Paciente de 58 anos apresenta dispneia intensa faz 2 dias. Sofreu infarto do miocárdio 3 semanas atrás com elevação do segmento ST, que foi tratado com trombolíticos e parece que tem uma excelente adesão ao esquema médico, que inclui atorvastatina, lisinopril, metoprolol e ácido acetilsalicílico.
A frequência cardíaca é de 44 bpm, a pressão arterial é de 100/45 mmHg, os pulmões apresentam estertores bilaterais, e o exame cardíaco é notável por turgência venosa cervical, bradicardia e edema bilateral das pernas 2+. Não há galopes, nem sopros recentes. ECG revela bradicardia sinusal e evidências de infarto recente.
Qual das seguintes opções é o próximo passo mais apropriado no manejo desse paciente?

A. Iniciar dopamina
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Suspender o metoprolol
CORRETO : Quando há evidências de disfunção do nó sinoatrial, como no caso desse paciente com bradicardia sinusal, a primeira conduta consiste em investigar as causas reversíveis. No caso, o betabloqueio excessivo fornece a explicação mais plausível para a bradicardia e os sintomas apresentados. Deve-se interromper o metoprolol, pelo menos temporariamente. Não há indicações urgentes para o implante temporário ou permanente de marca-passo, visto que o paciente não tem bloqueio arteriovenoso (AV) de alto nível, sincope ou choque. A insuficiência cardíaca deve reverter quando aumentar a frequência cardíaca. Embora a estimulação cronotrópica farmacológica possa aumentar temporariamente a frequência cardíaca, os sintomas moderados sugerem que a simples conduta de aguardar o metabolismo do betabloqueador será adequado. Não há evidências de novo infarto nem de angina pós-infarto; por esse motivo, o paciente não necessita de revascularização urgente. Uma vez estabilizado, podem-se considerar os riscos e os benefícios de reiniciar o betabloqueador em uma dose menor.
C. Determinar o nível de TSH
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Encaminhar o paciente para implante de marca-passo
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Encaminhar para angiografia coronariana de urgência
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

CLASSE A: (0,014 p) Ambulância de transporte (0,014 p) - veículo destinado ao transporte em decúbito honzontal (0,014 p) de pacientes que não apresentam risco de vida (0,014 p), para remoções simples (0,014 p) e de caráter eletivo (0,014 p).

CLASSE B (0,014 p): Ambulância de suporte básico (0,014 p) - É o veículo destinado ao transporte pré-hospitalar (0,014 p) de pacientes com risco de vida desconhecido (0,014 p) e ao transporte inter-hospitalar (0,014 p) - Contém apenas os equipamentos mínimos à manutenção da vida (0,014 p).

CLASSE C (0,014 p): Ambulância de resgate (0,014 p) - É o veículo de atendimento de emergências pré-hospitalares (0,014 p) de pacientes com risco de vida desconhecido (0,014 p). - Contém os equipamentos necessários à manutenção da vida. (0,014 p)

CLASSE D (0,014 p): ASA ou ambulância UTI móvel (0,014 p) - É o veículo destinado ao transporte de pacientes de alto risco (0,014 p) de emergências pré-hospitalares (0,014 p) e ao transporte inter-hospitalar (0,014 p) - Contém os equipamentos médicos necessários para essa função (0,014 p). - Quando em serviço, é obrigatória a presença do médico em seu interior (0,014 p).

CLASSE E (0,014 p): Aeronave de transporte médico (0,014 p) - É a aeronave de asa fixa ou rotativa (0,014 p) utilizada para o transporte de pacientes por via aérea (0,014 p). - É dotada de equipamentos médicos homologados pelos órgãos competentes (0,014 p).

CLASSE F (0,014 p): Nave de transporte médico (0,014 p) - É o veículo motorizado hidroviário (0,014 p) destinado ao transporte de pacientes por via marítima (0,005 p) ou fluvial (0,005 p). (0,014 p) - Deve conter os equipamentos médicos necessános (0,014 p) ao atendimento do paciente conforme sua gravidade. (0,014 p)

FONTE:

1) Considerando a clinica do caso qual é a principal suspeita?

Acidente com Phoneutria (aranha armadeira) 0,1 pontos

Discussão: Vamos lá: primeiro - o animal não foi avistado. Escorpião não vive nos arvores e nem a jararaca, nem o crótalo (pelo menos não é comum). Se fosse abelha, vespão, marimbondo, muito provavelmente teria sido vista na hora do acidente, e também, não faz sentido a existência das duas feridas puntiformes (a abelha não deixa esse tipo de lesão). A segunda hipótese seria acidente com lagarta (taturana), no entanto, no acidente lonômico a lesão não é puntiforme e geralmente se acompanha de hemorragia ou petéquias. A criança não apresenta isso. Outra hipotese seria acidente com aranha. Aranha marrom geralmente vive nos ambientes domesticos e não é agressiva (a picada é acidental, como acidental é de Latrodectus, a 'viuva-negra'). Nos arvores e nos pomares frequentemente vive a aranha-armadeira (Phoneutria) que é agressiva, muito venenosa e pode ser vista entre os galhos de alguns arvores. Essa é a causa mais provável, considerando também a dor imediata (observada em mais de 90% dos casos), insuportável (dor excruciante), irradiando-se até a raiz do membro acometido, assim como as manifestações locais: edema não endurado, eritema, sudorese local, parestesia e a marca dos dois pontos de inoculação.

2) Qual é a gravidade do acidente?

Gravidade moderada. (0,1 pontos)

DISCUSSÂO:

Acidentes moderados: ocorrem em aproximadamente 7,5% do total de acidentes por Phoneutria. Associadas às manifestações locais, aparecem alterações sistêmicas, como

• taquicardia,
• hipertensão arterial,
• sudorese discreta,
• agitação psicomotora,
• visão “turva'
• vômitos ocasionais

3) Como você vai atender essa criança? (0,3 pontos)

Manejo da dor:

• Infiltração anestésica. (0,0375 pontos) : lidocaína a 2% sem vasoconstritor. (0,0375 pontos) . A dose preconizada para crianças é de 0,5-1 ml. (0,0375 pontos) podendo ser repetida caso a dor não melhore. (0,0375 pontos) .
• Analgesia: paracetamol. (0,0375 pontos) (crianças, 10/mg/kg/dose/ a cada 4 a 6 horas. (0,0375 pontos) ) ou dipirona. (0,0375 pontos) (crianças, 10 mg/kg/dose/6-6 horas. (0,0375 pontos)).

Observação - caso o quadro virar para grave, internar e tratar conforme o protocolo.

DISCUSSÂO:

A soroterapia antiveneno, com soro antiaracnídico (SAA), está indicada em todos os casos graves, aliada a medidas de suporte vital, bem como em crianças (geralmente menores que 7 anos) com quadro moderado. A criança não se encaixa nesta categoria.