Uma mulher de 79 anos é admitida na unidade coronariana com quadro de angina instável. Ela está em tratamento com medicação apropriada para redução de risco cardíaco. É hipertensa, glicemia de jejum normal e colesterol 5,2. Apresenta, também ritmo de fibrilação atrial. Qual é o tratamento mais adequado?

A. Aspirina e clopidogrel
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Digoxina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Cardioversão
INCORRETO : Não há indícios que a fibrilação atrial seria aguda e ela não parece comprometer a situação duma mulher dessa idade, ou seja, é improvável que a cardioversão seja bem sucedida.
D. Aspirina sozinha
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Varfarina
CORRETO : Idealmente, o tratamento desta paciente deve ser iniciado com anti-hipertensivos, um betabloqueador e uma estatina. Não há indicação para hipoglicemiantes no momento. Precisa, obviamente, ser controlada a frequência, mas o betabloqueador é mais apropriado para tratar a sua cardiopatia isquêmica. A pontuação CHAD2 é uma pontuação rápida e objetiva, muito útil pela maneira de prever o risco de acidente vascular cerebral subsequente como resultado de fibrilação atrial e ajuda a orientar a prescrição de antiplaquetários profiláticos ou anticoagulantes.

Gabarito:  E

1º passo: Medir a distância do acrômio ao olecrano; (0,1 p)

2º passo: Identificar o ponto médio da distância entre o acrômio e o olecrano; (0,1 p)

3º passo: Medir a circunferência do braço nesse ponto médio. (0,1 p)

FONTE:

1) Quais são as duas hipóteses diagnósticas acima?
Pneumonia Pneumocócica (0.125 p) e Pneumocistose (0.125 p).
Discussão: Paciente HIV+ apresentando quadro respiratório de 3 semanas de duração.apresentando certo desconforto respiratório evidenciado por freqüência respiratória de 29 i.r.m sugerindo quadro pulmonar infeccioso. As duas condições pulmonares mais freqüentes nestes pacientes, sâo a pneumonia pneumocócica que ocorre com 5 vezes maior freqüência nestes pacientes e é associado com bacteremia em número muito grande de casos.sendo a mais freqüente etiologia de quadros pulmonares em pacientes HIV positivos.
A Pneumocistose é o quadro pulmonar mais freqüente em pacientes HIV com CD4 menor 200/ul evoluindo com sintomas inespecíficos e progressivos podendo apresentar hipoxemia importante associado.
O quadro clinico de mais de 3 semanas de apresentação com radiografia de tórax apresentando aparentemente um infiltrado intersticial difuso sugere o diagnóstico de Pneumocistose.
2) Qual é o exame que poderia CONFIRMAR o diagnóstico deste paciente?
Lavado bronco-alveolar. (0.125 p)
Discussão: A pesquisa de pneumocystis no escarro pode realizar o diagnóstico em cerca de 50-80% dos casos.em casos negativos pode-se realizar o lavado bronco alveolar que faz o diagnóstico em mais de 95% dos casos. O lavado bronco alveolar serve também para o diagnóstico de outros quadros infecciosos pulmonares, assim como de outras condições não infecciosas como hemorragia alveolar apresenta alta sensibilidade para diagnóstico de pneumonia sendo quase excludente de etiologia infecciosa em quadros pulmonares quando as pesquisas são negativas. 3) Qual é o tratamento de primeira linha deste paciente se o exame da questão 2 confirmar o diagnóstico?
Tratamento da pneumocystose com sulfametoxazol-trimetoprim sendo que este paciente apresentas indicação do uso de corticoides. (0.125 p)
Discussão: O paciente apresenta pneumocistose sendo a droga de primeira escolha para o tratamento o sulfametoxazol-trimetoprim(15-20 mg/Kg ao dia divididos em 3-4 doses) por 21 dias.
No início do tratamento pode piorar o quadro respiratório devido ao processo inflamatório causado pelo tratamento da pneumocistose, sendo indicado corticoterapia.para diminuir este processo inflamatório.