Lactente EAF masculino. 1 ano e 7 meses, admitido na internação no serviço de Santa Casa de F., devido quadro de febre de quase 4 dias, com padrão de 4/4 horas, pouca resposta ao antitérmico, aferida mesmo na ausência de febre e tosse expectorante amarelada.
Evoluindo no quarto dia de história para desconforto respiratório, procurou pronto socorro sendo observado taquipneia e tiragem intercosta! e estertores crepitantes na ausculta em base de hemitórax direito, realizado radiografia de tórax com uma imagem de consolidação em base de hemitórax direito.
Encaminhado para internação devido quadro de desconforto respiratório com de dependência de oxigênio, saturação na admissão 83%, iniciado Amoxicilina com Clavulanato 80 mg/kg/dia e solicitado hemocultura. Após 11 horas da coleta hemocultura de entrada positiva para Streptococcus pneumoniae multirresistente. optado por troca para Vancomicina 40 mg/kc/dia.
Sobre esse caso é CORRETO afirmar:

A. a escolha da vancomicina foi a melhor opção terapêutica
INCORRETO: Quando há falha terapêutica, as drogas de segunda linha são: a cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, clindamicina, cloranfenicol, imipenem, meropenem ou a vancomicina. Mas, com objetivo de preservar a vancomicina para os casos de meningite pneumocócica, infecções por estafilococos ou enterococos resistentes, esta deve ter seu uso o mais restrito possível
B. trata-se de uma situação muito pouco frequente, sendo conhecida a alta sensibilidade do pneumococo a penicilina
INCORRETO : Como o advento do aumento de S. pneumoniae resistente à penicilina e aos demais antibióticos, houve um aumento nas falhas de tratamento, fazendo com que sejam revistas as recomendações terapêuticas
C. o padrão do tratamento, nesta situação, é a combinação dum aminoglicosídeo com oxacilina
INCORRETO : É preciso considerar que o tratamento inicial para a maioria das infecções pneumocócicas permanece empírico, quanto à etiologia e ao padrão de sensibilidade às drogas, não havendo unanimidade em relação ao manuseio da terapêutica das infecções causadas pelo pneumococo resistente à penicilina
D. o paciente está na faixa etária mais exposta ao risco de infecções com pneumococo resistente
CORRETO : Em todo mundo a incidência dos pneumococos multirresistentes está aumentando rapidamente, sendo diferente nas diversas regiões. Apresenta como fatores de risco: os extremo das idades, com uma maior incidência em crianças abaixo dos seis anos, principalmente abaixo de dois anos e idosos
E. o tratamento empirico com vancomicina tem grandes chances de ser, também, ineficaz, varios sorotipos de pneumococo apresentando resistência á esse antibioticos
INCORRETO : Não há até o momento relato de cepas pneumocócicas resistentes a vancomicina

Gabarito:  D

Sobre o adenoma tóxico e o bócio multinodular tóxico (doença de Plummer), responda de forma puramente teórica aos itens a seguir:

1. Conceitue adenoma tóxico e doença de Plummer sob o ponto de vista de autonomia nodular. (0,1 pontos)
2. Descreva as principais mutações somáticas envolvidas na gênese dessas lesões. (0,1 pontos)
3. Explique o impacto da autonomia funcional sobre o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. (0,1 pontos)
4. Diferencie os padrões de distribuição dos focos hiperfuncionantes nas duas entidades. (0,1 pontos)
5. Aborde a progressão temporal que pode transformar adenoma tóxico em doença de Plummer. (0,1 pontos)

1. Conceitue adenoma tóxico e doença de Plummer sob o ponto de vista de autonomia nodular. Adenoma tóxico corresponde a um único nódulo tireoidiano hiperfuncionante e autônomo (0,04 p). Doença de Plummer corresponde a múltiplos nódulos hiperfuncionantes e autônomos distribuídos em um bócio (0,04 p). Em ambas as situações a produção hormonal independe do estímulo fisiológico habitual (0,02 p).

2. Descreva as principais mutações somáticas envolvidas na gênese dessas lesões. As mutações somáticas mais frequentes acometem o gene do receptor de TSH (0,05 p). Mutações ativadoras da subunidade alfa da proteína Gs também estão implicadas (0,04 p). Tais alterações resultam em ativação constitutiva da via de sinalização intracelular (0,03 p).

3. Explique o impacto da autonomia funcional sobre o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. A autonomia funcional gera excesso de T3 e T4 circulantes (0,04 p). Esse excesso exerce feedback negativo sobre a hipófise, suprimindo a secreção de TSH (0,04 p). Consequentemente, o parênquima tireoidiano extranodular torna-se inativo (0,02 p).

4. Diferencie os padrões de distribuição dos focos hiperfuncionantes nas duas entidades. No adenoma tóxico o foco hiperfuncionante é único e circunscrito (0,04 p). Na doença de Plummer os focos hiperfuncionantes são múltiplos e de distribuição irregular (0,04 p). A coexistência de áreas hipocaptantes e hipercaptantes caracteriza o padrão multinodular (0,02 p).

5. Aborde a progressão temporal que pode transformar adenoma tóxico em doença de Plummer.

A progressão inicia-se com nódulos inicialmente não tóxicos que adquirem autonomia ao longo do tempo (0,04 p). Novos focos mutados podem surgir no parênquima residual (0,03 p). A somatória de múltiplos nódulos autônomos configura a transição para a doença de Plummer (0,03 p).

FONTE:

ADENOMA TÓXICO BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO (DOENÇA DE PLUMMER) - PLATAFORMA MISODOR

1) Trata-se de sifilis congênita neste caso? Quais são os pontos de apoio para esse diagnóstico? - 0,25 pontos;

Caso confirmado: quando o T. pallidum ou seu material genético é constatado fisicamente em amostras de lesões, líquido amniótico, cordão umbilical ou de tecidos oriundos da necropsia
Caso presuntivo: quando pelo menos um dos seguintes parâmetros está presente:
I) RN ou criança cuja mãe contaminada não tenha sido tratada ou o foi de forma inadequada;
II) RN ou criança exibindo teste treponêmico positivo e algumas das seguintes alterações: evidência de sífilis congênita ao exame físico; alterações radiológicas; VDRL positivo no líquor; elevado conteúdo de proteínas ou leucocitose no líquor, na ausência de outras causas; IgM positiva para lues
III) Natimorto sifilítico – morte fetal ocorrida em gestação de mais de 20 semanas ou feto com peso superior a 500g, nascido de mãe com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada.

Os fatores de risco mais comumente associados a sífilis congênita:

2) Qual é a atitude terapêutica a ser tomada imediatamente? - 0,25 pontos;

1. Penicilina cristalina, em infusão venosa, na dose de 150.000 U/kg/dia divididos em 6 tomadas durante 14 dias. 
2. Penicilina benzatina 7.200.000UI, IM, em três doses semanais de 2.400.000 UI

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.13)