Um homem de 23 anos é atendido no pronto-socorro por dor torácica de início súbito no lado direito com início 30 minutos atrás, enquanto ele estava assistindo televisão. O paciente também reclama de dificuldade para respirar. Não tem nenhum histórico médico prévio, nega tabagismo e drogas intravenosas e não toma nenhum medicamento. Sua temperatura é 37,3 °C, pressão arterial 130/82 mm Hg, o pulso é 92/min e regular, a frequência respiratória é de 20/min e superficial, e a saturação de oxigênio é de 98% no ar ambiente. Ele tem 196 cm de altura com um índice de massa corporal de 18 kg/m²
Na ausculta, os sons respiratórios diminuídos e há hipersonoridade e frêmito tátil diminuído no campo pulmonar direito. O raio-X do tórax confirma a suspeita de pneumotórax de 10% à direita. Qual das alternativas a seguir é a conduta mais apropriada?

A. Observação com oxigênio suplementar
CORRETO: O pneumotórax espontâneo primário deve-se á uma ruptura de bolhas apicais subpleurais, que geralmente ocorre em homens jovens altos e magros. A história e o exame físico apresentados são clássicos para pneumotórax: dor torácica pleurítica unilateral de início súbito e dispneia. Raio X de o tórax é a modalidade diagnóstica de escolha porque mostra uma linha pleural visceral e / ou retração pulmonar quando o pneumotórax está presente. Observação com oxigênio suplementar é a melhor abordagem para pneumotórax ocupando <15% do hemitórax porque geralmente se resolvem espontaneamente, com uma taxa de reabsorção de 1,25% do volume do hemitórax a cada 24 horas. A taxa aumenta com a administração de oxigênio suplementar.
B. Toracotomia aberta, sutura superior das bolhas pleurais e escarificação da pleura
INCORRETO : Toracotomia aberta tem sido amplamente substituída por toracoscopia assistida por vídeo porque o tempo de hospitalização e a dor pós-operatória são menores. Atualmente, a toracotomia é indicada somente se a toracoscopia falhou ou se a toracoscopia não estiver disponível. Se a toracotomia for realizada, as bolhas pleurais são costurados e a pleura escarificada
C. Descompressão com agulha
INCORRETO : O tratamento inicial para pacientes com pneumotórax ocupando > 15% do hemitórax é realmente a aspiração do espaço pleural. Um cateter 8F é introduzida numa agulha de calibre 18. Uma vez em posição adequada, a agulha é removida e o ar no espaço pleural é evacuado manualmente. No entanto, se o paciente estiver instável, a aspiração deve ser evitada em favor da toracostomia tubular.
D. Toracoscopia com grampeamento de bolhas
INCORRETO : Uma alternativa ao tubo de toracostomia seria uma toracoscopia videoassistida. Com este procedimento, as bolhas são tratadas com ressecção em cunha por meio de um grampeador endoscópico. As indicações para toracoscopia incluem falha do tratamento de aspiração, falha da reexpansão pulmonar após 3 dias de toracostomia tubular, persistência de fístula broncopleural após 3 dias, e pneumotórax recorrente após a pleurodese. A toracostomia videoassistida é segura e uma opção excelente para o tratamento e prevenção do pneumotórax.
E. Toracostomia com tubo e pleurodese com doxiciclina
INCORRETO : Um paciente com pneumotórax espontâneo primário que falha na aspiração deve ser tratado com toracostomia tubular. Para um paciente sendo tratado com um tubo torácico, o tubo pode ser clampeado quando o ar não saiu da cavidade tóracica por 12 horas. O dreno torácico pode ser removido após não haver evidência (radiográfica ou clínica) de pneumotórax por 24 horas. Instilação de um agente de pleurodese como como a doxiciclina diminui a taxa de recorrência de pneumotórax.

Gabarito:  A

FONTE:

1) Apontem a principal suspeita diagnostica. (0,25 pontos)

Hipertermia é definida como uma elevação da temperatura corporal central acima de 37,5°C Ao contrário da febre, que é uma resposta inflamatória ativada por citocinas, a hipertermia é uma falha da termorregulação. Obviamente, na criança que apresenta uma temperatura elevada, frequentemente não é claro se você está lidando com uma febre inflamatória ou com um estado hipertérmico. Dada a ausência e um histórico de características inflamatórias ou clínicas de uma doença infecciosa, deve-se assumir que a criança descrita neste caso possui um estado hipertérmico associado a uma das medicações recebidas durante seu tratamento médico ou, talvez, a uma medicação ingerida por ele mesmo.

2) Julgando pela gasometria, que disturbio hidroeletrolitico é mais provável? (0,25 pontos)

Quando há uma alteração aguda na PCO₂ de 10 mmHg, haverá um deslocamento de 0,08 unidade de pH na direção oposta. Em outras palavras, ocorre queda no pH conforme a PCO₂ aumenta. A acidose ou alcalose presente é puramente respiratória, quando todas as alterações são explicadas por alterações na PCO₂. Quando há uma alteração no BE de 10 mEq/L, ocorre um deslocamento de 0,15 unidade de pH na mesma direção. O processo é inteiramente metabólico, quando todas as alterações são explicadas por uma alteração no BE. Assumindo uma gasometria normal de 7,40; PCO₂ de 40; PO₂ de 100; BE de 0, no caso apresentado, a PCO₂ está aproximadamente 35 mmHg acima da PCO₂ normal. Dividido por 10 e multiplicado por 0,08, é de se esperar que o pH seja 0,28 menor que o pH normal de 7,40, ou seja 7,12. Neste caso, o pH é de 7,07 com um déficit de base de -10, e uma acidose metabólica também está presente.

Em todos os estados hipertérmicos, é provável que o paciente apresente uma acidose mista. Uma elevação das enzimas musculares significativa o bastante para causar insuficiência renal, e elevação das concentrações séricas de potássio e fosfato também está provavelmente presente. Estas aberrações resultam em grande parte da lesão na membrana muscular, da subsequente liberação de conteúdos intracelulares, e do desafio hemodinâmico de uma hipertermia significativa.