Um homem de 55 anos com histórico de diabetes apresenta-se com febre, mal-estar e disúria. Tem sensibilidade no ângulo costovertebral, e uma temperatura de 37,6 °C. O restante do exame físico é normal. Ele também tem um histórico de hiperplasia benigna da próstata não tratada. Qual conduta tem mais probabilidade de prevenir a recorrência desses sintomas?

A. Aumentar a ingestão de líquidos
INCORRETO: O aumento da ingestão de líquidos geralmente é recomendado para pacientes com cálculos renais recorrentes; no entanto, o paciente tem uma anormalidade anatômica subjacente (hiperplasia benigna da próstata) que o coloca em maior risco de desenvolver pedras de rim e pielonefrite recorrente, então sua hiperplasia benigna da próstata deve ser tratada a fim de reduzir esse risco.
B. Litotripsia
INCORRETO : A litotripsia seria indicada se um cálculo renal fosse indicado pelo diagnóstico. A litotripsia por onda de choque emprega ondas de choque de alta energia produzidas por uma descarga elétrica. As ondas de choque são transmitidas através da água e focadas diretamente em uma pedra renal/ureteral. A interface de densidade entre o tecido renal mole e a pedra causa uma liberação de energia na superfície da pedra. Essa energia fragmenta o calculo
C. Intervenção cirúrgica para remover um cálculo renal obstrutivo
INCORRETO : Intervenção cirúrgica para remover um cálculo renal seria indicada se houver suspeita de pedra obstrutiva - no entanto, litotripsia por onda de choque extracorpórea é normalmente o tratamento de escolha para pedras que não passam por conta própria, embora outros as opções incluem pielolitotomia e nefrolitotomia percutânea.
D. Tratamento para hiperplasia benigna da próstata
CORRETO : O paciente tem hiperplasia benigna da próstata e diabetes o que o coloca em um risco maior de desenvolver ITU-s complicadas. Hiperplasia benigna da próstata é um distúrbio comum que geralmente ocorre em homens com mais de 50 anos e se manifesta com maior frequência com micção, nictúria, urgência urinaria e jato urinário fraco. Muitos homens com hiperplasia benigna da próstata são assintomáticos ou com apenas sintomas leves, e podem não exigir terapia. Adicionalmente, muitos pacientes melhoram ou estabilizam sem terapia. Alguns pacientes com BPH podem desenvolver retenção urinária aguda, ITU-s devido a crônica retenção, hidronefrose e até mesmo insuficiência renal. A terapia médica inclui (antagonistas -adrenérgicos e inibidores da 5α-redutase. Homens que desenvolvem lesão do trato superior (por exemplo, hidronefrose ou disfunção renal) ou lesão do trato inferior (por exemplo, retenção urinária, infecção recorrente ou descompensação da bexiga) podem exigir terapia invasiva com ressecção transuretral de a próstata. Hiperplasia benigna da próstata não tratada pode causar sintomas agudos retenção urinária, ITU-s recorrentes, hidronefrose e até mesmo insuficiência renal.
E. Tratamento com antibióticos
INCORRETO : O tratamento com antibióticos trataria este episódio, mas não evita a ocorrência de episódios futuros.

Gabarito:  D

Sobre os incidentalomas adrenais no contexto das doenças cirúrgicas da glândula supra-renal, responda de forma puramente teórica aos itens a seguir:

1. Classifique os incidentalomas adrenais quanto à funcionalidade hormonal e ao potencial de malignidade.
2. Descreva os principais mecanismos fisiopatológicos da produção hormonal autônoma nos adenomas adrenais.
3. Explique os princípios teóricos que fundamentam a escolha entre a via laparoscópica e a via aberta na adrenalectomia.
4. Enumere os critérios teóricos de seguimento clínico e radiológico dos incidentalomas adrenais não operados.
5. Discuta a relação teórica entre o diâmetro do incidentaloma e o risco de carcinoma adrenocortical.

2. Os mecanismos principais incluem:

• Ativação constitutiva da via do AMPc/PKA em adenomas produtores de cortisol (0,04 p);
• Expressão aberrante de receptores de membrana (GIP, LH/hCG, vasopressina) que estimulam a esteroidogênese de forma independente do ACTH (0,03 p);
• Mutações ativadoras no gene KCNJ5 ou outros canais iônicos nos adenomas produtores de aldosterona (0,03 p).

3. Princípios teóricos:

• A via laparoscópica é preferida em lesões ≤ 6 cm, de aparência benigna e sem sinais de invasão local, por menor morbidade e recuperação mais rápida (0,05 p);
• A via aberta é indicada teoricamente em tumores grandes (> 6–8 cm), suspeita de malignidade ou necessidade de ressecção em bloco com estruturas adjacentes (0,05 p).

4. Critérios teóricos de seguimento:

• Repetição de imagem (TC ou RM) em 3–6 meses e, se estável, anualmente por 1–2 anos (0,04 p);
• Reavaliação hormonal anual nos primeiros 2–4 anos, especialmente para cortisol e catecolaminas (0,03 p);
• Indicação de cirurgia se crescimento > 1 cm ou surgimento de hiperfunção (0,03 p).

5. Há relação direta entre o diâmetro e o risco de carcinoma adrenocortical: lesões < 4 cm apresentam risco muito baixo (< 2%), entre 4 e 6 cm risco intermediário (cerca de 6–10%) e > 6 cm risco elevado (superior a 25%), justificando a abordagem cirúrgica em massas maiores mesmo na ausência de hiperfunção (0,10 p).

FONTE:

PLATAFORMA MISODOR - INCIDENTALOMAS ADRENAIS

ETAPA 1: É acidose ou alcalose? Vamos olhar o pH, que é 7,14, ou seja temos uma acidose.
ETAPA 2: É uma acidose RESPIRATÓRIA ou METABÓLICA?. Qual parâmetro é o mais modificado? O CO₂ é baixo, então provavelmente que predomina uma ACIDOSE METABOLICA.
ETAPA 3: Essa acidose é uma acidose metabólica pura? Para isso vamos ter que calcular o ANION GAP. Para o calculo deste parâmetro ou vamos utilizar a formula que leva em consideração Na^+, Cl^- e HCO₃^- (dados que não foram fornecidos pelo enuncio) ou podemos utilizar o bicarbonato standard e real, sendo que: HCO₃^‐ corrigido (10 mEq/l) = HCO₃^‐ (12 mEq/l) - (AG-12)  
Ou seja, o AG=14, e, sendo maior que 12. Convencionalmente ele estará aumentado se for maior de 12 mEq e baixo se for menos que 12 mEq.

As acidoses com AG aumentado, então, são caracterizadas pelo cúmulo de outros ácidos que HCl ou H₂CO₃, refletindo, então, a retenção de fosfatos, ácidos orgânicos, ou tóxicos endógenos. Nestes casos a cloremia vai ser normal. É explicável, já que, consecutivamente ao esforço físico, aparece a acidose láctica (anaerobiose - desvio do ciclo Krebs - glicólise anaeróbica).

Ou seja, existem outros ácidos (neste caso, o acido láctico) que abaixa o pH. A administração de bicarbonato é necessária para tamponar a acidemia láctica.