Paciente de 24 anos de idade é levado ao serviço de emergência pelos amigos. Há mais de semana queixa-se de cefaleia intensa e hoje apresenta mudanças de estado mental e letargia. O paciente apresenta caquexia e confusão. Há quatro anos que não passa em acompanhamento médico.
Frequência respiratória de 22 respirações/min, saturação de oxigênio de 98% e temperatura de 38,4 ºC. Há rigidez de nuca mínima, porém fotofobia notável.
O hemograma completo 2.000/μL (95% de neutrófilos) hemoglobina de 9 g/dL.
Punção lombar: leucócitos de 300/μL (90% de linfócitos), glicose de 10 mg/ dL e proteína de 130 mg/dL.
A coloração do LCS com prata revela grandes estruturas redondas (30 a 100 μm) com paredes espessas, contendo pequenos esporos redondos e septações internas. Qual das seguintes opções é o tratamento mais adequado?

A. Caspofungina
INCORRETO: A caspofungina é ativa contra Candida e Aspergillus, mas não contra a coccidioidomicose.
B. Ceftriaxona mais vancomicina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Fluconazol
CORRETO : Este paciente provavelmente tem coccidioidomicose com meningite causada pela infecção pelo HIV, com base na sua anamnese, exame físico,achados laboratoriais e presença de microrganismos no líquido cerebrospinal (CS). A coccidioidomicose torna-se disseminada em menos de 1% dos casos, porém as meninges, bem como a pele, o osso e as articulações constituem os locais extrapulmonares mais comuns. A imunidade celular deficiente e a imunossupressão aumentam a probabilidade de disseminação e meningite. A rigidez de nuca leve, quando presente, porém a cefaleia crônica e a confusão são típicas. A infecção não tratada pode levar à hidrocefalia. A meningite sem tratamento é uniformemente fatal. No caso deste paciente, os achados no LCS são típicos, com predomínio de linfócitos, nível acentuadamente baixo de glicose e nível elevado de proteína. Os achados na coloração com prata são característicos das esférulas, que são peculiares dessa infecção e que são diagnósticas quando detectadas nos tecidos (frequentemente em granulomas) ou nos líquidos corporais. Os anticorpos de fixação do complemento no LCS também indicam infecção. Tradicionalmente, a anfotericina B era usada no tratamento da meningite, porém, hoje em dia, podem-se utilizar antifúngicos azois. Os estudos realizados mostraram que o itraconazol e o fluconazol são efetivos para infecções causadas por Coccidioides. O fluconazol tem uma excelente penetração no LCS e constitui, hoje em dia, o tratamento recomendado. O itraconazol tende a ser preferido para a doença que acomete os ossos e as articulações. O tratamento deve ser mantido durante toda a vida, visto que a taxa de recidiva ultrapassa 80%.
D. INH, rifampicina, etambutol e pirazinamida (PZA)
INCORRETO : Embora a apresentação clínica e os achados do LCS sejam compatíveis com meningite da tuberculose, o achado de esférulas estabelece o diagnóstico.
E. Penicilina G
INCORRETO : A penicilina G é o tratamento preferido para a sífilis terciária.

Gabarito:  C

Discorra teoricamente sobre as metástases para as glândulas suprarrenais.

1. Cite os sítios primários mais frequentes de metástases para as suprarrenais. (0,3 pontos)
2. Descreva a distribuição uni ou bilateral e a incidência relativa dessas metástases.  (0,05 pontos)
3. Explique a via principal de disseminação metastática para as glândulas suprarrenais.  (0,03 pontos)
4. Aponte os principais critérios imaginológicos de diferenciação entre metástase e adenoma cortical.  (0,08 pontos)
5. Discuta a repercussão funcional das metástases bilaterais sobre a esteroidogênese adrenal. (0,04 pontos)

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - METÁSTASES PARA A SUPRARRENAL

1) Esse quadro sugere risco de trombose venosa profunda (TVP)? Justifique.
Esse paciente apresenta risco intermediário para tromboembolismo venoso profundo por ter mais de 40 anos de idade e por ter de se submeter à cirurgia que pode ter duração igual ou superior a 60 minutos. (0,1 p)
2) Como deve ser realizada a profilaxia desse paciente, se houver risco de TVP?
Deverá ser submetido à quimioprofilaxia para TVP (0,05 p) com heparina de baixo peso molecular (HBPM) (0,05 p) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea (0,05 p), nas doses profiláticas baixas: HNF 5.000 UI a cada 12 h (0,05 p), enoxaparina 20 mg 1x ao dia (0,05 p), dalteparina 2.500 UI 1x ao dia (0,05 p) ou nadroparina (1.900 U se < 70 Kg ou 5.700 se > que 70 Kg) 1x ao dia, com duração de 7 a 10 dias (0,05 p). A primeira dose deverá ser administrada duas horas após a realização do bloqueio peridural (0,05 p).