Na avaliação de um recém-nascido a termo, com 72 horas de vida, ictérico, em aleitamento materno exclusivo, assinale a alternativa CORRETA :

A. O valor negativo do teste de Coombs afasta definitivamente um processo hemolítico em curso
INCORRETO: O teste de Coombs é utilizado para o diagnóstico de doenças hemolíticas imunes, porém não afasta a possibilidade de outras doenças hemolíticas em que o teste sempre será negativo, como doenças hemolíticas enzimáticas (deficiência de G6PD) e defeitos na membrana eritrocitária (esferocitose hereditária).
B. A avaliação do peso não traz informações úteis ao manejo do recém-nascido, pois a perda ponderal é comum nesse período
INCORRETO : A perda ponderal e muito importante para avaliação da icterícia, pois, quando excessiva, poderá estar relacionada à icterícia do aleitamento materno, situação em que a má alimentação da criança, com diminuição do trânsito intestinal, leva ao aumento da circulação entero-hepática, desenvolvendo a icterícia.
C. A impressão clínica da extensão e intensidade da icterícia é subjetiva e sujeita a erros de avaliação de gravidade
CORRETO : Apesar da análise laboratorial com a dosagem das bilirrubinas, é necessário a avaliação clínica para suspeita diagnostica, que, infelizmente, está sujeita a erros por má-interpretação, muitas vezes por falta de experiência em reconhecer os casos suspeitos de icterícia e a sua extensão precocemente.
D. O nível de indicação de fototerapia é qualquer valor de bilirrubina total maior que 12 mg/dL.
INCORRETO : A indicação de fototerapia é avaliada a partir de gráficos que levam em consideração a idade gestacional e o peso ao nascer, além do tempo de vida que o recém-nascido apresenta.
E. A síndrome da Icterícia do Leite Materno evolui com ganho de peso abaixo do esperado
INCORRETO : Síndrome da Icterícia do Leite Materno, que é aparente desde a primeira semana de vida com persistência por duas a três semanas, chegando até três meses. Tem sido descrita em 20 a 30% dos RN em aleitamento materno, sendo que 2 a 4% deles persistem com valores acima de 10 mg/dL na terceira semana de vida, podendo alcançar 20-30 mg/dL por volta da segunda semana. Nessa síndrome chamam a atenção o bom estado geral do RN e o ganho adequado de peso.

Gabarito:  C

a) iniciar imediatamente a ressuscitação volêmica com Ringer ou Ringer lactato, em bolus de 20 mL/kg em 5 a 10 minutos uso de solução salina 0,9% ou ainda coloide (albumina humana a 5%) (0,05 p)

b) o volume inicial para reanimação exige 40 a 60 mL/kg ou mais durante as primeiras horas de tratamento (0,05 p) , exceto quando têm:

- cardiopatia congênita - em torno de 10 mL/kg, com reavaliações mais frequentes. (0,05 p)

- suspeita de disfunção miocárdica - em torno de 10 mL/kg, com reavaliações mais frequentes. (0,05 p)

- recém-nascidos - em torno de 10 mL/kg, com reavaliações mais frequentes. (0,05 p)

c) manter até normalização dos sinais de hipoperfusão tecidual ou até surgir sinais de hipervolemia. (0,05 p)

FONTE:

1) Qual o diagnóstico?

Doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) complicada com esôfago de Barret. (0,1 p)

DISCUSSÃO: Trata-se de um paciente com queixas de queimação retroesternal e regurgitação, os dois sintomas mais frequentes em pacientes portadores de DRGE. Observa-se IMC de 33, ou seja, obesidade grau I, comum em pacientes que sofrem de DRGE. A endoscopia documenta a presença de esofagite erosiva e achados comuns ao esôfago de Barret. Este último é confirmado pelo corte histológico, onde notam-se áreas de epitélio colunar especializado ao nível da junção gastro-esofágica.

2) Qual é o prognóstico?

Em termos prognósticos, a incidência de adenocarcinoma é 40X maior nos pacientes com esôfago de Barret quando comparado com a população em geral. Requer, portanto, acompanhamento a longo prazo. O principal marcador de potencial de malignidade será a presença de displasia.  (0,1 p)

3) Qual é o planejamento terapêutico a ser instituído para esse paciente?

• inicialmente controlar a inflamação relacionada a DRGE com terapia antissecretória (0,1 p)
• realizar nova endoscopia com múltiplas biópsias visando descartar a presença de displasia (preferencialmente confirmada por mais de um patologista). A ausência de displasia implica controle endoscópico a cada 2, 3 anos. Displasia leve, controle endoscópico semestral e posteriormente anual. Displasia de alto grau deve ser tratada com esofagectomia ou acompanhamento com biópsias, inicialmente a cada mês, e posteriormente trimestrais. (0,1 p)
• Não há tratamento curativo específico usado rotineiramente para o esôfago de Barret. Portanto, além do acompanhamento endoscópico, a DRGE deve ser controlada, conforme sua evolução, com terapia clínica e/ou operatória. (0,1 p)

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.02)