Um homem de 50 anos se apresenta ao pronto-socorro com febre, tosse produtiva, dispneia e pleurite, dor no peito. Ele afirma que os sintomas começaram de repente, na noite passada. A radiografia de tórax demonstra um lobo inferior esquerdo confluente. A limite da fissura menor é visível. A reação de Quellung identifica a infecção como pneumonia pneumocócica. A hemocultura mostra resistência à penicilina. Qual das seguintes é o tratamento antibiótico mais adequado?

A. Aztreonam
INCORRETO: O aztreonam é ineficaz contra os gram-positivos e seria ineficaz contra uma pneumonia estreptocócica. Aztreonam é um monobactame usado contra bactérias gram-negativas e atribuídas na pneumonia adquirida em hospital.
B. Ceftriaxona
CORRETO : A pneumonia estreptocócica é a causa mais comum de pneumonia adquirida na comunidade nessa faixa etária. Nos pacientes com mais de 40 anos, as causas mais comuns são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaeróbios, vírus e Mycoplasma spp. Pneumonia estreptocócica causa pneumonia lobar, mas o diagnóstico não pode ser feito apenas com base nos achados radiográficos. O método clássico chama-se reação de Neufeld ou de Quellung. Consiste na reação entre a bactéria na fase log do crescimento e anti-soros específicos para as diferentes cápsulas do pneumococo. O diagnóstico depende do resultado da coloração de Gram no escarro e cultura. Macrolídeos (eritromicina e claritromicina) são o tratamento empírico de primeira linha para pneumonia adquirida na comunidade não identificada, mas neste paciente com sintomas de início rápido e consolidação lobar característica de infecção pneumocócica, ampicilina oral seria usado em cepas sensíveis à penicilina. Se a cepa é resistente à penicilina, um β-lactâmico (como ceftriaxona) deve ser usado.
C. Doxiciclina
INCORRETO : A doxiciclina é usada principalmente para Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia e Brucella. Pacientes afetados por esses micróbios são relativamente assintomáticos e a doença geralmente se manifesta como início gradual de dor de cabeça, mal-estar e febre baixa. M. pneumoniae é mais comum em crianças em idade escolar, recrutas militares e estudantes universitários no outono e no inverno. C. pneumoniae é mais comum em pacientes idosos. Azitromicina e eritromicina são comumente usadas para pneumonia atípica e seriam eficazes contra o Streptococcus pneumoniae também. A doxiciclina pode ser usada para pneumonia atípica mas não cobriria S. pneumoniae.
D. Gentamicina
INCORRETO : A gentamicina é eficaz contra gram-negativos e até mesmo cobre pseudomonas; geralmente é combinado com um medicamento à base de penicilina para espectro mais amplo. Gentamicina é usada para o tratamento de pneumonia quando o Staphylococcus aureus é isolado. S. aureus é fácil de cultivar na cultura, mas muitas vezes representa flora de contaminação.
E. Metronidazol
INCORRETO : Metronidazol é usado para pneumonia causada por anaeróbios como Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus e Fusobacterium (a terapia de primeira linha é clindamicina ou amoxicilina-clavulanato). Esses agentes são mais comumente indicada na pneumonia por aspiração causada por anaeróbios que fazem parte da flora normal da boca e da nasofaringe. A pneumonia por aspiração é mais comum em pacientes com diminuição da consciência e aqueles com disfagia devido a déficits neurológicos ou superior problemas gastrointestinais. Os pacientes apresentam sintomas típicos de tosse, febre, purulência, expectoração e dispneia que ocorre ao longo de dias para semanas (em vez de horas). A expectoração é caracteristicamente pútrida.

Gabarito:  B

Sobre a epidemiologia, fatores de risco e detecção precoce do câncer de próstata, responda:

1. Quais são os principais dados de incidência em escala mundial e no Brasil, incluindo o impacto da introdução do PSA? (0,14 pontos)
2. Quais os principais fatores de risco, com ênfase em idade, hereditariedade e variação racial? (0,18 pontos)
3. Qual a diferença conceitual entre screening populacional e detecção precoce, e quais as principais considerações para sua indicação? (0,08 pontos)
4. Como deve ser realizada a detecção precoce, incluindo métodos recomendados e critérios para indicação de biópsia? (0,1 pontos)

1. Principais dados de incidência

• Mundialmente, o câncer de próstata configura a segunda neoplasia maligna mais frequente entre indivíduos do sexo masculino (0,04 p).
• No Brasil, equivale ao tumor mais comum (com exceção dos tumores de pele não melanoma), com risco de 62 por 100 mil homens, valores mais altos na região Sudeste, seguidos pelas regiões Centro-Oeste e Sul (0,05 p).
• A introdução do PSA após a década de 1990 resultou em elevação acentuada da incidência, favorecendo o diagnóstico precoce na forma de doença localizada; subsequentemente observou-se declínio no número de diagnósticos, seguido de estabilização (0,05 p).

2. Principais fatores de risco

• Existe relação clara e direta entre o avanço da idade e o aumento progressivo na incidência; a frequência com que a neoplasia é detectada em estudos de autópsia cresce de forma contínua conforme a idade do indivíduo (0,04 p).
• O risco se eleva significativamente em famílias nas quais um ascendente apresentou a doença, sendo observado que quanto mais precoce o diagnóstico no familiar, maior o risco conferido aos descendentes (0,04 p).
• Gêmeos univitelinos exibem concordância quatro vezes superior em relação a gêmeos bivitelinos; esses achados reforçam o importante papel da herança genética na etiopatogênese da doença (0,05 p).
• A incidência é influenciada pela raça: homens negros apresentam taxas substancialmente mais altas quando comparados a homens brancos ou asiáticos; no Brasil identifica-se aumento relativo na prevalência entre negros, correspondendo a um risco relativo de aproximadamente 1,5 (0,05 p).

3. Diferença conceitual e considerações para indicação

• É fundamental diferenciar as duas modalidades, ambas com o objetivo de reduzir a mortalidade por câncer de próstata (0,04 p).
• Detecção precoce refere-se à investigação direcionada a indivíduos específicos, e não a uma política de busca ativa em pacientes assintomáticos como ocorre no screening populacional; a estratégia deve ser individualizada, direcionada aos pacientes que apresentam maior probabilidade de benefício com o tratamento (0,04 p).

4. Realização da detecção precoce

• Antes de indicar a detecção precoce é necessário analisar comorbidades do paciente, estado de saúde atual, expectativa de vida e outros fatores de risco; pacientes com expectativa de vida inferior a 10 anos, com comorbidades descontroladas ou portadores de doenças graves não apresentam benefício (0,05 p).
• Grupos de maior risco (homens negros, história familiar positiva ou ascendentes diagnosticados em idade jovem) devem ser estimulados a realizar avaliação anual por meio de exame de toque retal e dosagem de PSA; a detecção precoce também deve ser oferecida a pacientes que manifestam desejo de investigação, mesmo na ausência dos fatores de risco mencionados (0,05 p).

FONTE:

NEOPLASIA DE PROSTATA - PLATAFORMA MISODOR

• Hipertensão arterial resistente associada a hipopotassemia em paciente jovem com história familiar de hipertensão precoce (0,05 p)
• Início do quadro antes dos 20 anos e antecedente familiar de acidente vascular cerebral em idade precoce (0,05 p)

• Duplicação gênica quimérica originada de crossover desigual, com promotor do gene CYP11B1 (responsivo a ACTH) fusionado à porção codificadora do gene CYP11B2 (aldosterona sintase) (0,08 p)
• Leva a expressão ectópica da aldosterona sintase na zona fasciculada, regulada por corticotrofina em vez de angiotensina II (0,05 p)

• Testes genéticos são o método mais específico e sensível para diagnóstico definitivo de HF tipo I (0,07 p)
• Eliminam necessidade de dosagens urinárias de 18-oxicortisol e 18-hidroxicortisol ou testes de supressão com dexametasona (0,05 p)
• Indicados em pacientes com história familiar de aldosteronismo primário, início do quadro antes dos 20 anos ou antecedente familiar de acidente vascular cerebral em idade precoce (0,03 p)

• Suprime a produção de aldosterona regulada por ACTH, normalizando a pressão arterial e corrigindo a hipocalemia (0,07 p)
• Alternativa: bloqueio do receptor mineralocorticoide (0,05 p)