Um homem de 22 anos que se mudou recentemente da África Oriental para Brasil apresenta-se no departamento de emergência com forte dor abdominal. Ele afirma que a dor começou 30-40 minutos antes e que atualmente é 10 de 10 na escala de dor. Ele nega vômito ou diarreia. Durante o atendimento, ele expele fezes com sangue. Como os sinais sugerem abdome agudo e o paciente é levado para a sala de cirurgia. Na laparotomia, uma intussuscepção causada por tremendo inchaço da parede intestinal é achada. Uma grande parte do intestino é ressecada. O exame patológico de cortes congelados revela tecido linfoide. Qual é o diagnóstico mais provável?

A. linfoma de Burkitt
CORRETO: A presença de intussuscepção em um adulto ou criança mais velha deve levantar suspeita de linfoma de Burkitt. Esta doença é mais comum em pacientes que vivem em África, uma associação que se acredita ser devido ao alta taxa de infecção pelo vírus Epstein-Barr. A forma africana tende a envolver a maxila e mandíbula em vez do abdômen. No entanto, a forma africana do linfoma de Burkitt pode afetar as placas de Peyer do intestino, causando um enorme inchaço que leva a focos para intussuscepção. A translocação 8; 14, que está associado ao oncogene c-myc, é comumente encontrado no linfoma de Burkitt. Esta doença é um linfoma de alto grau que é muito responsivo à quimioterapia.
B. Leucemia linfocítica crônica
INCORRETO : A idade média para apresentação de leucemia linfocítica crônica é de 60 anos. Quando sintomático, esta condição se apresenta classicamente com linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e linfocitose. Além disso, a leucemia linfocítica crônica raramente envolve a mucosa gastrointestinal. Portanto, leucemia linfocítica crônica é não é o diagnóstico mais provável.
C. Leucemia mielóide crônica
INCORRETO : Leucemia mielóproliferativa crônica geralmente afeta pacientes com mais de 50 anos. CML é um distúrbio mieloproliferativo frequentemente descoberto na rotina exames de sangue onde a leucocitose e a trombocitose são presentes. Quando sintomático, fadiga, perda de peso, mal-estar, desconforto abdominal e sangramento devido à disfunção plaquetária são comuns. A translocação t (9; 22) cria o cromossomo Filadélfia, que muitas vezes é visto na leucemia mielóproliferativa crônica. Porque leucemia mielóproliferativa crônica é menos provável causar intussuscepção ou afetar um paciente em seus 20 anos, esta resposta não é a melhor resposta
D. Sarcoma de Ewing
INCORRETO : O sarcoma de Ewing pode desenvolver em qualquer osso ou tecido mole, mas é a maioria comum nos ossos planos e longos. Esta condição é caracterizada por dor localizada e inchaço ao invés de envolvimento intestinal, então este não é o diagnóstico mais provável.
E. Síndrome de Sézary
INCORRETO : Síndrome de Sézary é um termo usado para descrever uma forma sistêmica de linfoma cutâneo de células T (CTCL), durante quais células de Sézary são visíveis na periferia sangue e toda a superfície da pele é afetada por lesões eritematosas. A apresentação desta paciente não é consistente com a síndrome de Sézary, o estágio mais avançado do CTCL. A síndrome de Sézary geralmente ocorre após a síndrome mais localizada estágios (patch, placa e tumor) persistiram por vários anos. Células de Sézary são reconhecidas por seus núcleos convolutos ou cerebriformes e citoplasma escasso.

Gabarito:  A

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável.
a. Amniorrexe prematura (0.05 p) b. Chorioamniotite (0.05 p)
2) Indiquem pelo menos 3 complicações maternas da amniorrexe
ATENÇÃO A PEGADINHA ! O requirimento e: 'complicações maternas' e não 'fetais'.
- Chorioamniotite (0.05 p)
- Infecção puerperal (endometrite) (0.05 p)
- Oligoidramnio (0.05 p)
3) Em quais condições é útil o toque vaginal neste caso?
EM NENHUMA ! Outra pegadinha... Normalmente, o toque vaginal e PROIBIDO em caso de suspeita de amniorrexe prematura, EXCETO quando existe expectativa de parto nas próximas 24 horas. Mas NESTE CASO a gravidez de 23 semanas e bem longe de tal eventualidade, então a resposta correta e 'o toque vaginal e proibido e, neste caso, não existe nenhuma condição que justificaria a fazer um tal exame'. (0.05 p)
4) Qual é o plano terapêutico no caso acima?
Conduta ativa: A única solução e a interrupção da gravidez. Ela vai acontecer em 7 dias. Resolução imediata da gestação se trabalho de parto ou presença de infecção (0.05 p).
Esquemas antibióticos :
Ampicilina 2 g EV 6/6 h + Gentamicina 1,5 mg/Kg 8/8 h ou em dose única diária. Se parto vaginal manter este esquema até que a paciente se mantenha afebril ou assintomática por 48 h, não sendo necessária a manutenção de esquema ambulatorial por via oral. (0.05 p)
Caso haja indicação de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaeróbios como Metronidazol 500 mg 8/8 h ou Clindamicina 900 mg 8/8 h, após clampeamento do cordão. (0.05 p) Particularidades: paciente com infecção estafilocócica requer terapia EV por período prolongado e subsequentemente curso de terapia oral. (0.05 p)
DISCUSSÃO:
O feto não vai ser viável, porque os pulmões são imaturos
. Justificação: a presença da CORIOAMNIOTITE
- Resulta de disseminação hematogênica ou infecção ascendente.
- Incidência mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. Já nos casos de RPM prolongada, ou seja, com período maior que 24 h, a incidência é de 3 a 15%.
Principais patógenos: Bacteroides, E. coli, estreptococos anaeróbios, estreptococos do grupo B.
- Indicação absoluta de interrupção da gestação. Se possível via vaginal.
RPM em gestações muito precoces, principalmente se menor que 24 semanas, a sobrevida é limitada e a morbimortalidade neonatal está aumentada.