Um homem de 35 anos conhecido como portador de carcinoma de apêndice se apresenta à clínica de atendimento de urgência 1 semana depois de receber quimioterapia com oxaliplatina, 5-fluorouracil e leucovorin. Ele reclama de fadiga severa piorando progressivamente nos últimos 4 dias, com diminuição da ingestão oral de alimentos e líquidos. Apresenta dores nas costas, que conforme o paciente, persistem faz meses. O exame físico mostra um paciente apático com aparência doente e sinais vitais normais. Ele tem um drenagem da fístula entero-cutânea com bolsa de colostomia, mas sem outras anormalidades. O hemograma completo mostra anemia leve e leucocitose, sódio e potássio normais com uremia de 76 mg/dL e creatinina de 3,3 mg/dL. O exame de urina é normal. Relata que tomou aspirina para a dor.
Qual é a causa mais provável de insuficiência renal neste paciente?

A. Nefrite intersticial aguda secundária à aspirina
INCORRETO: A forma de nefrite intersticial aguda induzido por medicamento antiinflamatório não esteroidal se apresentaria com insuficiência renal intrínseca, com relação nitrogênio da uréia no sangue : creatinina < 20 : 1 e leucócitos com cilindros na urinálise.
B. Toxicidade renal direta da oxaliplatina
INCORRETO : A oxaliplatina pode aumentar a creatinina sérica, mas não tem insuficiência renal aguda como um efeito adverso importante. Além disso, insuficiência renal aguda induzida por drogas seria esperado que mostrasse uma função renal intrínseca quadro de falha, com relação nitrogênio da ureia no sangue: creatinina < 20 : 1. Este paciente tem um perfil de insuficiência de tipo pré-renal.
C. Hipovolemia secundária à quimioterapia e ingestão oral inadequada de fluidos
CORRETO : Este paciente apresenta insuficiência pré-renal, conforme evidenciado pela relação ureia : creatinina > 20:1. Sua fadiga e mal-estar são provavelmente secundários á insuficiência renal. A oxaliplatina está associada à desidratação em alguns pacientes, e os pacientes estão encorajados a manter a ingestão de fluidos orais depois do tratamento. Este paciente também tem uma fístula potencialmente de alto débito, o que pode piorar à hipovolemia se ele não conseguir manter sua ingestão oral ingestão de fluidos.
D. Nefrolitíase
INCORRETO : O paciente se queixa de dor nas costas, o que pode sugerir nefrolitíase. Nefrolitíase pode causar obstrução ureteral, mas seria altamente improvável que tenha obstrução bilateral causando uma insuficiência pós-renal. Pedras nos rins também podem estar associadas com necrose tubular aguda, mas isso apareceria em contexto duma insuficiência renal intrínseca, incluindo nitrogênio da uréia no sangue: creatinina < 20 : 1 e cilindros granulares ou tubulares renais na urinálise.
E. Obstrução do ureter pelo tumor
INCORRETO : Obstrução distal nos rins podem causar azotemia pós-renal, que manifestaria um quadro clínico semelhante. No entanto, a obstrução ureteral bilateral é altamente improvável neste paciente, e um tumor deveria ser localizado muito superior para causar obstrução uretral.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Apontem a principal suspeita diagnostica. (0,25 pontos)

Hipertermia é definida como uma elevação da temperatura corporal central acima de 37,5°C Ao contrário da febre, que é uma resposta inflamatória ativada por citocinas, a hipertermia é uma falha da termorregulação. Obviamente, na criança que apresenta uma temperatura elevada, frequentemente não é claro se você está lidando com uma febre inflamatória ou com um estado hipertérmico. Dada a ausência e um histórico de características inflamatórias ou clínicas de uma doença infecciosa, deve-se assumir que a criança descrita neste caso possui um estado hipertérmico associado a uma das medicações recebidas durante seu tratamento médico ou, talvez, a uma medicação ingerida por ele mesmo.

2) Julgando pela gasometria, que disturbio hidroeletrolitico é mais provável? (0,25 pontos)

Quando há uma alteração aguda na PCO₂ de 10 mmHg, haverá um deslocamento de 0,08 unidade de pH na direção oposta. Em outras palavras, ocorre queda no pH conforme a PCO₂ aumenta. A acidose ou alcalose presente é puramente respiratória, quando todas as alterações são explicadas por alterações na PCO₂. Quando há uma alteração no BE de 10 mEq/L, ocorre um deslocamento de 0,15 unidade de pH na mesma direção. O processo é inteiramente metabólico, quando todas as alterações são explicadas por uma alteração no BE. Assumindo uma gasometria normal de 7,40; PCO₂ de 40; PO₂ de 100; BE de 0, no caso apresentado, a PCO₂ está aproximadamente 35 mmHg acima da PCO₂ normal. Dividido por 10 e multiplicado por 0,08, é de se esperar que o pH seja 0,28 menor que o pH normal de 7,40, ou seja 7,12. Neste caso, o pH é de 7,07 com um déficit de base de -10, e uma acidose metabólica também está presente.

Em todos os estados hipertérmicos, é provável que o paciente apresente uma acidose mista. Uma elevação das enzimas musculares significativa o bastante para causar insuficiência renal, e elevação das concentrações séricas de potássio e fosfato também está provavelmente presente. Estas aberrações resultam em grande parte da lesão na membrana muscular, da subsequente liberação de conteúdos intracelulares, e do desafio hemodinâmico de uma hipertermia significativa.