Um homem de 33 anos se apresenta com queixas de dores de cabeça, visão turva nos últimos 3 meses e diminuição do libido. No seu passado, a história médica inclui uma úlcera péptica para a qual ele toma omeprazol. O histórico familiar tem a mãe com úlceras pépticas recorrentes e um tio que morreu de um tumor pancreático. O exame físico é normal. A ressonância magnética do cérebro revela uma massa na hipófise. Além de controlar a massa hipofisária, qual dos exames a seguir deve ser feito neste paciente?

A. Calcitonina
INCORRETO: A calcitonina é um hormônio secretado pelas células C da tireoide. Níveis séricos pode ser elevada em pacientes com medular câncer de tireoide. Esta malignidade está associada com síndromes MEN tipo II, não MEN tipo I.
B. Hormônio da paratireóide
CORRETO : Este paciente tem uma massa hipofisária causando dores de cabeça e visão turva devido à compressão do quiasma óptico. Isto é provavelmente um adenoma secretor de prolactina porque o paciente está reclamando de diminuição da libido, um achado comum em homens com hiperprolactinemia, juntamente com possível impotência, infertilidade, ginecomastia e galactorreia. Como há história de úlcera péptica bem como uma história familiar de úlcera péptica e tumores pancreáticos, a neoplasia endócrina múltipla tipo I (NEM) deve ser considerada neste paciente, uma vez que a doença autossômica dominante consiste em tumores hipofisários, tumores pancreáticos e hiperparatireoidismo primário (os ”3 P-s”). Hormônio da paratireóide como também o cálcio sérico e o fosfato devem ser verificado para avaliar o hiperparatireoidismo a hipercalcemia e a hipofosfatemia.
C. Ultrassom renal
INCORRETO : O ultrassom renal não seria indicado neste paciente, pois não há associação de patologia renal com qualquer um dos as múltiplas neoplasias endócrinas.
D. Ultrassom da tireoide
INCORRETO : Ultrassom da tireoide poderia ser usado para avaliar uma massa se houver foi preocupação com malignidade da tireoide. Apesar câncer medular de tireoide é encontrado em pacientes com síndromes MEN tipo II, não está associado a adenomas hipofisários e pancreáticos tumores.
E. Metanefrinas urinárias
INCORRETO : Metanefrinas plasmaticas e/ou urinárias são usados para avaliar o feocromocitoma, um tumor adrenal que produz catecolaminas. Feocromocitomas são encontrados em associação com o tipo IIA MEN, que também inclui câncer medular da tireoide e hiperparatireoidismo e tipo IIBMEN, que também pode incluir medular câncer de tireoide, neuromas de mucosa, intestinal, ganglioneuromas e habitus marfanóide. Feocromocitoma não está tipicamente associado com tumores pancreáticos e hipofisários.

Gabarito:  B

FONTE:

I. Suspeita diagnóstica: Febre tifóide (febre entérica por S. entérica sorotipo typhi)

• Quadro clássico de febre entérica com cronologia de semanas: Semana I (febre elevada, cefaleia, mal-estar, anorexia, constipação intestinal) (0,03 p)
• Semana II: toxemia mais evidente, febre sustentada até 40 °C, bradicardia relativa (pouca elevação do pulso contrastando com febre alta), abdome distendido, esplenomegalia palpável em até 80 % dos casos, roséolas tíficas (pápulas avermelhadas 2-4 mm no abdome superior e tronco) (0,03 p)
• Semana III: diarreia líquida, distensão abdominal proeminente e astenia profunda (0,03 p)
• Fatores facilitadores no hospedeiro: gastrite atrófica + uso de inibidor de bomba de prótons permitem infecção com inóculo menor que 10⁵ microrganismos (0,03 p)

II. Possível causa da doença diagnosticada: Ingestão de alimentos contaminados por Salmonella entérica sorotipo typhi (adaptada ao homem)

• Transmissão principal: ingestão de água e alimentos contaminados com as bactérias (ex.: ovos crus por via transovariana, carcaças de frango contaminadas no abate/evisceração) (0,04 p)
• Fatores favorecedores: saneamento básico inadequado e contaminação fecal de frutas/legumes/queijos artesanais (0,03 p)
• Dose infectante mínima de 10⁵ microrganismos, reduzida pela barreira gástrica vencida em gastrite atrófica ou uso de inibidores da bomba de prótons (0,03 p)
• Sorotipos typhi/paratyphi adaptados ao homem e causadores de febres entéricas (diferentes dos sorotipos não-typhi, adaptados a animais) (0,03 p)

III. Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico: Isolamento da bactéria por hemocultura (primeiras 2 semanas) ou mielocultura

• Hemoculturas positivas na maioria dos casos (> 80 %) nas primeiras 2 semanas de doença (0,04 p)
• Mielocultura (aspirado de medula óssea): permite isolamento em mais de 90 % dos casos e permanece positiva durante todo o período, mesmo após antibióticos prévios (0,04 p)
• Coproculturas positivam-se geralmente após 2 semanas (técnicas modernas podem detectar na 1ª semana); reação de Widal tem baixa sensibilidade (60 %) e especificidade (0,04 p)

IV. Tratamento de escolha: Quinolonas (ex.: ciprofloxacina) por 14 dias + medidas de suporte e precauções entéricas

• Quinolonas são as drogas de escolha modernas: excelente atividade bactericida e penetração intracelular (onde as salmonelas se multiplicam) (0,05 p)
• Ciprofloxacina 500 mg VO ou 400 mg IV 12/12 h por 14 dias nas febres entéricas (0,03 p)
• Alternativas: ceftriaxona 2 g IV a cada 24 h por 14 dias ou azitromicina (0,03 p)
• Suporte: hidratação; precauções entéricas rigorosas e lavagem das mãos para evitar disseminação (0,02 p)