Durante a avaliação neurológica de uma criança de 8 anos, vítima de traumatismo cranioencefálico (TCE), você observa que ela apresenta abertura ocular à dor e emite sons incompreensíveis e que a resposta motora se dá por flexão normal dos membros. De acordo com a escala de coma de Glasgow, qual é a classificação do TCE e a conduta para esse paciente?

A. grave; intubação e ventilação com AMBU® ou mecânica e tomografia de crânio
CORRETO: A classificação do TCE como grave decorre da aplicação direta da escala de coma de Glasgow na criança de 8 anos: abertura ocular à dor corresponde a 2 pontos, emissão de sons incompreensíveis corresponde a 2 pontos e flexão normal dos membros (retirada à dor) corresponde a 4 pontos, totalizando escore de 8. O traumatismo cranioencefálico com escore ≤ 8 define TCE grave, situação em que a conduta prioritária é a proteção imediata das vias aéreas com intubação endotraqueal, ventilação com AMBU® ou mecânica e realização de tomografia de crânio para identificação de lesões intracranianas tratáveis, conforme protocolos de trauma pediátrico.
B. moderado; máscara de oxigênio e tomografia de crânio
INCORRETO : O escore de Glasgow de 8 não permite classificar o TCE como moderado (9-12 pontos) e a oferta de máscara de oxigênio isolada não garante via aérea protegida em paciente com rebaixamento do nível de consciência.
C. leve; monitorização do nível de consciência no domicílio
INCORRETO : O escore de 8 não corresponde a TCE leve (13-15 pontos) e a monitorização domiciliar do nível de consciência é contraindicada em qualquer grau de TCE com rebaixamento neurológico.
D. moderado; raio x de crânio e observação hospitalar
INCORRETO : O escore de Glasgow de 8 não se enquadra em TCE moderado e a radiografia simples de crânio possui sensibilidade muito baixa para lesões intracranianas, devendo ser substituída por tomografia computadorizada em todos os casos de TCE grave ou moderado.
E. grave; sedação, ventilação não invasiva e tomografia de crânio
INCORRETO : Embora reconheça corretamente a classificação como TCE grave, a ventilação não invasiva é inadequada em paciente com escore de Glasgow ≤ 8, pois não protege as vias aéreas contra aspiração e não garante ventilação eficaz; a sedação isolada sem intubação também não atende às diretrizes de manejo inicial do TCE grave.

Gabarito:  A

FONTE:

1) Qual é a hipótese diagnóstica?
Acidente vascular cerebral.(0,125 p)
DISCUSSÃO: Paciente deu entrada no serviço com quadro de déficit neurológico localizatório (hemiparesia á esquerda) de aparecimento súbito situação na qual o AVC é a principal suspeita clínica, o déficit é dependente da região afetada e classicamente os pacientes apresentam quadros de hemiparesias em sua apresentação. Caso o paciente apresente regressão dos sintomas em menos de 24 horas este será um caso de ataque isquêmico transitório,mas a maioria dos déficits nestes casos apresenta reversão na primeira hora.
2) Que alteração está presenta na eletrocardiograma?
Fibrilação atrial.(0,125 p)
Discussão : ECG demonstra intervalo R-R irregular sem ondas P precedendo os complexos QRS caracterizando a presença de fibrilação atrial. 3) Qual é o primeiro exame a ser utilizado, na emergência ainda?
A tomografia de crânio sem contraste.(0,125 p)
Discussão: O paciente apresenta como principal hipótese diagnostica um quadro de AVC isquêmico.deve-se descartar com maior urgência a presença de sangramento.O AVC isquêmico apresenta-se com área hipoatenuante,porém nas primeiras horas pode estar normal ou com sinais de alterações sutis como leve apagamento de sulcos cerebrais e tênue hipoatenuação de gânglios da base. 4) Qual é a medicação mais utilizada para prevenir episódios similares?
Anticoagulação oral com warfarin. (0,125 p)
Discussão: O paciente apresenta provável fonte cárdio-embólica do AVC devido a fibrilação atria.O objetivo é manter o INR entre 2,0 e 3,0. A anticoagulação com warfarin deve ser realizada com warfarin em pacientes com FA caso apresentam as indicações abaixo:
- Idade maior que 75 anos (embora boa parte da literatura recomende anticoagulação á partir dos 65 anos)
- AVC prévio
- Doença reumática
- Insuficiência cardíaca
- HAS
- Diabetes mellitus (embora exista alguma controvérsia da anticoagulação nestes pacientes.se é ou não uma indicação definitiva de anticoagulação).