Interna-se na UTI homem de 68 anos com sangramento retroperitoneal espontâneo e hipotensão. Sofre de hipertensão, diabetes melito e doença renal crônica de estágio III, motivos por quais toma lisinopril, anlodipino, sitagliptina e glimepirida. Queixa-se de dor e tem pressão arterial de 70/40 rnmHg, com frequência cardíaca de 132 bpm. Hemoglobina é de 5,3 g/dL, e o hematócrito, de 16,0%, TTPa de 64 segundos e tempo de trombina (TP) de 12,1 segundos (INR de 1,0). São realizados estudos mistos (1:1). Imediatamente, o TTPa diminui para 42 segundos. Em 1 hora, o TTPa é de 56 segundos, e, com 2 horas, de 68 segundos. O TP, o tempo de reptilase e o fibrinogênio estão normais. Qual é a causa mais provável da coagulopatia desse paciente?

A. Deficiência de fator VIII adquirida
INCORRETO: Elevações isoladas do TTPa podem estar relacionadas com deficiência de fatores, heparina ou inibidores diretos da trombina, anticoagulante lúpico ou presença de um inibidor de fator especifico. Esses estudos consistem na mistura de plasma normal e do plasma do paciente em uma proporção de 1 : 1. O TTPa e o tempo de protrombina (TP) São incubados a 37ºC, os valores São medidos imediatamente e, a seguir, a intervalos de cerca de 2 horas. Se a causa for uma deficiência isolada de fator, o TTPa deve ser corrigido e normalizado e permanecer normal durante todo o período de incubação.
B. Inibidor do fator VIII adquirido
CORRETO : Na presença de inibidor adquirido, o TTPa pode ou não ser corrigido imediatamente; entretanto, com a incubação, o inibidor torna-se mais ativo, e o TTPa irá se prolongar progressivamente. O tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) mede a integridade das vias da coagulaçåo intrínseca e comum e, por isso é afetado por todos os fatores da coagulação, exceto o fator VII. O reagente de TTPa contém fosfolipídios derivados de fontes animais e vegetais e inclui um ativador do sistema da coagulação intrínseca, como åcido elágico não particulado ou caulim. O reagente de fosfolipídeo com frequência varia de um laboratório para outro. Assim, o TTPa medido em um hospital pode diferir do resultado fornecido por outro. Em contrapartida, o TTPa não é corrigido imediatamente ou com incubação na presença de anticoagulante lúpico. A presença de sangramento grave durante os estudos mistos, sugerindo um inibidor, deve excluir o anticoagulante lúpico como causa, visto que esse anticoagulante ou se apresenta assintomático ou com distúrbios trornbóticos.
C. Heparina
INCORRETO : Os estudos mistos não eliminam a presença de heparina como causa do prolongamento do TTPa. Se a heparina estivesse presente, o tempo de trombina, mas não o tempo de reptilase, estaria prolongado. Nesse caso, ambos os valores estavam normais, excluindo a presença de heparina ou de inibidor direto da trombina.
D. Anticoagulante lúpico
INCORRETO : Para diferenciar a presença de deficiência de fatores da presença de inibidores, devem-se efetuar estudos mistos.
E. Deficiência de vitamina K
INCORRETO : Na deficiência grave de deficiência K, tanto o TP quanto o TTPa devem estar prolongados

Gabarito:  B

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Explique o conceito de ERITRON, os componentes e a importância.

O CONCEITO DE ERITRON: Os eritrócitos (maduros), embora fisicamente separados de seus precursores, os eritroblastos (imaturos), e diferentemente de outros tecidos corporais, formam uma unidade funcional - o éritron - conceituado como órgão único, apesar de descontínuo, sendo o somatório de precursores das células vermelhas, eritroblastos, reticulócitos e hemácias circulantes. (0,1 p)

Esse conceito enfatiza a unidade funcional das células eritróides, desde os proeritroblastos (precursores nucleados) até os eritrócitos que, após adquirirem uma série de modificações, transformam-se em células altamente especializadas, apesar de anucleadas. (0,1 p)

O 'tecido intersticial' do éritron é representado pelo plasma e pelo estroma da medula óssea. (0,1 p)

A partir das células-tronco (SC, stem-cells), entende-se que o éritron, a unidade funcional da massa eritróide, é o somatório de todas as células que compõem esse sistema, esteja na medula óssea, sangue circulante ou tecidos e órgãos. (0,1 p)

Mecanismos balanceados são necessários para manter a síntese de Hb e, dessa forma, manter o éritron capaz de responder em harmonia, dentro dos limites de resposta adequada a uma variedade de situações fisiológicas e patológicas, em que o objetivo maior é o fornecimento adequado de O^₂ a órgãos e sistemas. (0,1 p)

 

FONTE:
SITE MISODOR - A SERIE VERMELHA

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1) Quais são as principais hipóteses diagnósticas?
Com base na seqüência de eventos fisiopatológicos, este paciente é portador de doença meningocócica invasiva. ( 0,05 p)

DISCUSSÃO: Trata-se de um lactente eutrófico (percentil = 50 na curva NCHS), com alimentação adequada e vacinação completa, sem fatores mórbidos associados. Apresenta de uma síndrome infecciosa aguda caracterizada por: febre alta, toxemia, prostração, de inicio abrupto associados às lesões cutâneas.
Ao exame apresenta-se mal estado geral, com alterações nos parâmetros hemodinâmicos (nível de consciência; FC; PA; enchimento capilar, Sao₂) caracterizando um choque compensado com exantema cutâneo tipo petequial (não desaparece a vitropressão) sugestivas de vasculite.

2) Os exames subsidiários specificos por este caso são...?

LCR com quimiocitológico (0,04 p), Bacterioscópico pelo método de gram (0,04 p), cultura e látex objetivando confirmação etiologica (0,04 p). A Hemocultura importante para caracterização da bacteremia e resgate do agente infeccioso (0,04 p). Os exames gerais (0,04 p) para orientar o tratamento do choque: HMG, glicemia, eletrólitos, função renal e coagulograma, gasometría arterial.

3) Quais são as principais doenças de diagnóstico diferencial?

O diagnóstico diferencial inclui todas as doenças que são acompanhadas por exantema (rash) purpúrico ou petequial. Didaticamente, podemos dividir as doenças infecciosas com este rash em dois principais grupos, tratáveis e não tratáveis:

INFECCIOSAS (TRATÁVEIS) Meningococcemia (0,02 p), Gonocococemia (0,02 p), Febre Maculosa (0,02 p), Tifo epidêmico (0,02 p), Doença Lyme-similie (0,02 p).

INFECCIOSAS (NÃO TRATÁVEIS): Rubéola (0,02 p), Dengue (0,02 p), Hepatite B (0,02 p), Enterovirus (0,02 p), Virus EB (0,02 p)

3) Quais são as linhas gerais do tratamento?

A primeira etapa do tratamento é a estabilização hemodinámica, seguindo as normas do suporte avançado de vida em pediatria. A antibioticoterapia deve ser iniciada assim que sejam coletados as culturas do LCR e hemocultura. Entretanto, se por motivos de instabilidade hemodinámica a coleta dos exames for protelada, o antibiótico deve ser iniciado em razão da gravidade do caso e risco de morte. Segundo é preconizado pelo Ministério da Saúde, nos casos de meningite associada a choque séptico, devemos iniciar o tratamento com cefalosporina de 3* geração, até que haja identificação do agente (0,05 p)

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (2.94)