Criança de dois anos de idade, masculino, com história referida pela mãe de ingestão de moeda seis horas antes. Na admissão apresentava-se assintomático. O exame físico não apresentou alterações, não havia dor ou sinais de irritação peritoneal. Radiografia simples de abdome na admissão demonstrou a localização do corpo estranho.
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Geralmente os pais estão no maior panico quando trazem uma criança assim. Se o corpo estranho estiver confirmado pelo Rx, é pior ainda.
As ingestões de corpos estranhos geralmente ocorrem em lactentes e crianças pequenas e a grande maioria das ingestões em crianças é acidental
Evento presenciado ou desaparecimento do objeto levam os pais se apresentar com essas crianças no PS. A maioria dos pacientes terá um exame físico normal, no entanto, a criança deve ser avaliada quanto aos sinais de complicações.
O sintoma inicial pode variar de criança para criança:
- completamente assintomática
- salivação
- dor no pescoço e garganta
- disfagia
- vômitos
- chiado
- dispneia
- dor abdominal
- distensão
Suspeita de uma complicação potencial:
- abrasão orofaríngea
- crepitação
- sinais de peritonite
Como a parte mais estreita do trato alimentar a impactação de corpos estranho nesse nível é habitual, especialmente em três níveis fisiologicos distintos:
- esfíncter esofágico superior
- nível do arco aórtico
- esfíncter esofágico inferior
Se a criança tem uma patologia esofágica subjacente (isto é, estenose ou esofagite eosinofílica), ou cirurgia esofágica prévia (atresia esofágica) - o numero de níveis de estreitamento de risco aumenta.
Se os objetos estiverem radio-opacos radiografias do tórax anteroposteriores (AP) e lateral do pescoço detectam esses objetos. Os objetos radiolucentes podem exigir investigação com um esofagograma com gastrografina ou uma esofagoscopia, dependendo dos sintomas
As moedas são os objetos mais comuns ingeridos. Em raio X anteroposterior e de lado na radiografia lateral a maioria é visulizada. Eventualmente podese achar mais de uma moeda. Para determinar as opções de tratamento corretas a localização do objeto na radiografia é importante.
Aproximadamente 6070% de impactações de corpos estranhos estão localizados no esôfago proximal ao nível do esfíncter esofágico superior ou na entrada torácica. A maioria dos corpos estranhos encontrados no esôfago superior ou médio permanecerá impactada, e requer extração.
As opções de extração incluem:
- endoscopia não emergencial (rígida ou flexível)
- extração com sonda tipo Foley com fluoroscopia para objetos redondos e planos que foram impactados em menos de uma semana em crianças adequadamente selecionadas sem qualquer evidência de complicações. O sucesso dessa técnica é de 80% e comprovadamente de menor custo.
Certas impactações do esôfago inferior podem ser observadas por um breve período de tempo, ou tentar passar para o estômago com uma cânula ou uma sonda nasogástrica, sem anestesia, no departamento de emergência.
Os corpos estranhos que parecem estar distal ao esôfago geralmente são assintomáticos quando descobertos. Ou seja, sinais e sintomas neste nivel devem ser um alerta de complicações potenciais, incluindo obstrução e/ou perfuração.
- dor abdominal
- náuseas
- vômitos
- febre
- distensão abdominal
- peritonites
A maioria dos corpos estranhos que passa para o estômago geralmente passa pelo restante do trato gastrointestinal sem complicações.
Os corpos estranhos no estômago não constituem problema. Se o corpo estranho atravessou o esôfago, provavelmente atravessará o reto.
Até mesmo lâminas de barbear e outros objetos cortantes passam seguramente.
A exceção seriam as baterias de botões, que têm alta incidência de vazamento e devem ser removidas caso não tenha passado pelo piloro. Caso contrário, a espera é uma estratégia razoável.
Ocasionalmente, moedas maiores podem permanecer no estômago e causar obstrução intermitente da saída gástrica. Também é razoável que o objeto seja removido, nesse caso.
Estes pacientes podem ser considerados para o tratamento ambulatorial.
A maioria dos corpos estranhos gástricos é removida endoscopicamente com uma pinça de preensão ou bolsa. O cirurgião deve considerar o uso de uma capa para extrair objetos cortantes grandes que possam lesar o esôfago na retirada.
INGESTÕES ESPECIAIS TOPICOS
BATERIAS
Esôfago:
- Emergência: paciente sintomático (qualquer tipo de corpo estranho), bateria (independente da presenca de sintomas).
- Urgência: ímã, objeto afiado, impactação alimentar, objetos longos, objetos absortivos.
Estômago:
- Emergência: paciente sintomático.
- Urgência: bateria (idade < 5 anos e tamanho > 2 cm), ímãs, objetos afiados, impactação alimentar, objetos longos, objetos absortivos. (NOVA PEDIATRIA, 2020)
Hà significativa morbidade potencial, associada às impactações da bateria no esôfago, especialmente em caso de baterias discoidais. Particularmente, no caso das baterias a lesão da mucosa pode ocorrer com apenas uma hora de contato e pode continuar mesmo após a remoção.
- sobrecarga pressórica levando à necrose
- liberação de uma corrente elétrica de baixa intensidade
- vazamento de uma solução alcalina que provoca a necrose de liquefação
REGRA DE BASE
QUALQUER SUSPEITA DE IMPACTAÇÃO ESOFÁGICA POR BATERIA REQUER SUA REMOÇÃO IMEDIATA
Após a remoção, um esofagograma intraoperatório deve ser considerado.
As complicações precoces e tardias da impactação esofágica por bateria incluem:
- perfuração esofágica
- fístula traqueoesofágica
- estreitamento
- estrangulamento
- morte
No entanto, se for confirmado que a bateria é distal ao esôfago no trato intestinal, então, deve ser observada, de forma similar a outros corpos estranhos gastrointestinais. Mais de 80% das baterias que são distais ao esôfago, eventualmente, passarão no prazo de 48 horas.
IMÃS
Quando um unico imã é engolido e não há algum outro objeto metalico junto, a atitude é expectante. O problema é que, na maioria dos casos vários ou apenas um ímã ou um segundo corpo estranho metálico é ingerido simultaneamente ou um ou outro em um período curto de tempo.
Uma radiografia simples feita por o mesmo ou outro motivo pode identificar o corpo estranho. Até um ponto esses pacientes podem ser assintomáticos. Múltiplos ímãs podem parecer estar ligados a um único ponto no lúmen gastrointestinal, quando na verdade eles estão realmente ligados na parede intestinal em dois lúmens intestinais diferentes, pinçando assim e isquemizando uma porção da parede intestinal
Quando a ingestão for confirmada pela radiografia é importante uma rigorosa observação quanto às complicações.
Se o ímã for identificado, no esôfago ou estômago, uma endoscopia deve ser realizada o mai rápido possível para evitar potenciais complicações subsequentes.
No caso dos imãs, é exatamente do contrário das baterias, nestes casos - se o objeto passou de esofago e estômago - o perigo é maior. Esses imãs engolidos, se separados no trato gastrointestinal, podem se unir um ao outro e conduzir a uma obstrução, volvo, perfuração ou fistulização através da sobrecarga pressórica levando à necrose.
Essas crianças devem ser internadas e uma série de exames abdominais e radiografias devem ser realizados.
A intervenção se faz necessária se:
- as crianças se tornarem sintomáticas
- desenvolverem sinais de obstrução na radiografia abdominal
- os objetos não progredirem após 24 horas
CORPOS ESTRANHOIS PONTIAGUDOS
Neste caso o maior risco é de perfuração. Há um risco de 15-35%.
QUAIS OBJETOS? Frequentemente trata-se de: pregos, agulhas, parafusos, palitos, alfinetes de segurança, e ossos.
AONDE É POSSÍVEL ACONTECER A PERFURAÇÃO: áreas ou porções estreitas, ou áreas de curvatura no trato alimentar, especialmente na válvula ileocecal.
Objetos menores e alfinetes são associados às menores taxas de perfuração e podem ser tratados de forma conservadora. No entanto, outros objetos devem ser removidos por endoscopia, se possível, ou observados com o devido cuidado, quanto ao potencial desenvolvimento de complicações.
É mais provável que perfurações ocorram em Objetos menores e alfinetes são associados às menores taxas de perfuração e podem ser tratados de forma conservadora.
No entanto, outros objetos devem ser removidos por endoscopia, se possível, ou observados com o devido cuidado, quanto ao potencial desenvolvimento de complicações.
BEZOARES
Bezoar é uma coleção de material não digerido que frequentemente está presente na saída do estômago causando obstrução intestinal.
Os bezoares gástricos são causas relativamente incomuns de obstrução gástrica e dor abdominal crônica em crianças. Os fitobezoares são compostos por material vegetal. Os tricobezoares são compostos por cabelos deglutidos. Isso é denominado síndrome de Rapunzel. 64 Os cabelos geralmente enchem o estômago e se estendem ao duodeno, podendo chegar ao íleo. As tentativas de remoção gastroscópica em geral não são bemsucedidas, exceto em casos de pequenos bezoares. O bezoar é removido através de uma gastrotomia em laparotomia. No entanto, existem relatos recentes de remoção laparoscópica
Em nossa instituição recentemente removemos um grande tricobezoar gástrico por laparoscopia com o auxílio de uma bolsa endoscópica
Tipos:
- lactobezoares,
- fitobezoares
- tricobezoares
Os sintomas apresentados, frequentemente, incluem:
- náuseas,
- vômitos,
- perda de peso
- distensão abdominal
O diagnóstico pode ser confirmado em:
- radiografias simples,
- estudos de contraste gastrointestinais superiores
- endoscopia.
Muitas vezes, devido ao tamanho e densidade do bezoar, o tratamento médico e remoção endoscópica não são bemsucedidos, então, uma cirurgia é necessária
MISODOR, 13 07 2020
