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O FÍGADO (ÁREA DE CIRURGIA)

O fígado é um órgão gastrintestinal sólido, cuja massa (1.200 a 1.600 g) ocupa amplamente o quadrante superior direito do abdome.

A margem costal coincide com a margem inferior, e a superfície superior é coberta pelo diafragma. Grande parte do fígado direito e a maior parte do fígado esquerdo são cobertas pela caixa torácica. O fígado estende-se ainda mais na altura da quinta costela à direita e da sexta costela à esquerda.

A superfície posterior sustenta a veia cava inferior (VCI). Uma cunha de fígado estende para a esquerda metade do abdome através do epigástrio, para situar-se sobre a superfície anterior do estômago e sob o diafragma central e esquerdo. A superfície superior do fígado é convexa e moldada para o diafragma, enquanto a superfície inferior é ligeiramente côncava e estende-se para uma borda anterior fina.

OBJETIVA: (1165444 votos)..........99.23% das questões objetivas receberam votos.
Uma bomba 'suja' é detonada numa cidade populada. A bomba era composta de césio-137 com trinitrotolueno. Como resultado imediato, calcula-se que 30 pessoas morreram em consequência da força da explosão. A área de precipitação foi de cerca de 0,8 km, com exposição à radiação de cerca de 1,8 Gy. Estima-se que 5.000 pessoas foram potencialmente expostas à radiação beta e gama. A maioria desses indivíduos não apresenta nenhum sinal de lesão, porém cerca de 60 têm evidências de lesão térmica. Qual é a abordagem mais adequada para tratar as vitimas lesionadas?
A. Todos os indivíduos que foram expostos devem ser tratados com iodeto de potássio
B. Todos os indivíduos que foram expostos devem ser tratados com azul da Prússia
C. Todos os indivíduos devem ser descontaminados antes de seu transporte ao centro médico mais próximo para atendimento de emergência, a fim de evitar a exposição dos profissionais de saúde
D. Os indivíduos com lesões graves devem ser transportados ao hospital para assistência de emergência após terem as roupas removidas, visto que o risco de exposição aos profissionais de saúde é baixo
E. Com esse grau de exposição à radiação, não há necessidade de exames subsequentes e tratamento.

  RATING: 2.79

Uma bomba 'suja' é detonada numa cidade populada. A bomba era composta de césio-137 com trinitrotolueno. Como resultado imediato, calcula-se que 30 pessoas morreram em consequência da força da explosão. A área de precipitação foi de cerca de 0,8 km, com exposição à radiação de cerca de 1,8 Gy. Estima-se que 5.000 pessoas foram potencialmente expostas à radiação beta e gama. A maioria desses indivíduos não apresenta nenhum sinal de lesão, porém cerca de 60 têm evidências de lesão térmica. Qual é a abordagem mais adequada para tratar as vitimas lesionadas?

A. Todos os indivíduos que foram expostos devem ser tratados com iodeto de potássio
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Todos os indivíduos que foram expostos devem ser tratados com azul da Prússia
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Todos os indivíduos devem ser descontaminados antes de seu transporte ao centro médico mais próximo para atendimento de emergência, a fim de evitar a exposição dos profissionais de saúde
INCORRETO : Devem-se remover as roupas contaminadas dos indivíduos com lesões graves antes de seu transporte ao serviço de emergência, porém a assistência não deve ser interrompida para descontaminação adicional, visto que o risco de exposição dos profissionais de saúde baixo. Os indivíduos com lesões pequenas que podem ser descontaminados com segurança sem aumentar o risco de complicações clínicas, devem ser transportados a uma área centralizada para descontaminação.
D. Os indivíduos com lesões graves devem ser transportados ao hospital para assistência de emergência após terem as roupas removidas, visto que o risco de exposição aos profissionais de saúde é baixo
CORRETO : Grande parte da lesão inicial causada por uma bomba 'suja' está mais relacionada com a força da explosão do que com a radiação. Depois de um ataque terrorista, é importante identificar todos os indivíduos que podem ter sido expostos á radiação. O tratamento inicial deve consistir estabilização e tratamento daqueles com lesões mais graves. Outro aspecto a ser considerado no que diz respeito ao tratamento após exposição à radiação é a dose total de radiação å qual o indivíduo foi exposto. Com uma dose inferior a 2 Gy, em geral não há nenhum desfecho adverso significativo, e não se recomenda nenhum tratamento especifico, a não ser que apareçam sintomas.
E. Com esse grau de exposição à radiação, não há necessidade de exames subsequentes e tratamento.
INCORRETO : Muitos indivíduos irão desenvolver sintomas de tipo gripal. Entretanto, pode-se obter um hemograma completo a cada 6 horas nas primeiras 24 horas, devido ao possível desenvolvimento de supressão da medula óssea com exposição a uma radiação baixa de apenas Gy. O primeiro sinal de supressão da medula óssea consiste em uma queda da contagem de linfócitos de mais de 50%. O tratamento potencial da exposição å radiação inclui o uso de fatores de estimulação de colônias e transfusões de suporte. A transfusão de células-tronco e o transplante de medula óssea podem ser considerados na presença de pancitopenia grave que não se recupera. Todavia, essa conduta é controversa, tendo em vista a falta de experiência com o procedimento para essa indicação. Após o acidente do reator nuclear de Chernobyl, nenhum dos transplantes de medula óssea teve sucesso.

Gabarito:  D

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.79)

DISCURSIVA: (184810 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.
1) Quais são os principais recursos bem-sucedidos dos programas educacionais de autismo?
2) Quais são as principais indicações da farmacoterapia no tratamento do autismo?


RATING: 3.6

1) Quais são os principais recursos bem-sucedidos dos programas educacionais de autismo?
2) Quais são as principais indicações da farmacoterapia no tratamento do autismo?

1) Quais são os principais recursos bem-sucedidos dos programas educacionais de autismo?
Os principais recursos dos programas educacionais de autismo bem-sucedidos incluem:

  • Uma alta proporção de funcionários/alunos (1:1 ou 1:2) (0, 02 p);
  • Programação individualizada para cada criança; (0, 02 p)
  • Professores com experiência especial em trabalhar com crianças com autismo; (0, 02 p)
  • Mínimo de 25 horas por semana de serviços; (0, 02 p)
  • Avaliação e ajuste contínuo do programa; (0, 02 p)
  • Um currículo enfatizando atenção, imitação, comunicação, brincadeira, interação social, regulamentação e auto-defesa.; (0, 02 p)
  • Um ambiente de ensino altamente favorável (0, 02 p)
  • Previsibilidade (0, 02 p) e estrutura (0, 02 p)
  • Análise funcional de problemas de comportamento (0, 02 p)
  • Planejamento de transição (0, 02 p)
  • Envolvimento familiar (0, 02 p)
  • Monitoramento e modificação rigorosos conforme as necessidades da criança mudam (0, 02 p)
2) Quais são as principais indicações da farmacoterapia no tratamento do autismo:

  • Hiperatividade (0, 02 p), desatenção (0, 02 p) e impulsividade (0, 02 p)
  • Agressão (0, 02 p), impulsividade (0, 02 p) e autolesões (0, 02 p)
  • Ansiedade (0, 02 p)
  • Comportamentos obsessivo-compulsivos (0, 02 p), rigidez (0, 02 p) e comportamentos repetitivos (0, 02 p)
  • Sintomas depressivos (0, 02 p)
  • Disfunção do sono (0, 02 p)

FONTE:

Autism spectrum disorder in children and adolescents: Overview of management Author: Laura Weissman, MD Section Editors: Marilyn Augustyn, MD, Marc C Patterson, MD, FRACP Deputy Editor: Mary M Torchia, MD (artigo com direitos autorais, somente para assinantes). UpToDate www.uptodate.com ©2019 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.6)

CASO CLINICO: (215800 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Paciente masculino, 68 anos, tabagista (40 maços-ano), hipertenso controlado, procura emergência com quadro de 4 meses de fadiga intensa, perda ponderal involuntária de 12 kg, febre baixa vespertina (até 38,2°C), prurido generalizado e icterícia cutâneo-mucosa leve de instalação progressiva. Nega dor abdominal, hematúria macroscópica ou sintomas urinários. Exame físico: regular estado geral, ictérico 2+/4+, hepatomegalia dolorosa a 4 cm do rebordo costal direito, esplenomegalia discreta, sem linfonodomegalias palpáveis ou ascite. Sem estigmas de hepatopatia crônica.

Exames laboratoriais iniciais: Hb 11,8 g/dL, plaquetas 480.000/mm³, VHS 92 mm/h, PCR 48 mg/L; bilirrubina total 3,2 mg/dL (direta 2,4); AST 68 U/L, ALT 82 U/L, FA 620 U/L, GGT 980 U/L; albumina 3,1 g/dL; coagulograma normal; sorologias virais negativas; autoanticorpos negativos; alfa-fetoproteína e CEA normais. USG abdominal: massa sólida heterogênea em polo superior do rim direito (8,2 cm), sem dilatação de vias biliares, fígado de ecotextura aumentada sem nódulos metastáticos evidentes. TC tórax/abdome/pélvis em andamento.


I. Qual é a sua principal suspeita diagnóstica? ... 0,1 pontos
II. Qual a possível causa etiológica da doença diagnosticada? ... 0,15 pontos

III. Qual a melhor modalidade para confirmar o diagnóstico? ... 0,18 pontos

IV. Qual o tratamento de escolha? ... 0,07 pontos



RATING: 2.89

I. Suspeita diagnóstica principal: Síndrome de Stauffer (disfunção hepática paraneoplásica não metastática associada a carcinoma de células renais – CCR)

  • Quadro de colestase intra-hepática anictérica ou levemente ictérica + trombocitose reacional + elevação de marcadores inflamatórios em paciente com massa renal sugestiva de CCR, sem evidência de metástase hepática ou obstrução biliar (0,08 p)
  • Ausência de hepatopatia crônica, infecções virais ou drogas hepatotóxicas reforça o caráter paraneoplásico (0,02 p) 

II. Possível causa etiológica da doença diagnosticada: Síndrome paraneoplásica mediada por citocinas, principalmente interleucina-6 (IL-6) secretada pelo tumor renal

  • CCR (especialmente subtipo células claras) libera IL-6 em quantidade suficiente para induzir resposta inflamatória sistêmica e inibição da excreção biliar hepatocítica sem invasão hepática direta (0,10 p)
  • Outras citocinas (IL-1, TNF-α) e fator de crescimento vascular podem contribuir, mas IL-6 é o principal mediador descrito (0,05 p) Subtotal II: 0,15 p

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Tomografia computadorizada (TC) contrastada de abdome e pelve + exclusão de metástases hepáticas + resolução laboratorial após nefrectomia (padrão-ouro)

  • TC (ou RM) de abdome é o exame de escolha inicial: demonstra massa renal sólida, estadiamento TNM e ausência de lesões hepáticas metastáticas ou obstrução biliar (sensibilidade >95% para CCR) (0,10 p)
  • Biópsia hepática (se dúvida) mostra apenas colestase canalicular sem infiltrado neoplásico (0,05 p)
  • Confirmação definitiva: normalização completa dos testes hepáticos e marcadores inflamatórios em 2–8 semanas após ressecção completa do tumor primário (0,03 p)

IV. Tratamento de escolha: Nefrectomia radical (ou parcial, quando factível) com intenção curativa

  • Ressecção cirúrgica do tumor renal primário é o único tratamento curativo da síndrome; leva à resolução completa da disfunção hepática em >90% dos casos (0,05 p)
  • Em doença metastática ou inoperável: terapia alvo (sunitinib, pazopanib) ou imunoterapia (nivolumabe + ipilimumabe) pode melhorar parcialmente, mas a síndrome responde melhor à citorredução cirúrgica quando possível (0,02 p)

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (2.89)




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