Adolescente de 12 anos foi levada por sua mãe ao pediatra por apresentar nos últimos 30 dias aumento de volume, lento e progressivo, na região cervical, sem dor. A mãe relata que notou que a filha estava suando muito à noite e que achava que ela tinha perdido peso, pois suas roupas estavam “sobrando”. O exame físico revela conglomerado de linfonodos na região cervical direita, aderidos aos planos profundos, coalescentes entre si; presença de linfonodos na fossa supraclavicular homolateral. Os exames laboratoriais apresentam hemograma: Hb = 11,5g/dL, leucócitos = 10.500/mm3 (basófilos = 1%, eosinófilos = 1%, neutrófilos = 45%, linfócitos = 45%, monócitos = 8%), PCR = 1,5mg/dL, com bioquímica normal. A ultrassonografia de região cervical mostra conglomerado de linfonodos, múltiplos, com aumento da circulação. Raio-X de tórax normal. A hipótese diagnóstica e a conduta, para esse caso, respectivamente, são:

A. tuberculose / iniciar esquema tríplice
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. linfadenopatia bacteriana / introduzir cefalosporinas
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. processo neoplásico, doença de Hodgkin / programar biópsia
CORRETO : Os pacientes com doença de Hodgkin geralmente apresentam ao diagnóstico adenomegalia cervical, supraclavicular ou mediatinal. Os glânglios, em geral, tem consistência firme, de crescimento progressivo. Sintomas sistêmicos incluem fadiga, anorexia, dor óssea, perda de peso, febre, sudorese noturna. Prurido também pode estar presente,usualmente em doença avançada. Os achados hematológicos e laboratoriais são inespecíficos, mas podem correlacionar-se com a extensão clínica da doença.
D. processo infeccioso viral / colher sorologias para citomegalovírus e mononucleose
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. toxoplasmose adquirida - iniciar imediatamente a pentamidina
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  C

FONTE:

1) Quais são os testes laboratoriais que você solicitaria primeiro?

T4 total, indice de T4 livre, TSH e anticorpos tireoidianos.

• A T4 total sérica é o principal hormônio tireoidiano no sangue, e testes laboratoriais medem as frações ligadas e não ligadas da T4. Pelo fato de grande parte da T4 estar ligada à globulina ligadora de tiroxina (TBG), transtiretina ou albumina, os níveis das proteínas de ligação afetam a concentração de T4 total. Portanto, os níveis dos hormônios tireoidianos livre e total podem não corresponder.
• O índice de tiroxina livre é um cálculo que reflete a biodisponibilidade do hormônio tireoidiano, pois leva em consideração a quantidade de proteína de ligação.
• O TSH é secretado pela hipófise sob o controle do hormônio liberador de tireotrofina (TRH) secretado pelo hipotálamo e, através do feedback negativo, dos hormônios tireoidianos.
• Vários anticorpos contra os antígenos tireoidianos foram demonstrados na tireoidite autoimune crônica, e estes níveis devem ser determinados em uma criança com bócio.(0,125 p)

2) A glândula tireóide é macia à palpação, e a criança relata que ele/ela teve uma infecção do trato respiratório superior nos últimos dias. Qual condição estaria no topo de seu diagnóstico diferencial?

Tireoidite subaguda. A tireoidite subaguda é uma inflamação autolimitante da glândula tireóide, a qual geralmente ocorre em associação a uma infecção do trato respiratório superior. A glândula tireóide pode ser muito macia à palpação. Frequentemente, há um padrão de hipertireoidismo secundário à liberação inapropriada do hormônio tireoidiano. Sinais e sintomas do hipertireoidismo podem persistir por 1-4 semanas, após o qual há geralmente o desenvolvimento de hipotireoidismo transitório com restauração da glândula. O ciclo total da enfermidade pode durar de 2 a 9 meses. O tratamento é normalmente com drogas anti-inflamatórias. (0,125 p)

3) Qual seria o diagnóstico mais provável se o nível de T4 total fosse 4,5 mU/L (normal: 5-11,5mU/L) e o de indice de T4 livre 3mU/L (normal: 6,0-10,5 mU/L)?

Tireoidite de Hashimoto. A anomalia mais comum da função da tireóide em crianças é o hipotireoidismo, geralmente causado pela tireoidite autoimune (Hashimoto). A tireoidite de Hashimoto é caracterizada por anticorpos antitireoidianos circulantes e graus variados de disfunção tireoidiana. Pode-se manifestar com ou sem bócio. É mais prevalente em meninas, e muitos pacientes possuem um histórico familiar de doença tireoidiana autoimune. A remissão espontânea foi relatada. Outras causas de hipotireoidismo adquirido incluem disgenesia tireoidiana de início tardio ou disormonogênese, deficiência de TSH, lesão da tireóide e deficiência de iodo. Reposição de T4 é o tratamento de escolha para hipotireoidismo. (0,125 p)

4) No caso assinalado na questão 3, qual a provável concentração de TSH para essa criança (normal: TSH 0,4-6,4 mU/L)

A resposta é 15 mU/L. O TSH estará elevado no tireoidismo secundário à tireoidite de Hashimoto. (0,125 p)