O RECEM-NASCIDO

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I) APARELHOS E SISTEMAS

Pele

Os recém nascidos (recém-nascido) apresentam certa instabilidade vasomotora e lentidão circulatória periférica. Estas alterações produzem uma cor vermelho-escura ou até mesmo violácea durante o choro.

Pode ocorrer cianose de extremidades quando há exposição ao frio.

• A alteração da cor do arlequim que se traduz por uma divisão do corpo da região frontal ao púbis em metades vermelha e pálida, é uma alteração vasomotora transitória, não significando doença nem condição mórbida associada.
  
• As manchas mongólicas, representadas por pigmentação cinza-azulada no dorso e nas nádegas, não possuem nenhuma importância clínica.
  
• As pérolas de Epstein são acúmulos temporários de células epiteliais no palato duro, desaparecendo espontaneamente algumas semanas após o nascimento.
  
• Áreas amolecidas nos ossos parietais no vértice próximo à sutura sagital são chamadas de craniotabes, sendo comuns em prematuros e neonatos que foram expostos à compressão uterina.
  
• O vérnix caseoso e hemangiomas capilares maculares transitórios comuns em pálpebras e pescoço, também são achados físicos normais em recém-nascidos.
  
• A lanugem, que são pêlos finos, macios e imaturos, são encontrados nos prematuros. Nos lactentes a termo ela é substituída por pêlos.

ATENÇÃO !

Tufos de pêlos na coluna lombossacra sugerem uma anomalia subjacente como espinha bífida oculta, fístula ou tumor.

O eritema tóxico é descrito como pápulas ou lesões vesicopustulosas que surgem de 1 a 3 dias após o nascimento, sendo localizado na face, tronco e membros. É classificado como um exantema benigno, desaparecendo em 1 semana.

A pele do recém-nascido é mais fina e lisa quanto mais prematura for a criança. A maior proporção de água em sua constituição contribui para consistência quase gelatinosa nos prematuros extremos.

Aparelho Circulatório. Circulação Fetal

Durante o período pré-natal a oxigenação do sangue fetal ocorre na placenta, um órgão de baixa resistência vascular.

O sangue oxigenado retorna para o feto por meio da veia umbilical. Esta penetra no fígado através da veia porta.

Continuando o trajeto, o sangue, agora, ganha o ductus venosus e daí a cava inferior. No átrio direito, o sangue é "shuntado", graças ao forame oval patente, para o átrio esquerdo e ventrículo esquerdo, sendo ejetado para as coronárias e sistema nervoso central.

O sangue dessaturado da cava superior ganha as cavidades direitas e circulação pulmonar. Devido as elevadas pressões em circulação pulmonar, cerca de 90% do sangue da artéria pulmonar desvia-se, por meio do ductus arteriosus, para porções mais distais da aorta torácica, seguindo pela aorta descendente e retornando para a placenta por intermédio das artérias umbilicais.

Logo após o nascimento, com a respiração, ocorre uma redução dos níveis de pressão na artéria pulmonar (PAP), ocorrendo uma diminuição do fluxo sangüíneo através do forame oval e canal arterial.

• O forame oval tem seu fechamento funcional precoce entre a 1ª e 2ª hora de vida.
• O canal arterial tem seu fluxo reduzido após 10hs, fechando-se completamente entre o 3° e 10° dia de vida.
• O canal venoso umbilical e hipogástrico têm seu fechamento funcional imediatamente após o nascimento e o fechamento anatômico se completa em torno da 3ª semana de vida.

PARAMETROS CARDIACOS

A freqüência cardíaca do recém-nascido é de 120 a 140 bpm após 12 hs de vida.

A PA sistólica ao nascer é de 70 mmHg, sendo um pouco menor nos recém-nascido pequenos para idade gestacional (PIG <= 2,5 kg).

A saturação arterial de O₂ situa-se em torno de 90% entre 30 e 180 min. Podemos auscultar sopros transitórios que, na maioria dos casos, não representam cardiopatias congênitas.

Aparelho Respiratório

1. A respiração intra-uterina inicia-se por volta da 24ª semana de gestação, situando-se entre 30 e 90 irpm.
2. A freqüência respiratória no recém-nascido a termo ao nascer é de 40 irpm. Os prematuros podem apresentar valores mais elevados.
3. FR acima de 60 durante períodos de respiração regular, indicam patologias de origem pulmonar ou cardíaca.
4. Os ápices pulmonares se expandem antes das bases. Estas últimas tem sua total expansão em 2 a 4 dias.
   

Alterações Hematológicas

1. A volemia do recém-nascido é cerca de 85 ml/kg e sua hemoglobina no 4° dia é de 17 g%.
2. Seu número de hemácias no final da 1ª semana é de 5.200.000/mm3.
3. A leucometria ao nascer situa-se entre 15 a 20 mil células/mm3, caindo para 12 mil no final da 1a semana, com predomínio de polimorfonucleares até o 6° dia e linfócitos até o 4° ano.
4. A contagem de plaquetas gira em torno de 250.000 células/mm3.
5. Os fatores de coagulação estão normais, exceto os vit. K dependentes (II, VII, IX e X).

Alteracões Metabólicas

A glicemia cai após as primeiras horas de vida e situa-se em 50 mg% até a primeira alimentação. Observamos após a administração do alimento uma elevação para níveis de 50 a 70 mg%.
O cálcio após o 3° dia de nascimento está em 10,5 mg%, podendo eventualmente apresentar variações da normalidade nas 72 horas iniciais de vida.

Aparelho Digestivo

O fígado costuma ser palpável até 2 cm abaixo da margem costal.

O sistema glicuronil-transferase não está completamente maduro, dando origem à icterícia fisiológica do recém-nascido (início com 48 hs e pico no 4° dia, desaparecendo em 1 semana).

A musculatura lisa do tubo digestivo tem seu tônus diminuído, facilitando a distensão abdominal. No entanto, a distensão quando significativa logo ao nascimento, nos faz pensar em obstrução ou perfuração do trato gastrointestinal (TGI), geralmente por íleo meconial.

Uma distensão abdominal que se inicia mais tardiamente pode representar obstrução intestinal, sepse ou peritonite.

As enzimas presentes no lúmen do tubo digestivo e em demais órgãos (exceto a amilase que só atinge quantidades suficientes após algumas semanas) assim como a superfície absortiva do TGI encontram-se em boas condições.

O ar atinge o cólon no primeiro dia de vida. Uma radiografia abdominal deve revelar gás no reto em 24 h.

O mecônio pode ser eliminado logo após o nascimento, mas o faz geralmente entre 10 e 12 horas (deve ser eliminado antes de 24 h).

Aparelho Urinário

A taxa de filtração glomerular, que encontra-se baixa no período fetal, aumenta com a idade gestacional, assim como no período pós-natal.
A produção do filtrado glomerular se inicia em torno do 4° mês de vida intra-uterina. Cerca de 90% dos recém nascidos urinam nas primeiras 24 h e 100% antes de 48 h de vida. Ao final do décimo dia o volume urinário é de 100 a 300 ml.

Aparelho Genital

• A aderência do prepúcio à glande é comum, raramente necessitando de tratamento.
  
• A hiperreflexia cremastérica pode elevar os testículos durante o choro ou no frio.
  
• Pode ocorrer hidrocele não-comunicante que desaparece após o 4° mês.
  
• A hipertrofia de glândulas mamárias é comum em ambos os sexos.
  
• Os pequenos lábios podem ser protusos e apresentar pequenas sinéquias.
  
• Pode-se perceber saída de secreção catarral, às vezes sanguinolenta, pela vagina.
  

Sistema Nervoso (Reflexos)

• Moro: com ruídos fortes ou movimentos bruscos o recém-nascido joga os braços e pernas para a frente. Desaparece no 4° mês. Se não desaparecer,e de mau-prognostico.
  
• Preensão: flexão dos dedos das mãos e pés quando a palma ou a planta é estimulada com o dedo ou algum objeto.
  
• Tônico Cervical: extensão do membro homolateral com a rotação lateral da cabeça.
  
• Tendinosos e cutâneo abdominal: presentes ao nascer, mas de forma fraca.
  
• Plantar: Babinski bilateral. Desaparece em torno do 3° mês de vida.
  
• Chvostek: presente em metade dos casos até o 7° dia.
  
• Óculo motor: encontra-se presente. Pode haver dilatação pupilar secundária.
  
• Sucção e Deglutição: presente exceto nos prematuros de baixo peso.

Sistema Endócrino

A hipófise e a tireóide atingem pleno funcionamento antes do nascimento.

As paratireóides exercem sua atividade logo após o nascimento.

II) CUIDADOS INDISPENSÁVEIS NA SALA DE PARTO

Na sala de parto, os cuidados iniciais constituem-se em elementos de fundamental importância para o bem estar do recém-nascido. A seguir, descreveremos as principais medidas a serem adotadas:

1. Posicionar o recém-nascido corretamente imediatamente após o parto; o bebê de baixo risco deve ser colocado com a cabeça inclinada para baixo a fim de limpar a boca, faringe e nariz, de líquido, muco, sangue e restos amnióticos por gravidade.
   
2. Aspirar vias aéreas com um cateter macio no intuito também de remover o material citado acima.
   
3. Aquecê-lo e secá-lo. A taxa estimada de perda calórica do recém-nascido é cerca de 4 vezes a do adulto. Sob condições climáticas da sala de parto, a temperatura do recém-nascido cai a 0,3°C por minuto. Os lactentes a termo podem desenvolver acidose metabólica, hipoxemia, hipoglicemia e aumento da excreção renal de sal e água quando expostos ao frio.
   
4. Instilação de gotas de nitrato de prata a 1% (credê) nos olhos do recém-nascido, no intuito de prevenir a infecção gonocócica.
   
5. Administração de Vitamina K hidrossolúvel 1 mg IM, evitando a doença hemorrágica do recém-nascido.
   
6. Exame do coto umbilical:

• aferição da temperatura
• realização de medidas antropométricas
• avaliação da idade gestacional
• aleitamento nas primeiras 2h

III) ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO

Os primeiros minutos da vida de um recém-nascido são críticos, pois representa um período no qual a criança está sofrendo uma transição abrupta do útero materno para o meio extra-uterino.

Ajudar o neonato a fazer essa transição de forma bem sucedida é um grande desafio.

Os recém-nascidos têm uma probabilidade muito maior de necessitarem de reanimação do que pacientes em qualquer outra faixa etária. O atendimento à criança deprimida logo após o nascimento pode afetar diretamente a sua qualidade de vida e ter conseqüências por toda a vida.

Todo recém-nascido tem o direito de receber uma reanimação realizada com alto nível de competência. O material apropriado deve estar disponível em toda a sala de parto e os profissionais de saúde devem estar aptos a reanimar o recém-nascido e capacitados a trabalhar de maneira integrada em equipe.

O ABC da reanimação

Os passos da reanimação do recém-nascido devem seguir o "ABC da reanimação":

• A (Airway) - manter as vias aéreas pérvias
  
• B (Breathing) - iniciar a respiração
  
• C (Circulation) - manter a circulação

Os vários procedimentos da reanimação neonatal, relacionados ABC da reanimação, são descritos a seguir:

A) manter as vias aéreas pérvias

1. posicionar o recém-nascido adequadamente.
   
2. aspirar a boca, as narinas e, em alguns casos, a traquéia.
   

Se necessário, inserir a cânula traqueal para manter a via aérea pérvia.

B) iniciar a respiração

1. usar a estimulação tátil, para iniciar os movimentos respiratórios.
   
2. empregar ventilação com pressão positiva, quando necessário, através de: balão e máscara ou balão e cânula traqueal.
   

C) manter a circulação

Estimular e manter a circulação sangüínea, através de: massagem cardíaca e medicações.

Apnéia Primária e Apnéia Secundária

APNÉIA PRIMÁRIA:

Parada respiratória conseqüente à asfixia intra-útero antecedida por movimentos respiratórios rápidos e queda da FC.

APNÉIA SECUNDÁRIA:

Parada respiratória conseqüente à asfixia prolongada, antecedida por apnéia primária respiração tipo "gasping" com queda progressiva da FC e pressão arterial.

Princípios para uma reanimação bem sucedida

O sucesso da reanimação depende da previsão ou do reconhecimento imediato daquele recém-nascido que necessita de reanimação, do início rápido das manobras de reanimação e da realização dessas manobras com habilidade.

PASSOS INICIAIS DA REANIMAÇÃO

Os passos inicias são:

1. prevenir a perda de calor
   
2. desobstruir as vias aéreas posicionando e aspirando o recém-nascido
   
3. iniciar a respiração, se necessário
   
4. avaliar o recém-nascido através do Escore de APGAR
   

a) Prevenindo a Perda de calor

O primeiro passo no cuidado ao recém nascido é prevenir a perda de calor através das seguintes ações:

1. colocando o neonato sob fonte de calor pré-aquecida
   
2. secando rapidamente o líquido amniótico e
3. removendo os campos úmidos
   

b) Mantendo as vias aéreas pérvias

Posicionando - o recém nascido deve ser posicionado corretamente para assegurar a permeabilidade das vias aéreas. Para um posicionamento correto o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal ou lateral com o pescoço ligeiramente estendido.

Aspirando - assim que o recém nascido estiver adequadamente posicionado, ele deve ser aspirado: primeiro a boca e depois o nariz.

Avaliação - após ter feito a estimulação tátil é necessário monitorar e avaliar o neonato com base nos três sinais vitais:

1. Movimentos respiratórios
2. Freqüência cardíaca
3. Cor

Você deverá seguir esses passos:

1. Respiração - observe e avalie os movimentos respiratórios do recém-nascido. Se presentes e regulares, avalie o próximo sinal. Caso contrário, inicie a ventilação com pressão positiva.
   
2. Freqüência Cardíaca - avalie a FC do neonato. Se acima de 100 bpm, avalie a cor do neonato. Caso contrário, inicie a ventilação com pressão positiva.
   
3. Cor - observe a cor da criança. Se existir cianose central, administre oxigênio inalatório.

OXIGÊNIOTERAPIA

Quando o recém-nascido apresenta apnéia, gasping ou FC baixa, o Oxigênio a 100% deve ser oferecido imediatamente, através da ventilação com balão e máscara. Em algumas ocasiões, entretanto, o paciente apresenta movimentos respiratórios regulares, a FC é superior a 100 bpm, mas a cianose persiste. Diante destas circunstâncias, o Oxigênio a 100% deve ser oferecido ao neonato, a ventilação com pressão positiva, em geral, não é necessária, se o recém-nascido apresenta respirações regulares e FC superior a 100 bpm.

ESTIMULAÇÃO TÁTIL

Desencadeamento da respiração - se o neonato não respirar imediatamente a estimulação tátil pode ser realizada de modo breve, como uma tentativa de desencadear os movimentos respiratórios. Existem dois métodos corretos para a estimulação tátil:

- Palmadas ou piparotes na sola dos pés e
- Fricção suave no dorso do neonato

Mecônio

Se existir mecônio no líquido amniótico, o obstetra deve aspirar a boca, a faringe e o nariz, assim que a cabeça for liberada antes do desprendimento das escápulas. Na criança deprimida após o nascimento deve-se proceder à intubação traqueal, removendo-se o mecônio, através de aspiração contínua, diretamente na cânula traqueal, enquanto esta vai sendo removida.

Escore de APGAR

Constitui-se em um método simples de avaliação sistemática do recém-nascido, que avalia as medidas de ressuscitação em 1, 5, 10, 15 e 20 minutos e indicam a probabilidade de ressuscitação bem sucedida. (ver tabela)   Seja qual for a etiologia, um baixo escore de APGAR devido a asfixia fetal, imaturidade, depressão do SNC ou obstrução da vias aéreas, nos aponta um recém-nascido que necessita de manobras de ressuscitação imediata. Em alguns casos, o recém-nascido apresenta-se imediatamente após o parto com flacidez, cianose importante e em apnéia, exigindo intervenção imediata antes da definição do escore de APGAR no primeiro minuto.

VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA (VPP) COM BALÃO E MÁSCARA E OXIGÊNIO A 100%

A possibilidade do recém nascido precisar deve ser prevista!!!

Material

O material necessário na reanimação deve estar disponível e funcionando em toda sala de parto. Esse material inclui:

1. um balão de reanimação, capaz de fornecer oxigênio a 90-100% (balão anestésico ou balão auto-inflável acoplado ao reservatório de oxigênio
2. máscaras neonatais de vários tamanhos.
3. Uma fonte de oxigênio, em conjunto com um fluxômetro
4. um misturador de ar/oxigênio
5. traquéia de oxigênio.

O equipamento de aspiração deve incluir, no mínimo:

• bulbo
• a fonte de vácuo
• as sondas de tamanho apropriado.
• uma seringa,
• uma sonda orogástrica,
• o Guedel
• material para intubação

No momento em que há indicação da ventilação positiva com balão e máscara, o recém-nascido já deve ter sido colocado sob fonte de calor radiante, secado, posicionado, aspirado e, eventualmente recebido a estimulação tátil.

Indicações da Ventilação Positiva com Balão e Máscara

A ventilação com balão e máscara é indicada sempre que o recém-nascido apresentar

• apnéia
• gasping
• movimentos respiratórios incapazes de manter a FC acima de 100 bpm.

Pode-se tentar também, a ventilação com pressão positiva naqueles neonatos com respiração espontânea e que persistem com cianose central, mesmo recebendo oxigênio a 100% por via inalatória.

Técnica da Ventilação com Pressão Positiva com Balão e Máscara

1. Selecionar o material: O primeiro passo é selecionar o equipamento apropriado: obter o balão de reanimação e conectá-lo a uma fonte de oxigênio. Selecionar uma máscara de tamanho adequado.Testar rapidamente o balão para se certificar se funciona bem.
2. Verificar a posição da criança: O pescoço do neonato deve estar levemente estendido para garantir a permeabilidade das vias aéreas.
3. Posicionar a máscara e aiustar à face: Colocar a máscara na posição correta e verificar o ajuste à face, ventilando a criança por duas a três vezes. Observar se há expansão adequada do tórax.
4. Ventilar o Recém-nascido: Ventilar o neonato com uma Freqüência de 40 - 60 mov/min (aperta - solta - solta) e utilizar uma pressão suficiente para visualizar um movimento suave da caixa torácica.

   Pressão de ventilação:
   

   • 15-20 cm H₂O - recém-nascido com pulmão normal;
     
   • 30-40 cm H₂O - movimento respiratório inicial;
     
   • 20-40 cm H₂O - recém-nascido com doença pulmonar.
     

Verificar a FC

Após a criança ter sido ventilada com oxigênio a 100% por 15-30 segundos, verificar a FC por 6 segundos (multiplicar por 10).

Se:

1. FC é menor que 60 bpm: continuar a ventilação e iniciar a massagem cardíaca;
2. FC está entre 60 e 100 bpm: continuar a ventilação e interromper a massagem cardíaca;
3. FC é maior que 100 bpm e a respiração for espontânea: então suspender a ventilação. Fornecer oxigênio inalatório e fazer estimulação tátil.

Sinais de Melhora:

Três sinais indicam melhora na condição clínica da criança submetida à reanimação:

1. aumento da FC,
2. aparecimento da respiração espontânea
3. melhora da cor

MASSAGEM CARDÍACA

A massagem cardíaca externa consiste na compressão rítmica do esterno, que provoca: a compressão do coração contra a coluna vertebral, o aumento da pressão intratorácica e o fluxo de sangue para os órgãos vitais.

Indicação

A decisão de iniciar a massagem cardíaca é baseada da FC do recém-nascido. A massagem cardíaca está portanto indicada quando: após 30 segundos de VPP e oxigênio a 100% a FC é menor que 60 bpm.

ÁS TÉCNICAS

TÉCNICA DOS POLEGARES

Técnica dos Polegares - é aquela na qual os polegares são utilizados para comprimir o esterno. Ela é realizada com as duas mãos envolvendo o tórax do recém-nascido: os polegares são posicionados sobre o esterno e os outros dedos sob o dorso da criança. Os polegares podem ser colocados lado a lado ou, na criança pequena, um sobre o outro.

É a técnica preferível e deve ser suficiente para gerar pulso palpável.

TÉCNICA DOS DOIS DEDOS

Técnica dos dois dedos - as pontas do dedos médio e indicador ou médio e anular de uma das mãos são usadas para a compressão. Os dois dedos devem ser posicionados perpendicularmente ao tórax, pressionando o esterno.

POSIÇÃO DO RECÉM-NASCIDO

A criança já deve estar na posição correta para ventilação, com o dorso discretamente distendido.

Deve-se garantir um suporte firme para o dorso da criança, de tal modo que o coração possa ser comprimido entre o esterno e a coluna vertebral. Se o dorso não estiver devidamente apoiado e estiver sendo utilizada a técnica dos dois dedos, colocar uma das mãos sobre o dorso da criança. Se estiver usando a técnica dos polegares envolva o tórax do paciente com as suas mãos.

FREQUÊNCIAS

O esterno deve ser comprimido cerca de um terço do diâmetro antero-posterior do tórax para gerar um pulso palpável com 3 movimentos de massagem e uma ventilação a cada 2 segundos. Isto resulta uma freqüência de 90 compressões e 30 ventilações por minuto (3:1 - "um -> dois -> três -> ventila). Durante a reanimação neonatal, a VPP deve acompanhar sempre a massagem cardíaca. Como a cada movimento ventilatório deve seguir 3 movimentos de massagem, a equipe deve estar coordenada para realizar ambos os procedimentos.

Avaliação da FC

Após 30 segundos de massagem e de ventilação, a FC deve ser verificada por 6 segundos (multiplique por 10). Se:

1. FC é menor que 60 bpm: manter a VPP e a massagem cardíaca; iniciar drogas (Adrenalina);
2. A FC está entre 60 e 100 bpm - continuar a ventilação e interromper a massagem cardíaca;
3. A FC é maior que 100 bpm e a respiração for espontânea - então suspender a ventilação.
   
   Fornecer oxigênio inalatório e fazer estimulação tátil.

INTUBAÇÃO ORO-TRAQUEAL

A VPP (ventilação com pressão positiva) pode ser realizada com balão e máscara ou balão e cânula traqueal. A vantagem do uso de balão e máscara é que a ventilação pode ser iniciada imediatamente, o que evita qualquer "perda de tempo" que possa ocorrer durante a inserção da cânula traqueal.

Indicações de Intubação

1. Aspiração de Mecônio
2. Massagem Cardíaca
3. Administração Traqueal de Drogas
4. VPP ineficaz
5. VPP prolongada
6. Recém-nascido com hérnia diafragmática congênita
7. Recém-nascido prematuro de muito baixo peso
   

Providenciar e preparar o material:

Selecionar o tamanho correto da cânula traqueal, baseada no peso ou na idade gestacional do recém-nascido:

TAMANHO	PESO recém-nascido	IDADE GESTACIONAL
2,5	<1000	<28
3,0	1000-2000	28-34
3,5	2000-3000	34-38
3,5-4,0	>3000	>38

1. Escolha o tamanho correto da lâmina de laringoscópio (N° 0 para prematuros e N° 1 para neonatos a termo); verifique a luz do laringoscópio e providencie material para fixação da cânula traqueal à face do neonato.
2. Prepare o material necessário para aspiração, lembrando que a pressão máxima de aspiração é 100 mmHg.
3. Prepare o cateter de oxigênio, conectando à fonte de oxigênio; prepare e teste o balão de reanimação.
   
4. Posicione o recém nascido com o pescoço levemente estendido.
   
5. Inserir o laringoscópio
   
6. Posicione-se atrás da cabeça do recém-nascido; segure o laringoscópio com a mão esquerda; estabilize a cabeça do recém-nascido com a mão direita; introduza a lâmina na boca e avance-a, inserindo-a um pouco adiante da língua; com isto a ponta da lâmina deve estar na valécula. No caso de lâmina reta (preferível), introduzi-la até a epiglote.
   
7. Visualizar a glote
   
8. Eleve a lâmina e observe as estruturas anatômicas.
9. Ao elevar a lâmina a epiglote e a glote devem aparecer na sua linha de visão. No caso de lâmina reta a glote está visível.
   
10. Inserir a cânula traqueal

11. Quando visualizar a glote, introduza a cânula traqueal pelo lado direito da boca, através da abertura da glote; introduza a extremidade distal da cânula até que o marcador das cordas vocais se alinhe às cordas vocais.
12. Verificar a posição da cânula
    Assim que a cânula for introduzida, deve-se segurá-la firmemente, enquanto se retira, com cuidado, o laringoscópio.
    Confirmação inicial - a seguir, conecte um balão de reanimação à cânula e ventile o recém-nascido; auscultar com estetoscópio os dois lados do tórax e o epigástrio.
    Confirmação definitiva - após a confirmação inicial do posicionamento da cânula, esta é fixada à face do neonato.

A confirmação definitiva da localização da cânula é feita através da radiografia de tórax.

USO DE MEDICAÇÕES

A maioria dos recém-nascidos submetido à reanimação responde à VPP com Oxigênio a 100%, se esta é realizada de maneira rápida e efetiva.

Alguns neonatos necessitam também da massagem cardíaca.

Poucos recém-nascidos não melhoram com a VPP e a massagem cardíaca. Nesses pacientes o uso das medicações é indicado. Se a criança apresenta-se em assistolia, as drogas podem ser administradas imediatamente, de maneira simultânea ao início da VPP e da massagem cardíaca.

As medicações e os expansores de volume são administrados durante os procedimentos da reanimação para:

1. Estimular o coração
2. Aumentar a perfusão tecidual
   
3. Restaurar o equilíbrio ácido-básico
   

O uso de medicações pode ser necessário em recém-nascidos que não respondem à ventilação com oxigênio a 100% e à massagem cardíaca. A indicação de cada medicação e o número de drogas necessárias são determinados pela condição clínica do paciente, após a administração de cada uma delas.

As vias para administração das drogas incluem - veia umbilical, veias periféricas e a instilação endotraqueal.

As medicações empregadas na reanimação neonatal são:

1. adrenalina
2. expansores de volume
3. bicarbonato de sódio
4. cloridrato de naloxone

Adrenalina

• Indicação: FC < 60 bpm após 30 segundos de VPP + O₂ a 100% + massagem cardíaca, e FC = 0 (assistolia)
  
• Dose: 0,1 a 0,3 ml/kg (1:10.000)
  
• Via: IV ou ET - rapidamente
  
• Efeitos: aumenta a força e a freqüência das contrações cardíacas. Causa vasoconstricção periférica.
  
• Resposta: após 30 segundos, há aumento da FC (> 100 bpm).

 

Expansores de Volume

• São indicados quando há evidência de sangramento agudo com sinais de hipovolemia.
  
• São sinais de hipovolemiano recém-nascido:

1. palidez após oxigenação
2. pulsos fracos com FC normal
3. má resposta à reanimação
4. queda da pressão arterial
   

• Tipos: Soro Fisiológico 0,9%, Ringer Lactato, Sangue total compatível.
  
• Dose: 10 ml/kg, IV em 5 a 10 minutos.
  
• Efeitos: aumenta o volume vascular diminui a acidose metabólica.
  
• Resposta: aumento da pressão arterial.

Bicarbonato de Sódio

• Indicação: parada prolongada sem resposta a outras medidas.
  
• Dose: 2mEq/kg - IV, lentamente (2 min) da solução 4,2%.
  
• Efeitos: corrige a acidose metabólica e promove expansão de volume.
  
• Resposta: aumento da FC após 30 segundos

Cloridrato de Naloxone

• Indicação: depressão respiratória grave e história de uso materno de opióides 4 horas antes do parto.
  
• Dose: 0,1 mg/kg - IV, ET, IM ou sifilis congênita - rapidamente
  
• Efeitos: antagonismo dos opióides.
  
• Resposta: respiração espontânea imediata.
  

PÓS-MATURIDADE

Definimos recém-nascido pós-termo, como aqueles que nasceram após 42 semanas de gestação, independente de seu peso ao nascimento. Em seu exame físico, notamos:

• ausência de lanugem,
• redução ou ausência do verniz caseoso,
• unhas longas,
• pêlos abundantes no couro cabeludo,
• pele descamativa
• maior vivacidade.
  
• Caso ocorra insuficiência placentária, o líquido amniótico e o bebê podem estar tintos de mecônio.
• Observamos em alguns casos, batimentos cardíacos fetais anormais.

Devemos memorizar que cerca de 20% dos neonatos com síndrome de insuficiência placentária são pós-termo.

Os pós-maturos tem morbidade neonatal aumentada devido a:

• asfixia,
• síndrome de aspiração do mecônio (Síndrome de Aspiração de Mecônio),
• policitemia
• hipoglicemia.

As alterações clínicas apresentadas pelo recém-nascido pós-termo guardam íntima relação com sua idade gestacional. A classificação apresentada abaixo nos auxiliam a identificação dos principais sinais encontrados e sua relação com o prognóstico do bebê.

CLASSIFICAÇÃO

1. Estágio I (43 semanas): pele seca apergaminhada, descamando, palidez discreta, cabelos abundantes, aspecto desnutrido, olhos abertos e olhar alerta, unhas longas, turgor diminuído.
   
2. Estágio II (44 semanas): semelhante ao estágio 1 + sinais de sofrimento (coloração meconial e desnutrição mais acentuada).
   
3. Estágio III (45 semanas): sinais I e II + impregnação meconial do umbigo e unhas, descamação intensa da pele, pele escura, sinais de sofrimento encefálico difuso, redução da quantidade de líquido amniótico, tendência à pneumonia por aspiração e perda ponderal mais acentuada.
   

Observamos um aumento significativo da mortalidade quando o parto demora 3 ou mais semanas após o termo.

Como vimos, a pós-maturidade é acompanhada de elevada morbidade. Para preveni-la, devemos sempre sugerir a indução do parto após 42 semanas de gestação e sempre indicá-lo após 43 semanas.

OS TESTES DE TRIAGEM DO RECEM-NASCIDO

(Agradecimentos á D-ra Ana Cintra para contribuir com material para este capitulo)

Existem tres fundamentais:

I) TESTE DO PEZINHO - triagem dos disturbios metabolicos

II) TESTE DA ORELINHA - triagem dos disturbios auditivos

III) TESTE DO OLHINHO - triagem da cegueira congenita

IV) TESTE DO CORAÇÂOZINHO - triagem das cardiopatias

V) TESTE DA LIGUINHA - triagem das má-formações linguais

O TESTE DO PEZINHO (DIA 5)

O QUE É O TESTE DO PEZINHO?

Nome popular para a Triagem Neonatal, o teste do pezinho é gratuito e deve ser feito a partir de gotas de sangue colhidas do calcanhar do recém-nascido.

Por ser uma parte do corpo rica em vasos sanguíneos, o material pode ser colhido em uma única punção, rápida e quase indolor para o bebê. No teste, o sangue da criança é coletado em papel filtro especial. As amostras de sangue obtidas são secas e posteriormente enviadas ao laboratório para o processamento dos exames.

Em sua versão mais simples, o teste do pezinho foi introduzido no Brasil na década de 70 para identificar duas doenças (chamadas pelos especialistas de "anomalias congênitas", porque se apresentam no nascimento): a fenilcetonúria e o hipotireoidismo.

Ambas, se não tratadas a tempo, podem levar à deficiência mental.

A identificação precoce de qualquer dessas doenças permite evitar o aparecimento dos sintomas, através do tratamento apropriado. Por isso, recomenda-se realizar o teste idealmente no 5º dia de vida do bebê.

Antes disso, os resultados não são muito precisos ou confiáveis.

A partir desse dia, é importante que toda mãe leve seu filho para fazer o exame. Assim o tratamento, se for o caso, será mais eficaz.

HISTORICO DO TESTE DE PEZINHO

Por meio de lei federal, o teste se tornou obrigatório em todo o País, em 1992, embora ainda não alcance a totalidade dos recém-nascidos.

A portaria de número 822, de 6 de junho de 2001, assinada pelo ex-ministro José Serra, criou o Programa Nacional de Triagem Neonatal (Programa Nacional de Triagem Neonatal) com o objetivo de atender a todos os recém-natos em território brasileiro.

Atualmente, já existe uma versão ampliada, que permite identificar mais de 30 doenças antes que seus sintomas se manifestem. Trata-se, no entanto, de um recurso sofisticado e ainda bastante caro, não disponível na rede pública de saúde.

HISTÓRICO DA CRIAÇÃO DO Programa Nacional de Triagem Neonatal

No início de 2001, o Ministério da Saúde decidiu regulamentar as ações de Saúde Pública em Triagem Neonatal e constituiu um Comitê de Assessoria em Triagem Neonatal com o objetivo de levantar e estabelecer os requisitos mínimos para criação e implementação de um Programa Nacional de Triagem Neonatal e que estabeleceu as linhas mestras da Triagem Neonatal no país.
Na concepção do programa nacional partiu-se do pressuposto de que, realizar apenas a detecção das patologias, como vinha ocorrendo em parte do país, não é suficiente.

O Programa Nacional de Triagem Neonatal foi criado através da Portaria GM/MS nº 822, de 6 de junho de 2001, com os seguintes objetivos específicos:

• ampliação da cobertura visando 100% dos nascidos vivos
• busca ativa dos pacientes triados,
• sua confirmação diagnóstica,
• o acompanhamento e o tratamento adequados dos pacientes identificados.

Para a seleção das patologias a serem triadas pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal, o Ministério da Saúde considerou inicialmente, além da diversidade das doenças existentes, a necessidade de definir critérios de eleição daquelas que devam ser inseridas num programa de triagem de características nacionais.

As características das diversas patologias analisadas incluíram o fato de não apresentarem manifestações clínicas precoces, permitirem a detecção precoce por meio de testes seguros e confiáveis, serem amenizáveis mediante tratamento, serem passíveis de administração em programas com logística definida de acompanhamento dos casos e terem uma relação custo-benefício economicamente viável e socialmente aceitável.

Após ampla análise e discussões, a Comissão de Assessoramento do Ministério da Saúde optou por ampliar a possibilidade da triagem neonatal para mais duas outras patologias congênitas: as doenças falciformes e outras hemoglobinopatias e a fibrose cística, que somadas com o hipotireoidismo congênito e a fenilcetonúria estabeleceram um total de quatro (4) patologias triadas no programa nacional.

A LEI Nº 14.154, DE 26 DE MAIO DE 2021 altera a Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente), para aperfeiçoar o Programa Nacional de Triagem Neonatal, por meio do estabelecimento de rol mínimo de doenças a serem rastreadas pelo teste do pezinho; e dá outras providências.

Os testes para o rastreamento de doenças no recém-nascido serão disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde, no âmbito do Programa Nacional de Triagem Neonatal, na forma da regulamentação elaborada pelo Ministério da Saúde, com implementação de forma escalonada, de acordo com a seguinte ordem de progressão:

I - etapa 1:

a) fenilcetonúria e outras hiperfenilalaninemias;

b) hipotireoidismo congênito;

c) doença falciforme e outras hemoglobinopatias;

d) fibrose cística;

e) hiperplasia adrenal congênita;

f) deficiência de biotinidase;

g) toxoplasmose congênita;

II - etapa 2:

a) galactosemias;

b) aminoacidopatias;

c) distúrbios do ciclo da ureia;

d) distúrbios da betaoxidação dos ácidos graxos;

III - etapa 3: doenças lisossômicas;

IV - etapa 4: imunodeficiências primárias;

V - etapa 5: atrofia muscular espinhal.

Para dar suporte financeiro a todas as atividades propostas pelo programa, foram incluídos códigos de procedimentos na Tabela SIA/SUS que envolvem o pagamento dos exames de triagem propriamente ditos, os confirmatórios, os de diagnóstico tardio (para pacientes que não foram trados no período neonatal) e ainda o pagamento do acompanhamento dos pacientes.

São etapas do processo de Triagem Neonatal:

• Coleta das amostras em papel filtro na Rede: Hospitais/Maternidades e/ou Postos de Saúde;
  
• Exames de triagem em Laboratórios dos Serviços de Referência em Triagem Neonatal (Serviços de Referência em Triagem Neonatal) credenciados;
  
• Busca Ativa dos casos suspeitos para realização de exames confirmatórios;

Busca Ativa de pacientes para consulta de orientação/atendimento/acompanhamento em Serviços de Referência em Triagem Neonatais credenciados.

Todos os Serviços de Referência em Triagem Neonatais fazem o atendimento de pacientes com Fenilcetonúria e Hipotireoidismo Congênito por equipe multidisciplinar (pediatra, endocrinologista, nutricionista, psicólogo e assistente social), segundo Protocolos de Diretrizes Terapêuticas/MS.

Todos os Serviços de Referência em Triagem Neonatais fazem a primeira orientação para pacientes com Hemoglobinopatias e Fibrose Cística e os encaminham para serviços especializados.

Está normatizado também o fornecimento de fórmula de aminoácidos, levotiroxina, hidroxiuréia e enzimas pancreáticas (Medicamentos Excepcionais).

 

Como é realizado o Teste do Pezinho?

É um exame realizado a partir de uma gotinha de sangue coletada no calcanhar do bebê. Um profissional de saúde treinado vai fazer a coleta do sangue no pezinho do bebê, sempre colhido com material descartável, enviar esse material para o laboratório e, em poucos dias, a mãe (ou a família) recebe os resultados.

 

 

Quanto custa fazer o Teste do Pezinho?

Nada. O exame é gratuito na rede pública.

Quando deve ser realizado o Teste do Pezinho?

O Teste do Pezinho deve ser realizado quando o bebê já tiver sido amamentado por, pelo menos, dois dias. O ideal é que seja feito no 5º dia de vida do bebê. Após esse prazo, você ainda deve fazer o Teste do Pezinho em seu bebê. Mas é importante que seja logo: quanto mais cedo for feito o Teste do Pezinho, mais chances seu bebê vai ter de crescer sem apresentar problemas sérios.

Onde deve ser realizado o Teste do Pezinho?

Todos os municípios devem ter, pelo menos, uma unidade de saúde onde possa ser coletado o material para o exame. A unidade de saúde onde seu bebê nasceu é obrigada a prestar todas as informações sobre o Teste do Pezinho e o local em que deve ser feito.
Tratando as doenças: o hipotireoidismo congênito tem o tratamento simples e barato, com pequenas doses de hormônio tireoidiano, mas requer o acompanhamento de um médico especialista. Já o tratamento da fenilcetonúria requer uma dieta especial, inclusive o uso de leite e alimentos especiais que são, muitas vezes, importados. Se o seu filho for portador de algumas dessas doenças e não for tratado de forma adequada, certamente desenvolverá deficiência mental. Os dois tratamentos são gratuitos e oferecidos pelo Serviço de Referência em Triagem Neonatal.

Todas as crianças recém-nascidas devem fazer o Teste do Pezinho para que possam ter uma vida mais saudável. Qualquer pessoa pode ter um filho portador dessas doenças, mesmo que nunca tenha aparecido um caso na família.

Á seguir, eis a justificativa para cada doença monitorada pelo teste de pezinho:

FENILCETONÚRIA

O que é ?

Doença causada por falta de uma substância (enzima) que transforma a fenilalanina (aminoácido) em tirosina.

Ocorre um acúmulo de fenilalanina que poderá afetar o cérebro e levar à deficiência mental.

O nome da doença deve-se ao fato de haver eliminação excessiva de fenilalanina na urina, que fica com um odor semelhante ao do mofo. As crianças nascem normais mas à medida que recebem alimentos ricos em fenilalanina, passam a acumulá-la no corpo sem conseguir metabolizá-la. A freqüência desta doença é de 1 caso em cada 10.000 recém-nascidos.

Como se transmite ?

Através dos genes dos pais. Se os pais forem portadores (heterozigotos), existirá uma chance de 25% de terem um filho doente (homozigoto).

Qual a importância do teste do pezinho ?

A suspeita diagnóstica se faz quando o nível de fenilalanina no sangue for acima de 20 mg/dL e o nível de tirosina no plasma for normal ou reduzido.

A causa mais comum de aumento de fenilalanina no sangue do recém-nascido é uma circunstância transitória chamada tirosinemia transitória. Nesta condição ocorre aumento tanto de tirosina como de fenilalanina por atividade inadequada da enzima que age sobre a tirosina e é dependente de vitamina C. Isto ocorre principalmente em recém-nascidos prematuros (embora também possa ocorrer em recém-nascidos normais) porque as vias metabólicas da fenilalanina só se desenvolvem a partir dos últimos meses da gravidez. A tirosinemia transitória geralmente regride, não implicando nos mesmos riscos da fenilcetonúria.

Qual é o tratamento da fenilcetonúria ?

Exclusão de fenilalanina da dieta. Tem bom prognóstico para o desenvolvimento nervoso, principalmente se iniciada antes de 3 semanas de vida.

GALACTOSEMIA

O que é ?

É uma deficiência de uma enzima (galactose - 1 - fosfato uridil transferase) responsável pelo processamento do açúcar contido no leite (galactose). Quando as crianças deficientes desta enzima ingerem leite, ocorre acúmulo de galactose nas células do fígado, rins, cérebro e olhos, acarretando prejuízo para esses órgãos.

Os sintomas da doença incluem

• problemas de coagulação
• pele amarelada (icterícia)
• baixa de glicose no sangue
• excesso de glicose na urina
• excesso de acidez no sangue
• catarata.

Como se transmite ?

Através dos genes dos pais e de forma recessiva. Ocorre numa freqüência de 1 criança doente em cada 60.000 nascimentos.

Qual a importância do teste do pezinho ?

O diagnóstico precoce pode evitar um agravamento das conseqüências do excesso de galactose no corpo. Nestes casos a criança não deve tomar leite ou substâncias que contenham lactose e galactose.

DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE

O que é ?

A deficiência de uma enzima que reaproveita uma vitamina chamada biotina e que resulta na falta desta vitamina. As crianças com esta deficiência podem ter convulsões, fraqueza muscular, erupções na pele, queda de cabelo, acidez no sangue e deficiência imunológica.

Como se transmite ?

Através dos genes dos pais.

Qual a importância do teste do pezinho?

A detecção precoce da falta da enzima possibilita o tratamento precoce.

Qual é o tratamento da deficiência da biotinidase ?

Altas doses de biotina.

ANEMIA FALCIFORME

O que é ?

É uma das doenças do sangue causadas por uma alteração na composição da hemoglobina levando a formação de uma hemoglobina anormal chamada de S.

Como se transmite ?

As hemoglobinopatias são herdadas geneticamente dos pais. A presença de doença (anemia) e outros sintomas depende da intensidade e também do tipo de alterações da hemoglobina.

Quais são as conseqüências para o recém - nascido?

Doente (falciforme ou homozigoto SS): é raro e atinge por volta de 8 indivíduos em cada 100.000 nascimentos. O recém-nascido não apresenta sinais da doença porque nasce com uma quantidade de hemoglobina fetal aumentada e esta proporciona proteção contra os efeitos da hemoglobina S (anemia, icterícia, dores ósseas, articulares e abdominais, infecções de repetição) até os seis meses de idade.

Nessa ocasião já se pode confirmar o diagnóstico da anemia falciforme pelo predomínio de mais de 50% de hemoglobina S nos glóbulos vermelhos.

Portador (traço falciforme ou heterozigoto S): é mais freqüente e atinge 500 indivíduos em cada 100.000 nascimentos. A criança portadora não apresenta sinais de doença até os seis meses de vida. Nestes casos, podem aparecer sintomas similares à anemia falciforme, com intensidade acentuadamente menor, e também sempre relacionados a situações desencadeantes como, por exemplo:

• infecções pulmonares graves
• anestesia com baixa oxigenação
• trabalho em condições de baixa oxigenação
• avião despressurizado
• grandes altitudes
• após exercício físico muito intenso

Em geral, este tipo de portador permanece assintomático durante toda a vida e o diagnóstico só virá a ser feito com exames de laboratório.

Qual é a importância do teste do pezinho ?

Teste do pezinho é importante para triagem. Se positivar, indicam-se novos exames após 6 meses de vida. Os pais também deverão realizar a investigação de hemoglobinopatia.

Qual é o tratamento para a anemia falciforme ?

O recém-nascido está protegido contra as manifestações clínicas da anemia falciforme até os 6 meses pela presença de hemoglobina fetal. Existe necessidade de acompanhamento médico para todo o doente de anemia falciforme. O traço falciforme NÃO é doença.

DÉFICIT DE GLICOSE 6- FOSFATO DESIDROGENASE (G-6 PD)

O que é ?

A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é o distúrbio metabólico mais comum dos glóbulos vermelhos e é causado por alterações de enzimas que são fundamentais para a estabilidade da membrana celular dos glóbulos vermelhos.

Os pacientes portadores de deficiência de G6PD podem apresentar destruição de glóbulos vermelhos (anemia hemolítica) e icterícia.

Como se adquire a doença?

É uma doença herdada geneticamente ligada ao cromossomo X.

Portanto acomete mais paciente do sexo masculino (a mulher tem dois cromossomos X e ás vézes, um é normal e um tem a gene, neste caso, a doença não se manifesta).

No Brasil, mais de 1% da população é portadora da doença.

Quais as conseqüências para o recém - nascido?

A grande maioria dos indivíduos deficientes de G6PD é assintomática e alguns deles tem crises agudas de anemia por destruição dos glóbulos vermelhos quando entram em contato com certos alimentos como a fava, substâncias químicas que podem ou não ser medicamentos (aspirina,sulfa, etc) e diversas infecções virais.

As crises de anemia hemolítica aguda se produzem pela destruição dos glóbulos vermelhos dentro do vaso sanguíneos e clinicamente se apresentam com

• anemia
• icterícia
• aumento do baço
  

Qual a importância do teste do pezinho?

Teste do pezinho é importante para triagem, devendo ser realizados exames específicos para o diagnóstico.

O que fazer se ele estiver alterado?

Não é necessário tratamento se o bebê não apresentar manifestações clínicas. Deve-se, todavia, evitar uma série de medicamentos do tipo aspirina, sulfas e outros com potencial para desencadear a destruição de glóbulos vermelhos.

HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO

O que é?

A Triiodotironina (T3) e a Tiroxina (T4) são os hormônios produzidos pela glândula tireóide.

São fundamentais para a regulação da produção e consumo de energia pelo organismo humano. Além disso os hormônios tireoidianos atuam, desde a fase intra-uterina, estimulando o processo de crescimento e desenvolvimento e influenciando decisivamente a maturação do sistema nervoso central.

A sua deficiência leva a um quadro clínico bem definido denominado cretinismo hipotireoidiano.

Como se adquire a doença?

O hipotireoidismo pode ser adquirido

1. em vida através de alterações
• auto-imunes
• inflamatórias
• infecciosas
2. antes do nascimento
• por alterações genéticas
• por alterações ambientais
• por alterações do organismo materno.
  

Quais as conseqüências para o recém-nascido?

Considerando-se a forte influência dos hormônios tireoidianos sobre o crescimento e o desenvolvimento neuropsicomotor, fica fácil compreender que a sua falta pode levar a prejuízo no crescimento da criança e a um retardo mental, que será tanto maior, quanto mais tempo esta falta ocorrer.

Qual a importância do teste do pezinho?

Os sinais e sintomas do hipotireoidismo são escassos nas primeiras semanas de vida. Sabe-se que ocorre um caso de hipotireoidismo congênito a cada 4.000 recém-nascidos vivos, proporção que aumenta para 1 em 2000 crianças em regiões carentes de iodo.

A solução adotada por um grande número de países foi determinar a obrigatoriedade da avaliação da função tireoidiana em todos os recém nascidos. Esta avaliação é feita de rotina pelo teste do pezinho através da dosagem de T4 e TSH.

O que fazer se ele estiver alterado?

A alta sensibilidade do primeiro exame é extremamente importante para evitar que qualquer caso passe despercebido.

Uma vez detectada alteração nos testes de triagem, repete-se a dosagem, no soro, uma semana depois. Existe um hipotireoidismo transitório do recém-nascido que normaliza depois de 7 dias e esse precisa ser descartado.

Muitas crianças apresentam resultados normais no segundo exame, o que descarta o diagnóstico de hipotireoidismo na maioria das vezes.

Aquelas crianças em que os exames persistem alterados devem ser encaminhadas rapidamente á um especialista para determinação da possível causa do hipotireoidismo e da estratégia do tratamento. Quando diagnosticado no momento certo o hipotireoidismo é facilmente tratado e controlado, sem nenhum prejuízo para o crescimento e desenvolvimento da criança.

HIPERPLASIA CONGÊNITA DA SUPRA-RENAL

O que é?

É um defeito na produção de hormônios pelas glândulas supra-renais ou adrenais.

Na tentativa de compensação dessa deficiência, a hipófise produz um excesso do hormônio que estimula a supra-renal causando um aumento do tamanho dessas glândulas e muitas vezes um aumento dos hormônios que controlam a masculinização do corpo, sem compensar a falta dos hormônios que controlam o metabolismo da água e do sal do organismo.

A alteração mais comum é a deficiência da enzima 21-hidroxilase progesterona.

Como se adquire a doença?

O funcionamento de cada uma das enzimas que regulam a produção dos hormônios da glândula supra-renal é feito por genes.

Qualquer alteração ou mutação destes genes pode acarretar um defeito, resultando na falta de um hormônio ou acúmulo de outro. ]

A doença ocorre em 1 de cada 12.000 crianças nascidas vivas. Cerca de 1 a 2% da população é constituída de heterozigotos, isto é, de portadores do gene e não da doença.

Quais as conseqüências para o recém-nascido ?

A deficiência da enzima 21-hidroxilase pode levar a um quadro de virilização da criança e eventualmente a vômitos e desidratação, com perda de sal e água.

Qual a importância do teste do pezinho ?

Diagnosticar precocemente a criança doente para receber reposição do hormônio e evitar as conseqüências da doença.

O que fazer se ele estiver alterado?

Esta dosagem é extremamente sensível, isto é, detecta mínimas alterações. recém-nascido prematuros e alguns recém-nascido de termo podem ter níveis acima do esperado por influência dos hormônios maternos.

Desta forma os casos em que a mesma se encontra alterada devem ser considerados apenas “suspeitos”. O diagnóstico definitivo somente poderá ser feito após observação clínica e a efetivação de novos exames, solicitados pelo próprio laboratório ou por endocrinologista que é o especialista nesta patologia.

TOXOPLASMOSE

O que é ?

Toxoplasmose é uma doença causada por um parasita, o Toxoplasma gondii.

Ele é um parasita do intestino de gatos, onde se multiplica.

Em outros animais o toxoplasma não completa seu ciclo: invade, forma cistos nos músculos, cérebro, retina e outros órgãos mas não se multiplica no intestino.

Como se adquire a doença ?

O grande transmissor é o gato, mas se qualquer animal pode ter cistos na sua musculatura, e se o homem consumir carne crua destes bichos, pode adquirir a toxoplasmose.

A toxoplasmose parece não ser transmissível de homem a homem, exceto durante a gravidez.

Na gravidez a imensa maioria dos casos de transmissão ocorre apenas se a mãe se contaminou e teve doença exatamente durante a gravidez, em qualquer fase desta.

Casos de toxoplasmose congênita ligada a antigas infecções na mãe são raridades, embora existam.

Quais as consequências para o recém nascido ?

CUIDADO! Podem ser sérias, com:

1. calcificações cerebrais,
2. malformações,
3. doença sistêmica grave
4. doenças da retina que prejudicam a visão, no futuro

Muitos casos não apresentam alterações clínicas ou sintomas, mas há alguma evidencia que a toxoplasmose se não tratada nestes casos leva a uma diminuição do potencial intelectual destas crianças, sem que isto esteja claramente mensurado.

Qual a importância do teste do pezinho ?

O teste do pezinho avalia se existem anticorpos contra o toxoplasma feitos pela criança, não pela mãe. Esta diferenciação é crítica, pois a imensa maioria das pessoas (90 % ou mais) tem anticorpos contra o toxoplasma por conta de infecções anteriores.

A presença de anticorpos tipo IgG de origem materna na criança não tem o menor significado patológico.

O que fazer se ele estiver alterado ?

Primeiro ele precisa ser confirmado, como todos os exames que dão positivos no teste do pezinho.

Se confirmado, é fundamental informar imediatamente ao pediatra o fato pois a toxoplasmose tem tratamento efetivo que deve ser iniciado mesmo que não haja nenhuma alteração clínica.

O TESTE DA ORELINHA (DIA 2-3)

Um dos sentidos mais importantes para o desenvolvimento completo da criança é a audição.

O bebê já escuta desde bem pequeno, antes mesmo de ser erguido pelo doutor em sua apresentação ao mundo.

Isso acontece a partir do quinto mês de gestação, onde o bebê ouve os sons do corpo da mamãe e sua voz.

É através da audição e da experiência que as crianças têm com os sons ainda na barriga da mãe que se inicia o desenvolvimento da linguagem.

Qualquer perda na capacidade auditiva, mesmo que pequena, impede a criança de receber adequadamente as informações sonoras que são essenciais para a aquisição da linguagem.

Bom, depois dessas informações fica mais fácil saber a importância do Teste da Orelhinha, ou Triagem Auditiva Neonatal, que é realizado já no segundo ou terceiro dia de vida do bebê. Ao contrário do nome parecido com o teste do pezinho, no Teste da Orelhinha não é preciso fazer um furinho na orelha do bebê.

Esse exame consiste na colocação de um fone acoplado a um computador na orelha do bebê que emite sons de fraca intensidade e recolhe as respostas que a orelha interna do bebê produz.

O exame logo ao nascer é imprescindível para todos os bebês, principalmente àqueles que nascem com algum tipo de problema auditivo. Estudos indicam que um bebê que tenha um diagnóstico e intervenção fonoaudiológica até os seis meses de idade pode desenvolver linguagem muito próxima a de uma criança ouvinte.

O grande problema é que a maioria dos diagnósticos de perda auditiva em crianças acontece muito tardiamente, com três ou quatro anos, quando o prejuízo no desenvolvimento emocional, cognitivo, social e de linguagem da criança está já seriamente comprometido.

O Teste da Orelhinha:

• é realizado com o bebê dormindo, em sono natural
• é indolor
• não machuca
• não precisa de picadas ou sangue do bebê
• não tem contra-indicações
• dura em torno de 10 minutos
  

Há os chamados bebês de risco para a surdez.

São os casos em que:

1. já existe um histórico de surdez na família
2. já existe um histórico de intervenção em UTI por mais de 48 horas
3. há infecção congênita
   • rubéola
   • sífilis
   • toxoplasmose
   • citomegalovirus
   • herpes
4. há anormalidades craniofaciais
   • má formação de pavilhão auricular
   • fissura lábio palatina
5. já existe um histórico de uso de medicamentos ototóxicos
   

No entanto todos os bebês devem fazer o Teste.

Em bebês normais, a surdez varia de 1 a 3 crianças em cada 1.000 nascimentos, já em bebês de UTI Neonatal, varia de 2 a 6 em cada 1.000 recém-nascidos. A avaliação Auditiva Neonatal limitada aos bebês de risco é capaz de identificar apenas 50% dos bebês com perda auditiva.

A deficiência auditiva é a doença mais freqüente encontrada no período neonatal quando comparada a outras patologias. Só como exemplo, o Teste do Pezinho aponta uma criança em cada 10 mil nascimentos, muito menos que o da Orelhinha.

Portanto, o Teste da Orelhinha é algo fundamental ao bebê, já que os problemas auditivos afetam a qualidade de vida da criança, interferindo no processo da fala, entre muitas outras coisas.

É como uma bola de neve: a criança cresce e tem dificuldade em ouvir ou se expressar e, com isso, sente mais dificuldade em se socializar.

Isolada por não ter fácil acesso ao grupo de amiguinhos, ela pode apresentar depressão. E por aí vai.

Para que isso não aconteça, procure o pediatra, um médico otorrinolaringologista ou uma fonoaudióloga quando houver alguma suspeita de perda auditiva no seu filho.

 

DICAS

0 a 6 meses

O bebê se assusta, chora ou acorda com sons intensos e repentinos. Reconhece a voz materna e procura a origem dos sons.

6 a 12 meses

Localiza prontamente os sons de seu interesse e reage a sons suaves. O balbucio se intensifica e reconhece seu nome quando chamado.

12 a 30 meses

Vai do início da primeira palavra (papai) até o uso de sentenças simples (dá bola). Lógico que ainda é cedo, mas nunca incentive o filho a falar errado só porque soa bonitinho. Se ela diz que o papai chegou de “calo”, corrija naturalmente dizendo que ele chegou de carro. O estímulo à pronúncia correta é fundamental no aprendizado.

O teste é obrigatório por lei?

Sim.

LEI Nº 12.303, DE 2 DE AGOSTO DE 2010 votada no Congresso Nacional e assinada pelo Presidente em exercício da Republica tornou obrigatoria a realização gratuita do exame denominado Emissões Otoacústicas Evocadas, em todos os hospitais e maternidades, nas crianças nascidas em suas dependências. 

Como é feito o exame?

O exame é feito no berçário em sono natural, de preferência no 2º ou 3º dia de vida.

Demora de 5 a 10 minutos, não tem qualquer contra-indicação, não acorda nem incomoda o bebê.

Não exige nenhum tipo de intervenção invasiva (uso de agulhas ou qualquer objeto perfurante) e é absolutamente inócuo. A triagem auditiva é feita inicialmente através do exame de Emissões acústicas evocadas.

O QUE SÃO EMISSÕES OTOACÚSTICAS?

Emissões Otoacústicas são sons provenientes da cóclea após a apresentação de um estímulo sonoro.
O Exame de Emissões Otoacústicas é o mais recente método para identificação de perdas auditivas em recém-nascidos (neonatos).

Seu objetivo é detectar a ocorrência de deficiência auditiva, já que as emissões otoacústicas estão presentes em todas as orelhas funcionalmente normais.

Quando existe qualquer alteração auditiva, ou seja, quando os limiares auditivos se encontram acima de 30 dBNA, elas deixam de ser observadas.

O diagnóstico após os 6 meses traz prejuízos inaceitáveis para o desenvolvimento da criança e sua relação com a família. Infelizmente, no Brasil, a idade média de diagnóstico da perda auditiva neurossensorial severa a profunda é muito tardia, em torno de 4 anos de idade .

Lembre-se de que ouvir é fundamental para o desenvolvimento da fala e da linguagem.

O Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal visa aumentar a consciência coletiva para o problema da surdez na infância e a necessidade da detecção precoce.

Fatores de risco para a surdez

Bebê de 0 a 28 dias

HISTÓRIA FAMILIAR - ter outros casos de surdez na família

INFECÇÃO INTRAUTERINA - provocada por citomegalovírus, rubéola, sífilis, herpes genital ou toxoplasmose

ANOMALIAS CRÂNIO-FACIAIS - deformações que afetam a orelha e/ou o canal auditivo (p.ex.: duto fechado)

PESO INFERIOR A 1.500 GR AO NASCER

HIPERBILIRUBINEMIA - doença que ocorre 24 horas depois do parto. O bebê fica todo amarelo por causa do aumento de uma substância chamada bilirubina. Ele precisa tomar banho de luz e fazer exosangüíneo transfusão

MEDICAÇÃO OTOTÓXICA - uso de antibióticos do tipo aminoclicosídeos que podem afetar o ouvido interno

MENINGITE BACTERIANA - a surdez é umas das conseqüências possíveis quando o bebê tem este tipo de meningite

NOTA APGAR MENOR DO QUE 4 NO PRIMEIRO MINUTO DE NASCIDO E MENOR DO QUE 6 NO QUINTO MINUTO - Todo bebê quando nasce, recebe uma nota, composta por uma avaliação que inclui muitos fatores. Agpa era o nome do médico que inventou o teste.

VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UTI NEONATAL POR MAIS DE 5 DIAS - quando o bebê teve que ficar entubado por não conseguir respirar sozinho

OUTROS SINAIS FÍSICOS ASSOCIADOS À SÍNDROMES NEUROLÓGICAS - p.ex.: Síndrome de Down ou de Waldemburg

Crianças de 29 dias a 2 anos

OS PAIS DEVEM OBSERVAR SE HÁ ATRASO DE FALA OU DE LINGUAGEM - aos 7 meses ele já deve imitar alguns sons; com 1 ano já deve falar cerca de 10 palavras e com 2 anos o vocabulário deve estar em torno de 100 palavras ;

MENINGITE BACTERIANA OU VIRÓTICA - esta é a maior causa de surdez no Brasil;

TRAUMA DE CABEÇA ASSOCIADA À PERDA DE CONSCIÊNCIA OU FRATURA CRANIANA

MEDICAÇÃO OTOTÓXICA - uso de antibióticos do tipo aminoglicosídeos que podem afetar o ouvido interno ;

OUTROS SINAIS FÍSICOS ASSOCIADOS À SÍNDROMES NEUROLÓGICAS - p.ex.: Síndrome de Down e de Waldemburg;

INFECÇÃO DE OUVIDO PERSISTENTE OU RECORRENTE por mais de 3 meses

Adultos

Uso continuado de walkman;


Trabalho em ambiente de alto nível de pressão sonora;


Infecção de ouvido constante .

TESTE DO OLHINHO

REFLEXO DE OLHO VERMELHO

O que é?

Exame ocular realizado em todos os recém-nascidos com oftalmoscópio direto, conforme Lei Estadual nº 12.551 de 05/03/07 onde dispõe sobre a obrigatoriedade de realização, por maternidades e estabelecimentos hospitalares congêneres do Estado, desse exame gratuitamente.

Quando realizar ?

Antes da alta hospitalar.

Porque?

Diagnosticar precocemente situações que levam à ausência do reflexo vermelho – como:

• leucocoria (pupila branca) – causada pela presença de catarata congênita,
• opacidade congênita de córnea,
• glaucoma congênito

Quem realiza ?

Neonatologista

Como realizar ?

Sala escurecida (facilita sua observação);

• Oftalmoscópio direto a uma distancia de 50-100 cm;
• Iluminar os olhos da criança com a luz do oftalmoscópio em direção à pupila;
• Olhar pelo orifício existente na cabeça do oftalmoscópio;
• Observar um brilho através da pupila, que geralmente é laranja avermelhado;
• O oftalmoscópio pode ser utilizado com a lente em + 4,00 ou ser ajustado a uma graduação que facilite a observação do reflexo vermelho.

Através do Teste do Olhinho, pode-se detectar, diagnosticar precocemente, e prevenir doenças oculares como

• retinopatia da prematuridade,
• catarata congênita,
• glaucoma,
• retinoblastoma,
• infecções,
• traumas de parto
• cegueira

Caso o reflexo que se forme seja branco ou amarelado é um indicativo que a criança possui alguma patologia visual. Para essa mancha ou coloração do reflexo dá-se o nome de Leucocoria ou pupila branca. Ao verificar qualquer alteração ou houver suspeita no olho do bebê deve ser encaminhado rapidamente para avaliação do oftalmologista. É ele que vai identificar qual patologia a criança possui, pois o sinal da leucocoria pode causar confusão no diagnóstico, devido ao grande número de doenças oculares que envolvem esses sinais.

Ressalta o importante papel dos pais na observação. Segundo ele, o flash da câmera fotográfica funciona semelhante ao aparelho da oftalmoscopia e que os pais observando a fotografia podem verificar se existe alguma mancha branca na visão do bebê.

Aparecendo a pupila branca no lugar do reflexo vermelho na fotografia significa que existe um problema relacionado à visão do bebê. É essa pupila branca que impede o desenvolvimento visual da criança.

O PROJETO DE LEI N.º 7.115, DE 2017 torna obrigatória a realização do teste do reflexo vermelho, em todos os hospitais e maternidades, nas crianças recém-nascidas.

O teste do olhinho é obrigatório para bebês prematuros, pois 30% dos bebês que nascem com menos de 40 semanas de gestação ainda não têm os vasos sanguíneos da retina formados.

A retina é onde compõe a visão, quando ela não está formada dá origem à retinopatia da prematuridade, principal causa da cegueira infantil na América Latina.

CATARATA CONGÊNITA

Normalmente pensamos que a catarata atinge apenas as pessoas em processo de envelhecimento.

Esse, na verdade, é o caso mais comum.

Mas a catarata congênita é uma patologia presente ao nascimento. De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, uma em cada cem crianças nascidas tem catarata.

O cristalino é uma lente que existe dentro do olho. Esta lente deve ser transparente ao nascimento.

• Na catarata senil, o cristalino vai opacificando de forma lenta e progressiva ao longo do envelhecimento.
• Na catarata congênita infantil, a criança já nasce com essa patologia.
  
  

Se diagnosticada e tratada precocemente pode oferecer uma boa visão ao paciente.

O tratamento é cirúrgico e consiste na remoção do cristalino opacificado, ou seja, da catarata.

No adulto quase sempre substituímos o cristalino por uma lente intra-ocular, porém, em bebês nem sempre. Ficando esta decisão por conta do cirurgião habilitado para realizar este procedimento.

O que fazer ?

Anotar na caderneta de saúde da criança e referir, o mais breve possível, a um oftalmologista, os casos de reflexo vermelho DUVIDOSOS ou AUSENTES.

RETINOPATIA DE PREMATURIDADE

O que é?

Enfermidade que compromete a vascularização da retina e deve ser rastreada pelo oftalmologista em todos os recém-nascidos com peso inferior a 1500g e idade gestacional inferior a 32 semanas de vida.Deverão ser consideradas a existência de riscos também em outros recém-nascidos pré-termos.

Porque?

Prevenção da deficiência visual do prematuro e intervenção se necessária.

Como e feito ?

Através de um exame oftalmológico chamado Fundo de Olho ou Mapeamento da Retina entre a 4ª e 6ª semana de vida.

 

METODO DE CREDÊ

O que é?

Instilação de uma gota de solução de nitrato de prata a 1% em cada um dos olhos em todos recém-nascidos, dentro de uma hora após o nascimento, conforme Decreto Estadual nº 9.713 de 19/04/1977.

Porque?

Prevenção da Oftalmia gonocócica

MISODOR, 21 JUNHO DE 2008, REVISÃO EM 27 DE NOVEMBRO DE 2021

BIBLIOGRAFIA:

1. CIRCULAÇÃO FETAL: AUTORES: Manoel Menezes da Silva Neto Renato Augusto de Oliveira Lourenço Orientadora: Profa. Suely Falcão
2. Enterocolite Necrosante – Paulo R. Margotto – Assistência ao RN de Risco , 2ª Edição, 2004 (disponível no site www.medico.org.br  na especialidade neonatologia)
3. Aspectos clinicos e laboratoriais da deficiencia de desidrogenase de 6 fosfato de glicose (G-6-PD) em recem-nascidos brasileiros: Autores Celia Regina Garlipp, Antonio Sergio Ramalho, Antonio Sergio Ramalho [Orientador]
4. Pratica do cuidado ao recem nascido e sua familia, baseado na teoria transcultural de Leininger e na teoria de desenvolvimento da familia / Caring of the newborn and his/her family using the Leininger transcultural theory and the family development theory. Boehs, Astrid Eggert. Apresentada a Universidade Federal de Santa Catarina para obtenção do grau de Mestre. Florianopolis; s.n; ago. 1990. ix,190 p. tab, ilus. (CETD-PNFR-0014).
5. Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria - CD-ROM Autor: Júnior, Dioclécio Campos
6. PUERICULTURA - Preparando o futuro para o seu filho, Autor: Dr. Celso Eduardo Olivier Editora: SOCEP Ano de publicação: 1998
7. LEI Nº 14.154, DE 26 DE MAIO DE 2021 DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO Publicado em: 27/05/2021 | Edição: 99 | Seção: 1 | Página: 1 Órgão: Atos do Poder Legislativo
8. PROJETO DE LEI N.º 7.115, DE 2017 (Da Sra. Laura Carneiro) Torna obrigatória a realização do teste do reflexo vermelho, em todos os hospitais e maternidades, nas crianças recém-nascidas.
9. LEI Nº 12.303 DE 02 DE AGOSTO DE 2010 Data de assinatura: 02 de Agosto de 2010 Ementa: DISPÕE SOBRE A OBRIGATORIEDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME DENOMINADO EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS. Situação: Não consta revogação expressa Origem: Legislativo Data de Publicação: 03 de Agosto de 2010 Fonte: D.O.U. DE 03/08/2010, P. 1
10. DECRETO N. 9.713, DE 19 DE ABRIL DE 1977 Aprova Norma Técnica Especial relativa à preservação da saúde, dispondo sobre a instilação obrigatória da solução de nitrato de prata a 1% nos olhos dos recém-nascidos (Método de Credê)

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