Criança do sexo masculino, com três anos de idade, nasceu de parto cesárea e teve desenvolvimento normal. Há um ano começou a apresentar dispneia de esforço progressiva e, mais recentemente, passou a acordar sufocado à noite. Ao exame físico, exibia bom estado geral e pesava 15 kg. Pulsos bem palpáveis nos quatro membros e pressão arterial sistêmica de 90x60 mmHg. Notava-se acentuado abaulamento precordial. O ritmo cardíaco era regular com 80 bpm. Auscultava-se rufiar diastólico curto com reforço pré-sistólico em área mitral. Hiperfonese de P2 e M1. Os pulmões eram limpos à ausculta, e o restante do exame físico era normal. O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal e sinais de crescimento ventricular direito. Chamavam a atenção, na radiografia do tórax, intensa congestão veno-capilar pulmonar e evidência de aumento do átrio esquerdo e do ventrículo direito. A criança foi submetida a cateterismo cardíaco que mostrou pressões elevadas em ventrículo direito (78/10 mmHg) e artéria pulmonar (74/5 mmHg). Cineventriculografia esquerda não evidenciou anormalidades. Qual é a suspeita diagnostica?

A. comunicação interventricular minima
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. endarterite infecciosa
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. complicação da estenose pulmonar com sindrome de Eisenmenger
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. estenose mitral congênita
CORRETO : A estenose mitral congênita é uma rara malformação, freqüentemente, associada a outros defeitos cardíacos, como comunicação interventricular, coarctação da aorta, estenose subaórtica, valva mitral em paraqueda, veia cava superior esquerda drenando no teto do átrio esquerdo e cor triatriatum. Mais rara ainda é sua ocorrência isolada.
A conseqüência fisiológica da estenose mitral é semelhante à de outras anomalias obstrutivas, que podem ocorrer no átrio esquerdo (estenose de veias pulmonares, cor triatriatum, estenose valvar mitral) e inclui elevação da pressão venocapilar e arterial pulmonar. As crianças portadoras dessa condição, cedo desenvolvem insuficiência cardíaca congestiva. Os sinais clínicos, bem como as alterações eletrocardiográficas, radiológicas e hemodinâmicas, são sugestivas de estenose valvar mitral.
E. estenose aórtica congênita
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

FONTE:

(I) Descreva o Plano de Tratamento Inicial desta crise.

1. Oxigenoterapia (0,0125 p) para melhorar a saturação de oxigênio (0,0125 p).
2. Nebulização com broncodilatador de curta ação (salbutamol) (0,0125 p) repetida a cada 20 minutos nas primeiras doses. (0,0125 p)
3. Corticosteróide sistêmico (0,0125 p) (prednisolona oral (0,0125 p) ou metilprednisolona intravenosa (0,0125 p)) para manejo de crise aguda.
4. Avaliação frequente dos sinais vitais (0,0125 p) e da saturação de oxigênio. (0,0125 p)
5. Preparar para possível admissão hospitalar (0,0125 p) para controle e monitoramento intensivo (0,0125 p), considerando a resposta ao tratamento inicial (0,0125 p). 

(II) Qual seria a estratégia ambulatorial para esse caso depois desta crise?

A exacerbação sugere necessidade de reavaliação do tratamento de manutenção (0,0125 p). A adesão ao tratamento (0,0125 p), técnica do inalador (0,0125 p) e possíveis desencadeantes ambientais (0,0125 p) ou infecciosos (0,0125 p) devem ser revisitados após estabilização da condição aguda (0,0125 p).

(III) Como classificaria a gravidade desta crise? Justifique a sua resposta.

A crise apresentada por Sofia pode ser classificada como uma crise asmática grave. (0,0125 p)

A justificativa para essa classificação baseia-se nos seguintes sinais e sintomas:

1. Taquipneia (0,0125 p) e taquicardia (0,0125 p): Frequência respiratória de 36 irpm (0,0125 p) e frequência cardíaca de 130 bpm (0,0125 p) indicam esforço respiratório significativo (0,0125 p) e ativação do sistema simpático (0,0125 p).

2. Saturação de O₂ baixa (0,0125 p): A saturação de oxigênio de 88% em ar ambiente (0,0125 p) indica hipoxemia significativa (0,0125 p), que é um sinal de gravidade (0,0125 p).

3. Uso de musculatura acessória (0,0125 p) e retrações (0,0125 p): Esses sinais indicam esforço respiratório elevado (0,0125 p) e são característicos de crises graves (0,0125 p).

4. Sibilos difusos (0,0125 p) e diminuição dos murmúrios vesiculares (0,0125 p): A presença de sibilos intensos  e redução dos sons respiratórios pode indicar obstrução significativa das vias aéreas (0,0125 p) e, em crises mais graves, fluxo de ar reduzido pode resultar em "ausência" de sibilos, o que é particularmente preocupante (0,0125 p).

5. Alteração do estado geral (0,0125 p) com cianose leve (0,0125 p): A cianose periungueal e o cansaço extremo são também indicativos de insuficiência respiratória iminente ou em curso, comuns em crises graves (0,0125 p).