Um homem de 42 anos se apresenta ao pronto-socorro com um queixa de aumento da falta de ar ao caminhar para pegar seu jornal, dificuldade respirando enquanto deitado, e 4,5 kg ganho de peso no último mês. Ele está afebril, seu pulso é 75/min e sua pressão arterial é 98/50 mm Hg. No exame, ele cheira a álcool e tem sinal do cacifo 2+ na parte inferior das extremidades e uma terceira bulha cardíaca. Raio X de o tórax revela cardiomegalia. Quais dados clinicos, além dos listados acima, devem estar presentes para confirmar o diagnóstico subjacente deste homem?

A. Refluxo hepatojugular e congestão pulmonar
INCORRETO: Embora refluxo hepatojugular e congestão pulmonar sejam ambos frequentemente vistos na insuficiência cardíaca devido a cardiomiopatia dilatada, nenhum dos dois é especificamente necessário para um diagnóstico de cardiomiopatia dilatada.
B. Dilatação ventricular esquerda e insuficiência aórtica
INCORRETO : A dilatação ventricular é uma componente chave da cardiomiopatia dilatada. No entanto, a insuficiência aórtica geralmente não é encontrado. Além disso, este paciente não tem quaisquer achados de exame físico sugestivos de insuficiência aórtica, como sopro diastólico, pulso de Corrigan (pulso em martelo de água), sinal de de Musset (balançando a cabeça), sinal de Traube (som de tiro de pistola sobre a artéria femoral), Sinal de Duroziez (murmúrio para frente e para trás sobre o artéria femoral), pulso de Quincke (pulsação capilar no leito ungueal) ou sinal de Hill (poplíteo a pressão da artéria aumentou muito sobre o braquial pressão).
C. Dilatação ventricular esquerda e disfunção sistólica
CORRETO : O paciente tem cardiomiopatia dilatada, um diagnóstico que requer evidência de dilatação ventricular esquerda e disfunção sistólica com fração de ejeção ventricular esquerda < 40% na ecocardiografia. Dilatação do ventrículo esquerdo (LV) resulta em diminuição capacidade de contrair e ejetar sangue do câmara, resultando em redução da fração de ejeção do VE. Os pacientes geralmente apresentam sintomas de insuficiência cardíaca, arritmias ou até morte súbita. cinqüenta por cento dos casos são de etiologia idiopática, mas os mais comumente conhecidos causas são cardiomiopatia isquêmica devido a doença arterial coronariana, miocardite e doença infiltrativa. O álcool é um fator de risco significativo para cardiomiopatia dilatada e abstinência pode resultar em recuperação notável da função cardíaca
D. Espessamento do miocárdio e disfunção diastólica
INCORRETO : A dilatação do (s) ventrículo (s) leva à contração dificil do miocárdio e, eventualmente, à hipotrofia do miocárdio. Novamente, a disfunção diastólica não é uma característica definidora da cardiomiopatia dilatada.
E. Congestão pulmonar e disfunção diastólica
INCORRETO : A congestão pulmonar é o resultado de insuficiência cardíaca, sendo uma ocorrência comum em pacientes com cardiomiopatia dilatada. No entanto, a patogênese da cardiomiopatia dilatada está na disfunção sistólica, não na diastólica. A insuficiência cardíaca diastólica é caracterizado por sintomas de insuficiência cardíaca no contexto da função sistólica normal do ventrículo esquerdo (VE) (fração de ejeção normal do VE) e disfunção diastólica (pressões de enchimento VE anormais ou elevadas). Causas comuns de insuficiência cardíaca diastólica incluem cardiomiopatia restritiva que resulta em diminuição da capacidade para enchimento de VE, hipertensão crônica com VE hipertrofia, cardiomiopatia hipertrófica e doença isquêmica do coração.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Qual é o achado do exame da figura?
Presença de ascite á ectoscopia (0,125 p) com circulação colateral (0,125 p).
Discussão: O paciente apresenta ascite na inspeção o que indica uma ascite de razoável volume com 5 litros ou mais. Esta ascite era de moderado volume, pois ao paciente ao ficar em pé o abdome tendia a cair sobre regiões crurais.configurando o chamado abdome em avental ou pêndulo,quando o abdome tende a ficar globoso quando o paciente fica em pé e o abdome fica globoso e com pele lisa e estendida indica ascite de grande volume. Pode-se perceber ainda veias azuladas superficiais no abdome indicativas de presença de hipertensão portal.
2) Qual é a etiologia provável da alteração de consciência?
Encefalopatia hepática. (0,125 p)
Discussão: Paciente apresentando quadro de confusão mental com sonolência predominantemente diurna como acontece na encefalopatia hepática em que alterações no padrão do sono (inversão do ritmo, insónia e sonolência excessiva) e graus variáveis de alterações nos níveis de consciência e comportamento, apesar destes achados serem inespecificos o fato do paciente apresentar aparentemente um quadro de hepatopatia com hipertensão portal sugere que esta seja a causa da alteração mental. A presença de flapping é também sugestiva de encefalopatia hepática embora possa ocorrer em outros casos como narcose e uremia. O diagnóstico é de exclusão e outros diagnósticos devem ser procurados, um paciente com febre e confusão mental poderia, por exemplo, ter uma meningite.
3) Qual é o grau de encefalopatia neste paciente?
Paciente com encefalopatia grau 2. (0,125 p)
Discussão: Paciente com quadro de agitação e alteração de nível de consciência não tão importante apresentando Glasgow 14, a presença de flapping indica encefalopatia de grau 2 e 3, mas não aparece na grau 1 e desaparece no paciente em grau 4, que está em coma hepático. Veja a baixo a classificação de West Haven da encefalopatia hepática: