GEC, 47 anos, sexo feminino, do lar, com antecedentes familiares de primeiro grau para tumor colorretal, apresentou alterações do hábito intestinal de início há 10 meses. Em consulta com médico generalista, este solicitou pesquisa de sangue oculto nas fezes e dosagem do antígeno carcinoembrionário (CEA). Aquela foi positiva e o CEA foi de 12,8 ng/mL (referência até 5 ng/mL). Foi encaminhada ao coloproctologista, que a submeteu à colonoscopia, encontrando tumor estenosante em sigmoide, que impedia a progressão do aparelho. A biópsia confirmou adenocarcinoma. Em relação a este caso assinale a afirmativa CORRETA:

A. a conduta do médico generalista foi a ideal
INCORRETO: Embora a pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT) seja útil em triagem para pacientes assintomáticos de risco médio, ela não é a abordagem ideal para uma paciente sintomática (alterações do hábito intestinal há 10 meses) com histórico familiar de primeiro grau, o que eleva o risco para síndromes hereditárias como Lynch ou polipose adenomatosa familiar. Nesses casos, guidelines como os da American Society of Colon and Rectal Surgeons e da USPSTF recomendam colonoscopia direta como investigação inicial, especialmente com sintomas persistentes. A dosagem de CEA, por sua vez, não é indicada para diagnóstico ou triagem inicial, pois é inespecífica e serve principalmente para monitoramento pós-tratamento. O generalista poderia ter encaminhado diretamente para colonoscopia, acelerando o diagnóstico.
B. deve ser encaminhada para tratamento radio e quimioterápico neoadjuvante
INCORRETO : Para adenocarcinoma de cólon (incluindo sigmoide), o tratamento primário em casos resecáveis é a cirurgia curativa, seguida de quimioterapia adjuvante se indicado pelo estadiamento (ex.: estádios III ou II de alto risco). A terapia neoadjuvante (quimioterapia pré-operatória) pode ser considerada em tumores localmente avançados (T4 ou N2), mas não é padrão para todos os casos, e a radioterapia é reservada principalmente para câncer retal, não colônico, devido ao risco de toxicidade em estruturas abdominais. Aqui, sem evidência de doença metastática ou irresecabilidade, a cirurgia deve preceder, após estadiamento completo (incluindo TC de abdome/tórax).
C. o nível elevado do CEA confirma a presença de metástase hepática
INCORRETO : O CEA elevado (12,8 ng/mL) sugere atividade tumoral, mas não é diagnóstico nem confirmatório de metástases hepáticas. Elevações podem ocorrer em doença localizada, infecções, tabagismo ou outras condições benignas, e sua especificidade é baixa (cerca de 70-80%). Metástases hepáticas requerem confirmação por imagem (TC ou RMN), não por marcadores isolados. No câncer colorretal, CEA alto correlaciona-se com pior prognóstico, mas não ”confirma” disseminação.
D. tem indicação de colonoscopia virtual para estudo do restante do intestino grosso
CORRETO : Em casos de tumor colorretal estenosante (como o descrito no sigmoide, que impede a progressão do colonoscópio), é essencial avaliar o restante do cólon para excluir lesões sincrônicas (tumores adicionais em outros segmentos, que ocorrem em até 5-10% dos casos de câncer colorretal). A colonoscopia convencional falhou devido à obstrução, tornando a colonoscopia virtual (ou colonografia por tomografia computadorizada, CTC) uma indicação apropriada e recomendada por guidelines internacionais, como os da American College of Radiology e da European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology. Essa modalidade é segura, sensível para detecção de pólipos e lesões proximais ao tumor obstrutivo, e permite um estadiamento pré-operatório mais completo, evitando surpresas intraoperatórias e otimizando o planejamento cirúrgico. No contexto de uma paciente jovem com histórico familiar, essa abordagem é crucial para garantir um manejo oncológico integral.
E. o nível elevado de CEA indica necessidade imediata de hepatectomia profilática
INCORRETO : Embora o CEA elevado possa alertar para possível metástase hepática (sítio mais comum em câncer colorretal), não justifica hepatectomia profilática (remoção preventiva do fígado) sem evidência radiológica ou histológica de lesões. Essa abordagem seria excessiva e arriscada, contrariando princípios oncológicos de estadiamento preciso antes de intervenções radicais. O CEA serve para monitoramento, não para decisões cirúrgicas isoladas.

Gabarito:  D

FONTE:

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

1) Que diagnostico e o mais provável para este caso?
Intoxicação aguda com substância methemoglobinizante.(0,2 p) E um caso claro de intoxicação aguda voluntaria, provavelmente com razão suicidaria, que nesta idade e bastante frequente. As extremidades azuladas indicam uma cianose, que, neste caso, não responde a oxigenoterapia, portanto, a primeira opção e intoxicação com uma substancia methemoglobinizante.
DISCUSSÃO: A metemoglobina resulta da oxidação do átomo de ferro da hemoglobina para a forma férrica, implicando num bloqueio do transporte do oxigênio. Em condições normais a metemoglobina é reduzida a hemoglobina normal pelos seguintes mecanismos: o sistema NADH-metemoglobina-redutase, o sistema redutor não enzimático que utiliza o ácido ascórbico ou a glutationa reduzido e o sistema NADPH-metemoglobina-redutase.
2) Qual dos remédios enumerados a filha pode ter tomado em overdose para resultar o quadro clinico acima?
O Pyridium (fenazopiridina) é um dos remédios que pode provocar a síndrome methemoglobinizante (0,1 p) (a lista inclui: Anilina, Benzocaína, Cloratos, Cloroquina, Dapsona, Sulfona, Nitrofenol, Primaquina, Nitroprussiato de sódio, 4-dimetilaminofenol). Se a mãe só declara que tinha esses 3 remédios claramente a filha ingeriu uma overdose de Pyridium.
3) a) Azul de metileno 1% e. v. (0,1 p) ou
b) Vitamina C soluções 10% e. v.(0,1 p)
DISCUSSÃO: O azul de metileno parece ser o medicamento de maior eficiência no tratamento da metemoglobinemia, dado que o ácido ascórbico tem falhado na reversão do quadro clínico. Na dose de 1 a 2 mg/kg por via venosa geralmente reverte-a em cerca de uma hora. Embora a cianose em nossa paciente não provocasse dispneia, a injeção do azul de metileno se impôs: é sabido que as solícitas tendem a permanecer muito tempo no organismo em virtude de serem recicladas na circulação entero-hepática. Desta forma os níveis de metemoglobina tendem a aumentar e o conteúdo de oxigênio a alcançar limites críticos.