Um paciente de 45 anos, portador de hipertensão arterial essencial, com dieta habitual rica em sódio e proteínas de origem animal e dois episódios prévios de cólica renal por cálculos de oxalato de cálcio nos últimos 5 anos, apresenta hipercalciúria idiopática com normocalcemia em investigação metabólica. Qual a estratégia profilática mais indicada para redução da recidiva, considerando os mecanismos de supersaturação, interações iônicas e fatores ambientais/genéticos envolvidos na patogênese?

A. Restrição severa de cálcio dietético associada a diuréticos de alça e alcalinização urinária mantendo pH acima de 7,2 para prevenir agregação cristalina
INCORRETO: A restrição severa de cálcio dietético beneficia apenas o subgrupo com hipercalciúria dependente da dieta e, nos demais casos, intensifica a absorção intestinal de oxalato, aumentando o risco de formação de cálculos; diuréticos de alça não são indicados (os tiazídicos são os agentes de escolha) e a alcalinização excessiva com pH acima de 7,2 favorece a precipitação de fosfato de cálcio.
B. Diuréticos tiazídicos associados à redução moderada de sódio e proteína animal na dieta, manutenção de ingestão normal de cálcio e volume urinário >2 L/dia, visando correção da hipercalciúria e equilíbrio de Na⁺/Ca²⁺
CORRETO : Na grande maioria dos cálculos renais contendo cálcio (75 a 85% dos casos), a causa principal é a hipercalciúria idiopática, que se associa a maior absorção intestinal de cálcio e redução na reabsorção tubular renal, resultando em maior excreção urinária. Diuréticos tiazídicos diminuem a excreção urinária de cálcio em 50-60%, promovem balanço positivo de cálcio no organismo e aumentam a mineralização óssea. A dieta rica em sódio eleva a excreção urinária de cálcio e a saturação de urato monossódico (que serve como sítio inicial para cristalização de cálcio), enquanto o excesso proteico induz acidose metabólica transitória, eleva a taxa de filtração glomerular e provoca reabsorção óssea transitória de cálcio com supressão da reabsorção tubular distal. A redução moderada de sódio e proteína animal corrige essas alterações, enquanto a manutenção de ingestão normal de cálcio evita o aumento paradoxal da absorção intestinal de oxalato. O volume urinário superior a 2 L/dia é o fator protetor mais relevante, ao diluir solutos, reduzir supersaturação e facilitar o clearance de cristais. Além disso, a associação observada entre hipertensão arterial essencial e hipercalciúria decorre de defeito genético compartilhado que interfere no equilíbrio de cálcio e sódio, desencadeando vias que levam tanto à litíase quanto à hipertensão.
C. Alopurinol em dose diária associado a penicilamina e dieta pobre em purinas, independentemente dos níveis de ácido úrico urinário, para inibir nucleação de sais mistos
INCORRETO : Na ausência de hiperuricosúria primária ou gota, o alopurinol não é a terapia de primeira linha para cálculos de oxalato de cálcio; a penicilamina é reservada para cistinúria quando há alta concentração urinária de cistina apesar de hidratação e alcalinização.
D. Antibioticoterapia supressiva prolongada com agentes antiurease e suplementação de magnésio isolada para alcalinizar a urina e inibir crescimento em placas papilares
INCORRETO : O quadro descrito não envolve infecção crônica por produtores de urease nem cálculos de estruvita (que representam 10-15% dos casos e se formam em pH urinário >7,2 por hidrólise de ureia); antibioticoterapia supressiva e antiurease são medidas adjuvantes após remoção completa de cálculos coraliformes, não profilaxia primária em litíase cálcica.
E. Bloqueadores alfa-adrenérgicos em uso contínuo e restrição de oxalato dietético severa sem modificações no sódio ou cálcio, priorizando relaxamento ureteral sobre prevenção metabólica
INCORRETO : Os bloqueadores alfa-adrenérgicos (como tansulosina) são utilizados na terapia médica expulsiva para cálculos ureterais menores que 10 mm em fase aguda, não como profilaxia de longa duração; a restrição isolada de oxalato sem correção de sódio ou cálcio não aborda os principais mecanismos de hipercalciúria e supersaturação.

Gabarito:  B

• Uma alta proporção de funcionários/alunos (1:1 ou 1:2) (0, 02 p);
  
• Programação individualizada para cada criança; (0, 02 p)
  
• Professores com experiência especial em trabalhar com crianças com autismo; (0, 02 p)
  
• Mínimo de 25 horas por semana de serviços; (0, 02 p)
  
• Avaliação e ajuste contínuo do programa; (0, 02 p)
  
• Um currículo enfatizando atenção, imitação, comunicação, brincadeira, interação social, regulamentação e auto-defesa.; (0, 02 p)
• Um ambiente de ensino altamente favorável (0, 02 p)
  
• Previsibilidade (0, 02 p) e estrutura (0, 02 p)
  
• Análise funcional de problemas de comportamento (0, 02 p)
  
• Planejamento de transição (0, 02 p)
  
• Envolvimento familiar (0, 02 p)
  
• Monitoramento e modificação rigorosos conforme as necessidades da criança mudam (0, 02 p)

• Hiperatividade (0, 02 p), desatenção (0, 02 p) e impulsividade (0, 02 p)
  
• Agressão (0, 02 p), impulsividade (0, 02 p) e autolesões (0, 02 p)
  
• Ansiedade (0, 02 p)
  
• Comportamentos obsessivo-compulsivos (0, 02 p), rigidez (0, 02 p) e comportamentos repetitivos (0, 02 p)
  
• Sintomas depressivos (0, 02 p)
  
• Disfunção do sono (0, 02 p)

FONTE:

(I)  Formulam pelo menos 03 (três) hipoteses diagnosticas.(0,1 p para cada uma dos máximo 3 suspeitas que estejam na lista abaixo)

1. Conjuntivite bacteriana
2. Conjuntivite viral
3. Glaucoma agudo
4. Uveíte anterior
5. Trauma: abrasão da córnea / corpo estranho
6. Conjuntivite alérgica
7. Conjuntivite química
8. Celulite periorbital / orbitária

(II) A etiologia desta moléstia pode ser alergica? Explique a sua resposta.

Não.(0,02 p)

A conjuntivite alérgica deve ter coceira (0,02 p), ser bilateral (0,02 p) e aquosa (0,02 p) e talvez outra história de doença alérgica. (0,02 p)

(III) Enquanto não tiver certeza sobre a etiologia que topicos oftalmicos tem que ser evitados?

Não use esteróides tópicos se não tiver certeza do diagnóstico.(0,1 p)