Uma bomba 'suja' é detonada numa cidade populada. A bomba era composta de césio-137 com trinitrotolueno. Como resultado imediato, calcula-se que 30 pessoas morreram em consequência da força da explosão. A área de precipitação foi de cerca de 0,8 km, com exposição à radiação de cerca de 1,8 Gy. Estima-se que 5.000 pessoas foram potencialmente expostas à radiação beta e gama. A maioria desses indivíduos não apresenta nenhum sinal de lesão, porém cerca de 60 têm evidências de lesão térmica. Qual é a abordagem mais adequada para tratar as vitimas lesionadas?

A. Todos os indivíduos que foram expostos devem ser tratados com iodeto de potássio
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Todos os indivíduos que foram expostos devem ser tratados com azul da Prússia
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Todos os indivíduos devem ser descontaminados antes de seu transporte ao centro médico mais próximo para atendimento de emergência, a fim de evitar a exposição dos profissionais de saúde
INCORRETO : Devem-se remover as roupas contaminadas dos indivíduos com lesões graves antes de seu transporte ao serviço de emergência, porém a assistência não deve ser interrompida para descontaminação adicional, visto que o risco de exposição dos profissionais de saúde baixo. Os indivíduos com lesões pequenas que podem ser descontaminados com segurança sem aumentar o risco de complicações clínicas, devem ser transportados a uma área centralizada para descontaminação.
D. Os indivíduos com lesões graves devem ser transportados ao hospital para assistência de emergência após terem as roupas removidas, visto que o risco de exposição aos profissionais de saúde é baixo
CORRETO : Grande parte da lesão inicial causada por uma bomba 'suja' está mais relacionada com a força da explosão do que com a radiação. Depois de um ataque terrorista, é importante identificar todos os indivíduos que podem ter sido expostos á radiação. O tratamento inicial deve consistir estabilização e tratamento daqueles com lesões mais graves. Outro aspecto a ser considerado no que diz respeito ao tratamento após exposição à radiação é a dose total de radiação å qual o indivíduo foi exposto. Com uma dose inferior a 2 Gy, em geral não há nenhum desfecho adverso significativo, e não se recomenda nenhum tratamento especifico, a não ser que apareçam sintomas.
E. Com esse grau de exposição à radiação, não há necessidade de exames subsequentes e tratamento.
INCORRETO : Muitos indivíduos irão desenvolver sintomas de tipo gripal. Entretanto, pode-se obter um hemograma completo a cada 6 horas nas primeiras 24 horas, devido ao possível desenvolvimento de supressão da medula óssea com exposição a uma radiação baixa de apenas Gy. O primeiro sinal de supressão da medula óssea consiste em uma queda da contagem de linfócitos de mais de 50%. O tratamento potencial da exposição å radiação inclui o uso de fatores de estimulação de colônias e transfusões de suporte. A transfusão de células-tronco e o transplante de medula óssea podem ser considerados na presença de pancitopenia grave que não se recupera. Todavia, essa conduta é controversa, tendo em vista a falta de experiência com o procedimento para essa indicação. Após o acidente do reator nuclear de Chernobyl, nenhum dos transplantes de medula óssea teve sucesso.

Gabarito:  D

• Uma alta proporção de funcionários/alunos (1:1 ou 1:2) (0, 02 p);
  
• Programação individualizada para cada criança; (0, 02 p)
  
• Professores com experiência especial em trabalhar com crianças com autismo; (0, 02 p)
  
• Mínimo de 25 horas por semana de serviços; (0, 02 p)
  
• Avaliação e ajuste contínuo do programa; (0, 02 p)
  
• Um currículo enfatizando atenção, imitação, comunicação, brincadeira, interação social, regulamentação e auto-defesa.; (0, 02 p)
• Um ambiente de ensino altamente favorável (0, 02 p)
  
• Previsibilidade (0, 02 p) e estrutura (0, 02 p)
  
• Análise funcional de problemas de comportamento (0, 02 p)
  
• Planejamento de transição (0, 02 p)
  
• Envolvimento familiar (0, 02 p)
  
• Monitoramento e modificação rigorosos conforme as necessidades da criança mudam (0, 02 p)

• Hiperatividade (0, 02 p), desatenção (0, 02 p) e impulsividade (0, 02 p)
  
• Agressão (0, 02 p), impulsividade (0, 02 p) e autolesões (0, 02 p)
  
• Ansiedade (0, 02 p)
  
• Comportamentos obsessivo-compulsivos (0, 02 p), rigidez (0, 02 p) e comportamentos repetitivos (0, 02 p)
  
• Sintomas depressivos (0, 02 p)
  
• Disfunção do sono (0, 02 p)

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica principal: Síndrome de Stauffer (disfunção hepática paraneoplásica não metastática associada a carcinoma de células renais – CCR)

• Quadro de colestase intra-hepática anictérica ou levemente ictérica + trombocitose reacional + elevação de marcadores inflamatórios em paciente com massa renal sugestiva de CCR, sem evidência de metástase hepática ou obstrução biliar (0,08 p)
• Ausência de hepatopatia crônica, infecções virais ou drogas hepatotóxicas reforça o caráter paraneoplásico (0,02 p) 

II. Possível causa etiológica da doença diagnosticada: Síndrome paraneoplásica mediada por citocinas, principalmente interleucina-6 (IL-6) secretada pelo tumor renal

• CCR (especialmente subtipo células claras) libera IL-6 em quantidade suficiente para induzir resposta inflamatória sistêmica e inibição da excreção biliar hepatocítica sem invasão hepática direta (0,10 p)
• Outras citocinas (IL-1, TNF-α) e fator de crescimento vascular podem contribuir, mas IL-6 é o principal mediador descrito (0,05 p) Subtotal II: 0,15 p

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Tomografia computadorizada (TC) contrastada de abdome e pelve + exclusão de metástases hepáticas + resolução laboratorial após nefrectomia (padrão-ouro)

• TC (ou RM) de abdome é o exame de escolha inicial: demonstra massa renal sólida, estadiamento TNM e ausência de lesões hepáticas metastáticas ou obstrução biliar (sensibilidade >95% para CCR) (0,10 p)
• Biópsia hepática (se dúvida) mostra apenas colestase canalicular sem infiltrado neoplásico (0,05 p)
• Confirmação definitiva: normalização completa dos testes hepáticos e marcadores inflamatórios em 2–8 semanas após ressecção completa do tumor primário (0,03 p)

IV. Tratamento de escolha: Nefrectomia radical (ou parcial, quando factível) com intenção curativa

• Ressecção cirúrgica do tumor renal primário é o único tratamento curativo da síndrome; leva à resolução completa da disfunção hepática em >90% dos casos (0,05 p)
• Em doença metastática ou inoperável: terapia alvo (sunitinib, pazopanib) ou imunoterapia (nivolumabe + ipilimumabe) pode melhorar parcialmente, mas a síndrome responde melhor à citorredução cirúrgica quando possível (0,02 p)