Gestante, com 28 semanas de idade gestacional, e história de perda de líquido claro via vaginal há 20 horas, é admitida em trabalho de parto no Pronto Atendimento Obstétrico. Refere ter realizado acompanhamento pré-natal com 3 consultas e nega febre, leucorreia ou outras intercorrências. Interna para acompanhamento e recebe 1 dose de betametasona, 12 mg, via intramuscular. Evolui para parto vaginal, 12 horas depois. O recém-nascido, do sexo masculino, pesou 1200 gramas e teve escore de Apgar de 6 e 8, no 12 e no 52 minuto, respectivamente. Admitido na UTI Neonatal, apresenta-se em regular estado geral, com temperatura axilar = 35,9°C, frequência cardíaca = 144 bpm, frequência respiratória = 75 ipm, gemente, necessitando de uma concentração de oxigênio de 30% para manter saturação arterial de 90%. Ao exame, apresenta tiragem intercostal, subcostal e retração esternal moderadas, com murmúrio vesicular diminuído difusamente. O exame cardiovascular e do abdome não mostrou alterações. O médico plantonista solicita uma radiografia de tórax e colhe sangue para realização de gasometria arterial e hemocultura. Em relação ao caso apresentado, assinale a alternativa CORRETA :

A. A ausência de febre e de sinais de má perfusão periférica permitem afastar o diagnóstico de sepse neonatal precoce
INCORRETO: Temos, no caso acima, um recém-nascido prematuro com a presença de fatores de risco para um quadro de sepse (prematuridade e rotura prolongada de membranas acima de 18 horas) e que vem apresentando alterações respiratórias. Não podemos esquecer que devemos considerar alguns diagnósticos diferenciais, como a síndrome do desconforto respiratório (doença da membrana hialina) e a pneumonia. Em recém-nascidos, especialmente os prematuros, febre e alterações na perfusão podem não estar presentes ou aparecerem tardiamente em um quadro e sepse. A hipotermia pode ser uma alteração identificada nesses casos.
B. O resultado da radiografia de tórax é imprescindível para estabelecer o diagnóstico diferencial
INCORRETO : A radiografia de tórax sempre deverá ser solicitada, mas não nos auxilia na distinção entre as duas principais hipóteses diagnosticas, visto que em ambas podemos encontrar infiltrado reticulogranular difuso
C. A administração de surfactante exógeno deve ser considerada apenas se o recém-nascido necessitar de concentração de oxigênio maior ou igual a 50%.
INCORRETO : As recomendações para o uso do surfactante dependem bastante do serviço e são variáveis. Porém, quando há necessidade de intubação orotraqueal e ventilação invasiva, o surfactante costuma ser recomendado.
D. Está indicado o início de ampicilina e gentamicina por via endovenosa
CORRETO : Considerando os fatores de risco citados na história, é fundamental que seja instituído o tratamento para a sepse neonatal precoce, que seria o início empírico de ampicilina com aminoglicosídeo.
E. A ventilação mecânica é a estratégia de suporte ventilatório de escolha para este paciente, pois nesta faixa de peso não há boa resposta ao CPAP Nasal.
INCORRETO : O CPAP é uma possibilidade, e a ventilação mecânica só torna-se necessária quando o mesmo não é suficiente.

Gabarito:  D

FONTE:

PERGUNTA-SE:
a) Qual o diagnóstico?
Pneumotórax espontâneo primário.(0,1 p)
b) Em sua história social existe algum fator de risco para esta complicação que você diagnosticou?
Sim, o tabagismo(0,1 p).
c) Qual a condição que mais freqüentemente predispõe à esta complicação encontrada na radiografia de tórax?
Ruptura de bolhas (blebs) subpleurais(0,1 p)/ Tabagismo.(0,1 p)
d) Qual a conduta a ser adotada?
Drenagem do pneumotórax.(0,1 p)