Em pacientes com Ta de alto grau ou carcinoma in situ da bexiga que responderam completamente ao ciclo de indução com BCG, qual esquema de manutenção é considerado o mais eficaz atualmente?

A. Seis instilações semanais adicionais
INCORRETO: Seis instilações semanais adicionais correspondem apenas à indução, sem o componente de manutenção prolongada necessário para benefício duradouro.
B. Três instilações semanais nos meses 3 e 6 após indução, seguidas de aplicações a cada seis meses até completar três anos
CORRETO : A alternativa correta é a B porque o esquema de manutenção mais eficaz atualmente é o protocolo Southwest Oncology Group, que consiste em três instilações semanais nos meses 3 e 6 após o término da indução (seis instilações semanais), repetidas a cada seis meses até completar três anos totais; apenas os pacientes que recebem o esquema completo de manutenção apresentam redução significativa na taxa de progressão, além de clara diminuição da recorrência tanto nos Ta de alto grau quanto no carcinoma in situ.
C. Instilações mensais por um ano
INCORRETO : Instilações mensais por um ano não correspondem ao esquema otimizado validado para redução de progressão.
D. Associação rotineira com interferon alfa desde o início da manutenção
INCORRETO : Regimes com interferon associado são descritos especialmente para casos de não responsividade inicial ao BCG, e não como associação rotineira desde o início da manutenção.
E. Interrupção do tratamento após confirmação de resposta completa à indução
INCORRETO : A interrupção após indução é inadequada, pois a manutenção por 1 a 3 anos é essencial para manter a resposta completa e reduzir o risco de progressão para doença invasiva.

Gabarito:  B

• Verificação da temperatura corporal, a cada três horas para detectar hipotermia ou hipertermia; (0,05 p)
• Verificação do peso, diariamente; (0,05 p)
• Hidratar melhor o recém-nascido a fototerapia com lâmpadas fluorescentes pode provocar elevação da temperatura; (0,05 p)
• Proteção dos olhos com cobertura radiopaca por meio de camadas de veludo negro ou papel carbono negro envolto em gaze; (0,05 p)
• Se a bilirrubinemia não esteja muito elevada amamentação normal, decontinuando a fototerapia; (0,05 p)

FONTE:

1) Qual é a primeira suspeita?
A primeira suspeita seria uma dissecção de aorta, havendo hipertensão sistolo-diastólica. Os fenômenos vaso-vagais (transpirações geladas, desmaio, fraqueza) não são específicos - 0,1 p
DISCUSSÂO:
Dor intensa retrosternal com caráter lancinante pode aparecer no infarto de miocárdio, mas neste caso ela apareceu de repente (em IMA tem caráter progressivo).
Embolia pulmonar ou pneumotórax espontâneo poderiam entrar em discussão, por causa da dor brusca + hemoptise, mas raramente evoluem com dor retrosternal - geralmente a dor e torácica, com caráter de pontada.
2) Quais são as modificações elétricas e radiológicas e qual é o diagnóstico sugerido?
A electrocardiografia pode ate sugerir um infarto, sendo as modificações: ST supradenivelada em II, III, AVF, e subdenivelação 'em espelho' do ST nas derivações I, aVL, V6. O diagnostico poderia ser de infarto agudo de miocárdio, mais considerando a sintomatologia (dor surgida de repente, ausência do pulso, o carácter da dor) ainda não podemos eliminar a possibilidade da dissecção de aorta, especialmente porque se for dissecção coronariana associada o EKG teria mesmo modificações de tipo infartoide. - 0,05 p
A radiografia de tórax, obtida no leito, e sugestiva de cardiomegalia e alargamento do mediastino, observando-se ainda ateroma calcificado na croça da aorta, projetando-se a 2 cm do bordo externo do vaso, sugerindo dupla luz aórtica Praticamente, confirma-se a suspeita de dissecção aortica tipo A Stanford (com envolvimento da aorta ascendente). - 0,05 p
3) Qual é o tratamento imediato, sendo que a suspeita vascular se confirma?
Tratamento Clínico - Terapêutica anti-impulso.
1) Metoprolol 5 mg EV a cada 5 min até 15 a 20 mg,- 0,06 p Propranolol 1 mg de 5/5 min até 6 doses, s/n repetir de 2/2h.- 0,06 p
2) Nitroprussiato de Sódio 0,5 a 5 ug/kg/min (manter PA média de 60-70 mmhg).- 0,06 p
Deve-se ter como meta: o controle de pressão arterial e da dor, com parada do processo de dissecção. - 0,06 p
Se PA estiver muito baixa sem medicação pensar em tamponamento pericárdico. - 0,06 p.