SAUDE DO TRABALHADOR

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A Saúde do Trabalhador é um conjunto de ações destinadas a promoção, a proteção, a recuperação e a reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho.

O objetivo da área é:

• desenvolver ações que promovam a melhoria dos processos e ambientes de trabalho
• redução das doenças de trabalho
• redução dos acidentes do trabalho.

Todos os trabalhadores urbanos e rurais das cidades grandes e pequenas, do setor formal ou informal e até mesmo os desempregados deverão ter acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde do trabalhador. Este aspecto é de grande significado, pois, tradicionalmente, as ações do setor trabalho e da previdência social restringiam-se aos trabalhadores do setor formal, especialmente nos maiores centros urbanos.

O atendimento pelo setor saúde, para atingir a totalidade dos trabalhadores, em um país com as características do Brasil, deve estar pautado nas diretrizes definidas no Artigo 198 da Constituição Federal, que determina que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizando as ações de promoção, assistência e vigilância à saúde dos trabalhadores.

A Área Técnica de Saúde do Trabalhador vem desenvolvendo suas atividades no sentido de atingir os seguintes objetivos:

• Institucionalização da área na rede de serviços do SUS.
  
• Organização da informação e comunicação em Saúde do Trabalhador.
  
• Formação e capacitação de recursos humanos.
  
• Articulação interinstitucional para definição de políticas integradas.

ACIDENTES DE TRABALHO: RISCO E CONSEQÜÊNCIAS

Acidentes de trabalho

Acidente de trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho, formal ou informal, podendo ocasionar lesão, doença ou morte.

A lesão e a doença poderão levar à redução temporária ou permanente da capacidade para o trabalho. Considera-se acidente, também:

• aquele que, ligado ao trabalho, embora não tenha sido a única causa, tenha contribuído diretamente para a morte, a doença ou, ainda, a redução da capacidade para o trabalho;
• aquele que tenha sido sofrido pelo empregado ainda que fora do local do trabalho, seja no percurso (acidente de trajeto) da residência para o local de trabalho ou deste último para a residência.
  

Os acidentes são eventos agudos, que decorrem de situações de risco presentes nos locais de trabalho, relacionados aos agentes físicos (ruído, vibração, calor, frio, luminosidade, ventilação, umidade, pressões anormais, radiação etc.); aos agentes químicos (exposição a substâncias tóxicas através de gases, fumos, névoas, neblinas e poeiras, contato térmico ou ingestão); aos agentes biológicos (bactérias, fungos, parasitas, vírus, contato com lixo e esgotos, etc.) e à organização do trabalho (divisão do trabalho, pressão de chefia por produtividade ou disciplina, jornada, ritmo, pausas, trabalho noturno ou em turnos, organização do espaço físico, esforço físico intenso, levantamento manual de peso, posturas e posições inadequadas, repetitividade de movimento, etc.).
Ressalte-se, ainda, algumas outras situações que predispõem ao surgimento de acidentes, tais como:

1. arranjo físico inadequado,
2. falta de proteção em máquinas perigosas,
3. ferramentas defeituosas,
4. possibilidade de incêndio e explosão,
5. presença de animais peçonhentos
   

Acidentes Fatais - devem gerar notificação e investigação imediata.

Em se tratando acidente ocorrido com trabalhadores do mercado formal, acompanhar a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho - Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa, que deverá fazê-Ia até 24 horas após a ocorrência do evento.

Acidentes Graves- serão considerados acidentes graves:

1. acidentes com trabalhador menor de 18 anos independente da gravidade;
2. acidente ocular;
3. fratura fechada;
4. fratura aberta ou exposta;
5. fratura múltipla;
6. traumatismo crânio-encefálico;
7. traumatismo de nervos e medula espinhal;
8. eletrocussão;
9. asfixia traumática ou estrangulamento;
10. politraumatismo; afogamento;
11. traumatismo de tórax abdome bacia, com lesão;
12. ferimento com menção de lesão visceral ou de músculo ou de tendão;
13. amputação traumática; lesão por esmagamento;
14. queimadura de III grau;
15. traumatismo de nervos e da medula espinhal

Sendo assim um trabalhador sofre um acidente de trabalho quando uma das três situações é verificada:

1. É vítima de um acidente em decorrência das características da atividade profissional por ele desempenhada (acidente típico);
2. É vítima de um acidente ocorrido no trajeto entre a residência e o local de trabalho (acidente de trajeto);
   
3. É vítima de um acidente ocasionado por qualquer tipo de doença profissional produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho, peculiar a determinado ramo de atividade constante de relação existente no Regulamento dos Benefícios da Previdência Social, ou por doença do trabalho adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, desde que constante da relação citada anteriormente.

Os riscos de ocorrência de acidentes, especialmente do primeiro e terceiro tipos, variam para cada ramo de atividade econômica, em função de tecnologias utilizadas, condições de trabalho, características da mão-de-obra empregada e medidas de segurança adotadas, dentre outros fatores. A natureza do risco profissional, conforme definem BEDRIKOW, BAUMECKER e BUSCHINELLI (1996):

"... compreendem agentes mecânicos que em geral produzem efeitos de forma súbita e lesões do tipo traumáticos - acidentes de trabalho - e agentes físicos, químicos e biológicos, causadores de doenças profissionais. Acrescentam-se os riscos ergonômicos e, com importância crescente, fatores psicossociais com repercussão em especial sobre a saúde mental dos trabalhadores. Mudanças nas tecnologias e nas formas de organização do trabalho, informatização, descaracterização da empresa como único local de trabalho e trabalho em domicílio, criam novas formas de risco ..."

Ocorrido um acidente de trabalho, suas conseqoências podem ser categorizadas em:

• Simples assistência médica - o segurado recebe atendimento médico e retoma imediatamente às suas atividades profissionais;
  
• Incapacidade temporária - o segurado fica afastado do trabalho por um período, até que esteja apto para retomar sua atividade profissional. Para a Previdência Social é importante particionar esse período em inferior a 15 dias e superior a 15 dias, uma vez que, no segundo caso, é gerado um benefício pecuniário, o auxílio-doença por acidente do trabalho;
  
• Incapacidade permanente - o segurado fica incapacitado de exercer a atividade profissional que exercia à época do acidente. Essa incapacidade permanente pode ser total ou parcial.
  • total o segurado fica impossibilitado de exercer qualquer tipo de trabalho e passa a receber uma aposentadoria por invalidez.
  • parcial o segurado recebe uma indenização pela incapacidade sofrida (auxílio-acidente), mas é considerado apto para o desenvolvimento de outra atividade profissional.
    
• Óbito - o segurado falece em função do acidente de trabalho.

Indicadores utilizados para medir o risco no trabalho

Há uma série de indicadores que podem ser construídos visando medir o risco no trabalho, permitir comparações entre diferentes momentos de tempo e acompanhar a qualidade do ambiente de trabalho.

A Organização Internacional do Trabalho utiliza três indicadores para medir e comparar a periculosidade entre diferentes setores de atividade econômica de um país:

1. o índice de freqoência,
2. o índice de gravidade
   
3. a taxa de incidência.

É importante ressaltar que a recomendação internacional é que, no cálculo dos indicadores, devem ser incluídos os acidentados cuja ausência da atividade laborativa tenha sido igual ou superior a uma jornada normal, além daqueles que exercem algum tipo de trabalho temporário ou informal, situação em que o acidentado não se ausenta formalmente do trabalho, porém fica impedido de executar sua atividade habitual.

Os indicadores de acidentes de trabalho, além de fornecer indícios para a determinação de níveis de periculosidade por área profissional, são de grande importância para a avaliação das doenças profissionais, e absolutamente indispensáveis para a correta determinação de programas de prevenção de acidentes e conseqoente melhoria das condições de trabalho no Brasil.

Dentre esses indicadores sugeridos a Previdência Social adota três como básicos para análise: índices de frequência, gravidade e custo.

A seguir apresentamos os seguintes indicadores:

1. incidência acumulada,
2. densidade de incidência,
3. coeficiente de mortalidade,
4. coeficiente de letalidade
5. coeficiente de gravidade.

INCIDENCIA ACUMULADA

É a estimativa do risco de um indivíduo acidentar-se, na população e no intervalo de tempo estudados

DENSIDADE DE INCIDENCIA:

É um indicador mais acurado para medir a ocorrência de acidentes de trabalho, pois leva em conta o número de horas/homem trabalhadas.

onde o denominador (homens-hora trabalhadas) é calculado pelo somatório das horas de trabalho de cada pessoa exposta ao risco de se acidentar, ou então, aproximado por: Número de trabalhadores x 8 horas/dia x Número de dias trabalhados no período considerado, e a informação de número de dias trabalhados no período considerado deve ser estimada.

Utilizamos uma média de 22 dias úteis como estimativa de dias trabalhados por mês. Como o período de análise é anual, o total de dias trabalhados a ser adotado é de 264 (ou seja, 12 meses no ano x 22 dias por mês = 264 dias).

COEFICIENTE DE MORTALIDADE

É um indicador do número de acidentes fatais, na população e no intervalo de tempo estudados.

LETALIDADE

É um indicador que mede a capacidade dos acidentes de trabalho de levar ao óbito.

COEFICIENTE DE GRAVIDADE

Permite a avaliação quantitativa das perdas acarretadas pelos acidentes de trabalho, em consequência da incapacitação temporária ou permanente das vítimas destes eventos;

Os valores para cálculo de dias debitados constam no quadro 1 da Norma Regulamentadora-15.

A SITUAÇÃO DA SAUDE DOS TRABALHADORES NO BRASIL

No Brasil, as relações entre trabalho e saúde do trabalhador conformam um mosaico, coexistindo múltiplas situações de trabalho caracterizadas por diferentes estágios de incorporação tecnológica, diferentes formas de organização e gestão, relações e formas de contratode trabalho, que se refletem sobre o viver, o adoecer e o morrer dos trabalhadores.

Essa diversidade de situações de trabalho, padrões de vida e de adoecimento tem se acentuado em decorrência das conjunturas política e econômica. O processo de reestruturação produtiva, em curso acelerado no país a partir da década de 90, tem conseqoências, ainda pouco conhecidas, sobre a saúde do trabalhador, decorrentes da adoção de novas tecnologias, de métodos gerenciais e da precarização das relações de trabalho.

A precarização do trabalho caracteriza-se pela desregulamentação e perda de direitos trabalhistas e sociais, a legalização dos trabalhos temporários e da informalização do trabalho. Como conseqoência, podem ser observados o aumento do número de trabalhadores autônomos e subempregados e a fragilização das organizações sindicais e das ações de resistência coletiva e/ou individual dos sujeitos sociais.

A terceirização, no contexto da precarização, tem sido acompanhada de práticas de intensificação do trabalho e/ou aumento da jornada de trabalho, com acúmulo de funções, maior exposição a fatores de riscos para a saúde, descumprimento de regulamentos de proteção à saúde e segurança, rebaixamento dos níveis salariais e aumento da instabilidade no emprego. Tal contexto está associado à exclusão social e à deterioração das condições de saúde. A adoção de novas tecnologias e métodos gerenciais facilita a intensificaçãodo trabalho que, aliada à instabilidade no emprego,modificao perfil de adoecimentoe sofrimento dos trabalhadores, expressando-se, entre outros, pelo aumento da prevalência de doenças relacionadas ao trabalho, como as Lesões por Esforços Repetitivos (LER), também denominadas de Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT); o surgimento de novas formas de adoecimento mal caracterizadas, como o estresse e a fadiga física e mental e outras manifestações de sofrimento relacionadas ao trabalho. Configura, portanto, situações que exigem mais pesquisas e conhecimento para que se possa traçar propostas coerentes e efetivas de intervenção.

Embora as inovações tecnológicas tenham reduzido a exposição a alguns riscos ocupacionais em determinados ramos de atividade, contribuindo para tomar o trabalho nesses ambientes menos insalubre e perigoso, constata-se que, paralelamente, outros riscos são gerados. A difusão dessas tecnologias avançadas na área da química fina, na indústria nuclear e nas empresas de biotecnologia que operam com organismos geneticamente modificados, por exemplo, acrescentanovos e complexos problemas para o meio ambiente e a saúde pública do país. Esses riscos são ainda pouco conhecidos, sendo, portanto, de controle mais difícil.

Com relação aos avanços da biologia molecular, cabe destacar as questões éticas decorrentes de suas possíveis aplicações nos processos de seleção de trabalhadores, por meio da identificação de indivíduos suscetíveis a diferentes doenças. Essas aplicações geram demandas no campo da ética, que os serviços de saúde e o conjunto da sociedade ainda não estão preparados para atender. Constituem questões importantes para a saúde dos trabalhadores nas próximas décadas.

Uma realidade distinta pode ser observada no mundo do trabalho rural. Os trabalhadores do campo, no Brasil, estão inseridos em distintos processos de trabalho: desde a produção familiar em pequenas propriedades e o extrativismo, até grandes empreendimentos agroindustriais que se multiplicam em diferentes regiões do país.

Tradicionalmente, a atividade rural é caracterizada por relações de trabalho à margem das leis brasileiras, não raro com a utilização de mão-de-obra escrava e, freqoentemente, do trabalho de crianças e adolescentes. A contratação de mão-de-obra temporária para os períodos da colheita gera o fenômeno dos trabalhadores bóia-frias, que vivem na periferia das cidades de médio porte e aproximam os problemas dos trabalhadores rurais aos dos urbanos.

Por outro lado, questões próprias do campo da Saúde do Trabalhador, como os acidentes de trabalho, conectam-se intrinsecamente com problemas vividos hoje pela sociedade brasileira nos grandes centros urbanos. As relações entre mortes violentas e acidentes de trabalho tomam-se cada vez mais estreitas. O desemprego crescente e a ausência de mecanismos de amparo social para os trabalhadores que não conseguem se inserir no mercado de trabalho contribuem para o aumento da criminalidade e da violência.

As relações entre trabalho e violência têm sido enfocadas em múltiplos aspectos: contra o trabalhador no seu local de trabalho, representada pelos acidentes e doenças do trabalho; a violência decorrente de relações de trabalho deterioradas, como no trabalho escravo e de crianças; a violência decorrente da exclusão social agravada pela ausência ou insuficiência do amparo do Estado; a violência ligada às relações de gênero, como o assédio sexual no trabalho e aquelas envolvendo agressões entre pares, chefias e subordinados.

A violência urbana e a criminalidade estendem-se, crescentemente, aos ambientes e atividades de trabalho.

• Situações de roubo e assaltos a estabelecimentos comerciais e industriais, que resultam em agressões a trabalhadores, por vezes fatais, têm aumentado exponencialmente, nos grandes centros urbanos.
• Entre bancários, por exemplo, tem sido registrada a ocorrência da síndrome de estresse pós-traumático em trabalhadores que vivenciaram situações de violência física e psicológica no trabalho.
• Também têm crescido as agressões a trabalhadores de serviços sociais, de educação e saúde e de atendimento ao público, como motoristas e trocadores.
• A violência no trabalho adquire uma feição particular entre os policiais e vigilantes que convivem com a agressividade e a violência no cotidiano. Esses trabalhadores apresentam problemas de saúde e sofrimento mental que guardam estreita relação com o trabalho.
• A violência também acompanha o trabalhador rural brasileiro e decorre dos seculares problemas envolvendo a posse da terra.
• No conjunto das causas externas, os acidentes de transporte relacionados ao trabalho, acidentes típicos ou de trajeto, destacam-se pela magnitude das mortes e incapacidade parcial ou total, permanente ou temporária, envolvendo trabalhadores urbanos e rurais. Na área rural, a precariedade dos meios de transporte, a falta de uma fiscalização eficaz e a vulnerabilidade dos trabalhadores têm contribuído para a ocorrência de um grande número de acidentes de trajeto.

De modo esquemático, pode-se dizer que o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores caracteriza-se pela coexistência de agravos que têm relação direta com condições de trabalho específicas, como os acidentes de trabalho típicos e as doenças profissionais; as doenças relacionadas ao trabalho, que têm sua freqoência, surgimento e/ou gravidade modificadas pelo trabalho e doenças comuns ao conjunto da população, que não guardam relação etiológica com o trabalho.

Visando a subsidiar as ações de diagnóstico, tratamento e vigilância em saúde e o estabelecimento da relação da doença com o trabalho e das condutas decorrentes, o Ministério da Saúde, cumprindo a determinação contida no art. 6.°, § 3.°, inciso VII, da LOS, elaborou uma Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, publicada na Portaria/MS N° 1.339/1999.

Essa Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho foi também adotada pelo Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), regulamentando o conceito de Doença Profissional e de Doença Adquirida pelas condições em que o trabalho é realizado, Doença do Trabalho, segundo prescreve o artigo 20 da Lei Federal n.o 8.213/1991, constituindo o Anexo 11 do Decreto n.o 3.048/1999.

Espera-se que a nova lista contribua para a construção de um perfil mais próximo do real quanto à morbimortalidade dos trabalhadores brasileiros. Atualmente, as informações disponíveis não permitem conhecer de que adoecem e morrem os trabalhadores no Brasil, ou o perfil de morbimortalidade, em linguagem epidemiológica, informação essencial para a organização da assistência aos trabalhadores e o planejamento, execução e avaliação das ações, no âmbito dos serviços de saúde. Essas informações também são importantes para a orientação das ações sindicais em saúde e para os sistemas de gestão de saúde, segurança e ambiente pelas empresas.

A despeito da aprovação de algumas normas relativas à adequação dos sistemas de informação em saúde e incorporação de variáveis de interesse da saúde do trabalhador, essas não foram ainda implementadas. Assim, freqoentemente, as análises da situação de saúde, elaboradas em âmbito nacional, estadual ou municipal, limitam-se à avaliação do perfil de morbimortalidade da população em geral, ou de alguns grupos populacionais específicos, mas as informações disponíveis não permitem a adequada caracterização das condições de saúde em sua relação com o trabalho, nem o reconhecimento sistemático dos riscos ou o dimensionamento da população trabalhadora exposta.

Essas deficiências impedem o planejamento de intervenções, sendo ainda isolados os estudos sobre a situação de saúde de trabalhadores em regiões específicas.

De forma mais sistemática, estão disponíveis apenas os dados divulgados pelo MPAS sobre a ocorrência de acidentes de trabalho e doenças profissionais, notificados por meio da Comunicação de Acidente do Trabalho, da população trabalhadora coberta pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT).

Estão excluídos dessas estatísticas os trabalhadores autônomos, domésticos, funcionários públicos estatutários, subempregados, muitos trabalhadores rurais, entre outros.

Considerando a diminuição, em todos os setores da economia, do número de postos de trabalho e de trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho, não existem informações quanto a um significativo contingente de trabalhadores. Mesmo dentre os trabalhadores segurados pelo SAT, estudos têm apontado níveis de subnotificação bastante elevados.

Entre trabalhadores do sexo masculino, o principal ramo gerador de acidentes é o da construção civil.

Verifica-se um aumento de acidentes no "ramo dos serviços prestados" principalmente às empresas.

Por outro lado, as mudanças na conjuntura social no mundo do trabalho exigem que a vigilância em saúde do trabalhador dirija o foco de sua atenção para as situações de trabalho em condições precárias, incluindo o trabalho autônomo e o do mercado informal, nas quais os acidentes ocupacionais devem estar ocorrendo em proporções maiores que entre a parcela dos trabalhadores inseridos no mercado formal. O conhecimento sobre o que ocorre entre aqueles trabalhadores é ainda extremamente restrito.

A análise da dispersão da média nacional de acidentes de trabalho entreos trabalhadores formais mostra que, em certos setores econômicos, como na atividade extrativa mineral e na construção civil, a taxa de mortalidade aproxima-se de 50 por 100 000. Além da contribuição dos acidentes de trabalho típicos, tais como quedas de altura, colisão de veículos, soterramentos, eletrocussão, entre outros, essa alta incidência, em alguns setores, tem sido agravada pela ocorrência de doenças profissionais graves, como é o caso da silicose e de intoxicações agudas, ainda presentes na indústria de transformação e em outros segmentos específicos.

As informações disponíveis sobre acidentes de trabalho indicam o predomínio do acidente-tipo, seguido pelos acidentes de trajeto e, em terceiro lugar, pelas doenças profissionais e doenças do trabalho. Merece destaque o aumento percentual dos acidentes de trajeto e das doenças profissionais e do trabalho, nas estatísticas oficiais.

A incidência de doenças profissionais, medida a partir da concessão de benefícios previdenciários, manteve-se praticamente inalterada entre 1970 e 1985: em tomo de dois casos para cada 10 mil trabalhadores. No período de 1985 a 1992, esse índice alcançou a faixa de quatro casos por 10 000. A partir de 1993, observa-se um crescimento com padrão epidêmico, registrando-se um coeficiente de incidência próximo a 14 casos por 10 mil. Esse aumento acentuado deve-se, principalmente, ao grupo de doenças denominadas LER ou DORT, responsáveis por cerca de 80 a 90% dos casos de doenças profissionais registrados, nos últimos anos, no MPAS. Considera-se que esse aumento absoluto e relativo da notificação das doenças profissionais ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho, é um dos frutos das ações desenvolvidas nos projetos e programas de saúde do trabalhador, implantados na rede de serviços de saúde, a partir da década de 80.

Não se conhece o custo real, para o país, da ocorrência de acidentes e das doenças relacionados ao trabalho. Estimativa recente avaliou em R$ 12,5 bilhões anuais o custo para as empresas e em mais de R$ 20 bilhões anuais para os contribuintes.

Esse exercício, embora incompleto, permite uma avaliação preliminar do impacto dos agravos relacionados ao trabalho para o conjunto da sociedade (Pastore, 1999).

O ADOECIMENTO DOS TRABALHADORES E SUA RELAÇÃO COM O TRABALHO

Os trabalhadores compartilham os perfis de adoecimento e morte da população em geral, em função de sua idade, gênero, grupo social ou inserção em um grupo específico de risco. Além disso, os trabalhadores podem adoecer ou morrer por causas relacionadas ao trabalho, como conseqoência da profissão que exercem ou exerceram, ou pelas condições adversas em que seu trabalho é ou foi realizado. Assim, o perfil de adoecimento e morte dos trabalhadores resultará da amalgamação desses fatores, que podem ser sintetizados em quatro grupos de causas (Mendes & Dias, 1999):

1. doenças comuns, aparentemente sem qualquer relação com o trabalho;
   
2. doenças comuns (crônico-degenerativas, infecciosas, neoplásicas, traumáticas, etc.) eventualmente modificadas no aumento da frequência de sua ocorrência ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condições de trabalho. A hipertensão arterial em motoristas de ônibus urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade;
   
3. doenças comuns que têm o espectro de sua etiologia ampliado ou tomado mais complexo pelo trabalho. A asma brônquica, a dermatite de contato alérgica, a perda auditiva induzida pelo ruído (ocupacional), doenças músculo-esqueléticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual, em decorrência do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinérgico) as condições provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosológicos;
   
4. agravos à saúde específicos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas doenças profissionais. A silicose e a asbestos e exemplificam este grupo de agravos específicos. Os três últimos grupos constituem a familia das doenças relacionadas ao trabalho. A natureza dessa relação é sutilmente distinta em cada grupo.

Podemos agrupar as doenças conforme a classificação proposta por Schilling (1984):

1. GRUPO I: doenças em que o trabalho é causa necessária, tipificadas pelas doenças profissionais, stricto sensu, e pelas intoxicações agudas de origem ocupacional.
   
2. GRUPO II :doenças em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas não necessário, exemplificadas pelas doenças comuns, mais freqoentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para as quais o nexo causal é de natureza eminentemente epidemiológica. A hipertensão arterial e as neoplasias malignas (cânceres), em determinados grupos ocupacionais ou profissões, constituem exemplo típico.
   
3. GRUPO III: doenças em que o trabalho é provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida ou preexistente, ou seja, com causa, tipificadas pelas doenças alérgicas de pele e respiratórias e pelos distúrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profissões.

Entre os agravos específicos estão incluídas as doenças profissionais, para as quais se considera que o trabalho ou as condições em que ele é realizado constituem causa direta. A relação causal ou nexo causal é direta e imediata. A eliminação do agente causal, por medidas de controle ou substituição, pode assegurar a prevenção, ou seja, sua eliminação ou erradicação. Esse grupo de agravos, Schilling I, tem, também, uma conceituação legal no âmbito do SAT da Previdência Social e sua ocorrência deve ser notificada segundo regulamentação na esfera da Saúde, da Previdência Social e do Trabalho.
Os outros dois grupos, Schilling II e III, são formados por doenças consideradas de etiologia múltipla, ou causadas por múltiplos fatores de risco. Nessas doenças comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator de risco, ou seja, um atributo ou uma exposição que estão associados com uma probabilidade aumentada de ocorrência de uma doença, não necessariamente um fator causal (Last, 1995). Portanto, a caracterização etiológica ou nexo causal será essencialmente de natureza epidemiológica, seja pela observação de um excesso de freqoência em determinados grupos ocupacionais ou profissões, seja pela ampliação quantitativa ou qualitativa do espectro de determinantes causais, que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e das condições de trabalho.
A eliminação desses fatores de risco reduz a incidência ou modifica o curso evolutivo da doença ou agravo à saúde.
Classicamente, os fatores de risco para a saúde e segurança dos trabalhadores, presentes ou relacionados ao trabalho, podem ser classificados em cinco grandes grupos:

1. FÍSICOS: ruído, vibração, radiação ionizante e não-ionizante, temperaturas extremas (frio e calor), pressão atmosférica anormal, entre outros;
   
2. OUÍMICOS: agentes e substâncias químicas, sob a forma líquida, gasosa ou de partículas e poeiras minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho;
   
3. BIOLÓGICOS: vírus, bactérias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratórios e na agricultura e pecuária;
   
4. ERGONÔMICOS E PSICOSSOCIAIS: decorrem da organização e gestão do trabalho, como, por exemplo: da utilização de equipamentos, máquinas e mobiliários inadequados, levando a posturas e posições incorretas; locais adaptados com más condições de iluminação, ventilação e de conforto para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno; monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigências de produtividade, relações de trabalho autoritárias, falhas no treinamento e supervisão dos trabalhadores, entre outros;
   
5. MECÂNICOS E DE ACIDENTES: ligados à proteção das máquinas, arranjo físico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, sinalização, rotulagem de produtos e outros que podem levar a acidentes do trabalho.
   
   

DOENÇAS OCUPACIONAIS E DE TRABALHO

Apresenta-se a seguir, um resumo a respeito das doenças profissionais e do trabalho, consideradas pela Coordenação de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde como prioridades para notificação e investigação epidemiológica, visando a intervenção sobre a situação provocadora do evento. Nunca é demais ressaltar que cada estado e município tem autonomia modificada, em função de suas necessidades regionais e locais.

PNEUMOCONIOSE

São patologias resultantes da deposição de partículas sólidas no parênquima pulmonar, levando a um quadro de fibrose, ou seja, ao endurecimento intersticial do tecido pulmonar.

As Pneumoconioses mais importantes são aquelas causadas pela poeira de sílica, configurandoa doença conhecida como silicose, e aquelas causadas pelo asbesto (amianto), configurando a asbestose.

SILICOSE

É a principal pneumoconiose no Brasil, causada por inalação de poeira de sílica livre cristalina (quartzo).

Caracteriza-se por um processo de fibrose, com formação de nódulos isolados nos estágios iniciais e nódulos conglomerados e disfunção respiratória nos estágios avançados.

Atinge trabalhadores inseridos em diversos ramos produtivos:

• na indústria extrativa (mineração subterrânea e de superfície);
• no beneficiamento dp.minerais (corte de pedras, britagem, moagem, lapidação);
• em fundições;
• em cerâmicas;
• em olarias;
• no jateamento de areia;
• cavadores de poços;
• polimentos e limpezas de pedras

Os sintomas, normalmente, aparecem após períodos longos de exposição, cerca de 10 a 20 anos.

É uma doença irreversível, de evolução lenta e progressiva.

• Sua sintomatologia inicial é discreta - tosse e escarros. Nesta fase não se observa alteração radiográfica.
• Com o agravamento do quadro, surgem sintomas como dispnéia de esforço e astenia.
• Em fases mais avançadas, pode surgir insuficiência respiratória, com dispnéia aos mínimos esforços e até em repouso.
• O quadro pode evoluir para o cor pulmonale crônico.

A forma aguda, conhecida como silicose aguda, é uma doença extremamente rara, estando associada à exposição a alta concentração de poeira de sílica.

O diagnóstico está fundamentado na história de exposição, que se obtém através da história ocupacional, no exame físico e pelas alterações encontradas nas radiografias de tórax. Estas deverão ser realizadas de acordo com técnica preconizada pela Organização Internacional do Trabalho.

Também a leitura da radiografia deverá ser feita de acordo com a classificação da Organização Internacional do Trabalho, que, entre outros parâmetros, estipula que a leitura deverá ser realizada por três profissionais diferentes. Poderão ser realizadas provas de funçãa pulmanar, que não têm aplicação na diagnóstico da silicose, mas são úteis na estabelecimento da capacidade funcional pulmonar.

Procedimento:

1. afastamento imediato e definitivo da exposição, mesmo nas formas iniciais;
2. notificação e investigação da caso;
3. solicitação de emissão de Comunicação de Acidente do Trabalho pela empresa
4. preenchimento da Laudo de Exame Médico.
5. outras medidas poderão ser tamadas, diante de cada caso.
   
   

ASBESTOSE

O Brasil é um dos grandes produtores mundiais de asbesto, também conhecida cam amianto. Por ser uma substância indiscutivelmente cancerígena, observa-se, atualmente, uma grande palêmica em tama da sua utilização. Há uma corrente que defende o usa da asbesto em condições ambientais rigidamente controladas, e outra que defende a substituição do produto nos diversos processas produtivas.

Em 2017, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar as Ações Diretas de Inconstitucionalidade 3460, 3470, 3356 e 3357 e Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental 109, entendeu que a Lei Federal 9.055/95, que previa a possibilidade de uso supostamente seguro do amianto, passou por um processo de inconstitucionalização, verificado a partir de consenso científico quanto ao potencial cancerígeno da substância, em todos os seus formatos.

Em consequência, as leis estaduais e municipal que proibiam a produção e venda do mineral foram declaradas constitucionais em julgamento no qual se debateram exaustivamente as características do paradigmático federalismo cooperativo.

O asbesto possui ampla utilizaçãa industrial, principalmente na fabricação de:

• produtos de cimento-amianto
• materiais de fricção coma pastilhas de freio
• materiais de vedação
• piso e produtos têxteis como mantos e tecidos resistentes ao fogo

Assim, os trabalhadares expostos ocupacionalmente a esses produtos são aqueles vinculados à:

• indústria extrativa
• indústria de transformação.
  
• construção civil (especialmente os encanadores),
• trabalhadores que se ocupam da colocação e reforma de telhados
• isolamento térmico de caldeiras
• tubulações
• manutenção de fornos (tijolos refratários).

A asbestose é a pneumoconiose associada ao asbesto ou amianto, sendo uma doença eminentemente ocupacional. A doença, de caráter progressivo e irreversível, pode se manifestar alguns anos após cessada a exposição. O período de latência da asbestose é superior a 10 anos.

Clinicamente, caracteriza-se por:

• dispnéia de esforço,
• estertores crepitantes nas bases pulmonares,
  
• baqueteamento digital,
• alterações funcionais e pequenas opacidades irregulares na radiografia de tórax.
  
  

O diagnóstico é realizado a partir da história acupacional, do exame físico e das alterações radiológicas. O Rx de tórax, assim coma sua leitura, deverá ser realizado de acordo com o preconizado pela Organização Internacional do Trabalho.

Procedimentos:

1. afastamento imediato e definitivo da exposição, mesmo nas farmas iniciais;
2. notificação e investigação do caso;
   
3. solicitação de emissão de Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa
4. preenchimento do Laudo de Exame Médico.
5. outras medidas poderãa ser tomadas, diante de cada caso.
   
   Observação: Além da asbestose, a exposição às fibras de asbesto está relacianada com o surgimento de outras doenças. São as alterações pleurais benignas, o câncer de pulmão e os mesoteliomas malignas, que podem acometer a pleura, a pericárdio e o peritônio.
   

ASMA OCUPACIONAL

É a obstrução difusa e aguda das vias aéreas, de caráter reversível, causada pela inalação de substâncias alergênicas, presentes nos ambientes de trabalho, como por exemplo: poeiras de algodão, linho, borracha, couro, sílica, madeira vermelha, etc.

O quadro é a de uma asma brônquica, relacionado com as exposições ocupacionais às poeiras e vapores. sendo que as pacientes queixam-se de:

• falta de ar
• aperto no peito
• chieira no peito
• tosse
• rinorréia
• espirros
• lacrimejamento

Muitas vezes, uma tosse noturna persistente é a única queixa dos pacientes. Os sintomas podem aparecer no local da exposição ou após algumas horas, desaparecendo, na maioria dos casos, nos finais de semana ou nos períodos de férias ou afastamentos.

Procedimento:

1. Afastamento imediato da exposição;
2. conduta clínica idêntica aos demais casos de asma (uso de broncodilatador, etc.);
3. solicitação de emissão de Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa
4. preenchimento do Laudo de Exame Médico;
5. notificação da caso e avaliação dos ambientes de trabalho para supressão dos agentes causadores.

PERDA AUDITIVA INDUZIDA PELO RUÍDO

Perda auditiva induzida pelo ruído relacionado ao trabalho é uma diminuição gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposição continuada a níveis elevadas de ruído. Algumas características da perda auditiva induzida pelo ruído:

• é sempre neurossensorial, por causar dano às células da órgão de CORTI;
  
• é irreversível e quase sempre similar bilateralmente;
  
• é passível de não progressão, uma vez cessada a exposição ao ruído intenso.
  

O ruído é um agente físico universalmente distribuído, sendo presente em praticamente todos as ramos de atividade.

O surgimento da doença está relacionada com o tempo de exposição ao agente agressor, às características físicas da ruído e à susceptibilidade individual. O surgimento de perda auditiva induzida pelo ruído pode ser potencializado por exposição concomitante a produtos químicos - principalmente os solventes orgânicos, a vibração, por uso de medicação ototóxica.

Se o trabalhador for portador de diabetes, poderá ter elevada sua susceptibilidade ao ruído.

O diagnóstico da perda auditiva induzida pelo ruído só pode ser estabelecido através de um conjunto de procedimentos:

1. anamnese clínica e ocupacional
2. exame físico
3. avaliação audiológica
4. se necessário, outros testes complementares

A exposição ao ruído, além de perda auditiva, acarreta alterações importantes na qualidade de vida do trabalhador em geral, na medida em que provoca:

1. ansiedade
2. irritabilidade
3. aumento da pressão arterial
4. isolamento
5. perda da auto-imagem

No seu conjunto, esses fatores comprometem as relações da indivíduo na familia, no trabalho e na sociedade.

Sendo a perda auditiva induzida pelo ruído uma patalogia que atinge um número cada vez maior de trabalhadores em nossa realidade, e tendo em vista a prejuízo que causa ao processo de comunicação, além das implicações psicossociais que interferem e alteram a qualidade de vida de seu portador, é imprescindível que todos os esforços sejam feitos no sentido de evitar sua instalação.

A perda auditiva induzida pelo ruído é um comprometimento auditivo neurossensorial sério que, todavia, pode e deve ser prevenida.

Procedimento: uma vez confirmado o quadro de perda auditiva induzida pelo ruído, o trabalhador:

• deverá ser afastado do agente agressor
• notificar e investigar o caso.
• solicitar emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa
• preenchimento do Laudo de Exame Médico.
  

LER/DORT
LESÃO POR ESFORÇO REPETITIVO
DISTÚRBIO OSTEOMUSCULAR RELACIONADO AO TRABALHO

No mundo contemporâneo, as Lesões por Esforços Repetitivos Doenças Osteomusculares Relacionadas com o Trabalho (LER/DORT) têm representado importante fração no conjunto dos adoecimentos relacionados com o trabalho.

Acometendo homens e mulheres em plena fase produtiva (inclusive adolescentes), esta doença, conhecida como ”Doença da Modernidade”, tem causado inúmeros afastamentos do trabalho, sendo que a quase totalidade deles evolui para incapacidade parcial, e, em muitos casos, para a incapacidade permanente, com aposentadoria por invalidez.

São afecções decorrentes das relações e da organização do trabalho existentes no moderno mundo do trabalho, onde as atividades são realizadas com movimentos repetitivos, com posturas prolongadas, trabalho muscular estático, conteúdo pobre das tarefas, monotonia, sobrecarga mental, associadas à ausência de controle sobre a execução das tarefas, ritmo intenso de trabalho, pressão por produção, relações conflituosas com as chefias e estímulo à competitividade exacerbada. Vibração e frio intenso também estão relacionados com o surgimento de quadros de LER/DORT.

Caracteriza-se por um quadro de dor crônica, sensação de formigamento, dormência, fadiga muscular (por alterações dos tendões, musculatura e nervos periféricos). É um processo de adoecimento insidioso, carregado de simbologias negativas sociais, e intenso sofrimento psíquico: incertezas, medos, ansiedades e conflitos.

Acomete trabalhadores inseridos nos mais diversos ramos de atividade, com destaque para aqueles que estão nas linhas de montagem do setor metalúrgico, empresas do setor financeiro, de autopeças, da alimentação, de serviços e de processamento de dados.

Procedimento: caso haja suspeita da relação entre doença e trabalho, o trabalhador deverá ser avaliado, levando-se em conta sua história clínico-ocupacional. Uma vez confirmado o caso, o tratamento deverá ser iniciado, com a administração de antiinflamatórios não esteróides e realização de fisioterapia.

1. O trabalhador deverá ser afastado de suas atividades laborais.
2. Deverá ser realizada a notificação nos instrumentos do SUS
3. Solicitar e acompanhar a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa e preencher o Laudo de Exame Médico.
4. Realizar orientações previdenciárias e trabalhistas.
   
5. Proceder à investigação do local de trabalho.

INTOXICAÇÕES EXÓGENASAGROTOXICO

Conhecidos por diversos nomes - praguicidas, pesticidas, agrotóxicos, defensivos agrícolas, venenos, biocidas etc., este produtos, dado à sua toxicidade, provocam grandes danos à saúde humana e ao meio ambiente. Por isso, seu uso deve ser desestimulado, o que é possível, através da utilização de outras tecnologias, ambientalmente mais saudáveis.

Pela Lei Federal n. 7.802, de 11/07/89, regulamentada pelo decreto n. 98.816, "agrotóxico" é a denominação dada aos:

"(...) produtos e componentes de processos físicos, químicos ou biológicos destinados ao uso nos setores de produção, armllzenamento e beneficiamento de produtos agrícolas, nas pastagens, na proteção de florestas nativas ou implantadas e de outros ecossistemas e também em ambientes urbanos, hídricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composição da flora e da fauna, a fim de preservá-Ia da ação danosa de seres vivos considerados nocivos, bem como substâncias e produtos empregados como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores do crescimento"

Todo produto agrotóxico é classificado pelo menos quanto a três aspectos:

• quanto aos tipos de organismos que controlam
• quanto à toxicidade da(s) substância(s)
• quanto ao grupo químico ao qual pertencem

Em relação aos tipos de pragas ou doenças (termos que se referem à especificidade do agrotóxico):

• Inseticidas
• acaricidas
• fungicidas
• herbicidas
• nematicidas
• molusquicidas
• raticidas
• avicidas
• columbicidas
• bactericidas
• bacterioestáticos

Quanto ao grau de toxicidade, a classificação adotada é aquela preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que distingue os agrotóxicos em classes I, II, III e IV, sendo esta classificação utilizada na definição da coloração das faixas nos rótulos dos produtos agrotóxicos: vermelho, amarelo, azul e verde, respectivamente.

Temos assim:

• Classe I: extremamente tóxico / tarja vermelha;
• Classe II: altamente tóxico / tarja amarela;
• Classe III: medianamente tóxico / tarja azul
• Classe IV: pouco tóxico / tarja verde.

É importante registrar que esta classificação diz respeito apenas aos efeitos agudos causados pelos produtos agrotóxicos.

Quanto à classificação química, tem-se como principais grupos:

• os organofosforados
• os carbamatos
• os organoclorados
• os piretróides
• os dietilditiocarbamatos
• os derivados do ácido fenoxiacético

ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS

No grupo dos inseticidas, os organofosforados e carbamatos, inibidores das colinesterases, têm causado o maior número de intoxicações (agudas, subagudas e crônicas) e mortes no Brasil e no mundo. Os organofosforados penetram por via dérmica, pulmonar e digestiva.

Os produtos mais conhecidos são Folidol, Tamaron, Rhodiatox, Azodrin, Malation, Diazinon e Nuvacron.

O quadro clínico é decorrente das síndromes colinérgica, nicotímica e neurológica: sudorese, sialorréia, miose, hipersecreção brônquica, colapso respiratório, tosse, vômitos, cólicas, diarréia, fasciculações musculares, hipertensão arterial fugaz, confusão mental, ataxia, convulsões, choque cardio-respiratório, podendo levar ao coma e óbito.

Entre os carbamatos, os mais conhecidos são o Servin, Baygon, Temik, Furadan. A ação tóxica e a sintomatologia são semelhantes às dos organofosforados, embora o quadro clínico provocado pelos carbamatos seja de menor gravidade em relação a esses.

ORGANOCLORURADOS

Ainda no grupo dos inseticidas, apesar da proibição restritiva de uso, dada a capacidade de acumulação no ambiente, os organoclorados (Aldrin, BHC, DDT) são usados, ainda, para controle de formigas e em campanhas de saúde pública. São encontrados também, em associação com outros grupos químicos.

Por exemplo, o Carbax: acaricida, classe toxicológica II, é uma associação entre o Tetradifon e o Dicofol, este pertencente ao grupo químico dos organoclorados, indicado para as culturas de algodão e citros.

Os organoclorados penetram no organismo por via dérmica, gástrica e respiratória, são lipossolúveis (contra-indica o uso de leite nas intoxicações), sendo eliminado pela urina e leite materno.
Em sua ação tóxica compromete a transmissão do impulso nervoso nos níveis central e autônomo, provocando alterações comportamentais, sensoriais, do equilíbrio, da atividade da musculatura voluntária e de centros vitais, principalmente do bulbo respiratório.

PIRETRÓIDES

Causam no homem, principalmente, irritação nos olhos, mucosas e pele.

São muito utilizados em "dedetizações" de domicílios e prédios de uso público (grandes lojas, shoppings etc.) por firmas especializadas, e têm sido responsabilizados pelo aumento de casos de alergia em adultos e crianças.

Em altas doses podem levar a neuropatias (agem na bainha de mielina e desorganizam-na, promovendo a ruptura de axônios).

FUNGICIDAS DO GRUPO DIETILDITIOCARBAMATO

Maneb, mancozeb, zineb, dithane, tiram são proibidos no exterior, mas aqui usados na cultura do tomate, do pimentão e na fruticultura.

A absorção se dá por via dérmica. Alguns deles contêm manganês, o que possibilita o surgimento de sintomas de parkinsionismo. Sua impureza ETU (etileno-etiluréia) é tida como carcinogênica, teratogênica e mutagênica. A exposição intensa provoca dermatite, conjuntivite, faringite e bronquite.

HERBICIDAS

São produtos de uso crescente, por serem substitutivos de mão-de-obra.

O produto mais conhecido e usado é o Paraquat (Gramoxone),que provoca lesões hepáticas, renais e fibrose pulmonar (insuficiência respiratória e óbito).

Ainda neste grupo, o 2,4 diclorofenoxiacético(2,4 D) e o 2,4,5 triclorofenoxiacético (2,4,5 T).

A mistura de 2,4 D e 2,4,5 T representa o principal componente do agente laranja, que foi utilizado como desfolhante na guerra do Vietnã.

Seu nome comercial é o Tordon.

São bem absorvidos pelas três vias já citadas.

• 2,4 diclorofenoxiacético(2,4 D) produz:
  • neurite periférica
  • diabetes transitória
• 2,4,5 triclorofenoxiacético leva a:
  • abortamentos,
  • teratogênese,
  • carcinogênese (está relacionado à dioxina, que aparece como uma impureza do processo de fabricação)
  • cloroacne.

Provocam ainda: neurite periférica retardada, lesões do Sistema Nervoso Central e lesões degenerativas hepáticas e renais.

Vale ainda ressaltar que na prática agrícola brasileira, em sua maioria, utilizam-se múltiplos produtos, por longos períodos de tempo e em jornadas prolongadas, sem o cumprimento das normas de segurança na comercialização, no uso, no armazenamento e no descarte de embalagens, o que expõe não só os trabalhadores como a população em geral.

Procedimento:

Estabelecido o nexo pela avaliação clínico - ocupacional os casos devem ser:

• notificados ao Sistema de Informações de Notificação - SINAN
• encaminhados para a rede de referência para atendimentos especializados, quando necessário
• em função do produto, alguns exames laboratoriais, como dosagem de colinesterase, deverão ser realizados
  

Caso o trabalhador intoxicado tenha carteira de trabalho assinada:

• deverá ser solicitada a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa
• preenchimento do Laudo de Exame Médico
• procedida a notificação nos instrumentos do SUS
• investigar a situação que ocasionou a intoxicação deverá ser realizada
• desencadeadas as medidas de controle.
  

CHUMBO (SATURNISMO)

O chumbo é um dos metais mais presentes na Terra, e pode ser encontrado, praticamente, em qualquer ambiente ou sistema biológico, inclusive no homem. As principais fontes de contaminação ocupacional e/ou ambiental são as atividades de mineração e industriais, especialmente fundição e refino.

A doença causada pelo chumbo é chamada de SATURNISMO.

A exposição ocupacional ao chumbo inorgânico provoca, em sua grande maioria, intoxicação a longo prazo, podendo ser de variada intensidade. A contaminação do organismo pelo chumbo depende das propriedades físico-químicas do composto, da concentração no ambiente, do tempo de exposição, das condições de trabalho (ventilação, umidade, esforço físico, presença de vapores, etc.) e dos fatores individuais do trabalhador (idade, condições físicas, hábitos, etc.)

As principais atividades profissionais em que ocorre exposição ao chumbo são:

1. fabricação e reforma de baterias;
2. indústria de plásticos;
3. fabricação de tintas;
4. pintura a pistola/pulverização com tintas à base de pigmentos de chumbo;
5. fundição de chumbo, latão, cobre e bronze;
6. reforma de radiadores;
7. manipulação de sucatas;
8. demolição de pontes e navios;
9. trabalhos com solda;
10. manufatura de vidros e cristais;
11. lixamento de tintas antigas;
12. envernizamento de cerâmica;
13. fabricação de material bélico à base de chumbo;
14. usinagem de peças de chumbo;
15. manufatura de cabos de chumbo;
16. trabalho em joalheria, dentre outros.

Observação: Em gráficas que possuem equipamentos obsoletos (linotipos), também pode ocorrer a contaminação.

As intoxicações por chumbo podem causar danos aos sistemas sangüíneo, digestivo, renal, Sistema Nervoso Central, e, em menor extensão, ao Sistema Nervoso Periférico. O contato com os compostos de chumbo pode ocasionar dermatites e úlceras na epiderme.

Sinais e sintomas na intoxicação crônica:

• cefaléia
• astenia
• cansaço fácil
• alterações do comportamento
  • (irritabilidade
  • hostilidade
  • agressividade
  • redução da capacidade de controle racional)
• alterações do estado mental
  • apatia
  • obtusidade
  • hipoexcitabilidade
  • redução da memória
• alteração da habilidade psicomotora
• redução da força muscular
• dor
• parestesia nos membros
• impotência sexual e diminuição da libido
• hiporexia
• epigastralgia
• dispepsia
• pirose
• eructação
• orla gengival de Burton
• dor abdominal aguda, às vezes confundida com abdômen agudo
• modificação da freqüência e do volume urinário, das características da urina,
• aparecimento de edema
• hipertensão arterial
  

As intoxicações agudas por sais de chumbo são raras e, em geral, acidentais. Caracterizam-se por

• náuseas
• vômitos, às vezes de aspecto leitoso
• dores abdominais
• gosto metálico na boca
• fezes escuras
  

Procedimentos:

1. Estabelecido o nexo pela avaliação clínico - ocupacional, os casos devem ser notificados nos instrumentos do SUS e encaminhados para a rede de referência para atendimentos especializados, quando necessário.
2. Caso o trabalhador intoxicado tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do Laudo de Exame Médico.
3. A investigação da situação que ocasionou a intoxicação deverá ser realizada e, a partir de então, deverão ser desencadeadas as medidas de controle.

MERCÚRIO (HIDRARGIRISMO)

O Mercúrio e seus compostos tóxicos (mercúrio metálico ou elementar, mercúrio inorgânico e os compostos orgânicos) ingressa no organismo por inalação, por absorção cutânea e por via digestiva.

As três formas são tóxicas, sendo que cada uma delas possui características toxicológicas próprias.

O mercúrio metálico é utilizado principalmente em:

• garimpos
• na extração do ouro e da prata
• células eletrolíticas para produção de cloro e soda
• na fabricação de termômetros
• barômetros
• aparelhos elétricos
• amálgamas para uso odontológico

Os compostos inorgânicos são utilizados principalmente em:

• indústrias de compostos elétricos
• eletrodos
• polímeros sintéticos
• agentes antissépticos

Já os compostos orgânicos são utilizados como:

• fungicidas
• fumigantes
• inseticidas

Assim, os trabalhadores expostos são aqueles ligados à:

• extração e fabricação do mineral,
• na fabricação de tintas,
• barômetros,
• manômetros,
• termômetros,
• lâmpadas,
• no garimpo,
• na recuperação do mercúrio por destilação de resíduos industriais

Vale o registro de casos de intoxicação no setor saúde, especificamente na esterilização de material utilizado em cirurgia cardíaca, e, também, no setor odontológico.

Os vapores de mercúrio e seus sais inorgânicos são absorvidos principalmente pela via inalatória, sendo que a absorção cutânea tem importância limitada.

Volatilidade e transformação biológica fazem do mercúrio um dos mais importantes tóxicos ambientais. Ou seja, o mercúrio lançado na atmosfera pode precipitar-se nos rios e, através da cadeia biológica, transformar-se em metilmercúrio, que irá contaminar os peixes.

O mercúrio é um metal que se une a grupos sulfidrilos – SH. Assim, várias são as enzimas que podem ser inibidas por este metal, resultando em bloqueios de diferentes momentos metabólicos.

Sua principal ação tóxica se deve à sua ligação com grupos ativos da enzima Monoaminooxidase, resultando no acúmulo de serotonina endógena e diminuição do ácido 5-hidroxindolacético, com manifestações de distúrbios neurais.

1. O mercúrio é irritante para pele e mucosas, podendo ser sensibilizante.
2. A intoxicação aguda afeta os pulmões em forma de
• pneumonite intersticial aguda
• bronquite
• bronquiolite.
3. Tremores e aumento da excitabilidade podem estar presentes, devido à ação sobre o SNC.
4. Em exposições prolongadas, em baixas concentrações, produz sintomas complexos, incluindo:
   • cefaléia
   • redução da memória
   • instabilidade emocional
   • parestesias
   • diminuição da atenção
   • tremores
   • fadiga
   • debilidade
   • perda de apetite
   • perda de peso
   • insônia
   • diarréia
   • distúrbios de digestão
   • sabor metálico
   • sialorréia
   • irritação na garganta
   • afrouxamento dos dentes
5. Pode ocorrer proteinúria e síndrome nefrótica.
6. De maneira geral, a exposição crônica apresenta quatro sinais, que se destacam entre outros:
• gengivite
• sialorréia
• irritabilidade
• tremores

Procedimento:

Havendo suspeita de intoxicação por mercúrio, os trabalhadores devem ser encaminhados ao serviço especializado em Saúde do Trabalhador, para monitoramento e tratamento especializado. Caso o trabalhador intoxicado tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do Laudo de Exame Médico. O caso deverá ser notificado nos instrumentos do SUS. A investigação da situação que ocasionou a intoxicação deverá ser realizada, e, a partir de então, deverão ser desencadeadas as medidas de controle.

SOLVENTES ORGÂNICOS

Solvente orgânico é o nome genérico atribuído a um grupo de substâncias químicas líquidas à temperatura ambiente, e com características físico-químicas (volatilidade, lipossolubilidade) que tomam o seu risco tóxico bastante variável. Os solventes orgânicos são empregados como solubilizantes, dispersantes ou diluentes, de modo amplo em diferentes processos industriais (pequenas, médias e grandes empresas), no meio rural e em laboratórios químicos, como substâncias puras ou misturas.

Neste grupo químico estão os :

• hidrocarbonetos alifáticos (n-hexano benzina)
• os hidrocarbonetos aromáticos (benzeno,tolueno, xileno)
• os hidrocarbonetos halogenados (di/tri/tetracloroetileno, monoclorobenzeno, cloreto de metileno)
• os álcoois (metanol, etanol, isopropenol, butanol, álcool arnílico)
• as cetonas (metil isobutilcetona, ciclohexanona, acetona) e os ésteres (éter isopropílico, éter etílico)

Ocupacionalmente as vias de penetração são a pulmonar e cutânea. A primeira é a mais importante, pois, ao volatilizar-se, os solventes podem ser inalados pelos trabalhadores expostos e atingir os alvéolos pulmonares e o sangue capilar.

Havendo penetração e, conseqüentemente, biotransformação e excreção, os efeitos tóxicos destas substâncias no nível hepático, pulmonar, renal, hemático e do sistema nervoso podem manifestar-se, favorecidos por fatores de ordem ambiental (temperatura), individual (dieta, tabagismo, etilismo, enzimáticos, peso, idade, genéticos, etc.), além da comum interação entre os diversos sol ventes na maioria dos processos industriais.

Benzenismo é o nome dado às manifestações clínicas ou alterações hematológicas compatíveis com a exposição ao benzeno. Os processos de trabalho que expõem trabalhadores ao benzeno estão presentes no setor siderúrgico, nas refinarias de petróleo, nas indústrias de transformação que utilizam o benzeno como solvente ou nas atividades onde se utilizem tintas, verniz, selador, thiner, etc.

Os sintomas clínicos são pobres, mas pode haver queixas relacionadas às alterações hematológicas, como: fadiga, palidez cutânea e de mucosas, infecções freqüentes, sangramentos gengivais e epistaxe. Pode encontrar-se sinais neuropsíquicos como astenia, irritabilidade, cefaléia e alterações da memória.

O benzeno é considerado uma substância mielotóxica, pois, nas exposições crônicas, atua sobre a medula óssea, produzindo quadros de hipoplasia ou de displasia. Laboratorialmente, estes quadros poderão se manifestar através de mono, bi ou pancitopenia, caracterizando, nesta última situação, quadros de anemia aplástica. Ou seja, poderá haver redução do número de hemácias e/ou leucócitos e/ou plaquetas.

Vários estudos epidemiológicos demonstram a relação do benzeno com:

• leucemia mielóide aguda
• leucemia mielóide crônica
• leucemia linfocítica crônica
• doença de Hodgkin
• hemoglobinúria paroxística noturna

Procedimento:

1. Estabelecer o nexo causal através da investigação clínico-ocupacional,
2. fazer no mínimo dois hemogramas com contagem de plaquetas e reticulócitos em intervalo de 15 dias,
3. dosar ferro sérico, capacidade de ligação e saturação do ferro e, ainda,
4. duas amostras de fenol urinário, uma ao final da jornada e outra antes da jornada (no momento da consulta).

Caso o trabalhador intoxicado tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do Laudo de Exame Médico.

O caso deverá ser notificado nos instrumentos do SUS.

A investigação da situação que ocasionou a intoxicação deverá ser realizada e, a partir de então, deverão ser desencadeadas as medidas de controle.

CROMO

As maiores fontes da contaminação com cromo no ambiente de trabalho são as névoas ácidas.

A exposição acontece principalmente

• nas galvanoplastias (cromagem);
• na indústria do cimento;
• na produção de ligas metálicas;
• soldagem de aço inoxidável;
• na produção e utilização de pigmentos na indústria têxtil, de cerâmica, vidro e borracha;
• na indústria fotográfica
• curtumes

Os compostos de cromo podem ser irritantes e alérgenos para a pele e irritantes das vias aéreas superiores.

Os sintomas associados a intoxicação são:

1. prurido nasal
2. rinorréia
3. epistaxe, que evoluem com ulceração e perfuração de septo nasal
4. irritação de conjuntiva com lacrimejamento
5. irritação de garganta
6. na pele observa-se prurido cutâneo nas regiões de contato
7. erupções eritematosas ou vesiculares e ulcerações de aspecto circular com dupla borda, a externa rósea e a interna escura (necrose), o que lhe dá um aspecto característico de "olho de pombo"
8. a irritação das vias aéreas superiores também pode manifestar-se com
• dispnéia,
• tosse,
• expectoração
• dor no peito.

O câncer pulmonar é, porém, o efeito mais importante sobre a saúde do trabalhador.

Procedimento:

1. Havendo suspeita de intoxicação por cromo, os trabalhadores devem ser encaminhados ao serviço especializado em saúde do trabalhador para monitoramento biológico – pesquisa do cromo no sangue e tecidos - e tratamento especializado.
2. Uma vez detectada a presença do cromo no ambiente, se não houver segurança quanto ao limite legal para duração da exposição, a vigilância ou os trabalhadores podem pedir a verificação do nível de exposição. Os trabalhadores com intoxicação devem ser acompanhados por longos períodos, uma vez que o câncer pulmonar desenvolve-se 20 a 30 anos após a exposição.
3. Caso o trabalhador intoxicado tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do Laudo de Exame Médico.
4. O caso deverá ser notificado nos instrumentos do SUS.
5. A investigação da situação que ocasionou a intoxicação deverá ser realizada e, a partir de então, deverão ser desencadeadas as medidas de controle.

Picadas por animais peçonhentos

Verificar se ocorreu no exercício de atividades laborais, notificar e investigar a situação.

Veja mais informações no capitulo.

Dermatoses Ocupacionais

As Derrnatoses Ocupacionais, embora benignas em sua maioria, constituem problema de avaliação difícil e complexa. Referem-se a toda alteração da pele, mucos as e anexos, direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada pela atividade de trabalho.

São causadas por agentes biológicos, físicos e, principalmente, por agentes químicos.

Aproximadamente 80% das Derrnatoses Ocupacionais são provocadas por substâncias químicas presentes nos locais de trabalho, ocasionando quadros do tipoirritativo (a maioria) ou do tipo sensibilizante.

O diagnóstico é realizado a partir da anamnese ocupacional e do exame físico. O teste de contato deve ser realizado quando se suspeita de quadro do tipo sensibilizante, visando identificar o(s) agente(s) alergênico(s)

Procedimento:

Estabelecido o nexo pela avaliação clínico - ocupacional:

• os casos devem ser notificados ao SINAN e encaminhados para a rede de referência para atendimentos especializados, quando necessário.
• Os casos de menor complexidade deverão ser tratados no nível local.
• Caso o trabalhador tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do Laudo de Exame Médico.
• O caso deverá ser notificado nos instrumentos do SUS.
• A investigação da situação que ocasionou o quadro deverá ser realizada e, a partir de então, deverão ser desencadeadas as medidas de controle

DISTURBIOS MENTAIS E TRABALHO

O trabalho tem sido reconhecido como importante fator de adoecimento, de desencadeamento e de crescente aumento de distúrbios psíquicos.

Os determinantes do trabalho que desencadeiam ou agravam distúrbios psíquicos irão, geralmente se articular a modos individuais de responder, interagir e adoecer, ou seja, as cargas do trabalho vão incidir sobre um sujeito particular portador de uma história singular preexistente ao seu encontro com o trabalho.

O processo de sofrimento psíquico não é, muitas vezes, imediatamente visível. Seu desenvolvimento acontece, de forma "silenciosa" ou "invisível", embora também possa eclodir de forma aguda por desencadeantes diretamente ocasionados pelo trabalho.

Alguns sinais de presença de distúrbios psíquicos se manifestam como "perturbadores" do trabalho, e a percepção destes indica que o empregado deve ser encaminhado para avaliação clínica. Incide em erro a empresa que, reconhecendo a sintomatologia, a encare como demonstração de "negligência", "indisciplina", "irresponsabilidade" ou "falta de preparo por parte do trabalhador", o que ocasiona demissões.

Alguns sinais e sintomas de distúrbios psíquicos são:

1. modificação do humor;
2. fadiga;
3. irritabilidade;
4. cansaço por esgotamento;
5. isolamento;
6. distúrbio do sono (falta ou excesso);
7. ansiedade;
8. pesadelos com o trabalho;
9. intolerância;
10. descontrole emocional;
11. agressividade;
12. tristeza;
13. alcoolismo;
14. absenteísmo.

Alguns desses quadros podem vir acompanhados ou não de sintomas físicoscomo:

1. dores (de cabeça ou no corpo todo),
2. perda do apetite,
3. mal estar geral,
4. tonturas,
5. náuseas,
6. sudorese,
7. taquicardia,
8. somatizações,
9. conversões (queixas de sintomas físicos que não são encontrados em nível de intervenções médicas)
10. sintomas neurovegetativos diversos.

Fatores do trabalho que podem gerar ou desencadear distúrbios psíquicos:

1. Condições de trabalho: físicas, químicas e biológicas, vinculadas à execução do trabalho;
2. A organização do trabalho: estruturação hierárquica, divisão de tarefa, jornada, ritmo, trabalho em turno, intensidade, monotonia, repetitividade, responsabilidade excessiva, entre outros.

Procedimento:

1. Encaminhar o trabalhador com suspeita de distúrbio psíquico relacionado ao trabalho para atendimento especializado em Saúde do Trabalhador e para assistência médico-psicológica.
2. Deve-se estabelecer nexo ou relação entre doença e trabalho através de história clínica e ocupacional.
3. Caso o trabalhador intoxicado tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão do Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do Laudo de Exame Médico.
4. O caso deverá ser notificado nos instrumentos do SUS.
5. O diagnóstico de uma doença relacionada ao trabalho, uma vez estabelecido pelo médico que atende o trabalhador, tem implicações médico-legais e previdenciárias que necessitam ser conhecidas e cumpridas pelos profissionais. Independente do local do atendimento onde é realizado o diagnóstico (rede pública de serviços do SUS), hospitais universitários ou filantrópicos, serviços médicos vinculados a planos ou seguros-saúde, serviços de medicina do trabalho inseridos nos Serviços Especializados em Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) das empresas ou no próprio consultório particular), o médico deverá caracterizar a relação do trabalhador com a Previdência Social, para fazer os encaminhamentos adequados.

PROCEDIMENTOS PREVIDENCIARIOS DECORRENTES DE UM DIAGNOSTICO DE UMA DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO

De acordo com a legislação previdenciária vigente (Lei Federal n.o 8.213/1991 e Decreto n.o3.048/1999) existem, pelo menos, três possibilidades que caracterizam a situação do trabalhador/paciente:

1. trabalhador/paciente segurado pela Previdência Social e coberto pelo SAT;
2. trabalhador/paciente segurado pela Previdência Social, mas não coberto pelo SAT;
3. trabalhador/paciente não segurado pela Previdência Social, por conseguinte, também não coberto pelo SAT

O que significa trabalhador/paciente segurado pela Previdência Social?

O art. 9.° do Decreto n.o 3.048/1999 lista 15 situações em que  empregados são considerados segurados pelo Regime Geral da Previdência Social e seis situações referentes aos empregadores. Define, também, as condições para que outras categorias, entre elas os empregados domésticos, os trabalhadores equiparados aos trabalhadores autônomos, os trabalhadores avulsos e os segurados especiais, sejam consideradas seguradas pela Previdência Social.

As condições exigidas para ser segurado da Previdência Social são amplas e complexas.

Para fins práticos, podem ser resumidas na pergunta básica: você contribui para a Previdência Social? Ou, seja, você tem direito à Previdência Social pelo INSS?

Atualmente, da PEA brasileira, cerca de 36 milhões de trabalhadores, aproximadamente 50%, responderiam positivamente a essa pergunta. Porém, ser segurado da Previdência Social não significa ter cobertura do SAT. A Lei Federal n.o 8.213/1991 e o Decreto n.o 3.048/1999 excluem dos benefícios do SAT cerca de 12 milhões de trabalhadores das seguintes categorias, ainda que contribuintes do Regime Geral da Previdência Social:

1. empregados domésticos;
2. empresários;
3. trabalhadores autônomos;
4. trabalhadores avulsos.

Portanto, atualmente, apenas 23 milhões de trabalhadores segurados pela Previdência Social são cobertos pelo SAT, correspondendo à cerca de 30% da PEA.

É importante que o médico e os profissionais de saúde que atendem aos trabalhadores saibam que todos os que contribuem para a Previdência Social (INSS), que são empregados registrados ou estão na categoria de segurados especiais (produtores, parceiros, meeiros, arrendatários rurais, pescadores artesanais e assemelhados, assim inscritos no INSS), estão cobertos pelo SAT. Os outros segurados da Previdência Social (empregados domésticos, empresários, trabalhadores autônomos e trabalhadores avulsos) não são cobertos pelo SAT do INSS.

Os servidores civis ocupantes de cargos efetivos ou os militares da União, estados, Distrito Federal ou municípios, bem como das respectivas autarquias e fundações, quando contratados por outros regimes, como, por exemplo, os funcionários civis federais regidos pelo Regime Jurídico Único (RJU) dos Servidores Públicos Civis da União (Lei Federal n.O8.112/1990), não são cobertos pelo SAT a cargo do INSS.

Qual a diferença entre ser ou não coberto pelo SAT?

A legislação previdenciária em vigor (Lei Federal n.° 8.213/1991 e Decreto n.o 3.048/1999) estabelece que todos os segurados da PrevidênciaSocial (Regime Geral), no caso de doenças comuns, têm direito, entre outros, aos seguintes benefícios e serviços:

1. auxílio-doença;
2. auxílio-acidente;
3. aposentadoria por invalidez.

Tanto o auxílio-doença (benefício em espécie, pago a partir do 16-o dia de incapacidade laborativa temporária reconhecida pela períciamédica do INSS) como a aposentadoria por invalidez, no casode doenças comuns, exigem a carência de 12 contribuições mensais.

As doenças relacionadas ao trabalho, quando enquadradas nos requisitos dos artigos 19 e 20 da Lei Federal n.o 8.213/ 1991, são equiparadas a acidentes de trabalho. Atualmente elas estão listadas no Anexo 11 do Decreto n.o 3.048/1999 (Listas A e B).

Sendo caracterizado o acidente de trabalho, para fins da Previdência Social, o segurado e seus dependentes têm direito a benefícios (auxílio-doença, dito acidentário, aposentadoria por invalidez,auxílio-acidente, pensão por morte) e serviços (serviço social e reabilitação profissional) peculiares a essa modalidade de agravo à saúde, sem carência, ou seja, independente do tempo de contribuição.

No que se refere ao auxílio-doença (renda mensal enquanto persistir a incapacidade laborativa, avaliada pela perícia médica do lNSS), a única diferença entre o concedido por doença comum e o concedido por acidente de trabalho (incluindo, portanto, as doenças profissionais e outras doenças relacionadas ao trabalho) é a necessidade ou não de carência.

O valor do auxílio doença é de 91% do salário de benefício, e este "consiste da média aritmética simples de todos os últimos salários-de-contribuição relativos aos meses imediatamente anteriores ao do afastamento da atividade ou da data de entrada do requerimento..." conforme art. 32 do Decreto n.o 3.048/1999.

Uma decorrência importante da caracterização de uma doença relacionada ao trabalho pelo SAT/INSS é a estabilidade no emprego, de um ano, que os trabalhadores segurados adquirem  após a cessação do auxílio-doença acidentário, garantia que não é prevista após a cessação do auxílio-doença comum ou previdenciário (art. 346 do Decreto n.o 3.048/1999).

Quais são as implicações médico-previdenciárias decorrentes do diagnóstico de uma doença relacionada ao trabalho?

O diagnóstico de doença relacionada ao trabalho em trabalhador segurado pelo SAT da Previdência Social obriga que, caso isto ainda não tenha sido feito, seja aberta uma Comunicação de Acidente de Trabalho documento da Previdência Social. A Comunicação de Acidente de Trabalho, como instrumento de comunicação no âmbito da Previdência Social, deve ser preenchida, em sua primeira parte, pela empresa. Segundo o art. 33.6-do Decreto n.o 3.048/1999, "Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizá-Ia o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo, nestes casos, o prazo previsto neste artigo." (Parágrafo 3.° do mesmo artigo, grifo introduzido).

O prazo para a comunicação é de até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato à autoridade competente, sob pena de multa.

A segunda parte da Comunicação de Acidente de Trabalho, Laudo de Exame Médico, deve ser preenchida, nos campos correspondentes, pelo médico que assistiu o trabalhador, isto é, o médico que fez o diagnóstico de acidente de trabalho, stricto sensu, acidente de trajeto ou doença profissional ou do trabalho, registrando sua opinião, mesmo que preliminar, quanto à necessidade ou não de afastamento do trabalho.

DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO E AFASTAMENTO DO TRABALHO

Muitas doenças, relacionadas ou não ao trabalho, exigem, pela sua gravidade, o imediato afastamento do trabalho, como parte do tratamento (repouso obrigatório) e/ou pela necessidade de interromper a exposição aos fatores de risco presentes nas condições e/ou nos ambientes de trabalho.

Outras doenças, por serem menos graves, não implicam, necessariamente, o afastamento do trabalho. Muitos médicos vêem-se em dúvida quanto à questão dos atestados médicos. Alguns são muito liberais e, na dúvida, concedem longos períodos de afastamento, tentando proteger o trabalhador. Outros são muito rigorosos ou restritivos, concedendo tempo insuficiente para a melhora efetiva do paciente/trabalhador.

Não há uma fórmula fixa para tal tipo de decisão, que fica a critério do médico que atende ao paciente/trabalhador. A maior dificuldade decorre da falta de critérios objetivos que orientem a conduta do médico, principalmente quando ele não está familiarizado com o ambiente e as condições de trabalho do paciente. Nesse sentido, algumas diretrizes ou informações são importantes:

1. não sendo trabalhador segurado, o atestado médico é apenas um documento pessoal do paciente/trabalhador, não tendo,em princípio, outro significado no caso de trabalhadores autônomos, avulsos e empresários;
2. para os servidores públicos, contratados sob o RJU, o atestado médico de incapacidade para o trabalho é necessário para que ele obtenha o abono da ausência ao trabalho;
3. sendo o trabalhador segurado pela Previdência Social, o atestado médico de incapacidade para o trabalho servirá para justificar seu afastamento do trabalho, pelo tempo que o médico solicitar. Porém, na verdade, o atestado médico irá justificar as faltas ao trabalho apenas nos primeiros 15 (quinze) dias, que sempre são pagos pela empresa;
4. é importante distinguir o afastar-se da função ou a atividade do afastar-se do trabalho. Esta última situação está, quase sempre, vinculada à natureza e à gravidade da doença e, principalmente, à necessidade de repouso, às vezes no leito.

Havendo necessidade de afastamento superior a 15 (quinze) dias, o paciente/trabalhador/segurado deverá se apresentar à Perícia Médica do INSS, onde o médico-perito irá se pronunciar sobre a necessidade de afastamento, decorrente da existência (ou não) de incapacidade laborativa. Se esta for constatada ou reconhecida, desencadeará a concessão do benefício auxílio-doença (Exame Médico-Pericial Inicial ou Ax-l), cujo valor corresponde a 91% do salário de benefício

Portanto, a partir do 16° dia, confirmando-se a necessidade de afastamento do trabalho, o pagamento correrá por conta do INSS, enquanto perdurar a incapacidade (temporária) laboral.

A concessão de auxílio-doença acidentário por acidente de trabalho, que inclui as doenças relacionadas ao trabalho das Listas A e B do Decreto n.o 3.048/1999, em decorrência de incapacidade laboral temporária superior a 15 (quinze) dias, garante ao paciente/trabalhador/segurado a estabilidade de um ano no emprego, após a sua cessação.

É importante distinguir deficiência, disfunção e incapacidade para o trabalho. A doença relacionada ao trabalho ou o acidente de trabalho, no seu sentido mais amplo, poderá ter produzido ou estar produzindo deficiência ou disfunção (impairment), que, segundo a OMS, é qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatõmica.

Por exemplo, após um Acidente Vascular Cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão deficiências ou disfunções, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam e que, eventualmente, irão interferir com as atividades de uma vida diária normal, produzindo, neste caso, incapacidade.

A avaliação da natureza e do grau da deficiência - se presente - é um procedimento médico. Essa avaliação pode e deve ser feita pelo médico que atendeu ao paciente/segurado e, em caráter complementar, por outros especialistas consultados. A boa prática desse procedimento busca evitar a caracterização bipolar de tudo ou nada, utilizando-se ao máximo escalas de estagiamento da deficiência ou disfunção. Várias especialidades desenvolveram os seus próprios critérios. Outros utilizam referências estrangeiras ou internacionais, como, por exemplo, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, desenvolvidos pela Associação Médica Americana/AMA (4." edição, 1995), ou o Baremo Internacional de Invalidez (Valoración de Ias Discapacidades y del Dano Corporal, Masson, 1997).

Como princípio, busca-se, cada vez mais, valorizar ao máximo a capacidade residual do paciente/trabalhador em todas as esferas da vida, inclusive no trabalho.

Já incapacidade (disability), segundo a OMS, é "qualquer redução ou falta (resultante de uma deficiência ou disfunção) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano ou que esteja dentro do espectro considerado normal". Refere-se às coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um AVC que produziu as deficiências ou disfunções antes referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se ou dirigir automóvel. Para fins previdenciários, é valorizada a incapacidade laborativa ou a incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como "a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente.

Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava e nunca os da média da coletividade operária.

O médico-perito do INSS, em seu pronunciamento sobre a existência (ou não) de incapacidade laborativa do segurado, considera as seguintes informações:

• diagnóstico da doença;
• natureza e grau de deficiência ou disfunção produzida peladoença;
• tipo de atividade ou profissão e suas exigências;
• indicação ou necessidade de proteção do segurado doente, por exemplo, contra reexposições ocupacionais a agentes patogênicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo;
• eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patogênico relacionado com a etiologia da doença;
• dispositivos legais pertinentes (como as Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho e Emprego ou de órgãos da saúde, acordos coletivos, entre outros);
• idade e escolaridade do segurado;
• suscetibilidade ou potencial do segurado à readaptação profissional;
• mercado de trabalho e outros fatores exógenos.

Em bases técnicas, a incapacidade laborativa pode ser classificada em:

• total ou parcial;
• temporária ou indefinida;
• uniprofissional, multiprofissional, oniprofissional.

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas essas alternativas e se espera que o médico-perito do INSS se pronuncie sobre:

1. a existência (ou não) de incapacidade laborativa em curto prazo e sobre a concessão do benefício previdenciário correspondente, auxílio-doença, como regulamentado pelos arts. 71 a 80 do Decreto n.o 3.048/1999;
2. a concessão (ou não) de auxílio-acidente, "concedido, como indenização, ao segurado empregado, exceto o doméstico, ao trabalhador avulso, ao segurado especial e ao médicoresidente quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva" que se enquadre nas condições estabelecidaspelo art. 104 do Decreto n° 3.048/1999;
3. a concessão (ou não) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, "estando ou não em gozo de auxíliodoença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência ", nas condições estabelecidas pelos arts. 43 a 50 do Decreto n.o 3.048/1999.

Informações necessárias para o pronunciamento – sobre a existência (ou não) de incapacidade laborativa o médico-perito do INSS deverá, também, proceder ao "reconhecimento técnico do nexo causal entre o acidente e a lesão, adoençae o trabalhoe a causa motriz e o acidente" (art. 337 do Decreto n.o3.048/1999).Em outras palavras, irá confIrmar se a relação causal ou o nexo causal, suspeitado ou mesmo determinado pelo médico que atendeu ao paciente/segurado no serviço de saúde, existe nas condições reais de trabalho, presentes ou passadas, enquadráveis no SAT. Não basta dizer "intoxicação pelo chumbo". Ele irá averiguar se se trata de intoxicação por exposição ocupacional e se esta exposição ocorre ou ocorreu no trabalho, emprego ou atividade exercidos pelo segurado. Esse procedimento poderá requerer a ida do médico-perito ao local de trabalho (Resolução/INSS n.o 149/1993).

Percebe-se,assim, que, no que se refere às doenças relacionadas ao trabalho, são distintos os papéis e as atribuições do médico, dependendo de sua inserção institucional.

• Em linhas gerais: - o médico clínico ou assistente inserido na atenção médica ao trabalhador fará o diagnóstico da doença que envolve a suspeita ou o estabelecimento da relação causal trabalho doença ou o nexo causal, defInirá o tratamento, quando couber, e iniciará os procedimentos necessários para que o paciente segurado possa usufruir os direitos previdenciários (na forma de benefícios e serviços);
• O médico-perito do INSS irá avaliar a existência (ou não) de incapacidade para o trabalho, seu grau e duração, confmnando (ou não), pelo reconhecimento técnico, o nexo causal entre a doença e o trabalho;
• Outros papéis caberão aos médicos do trabalho na empresa (a quem cabe, também, suspeitar ou diagnosticar doença relacionada ao trabalho), aos médicos da fIscalização do MTE e aos médicos que trabalham com a estratégia da vigilância em saúde. Todas essas atribuições e funções complementam-se reciprocamente e são igualmente importantes.

Ao contrário dos trabalhadores celetistas para os quais a Comunicação de Acidente de Trabalho constitui instrumento de notificação de agravos relacionados ao trabalho, no caso de servidores públicos regidos por regimes próprios de trabalho, não existe, geralmente, instrumento específico de notificação. O servidor público federal contratado pelo RJU, vitima do por um acidente de trabalho, deve ter um processo aberto na unidade ou no órgão no qual trabalha e deve ser examinado pela perícia médica, a quem cabe caracterizar o nexo e a eventual incapacidade para o trabalho. O RJU não prevê benefícios específicos para o indivíduo vitimado por esses agravos, exceto a aposentadoria com vencimentos integrais na vigência de incapacidade total e permanente.

O chamado "Regime Jurídico Único" - RJU - é o regime jurídico dos servidores públicos civis da administração direta, das autarquias e das fundações, instituído pela Lei n.º 8.112/90. O RJU regula a relação entre os servidores públicos e a administração.

BASES LEGAIS PARA AS AÇÕES DE SAÚDE DO TRABALHADOR

A execução das ações voltadas para a saúde do trabalhador é atribuiçãodo SUS, prescritas na Constituição Federal de 1988 e regulamentadas pela LOS. O artigo 6° dessa lei confere à direção nacional do Sistema a responsabilidade de coordenar a política de saúde do trabalhador.

Segundo o parágrafo 3° do artigo 6° da LOS, a saúde do trabalhador é defInida como "um conjunto de atividades que se destina, por meio das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde do trabalhador, assim como visa à recuperação e à reabilitação dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho".

Esse conjunto de atividades está detalhado nos incisos de I a VIII do referido parágrafo, abrangendo:

1. a assistência ao trabalhador vítima de acidente de trabalho ou portador de doença profIssional e do trabalho;
2. a participação em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais à saúde existentes no processo de trabalho;
3. a participação na normatização, fIscalização e controle das condições de produção, extração, armazenamento, transporte, distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e de equipamentos que apresentam riscos à saúde do trabalhador;
4. a avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde;
5. a informação ao trabalhador, à sua respectiva entidade sindical e às empresas sobre os riscos de acidente de trabalho,doença profIssional e do trabalho, bem como os resultados defiscalizações; avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos e de demissão, respeitados os preceitos da ética profIssional;
6. a participação na normatização, fIscalização e controle dos serviços de saúde do trabalhador nas instituições e empresas públicas e privadas;
7. a revisão periódica da listagem ofIcial de doenças originadas no processo de trabalho;
8. a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao órgão competente a interdição de máquina, do setor, do serviço ou de todo o ambiente de trabalho, quando houver exposição a risco iminente para a vida ou saúde do trabalhador.

Além da Constituição Federal e da LOS, outros instrumentos e regulamentos federais orientam o desenvolvimento das ações nesse campo, no âmbito do setor Saúde, entre os quais destacam- se a Portaria IMS n.o 3.120/1998 e a Portaria IMS n.o 3.908/ 1998, que tratam, respectivamente, da defInição de procedimentos básicos para a vigilância em saúde do trabalhador e prestação de serviços nessa área. A operacionalização das atividades deve ocorrer nos planos nacional, estadual e municipal, aos quais são atribuídos diferentes responsabilidades e papéis.

No plano internacional, desde os anos 70, documentos da OMS, como a Declaração de Alma Ata e a proposição da Estratégia de Saúde para Todos, têm enfatizado a necessidade de proteção e promoção da saúde e da segurança no trabalho, mediante a prevenção e o controle dos fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho (OMS, 1995).

Recentemente, o tema vem recebendo atenção especial no enfoque da promoção da saúde e na construção de ambientes saudáveis pela OPAS,1995. A Organização Internacional do Trabalho (Organização Internacional do Trabalho), na Convenção/Organização Internacional do Trabalho n.o 155/1981, adotada em 1981 e ratificada pelo Brasil em 1992, estabelece que o país signatário deve instituir e implementar uma política nacional em matéria de segurança e do meio ambiente de trabalho.

Normas Regulamentadoras (NR) – Informações Básicas

Observância obrigatória pelas empresas privadas e públicas e pelos órgãos públicos da administração direta e indireta, bem como pelos órgãos dos Poderes Legislativo e Judiciário, que possuam empregados regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho - CLT.

A Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho - SSST é o órgão de âmbito nacional competente para coordenar, orientar, controlar e supervisionar as atividades relacionadas com a segurança e medicina do trabalho, inclusive a Campanha Nacional de Prevenção de Acidentes do Trabalho - CANPAT, o Programa de Alimentação do Trabalhador - PAT e ainda a fiscalização do cumprimento dos preceitos legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho em todo o território nacional.

A Delegacia Regional do Trabalho - DRT, nos limites de suajurisdição, é o órgão regional competente para executar as atividades relacionadas com a segurança e medicina do trabalho, inclusive a Campanha Nacional de Prevenção dos Acidentes do Trabalho - CANPAT, o Programa de Alimentação do Trabalhador - PAT e ainda a fiscalização do cumprimento dos preceitos legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho.

NR1 - Informações Básicas

Cabe ao empregador:

a) cumprir e fazer cumprir as disposições legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho;

b) elaborar ordens de serviço sobre segurança e medicina do trabalho, dando ciência aos empregados, com os seguintes objetivos:

I - prevenir atos inseguros no desempenho do trabalho;

II - divulgar as obrigações e proibições que os empregados devam conhecer e cumprir;

III - dar conhecimento aos empregados de que serão passíveis de punição, pelo descumprimento das ordens de serviço expedidas;

IV - determinar os procedimentos que deverão ser adotados em caso de acidente do trabalho e doenças profissionais ou do trabalho;

V - adotar medidas determinadas pelo MTb;

VI - adotar medidas para eliminar ou neutralizar a insalubridade e as condições inseguras de trabalho.

c) informar aos trabalhadores:

I - os riscos profissionais que possam originar-se nos locais de trabalho;

II - os meios para prevenir e limitar tais riscos e as medidas adotadas pela empresa;

III- os resultados dos exames médicos e de exames complementares de diagnóstico aos quais os próprios trabalhadores forem submetidos;

IV - os resultados das avaliações ambientais realizadas nos locais de trabalho.

d) permitir que representantes dos trabalhadores acompanhem a fiscalização dos preceitos legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho.

Cabe ao empregado:

a) cumprir as disposições legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho, inclusive as ordens de serviço expedidas pelo empregador;

b) usar o EPI fornecido pelo empregador;

c) submeter-se aos exames médicos previstos nas Normas Regulamentadoras- NR;

d) colaborar com a empresa na aplicação das Normas Regulamentadoras- NR.

Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional- PCMSO

A Norma Regulamentadora número 7 (NR-7) do Ministério do Trabalho estabelece a obrigatoriedade da elaboração e implementação, por parte de todos os empregadores e instituições que admitam trabalhadores como empregados, do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, com o objetivo de promoção e preservação da saúde do conjunto dos seus trabalhadores.

Caberá à empresa contratante de mão-de-obra prestadora de serviços, informar à empresa contratada, os riscos existentes e auxiliar na elaboração e implementação do PCMSO nos locais de trabalho onde os serviços estão sendo prestados.

O PCMSO é parte integrante do conjunto mais amplo de iniciativas da empresa no campo da saúde dos trabalhadores e deverá considerar as questões incidentes sobre o indivíduo e a coletividade de trabalhadores, privilegiando o instrumental clínicoepidemiológico na abordagem da relação entre sua saúde e o trabalho.

O PCMSO deverá ter caráter de prevenção, rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde relacionados ao trabalho, inclusive de natureza subclínica, além da constatação da existência de casos de doenças profissionais ou danos irreversíveis à saúde dos trabalhadores.

O PCMSO deverá ser planejado e implantado com base nos riscos à saúde dos trabalhadores, especialmente os identificados nas avaliações previstas nas demais NR.

Cabe ao empregador garantir a elaboração e efetiva implementação do PCMSO bem como zelar pela sua eficácia e custear, sem ônus para o empregado, todos os procedimentos relacionados ao PCMSO.

O PCMSO deve incluir, entre outros, a realização obrigatória dos exames médicos:

1. admissional (antes da integração do empregado na empresa),
2. periódico;
3. de retomo ao trabalho (quanto o empregado se afastou por período igualou superior a 30 dias por motivo de saúde, acidentes ou por parto),
4. de mudança de função; (desde que haja alteração do risco a que até então esteve exposto)
5. demissional (quando do desligamento doempregado da empresa).

Para cada exame médico realizado será emitido um Atestado de Saúde Ocupacional - ASO, em duas vias, sendo que a primeira via ficará arquivada no local de trabalho do trabalhador, inclusiuve frente de trabalho ou canteiro de obras, à disposição da fiscalização do trabalho e a segunda via será entregue obrigatoriaço mente ao trabalhador, mediante recibo na primeira via.

Os dados obtidos nos exames médicos, incluindo avaliação clínica e exames complementares, as conclusões e as medidas aplicadas deverão ser registrados em prontuário clínico individual que ficará sobre a responsabilidade do médico coordenador do PCMSO e deverão ser mantidos por período mínimo de 20 (vinte) anos após o desligamento do trabalhador. Havendo substituição do médico, os arquivos deverão ser transferidos para seu sucessor.

O PCMSO deverá obedecer a um planejamento em que estejam previstas as ações de saúde a serem executadas durante o ano, devendo estas ser objeto de relatório anual, discriminando por setoresda empresa o número e a natureza dos exames médicos bemcomo o planejamento para o próximo ano.

Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA (NR-9)

A Norma Regulamentadora no 9 (NR-9) estabelece a obrigatoriedade da elaboração e implementação, por parte de todos os empregadores e instituições que admitam trabalhadores como empregados, do Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA, visando a preservação da saúde e da integridade dos trabalhadores, através da antecipação, reconhecimento, avaliação e conseqüente controle da ocorrência de riscos ambientais de trabalho, tendo em consideração a proteção do meio ambiente e dos recursos naturais.

As ações do PPRA devem ser desenvolvidas no âmbito de cada estabelecimento da empresa, sob a responsabilidade do empregador, com a participação dos trabalhadores, sendo sua abrangência e profundidade dependentes das características dos riscos e das necessidades de controle.

O PPRA é parte integrante do conjunto mais amplo das iniciativas da empresa no campo da preservação da saúde e da integridade dos trabalhadores, devendo estar articulado com o disposto nas demais Normas Regulamentadoras, em especial com o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO - ão previsto na NR-7.

Para efeito desta NR consideram-se riscos ambientais os agentes físicos, químicos e biológicos existentes nos ambientes de trabalho que, em função de sua natureza, concentração ou intensidade e tempo de exposição, são capazes de causar danos à saúde do trabalhador.

• Consideram-se agentes físicos diversas formas de energia a que possam estar expostos os trabalhadores, tais como ruído, vibrações, pressões anormais, temperaturas extremas, radiações ionizantes, radiações não ionizantes, bem como o infra-som e o ultra-som.
• Consideram-se agentes químicos as substâncias, compostos ou produtos que possam penetrar no organismo pela via respiratória, nas formas de poeiras, fumos, névoas, neblinas, gases ou vapores, ou que, pela natureza da atividade de exposição, possam ter contato ou ser absorvidos pelo organismo através da pele ou por ingestão.

Consideram-se agentes biológicos as bactérias, fungos, bacilos, parasitas, protozoários, vírus, entre outros.

Deverá ser efetuada, sempre que necessário e pelo menos uma vez ao ano, uma análise global do PPRA para avaliação do seu desenvolvimento e realização dos ajustes necessários e estabelecimento de novas metas e prioridades. O Documento-Base e suas alterações e complementações deverão ser apresentados e discutidos na CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes) quando existente na empresa, de acordo com a NR-5.

Norma Operacional de Saúde do Trabalhador

A Norma Operacional de Saúde do Trabalhador (Anexo da Portaria n° 3.908/GM de 30/10/98), tem por objetivo definir as atribuições e responsabilidades para orientar e instrumentalizar as ações de saúde do trabalhador urbano e do rural, consideradas as diferenças entre homens e mulheres, a ser desenvolvidas pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios que devem nortear-se pelos seguintes pressupostos básicos:

1. universalidade e eqüidade, onde todos os trabalhadores, urbanos e rurais, com carteira assinada ou não, empregados, desempregados ou aposentados, trabalhadores em empresas públicas ou privadas, devem ter acesso garantido a todos os níveis de atenção à saúde;
2. integralidade das ações, tanto em termos do planejamento quanto da execução, com um movimento constante em direção à mudança do modelo assistencial para a atenção integral, articulando ações individuais e curativas com ações coletivas de vigilância da saúde, uma vez que os agravos à saúde, advindos do trabalho, são essencialmente preveníveis;
3. direito à informação sobre a saúde, por meio da rede de serviços do SUS, adotando como prática cotidiana o acesso e o repasse de informações aos trabalhadores, sobretudo os riscos, os resultados de pesquisas que são realizadas e que dizem respeito diretamente à prevenção e à promoção da qualidade de vida;
4. controle social, reconhecendo o direito de participação dos trabalhadores e suas entidades representativas em todas as etapas do processo de atenção à saúde, desde o planejamento e estabelecimento de prioridades, o controle permanente da aplicação dos recursos, a participação nas atividades de vigilância em saúde, até a avaliação das ações realizadas;
5. regionalização e hierarquização das ações de saúde do trabalhador, que deverão ser executadas por todos os níveis da rede de serviços, segundo o grau de complexidade, desde as básicas até as especializadas, organizadas em um sistema de referência e contra-referência, local e regional;
6. utilização do critério epidemiológico e de avaliação de riscos no planejamento e na avaliação das ações, no estabelecimento de prioridades e na alocação de recursos;
7. configuração da saúde do trabalhador como um conjunto de ações de vigilância e assistência, visando à promoção, à proteção, à recuperação e à reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos a riscos e agravos advindos do processo de trabalho.

Na Gestão Plena da Atenção Básica, o gestor assumirá as seguintes ações de saúde do trabalhador:

a) garantia do atendimento ao acidentado do trabalho e ao suspeito ou portador de doença profissional ou do trabalho, por meio da rede própria ou contratada, dentro de seu nível de responsabilidade da atenção, assegurando todas as condições necessárias para o acesso aos serviços de referência, sempre que a situação exigir;

b) realização de ações de vigilância nos ambientes e processos de trabalho, compreendendo a identificação das situações de risco e a tomada de medidas pertinentes para a resolução da situação e a investigação epidemiológica;

c) notificação dos agravos à saúde e os riscos relacionados com o trabalho, alimentando regularmente o sistema de informações dos órgãos e serviços de vigilância, assim como a base de dados de interesse nacional;

d) estabelecimento de rotina de sistematização e análise dos dados gerados no atendimento aos agravos à saúde relacionados ao trabalho, de modo a orientar as intervenções de vigilância, a organização dos serviços e das demais ações em saúde do trabalhador;

e) utilização dos dados gerados nas atividades de atenção à saúde do trabalhador, com vistas a subsidiar a programação e avaliação das ações de saúde neste campo, e alimentar os bancos de dados de interesse nacional.

Na Gestão Plena do Sistema Municipal, assumirá, além das já previstas pela condição de Gestão Plena da Atenção Básica, as seguintes ações de saúde do trabalhador:

1. emissão de laudos e relatórios circunstanciados sobre os agravos relacionados com o trabalho ou limitações (seqüeIas) deles resultantes, por meio de recursos próprios ou do apoio de outros serviços de referência;
2. instituição e operacionalização de um sistema de referência para o atendimento ao acidentado do trabalho e ao suspeito ou portador de doença profissional ou do trabalho,capaz de dar suporte técnico especializado para o estabelecimento da relação do agravo com o trabalho, a confirmação diagnóstica, o tratamento, a recuperação e a reabilitação da saúde, assim como para a realização dos encaminhamentos necessários que a situação exigir;
3. realização sistemática de ações de vigilância nos ambientes e processos de trabalho, compreendendo o levantamento e análise de informações, a inspeção sanitária nos locais de trabalho, a identificação e avaliação das situações de risco, a elaboração de relatórios, a aplicação de procedimentos administrativos e a investigação epidemiológica ;
4. instituição e manutenção de cadastro atualizado das empresas classificadas nas atividades econômicas desenvolvidas no Município, com indicação dos fatores de risco que possam ser gerados para o contingente populacional, direta ou indiretamente a eles expostos; o Município deverá manter unidade especializada de referência em Saúde do Trabalhador, para facilitar a execução das ações previstas neste artigo.

Os Estados, nas condições de gestão avançada e plena do sistema estadual, por intermédio de suas Secretarias de Saúde, respeitadas as responsabilidades e prerrogativas dos Municípios habilitados nas condições de gestão previstas no artigo anterior, assumirão as seguintes ações de saúde do trabalhador:

1. controle da qualidade das ações de saúde do trabalhador desenvolvidas pelos Municípios, preconizadas nesta Norma, conforme mecanismos de avaliação definidos em conjunto com as Secretarias Municipais de Saúde;
2. definição, juntamente com os Municípios, de mecanismos de referência e contra-referência, bem como outras medidas necessárias para assegurar o pleno desenvolvimento das ações de assistência e vigilância em saúde do trabalhador;
3. capacitação de recursos humanos para a realização das ações de saúde do trabalhador, no seu âmbito de atuação;
4. estabelecimento de rotina de sistematização, processamento e análise dos dados sobre saúde do trabalhador, gerados nos Municípios e no seu próprio campo de atuação, e de alimentação regular das bases de dados, estaduais e municipais;
5. elaboração do perfil epiderniológico da saúde dos trabalhadores no Estado, a partir de fontes de informação existentes e, se necessário, por intermédio de estudos específicos, com vistas a subsidiar a programação e avaliação das ações de atenção à saúde do trabalhador;
6. prestação de cooperação técnica aos Municípios, para o desenvolvimento das ações de saúde do trabalhador;
7. instituição e manutenção de cadastro atualizado das empresas, classificadas nas atividades econômicas desenvolvidas no Estado, com indicação dos fatores de risco que possam ser gerados para o contingente populacional, direta ou indiretamente a eles expostos. Recomenda-se a criação de unidades especializadas em Saúde do Trabalhador para facilitar as ações previstas neste artigo. A organização de unidades especializadas de referência em Saúde do Trabalhador, o estímulo à implementação de unidades no Município, na região ou em forma de consórcio, e o registro de 100% dos casos atendidos de acidentes de trabalho e agravos decorrentes do processo de trabalho, comporão o Índice de Valorização de Resultados (IVR), de acordo com os critérios a serem definidos pela Comissão Intergestores Tripartite, e a ser estabelecido em portaria do Ministério da Saúde.

Recomenda-se a instituição de Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador, com a participação de entidades que tenham interfaces com a área de saúde do trabalhador, subordinada aos Conselhos Estadual e Municipal de Saúde, com a finalidade de assessorá-Io na definição das políticas, no estabelecimento de prioridades e no acompanhamento e avaliação das ações de saúde do trabalhador.

Vigilância em Saúde do Trabalhador Com a Portaria 3.120 de 1 julho de 1998, o Ministério da Saúde aprova a Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador e apresenta os seguintes conceitos:

• a Vigilância em Saúde do Trabalhador compreende uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-Ios ou controlá-Ios.
• a Vigilância em Saúde do Trabalhador compõe um conjunto de práticas sanitárias, articuladas supra-setorialmente, cuja especificidade está centrada na relação da saúde com o ambiente e os processos de trabalho e nesta com a assistência, calcado nos princípios da vigilância em saúde, para a melhoria das condições de vida e saúde da população.
• a Vigilância em Saúde do Trabalhador não constitui uma área desvinculada e independente da vigilância em saúde como um todo mas, ao contrário, pretende acrescentar ao conjunto de ações da vigilância em saúde estratégias de produção de conhecimentos e mecanismos de intervenção sobre os processos de produção, aproximando os diversos objetos comuns das práticas sanitárias àqueles oriundos da relação entre o trabalho e a saúde.

De forma esquemática pode-se dizer que a vigilância em saúde VS, do trabalhador tem como objetivos:

a - conhecer a realidade de saúde da população trabalhadora, independentemente da forma de inserção no mercado de trabalho e do vínculo trabalhista estabelecido, considerando:

• a caracterização de sua forma de adoecer e morrer em função da sua relação com o processo de trabalho;
• o levantamento histórico dos perfis de morbidade e mortalidade em função da sua relação com o processo de trabalho;
• a avaliação do processo, do ambiente e das condições em que o trabalho se realiza, identificando os riscos e cargas de trabalho a que está sujeita, nos seus aspectos tecnológicos, ergonômicos e organizacionais já conhecidos;
• a pesquisa e a análise de novas e ainda desconhecidas formas de adoecer e morrer em decorrência do trabalho;

b - intervir nos fatores determinantes de agravos à saúde da população trabalhadora, visando eliminá-Ios ou, na sua impossibilidade, atenuá-Ios e controlá-Ios, considerando:

• a fiscalização do processo, do ambiente e das condições em que o trabalho se realiza, fazendo cumprir, com rigor, as normas e legislações existentes, nacionais ou mesmo internacionais, quando relacionadas à promoção da saúde do trabalhador;
• a negociação coletiva em saúde do trabalhador, além dos preceitos legais estabelecidos, quando se impuser a transformação do processo, do ambiente e das condições em que o trabalho se realiza, não prevista normativamente

c) avaliar o impacto das medidas adotadas para a eliminação, atenuação e controle dos fatores deterrninantes e agravos à saúde, considerando:

• a possibilidade de transformar os perfis de morbidade e mortalidade;
• o aprimoramento contínuo da qualidade de vida no trabalho;

d. - subsidiar a tomada de decisões dos órgãos competentes, nas três esferas de governo, considerando:

• o estabelecimento de políticas públicas, contemplando a relação entre o trabalho e a saúde no campo de abrangência da vigilância em saúde;
• a interveniência,junto às instâncias do Estado e da sociedade, para o aprimoramento das normas legais existentes e para a criação de novas normas legais em defesa da saúde dos trabalhadores;
• o planejamento das ações e o estabelecimento de suas estratégias;
• a participação na estruturação de serviços de atenção à saúde dos trabalhadores;
• a participação na formação, capacitação e treinamento de recursos humanos com interesse na área;

e. - estabelecer sistemas de informação em saúde do trabalhador, junto às estruturas existentes no setor saúde, considerando:

• a criação de bases de dados comportando todas as informações oriundas do processo de vigilância e incorporando as informações tradicionais já existentes;
• a divulgação sistemática das informações analisadas e consolidadas.

A vigilância em saúde do trabalhador, como um conjunto de práticas sanitárias contínuas, calcada, entre outros princípios, na interdisciplinaridade, em pluriinstitucionalidade, no controle social, balizada na configuração do Sistema Único de Saúde, e tendo como imagem-objetivo a melhoria da qualidade de vida no trabalho, pressupõe o estabelecimento de estratégias operacionais para alcançá-Ia.

Embora cada Estado, Região ou Município, guardadas suas características, deve buscar a melhor forma de estabelecer suas próprias estratégias de vigilância, alguns pressupostos podem ser considerados como aplicáveis ao conjunto do SUS. Dentre os passos que podem ser estabelecidos na estratégia de  operacionalização das ações, buscando manter uma lógica seqüencial de consolidação da vigilância, pode-se destacar:

• Onde já existam estruturas, estaduais e municipais, de saúde do trabalhador - Programas, coordenações, Divisões, Gerências, Centros, Núcleos - promover e/ou aprofundar a relação institucional com as estruturas de Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária e Fiscalização Sanitária, buscando a superação da dicotomia existente em suas práticas, em que o objeto de ação da vigilância, em geral, não contempla o processo de produção e sua relação com a saúde dos trabalhadores. Com este intuito, recomenda-se a constituição de equipes multiprofissionais para a execução de ações interdisciplinares e pluriinstitucionais.
• Recomenda-se a criação de comissão, na forma colegiada, com a participação de trabalhadores, suas organizações sindicais e instituições públicas com responsabilidades em saúde do trabalhador, vinculada organicamente ao SUS e subordinada aos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, com a finalidade de assessorá-Io na definição de políticas, no estabelecimento de diretrizes e prioridades, e no acompanhamento e avaliação da execução das ações de saúde do trabalhador.
• Dada a abrangência e as dificuldades operacionais de se implementarem, simultaneamente, ações de vigilância em todos os ambientes de trabalho, em um dado município ou região, faz-se necessário o planejamento dessas ações com o estabelecimento de prioridades, visando a intervenções de impacto, com efeitos educativos e disciplinadores sobre o setor. Para tanto, recomenda-se a adoção de alguns critérios como:
  1. Base Sindical: Uma vez que um determinado sindicato de trabalhadores, com alguma tradição de luta pela saúde identifique e encaminhe situações-problema, junto à estrutura de vigilância, desencadeia-se uma ação integrada que visa atuar não apenas na empresa denunciada, mas nas principais empresas abrangidas por aquela categoria de trabalhadores.
  2. O investimento da ação nesta base deve considerar a capacidade de reprodutividade, a partir do sindicato em questão e para o movimento sindical como um todo, numa dada região.
  3. Ramo Produtivo: Consiste na atuação em todas as empresas com o mesmo perfil produtivo, capaz de se constituir em fonte de risco para a saúde, preponderantes numa dada região, independente da capacidade de mobilização dos sindicatos envolvidos. A utilização deste critério pode se dar por avaliação epidemiológica dos casos notificados, denúncias sucessivas ou análise dos processos produtivos. O investimento da ação, neste caso, visa à mudança dos processos de forma integrada, sem a punição de uma empresa em particular, mas intervindo em todas as empresas daquele setor e, em especial, nas que apresentam grande concentração de trabalhadores, sempre buscando a atuação conjunta com os sindicatos das categorias expostas.
  4. Território: Consiste na intervenção por varredura, em pequena área geográfica previamente delimitada (setor censitário, distrito de saúde, bairro, distrito industrial, etc.) de todos os processos produtivos capazes de gerar danos à saúde. O investimento da ação, neste caso visa abranger todos os trabalhadores, ao longo do tempo, a despeito de sua forma de inserção no mercado de trabalho e seu vínculo de emprego, a partir da elaboração de mapas dos processos produtivos, de modo a estabelecer um perfil de risco à saúde dos trabalhadores.
  5. Epidemiológico (evento-sentinela): Consiste na intervenção nas empresas, a partir de agravos a saúde dos trabalhadores que podem representar um problema coletivo, ainda não detectado, e mesmo um problema epidemiológico relevante, mas submerso. A intervenção dirige-se à maior ou às maiores empresas considerando os aspectos potenciais de freqüência e/ou gravidade dos eventos-sentinela.

  É importante salientar que os critérios acima não obedecem à ordem de hierarquia e tampouco são excludentes, podendo ser utilizados de forma combinada.

Como estratégia de consolidação das ações de vigilância em saúde do trabalhador é fundamental que os Estados e os Municípios contemplem o tema na revisão de seus códigos de saúde.

Considerando os objetivos da vigilância em saúde do trabalhador conhecer a realidade para transformá-Ia, buscando um aprimoramento da qualidade de vida no trabalho - é necessário que se adotem metodologias capazes de estabelecer um diagnóstico situacional, dentro do princípio da pesquisa-intervenção, e capazes, ainda, de avaliar de modo permanente os seus resultados no sentido das mudanças pretendidas.

Nesta linha, podem-se observar alguns pressupostos de caráter metodológico, compreendendo:

1 - Fase preparatória

Uma vez identificada a demanda, com base nas estratégias relacionadas, o planejamento da ação pressupõe uma fase preparatória, em que a equipe busca conhecer, com o maior aprofundamento possível, o(s) processo(s), o ambiente e as condições de trabalho do local onde será realizada a ação.

A preparação deve se efetuado por meio de análise conjunta com os trabalhadores da(s) empresa(s) - objeto da vigilância e dos representantes sindicais daquela(s) categoria(s), tendo por objetivo não só aprofundar o conhecimento sobre o objeto da vigilância, através de seu saber operário mas, principalmente, traçar estratégias de desenvolvimento da ação.

Deve-se lançar mão, ainda nesta fase, de consulta bibliográfica especializada e das informações locais disponíveis acerca do caso em questão.

2 - A intervenção (inspeção/fiscalização sanitária)

A intervenção, realizada em conjunto com os representantes dos trabalhadores, de outras instituições, e sob a responsabilidade administrativa da equipe da Secretaria Estadual e/ou Municipal de Saúde, deverá considerar, na inspeção sanitária em saúde do trabalhador, a observância das normas e legislações que regulamentam a relação entre o trabalho e a saúde, de qualquer origem, especialmente na esfera da saúde, do trabalho, da previdência, do meio ambiente e das internacionais ratificadas pelo Brasil.

Além disso, e preciso considerar os aspectos passíveis de causar dano à saúde, mesmo que não estejam previstos nas legislações, considerando-se não só a observação direta por parte da equipe de situações de risco à saúde como, também, as questões subjetivas referidas pelos trabalhadores na relação de sua saúde com o trabalho realizado.

Os instrumentos administrativos de registro da ação, de exigências e outras medidas são os mesmos utilizados pelas áreas de Vigilância/Fiscalização Sanitária, tais como os Termos de Visita, Notificação, Intimação, Auto de Infração etc.

3 - Análise dos processos

Uma forma importante de considerar a capacidade potencial de adoecer no processo, no ambiente ou em decorrência das condições em que o trabalho se realiza é utilizar instrumentos que inventariem o processo produtivo e a sua forma de organização.

Os instrumentos metodológicos,a serem estabelecidos no âmbito do SUS, devem ser entregues no ato da inspeção, para serem preenchidos pela empresa, e o Roteiro de Vigilância, construído e aplicado pela equipe, no momento da ação, é outra forma de conhecer os processos.

4 - Inquéritos

Como proposta metodológica de investigação, no mesmo tempo da intervenção, podem-se organizar inquéritos, por meio da equipe interdisciplinar e de representantes sindicais e/ou dos trabalhadores, aplicando questionários ao conjunto dos trabalhadores, contemplando a sua percepção da relação entre trabalho e saúde, a morbidade referida (sinais e sintomas objetivos e subjetivos), a vivência com o acidente e o quase acidente de trabalho (incidente crítico), consigo e com os companheiros, e suas sugestões para a transformação do processo, do ambiente e das condições em que o trabalho se realiza.

5 - Mapeamento de riscos

Podem-se utilizar algumas técnicas de mapeamento de riscos dos processos produtivos, de forma gradualmente mais complexa, à medida que a intervenção se consolide e as mudanças vão ocorrendo, sempre com a participação dos trabalhadores na sua elaboração.

Uma das técnicas que deve ser utilizada, especialmente em casos de acidentes graves e fatais, é a metodologia da árvore de causas para a investigação dos fatores determinantes do evento, que será objeto de publicação posterior.

Com a concorrência interdisciplinar, na equipe, de profissionais de áreas diversas e à medida que os trabalhadores se apropriem de novos, conhecimentos acerca do tema, aprofunda-se a investigação, por intermédio da utilização de técnicas mais sofisticadas.

E importante mapear, além dos riscos tradicionalmente reconhecidos, as chamadas cargas de trabalho e as formas de desgaste do trabalhador.

6- Estudos epidemiológicos

Os estudos epidemiológicos clássicos, tais como os seccionais, de coorte e caso controle, podem ser aplicados sempre que se identificar sua necessidade, igualmente com a concorrência, na equipe interdisciplinar de técnicos das universidades e centros de pesquisa, como assessores da equipe.

7 – Acompanhamento do processo

A intervenção implica a confecção de um relatório detalhado, incorporando o conjunto de informações coletadas, elaborado pela equipe, com a participação dos trabalhadores, servindo como parâmetro de avaliações futuras.

Em razão do ritmo de implementação das medias, avalia-se a necessidade do envolvimento de outras instâncias como, por exemplo, o Ministério Público, com o objetivo de garantir as mudanças requeridas.

Cabe ressaltar que o entendimento da intervenção deve ser o de um processo de acompanhamento e avaliação ao longo do tempo, em que se deve buscar a negociação com as diversas instâncias, objetivando o aprimoramento da qualidade de vida no trabalho.

As informações de interesse para as ações em Saúde do Trabalhador, atualmente disponíveis, limitam-se à avaliação do perfil de morbi-mortalidade da população em geral, sem lograr o conhecimento sistemático dos riscos e o dimensionamento da populaçãotrabalhadoraa eles exposta, que permitam a análise e a intervenção sobre seus determinantes.

É pensando na necessidade de avançar nesse conhecimento para fins de intervenção e prevenção efetiva dos agravos relacionados ao trabalho, que foi definido o elenco de informações aqui apresentadas, sem perder a perspectiva de serem acrescidas outras de interesse local, regional ou mesmo nacional, à medidaque o sistema de informações em saúde do trabalhador se estruture e se consolide.

Informações acerca da mortalidade

As informações de mortalidade serão colocadas principalmente a partir da Declaração de Óbito, por intermédio do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Cada Município deverá investir na melhoria da qualidade dos dados da Declaração de Óbito e, sempre que possível, cruzar com outras informações disponíveis, principalmente a Comunicação de Acidente do Trabalho, da Previdência Social, informações acerca da morbidade As informações de morbidade podem ser obtidas de diversas fontes, tais como a Ficha Individual de Notificação de Agravos referente às doenças incluídas no Sistema de Notificação de Agravos Notificáveis (SINAN), a Comunicação de Acidente do Trabalho, normalmente utilizada para os trabalhadores do mercado formal de trabalho, regido pela Consolidação das Lei trabalhistas (CLT), as fichas, prontuários e outro oriundo dos atendimentos ambulatoriais (SAI/SUS) e de internações (Sim SUS) na rede de serviços de saúde. Os Estados e os Municípios poderão definir eventos-sentinela a ser notificados, incluindo-os no SINAN. Essa definição deverá ter por referência a análise do parque produtivo. A análise dos eventos-sentinela constituir-se-á em atividade complementar ao sistema de informações, particularmente neste momento em que o diagnóstico de doenças é muito reduzido. Observar, por exemplo, excessos de mortes ou morbidade por alguns tipos de cânceres ou de achados laboratoriais (leucopenias, anemias) que possam estar ocorrendo em grupos específicos de trabalhadores. Informações relativas às atividades e aos processos produtivos

Essas informações deverão ser obtidas à medida que os Estados e Município executem e implantem as ações de vigilância.

Consideram-se, neste caso, Cadastro de Estabelecimentos, Relatórios de Inspeção, Termos de Notificação e fichas de vigilância. Outras informações, utilizando os bancos de dados da RAI e do IBGE, também poderão ser incorporadas, deverão ser desagregadas, por Município, para que possam ser adequadas aos níveis locais.

Outras fontes de informação que deverão ser utilizadas, à medida que o sistema se capacite para tal, são as dos serviços médicos e segurança e higiene industrial de empresa, do Anexo I da CIPA (Norma Regulamentadora n.O5, Portaria n 3.214/78, MTb), dos sindicatos, das associações patronais, dos serviços/institutos de medicina lega, de associações e entidades civis (associações de moradores, grupos ecológicos, culturais), de outros órgãos da administração pública (DETRAN, secretarias de proteção ambiental, de indústria e comércio, do trabalho, ete.). Devem ser considerados ainda estudos epidemiológicos e resultados de pesquisa de interesse da área de saúde do trabalhador, como fonte de informações.

Um maior detalhamento acerca da criação de bancos de dados e adequação das informações em saúde do trabalhador aos Sistemas de Informação existentes, considerando, entre outros, a coleta, o fluxo, o processamento, a análise e a divulgação das informações, será efetuado em publicação posterior.

MISODOR, 28 DE AGOSTO 2008

BIBLIOGRAFIA

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