Um homem de 67 anos apresenta sintomas de gripe e tosse. Ele também relata perda de peso de 2,3 kg nos últimos 2 meses. O paciente foi tabagista, fumando 40 maços-ano, mas parou de fumar 10 anos atrás. Seu histórico médico anterior e o exame físico é normal. Contagem completa de células sanguíneas e testes de função hepática são normais. Suas fezes são negativas para sangue oculto. A radiografia de tórax revelou uma massa de 3,5 cm no lobo direito e alargamento do mediastino. A tomografia computadorizada confirma a massa no lobo médio direito e, além disso, dois linfonodos mediastinais com 1,5 e 2 cm em diâmetro, respectivamente. A biópsia do nódulo pulmonar obtido por broncoscopia indica malignidade. Qual é a melhor conduta apropriada no caso deste paciente?

A. Mediastinoscopia
CORRETO: Este paciente é sintomático, fumante e tem uma massa no lobo direito e envolvimento do linfonodo mediastinal que requerem avaliação imediata. Linfonodos que são menores que 2 cm de diâmetro são tipicamente nodos benignos, enquanto maiores de 2 cm são mais provavelmente malignos. O status de seus nódulos forneceria informações críticas necessárias para o manejo deste paciente. Portanto, a próxima etapa apropriada seria avalia-los por mediastinoscopia. Se os nódulos forem benignos, o paciente seria um bom candidato para ressecção cirúrgica. No entanto, se os nós são malignos, outras modalidades de tratamento seriam indicadas.
B. Testes de função pulmonar
INCORRETO : Testes de função pulmonar são usados para avaliar o risco de complicações perioperatórias após a ressecção pulmonar. Pacientes agendados para cirurgia pulmonar são submetidos a espirometria, a fim de fornecer informações importantes sobre o paciente. O teste pré-operatório não seria uma prioridade até que um procedimento de estadiamento tenha estabelecido a candidatura do paciente para cirurgia.
C. Toracocentese
INCORRETO : Toracocentese é usada para avaliar derrames pleurais. Este procedimento não seria útil neste caso.
D. Escaneamento da ventilação-perfusão pulmonar
INCORRETO : A avaliação da ventilação-perfusão pulmonar é usada para detectar êmbolos, avaliar a função pulmonar para casos de doença pulmonar obstrutiva crônica avançada e detectar a presença de shunts nos vasos sanguíneos pulmonares. Não seria útil para avaliar os linfonodos mediastinais.
E. Cirurgia toracoscópica videoassistida
INCORRETO : Para nódulos pulmonares solitários com probabilidade intermediária de malignidade, a cirurgia toracoscópica videoassistida oferece uma abordagem mais agressiva para o diagnóstico. Neste caso, a broncoscopia já foi realizada e indicou malignidade.

Gabarito:  A

Sobre o carcinoma de células renais, discorra teoricamente:

1. Quais os mecanismos dos sinais e sintomas e a frequência da tríade clássica?  (Subtotal questão 1 = 0,12 p)
2. Quais as principais síndromes paraneoplásicas e suas causas?  (Subtotal questão 2 = 0,15 p)
3. Cite os achados laboratoriais mais frequentes e o método radiológico de escolha.  (Subtotal questão 3 = 0,10 p)
4. Descreva o sistema TNM de estadiamento e principais modificações.  (Subtotal questão 4 = 0,13 p)

1. Mecanismos dos sinais e sintomas e frequência da tríade clássica
Os sinais e sintomas resultam, basicamente, de três mecanismos: efeitos diretos do tumor primário (ação local), das metástases a distância ou da ocorrência de síndromes paraneoplásicas (0,04 p). O achado clínico mais frequente é a hematúria, que pode ser macroscópica ou microscópica e ocorre em aproximadamente 60% dos casos (0,03 p). Dor abdominal ou no flanco aparece em cerca de 40% dos pacientes, enquanto massa palpável no abdome é encontrada em apenas 10% deles (0,02 p). A tríade clássica — hematúria, dor lombar e massa palpável — está presente em menos de 10% dos casos (0,03 p).

2. Principais síndromes paraneoplásicas e suas causas
O carcinoma de células renais apresenta, em até 20% dos pacientes, um amplo espectro de síndromes paraneoplásicas (0,04 p).

• Eritrocitose: afeta de 3% a 10% dos pacientes; explicada pela produção autônoma de eritropoietina pelo tumor ou pela hipóxia regional causada pela compressão da neoplasia sobre o tecido renal normal (0,04 p).
• Hipertensão arterial: corresponde a cerca de 40% dos casos; mecanismos mais aceitos são produção endógena de renina em altos níveis e obstrução de ramos arteriais secundários à compressão exercida pelo tumor (0,03 p).
• Hipercalcemia: surge em 1% a 13% dos casos; pode ocorrer pela produção de substância semelhante ao paratormônio ou pela ação osteoclástica direta das metástases ósseas (0,03 p). Síndrome de Stauffer: disfunção hepática reversível na ausência de metástases no fígado; caracteriza-se por hipergamaglobulinemia, elevação de fosfatase alcalina e bilirrubina, tempo de protrombina prolongado; costuma regredir após nefrectomia (0,01 p).

3. Achados laboratoriais mais frequentes e método radiológico de escolha
Os achados laboratoriais mais frequentes são: anemia (aproximadamente 30% dos casos, normocrômica e normocítica, decorrente de perda crônica de sangue ou processos hemolíticos), hematúria (cerca de 60%) e elevação da velocidade de hemossedimentação (até 75% dos casos, refletindo o componente inflamatório) (0,05 p). O método radiológico de escolha, hoje, é a tomografia computadorizada abdominal realizada em três fases com contraste; realce superior a 20 unidades Hounsfield após administração do contraste é indicativo de neoplasia (0,05 p).

4. Sistema TNM de estadiamento e principais modificações
O estadiamento é realizado pelo sistema TNM, que avalia: extensão anatômica do tumor primário (T), envolvimento de linfonodos regionais (N) e presença de metástases a distância (M) (0,04 p). Essa classificação permite estratificar os pacientes em grupos de risco, estimar o prognóstico, prever a probabilidade de progressão da doença e comparar resultados de diferentes protocolos de tratamento (0,04 p). Principais modificações introduzidas:

• subdivisão do estádio T2 em T2a (tumores menores ou iguais a 10 cm) e T2b (maiores que 10 cm); (0,01 p).
• invasão da glândula suprarrenal ipsilateral classificada como T4;  (0,01 p).
• reclassificação do envolvimento da veia renal como T3a, com subcategorias T3a/T3b/T3c conforme extensão do trombo no sistema venoso (0,03 p).

FONTE:

NEOPLASIAS DE APARELHO URINARIO - PLATAFORMA MISODOR

 Febre acima de cinco dias associada a quatro dos cinco critérios restantes ou a presença de febre e aneurisma coronariano associado a três dos demais critérios. : congestão ocular bilateral não exsudativa, hiperemia e/ou ressecamento e/ou fissuras e/ou descamação de lábios e/ou hiperemia de orofaringe com proeminência das papilas linguais, exantema polimorfo não vesicular que se inicia no tronco e se estende para membros, eritema e edema endurado de mãos e pés que evolui para descamação periungueal, linfadenopatia cervical aguda não supurativa uni ou bilateral superior a 1,5 cm de diâmetro são dados importantes para suspeitar de doença de Kawasaki.