Uma mulher de 28 anos na 29-a semana de gestação é referida a você para avaliação de dispnéia progressiva. Ela tem estenose de valva mitral e história de febre reumática. Durante as últimas 4 semanas, ela apresentou dispnéia progressiva aos mínimos esforços, mas sem palpitações. Exame cardiovascular mostra pressão  venosa jugular elevada e freqüência cardíaca de 100 bpm. O impulso apical é proeminente e impulso paraesternal também está presente. Um estalido de abertura e um murmúrio diastólico 2+/6 com acentuação pré-sistólica são notados. O intervalo de abertura da segunda bulha é de aproximadamente 60 msec. Não são notados sopros sistólicos. Um ECG mostra taquicardia sinusal, aumento atrial esquerdo e desvio do eixo para direita. Qual dos seguintes agentes deve ser recomendada para uso neste paciente?

A. Digoxina
INCORRETO: Digoxina é improvável de melhorar significativamente os sintomas atuais.
B. Metoprolol
CORRETO : Esta paciente tem sintomas de estenose mitral como resultado de aumento do volume sangüíneo e débito cardíaco associados com a gestação. Muitas dessas medicações são escolhas razoáveis para uso em pacientes que tem sintomas progressivos de estenose mitral. Controle adequado da freqüência cardíaca com um betabloqueador pode ser a primeira linha de tratamento nesta paciente. Se os sintomas persistirem, diuréticos devem ser adicionados ao regime.
C. Warfarina
INCORRETO : Dado ao baixo risco de eventos embólicos na presença de ritmo sinusal e à questão de segurança do uso de anticoagulação durante a gestação, warfarina não deve ser iniciada.
D. Ramipril
INCORRETO : Os inibidores da enzima conversora da angiotensina, assim como os antagonistas de seus receptores, estão contra-indicados na gestação devido ao seu potencial teratogênico.
E. Anlodipina
INCORRETO : Anlodipina, que pode ser usada para tratar HAS e angina, teria pouco efeito nos sintomas de estenose mitral na gestação e na verdade poderia piorar os sintomas devido a seu potencial de aumentar a freqüência cardíaca.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Qual é o exame principal que precisa ser solicitado neste momento?
A biopsia das lesões cutâneas! As manifestações iniciais de vasculite urticariforme poderiam ter sido um estágio inicial da lepra e que foi se manifestar de modo mais evidente 2 anos depois na forma hanseníase virchowiana. (0,1 p)
2) Qual e o diagnostico mais provável, sendo os resultados da biopsia mencionados acima?
Hanseníase - doença infecciosa causada pela Micobacterium leprae(0,1 p).
Suas principais formas são:
- hanseníase tuberculoide (forma benigna)
- hanseníase virchoviana (forma maligna) com lesões importantes, vários nódulos forma lepromatosa)
- indeterminada: não se sabe para que forma vai evoluir
- dimorfa - apresenta sinais das formas tuberculoide e lepromatosa
No caso, trata-se de uma forma virchoviana (forma maligna) (0,1 p)
3) O que é e qual seria a utilidade do teste Mitsuda realizado neste ultimo atendimento do paciente?
O teste de Mitsuda visa avaliar a capacidade do indivíduo de responder através da imunidade celular ao bacilo de Hansen. (0,1 p)
Na forma virchoviana - como e o caso do nosso paciente - é negativa, o indivíduo não responde em decorrência do comprometimento das reações imunológicas. (0,1 p)
DISCUSSÃO:
O teste e feito com a administração intradérmica de lepromina que contém de 40 - 60 milhões de bacilos mortos por ml (suspensão de tecidos com bacilos destruídos pelo calor).
A avaliação é feita em cerca de 28 dias em média.
Nos indivíduos normais e com a forma tuberculóide aparece um nódulo no local que pode ou não ulcerar.