Uma mulher de 40 anos apresenta, após acidente automobilístico, fratura exposta da diáfise umeral direita, acompanhada de diminuição dos pulsos radial e ulnar além de queda do punho. Você suspeita de lesão arterial e de nervo periférico associado à fratura de úmero, e a encaminha para ortopedia. Após avaliação inicial, a paciente é admitida rapidamente no Centro Cirúrgico. A seqüência de reparo a ser realizada pelo ortopedista é:

A. artéria, nervo e osso
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. osso, artéria e nervo
CORRETO : Esse paciente com fratura aberta da diáfise do úmero apresenta de forma indiscutível, lesão associada da artéria braquial e do nervo radial. A seqüência de intervenção deve ser: reparar a fratura para estabilizar a região de lesão tecidual e, a seguir, corrigir a lesão vascular para evitar isquemia distal do membro superior acometido. A correção da lesão nervosa não é uma emergência e deve ser deixada por último. Caso se corrija primeiro a lesão neurovascular, pode haver uma nova ruptura dessas estruturas quando se reduz a fratura.
C. nervo osso e artéria
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. artéria, osso e nervo
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. a seqüência deve ficar a critério do ortopedista
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  B

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.07)

1) Cite as três perdas fundamentais por que passa o adolescente.
Perda do corpo infantil (0,0625 p); Perda dos pais da infância (0,0625 p); perda da identidade e do papel infantil (0,0625 p).

2) Cite cinco características de comportamento do adolescente que fazem parte da síndrome da adolescência normal. 

DEVE CITAR CINCO DAS DEZ ELENCADAS ABAIXO:  (0,0625 p de cada uma correta)
busca de si mesmo e da identidade adulta;

Tendência grupal;

1. necessidade de intelectualizar e fantasiar;
2. crises religiosas;
3. deslocação temporal;
4. evolução sexual desde o auto-erotismo até a heterossexualidade;
5. atitude social reivindicatória;
6. contradições sucessivas em todas as manifestações da contuta;
7. separação progressiva dos pais;
8. constantes flutuações do humor e do estado de ânimo.

FONTE:

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.51)

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

Qualquer um pode ver, então, que, no caso, estamos frente na frente com a tríade: tosse crônica ou recorrente acompanhada de sibilância e dispneia. Ou seja, trata-se e uma crise de asma bronquica, em exacerbação aguda.

Entretanto, a questão pede a forma de gravidade da molestia crônica. A criança tem sintomas noturnos, não cada semana, mas de qualquer jeito, mais de duas vezes por mês.

Diagnóstico correto: ASMA BRONQUICA PERSISTENTE LEVE EM EXACERBAÇÃO AGUDA

2) Utilizando a escala adequada de gravidade do episódio agudo atual justifiquem o risco de falência respiratoria (0,1 pontos)

A disfunção respiratória está mais relacionada com os parâmetros de uso de musculatura acessória. A freqüência respiratória e a presença de sibilância são importantes, são dados obrigatórios na inspeção e ausculta, mas não são definitorios.

Então, como quantificar PRECISAMENTE a crise?

Um instrumento útil é o escore de Wood e Downes, muito utilizado em pediatria.

ESCORE WOOD:	0 PONTOS	1 PONTO	2 PONTOS
ENTRADA DE AR	Simetrica	Assimetrica	Diminuida
SIBILOS	Poucos e geralmente expiratorios	Podem estar inspiratórios e expiratorios	Ou muito intensos ou bem diminuidos, com respiração paradoxal e MV bem diminuido também
MUSCULATURA ACESSORIA	não utilizada ou bem pouco	Significativamente utilizada	Intensamente utilizada ou respiração paradoxal,
ESTADO NEUROLOGICO	Normal	Euforia ou depressão	Torpor, coma
CIANOSE	Sem cianose	Presente em ar ambiente, regride com oxigênio	Presente com FiO2 de 40%

• menor ou igual a 2 considera-se crise asmática leve
• entre 3 e 4, asma moderada
• maior ou igual a 5, asma grave com falência respiratória provável
• um índice maior ou igual a 7 indica falência respiratória.

3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos)

Sua indicação deve ser baseada na história e no exame físico e reservada para:

• suspeita clínica de pneumonia
• pneumotórax
• pneumomediastino
• atelectasia
• aspiração de corpo estranho
• internação por crise grave

A radiografia de tórax (póstero-anterior e incidências laterais) frequentemente parece ser normal em crianças com asma, a não ser por sutis alterações não-específicas de hiperinsuflação (p. ex., retificação do diafragma) e espessamento peribrônquico. A radiografia de tórax é útil para identificar anormalidades que são marcadores de mimetizadores de asma (p. ex., pneumonites de aspiração, campos pulmonares hiperlucentes em bronquiolite obliterante) e as complicações durante as exacerbações da asma (p. ex., atelectasia e pneumotórax). 4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica no caso apresentado? (0,1 pontos)

Argumentos pro:

• macicez apical
• tosse com expectoração

Se tivesse sido pneumonia a febre deveria estar alta, o Rx deveria estar caracteristico (velamento lobular ou pelo menos aumento da intensidade).

Argumentos contra:

• T 37,5°C
• Rx normal
• Sonoridade e frêmito pectoral normal
• Sibilãncia generalizada que indica mais breve crise de broncoespasmo que problema do parenquima

5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos)

A primeira atitude terapêutica: 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

A criança deve ser encaminhada ao hospital quando apresentar ausência de resposta clínica a 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.03)