SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL
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DOR AGUDA NO QUADRIL

Na infância, a dor aguda no quadril é uma queixa comum e, no mesmo tempo, um desafio pois envolve uma longa lista de possibilidades. Os achados clínicos e laboratoriais raramente são específicos.

As infecções, as condições pós-infecciosas e as traumas podem ser consideradas as causas mais comuns de dor articular nas crianças. No entanto, doenças sistêmicas e neoplasias malignas não podem ser ignoradas.

A SINOVITE TRANSITÔRIA

Essa condição inflamatória benigna e autolimitada representa, na verdade, a causa mais comum de dor no quadril na criança.

A faixa etária mais freqüente acometida varia dos 4 aos 10 anos.

Sinovite Transitória ou sinovite tóxica do quadril, epifisite aguda transitória, coxite fugaz, sinovite tóxica, quadril irritável e quadril em observação é, afinal, uma doença idiopática, ou seja, de causa desconhecida. Porém, foi observado que quase sempre, segue uma infecção inespecífica de vias aéreas superiores.

Daí uma hipótese que foi sugerida é que uma resposta inflamatória pós-infecciosa talvez seja o fator desencadeante.

A dor no quadril, ou coxalgia precisa ser avaliada com toda a atenção. Há outros problemas graves, sequelantes, que podem evoluir com o mesmo sintoma, como

  • escorregamento epifisário proximal do fêmur
  • artrite séptica
  • doença de Legg-Calve-Perthes

Na maioria das vezes, o quadro é unilateral, mas o acometimento bilateral é descrito.

O diagnóstico é de exclusão. Tem-se em vista as possíveis causas potencialmente mais graves:

  • artrite séptica
  • osteomielite
  • descolamento epifisário proximal do fêmur
  • doença de Legg-Calve-Perthes
  • artrite reumatoide juvenil
  • fraturas
  • tumores

Existe uma falsa idéia que a sinovite transitória do quadril deve diagnosticada apenas com a finalidade de excluir patologias mais graves tais como pioartrites, doença de Legg-Calvé-Perthes e outras, o que não é verdade, pois ela não é uma doença tão benigna.

Pelo menos metade dos pacientes portadores de sinovite transitória do quadril apresentaram algum tipo de alteração radiológica

  • coxa magna
  • osteoartrite
  • alargamento do colo femoral

ETIOLOGIA

Os primeiros trabalhos presumiram a relação da doença á:

  1. foco infeccioso não detectado
  2. trauma pregresso
  3. processo alérgico
  4. virose

As teorias foram contestadas demonstrando-se que as alterações provocadas na sinovite transitória em ratos nas articulações desses animais não puderam explicar sua origem

A etiologia continua sem resposta até os dias atuais.

QUADRO CLÍNICO

Nas primeiras descrições da patologia, se tinha apenas dos sinais clínicos para suspeitar de sua ocorrência

Na maioria dos casos, é um assunto de Pronto Atendimento, aonde a criança apresenta-se, na verdade, em bom estado geral. Acusa somente dor no quadril. Ás vezes precisa questionar os pais se não houve quadro de infecção inespecífica de vias aéreas superiores pouco tempo atrás ou uma história de trauma leve.

Essa dor no quadril é localizada na região inguinal e na porção anteromedial da coxa proximal, de modo atipicamente, ás vézes, na coxa distal e no joelho.

Por causa da dor a criança vai ter uma marcha claudicante e até se recusar em apoiar o peso do corpo no lado afetado.

Observa-se, porém, que a movimentação do quadril é possível. Ás vézes, pode ter febre - normalmente não é relatada e nem constatada - mas, se ocorrer, não excede 38,5 ºC.

Alguns dados da literatura sugerem a presença da posição de Bennett - uma contratura periarticular extrema, com bloqueio completo da amplitude de movimentos do quadril que assume uma posição de flexão, abdução e rotação externa característica. Outras fontes caracterizam esse sintoma como particular para a artrite séptica e não para tenossinovite.

De qualquer modo, a abdução e a rotação interna estão limitadas e pressionando-se a região inguinal ipsilateral, a criança se queixa de dor.

DIAGNOSTICO

Se houver alguma dúvida no diagnóstico devem ser solicitados exames:

  1. Hemograma - geralmente não temos alterações - em 25% dos casos podemos encontrar uma discreta leucocitose
  2. Velocidade de hemossedimentação encontra-se normal ou levemente elevada, em níveis significativamente inferiores aos da artrite séptica. É normal em 50% dos casos. Em 3%, pode estar ligeiramente aumentada na primeira hora 1 a 20 mm.
  3. A proteína C reativa normalmente encontra-se normal ou levemente elevada, em níveis significativamente inferiores aos da artrite séptica

IMAGISTICA

O exame ultrassonográfico ocupa lugar de destaque no diagnóstico de várias patologias ortopédicas, deve ser usado de rotina em pacientes suspeitos de sinovite

Há uma boa sensibilidade do exame ultra-sonográfico em reconhecer a presença de fluido intra-articular. Em crianças muito pequenas, nas quais a calcificação do colo femoral ainda não ocorreu, a presença de líquido intra-articular se mostra na ecografia como um espessamento sinovial. Há um abaulamento capsular, causando pelo derrame intra-articular.

De qualquer forma, ele é mais sensível do que o Raio-x para detectar aumento de volume intra-articular, porém é inespecífico.

Quando a punção articular se faz necessária o US é muito útil, também. A punção articular - um procedimento invasivo - está indicada se a análise associada do quadro clínico, laboratorial, radiográfico e ultrassonográfico não for conclusiva. Só se justifica quando houver forte suspeita de pioartrite pois é o único modo definitivo de diferenciação. Ela alivia os sintomas, reduz a pressão hidrostática intraarticular, restabelecendo assim a normalidade do fluxo sanguíneo que tinha diminuído ou desaparecido pela distensão capsular que o derrame havia provocado, evitando assim danos maiores à cabeça femoral.

São imperativos: boas condições de assepsia, anestesia geral, centro cirúrgico.

A mais utilizada é a via anterior, 1 centímetro lateral e distal da região onde a artéria femoral cruza a prega inguinal. Utiliza-se agulha de grosso calibre (40 x 12).

O líquido sinovial na sinovite tem aspecto límpido, é estéril com menos de 50.000 leucócitos/mm3 .

Todo o material coletado será encaminhado para exame bacteriológico e bacterioscópico.

RADIOGRAFIA

A radiografia simples é um exame útil, sobretudo para a exclusão de condições ósseas patológicas. Eventualmente, pode-se observar alargamento do espaço articular pelo aumento da distância entre a epífise femoral e os bordos acetabulares proximal e lateral. É utilizada mais no sentido de realizar o diagnóstico diferencial.

O sinal de Drey relaciona as alterações das partes moles viabilizadas no exame radiográfico como conseqüência do edema dos músculos íliopsoas, obturador interno, glúteo médio e mínimo.

CINTILOGRAFIA COM TECNÉCIO 99

Essa é uma técnica que tem aplicabilidade especialmente no seguimento do derrame articular. Um quadril acometido pela sinovite deve normalizar num período de até 24 horas após a punção de retirada do líquido.

Assim, a cintilografia poderá demonstrar uma normalização na concentração do Tecnécio 99 na cabeça femoral.

Pelo contrário, caso houver uma hipoconcentração de Tecnécio 99, após o esvaziamento articular podemos estar na presença de duas hipóteses:

  • novo derrame, necessitando de outra punção
  • ausência de líquido intra-articular o infarto ósseo se deve á uma entidade nosológica mais grave e não é uma sinovite transitória do quadril

RESSONÂNCIA

Ressonância Magnética demonstra alterações do quadril como edema capsular e o derrame intra-articular mas quando realizada em crianças se torna necessária a sedação dos pacientes, inviabilizando-a como exame de rotina.

Exame bacterioscópico do material colhido pela punção quando se trata de sinovite transitória do quadril não mostra a presença e crescimento de germes patogenos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial da sinovite implica muita responsabilidade, pois a artrite séptica é uma das mais frequentes confusões, com diferenciação difícil até mesmo para o profissional experiente. Atrasos em introdução da antibioticoterapia e a drenagem cirúrgica por causa duma confusão desse nível podem ter consequências graves.

Os parâmetros analisados, quando associados, são altamente preditivos nos algoritmos:

  • febre
  • incapacidade de sustentar o peso no quadril afetado
  • leucograma
  • proteína C reativa
  • velocidade de hemossedimentação

Os dados nem sempre são suficientes para o diagnóstico diferencial porque eventualmente também podem estar presentes nas duas doenças

 

TRATAMENTO

Temos a certeza de que o paciente realmente é portador de uma sinovite transitória do quadril?

Na grande maioria dos casos trata-se em caráter ambulatorial.

  • repouso com alívio da carga no membro afetado - em decúbito dorsal, na posição antágica de Bonnett.
  • anti-inflamatórios não hormonais e analgésicos para alívio da dor
  • observar o estado geral - se o paciente realizar a extensão e rotação interna da articulação coxo-femoral, sua pressão hidrostática aumentará muito além do valor normal
  • aferir a temperatura da criança periodicamente

São contraindicadas, podendo deixar a articulação afetada em rotação interna:

  • tração cutânea
  • imobilizações nos casos de sinovite transitória de quadril

Muitas sinovites evoluíram, no passado, para enfermidades mais graves, por causa dessas técnicas.

O seguimento ambulatorial do paciente, por um período de cerca de 6 semanas

 

 

PROGNÓSTICO

A maior parte dos pacientes recupera-se completamente. Evidências de sequelas resultantes da sinovite transitória de quadril são poucas, e não estão relacionadas com um prognóstico ruim. Apesar do temor da doença de Perthes subsequente à sinovite transitória de quadril não está definida a associação entre estas duas doenças.

Por medida de precaução, as crianças que apresentaram um episódio de sinovite transitória de quadril devem ser acompanhadas por um período de até seis meses.

A remissão completa da sintomatologia pode durar de sete a 14 dias.

As “sinovites de repetição” devem ser vistas com muita cautela, pois podem progredir para outras enfermidades de diagnóstico mais sombrio.

MISODOR, 19 07 2022

BIBLIOGRAFIA:

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  2. SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE CLÍNICA CIRÚRGICA DISCIPLINA: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA CURSO DE MEDICINA 2º SEMESTRE/ 2002 AULA TEÓRICA PATOLOGIAS DO QUADRIL NA CRIANÇA Prof. Dr. Fernando Mendes Paschoal - disponivel nesse endereço eletrônico, acessado em 16 de julho de 2022
  3. Gilio AE, Grisi S, Bousso A, Paulis M. Urgências e emergências em pediatria geral: Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Atheneu; 2015. 754p.
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