OBSTRUÇÃO POR ASCARIS

EMERGÊNCIAS ABDOMINAIS CIRURGICAS EM PEDIATRIA

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Sendo um assunto de síntese, a primeira questão é: quais são elas?

apendicite aguda

hérnia inguinal encarcerada

estenose hipertrófica de piloro

intussuscepção intestinal

divertículo de Meckel

obstrução por bolo de áscaris

VI) OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR BOLO DE ASCARIS

A obstrução intestinal, na ascaridíase, ocorre nos casos de infestações maciças.

A obstrução situa-se, mais freqüentemente, no intestino delgado, principalmente no jejuno terminal e íleo.

O quadro de obstrução intestinal completa é caracterizado por vômitos e eliminação de áscaris conforme o grau de obstrução intestinal.

Quadro clínico mais comum:

distensão abdominal

vômitos

massa abdominal móvel

toxemia grave nas crianças em mau estado geral e desnutridas

Endêmica em países em desenvolvimento a ascaridíase está relacionada a baixas condições socioeconômicas.

Nos pacientes pediátricos é a helmintíase mais prevalente.

Em caso de infestação maciça, pode evoluir com complicações tais como

obstrução intestinal

invasão das vias biliares.

O quadro obstrutivo intestinal é a complicação mais frequente na ascaridíase.

A ascaridíase tem como agente etiológico o Ascaris lumbricoides (A. lumbricoides) e é a helmintíase com maior incidência e prevalência mundial.

É endêmica em regiões tropicais e subtropicais, acometendo África, Ásia e América do Sul.

Contribuem para sua perpetuação:

a pobreza

as condições sanitárias precárias

a contaminação da água

os conglomerados humanos

Em áreas endêmicas como o Estado do Amapá, 30% dos adultos e 60-70% das crianças hospedam o verme adulto.

Crianças têm maior predisposição a essa parasitose, principalmente na idade pré-escolar, e, ao passo que a idade avança, a carga parasitária diminui.

A transmissão do Al ocorre através da ingesta de alimentos e água contaminados, no contato com material subungueal ou com o solo contaminado, seja através do hábito de levar as mãos e objetos à boca, seja com a prática da geofagia e, raramente, através da inalação ou deglutição de ovos presentes em secreção respiratória contaminada

Na maioria das vezes a ascaridíase é assintomática.

Existem três status sintomaticos principais do parasito no hospedeiro:

migração pulmonar na fase larval durante o ciclo de Loss, quando causam uma pneumonite transitória por hipersensibilidade imediata e auto-limitada que se resolve em 2 semanas - a Síndrome de Löeffler

obstrução intestinal devido a um elevado número de vermes adultos

migração errática dos áscaris adultos

O verme adulto vive geralmente no intestino delgado, principalmente no jejuno e pode causar distensão e dor abdominal, anorexia e diarreia.

Quadros de abdome obstrutivo é desencadeado geralmente de um elevado número de parasitos, no entanto, o intestino tem uma imensa capacidade de dilatação. Estima-se que pode acomodar mais de 5000 vermes sem nenhum sintoma.

Geralmente ocorre obstrução parcial, ou suboclusão.

A obstrução completa é uma possibilidade e tem o grande perigo de se complicar com volvo, infarto e perfuração intestinal.

A obstrução completa geralmente ocorre no íleo terminal, na válvula ileocecal.

Há quatro mecanismos fisiopatologicos básicos:

obstrução mecânica causada por um grande número de vermes;

contração espástica do intestino devido liberação de neurotoxinas pelos parasitos;

necrose da parede intestinal por reação inflamatória às toxinas e aos fragmentos dos verme

volvo ou invaginação intestinal, devido ao peristaltismo aumentado pela presença de bolos de áscaris

Suboclusão intestinal por A. lumbricoides ocorre em áreas endêmicas.

Devido ao menor diâmetro do seu lúmen intestinal, a faixa etária pediatrica é mais predisposta a desenvolver obstrução.

A saída do parasito áscaris adulto do intestino para outros órgãos é frequente em caso de superinfestação, que é favorecida por quadros de desnutrição e imunossupressão. Pode ser desencadeada por:

febre

uso de drogas

anestesia geral

jejum prolongado

estresse

manipulação do intestino durante cirurgia

anormalidades anatômicas das vias biliares

cirurgias prévias da via biliar (esfincterotomias)

A migração para a via biliar principal é a mais frequentemente relatada, sendo possível a migração para via biliar intra-hepática, vesícula biliar e ducto pancreático. Áscaris é a segunda principal etiologia de obstrução aguda da via biliar. Nestes casos, podemos ter com,o achados clinicos: cólica biliar, com dor abdominal intermitente no quadrante superior direito do abdome, vômitos, febre e anorexia. Icterícia não é frequente.

Outros lugares de migração erratica são boca, narina, orelha externa por perfuração do tímpano, ducto nasolacrimal, e apêndice cecal, cavidade peritoneal, vagina, bexiga, uretra e gânglios linfáticos superficiais.

Radiografia abdominal e ultrassonografia são os principais exames médicos diagnósticos.

Na radiografia simples de abdome, pode-se notar enovelado de áscaris, além dos sinais de obstrução intestinal. A radiografia simples do abdome é útil para o diagnóstico quando evidencia imagem típica caracterizada por aréas de opacificação com textura semelhante à de vidro moído

A ultra-sonografia auxilia na identificação do enovelado de Áscaris lumbricóides

TRATAMENTO

O tratamento inicial é clínico:

jejum

sondagem nasogástrica de alívio + piperazina, na dose de 75 a 100mg/kg, associada a óleo mineral, na dose de 15 a 30ml a cada duas horas, com o objetivo de facilitar a eliminação de vermes. Não se deve, entretanto, administrar ascaricidas se houver sinais de obstrução intestinal.

hidratação parenteral

administração de antiespasmódico.

Deve-se indicar cirurgia:

quando não houver melhora após 24 a 48 horas de tratamento clínico

quando houver suspeita de complicações intestinais: necrose, perfuração intestinal, volvo ou invaginação intestinal

No ato cirúrgico, quando se encontram alças intestinais viáveis, o único tratamento cirúrgico necessário é realização de manobras delicadas para se empurrar o novelo de vermes para o ceco.

Se há comprometimento intestinal, realiza-se ressecção intestinal com a totalidade dos áscaris e anastomose término-terminal

A laparotomia deve ser realizada por meio de incisão transversa supraumbilical.

Se houver volvo, deve-se desfazê-lo.

Havendo perfuração intestinal, realiza-se estomia. A reconstrução do trânsito intestinal depende da ausência de infecção ou da presença ou não de áscaris na cavidade peritoneal.

Na ausência de lesões de alça intestinal, deve-se proceder à malaxação dos áscaris para porções mais distais do intestino, até o cólon. Algumas vezes torna-se necessária uma enterotomia para retirada dos áscaris.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

A sondagem nasogástrica deverá ser mantida até que o trânsito gastrintestinal se restabeleça, com a eliminação de gases e fezes1.

Na obstrução intestinal, a colonização do intestino delgado por agentes coliformes está bem documentada.

A antibioticoterapia, iniciada com finalidade profilática, deve ser mantida se surgirem evidências de infecção, podendo ser modificada de acordo com os estudos bacteriológicos.

Com a resolução do processo obstrutivo, o líquido contido no terceiro espaço será reabsorvido, resultando em aumento da diurese. Tal fenômeno, que acontece habitualmente em torno do segundo ou terceiro dias de pós-operatório, deve ser corretamente interpretado para evitar reposições hidroeletrolíticas excessivas.

MISODOR, 03 DE JULHO DE 2020

BIBLIOGRAFIA

URGÊNCIAS ABDOMINAIS NÃO TRAUMÁTICAS NA CRIANÇA NON-TRAUMA TIC ABDOMINAL EMERGENCIES IN CHILDREN Yvone Avalloni de M. V. A. Vicente, Roberto de Oliveira Cardoso dos Santos, Luis Donizete da Silva Stracieri, Maria de Fátima Galli Sorita, Flávio de Oliveira Pileggi

Infestação Maciça por Ascaris lumbricoides: Relato de caso Gustavo Barbosa Fernandes de Souza , Talita Nicácia Teles Martins , Thiago Afonso Carvalho Celestino Teixeira , Thiago Leal Lima disponivel em https://periodicos.unifap.br/index.php/biota/article/view/1201 acessado 30 06 2020.

Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina - Obstrução Intestinal no Lactente e na Criança Maior: Diagnóstico e Tratamento - Autoria: Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica Colégio Brasileiro de Radiologia Colégio Brasileiro de Cirurgiões Elaboração Final: 31 de janeiro de 2005 Participantes: Durante AP, Baratella JRS, Velhote MCP, Hercowitz B, Napolitano Neto P, Salgado Filho H, Lira JO, Mari JA, Monteiro RP

Schantz DV, Kirton OC, McKenney MG. Manual of trauma and emergency surgery. 1a ed. Philadelphia: WB Saunders;2000. p.249

Birolini D. Obstrução intestinal. In: Speranzini MR, ed. Manual do residente de cirurgia. 3a ed. São Paulo:GuanabaraKoogan;1988. p.81.

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