Foi admitido, no pronto-socorro, um paciente com 60 anos de idade, previamente hígido, clinicamente estável, imunologicamente não comprometido, com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda sugestiva de diverticulite aguda do sigmoide. A ultrassonografia evidenciou extenso abscesso pélvico, retrovesical, totalmente bloqueado por alças intestinais, compatível com o tipo III da classificação de Hinchey. Na investigação diagnóstica da diverticulite aguda, qual exame seria contraindicado?

A. enema opaco com contraste hidrossolúvel
INCORRETO: O enema opaco com contraste hidrossolúvel não é contraindicado e pode ser realizado de forma segura quando a tomografia não está disponível, pois o contraste solúvel em água é absorvível e menos perigoso em caso de extravasamento, diferentemente do contraste baritado.
B. tomografia computadorizada com contraste oral e retal
CORRETO : A colonoscopia está contraindicada na fase aguda da diverticulite devido ao risco elevado de perfuração do cólon inflamado ou de um divertículo, uma vez que o procedimento envolve insuflação de ar e manipulação mecânica da parede intestinal fragilizada, o que pode agravar a inflamação peridiverticular e levar a complicações graves como peritonite.
C. tomografia computadorizada com contraste oral e retal
INCORRETO : A tomografia computadorizada com contraste oral e retal representa o método de imagem de eleição, permitindo avaliação precisa da inflamação, dos divertículos, de abscessos, de perfurações e de outras complicações, com alta sensibilidade e especificidade.
D. radiografia de tórax em pé
INCORRETO : A radiografia de tórax em pé é um exame complementar valioso na investigação, ao detectar ar livre subdiafragmático indicativo de perfuração, sem qualquer contraindicação específica no contexto da diverticulite aguda.
E. ultrassonografia abdominal
INCORRETO : A ultrassonografia abdominal pode ser empregada como método alternativo em situações selecionadas, como em gestantes ou quando a tomografia não está acessível, apresentando boa capacidade de identificar espessamento mural, coleções peridiverticulares e inflamação, embora seja operador-dependente.

Gabarito:  B

FONTE:

1) O proximo passo diagnóstico é, evidente, a biópsia sob anestesia local para confirmação diagnóstica. (0,1 p)

2) A principal suspeita é o sarcoma de Ewing - um tumor ósseo que surge mais comumente na pelve, no úmero ou no fémur de homens jovens. Ele é o terceiro tumor maligno mais comum da parede torácica (5% a 10%). Uma massa intermitentemente dolorosa é uma apresentação comum desta doença. Na radiografia observa-se aparência característica de casca de cebola causada pela elevação do periósteo e pelo remodelamento ósseo. (0,1 p)

3) Pode ser considerado como correto qualquer conjunto de três respostas (0,3 p) incluindo:
- Sarcoma de Ewing é um câncer ósseo, de pequenas células circulares, mais freqüentemente diagnosticado na segunda década da vida (a menina tem 11 anos)
- Uma característica muito incomum desse câncer é a extrema raridade na população negra (a paciente e de raça branca)
- O envolvimento da cabeça e pescoço é muito incomum, acometendo aproximadamente 1 a 4% dos casos, sendo o crânio e mandíbula mais freqüentemente acometidos
- A dor é um sintoma presente em mais de 90% dos pacientes (relatada aqui)
- A história de trauma prévio (segundo a genitora, esse aumento de volume ocorreu após um trauma no local) está presente em vários casos relatados.
- Inchaço local, massa palpável e febre são presentes (podem até levar a um falso diagnóstico de osteomielite)
- A radiografia com aparência característica de 'casca de cebola' causada pela elevação do periósteo e pelo remodelamento ósseo.