Um menino de 16 meses, caucasiano, comparece ao ambulatório com queixa de diarreia há 6 meses. Iniciou o quadro com vômitos, evacuações de fezes líquidas, de 5 a 7 vezes por dia, é dor abdominal por 5 dias. Esses sintomas melhoraram, mas persistiram com evacuações de fezes líquidas/semi pastosas, 6vezes por dia, em grande volume, esverdeadas, que escorrem pelas pernas e que contêm restos alimentares, porém o bebê mantém o apetite e o estado geral. Está em uso de fórmula de seguimento e alimentos sólidos com restrição de gorduras e fibras, além de pesar 10 kg (percentil 42,1) e ter 80,4 cm de altura (percentil 54). E mais: hidratado, corado, sem edema, com trofismo muscular preservado. O exame físico especial não tem alterações. Com base na hipótese diagnóstica, qual deve ser a conduta?

A. prescrição de imunobiológico
INCORRETO: Não há indícios de etiologia infecciosa prevenível por vacinas nesse contexto crônico e benigno. Imunobiológicos (como vacinas) são indicados para prevenção primária de doenças como rotavírus em lactentes, mas não como tratamento para diarreia estabelecida sem falha vacinal confirmada. Em diarreia do lactente, o foco é nutricional, não imunológico, e vacinas não alteram o curso dessa condição funcional.
B. retirada do glúten
INCORRETO : A doença celíaca tipicamente apresenta falha de crescimento, distensão abdominal e má absorção grave, ausentes aqui (criança eutrófica, apetite preservado). A diarreia do lactente não envolve autoimunidade ao glúten; restrição desnecessária poderia comprometer a nutrição sem benefício, e guidelines recomendam teste sorológico antes de dietas eliminatórias em suspeitas de celíaca.
C. dieta com sobrecarga de gordura
CORRETO : Na diarreia do lactente, a fisiopatologia envolve trânsito intestinal acelerado devido a dietas pobres em gorduras, que normalmente promovem absorção e retardam o esvaziamento gástrico. A introdução de uma dieta com aumento de gorduras (sobrecarga relativa, como inclusão de alimentos ricos em lipídios, como manteiga, queijos ou óleos em porções adequadas) ajuda a normalizar o trânsito, reduzir o volume fecal e melhorar a consistência das fezes, sem necessidade de intervenções mais invasivas. Isso é apoiado por evidências que mostram resolução em até 80-90 % dos casos com ajustes dietéticos simples, incluindo limitação de sucos e aumento de gorduras e fibras, preservando o crescimento infantil. Guidelines da NASPGHAN recomendam essa abordagem como primeira linha em crianças eutróficas com diarreia crônica inespecífica, evitando medicalização desnecessária. Estudos pediátricos corroboram que dietas com maior teor de gorduras (cerca de 30-40 % das calorias totais) são eficazes e seguras nessa faixa etária.
D. cefalosporina de 3ª geração por 10 dias
INCORRETO : O quadro crônico sem febre, leucocitose ou sinais sistêmicos não sugere patógenos como Salmonella ou Shigella. Antibióticos podem piorar diarreia funcional ao alterar microbiota, e evidências contraindicam uso empírico em diarreia crônica benigna, reservando-os para casos confirmados por coprocultura.
E. suplementação de probióticos
INCORRETO : Probióticos (como Lactobacillus) são adjuvantes em diarreia aguda infecciosa ou pós-antibiótica, com evidências limitadas em diarreia crônica inespecífica. Não é a conduta primária; estudos mostram benefício modesto em reduzir duração, mas guidelines priorizam ajustes dietéticos sobre suplementos, especialmente em crianças sem disbiose confirmada, evitando custos e intervenções desnecessárias.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Abuso infantil é a mais provável. (0,2 pontos)
Preste atenção às fontanelas e ao fundo de olho da criança: fontanelas tensas ou quaisquer anormalidades no exame de fundo do olho são extremamente significativas. O abuso infantil nessa situação tem maior probabilidade de ter sido na forma de sacudir violentamente o bebê. Nessa situação, o movimento de chicote da cabeça da criança pode causar ruptura das veias corticais em ponte, que ligam as veias da dura e aracnoide, levando à formação de um hematoma subdural. Estes podem ocorrer bilateralmente, com uma freqüência 5 a 10 vezes maior que o sangramento epidural.
Os hematomas subdurais podem ocorrer de forma crônica em crianças pequenas que sofrem maus tratos, estando associados a fraturas cranianas em 30% dos casos. Hemorragias retinianas são encontradas em 75% dos pacientes com hematomas subdurais. Os exames neurológicos de imagem classicamente revelam lesões em forma de meia-lua entre o cérebro e o crânio.

2) Também considere:
- sepse (0,1 pontos)
- intussuscepção (0,1 pontos)
- anormalidades metabólicas congênitas (0,1 pontos)