GENERALIDADES
A ingestão de cáusticos causa lesão de gravidade variável no trato gastrointestinal:
- Cáusticos alcalinos - necrose de liquefação - maior penetração e lesão da mucosa gastrointestinal.
- Cáusticos ácidos - necrose de coagulação - limitam a penetração em planos profundos - maior lesão do estômago.
A ingestao de substâncias cáusticas na infância é comum e ainda problema frequente em nosso meio, já que a maioria dos agentes corrosivos encontra-se disponível no domicílio.
A gravidade das lesoes está relacionada ao tipo, quantidade e concentraçao do produto ingerido.
A endoscopia digestiva alta é exame importante para o diagnóstico das lesoes esofágicas e/ou gástricas, assim como para planejamento do tratamento e seguimento do paciente. A apresentaçao clínica é variada e nem sempre se correlaciona com o grau da lesao. Abordagem adequada da criança nas fases aguda e crônica do acidente cáustico é indispensável.
Medidas de prevençao sao essenciais para evitar esse tipo de acidente na infância.
Problema frequente na infância, principalmente em crianças menores que 5 anos de idade, a ingestao acidental de produtos cáusticos acontece por conta de falha no armazenamento dos produtos comercializados que muitas vezes nao cumprem as exigências de rotulagem previstas na legislaçao sanitária. O armazenamento dos produtos de limpeza doméstica em locais impróprios transforma o lar da criança em fonte inicial do problema, sendo os principais fatores de risco:
- embalagens com rótulos atrativos para as crianças
- ausência de lacres de segurança na maioria das tampas de embalagem
- reaproveitamento de embalagens de produtos alimentícios
- armazenamento inadequado dos produtos no domicílio
- fácil alcance
Centenas de novos produtos domissanitários sao introduzidos no mercado anualmente, sem legislaçao adequada.
- nas primeiras horas do acidente (fase aguda) apresentam grande risco de perfuraçao do esôfago
- fase crônica evoluem, em sua maioria, para estreitamento e tortuosidade do órgao
Estes acidentes necessitam de rápida avaliaçao e conduta para reduzir as complicaçoes e melhorar o prognóstico do paciente.
EPIDEMIOLOGIA
Ingestoes voluntárias tendem a ocorrer em adolescentes e adultos como tentativa de auto-extermínio.
O que torna as crianças um grupo particularmente vulnerável a estes acidentes?
- Em muitos produtos de uso doméstico as substâncias cáusticas são utilizadas para melhorar o desempenho do produto.
- As crianças menores de 5 anos (grupo etário de maior risco) tem frequentemente autonomia para se deslocarem, mas não a capacidade cognitiva de reconhecer o perigo
Os mais frequentes implicados são:
- hipoclorito de sódio, presente em alvejantes e desinfetantes (água sanitária) 40% das intoxicaçoes por agentes cáusticos, a maioria destes acidentes (58,3%) descritos em crianças até cinco anos de idade
- hidróxido de sódio (soda cáustica), presente em detergentes, limpa-fornos, saboes artesanais, baterias e cosméticos
INGESTÃO DE BASES CAUSTICAS
São accidentes mais frequentemente nos casos de lesões cáusticas nos países ocidentais, pois estao presentes na maioria dos produtos de limpeza. As bases produzem necrose de liquefacção.
Produtos de limpeza - lixívia, substâncias desentupidoras de canos, de desinfecção sanitária, de limpeza a seco e detergentes são fontes de caustico.
- lixívias de uso doméstico mais comuns contêm peróxido de hidrogénio (3%) e hipoclorito de sódio (1%), com pH variando entre 10,8 e 11,4.Ingestão em maior volumeresulta em lesões graves.
- substâncias para limpeza a seco resultam em lesões de maior gravidade; contêm hidróxido de sódio
- produtos para limpeza de louça contendo fosfato ou tripolifosfato de sódio, possuem também um considerável poder cáustico
- pastilhas para limpeza de dentaduras
- desfrisadores de cabelo
A lesão estende-se de forma rápida (segundos), com poder de penetração importante através da mucosa, favorecendo o desenvolvimento de lesoes mais profundas e com maior risco de perfuraçao.
MORFOPATOLOGICAMENTE há processos de:
- saponificação de lípidos
- desnaturação proteica
- trombose capilar
A resultante retenção de água leva ao aparecimento de lesões profundas.
A gravidade das lesões é menor no estomago, aonde o ácido gastrico é capaz de neutralização parcial, No entanto não pode ser esquecido que a reação entre um acido e uma base e plenamente exoterma e pode liberar volumes consideráveis de gas.
A lesão duodenal é menos comum e geralmente é tanto mais provável quanto o envolvimento esofágico e gástrico é maior.
LESÕES GRAVES: extensas, transmurais, podem resultar em perfuração, mediastinite, peritonite e morte
- cristais e partículas sólidas podem aderir à mucosa, dificultando a sua deglutição, resultando em lesões menos extensas
- substâncias líquidas, deglutidas com maior facilidade, nodoras e insípidas são ingeridas em maior quantidade, sendo mais provável o envolvimento do estômago e duodeno, bem como a ocorrência de lesões mais graves, face ao contacto com superfícies maiores
O processo de necrose por liquefacção tem habitualmente a duração de 3 a 4 dias.
INGESTÃO DE ÁCIDOS CAUSTICOS
A ingestão de ácidos é menos comum em Países Ocidentais.
Encontrados frequentemente em:
- produtos de limpeza sanitária (ácido hidroclorídrico e sulfúrico),
- antiferrugem (ácidos hidroclorídrico, oxálico, hidrofluórico),
- líquido de bateria (ácido sulfúrico)
- limpeza de piscinas (ácido hidroclorídrico)
- peróxido de hidrogéneo
- permanganato de potássio
Esta associa-se a significativa perda de água pelos tecidos.
MORFOPATOLOGICAMENTE: necrose de coagulação, consolidação do tecido conjuntivo (formação de escara)
- dor no contacto com a orofaringe, a quantidade ingerida tende a ser menor.
- menor lesão no esófago.
- passam de forma mais rápida para o estômago
O trajecto destes segue ao longo da pequena curvatura, em direcção ao piloro, resultando em piloroespasmo, que habitualmente impede o esvaziamento gástrico e agrava as lesões.
Os ácidos acético, fosfórico e fluorídrico possuem adicionalmente acção sistémica, este último associando-se a:
- hipocalcémia
- hipotensão grave
- arritmia
- toxicidade neurológica
FISIOPATOLOGIA
Distinguem-se 4 fases evolutivas no processo fisiopatológico:
- Do 1º ao 3º dia observa-se ocorrência de necrose e intensa reacção inflamatória. O diagnóstico deve ser realizado nesta fase, assim como estabelecido o prognóstico e dar início às medidas terapêuticas.
- Do 3º ao 7º dia ocorre ulceração, resultante de descamação da mucosa e ulceração focal ou difusa, com invasão bacteriana, resposta inflamatória e aparecimento de tecido de granulação.
- Do 8º ao 14º dia dá-se o início dos mecanismos de reparação. O edema inflamatório é substituído por tecido de granulação. É nesta fase que a parede é menos resistente (pela descamação e deposição de colagéneo ter início apenas no final da 2ª semana), não devendo ocorrer a sua manipulação para evitar complicações iatrogénicas, nomeadamente perfuração. É por este motivo que a maioria dos autores contra-indica a realização de endoscopia entre o 5º e 15º dia após a ingestão.
- Do 15º ao 30º dia, podendo prolongar-se até ao 45º dia, verifica-se consolidação do processo de cicatrização. É nesta fase que se estabelece a consequência mais importante, a fibrose e a estenose. A probabilidade da ocorrência de estenose depende da profundidade e intensidade da produção de colagéneo. Quanto maior a gravidade das lesões, mais precoce o aparecimento de estenose. A estenose esofágica pode ser presumida através de sinais como disfagia, dor retroesternal, vômitos e dor abominal, enquanto obstruçao gástrica manifesta-se geralmente por náuseas ou vômitos pós-prandiais, empachamento e perda de peso.
QUADRO CLÍNICO
Ingestões que ocorrerem em crianças maiores ou forem presenciadas por adultos poderão ser relatadas referente á:
- tempo decorrido desde a ingestão
- tipo de substância ingerida (álcali ou ácido)
- estado físico (líquido ou sólido)
- produto industrializado ou artesanal
- o pH e a concentração da substância (se disponível)
- volume ingerido
- sinais e sintomas apresentados.
Em crianças menores ou em casos nos quais a ingestão não tenha sido presenciada, sintomas como:
- lesões orais
- vômitos
- saliva com sangue
- disfagia
- odinofagia
- dor abdominal
- hematêmese
- dor retroesternal ou torácica
- sialorreia
- recusa alimentar
- estridor
- disfonia
- tosse
- dispneia
No exame físico pode ser avaliada a presença de lesões na boca e nas vias aéreas, além de sinais de complicações como dispneia e enfisema subcutâneo.
A maioria das crianças com história de ingestao de substâncias corrosivas apresentam-se assintomáticas, isso pode ser um viés muito grave - até 35% delas podem apresentar lesoes no esôfago.
Em até 24 a 48 horas podem aparecer sintomas secundários à inflamaçao e obstruçao.
De acordo com as reaçoes teciduais que o agente corrosivo provoca, as lesões esofágicas sao divididas em fases:
- aguda
- sub-aguda
- crônica
- A fase aguda compreende os primeiros 10 dias do acidente, em que ocorre reaçao química tecidual imediata, com formaçao de lesoes por liquefaçao ou coagulaçao e ativaçao da cascata inflamatória, com formaçao de tecido de granulaçao, deposiçao de colágeno e início da reepitelizaçao da mucosa. A apresentaçao clínica nas primeiras horas do acidente cáustico varia desde o paciente assintomático até sintomas como disfagia, odinofagia, sialorreia, recusa alimentar, vômitos, dor abdominal, disfonia ou manifestaçoes graves, como hematêmese, dispneia, estridor e choque em caso de perfuraçao do orgao. A presença de sintomas ou lesoes na cavidade oral nao prediz a existência ou gravidade de lesoes esofágicas.
- A fase sub-aguda, também conhecida como "lua de mel" ou traiçoeira, corresponde o período do 10º dia até 8 semanas do acidente, onde ocorre a consolidaçao dos mecanismos de reparaçao, com depósito de colágeno e reepitelizaçao, com risco de formaçao de estenose nesta fase. Há melhora inicial da disfagia e possibilidade de retorno da alimentaçao.
- Na fase crônica, a partir de 8 semanas do acidente, pode surgir estenose cicatricial e reaparecimento da disfagia. A estenose esofágica pode ser presumida através de sinais como disfagia, dor retroesternal, vômitos e dor abominal, enquanto obstruçao gástrica manifesta-se geralmente por náuseas ou vômitos pós-prandiais, empachamento e perda de peso.
- Na anamnese é importante caracterizar o tipo de produto ingerido (industrializado ou artesanal), o tempo decorrido desde a ingestao, estado físico (líquido ou sólido), ph (ácido ou alcalino, em especial pH ≤ 2 e ≥ 11,5) e concentraçao do produto e volume ingerido. Substâncias com pH entre 2 e 11,5 causam geralmente irritaçoes gastrointestinais leves a moderadas e lesoes superficiais da mucosa. Um produto ingerido pode conter múltiplos agentes potencialmente cáusticos e, por isso, é importante consultar um centro de toxicologia para planejamento do tratamento.
O exame físico permite a detecçao de lesoes orais, além de sinais sugestivos de complicaçoes, como instabilidade hemodinâmica, dispneia e enfisema subcutâneo. Entretanto, a conduta e tratamento ainda sao controversos, além de apresentarem internaçoes de alto custo, alta morbidade e cuidados multidisciplinares a longo prazo
DIAGNOSTICO
A gravidade das lesões geralmente não tem vinculo com nenhum exame, ou seja, pedir exames é de acordo com o quadro clínico do paciente e o tipo de substância ingerida.
Para avaliaçao de complicaçoes, como perfuraçoes, mai utilidade têm as radiografias de tórax e abdome, tomografia computadorizada tóraco-abdominal, que se aplica ao diagnóstico das complicaçoes e pode ser utilizada para classificar a gravidade e prognóstico das lesoes, através de sinais de:
- pneumomediastino
- pneumoperitônio
- derrame pleural
A endoscopia digestiva alta é exame essencial na avaliaçao do acidente cáustico, já que contribui para:
- diagnóstico das lesoes (localizaçao, extensao e gravidade)
- presunçao de complicaçoes
- tratamento das estenoses
O exame está indicado em todos os casos de ingestão de substâncias cáusticas presenciada ou suspeita, em pacientes com os sintomas e/ou sinais descritos anteriormente.
Todos os pacientes, mesmo assintomáticos, com história de ingestão de ácidos e bases fortes, incluindo produtos de limpeza “caseiros”, que na maioria das vezes contêm soda cáustica, devem ser submetidos ao exame, pelo risco de lesões mais graves.
Embora a ausência de lesões orais não exclua a possibilidade de lesões esofágicas ou gástricas, nos pacientes assintomáticos e sem lesões orais, quando o agente ingerido for alvejante ou água sanitária industrializada, pode-se avaliar a não realização da EDA e seguir uma conduta expectante, pelo baixo risco de lesões significativas.
O exame está indicado preferencialmente nas primeiras 24 horas da ingestao corrosiva, sendo que após 48 horas há maior risco de perfuraçao esofágica, mas ainda com indicaçao de realizaçao.
Utiliza-se a classificaçao endoscópica de Zargar para o planejamento das condutas de acordo com os achados endoscópicos, pois quanto maior o grau da lesao, maior o risco de evoluçao para complicaçoes.
A descriçao detalhada da classificaçao endoscópica de Zargar:
Nos casos de realização precoce, a indução do vómito pode levar a reexposição da mucosa e nos casos mais tardios (> 48H), a probabilidade de perfuração é significativa.
Alguns autores recomendam uma avaliação mais apurada para ver se há mesmo necessidade de endoscopia em pacientes com ingestão acidental (pequena quantidade) e sem lesões ORL.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
A conduta inicial compreende:
- estabilização hemodinâmica
- cuidados para a manutenção de vias aéreas
- jejum pelo menos até o momento da endoscopia
- hidratação venosa
- uso de sintomáticos
- antieméticos
- analgésicos por via endovenosa
ESTRUTURAS IMPLICADAS
Equipes médicas de referência:
- Equipe médica responsável pelo programa Endoscopia Digestiva
Equipes médicas de apoio:
- Gastroenterologia Pediátrica
- Radiologia
- Cirurgia Pediátrica
Assistência complementar:
- Enfermagem
- Nutrição
- Psicologia
- Serviço Social
O resultado do exame endoscópico, utilizando a Classificação de Zargar, deve guiar a conduta a partir de então.
A abordagem terapêutica risco 1 (ATR1):
- inclui os pacientes sem lesões (Zargar 0) ou com lesões leves (Zargar 1)
- retornar ao hospital de origem e receber alta de acordo com o seu estado geral
- possibilidade de receber dieta por via oral, por vezes limitada pela presença de lesões orais
- agendar consulta em centro de saúde
- os que apresentarem lesão esofágica ou gástrica deverão receber alta em uso de bloqueador H2 ou IBP por 30 dias
A abordagem terapêutica risco 2 (ATR2)
- pacientes com lesões moderadas (Zargar 2a)
- permanecer internados
- uso de alimentação por via oral, inicialmente líquida, com progressão para dieta pastosa e sólida
- inibidores de secreção ácida e medicamentos sintomáticos, como analgésicos e antieméticos
- receber alta
- de acordo com o seu estado geral
- possibilidade de receber dieta por via oral
- uso de bloqueador H2 ou inibidor de bomba de prótons (IBP)
- agendar consulta no Ambulatório de Doenças Esofágicas do HCB
A abordagem terapêutica risco 3 (ATR3)
- pacientes com lesões graves (Zargar 2b e 3)
- o endoscopista deverá passar sonda nasogástrica ou nasoenteral
- permanecer internados sob hidratação venosa, sem dieta por via oral pelo menos sete dias de internação
- dieta enteral através de sonda nasogástrica (SNG) ou nasojejunal (SNJ) a partir do segundo dia, em pequena quantidade, progredindo o volume conforme a evolução do paciente.
- inibidores da bomba de prótons,
- medicamentos sintomáticos como analgésicos e antieméticos,
- corticosteroides, quando houver lesão de vias aéreas ou lesão esofágica grau 2b
- antibiótico de largo espectro
- receber alta pelos criterios de:
- estado geral
- dieta por via oral
- uso de bloqueador H2 ou IBP
- consulta no Ambulatório de Doenças Esofágicas
EED agendado e EDA de controle agendada (prazo de três a quatro semanas após a ingestão)
ALIMENTAÇÃO POR VIA ORAL
A alimentação por via oral pode ser introduzida após o exame endoscópico nos pacientes que não apresentarem lesões graves em mucosa oral e naqueles sem lesões esofágicas ou gástricas graves (até Zargar 2a).
SONDA NASOGÁSTRICAS
Sondas nasogástricas (SNG) ou nasojejunais (SNJ):
A nutrição enteral tem como objetivos:
- possibilitar a nutrição
- repouso do esôfago
- evitar traumas nas feridas por alimentos
- evitar a retenção de partículas nas úlceras
- evitar oclusão total do esôfago.
É indicada nos casos de lesões Zargar 2b e 3, bem como de recusa alimentar, pela presença de lesões orais.
- Nos casos em que não houver lesão gástrica grave, deve ser passada a SNG.
- Nos casos de lesão gástrica extensa e/ou profunda, a sonda deve ser nasojejunal.
A remoção da sonda deve acontecer quando a ingestão por via oral puder ser restabelecida, aproximadamente sete a dez dias após a ingestão.
Antes de retirar a sonda, sugere-se iniciar dieta líquida por via oral e observar a tolerância do paciente.
Nos casos de lesões mais extensas e mais profundas, com maior risco de estenoses extensas, deve-se manter a sonda pelo menos até o exame endoscópico de controle, com o objetivo de evitar a oclusão total do esôfago.
NUTRIÇÃO PARENTERAL
A nutrição parenteral visa:
- manter o estado nutricional
- repouso do esôfago,
- evitar traumas nas feridas por alimentos
- retenção de partículas nas úlceras
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentosos baseia-se em:
- corticoides
- inibidores de bomba de protonios
- antibioticos
CORTICOIDES
- reduzem a inflamação e a formação de tecido fibroso
- comprometimento de vias aéreas e contraindicados nos casos de perfurações e mediastinite
ANTIBIOTICOS
Estudos experimentais mostraram redução na incidência de lesões Zargar 3 e de estenoses com o uso precoce de antibióticos e corticoides quando comparado aos controles.
Porém, como sua eficácia e segurança em crianças ainda está sob discussão, não recomendamos essa conduta no momento.
O uso de antibióticos está indicado quando houver evidências clínicas ou laboratoriais de infecção, pneumonia, perfuração e naqueles casos em que está previsto o uso de corticoterapia.
Quando indicados, os medicamentos de escolha incluem antibióticos de largo espectro, como ampicilina + sulbactam e cefalosporinas de terceira geração
INIBIDORES DE BOMBA DE PROTONIOS
BENEFÍCIOS:
- acelerar a cicatrização da mucosa
- prevenir o aparecimento de úlceras de estresse
- proteger a mucosa do esôfago dos danos adicionais
INDICAÇÕES: todos os casos em que se observem lesões esofágicas e/ou gástricas
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CIRURGIA
Avaliação pela cirurgia pediátrica está indicada nos casos de complicações como pneumoperitônio e/ou pneumomediastino.
Nos pacientes que apresentam lesões grau 3, em que há um maior risco de perfuração, devem-se solicitar exames e avaliação especializada de acordo com a evolução de cada paciente.
MISODOR 16 DE JULHO DE 2020
