PLATAFORMA MISODOR

OBJETIVA: (940648 votos)..........94.13% das questões objetivas receberam votos.
Jovem de 26 anos é levado à cirurgia com diagnóstico clínico de apendicite aguda. Na laparotomia, observa-se a presença de processo inflamatório, envolvendo 25 cm do íleo terminal, com hiperemia e espessamento de sua parede, e envolvimento parcial da alça pelo mesentério. O ceco e o apêndice encontram-se normais. A melhor conduta, nesse caso, é efetuar:
A. apendicectomia isolada
B. ressecção ileal com ileostomia terminal
C. ileotiflectomia com anastomose ileocólica
D. enterectomia segmentar com anastomose ileoileal
E. apendicectomia associada a biópsia do íleo terminal

RATING: 3

Jovem de 26 anos é levado à cirurgia com diagnóstico clínico de apendicite aguda. Na laparotomia, observa-se a presença de processo inflamatório, envolvendo 25 cm do íleo terminal, com hiperemia e espessamento de sua parede, e envolvimento parcial da alça pelo mesentério. O ceco e o apêndice encontram-se normais. A melhor conduta, nesse caso, é efetuar:

A. apendicectomia isolada
INCORRETO: O apêndice está normal, e realizar apendicectomia isolada ignoraria a lesão principal no íleo terminal. Isso não resolveria o processo inflamatório observado, podendo levar a progressão da doença, complicações futuras (como obstrução ou fístulas) e necessidade de reintervenção. Embora em alguns casos de apendicite suspeita com achados normais se realize apendicectomia profilática para evitar confusão diagnóstica futura, aqui a inflamação ileal é o foco e deve ser priorizada.
B. ressecção ileal com ileostomia terminal
INCORRETO : Embora resseque o segmento afetado, opta por ileostomia em vez de anastomose primária. Essa conduta é reservada para casos com contaminação peritoneal grave, sepse ou instabilidade hemodinâmica, o que não é descrito aqui. Em um paciente jovem e estável, a anastomose é preferível para preservar qualidade de vida, evitando os riscos e morbidades associados à ostomia (como desidratação, infecções ou necessidade de cirurgia reconstrutiva posterior).
C. ileotiflectomia com anastomose ileocólica
CORRETO : Nesse contexto de ileíte terminal inflamatória (provavelmente doença de Crohn), a ressecção ileocecal (ileotiflectomia, que inclui remoção do íleo terminal afetado e do ceco) com anastomose primária ileocólica é o procedimento padrão quando há indicação cirúrgica. Mesmo com o ceco macroscopicamente normal, a inclusão dele na ressecção garante margens livres adequadas, remove o válvula ileocecal (frequentemente envolvida microscopicamente na inflamação) e previne recorrências precoces ou complicações como estenose. Essa abordagem é curativa para o segmento afetado, alivia sintomas agudos e permite recuperação funcional do trânsito intestinal, especialmente em um paciente jovem sem sinais de sepse generalizada ou contraindicações para anastomose. Estudos e guidelines (como os da American Society of Colon and Rectal Surgeons) suportam essa conduta em apresentações agudas de Crohn mimetizando apendicite, quando a laparotomia já está em curso.
D. enterectomia segmentar com anastomose ileoileal
INCORRETO : Anatomicamente não se aplica ao íleo terminal (a porção distal do íleo, adjacente ao ceco). Ressecar 25 cm terminais e realizar anastomose ileoileal implicaria reconectar duas porções de íleo, mas o segmento distal ausente tornaria isso inviável sem envolver o ceco ou cólon. Essa opção seria mais adequada para lesões em íleo proximal ou médio, não terminal, e não garante margens adequadas na junção ileocecal, aumentando risco de recidiva.
E. apendicectomia associada a biópsia do íleo terminal
INCORRETO : Embora pertinente para confirmação diagnóstica (biópsia poderia revelar granulomas não caseosos típicos de Crohn), não trata o segmento inflamado de forma definitiva. Em um cenário cirúrgico já aberto, com inflamação significativa (25 cm afetados), optar por biópsia e fechamento sem ressecção poderia postergar o tratamento, permitindo progressão para complicações como perfuração ou abscesso. Essa abordagem é mais indicada em casos duvidosos ou minimamente sintomáticos, gerenciados clinicamente com imunossupressores, mas não na urgência cirúrgica descrita.

Gabarito: C

DISCURSIVA: (171277 votos) ..........100% das questões discursivas receberam votos.

Em relação à reposição volêmica na abordagem do paciente politraumatizado, discorra sobre a estimativa do volume necessário, tipo de líquidos mais apropriados, momento oportuno para o seu início e metodologia para avaliação da reposição. (0,5 pontos)

RATING: 3.04

Em relação à reposição volêmica na abordagem do paciente politraumatizado, discorra sobre a estimativa do volume necessário, tipo de líquidos mais apropriados, momento oportuno para o seu início e metodologia para avaliação da reposição. (0,5 pontos)

Reposição volêmica na abordagem do paciente politraumatizado:

A reposição inicial é realizada com soluções cristaloides, preferindo-se a solução de Ringer Lactato, no volume de 2000 mililitros para um homem adulto de 70 quilogramas e 20 mililitros por quilograma de peso para crianças (0,095 p)
Reposições adicionais são realizadas de acordo com a estimativa da perda, com base nas classes de choque, na proporção de 3 (três) volumes repostos para cada volume perdido e com a resposta apresentada pelo paciente. (0,045 p)
Nas perdas superiores a 30 % da volemia, é necessária a reposição de glóbulos vermelhos com o objetivo de manter-se a hemoglobina em 10 gramas/100 mL. (0,045 p)
O momento ideal para iniciar-se a reposição volêmica é o mais precoce possível, mas às vezes deve ser retardado em função da possibilidade de perda sanguínea em evolução e da distância entre o local do acidente e o local de referência para o atendimento. (0,045 p)
Se o local do atendimento implique numa demora para remoção menor que 30 minutos e existam evidências de sangramento continuado, a reposição deve ser retardada e iniciada já no Hospital de referência. (0,045 p)
Quando o tempo estimado para a remoção for maior que 30 minutos, a reposição volêmica deverá iniciar-se no local do acidente, mas devendo aceitar-se a manutenção de certo grau de hipotensão arterial, o que é chamado de hipotensão permissiva, para que não ocorram perdas sanguíneas ocasionadas por reposição muito vigorosa. (0,045 p)
Reposição plena somente deverá ocorrer quando estiver garantida a cessação da perda sanguínea. (0,045 p)
A avaliação da reposição é realizada pela observação do comportamento dos sinais vitais, volume urinário e perfusão tecidual. (0,045 p)
Nos sangramentos importantes e sobretudo em idosos e portadores de comorbidades, é necessária a monitorização de parâmetros hemodinâmicos, tais como a pressão venosa central e a pressão capilar pulmonar. (0,045 p)

FONTE:

REVALIDAÇÃO DE DIPLOMA DE MEDICO 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO - CUIABÁ

CASO CLINICO: (198353 votos)..........100% dos casos clinicos receberam votos.
Criança de 11 anos de idade com antecedentes de Anemia Falciforme, após passar férias na região da Zona da Mata em Minas Gerais, apresentou-se no serviço de Emergência Infantil queixando-se de febre, dor torácica, mialgia (sobretudo em membros inferiores), cefaleia e vômitos com início há 2 dia de forma súbita e progressiva. Relatam ter chegado de viagem a 1 dia e foi medicado pela mãe de forma empírica com paracetamol na dose de 1 gota por kilo de peso. Como não houve melhora dos sintomas, os pais decidiram em levar a criança ao Pronto Socorro Infantil. Na consulta, apresentou taquicardia, taquipneia, leve desconforto respiratório, mialgia e febre 38,7° C e o laboratório indicou neutropenia (680/mm³), além de confirmar-se os demais sintomas já mencionados anteriormente. Radiografia de tórax com presença de infiltrado peri-hilar bilateral e condensação no ápice esquerdo.

1) Qual é o diagnóstico? 0,0625 pontos
2) Quais são as primeiras medidas que devem ser tomadas ainda no PS? 0,25 pontos
3) Comenta as características particulares da patologia desse caso, relacionadas á anemia falciforme.0,1875 pontos

RATING: 2.92

1) Qual é o diagnóstico?
Choque séptico (0,03125 p) causado por síndrome torácica aguda (0,03125 p).
2) Quais são as primeiras medidas que devem ser tomadas ainda no PS?

hidratação venosa com solução salina a 0,9% (0,03125 p) na dose de 10 ml/kg (0,03125 p)

administração endovenosa de ceftriaxona na dose de 100 mg/kg (0,03125 p)

coleta de exames laboratoriais com hemocultura (0,03125 p)

solicitado vaga na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) (0,03125 p)

oxigenioterapia (0,03125 p)

analgesia (0,03125 p)

antitermico (0,03125 p)

3) Comenta as caracteristicas particulares da patologia desse caso, relacionadas á anemia falciforme.
A STA, a segunda maior causa de hospitalização na doença falciforme (0,03125 p), é acompanhada de sintomas que variam em intensidade de um indivíduo para o outro:

febre (0,03125 p)
dor tipo pleurítico (0,03125 p)
hipoxemia (0,03125 p)

É importante salientar que todo paciente que chegue à emergência com clínica de dor, principalmente em região torácica, seja monitorado com raios X seriados e oximetria de pulso. (0,03125 p) Em vigência de saturação de O₂ abaixo de 95%, a oxigenação por máscara deve ser implementada. (0,03125 p)