Um corretor de bolsa de valores de meia-idade procura você com queixa de episódios severos e incapacitantes de dor torácica e odinofagia. Os estudos diagnósticos do esôfago mostraram os seguintes resultados: endoscopia com biópsia - inflamação distal discreta e manometria -, contrações prolongadas de grande amplitude distalmente ao arco aórtico, esfíncter esofágico inferior com pressão de 20 mmHg com relaxamento durante a deglutição; raio X contrastado de esôfago - divertículo epifrênico de 2 cm. Você recomendaria:

A. miotomia no nível do arco aórtico até o esfíncter distal, nenhuma intervenção sobre o esfíncter inferior
CORRETO: As pesquisas diagnósticas revelam mínima esofagite de refluxo, relaxamento e pressão normais do esfíncter inferior do esôfago e um pequeno e incidental divertículo epifrênico. Nenhum desses achados justifica tratamento e não explica os sintomas do paciente. Por outro lado, o achado de amplitude prolongada das contrações do corpo do esôfago em um paciente muito sintomático é diagnóstico de espasmo esofágico difuso. A causa dessa desordem de hipermotilidade é desconhecida, mas seus sintomas podem ser incapacitantes. O tratamento recomendado para essa desordem relativamente rara é uma longa miotomia guiada por evidências anométricas. Se o esfíncter inferior estivesse funcionando adequadamente, muitos cirurgiões iriam recomendar que fosse interrompida a miotomia antes da estrutura. Ela deveria continuar acima até pelo menos o arco aórtico - ou ser mais alta caso a manometria encontre espasmo acima desse nível. Entre 80 a 90% dos pacientes tratados dessa forma terão diminuídos seus sintomas em níveis aceitáveis.
B. diverticulectomia, miotomia do nível do arco aórtico até o fundo gástrico, fundoplicatura
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. diverticulectomia, cardiomiotomia dos 3 cm distais do esôfago e 2 cm proximais do estômago com fundoplicatura anti-refluxo
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. um teste com bloqueadores do canal de cálcio
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. dilatação pneumática do esfíncter esofágico inferior
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  A

FONTE:
PROVA DE REVALIDAÇÃO UFMT 2011

1) Qual é a hipótese diagnóstica?
Acidente vascular cerebral.(0,125 p)
DISCUSSÃO: Paciente deu entrada no serviço com quadro de déficit neurológico localizatório (hemiparesia á esquerda) de aparecimento súbito situação na qual o AVC é a principal suspeita clínica, o déficit é dependente da região afetada e classicamente os pacientes apresentam quadros de hemiparesias em sua apresentação. Caso o paciente apresente regressão dos sintomas em menos de 24 horas este será um caso de ataque isquêmico transitório,mas a maioria dos déficits nestes casos apresenta reversão na primeira hora.
2) Que alteração está presenta na eletrocardiograma?
Fibrilação atrial.(0,125 p)
Discussão : ECG demonstra intervalo R-R irregular sem ondas P precedendo os complexos QRS caracterizando a presença de fibrilação atrial. 3) Qual é o primeiro exame a ser utilizado, na emergência ainda?
A tomografia de crânio sem contraste.(0,125 p)
Discussão: O paciente apresenta como principal hipótese diagnostica um quadro de AVC isquêmico.deve-se descartar com maior urgência a presença de sangramento.O AVC isquêmico apresenta-se com área hipoatenuante,porém nas primeiras horas pode estar normal ou com sinais de alterações sutis como leve apagamento de sulcos cerebrais e tênue hipoatenuação de gânglios da base. 4) Qual é a medicação mais utilizada para prevenir episódios similares?
Anticoagulação oral com warfarin. (0,125 p)
Discussão: O paciente apresenta provável fonte cárdio-embólica do AVC devido a fibrilação atria.O objetivo é manter o INR entre 2,0 e 3,0. A anticoagulação com warfarin deve ser realizada com warfarin em pacientes com FA caso apresentam as indicações abaixo:
- Idade maior que 75 anos (embora boa parte da literatura recomende anticoagulação á partir dos 65 anos)
- AVC prévio
- Doença reumática
- Insuficiência cardíaca
- HAS
- Diabetes mellitus (embora exista alguma controvérsia da anticoagulação nestes pacientes.se é ou não uma indicação definitiva de anticoagulação).