arterial). Caso o neurocirurgião não intervenha rapidamente, através de craniotomia com drenagem do hematoma, a evolução para herniação uncal é inevitável. Reparamos no enunciado que já existem evidências de herniação uncal, como anisocoria (o uncus comprime o 3° par e provoca midríase).
54) Alt C – Os achados de tetraplegia flácida e nível sensitivo cervical associado à ausência de reflexos é diagnóstica de choque medular, presente na fase inicial dos traumatismos raquimedulares (TRM), neste caso, em coluna cervical. Quando da recuperação do choque medular, observamos o retorno de alguns reflexos medulares, como bulbo-cavernoso mas mantêm-se o quadro plégico. O tratamento consiste na fixação da coluna cervical e glicocorticóide venoso nas primeiras 24h pós-trauma (metilprednisolona, 30mg/kg na primeira hora, e 5,4 mg/kg/h nas 23h restantes).
55) Alt C – Mais um quadro clínico clássico de pneumotórax hipertensivo, evidenciado pelas alterações hemodinâmicas associadas à síndrome de pneumotórax (Mv abolido, hipertimpanismo e desvio homolateral do mediastino). O tratamento imediato deve sempre ser a toracocentese anterior, seguida de toracostomia com tubo em selo d'água.
56) Alt A – Na impossibilidade de intubação orotraqueal ou nasotraqueal, como nos casos de trauma de face e laringe, o acesso à via aérea tem que ser imediato, sendo a cricotireoidostomia a primeira opção, já que é de realização muito mais rápida e simples quando comparada com a traqueostomia. A cricotireoidostomia por punção é realizada no sítio do acidente por um médico habituado com o método, sendo o paciente acoplado a uma fonte de oxigênio de alta pressão. Na admissão hospitalar, procedemos a cricotireoidostomia cirúrgica.
Vamos relembrar as principais indicações de via aérea cirúrgica no trauma: se cair na prova, tenho certeza que você não vai errar!! (1) trauma maxilo-facial extenso; (2) distorção anatômica resultante de injúrias no pescoço; (3) incapacidade de visualização das cordas vocais por edema, acúmulo de secreções ou edema da via aérea.
57) Alt A – A intubação orotraqueal é sempre a primeira opção no politraumatizado quando este necessita de suporte ventilatório. Em caso de impossibilidade, partimos para a via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou traqueostomia).
58) Alt E – Como vimos, no paciente vítima de trauma, a instabilidade hemodinâmica sempre deve ser considerada, até segunda ordem, como conseqüente à perda hemorrágica. O enunciado nos deixa claro a presença de fratura da pelve, condição associada à lesão de estruturas do retroperitônio, perda sangüínea e hematoma.
O lavado peritoneal negativo exclui a possibilidade de lesão intra-peritoneal, no entanto, ele pode ser positivo nos casos de hematomas retroperitoneais extensos. O tratamento do hematoma retroperitoneal não é cirúrgico, sendo indicado o alinhamento do anel pélvico, procedimento que usualmente pára o sangramento. Nos hematomas retroperitoneais as indicações de angiografia seguida de embolização incluem (1) a presença de instabilidade hemodinâmica após um período de compensação, e (2) a necessidade de reposição de mais de quatro a seis unidades de sangue nas primeiras duas horas (provável origem arterial do sangramento).
59) Alt E – Esta é uma boa oportunidade para entendermos a razão da importância de seguirmos o ABC no primeiro atendimento ao politraumatizado. Nesta situação, estamos diante de caso grave de pneumotórax aberto associado à possível perda volêmica, sendo porém o pneumotórax a lesão que imediatamente ameaça a vida do paciente. No entanto, a primeira (e obrigatória) medida é a avaliação das vias aéreas, já que pouco adiantará a oclusão da ferida torácica, se o paciente apresentar obstrução alta das vias aéreas por fragmentos dentários ou sangue.
Atenção!!! A avaliação das vias aéreas (com estabilização da coluna cervical) é sempre o primeiro procedimento na abordagem do paciente politraumatizado.
60) Alt E – Descrita recentemente, a síndrome de compartimento abdominal foi identificada como fator importante no agravamento da morbimortalidade do paciente vítima de trauma grave. A presença de compressas tamponando feridas na cavidade, o grande edema visceral, principalmente das alças intestinais, ascite e hematomas, podem contribuir para elevação da pressão intra-abdominal. Este aumento diminui o retorno venoso pela veia cava inferior, com diminuição do débito cardíaco e hipoperfusão de órgãos e tecidos (acidose láctica); ocorre também importante restrição ventilatória, com todas as alterações respiratórias descritas acima; e finalmente, o aumento reflexo, ainda por mecanismo fisiopatológico pouco conhecido, da pressão intracraniana e todos os efeitos deletérios dela decorrentes.
O diagnóstico clínico pode ser comprovado pela medida da pressão intra-abdominal, sendo o valor normal entre 15 e 20cmH2O. Esta medida pode ser feita à beira do leito utilizando-se o balão da sonda de Foley como transdutor simples da pressão intra-abdominal. Para tal, conecta-se um sistema semelhante ao utilizado para a medida da PVC à via de saída do Foley.
O tratamento consiste laparotomia com revisão da cavidade na tentativa de evacuar qualquer coleção existente. Se for o caso de edema visceral ou for impossível ou arriscado proceder a drenagem de um hematoma, opta-se pela peritoneostomia, ou seja, as vísceras são protegidas com plástico estéril (para evitar perdas líquidas muito grandes pela evaporação) e as bordas da ferida são apenas aproximadas.
61) Alt E – O timpanismo na percussão da loja hepática é um sinal clássico de pneumoperitônio decorrente da lesão de víscera oca; o ar livre na cavidade se interpõe entre o fígado e a parede abdominal. Vale a pena lembrarmos que este sinal pode não estar presente nas fases iniciais devido a pouca quantidade de ar. O exame complementar com maior sensibilidade na detecção destes pequenos pneumoperitônios é a tomografia computadorizada de abdome.
62) Alt D – Atenção!!! Esta questão dispensa comentários, ela é o próprio ABCDE do atendimento inicial ao politraumatizado.
63) Alt A – Estamos diante de um caso de choque hemorrágico franco, com hipotensão, mucosas descoradas e taquicardia reflexa. Independente destes sinais, todo caso de choque em paciente vítima de trauma dever ser encarado inicialmente como hemorrágico.
Como o exame físico afasta possibilidade de sangramento em cavidade torácica, já que não há a esperada diminuição do murmúrio vesicular com macicez, existe grande possibilidade de sangramento intra-abdominal, uma vez que TCE nunca é considerado causa de choque hemorrágico. Sendo assim, devemos utilizar um método de investigação rápido e, se possível, à beira do leito, para que possamos intervir rapidamente. A resposta mais adequada é a punção abdominal; em caso de negatividade do exame, devemos proceder ao LPD.
64) Alt C – O hematoma subdural é muito mais freqüente que o extradural (epidural) e os intracranianos, por esta razão é a causa mais freqüente de efeito de massa no TCE. Vale a pena recordarmos que o hematoma subdural é de origem venosa e, por isso, evolui de forma mais lenta, podendo até mesmo ser clinicamente silencioso.
O hematoma epidural é de origem arterial, muito comumente de ramos ou tronco da artéria meníngea média, apresentando prognóstico muito pior quando comparado ao subdural, devido a sua rápida evolução para herniação cerebral caso a drenagem cirúrgica não seja prontamente realizada.
Atenção!!! Hematoma subdural: sangramento venoso e evolução lenta / Hematoma epidural: sangramento arterial com deterioração neurológica precoce.
65) Alt C – As lesões da região cervical são de difícil diagnóstico clínico, sendo importante a utilização de métodos de imagem (angiografia de vasos do pescoço, TC de pescoço etc.) e a indicação de cervicotomia exploradora em determinadas situações.
No caso descrito no enunciado, microbroncoaspirações podem estar ocorrendo através de pequena fístula esofagotraqueal, o que justifica os episódios repetidos de infecção respiratória. Esta complicação (a fístula) eventualmente passa despercebida pelo cirurgião.
O enfisema mediastinal, assim como o pneumotórax, representa condições agudas e graves. O aneurisma de carótida, uma complicação da lesão deste vaso, obviamente não leva a infecção respiratória.
66) Alt C – Atenção para o enunciado! Pelo que podemos perceber esta questão repete-se de forma assustadora (ainda bem que é fácil). Devemos, mais uma vez, ter conhecimento das indicações de toracotomia no hemotórax. As duas grandes indicações são sangramentos iniciais superiores a 1500mL ou uma perda de 250mL/h nas primeiras 3h.
67) Alt D – A presença de injúrias associadas aumenta a morbidade em qualquer tipo de lesão, não sendo diferente no caso de lesões duodenais. Cerca de 80 a 85% das lesões duodenais são passíveis de reparo simples, sendo portanto, de pequena gravidade. Estatisticamente, o intervalo entre o momento da lesão e sua correção cirúrgica, é diretamente proporcional à mortalidade associada - o que torna a opção D correta. Em lesões simples (grau I e II) abordadas nas primeiras 6h após o trauma, o tratamento consiste em reparo primário. Aproveito para lembrar que os procedimentos mais complexos, como exclusão pilórica ou duodenojejunostomia em Y-de-Roux, são reservados para injúrias graus III e IV.
68) Alt E – A presença de alterações importantes no nível de consciência sem sinais óbvios de localização e sem lesões com efeito de massa (hematomas) na TC, são diagnósticos de lesão axonal difusa. Esta é uma lesão grave com prognóstico reservado, uma vez que não existem medidas terapêuticas que possam alterar a sua história natural.
69) Alt C – Na lesão da porção extra-peritoneal do reto, o cirurgião desbrida a ferida, realiza a sutura primária e a drenagem pré-sacra (dreno de Penrose). Uma derivação fecal com colostomia proximal de proteção deve ser obrigatoriamente realizada. A colostomia denomina-se de proteção, porque impede a passagem de fezes para o segmento suturado e desbridado.
70) Alt C – Não resta dúvida que estamos mais uma vez frente a um caso de pneumotórax hipertensivo - hipertimpanismo, turgência jugular e alteração hemodinâmica. Devemos lembrar que nesta situação não há tempo para realização de Rx de tórax, portanto, o diagnóstico é clínico !!! A conduta imediata é toracocentese, através da inserção de uma agulha de grosso calibre no 2° espaço intercostal na linha hemiclavicular. A seguir, realiza-se a toracostomia com drenagem em selo d'água.
71) Alt B – A questão descreve os achados clássicos de lesão de traquéia. A investigação pode ser complementada com a realização de broncoscopia e TC cervical (mais utilizada nos traumas fechados). O tratamento cirúrgico está indicado, com sutura com fios inabsorvíveis, nos casos de lacerações, e plastias mais complexas, nos casos de perda de substâncias. Caso a cirurgia definitiva não possa ser realizada num primeiro tempo, opta-se inicialmente pela traqueostomia.
72) Alt D – As lesões urogenitais sempre devem ser consideradas nas fraturas de bacia, sobretudo na presença de sangue no meato uretral. Nestas situações, está contra-indicada a sondagem vesical imediata; devemos realizar antes a uretrocistografia na tentativa deflagrar lesões da uretra.
Vamos resumir: devemos suspeitar de lesões uretrais na presença de: fratura pélvica, queda 'a cavaleiro', sangue no meato uretral, hematoma perineal e deslocamento da próstata. Nunca é demais lembrar que as lesões uretrais são bem mais comuns em homens.
O tratamento adequado envolve cistostomia no primeiro momento, sendo a uretroplastia reservada para um segundo tempo cirúrgico. As complicações das lesões uretrais incluem estenoses, incontinência urinária e impotência.
73) Alt A – Tanto as lesões pancreáticas quanto as duodenais são mais comumente ocasionadas por traumatismos penetrantes, o que torna a opção A errada. A mortalidade de 10 a 25% observada no trauma de pâncreas é decorrente, em até metade dos casos, de injúrias abdominais associadas, principalmente as lesões vasculares, desta forma a opção B está correta. A opção C também está correta.
As lesões duodeno-pancreáticas, dependendo de sua gravidade, podem tornar-se um verdadeiro desafio na cirurgia do trauma. Por dividirem a mesma vascularização, devem sempre ser avaliadas conjuntamente, uma vez que ressecções mais extensas (pancreatectomia corpocaudal ou ressecções duodenais) podem levar a desvascularização do órgão não atingido.
Outro fator complicador e sua íntima relação com estruturas vasculares vitais, tais como a artéria e veia mesentérica superior e a veia porta. Por último, o risco da formação de fístulas tanto duodenais como pancreáticas é grande, sendo fundamental a drenagem das linhas de sutura ou a utilização de procedimentos de exclusão pilórica.
As fístulas e os abscessos pancreáticos são as principais complicações do trauma do órgão.
74) Alt B – O enunciado, sem dúvida alguma, relata um caso de tamponamento cardíaco pós traumatismo de tórax. As evidências de TC incluem instabilidade hemodinâmica e turgência jugular, associados à ausculta pulmonar normal. Então, o que devemos fazer? Obviamente pericardiocentese. Porém, não há esta opção. Se lembrarmos do ABCDE do atendimento, veremos que, em primeiro lugar, a via aérea realmente deve ser assegurada.
75) Alt A – O tórax instável é ocasionado por fraturas em dois ou mais pontos em pelo menos três ou mais arcos costais consecutivos. A conseqüência destas lesões é a "respiração paradoxal", isto é, um movimento paradoxal da caixa torácica (retração do tórax durante a inspiração e abaulamento durante a expiração), que acaba determinado um aumento do trabalho respiratório e, raramente, insuficiência respiratória. Atualmente, sabemos que a maioria dos pacientes com tórax instável que evolui para prótese ventilatória o fazem devido a contusão pulmonar subjacente.
76) Alt E – Esta questão não oferece dificuldade. Vejamos: em trauma torácico penetrante seguido de hipotensão, devemos pensar imediatamente em pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco. O enunciado nos dá as dicas: traquéia centrada e murmúrio vesicular audível bilateralmente, achados presentes no tamponamento cardíaco. Portanto, só nos resta a opção E.
77) Alt B – As lesões da região cervical que comprometem traquéia e esôfago são capazes de produzir enfisema mediastinal.
78) Alt C – As lesões retroperitoneais apresentam maior dificuldade no seu diagnóstico, uma vez que o quadro clínico é pouco específico e o exame físico pobre; aproveito para lembrá-los que os sinais peritoneais podem estar ausentes nas fases precoces, momento em que a terapia deve, preferencialmente, ser iniciada. Os métodos complementares tradicionais, como radiografia simples de abdome e lavado peritoneal, podem ser normais inicialmente. No entanto, sinais precoces de retropneumoperitôneo (enfisema perirrenal) podem ser observados. O LPD pode ser positivo em alguns casos de hematomas retroperitoneais, uma vez que o sangue pode ganhar também a cavidade peritoneal; este fenômeno é observado principalmente nos volumosos hematomas. O LPD será positivo em mais de 1/3 dos casos, geralmente nos pacientes com volumosos hematomas, o que leva a descrição do hematoma retroperitoneal como uma causa clássica de lavado peritoneal falso-positivo.
Por outro lado a rafia primária não está totalmente contra-indicada nos traumas de cólon; este procedimento pode ser empregado em lesões do cólon direito - o que torna a opção C incorreta.
79) Alt A – A opção A resume a conduta correta frente ao pneumotórax hipertensivo. Sabemos que as feridas penetrantes comprometem a ventilação quando o seu diâmetro ultrapassa a 2/3 o da traquéia, o que torna a opção B errada. Na presença de tamponamento basta a retirada de pequenos volumes (15 a 25mL) para conseguirmos a estabilização hemodinâmica - descartamos a opção C.
Os pacientes com trauma de aorta que chegam ao hospital, são aqueles que sobreviveram ao evento, sendo a minoria. Nestes indivíduos, a lesão aórtica costuma passar despercebida. Na suspeita, os melhores exames são a TC helicoidal, que nos fornece uma reconstrução tridimensional do vaso, e a aortografia, considerado por alguns autores ainda o padrão-ouro, sem o qual os cirurgiões não intervêm; sendo assim, a opção D está incorreta.
Seguindo-se ao trauma fechado, grandes séries de autópsias têm demonstrado que tanto o diafragma esquerdo quanto o direito são comprometidos, não havendo uma incidência maior de um dos lados. Entretanto, na prática, ocorre um discreto predomínio do esquerdo - descartamos a opção E.