O procedimento inicial de escolha no paciente com pseudo-obstrução do cólon (síndrome de Ogilvie), sem sinais de complicação, é:

A. colostomia em cólon transverso
INCORRETO: Representa uma intervenção cirúrgica invasiva, reservada para casos refratários à descompressão endoscópica ou com complicações estabelecidas (ex.: perfuração recorrente); na ausência de sinais de complicação, ela aumenta morbidade desnecessariamente (infecção do sítio operatório, necessidade de reversão futura) sem benefício primário, contrariando o algoritmo escalonado que prioriza opções não cirúrgicas.ervadorismo inicial.
B. arteriografia de mesentérica inferior
INCORRETO : Embora útil em suspeitas de isquemia mesentérica (ex.: dor desproporcional ou elevação de lactato), não é indicada como inicial na síndrome de Ogilvie sem complicações, onde a distensão é funcional e não vascular primária; esse exame expõe o paciente a contraste e radiação sem abordar diretamente a descompressão, sendo mais apropriado em diagnósticos diferenciais como volvo ou trombose.
C. colectomia total com ileostomia provisória
INCORRETO : Implica remoção extensa do cólon, indicada apenas em megacólon tóxico refratário ou necrose difusa (ex.: em colite fulminante), não na Ogilvie não complicada, onde a mucosa é preservada e a distensão reversível; essa abordagem radical eleva mortalidade perioperatória (até 20-30% em pacientes críticos) e compromete qualidade de vida, sem justificativa em um quadro funcional.
D. colonoscopia descompressiva
CORRETO : Essa alternativa representa o procedimento inicial de escolha no manejo da pseudo-obstrução colônica aguda (síndrome de Ogilvie) em pacientes sem sinais de complicações como isquemia, perfuração ou peritonite, conforme diretrizes consolidadas de sociedades como a American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e a World Society of Emergency Surgery (WSES). A colonoscopia descompressiva permite a aspiração de gás e fezes, reduzindo a distensão colônica (especialmente quando o diâmetro cecal excede 10-12 cm), com taxa de sucesso inicial de 70-90% e baixa morbidade (risco de perfuração <2%). Essa abordagem é preferida após falha das medidas conservadoras iniciais (repouso intestinal, correção hidroeletrolítica, descontinuação de opioides/anticholinérgicos e mobilização), pois é minimamente invasiva, evita cirurgia desnecessária em pacientes críticos (frequentemente pós-operatórios ou com comorbidades graves) e pode ser complementada pela colocação de um tubo de descompressão para prevenir recorrência (em até 40% dos casos sem tubo). Estudos prospectivos e meta-análises reforçam que essa intervenção endoscópica melhora desfechos, reduzindo o risco de complicações isquêmicas e a necessidade de procedimentos mais agressivos, promovendo resolução em 48-72 horas na maioria dos casos estáveis.
E. colectomia com retirada do segmento obstruído e anastomose
INCORRETO : Pressupõe uma obstrução mecânica estrutural (ex.: estenose ou tumor), inexistente na Ogilvie, que é pseudo-obstrução neuromotora; remover segmento colônico saudável aumenta riscos de fístula anastomótica e infecção em um paciente já debilitado, violando o princípio de escalonamento terapêutico que favorece conservadorismo inicial.

Gabarito:  D

Discorra, de forma exclusivamente teórica, sobre aspectos epidemiológicos, classificatórios, pré-operatórios e de morbidade do bócio subesternal, respondendo de modo objetivo aos itens abaixo.

1. Caracterize o perfil epidemiológico clássico, a histologia predominante e o risco de malignidade.  (0,10 pontos)
2. Descreva a classificação anatômica em tipos I e II e a classificação de Huins, indicando sua utilidade no planejamento da via de acesso. (0,10 pontos)
3. Justifique a avaliação pré-operatória da função tireoidiana, das pregas vocais e da via aérea. (0,10 pontos)
4. Explique as limitações da punção aspirativa por agulha fina no componente mediastinal. (0,08 pontos)
5. Relacione as principais complicações cirúrgicas de maior relevância nesse contexto. (0,12 pontos)

1. Epidemiologia, histologia e malignidade

2. Classificações e planejamento da via

Classificação de Huins (relação com estruturas mediastinais):

• grau 1 — extensão até o estreito torácico / acima do arco aórtico → via cervical. (0,02 p)
• grau 2 — extensão ao nível do arco aórtico / pericárdio → considerar manubriotomia. (0,02 p)
• grau 3 — extensão abaixo do átrio direito → esternotomia total. (0,02 p)

A utilidade dessas classificações é predizer a probabilidade de via extracervical e orientar o consentimento e a equipe (cirurgia de cabeça e pescoço ± cirurgia torácica).

3. Avaliação pré-operatória

Dosagem de TSH (e, se alterado, T4 livre ± T3): identifica eutireoidismo, hipotireoidismo ou tireotoxicose, esta última exigindo preparo clínico antes da cirurgia. (0,03 p)

Laringoscopia pré-operatória: documenta a motilidade das pregas vocais, pois a anatomia do nervo laríngeo recorrente está frequentemente distorcida e pode já haver paresia silenciosa. (0,04 p)

Avaliação da via aérea (clínica, imagem e, quando indicado, curva fluxo-volume): quantifica obstrução extrínseca e fundamenta a estratégia anestésica de intubação. (0,03 p)

4. Limitações da PAAF mediastinal

A PAAF permanece útil apenas para nódulos suspeitos do componente cervical palpável ou visível à ultrassonografia. (0,02 p)

5. Complicações cirúrgicas relevantes

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - BÓCIO SUBSTERNAL

1) Quais são os testes laboratoriais que você solicitaria primeiro?

T4 total, indice de T4 livre, TSH e anticorpos tireoidianos.

• A T4 total sérica é o principal hormônio tireoidiano no sangue, e testes laboratoriais medem as frações ligadas e não ligadas da T4. Pelo fato de grande parte da T4 estar ligada à globulina ligadora de tiroxina (TBG), transtiretina ou albumina, os níveis das proteínas de ligação afetam a concentração de T4 total. Portanto, os níveis dos hormônios tireoidianos livre e total podem não corresponder.
• O índice de tiroxina livre é um cálculo que reflete a biodisponibilidade do hormônio tireoidiano, pois leva em consideração a quantidade de proteína de ligação.
• O TSH é secretado pela hipófise sob o controle do hormônio liberador de tireotrofina (TRH) secretado pelo hipotálamo e, através do feedback negativo, dos hormônios tireoidianos.
• Vários anticorpos contra os antígenos tireoidianos foram demonstrados na tireoidite autoimune crônica, e estes níveis devem ser determinados em uma criança com bócio.(0,125 p)

2) A glândula tireóide é macia à palpação, e a criança relata que ele/ela teve uma infecção do trato respiratório superior nos últimos dias. Qual condição estaria no topo de seu diagnóstico diferencial?

Tireoidite subaguda. A tireoidite subaguda é uma inflamação autolimitante da glândula tireóide, a qual geralmente ocorre em associação a uma infecção do trato respiratório superior. A glândula tireóide pode ser muito macia à palpação. Frequentemente, há um padrão de hipertireoidismo secundário à liberação inapropriada do hormônio tireoidiano. Sinais e sintomas do hipertireoidismo podem persistir por 1-4 semanas, após o qual há geralmente o desenvolvimento de hipotireoidismo transitório com restauração da glândula. O ciclo total da enfermidade pode durar de 2 a 9 meses. O tratamento é normalmente com drogas anti-inflamatórias. (0,125 p)

3) Qual seria o diagnóstico mais provável se o nível de T4 total fosse 4,5 mU/L (normal: 5-11,5mU/L) e o de indice de T4 livre 3mU/L (normal: 6,0-10,5 mU/L)?

Tireoidite de Hashimoto. A anomalia mais comum da função da tireóide em crianças é o hipotireoidismo, geralmente causado pela tireoidite autoimune (Hashimoto). A tireoidite de Hashimoto é caracterizada por anticorpos antitireoidianos circulantes e graus variados de disfunção tireoidiana. Pode-se manifestar com ou sem bócio. É mais prevalente em meninas, e muitos pacientes possuem um histórico familiar de doença tireoidiana autoimune. A remissão espontânea foi relatada. Outras causas de hipotireoidismo adquirido incluem disgenesia tireoidiana de início tardio ou disormonogênese, deficiência de TSH, lesão da tireóide e deficiência de iodo. Reposição de T4 é o tratamento de escolha para hipotireoidismo. (0,125 p)

4) No caso assinalado na questão 3, qual a provável concentração de TSH para essa criança (normal: TSH 0,4-6,4 mU/L)

A resposta é 15 mU/L. O TSH estará elevado no tireoidismo secundário à tireoidite de Hashimoto. (0,125 p)