Uma criança de um ano e meio, com desnutrição de leve a moderada, que veio recentemente do interior da Paraíba, é levada ao Posto de Saúde da área. A mãe informa que ela nunca recebeu nenhuma vacina e que passará a freqüentar a creche comunitária da favela onde reside. A conduta CORRETA a ser tomada para a imunização dessa criança é:

A. aplicar apenas Sabin, DPT e hepatite B, deixando para fazer o BCG quando ela melhorar da desnutrição e puder apresentar uma resposta imunológica satisfatória
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. aplicar todas as vacinas constantes do calendário vacinal, devido ao risco aumentado de infecção natural a que uma criança imunossusceptível está exposta
CORRETO : Questões como esta aparecem com freqüência e visam testar dois importantes pontos: (1) O seu conhecimento quanto as reais contra-indicações de vacinas. Lembramos que DESNUTRIÇÃO, de qualquer grau, em geral, NÃO CONTRA-INDICA VACINAS; (2) O seu conhecimento a respeito do uso de mais de uma vacina no mesmo dia. Aproveito para lembrar que as vacinas rotineiramente utilizadas no Programa Nacional de Imunizações podem ser administradas no mesmo dia, desde que se utilize locais, seringas e agulhas diferentes. Assim a opção B é a única correta.
C. aplicar apenas as vacinas com agentes inativados, devido ao risco de desenvolvimento de infecção pelos agentes vivos atenuados, em crianças desnutridas
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. aplicar apenas as vacinas iniciais do esquema de imunização (BCG e hepatite B), já que a aplicação simultânea de muitas vacinas está contra-indicada
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. todas as variantes estão erradas
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

O melanoma maligno cutâneo é neoplasia maligna originária dos melanócitos.

1. Quais são os principais fatores de risco etiológicos?...........0,125 p
2. Quais as vias genéticas e moleculares centrais na transformação maligna?............0,125 p
3. Quais as principais alterações arquiteturais e as fases de evolução tumoral na histopatologia? ................ 0,125 p
4. Quais os elementos esquematizados pelo AJCC (2009) como sequência lógica para prognóstico e quais as limitações dos níveis de Clark? .............0,125 p

Resposta 1 (Fatores de risco etiológicos):

• Exposição à radiação ultravioleta (UV) é o fator principal (0,03125 p).
• Tipo de pele de alto risco: olhos azuis, cabelos loiros/ruivos, pele clara, sardas, incapacidade de bronzeamento e propensão a queimaduras solares (0,03125 p).
• Histórico de várias queimaduras solares com bolhas e exposição solar intensa e intermitente (0,03125 p).
• Outros: câmaras de bronzeamento (alto risco, especialmente adolescentes e mulheres jovens), condição socioeconômica elevada, história familiar, grande número de nevos (incluindo congênitos gigantes e displásicos), imunossupressão e xeroderma pigmentoso (0,03125 p).

Resposta 2 (Vias genéticas e moleculares centrais):

• Via principal RAS-BRAF-MAPK: mutação BRAF (até 66% dos casos), especialmente BRAF-V600E, que ativa permanentemente a proteína, promovendo proliferação celular descontrolada e inibindo apoptose; mais comum em tumores avançados (fase de crescimento vertical) e metastáticos (0,03125 p).
• Locus CDKN2A (cromossomo 9p21): codifica p16 e p14ARF (supressoras de tumor relacionadas à p53); mutações em 35% dos casos familiares ou com melanomas múltiplos; fenótipo com pigmentação densa, células não fusiformes e disseminação pagetoide; associação com síndrome melanoma-câncer de pâncreas (0,03125 p).
• Outros genes: CDK4 (cromossomo 12q13, interage com p16, mutações raras de alta penetrância), KIT (mutado em melanomas acrais lentiginosos e de mucosas), PTEN (supressor tumoral perdido em 30% das células de melanoma, mais em lesões avançadas) (0,03125 p).
• Padrões de mutações: isoladas (RAS) ou combinadas (PTEN + BRAF); mutações não relacionadas à espessura tumoral (exceto PTEN em fases avançadas); acúmulo sequencial de mutações induzidas por UV leva à perda de controle celular (0,03125 p).

Resposta 3 (Alterações arquiteturais e fases de evolução tumoral na histopatologia):

• Alterações arquiteturais principais: assimetria da arquitetura geral, margens mal definidas, perda da arquitetura névica (grupos de células variáveis em tamanho e forma, grupos confluentes, células menos coesas) e migração de melanócitos atípicos para camadas superiores da epiderme (DOPA-positivas com alta atividade tirosinásica) (0,03125 p).
• Fase inicial (crescimento radial): melanócitos limitados à epiderme e anexos (exceto casos metastáticos originados de células névicas malignas ou nevo azul de origem dérmica) (0,03125 p).
• Fase posterior (invasão dérmica): perda de maturação dos melanócitos ao penetrar na derme, células volumosas com núcleos atípicos, hipercromáticos e nucléolos proeminentes, forma pagetoide possível, infiltrado inflamatório (linfócitos) (0,03125 p).
• Fase de crescimento vertical: alterações citológicas mais intensas, redução na síntese de melanina (pode formar melanoma amelanótico, confirmado por imuno-histoquímica quando pigmento ausente) (0,03125 p).

Resposta 4 (Elementos do AJCC e limitações dos níveis de Clark):

• Elementos esquematizados pelo AJCC (2009) como sequência lógica: I. ulceração, II. índice de Breslow, III. mitoses (0,03125 p).
• Ulceração: interrupção microscópica da superfície epitelial pelo tumor; melhor indicador de envolvimento linfonodal, redefine estágio (A para B), identifica tumores finos (<0,8 mm) como mau prognóstico quando associada a mitoses elevadas; fator independente em análises multivariadas; incluída no AJCC 2002 (0,03125 p).
• Índice de Breslow: medida da espessura tumoral (do topo da camada granulosa ao ponto mais profundo; em ulcerados, da base da úlcera); fator prognóstico mais confiável, objetivo e independente do observador; define melanoma fino (≤0,8 mm), intermediário (0,8-4 mm) e espesso (>4 mm); quanto mais espesso, pior o prognóstico (0,03125 p).
• Níveis de Clark: I (restritos à epiderme e anexos), II (derme papilar e interface com reticular), III (toda derme papilar), IV (derme reticular), V (panículo adiposo); limitações: interpretação subjetiva (níveis II-III-IV), dificuldade em visualizar limites derme papilar/reticular (pior em pele danificada pelo sol), variação anatômica da espessura dérmica; menos confiável que Breslow por ser subjetivo (0,03125 p).

FONTE:

MELANOMA MALIGNO - PLATAFORMA MISODOR

(I)  Enumeram os passos iniciais do atendimento desse recém-nascido.

• Clampeamento e secionamento do cordão ........ (0,03125 p);
• Levar o recém-nascido para a mesa de reanimação........ (0,03125 p);
• Fonte de calor radiante........ (0,03125 p);
• Manter normotermia........ (0,03125 p);
• Secar........ (0,03125 p);
• Estimulo tátil........ (0,03125 p);

(II) Após os passos iniciais, o neonato ainda não começou a respirar. Qual será a primeira medida a ser imediatamente aplicada?

• Iniciar ventilação com pressão positivo (0,03125 p) com oxigênio ambiente (21%) (0,03125 p);
• Monitorar a frequência cardíaca........ (0,03125 p);
• Monitorar os movimentos respiratorios........ (0,03125 p);
• Monitorar a saturação com oximetro de pulso......... (0,03125 p);

(III) Aplicada a medida da questão (II), outro profissional da equipe ausculta a frequência cardíaca e comunica que está 70 batimentos por minuto (bpm) e não está aumentando. Qual é o próximo passo?

Corrigir a ventilação:

• Reaplicar a máscara na face do bebê........ (0,03125 p);
• Reposicionar a cabeça e o pescoço........ (0,03125 p);
• Ventilar novamente........ (0,03125 p);
• Observar o tórax do recém-nascido........ (0,03125 p);
• Aspirar a boca e o nariz com o bulbo.......(0,03125 p);