Analise as afirmativas a seguir:

I. A icterícia é clinicamente visível quando a bilirrubina sérica total excede 2 a 2,5 mg/dL.
II. No quadro de icterícia, a presença de colúria sugere um aumento da bilirrubina desconjugada.
III. Paciente com anemia importante pode não apresentar cianose clinicamente.
IV. A contagem de reticulócitos é um teste laboratorial para a avaliação de anemia, não sendo útil, entretanto, para distinguir hipofunção da medula óssea da hemólise.

As afirmativas VERDADEIRAS são:

A. I, II e IV
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. I, lI e III
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. I, III e IV
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Ill e IV
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. I e ll
CORRETO : A icterícia é uma coloração amarelada dos tecidos, decorrente do depósito de bilirrubina. O depósito tecidual de bilirrubina acontece apenas na presença de hiperbilirrubinemia sérica e é um sinal de doença hepática ou lesão obstrutiva das vias biliares e, em menor freqüência, um distúrbio hemolítico. A presença de escleras ictéricas indica uma bilirrubina sérica de no mínimo 3 mg/dL. À medida que os níveis séricos de bilirrubina aumentam, a pele torna-se amarelada nos pacientes de pele clara e, até mesmo, esverdeada quando o processo é de longa duração; a coloração esverdeada é produzida por oxidação da bilirrubina em biliverdina. Outro indicador sensível do aumento da bilirrubina sérica é o escurecimento da urina, que decorre da excreção renal da bilirrubina conjugada. A cianose significa cor azulada da pele e manifesta-se quando a hemoglobina reduzida alcança, no sangue, um valor superior a 5 g/100mL Na anemia grave, com um pequeno número de hemácias, haverá uma diminuição na quantidade da hemoglobina reduzida. A contagem dos reticulócitos é essencial para classificar inicialmente uma anemia. Normalmente, os reticulócitos são eritrócitos recém-liberados da medula óssea. A liberação prematura dos reticulócitos normalmente decorre de um aumento na estimulação da eritropoetina. Entretanto, se houver perda da integridade do processo de liberação da medula óssea em conseqüência de hipofunção medular (infiltração tumoral, fibrose ou outros), é observado um baixo índice de produção de reticulócitos.

Gabarito:  E

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.81)

FONTE:

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.94)

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

Qualquer um pode ver, então, que, no caso, estamos frente na frente com a tríade: tosse crônica ou recorrente acompanhada de sibilância e dispneia. Ou seja, trata-se e uma crise de asma bronquica, em exacerbação aguda.

Entretanto, a questão pede a forma de gravidade da molestia crônica. A criança tem sintomas noturnos, não cada semana, mas de qualquer jeito, mais de duas vezes por mês.

Diagnóstico correto: ASMA BRONQUICA PERSISTENTE LEVE EM EXACERBAÇÃO AGUDA

2) Utilizando a escala adequada de gravidade do episódio agudo atual justifiquem o risco de falência respiratoria (0,1 pontos)

A disfunção respiratória está mais relacionada com os parâmetros de uso de musculatura acessória. A freqüência respiratória e a presença de sibilância são importantes, são dados obrigatórios na inspeção e ausculta, mas não são definitorios.

Então, como quantificar PRECISAMENTE a crise?

Um instrumento útil é o escore de Wood e Downes, muito utilizado em pediatria.

ESCORE WOOD:	0 PONTOS	1 PONTO	2 PONTOS
ENTRADA DE AR	Simetrica	Assimetrica	Diminuida
SIBILOS	Poucos e geralmente expiratorios	Podem estar inspiratórios e expiratorios	Ou muito intensos ou bem diminuidos, com respiração paradoxal e MV bem diminuido também
MUSCULATURA ACESSORIA	não utilizada ou bem pouco	Significativamente utilizada	Intensamente utilizada ou respiração paradoxal,
ESTADO NEUROLOGICO	Normal	Euforia ou depressão	Torpor, coma
CIANOSE	Sem cianose	Presente em ar ambiente, regride com oxigênio	Presente com FiO2 de 40%

• menor ou igual a 2 considera-se crise asmática leve
• entre 3 e 4, asma moderada
• maior ou igual a 5, asma grave com falência respiratória provável
• um índice maior ou igual a 7 indica falência respiratória.

3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos)

Sua indicação deve ser baseada na história e no exame físico e reservada para:

• suspeita clínica de pneumonia
• pneumotórax
• pneumomediastino
• atelectasia
• aspiração de corpo estranho
• internação por crise grave

A radiografia de tórax (póstero-anterior e incidências laterais) frequentemente parece ser normal em crianças com asma, a não ser por sutis alterações não-específicas de hiperinsuflação (p. ex., retificação do diafragma) e espessamento peribrônquico. A radiografia de tórax é útil para identificar anormalidades que são marcadores de mimetizadores de asma (p. ex., pneumonites de aspiração, campos pulmonares hiperlucentes em bronquiolite obliterante) e as complicações durante as exacerbações da asma (p. ex., atelectasia e pneumotórax). 4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica no caso apresentado? (0,1 pontos)

Argumentos pro:

• macicez apical
• tosse com expectoração

Se tivesse sido pneumonia a febre deveria estar alta, o Rx deveria estar caracteristico (velamento lobular ou pelo menos aumento da intensidade).

Argumentos contra:

• T 37,5°C
• Rx normal
• Sonoridade e frêmito pectoral normal
• Sibilãncia generalizada que indica mais breve crise de broncoespasmo que problema do parenquima

5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos)

A primeira atitude terapêutica: 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

A criança deve ser encaminhada ao hospital quando apresentar ausência de resposta clínica a 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.03)