Um homem de 55 anos apresenta-se ao seu médico de família com aumento da dispneia aos esforços. Ele nega dor no peito, sudorese, náusea ou vômito. Foi envolvido em oito acidentes com veículos motorizados nos últimos 3 anos. O histórico médico anterior evoca hipertensão mas ele toma um diurético. A temperatura dele é 37,2 °C, a pressão arterial é 121/82 mm Hg, pulso é 85/min, frequência respiratória é 14/min, e a saturação de oxigênio é de 99% no ar ambiente. O exame físico é significativo para difuso e ponto deslocado lateralmente de intensidade máxima e um galope S3. Qual das opções a seguir é a próxima etapa mais apropriada no diagnóstico?

A. Cateterismo cardíaco
INCORRETO: O cateterismo cardíaco não seria útil no diagnóstico da apneia do sono.
B. Ecocardiograma
INCORRETO : A ecocardiografia pode ser útil na detecção de anormalidades de movimento da parede e avaliar aproximadamente a função cardíaca, mas também não ajudaria a confirmar o diagnóstico de apnéia de sono
C. Teste de tolerância ao exercício
INCORRETO : O teste de tolerância ao exercício é usado para diagnosticar doença arterial coronariana, avaliar pacientes com doença arterial coronariana conhecida, localizar isquemia e estratificar os pacientes após síndrome coronariana aguda. Neste momento, no entanto, o paciente não tem sintomas que sugerem doença arterial coronariana, ou seja, dor torácica subesternal. Provocado por esforço e aliviado por repouso ou nitroglicerina. Além disso, não se espera que um teste de tolerância ao exercício ajude a confirmar o diagnóstico de AOS.
D. Polissonografia
CORRETO : A história do paciente e o exame físico sugerem com alta probabilidade apnéia do sono. Apneia obstrutiva do sono é mais prevalente em homens com idades entre 30-60 anos, com história de ronco, sonolência diurna excessiva, engasgo noturno ou respiração ofegante, episódios de apnéia relatados por parceiro, obesidade moderada e hipertensão. Os pacientes apresentam dispneia aos esforços, e sintomas de insuficiência cardíaca esquerda. Acredita-se que a insuficiência cardíaca esquerda surge de episódios repetitivos de asfixia noturna e pressão intratorácica negativa concomitante. A pressão intratorácica negativa aumenta a pós-carga cardíaca, que se manifesta com o tempo como insuficiência cardíaca esquerda. A modalidade diagnóstica definitiva é um estudo do sono (polissonografia). A polissonografia documenta despertares, obstruções, episódios de hipoxemia e os vários estágios do sono. Um estudo do sono seria útil neste caso porque confirmaria o diagnóstico e estabeleceria a necessidade de intervenção terapêutica com CPAP.
E. Radiografia de tórax
INCORRETO : Uma radiografia do tórax pode mostrar um coração dilatado, mas não espera-se que ajude a confirmar o diagnóstico de síndrome de apneia de sono.

Gabarito:  D

• distensão e ingurgitamento das veias da região cervical;
• edema facial;
• pletora facial;
• paralisia de corda vocal esquerda;
• Síndrome de Claude-Bernard-Horner;
• cianose;
• aparecimento de circulação colateral tipo cava superior-cava inferior;
• arritmia cardíaca,
• taquicardia,
• hipotensão.

• mediastinoscopia cervical com biópsia,
• mediastinotomia e Chamberlain com biópsia,
• videotoracoscopia com biópsia,
• biópsia torácica transparietal dirigida por tomografia,
• toracotomia minimamente invasiva longitudinal axilar.

• Confirmação de patologia benigna: tratamento cirúrgico (ressecção ou derivação atriocaval).
• Confirmação de patologia maligna, irressecável: radioterapia e quimioterapia. 

• Não puncionar veia e não infundir volume em veias do segmento cefálico (pescoço e membros superiores);
• decúbito elevado tanto quanto possível;
• uso de corticosteróides;
• uso de diuréticos em pequenas doses;
• dar preferência à punção e/ou dissecção venosa em membros inferiores;
• utilização de heparina de baixo peso molecular quanto não houver outra contra-indicação.

FONTE:

1) Qual é o diagnóstico mais provável?

Artrite idiopatica juvenil, forma oligoarticular. 0,2 p

DISCUSSÃO: Artrite com duração mínima de 6 semanas em uma ou mais articulações, idade de início inferior a 16 anos e exclusão de outras causas de artrite, Definição: artrite em uma a quatro articulações durante os 6 primeiros meses de doença. Este termo se refere aos casos de AIJ com artrite que compromete uma a quatro articulações durante os 6 primeiros meses de doença. Esta é a forma mais freqüente de AIJ, representando 26% a 56% de todos os casos, na maioria das casuísticas. Incide preferencialmente em crianças pequenas do sexo feminino (mediana de idade de início de 5,2 anos). As articulações mais freqüentemente acometidas são os joelhos e os tornozelos, geralmente de maneira assimétrica.

2) Considerando a forma de início dessa molestia, qual é o principal risco desta criança?

Uveíte anterior crônica. 0,15 p

DISCUSSÃO: Anticorpos antinucleares (AAN) são encontrados em 40% a 50% dos casos e constituem um fator de risco para o desenvolvimento de uveíte anterior crônica. Esta complicação, que ocorre em até 20% das crianças com esta forma de AIJ, é mais freqüente durante os primeiros 5 anos de aparecimento da artrite, mas em cerca de 10% dos casos pode preceder o início do quadro articular. O início da uveíte é insidioso e assintomático na grande maioria dos casos. Quando presentes, as queixas mais comuns são hiperemia, dor ocular, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual, fotofobia e cefaléia. O diagnóstico de uveíte pode ser feito através do exame oftalmológico de lâmpada de fenda que mostra os primeiros sinais de infl amação, que são a presença de proteínas e células (fl are) na câmara anterior do olho. Exames de lâmpada de fenda devem ser realizados a cada 3 meses nas crianças com AIJ de início oligoarticular com AAN positivos. Uveítes não tratadas podem evoluir para seqüelas que variam desde sinéquias posteriores até catarata, glaucoma e cegueira.

3) Qual é o papel etiológico duma possível trauma na evolução desta doença?

Nenhum. 0,15 p

Curiosamente, algumas destas crianças referem história de trauma precedendo o aparecimento da artrite. Durante o seguimento, a persistência da artrite e o afastamento de outras etiologias leva ao diagnóstico de AIJ. Nesta forma, a criança permanece com ótimo estado geral e não costuma apresentar outras queixas, além da artrite