PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (1159411 votos)..........99.31% das questões objetivas receberam votos.
A aspergilose se manifesta como 3 principais entidades clínicas: aspergilose invasiva, aspergiloma pulmonar e doença alérgica. A infecção invasiva ocorre quase exclusivamente em pacientes imunocomprometidos. Nesta categoria a forma clinica mais rara é a que acomete:
A. os pulmões
B. os seios paranasais
C. o cérebro
D. a pele
E. o endocárdio

RATING: 3.72

A aspergilose se manifesta como 3 principais entidades clínicas: aspergilose invasiva, aspergiloma pulmonar e doença alérgica. A infecção invasiva ocorre quase exclusivamente em pacientes imunocomprometidos. Nesta categoria a forma clinica mais rara é a que acomete:

A. os pulmões
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. os seios paranasais
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. o cérebro
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. a pele
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. o endocárdio
CORRETO : A infecção invasiva geralmente acomete os pulmões, seios paranasais, cérebro ou pele. Raramente ocorrem endocardite, osteomielite, meningite, infecção dos olhos ou órbitas e esofagite.

Gabarito: E

DISCURSIVA: (184037 votos) ..........99.41% das questões discursivas receberam votos.

Na abordagem do paciente ictérico, disserte sobre os seguintes aspectos:

1) Caracterização da icterícia obstrutiva frente aos outros tipos de icterícia do ponto de vista clínico, laboratorial e de exames complementares citando os métodos propedêuticos mais adequados. (0,35 pontos)

2) Cuidados a serem tomados no período pre-operatório com respeito à coagulação, ao ato anestésico cirúrgico e à função renal. (0,15 pontos)

RATING: 3.43

Na abordagem do paciente ictérico, disserte sobre os seguintes aspectos:

1) Caracterização da icterícia obstrutiva frente aos outros tipos de icterícia do ponto de vista clínico, laboratorial e de exames complementares citando os métodos propedêuticos mais adequados. (0,35 pontos)

2) Cuidados a serem tomados no período pre-operatório com respeito à coagulação, ao ato anestésico cirúrgico e à função renal. (0,15 pontos)

1) Caracterização da icterícia obstrutiva frente aos outros tipos de icterícia do ponto de vista clínico, laboratorial e de exames complementares citando os métodos propedêuticos mais adequados.

A icterícia obstrutiva é caracterizada pelo predomínio da elevação da bilirrubina direta, semelhante à icterícia colestática intra-hepática. (0,05 p)
Diferencia-se das icterícias hepatocelulares pela ausência de elevação ou elevação em níveis menores das aminotransferases (TGO e TGP). (0,05 p)
Apresenta por outro lado elevação das enzimas canaliculares, fosfatase alcalina e gama glutamil-transferase. (0,05 p)
Na icterícia obstrutiva, ocorre prolongamento do tempo de atividade da protrombina o qual normaliza-se com reposição de vitamina K por não existir doença parenquimatosa. (0,05 p)
Na história clínica, alguns sintomas e sinais podem sugerir icterícia obstrutiva: dor no abdome superior, principalmente no hipocôndrio direito, febre, prurido e colúria, podendo existir na dependência da causa a presença de massa ou vesícula biliar palpáveis. (0,05 p)
Os métodos de imagem permitem a diferenciação entre icterícia obstrutiva e colestase intra-hepática ao identificar o calibre das vias biliares, a causa e o local de uma obstrução. (0,05 p)
Os métodos de imagem atualmente disponíveis e utilizados para a investigação são os seguintes: ultrassonografia, endossonografia, colangiografia transparieto hepática percutânea, colângio-pancreatografia endoscópica retrógrada, colangioressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada. (0,05 p)

2) Cuidados a serem tomados no período per-operatório com respeito à coagulação, ao ato anestésico cirúrgico e à função renal.

Perdas volêmicas devem ser identificadas e repostas evitando-se que o paciente desenvolva hipotensão e insuficiência renal sobretudo no período per-operatório. (0,015 p)
O controle da eficácia de reposição é realizado através da mensuração do volume urinário. (0,015 p)
Distúrbios da coagulação devem ser investigados realizando-se hemograma com contagem de plaquetas o qual permite a identificação de indícios de infecção e distúrbio da coagulação. (0,015 p)
Deve ser realizada a aferição do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial ativada. (0,015 p)
Em pacientes eletivos com tempo de protrombina alargado, deve-se repor vitamina K por 3 dias. (0,015 p)
Em situações de urgência ou quando houver falta de resposta à vitamina K, deverá ser reposto plasma fresco e ocasionalmente crioprecipitado. (0,015 p)
É importante também manter correto equilíbrio eletrolítico, principalmente do sódio e do potássio. (0,015 p)
Devem ser avaliados e corrigidos os níveis de escórias nitrogenadas através de reposição hídrica ou de medidas de suporte à função renal. (0,015 p)
Pacientes sem infecção deverão receber antibioticoprofilaxia e os portadores de colangite deverão receber antibioticoterapia. (0,015 p)
Evitar o uso de drogas anestésicas hepatotóxicas e manutenção de estabilidade hemodinâmica no período intraoperatório. (0,015 p)

FONTE:

REVALIDAÇÃO DE DIPLOMA DE MEDICO 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO - CUIABÁ

CASO CLINICO: (214742 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.

Identificação: Sra. L.M., 31 anos, sexo feminino, branca, médica residente.

Queixa principal: Crises de pressão alta com dor de cabeça latejante, coração disparado, suor que molha a roupa e sensação de pavor iminente há 7 meses.

História da Doença Atual: Episódios súbitos e recorrentes, duração 15–50 minutos, frequência 3–5 vezes/semana, sem fator desencadeante claro (pioram com estresse). Durante crise: PA 250/160 mmHg e FC 165 bpm. Entre crises: HAS lábil (média 140–155 × 90–100 mmHg) apesar de losartana 100 mg + anlodipino 10 mg + carvedilol 25 mg. Associa perda ponderal involuntária de 9 kg em 5 meses, poliúria/polidipsia e diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há 4 meses (início rápido).

Antecedentes pessoais e familiares: Carcinoma medular de tireoide tratado com tireoidectomia total + esvaziamento cervical há 2 anos e meio. Mãe operada de feocromocitoma e portadora de hiperparatireoidismo primário.

Exame físico (entre crises): Emagrecida, ansiosa. PA 155/98 mmHg, FC 105 bpm. Palidez cutânea e pele úmida durante relato de crise. Abdômen plano, sem massas palpáveis.

Exames complementares:

Glicemia jejum 162 mg/dL; HbA1c 7,2 %.
Metanefrinas plasmáticas: Metanefrina 1.380 pg/mL (VR < 57); Normetanefrina 920 pg/mL (VR < 148) — francamente elevadas.
TC abdômen (protocolo adrenal): massas heterogêneas adrenais bilaterais (direita 5,2 × 4,8 cm; esquerda 3,1 × 2,9 cm) com realce intenso e washout característico.
RM abdômen: lesões com alta intensidade de sinal em T2 (“sinal da lâmpada acesa” / light bulb sign) bilateral.

QUESTÕES:

I. Qual a principal suspeita diagnóstica? - 0,12 pontos

II. Qual a possível causa etiopatogênica da doença diagnosticada? - 0,11 pontos

III. Qual a melhor modalidade de confirmar o diagnóstico? - 0,1 pontos

IV. Qual o tratamento de escolha e os passos fundamentais do preparo pré-operatório? - 0,17 pontos

RATING: 3.03

(I) Correlacionando o quadro clínico com os dados:

O quadro de episódios paroxísticos de hipertensão arterial sistêmica com cefaleia, palpitações, sudorese profusa e palidez cutânea é a manifestação mais característica do feocromocitoma, presente em cerca de 90 % dos casos. (0,02 p)
Até 90 % dos pacientes apresentam pelo menos dois sintomas da tríade clássica (cefaleia + palpitações + sudorese). (0,02 p)
A associação com carcinoma medular de tireoide prévio e história familiar de feocromocitoma + hiperparatireoidismo aponta fortemente para Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2A (NEM-2A). (0,03 p)
Em indivíduos jovens há maior risco de bilateralidade (10–35 %) e de associação genética (10–25 %). (0,02 p)
Perda ponderal e diabetes mellitus de início recente são compatíveis com hipersecreção de catecolaminas (intolerância à glicose em 50 %; DM em 10–20 % dos casos). (0,02 p)
O diagnóstico precoce seguido da ressecção cirúrgica do tumor permite a cura na grande maioria dos pacientes. (0,01 p)

(II) A etiopatogenia deve ser compreendida dentro do espectro das síndromes genéticas.

Cerca de 10 % a 25 % dos feocromocitomas têm origem genética. (0,02 p)
O feocromocitoma é componente importante da NEM tipo 2A, associado a carcinoma medular de tireoide (95 %), feocromocitoma (30–50 %) e hiperparatireoidismo (20–30 %). (0,03 p)
A mutação ocorre no proto-oncogene RET localizado no cromossomo 10q11.2, nos códons 609, 611, 618 e 634. (0,04 p)
As formas genéticas como a NEM-2A frequentemente cursam com feocromocitoma bilateral e apresentação em idades mais precoces. (0,02 p)

(III) O diagnóstico segue duas etapas rigorosas — primeiro a confirmação bioquímica, depois a localização.

A dosagem de metanefrinas plasmáticas livres (normetanefrina e metanefrina) é o teste inicial de maior sensibilidade (99 %). (0,03 p)
Valores normais praticamente excluem o diagnóstico (exceto tumores muito pequenos < 1 cm). (0,02 p)
Níveis elevados acima de quatro vezes o limite superior confirmam o tumor com probabilidade próxima de 100 %. (0,03 p)
As metanefrinas plasmáticas livres apresentam sensibilidade de 99 %; as urinárias fracionadas de 24 horas, 97 %. (0,02 p)

(IV) O tratamento é sempre cirúrgico, mas o sucesso depende fundamentalmente do preparo farmacológico.

O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica completa do tumor, com taxas de sobrevivência cirúrgica de 98–100 % quando realizada por equipe experiente (endocrinologista + cirurgião + anestesista). (0,02 p)
A preparação farmacológica pré-operatória cuidadosa é o fator mais importante para o sucesso da cirurgia e para a prevenção de crises hipertensivas intraoperatórias. (0,02 p)
A estratégia consiste no bloqueio combinado alfa- e beta-adrenérgico, nesta ordem (alfa primeiro). (0,02 p)
O bloqueio alfa deve preceder o beta porque as catecolaminas em excesso causam vasoconstrição intensa e contração do volume intravascular; o bloqueio alfa relaxa os vasos permitindo expansão volêmica, enquanto iniciar o betabloqueador primeiro deixa a estimulação alfa sem oposição, podendo piorar drasticamente a hipertensão. (0,04 p)
O agente de escolha para o bloqueio alfa é a fenoxibenzamina (bloqueador alfa não-seletivo, irreversível e de longa duração); deve ser iniciada 7 a 10 dias antes da cirurgia, dose inicial 10 mg uma ou duas vezes ao dia, titulada gradualmente até 20–100 mg por dia em doses divididas. (0,03 p)
Em casos de doença bilateral associada a síndromes genéticas, recomenda-se a adrenalectomia subtotal laparoscópica com preservação do córtex adrenal para evitar insuficiência adrenal crônica. (0,02 p)
A abordagem laparoscópica é o procedimento de escolha para tumores suprarrenais com menos de 8 cm, oferecendo menor tempo de internação e recuperação mais rápida. (0,02 p)