CONCEITO
A otite média aguda (otite média aguda) é um dos quadros mais frequentes em pré-escolares, sendo o motivo mais comum de prescrição de antibióticos a crianças.
Não há um padrão-ouro para o diagnóstico da otite média aguda. O objetivo maior é diferenciar a otite média aguda da simples efusão da orelha média, presente frequentemente nas infecções virais.
Interessante é que vários estudos não demonstraram correlação consistente entre os sintomas e o diagnóstico inicial da otite média aguda.
Os critérios de diagnóstico que são mais confiáveis e podem servir como base para as decisões terapêuticas são pela otoscopia. Para a visualização correta da membrana timpânica a otoscopia tem que ser feita em boas condições, boa iluminação (otoscópios bons, pilhas carregadas e até lâmpada halógena, se possível), espéculos compatíveis com o diâmetro do meato auditivo externo da criança, material para remoção de cerumen e, em casos específicos, o uso de um otoscópio pneumático.
A MT normal é translúcida, perolada ou levemente acinzentada e apresenta mobilidade durante uma manobra de Valsalva, quando avaliada com otoscópio pneumático
Em 2004, foi publicada pela Academia Americana de Pediatria (AAP) uma diretriz sobre critérios diagnósticos, observação e escolha de antibióticos, na qual se estabeleceram algumas indicações no sentido de observar e não indicar a antibioticoterapia em algumas situações.
A idade, a gravidade dos sintomas, a lateralidade e a presença de otorreia aprimoram a certeza do diagnóstico.
A otite média aguda, basicamente, é uma infecção aguda do espaço da orelha média associada à:
- inflamação
- efusão
- otorreia (drenagem da orelha)
FISIOPATOLOGIA
TUBA AUDITIVA
A fim de regular a pressão na orelha média, permitir sua drenagem e ainda evitar o desenvolvimento de pressão negativa e efusão no espaço da orelha média a tuba auditiva deve abrir-se periodicamente. Se isso não ocorrer, a pressão negativa leva à transexsudação do líquido celular para o interior da orelha média, bem como à entrada de líquidos e de patógenos a partir da nasofaringe e das adenoides.
Então, o líquido da orelha média pode ser infectado, resultando em otite média aguda.
Nos lactentes e crianças jovens ela é mais curta, mais flexível, mais larga e mais horizontal que nos adultos. Se houver distúrbios craniofaciais (síndrome de Down, fenda palatina) a susceptibilidade aumenta.
BACTERIAS
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ou Moraxella catarrhalis podem colonizar o nasofaringe e causar a infecção.
Streptococcus viridans, parte da microbiota normal, pelo contrário, pode prevenir a otite média aguda por meio da inibição do crescimento dos patógenos.
IVAS
Na verdade, trata-se dum faotr relacionado com o primeiro, pois compromete a função da tuba auditiva. As infecções virais do trato respiratório superior aumentam a colonização da nasofaringe com patógenos da otite, além de causar hipertrofia das adenoides e edema da tuba auditiva.
TABAGISMO ATIVO OU PASSIVO
Fumaça de cigarro aumenta a colonização, prolonga a resposta inflamatória e impede a drenagem da orelha média através da tuba auditiva, aumentando o risco de otite média aguda.
Para lactentes com idades entre 12 e 18 meses, a exposição a cada carteira adicional de cigarros fumada em casa está associada a um aumento de 11% na duração da otite média aguda.
IMUNIDADE
Na deficiência seletiva de IgA a maioria das crianças que apresentam otite recorrente ou persistente rinossinusite e pneumonia.
ERROS DE ALIMENTAÇÃO
Quando uma mamadeira é colocada no berço, à disposição do lactente há aspiração de secreções contaminadas para o interior do espaço da orelha média. O aleitamento materno reduz a incidência de infecções respiratórias agudas, fornece anticorpos IgA, que diminuem a colonização com patógenos da otite.
ESTAÇÃO
O aumento anual dos casos de otite média durante os meses de inverno em climas temperados também está correlacionada com a atividade dos vírus respiratórios
COMUNIDADES
Grandes grupos infantis apresentam mais infecções respiratórias. O aumento no número de crianças em creches nas últimas três décadas com certeza teve um papel importante no aumento de otite média aguda.
GENETICA
Parece até uma especulação mas realmente, os estudos recentes de gêmeos e trigêmeos sugerem que até 70% do risco é determinado geneticamente
No entanto, nenhum gene de suscetibilidade foi identificado.
MICROBIOLOGIA
As amostras de secreção da orelha média quase sempre contêm patógenos bacterianos ou virais.
S. pneumoniae e H. Influenzae representam 35-40% e 30-35% dos isolados, respectivamente.
O perfil epidemiológico sofreu algumas mudanças depois do ano 2000, quando acomeçou a ser usada a vacina antipneumocócica conjugada:
- aumentou a incidência de otite média aguda causada por H. Influenzae
- aumentou a doença causada pelos sorotipos de S. pneumoniae não cobertos pela vacina
- diminuiu a dos sorotipos da vacina contra S. pneumoniae
O terceiro patógeno mais comum é o M. catarrhalis. A resistência à β-lactamase chega em até 100% nos casos de M. catarrhalis.
O quarto microrganismo mais comum é o Streptococcus pyogenes, mais comum em escolares do que em lactentes.
S. pneumoniae e o Streptococcus pyogenes são as causas predominantes de mastoidite. O S. pneumoniae resistente aos fármacos é um patógeno comum.
As cepas podem ser resistentes a apenas uma classe ou a múltiplas classes de fármacos, sendo como fatores de risco:
- crianças com idades mais jovens
- antibioticoterapia nos três meses anteriores
QUADRO CLÍNICO
- Otalgia de aparecimento súbito (a otalgia em crianças com menos de 2 anos de idade é sugerida pelo
- toque doloroso com choro intenso
- alterações do sono
- alterações do padrão de comportamento
- Febre a partir de 39 °C.
- Vômito ou diarreia em crianças com menos de 2 anos de idade.
- Otorreia com história de otalgia intensa nas últimas 48 horas (otite média aguda supurada).
DIAGNÓSTICO
OTOSCOPIA PNEUMÁTICA
O uso inadequado de antibióticos e os encaminhamentos desnecessários para cirurgia frequentemente geram custos significativos.
Erros diagnósticos aparecem por esses motivos:
- tentação de aceitar o diagnóstico sem remover cerume suficiente para visualização adequada do tímpano
- a crença errônea de que um tímpano avermelhado estabelece o diagnóstico
Não é qualquer rubor vascular causado por febre ou choro que pode ser diagnosticado como hiperemia do timpano.
Para avaliar a mobilidade do tímpano a otoscopia pneumática utilizada corretamente pode melhorar a habilidade diagnóstica. Para o selamento hermético e a maximização do campo de visualização é utilizado um otoscópio pneumático com pera de insuflação e tubo e o maior espéculo possível deverá ser usado:
- apertar o bulbo suave e rapidamente durante a inserção do espéculo para otimizar a visualização e minimizar a dor
- permitir a retração suave do tímpano e evitar desconforto
- não deve ultrapassar o CAE cartilaginoso
- evitar pressão com dor sobre o canal ósseo
Características da otoscopia que são fundamentais para o diagnóstico diferencial da otite média aguda:
- MT levemente opaca + hiperemia difusa leve ou moderada + ausência de abaulamento: sugere otite média aguda viral.
- MT opaca + hiperemia intensa + presença de abaulamento + diminuição da mobilidade: sugere otite média aguda bacteriana.
- a presença de líquido no espaço da orelha média a mobilidade do tímpano estará ausente ou será semelhante a uma onda de líquido
- quando a pera de insuflação for apertada, o tímpano normal se moverá livremente como num estalo.
A capacidade de avaliar a mobilidade é afetada:
- pela incapacidade de realizar um selamento adequado com o otoscópio,
- pela visualização precária devido à baixa intensidade luminosa
- no caso em que a parede do canal auditivo é confundida com o tímpano
REMOÇÃO DE CERUME
Qualquer pessoa que cuide de crianças tem que ter a habilidade de remover cerume (cera de ouvido). Coceira, otalgia e até perda auditiva pode ser a consequência da persistência do cerume pressionado contra o tímpano.
De modo normal a cera protege a orelha e normalmente sai por conta própria. Jamais devem inserir objetos dentro do canal auditivo para a remoção da cera. Essa manobra precisa ser feita:
- com uma cureta descartável de plástico, tamanho com segurança sob visualização direta por meio do cabeçote de um otoscópio
- com irrigação para remover cerume duro ou em forma de flocos.
- amolecendo com solução de docusato de sódio a 1%, soluções de peróxido de carbamila ou óleo mineral antes da irrigação.
- irrigação por meio de uma seringa com pera de borracha com a água aquecida a 35-38°C para prevenir vertigens.
- usando higienizador comercial dentário em baixa potência para evitar danos ao tímpano
Dois adultos tem que ser presentes para segurar a criança.
Contraindicação a qualquer forma de irrigação:
- tímpano perfurado
- tubo de ventilação pérvio
Em caso de cerume impactado recorrente o uso de algumas gotas de óleo, como óleo mineral ou azeite de oliva, duas vezes por semana, aquecido à temperatura do corpo pode dar bons resultados.
TIMPANOMETRIA
Técnica útil na avaliação do estado da orelha média, especialmente quando a otoscopia pneumática for inconclusiva ou difícil de realizar.
A timpanometria:
- mede a complacência do tímpano e a exibe em forma de gráfico
- mede o volume do canal auditivo
- diferencia um tímpano intacto de um tímpano perfurado
Os timpanogramas podem ser classificados em quatro padrões principais:
- Orelha média normal
- Otite média com efusão ou otite média aguda
- Pressão negativa na orelha média devido à disfunção tubária
- Tubo de ventilação pérvio ou perfuração do tímpano
Pontos fracos:
- Ela não diferencia uma secreção de infecção aguda de uma efusão crônica. Pode revelar a presença ou ausência de efusão.
- Não é confiável em lactentes com menos de 6 meses de idade para essas idades utiliza-se uma sonda de alta frequência (1.000 Hz).
TRATAMENTO
Analgesia
O principal sintoma da otite média aguda é a dor.
O tratamento com antibiótico leva de 1 a 3 dias para a redução da dor
- dores leves a moderadas devem ser tratadas com ibuprofeno ou paracetamol (ibuprofeno é o mais indicado, mas o paracetamol pode ser utilizado nos casos de alergia).
- também se usa a dipirona que é um excelente analgésico
- corticoide (prednisolona) pode ser indicado nos casos de otite média aguda associada à presença de obstrução nasal importante
- dores fortes devem ser tratadas com narcóticos, mas é preciso um acompanhamento cuidadoso para a detecção de depressão respiratória, alteração no estado mental, distúrbios gastrintestinais e constipação.
Os analgésicos tópicos apresentam um efeito muito curto e estudos não mostram sua eficácia em crianças menores de 5 anos.
Os anti-histamínicos e descongestionantes não são recomendados, pois podem ressecar a secreção da orelha média, prolongando sua presença nessa cavidade.
Conduta expectante
Cerca de 80% das otites são de etiologia viral, não necessitam de antibiótico e têm resolução espontânea. Uma das estratégias é observar de 48 a 72 horas, utilizando apenas sintomáticos, no entanto, reavaliar o paciente com a otoscopia. Quando houver piora dos sintomas ou nenhum sinal de melhora até 48-72 h a antibioticoterapia é mandatoria. A decisão deve ser tomada juntamente com os pais.
A atitude expectante NÃO é indicada para crianças com fenda palatina, anomalias craniofaciais, deficiências imunológicas, implantes de cóclea ou tubos de ventilação. Na mesma. para lactentes com menos de 6 meses, o uso de antibióticos sempre é recomendado na primeira consulta, independentemente da certeza diagnóstica.
Antibioticoterapia
Quando recomendada, deve ser escolhida baseada na eficácia contra os patógenos mais frequentes (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ), na posologia cômoda, nos possíveis efeitos colaterais, no sabor agradável, o que torna a adesão ao tratamento muito maior.
Se a otalgia intensa ou a febre persistirem após 72 horas do início do tratamento, o antibiótico deve ser trocado. A timpanocentese pode ser indicada se, mesmo após a troca de medicamento, persistir a otalgia intensa.
O antibiótico de primeira linha para o tratamento de otite média aguda é a amoxicilina.
Há uma alta prevalência de S. pneumoniae resistente ao fármaco. No entanto, como isolados das bactérias continuam suscetíveis à droga (83 a 87% das vezes) ela continua ser a primeira escolha.
A amoxicilina geralmente é considerada segura, de baixo custo e palatável, além de possuir um espectro microbiológico estreito.
Amoxicilina-clavulanato de espectro estendido, com 90 mg/kg/dia de dosagem de amoxicilina (proporção de amoxicilina e clavulanato de 14:1), é uma opção adequada quando uma criança foi tratada com amoxicilina nos últimos 30 dias ou apresenta falha terapêutica após 48-72 h de uso de amoxicilina.
As formulações usuais de amoxicilina-clavulanato (proporção de 7:1) não devem ser duplicadas para obter 90 mg/kg/dia de amoxicilina, visto que a quantidade elevada de clavulanato causa diarreia.
Para germes com β-lactamase ou em caso de rashes papulares devido à amoxicilina pode se usar cefalosporinas orais (cefuroxima, cefpodoxima e cefdinir - uma excelente droga, infelizmente ainda não disponível no Brasil.)
Desses três fármacos, o cefdinir é o mais palatável na forma líquida, ao passo que os outros dois fármacos deixam um gosto amargo na boca, que é difícil de disfarçar.
Caso a infecção sintomática se repete dentro de 1 mês após a interrupção da amoxicilina é indicado um antibiótico de segunda linha. No entanto, não é necessário isso se já passou mais de quatro semanas sem sintomas pelo menos um mês. Basta a readministração de amoxicilina em alta dosagem.
NÃO USE MACROLIDEOS!
A azitromicina e claritromicina, não são recomendados como agentes de segunda linha
- S. pneumoniae é resistente aos macrolídeos
- quase todas as cepas de H. influenzae têm uma bomba de efluxo de macrolídeos intrínseca, que bombeia o antibiótico para fora da célula bacteriana
- Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias (primeira escolha).
- Amoxicilina (altas doses): 70 a 90 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias.
- Amoxicilina com ácido clavulânico: 40 a 60 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias.
- Axetilcefuroxima: 30 mg/kg/dia, duas vezes por dia.
- Nos pacientes alérgicos à penicilina, podem-se utilizar, excepcionalmente:
- Claritromicina: 15 mg/kg/dia, duas vezes por dia, por dez dias.
- Eritromicina: 50 mg/kg/dia, três vezes por dia, por dez dias.
- Em casos de pacientes que não conseguem ingerir o antibiótico por via oral:
- Ceftriaxona intramuscular: 50 mg/kg/dia, dose única diária, por três dias no mínimo.
- No paciente alérgico à penicilina, com suspeita de pneumococo resistente:
- Clindamicina: 30 a 40 mg/kg/dia, três vezes por dia, por dez dias.
FALHAS DE TRATAMENTO:
- falta de adesão ao tratamento
- má absorção do fármaco
- eliminação pelo vômito
Três dias é o prazo para a criança começar a apresentar melhora, com um agente de segunda linha. Caso isso não ocorra, a timpanocentese será útil para identificar o agente causal.
Ceftriaxona intramuscular na dose de 50 mg/kg/dia durante três dias consecutivos é uma outra solução possível.
O S. pneumoniae resistente a múltiplos fármacos constitui um dilema terapêutico, e antibióticos mais recentes, como fluoroquinolonas e linezolida, talvez sejam necessários.
Em pacientes com tubos de ventilação e com otorreia aguda sem complicações, os antibióticos ototópicos (fluoroquinolona em gotas) são o tratamento de primeira linha. As gotas têm dois propósitos: (1) tratam a infecção e (2) fisicamente “lavam” o tubo, drenando-o e evitando seu entupimento.
Timpanocentese
É a aspiração do líquido da orelha média através duma agulha que vai atravessar o timpano. Esse liquido vai servir como amostra para futuras culturas, antibiogramas e análise de sensibilidade.
Indicações basicas:
- otite média aguda em paciente imunodeprimido
- estudos de pesquisa
- avaliação de suposta sepse ou meningite (p. ex., em um neonato)
- otite média refratária apesar de regime com dois antibióticos adequados
- mastoidite aguda
- outras complicações supurativas
A timpanocentese pode ser realizada com um otoscópio com cabeçote aberto ou com um microscópio binocular por meio de uma agulha de punção lombar e uma seringa de 3 mL.
COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
Timpanosclerose, bolsas de retração, otite adesiva
TIMPANOESCLEROSE
Raramente causa perda auditiva, a menos que haja comprometimento de todo o tímpano (“tímpano de porcelana”). Pode haver perda auditiva condutiva, se os ossículos forme acometidos.Como resultado da inflamação forma-se, no timpano e nas estruturas da orelha média, tecido cicatricial e calcificação. Caso acometer exclusivamente o timpano chama-se miringoesclerose - sendo uma sequela bastante comum de otite média aguda.
No entanto, miringoesclerose desenvolve-se inclusive no local onde já houve colocação de um tubo de ventilação, nbo entanto, não é uma sequela comum da colocação do tubo.
Ás vézes, pode ser confundida com uma massa na orelha média, a modalidade de diferenciação sendo o exame de otoscopia pneumática.
bolsa de reTraÇÃO
O defeito ou invaginação da pars tensa ou pars flaccida do tímpano chama-se bolsa de retração - na verdade trata-se duma atrofia e atelectasia do tímpano.
A fisiopatologia deta lesão consta em inflamação crônica e pressão negativa no espaço da orelha média.
A inflamação contínua pode causar adesões entre a bolsa de retração e os ossículos. Isso é chamado de otite adesiva e predispõe à formação de um colesteatoma ou fixação e erosão dos ossículos
Colesteatoma
É uma massa gordurosa ou de coloração branco-pérola que se forma numa bolsa de retração ou numa perfuração.
Indício de colesteatoma é a persistência ou recorrência de otorreia de odor fétido após tratamento médico adequado
O colesteatoma pode se complcar com infecção que causará drenagem serosa ou purulenta com posterior formação de tecido de granulação ou até mesmo pólipos
Perfuração do tímpano
Um episódio de otite média aguda pode resultar na descompensação da pressão no ouvido médio e ruptura espontânea do tímpano com alívio rápido da dor e até melhora da audição. Normalmente, o paciente percebe de repente uma secreção abundante no ouvido, estalo, etc...
Essas rupturas em geral resolvem-se de forma espontânea em duas semanas - após 3-6 meses, o reparo cirúrgico poderá ser necessário.
Tratamento sintomatico:
- antibióticos ototópicos durante 10 a 14 dias
- pacientes devem ser encaminhados para um otorrinolaringologista 2-3 semanas após a ruptura do tímpano para um exame físico e avaliação da audição
Quando é necessária a cirurgia ela está agendada quando a criança terá mais idade e a função tubária terá melhorado.
Os procedimentos incluem
- miringoplastia com retalho de papel
- miringoplastia com uso de gordura
- timpanoplastia - somente acíma de 7 anos de idade (tuba auditiva atinge a orientação do adulto)
A reparação precoce cirurgica do timpano se faz, ás vézes, quando o tímpano contralateral não perfurado permanecer livre de infecção e efusão por um ano
CUIDADO!
Na presença de perfuração, as atividades aquáticas devem ser limitadas à natação de superfície, preferivelmente com o uso de um protetor auricular.
Paralisia do nervo facial
É um incidente causado, na verdadepor uma malformação. Como na maioria das pessoas o nervo atravessa a orelha média completamente revestido por osso até sua saída pelo forame estilomastóideo não há relação alguma entre as doenças da orelha média e o nervo facial. Porém, há casos atipicos de deiscência óssea na orelha média, expondo o nervo à infecção e tornando-o suscetível à inflamação durante um episódio de otite média aguda.
Se houver líquido na orelha média, haverá indicação de miringotomia imediata e colocação de um tubo de ventilação.
A tomografia computadorizada é indicada se houver suspeita de colesteatoma ou de mastoidite.
Otite média crônica supurativa
O início ocorre por uma infecção aguda que se torna crônica. E a persistência duma secreção purulenta da orelha.
CUIDADO!
Pode ser um sinal de:
- colesteatoma
- corpos estranhos
- neoplasia
- histiocitose das células de Langerhans
- tuberculose
- granulomatose
- infecção fúngica
- petrosite
Bactérias mais comuns:
- P. aeruginosa
- S. aureus
- Proteus spp
- Klebsiella pneumoniae
- bacilos difteroides
Está quase sempre presente quando há otorreia persistente em uma criança com tubos de ventilação ou perfuração timpânica.
Morfopatologia: edema da mucosa, ulceração e tecido de granulação. A associação com colesteatoma é possível, mas não obrigatoria.
TRATAMENTO:
- visualização do tímpano
- limpeza cuidadosa
- cultura da secreção
- antibioticoterapia adequada (geralmente antibióticos tópicos)
Se a otite média crônica supurativa não responder ao tratamento baseado nos resultados da cultura, pode haver a necessidade de exames de imagem e biópsia para excluir outras possbilidades.
Devem ser imediatamente encaminhados a um otorrinolaringologista se houver associação com:
- paralisia facial
- vertigem
- sinais do sistema nervoso central
Labirintite
A criança com frequência está muito mal mesmo. Os sintomas incluem:
- vertigem
- perda auditiva
- febre
O mecanismo desta complicação é a disseminação da infecção para o labirinto membranoso, através da membrana da janela redonda ou de comunicações congênitas anormais.
É uma infecção grave que necessita de antibióticos intravenosos, assim como esteroides intravenosos para ajudar a reduzir a inflamação.
As sequelas podem ser graves,
- labyrinthitis ossificans
- obliteração óssea da orelha interna
- perda auditiva profunda
Mastoidite
- Mais de 60% dos pacientes têm menos de 2 anos. Pode ocorrer em qualquer faixa etária.
- Neste caso, a infecção dissemina-se do espaço da orelha média para a porção mastoide do osso temporal
- otite média aguda quase sempre está presente, porém nem sempre há história anterior de otite média aguda recorrente.
- Os patógenos mais comuns são S. pneumoniae seguidos de H. influenzae e S. pyogenes. Raramente, bacilos gram-negativos e agentes anaeróbios
CARACTERISTICAS:
- Dor retroauricular e eritema.
- Protrusão da orelha (achado tardio)
O processo mastóide fica bem atrás da orelha e contém espaços cheios de ar.
A mastoidite pode variar em estágios de gravidade, muitas vézes sucessivos:
- inflamação do periósteo da mastoide
- destruição óssea das células aéreas
- mastoidite coalescente
- desenvolvimento de abscesso
QUADRO CLÍNICO:
Principais queixas (iniciais):
- dor retroauricular
- febre
- pavilhão auricular deslocado para fora
- enduração e vermelhidão da área da mastoide
- edema com flogistica
- a palpação da mastoide é muito dolorida
Achados tardios:
- edema retroauricular
- pavilhão auricular com protração anterior (diferente em lactentes menores de 1 ano aonde o pavilhão auricular vai para baixo, em vez de para fora)
- canal auditivo estreito (o abscesso da mastoide exerce pressão na parede posterossuperior)
DIAGNOSTICO:
Os raio X não conseguem distinguir entre mastoidite precoce e otite média aguda (ambas revelam opacidade e ausência de destruição das células aéreas da mastoide)
TC é sempre a melhor forma de determinar a extensão da doença.
A coalescência das células aéreas da mastoide significa progressão da mastoidite.
Diagnóstico diferencial:
- linfadenite
- parotidite
- trauma
- tumor
- histiocitose
- otite com efusão
- furúnculo
COMPLICAÇÕES:
- meningite pode ser uma complicação da mastoidite aguda e deve-se suspeitar de sua presença quando a criança apresentar febre alta associada, rigidez na nuca, cefaleia intensa ou outros sinais meníngeos. A punção lombar deve ser realizada para estabelecer o diagnóstico.
- abscesso cerebral em 2% dos pacientes com mastoidite, e ele pode estar associado a cefaleias persistentes, febre recorrente ou alterações no sensório.
- paralisia facial
- trombose do seio sigmoide
- abscesso epidural
- trombose do seio cavernoso
- tromboflebite
TRATAMENTO
Na era pré-antibiótica a mastoidectomia era o unico caminho para tratamento da mastoidite.
Hoje a primeira estrtégia usada é a antibioticoterapia intravenosa, cuja aplicabilidade deve ser julgada pela TC - precisa não ter evidências de coalescência ou abscesso.
Os antibióticos podem reduzir a incidência e a morbidade da mastoidite aguda. Entretanto, a mastoidite aguda ainda ocorre em crianças tratadas com antibióticos para infecção aguda da orelha.
A alteração no padrão pode ser secundária ao surgimento de S. pneumoniae resistente.
A intervenção cirúrgica precisa ser considerada se não houver melhora em 24-48 h. Ele consta em inserção de tubos de ventilação, coleta para exames de cultura, incisão e drenagem com ou sem mastoidectomia cortical em caso de abscesso subperiósteo. Obviamente, caso houver extensão intracraniana precisará de mastoidectomia total com descompressão da área afetada.
Pós-operatorio:
- antibioticoterapia (intravenosa e em gotas otológicas) baseada na cultura 2-3 semanas
- antibióticos via oral por 2-3 semanas se houver melhora clínica significativa com terapia parenteral
- manter a perviedade do tubo de ventilação com uso contínuo de gotas otológicas até que a drenagem diminua.
PROGNÓSTICO:
O prognóstico para recuperação total é bom. As crianças nas quais a mastoidite aguda com abscesso é a primeira infecção de orelha não são necessariamente suscetíveis à otite média recorrente.
A PREVENÇÃO DA OTITE MÉDIA AGUDA
Profilaxia antibiótica — Extremamente desencorajada. A resistência antibiótica é um fator preocupante e estudos demonstram baixa eficácia.
Alterações no estilo de vida — A educação dos pais tem um papel fundamental na redução da otite média aguda.
Se as crianças com recidivas frequentes, verificar:
- O hábito de fumar é um fator de risco tanto para infecção respiratória superior como para otite média aguda
- A amamentação protege as crianças contra a otite média aguda
- Não deixar uma mamadeira à disposição no berço - aumenta o risco de refluxo do leite para as tubas auditivas.
- Retirada de chupetas - controverso - provavelmente está relacionado aos efeitos na tuba auditiva. Como as chupetas diminuem à prevalência da síndrome da morte súbita infantil é melhor descontinuar o uso da chupeta após o sexto mês;
- Evitar creches (muitas vézes inviável) comunidades de crianças são um fator de risco com poucas alternativas seria bom deixar a criança com um familiar ou em um ambiente de cuidado doméstico com poucas crianças
Cirurgia — Os tubos de ventilação constituem um tratamento eficaz contra otite média recorrente e OME
Avaliação imunológica
As deficiências da subclasse de imunoglobulinas podem ser mais comuns em crianças com otite média aguda recorrente. No entanto, não há soluções - não existe nenhum tratamento imunológico prático. A deficiência seletiva da imunoglobulina A (IgA), deve ser consideradas em crianças com uma combinação de otite média aguda recorrente, rinossinusite e pneumonia
Teste de alergia
O teste cutâneo pode trazer benefício na identificação de alérgenos que possam predispor à otite média aguda.
Vacinas
A vacina pneumocócica conjugada e a vacina antigripal são recomendadas. A vacina antipneumocócica heptavalente (PCV7) ou a vacina antipneumocócica 13-valente (PCV13) e a vacina antigripal reduziram o número de casos de otite média aguda.
MISODOR, 18 de julho de 2021
BIBLIOGRAFIA:
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- Schvartsman C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto-socorro. 3ª ed. Barueri: Manole; 2018. 920p. (Coleção Pediatria do Instituto da Criança do HCFMUSP cood. Benita G Soares Schvartsman; Paulo Taufi Maluf Jr e Magda Carneiro-Sampaio; nª 7).
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