A causa mais comum de hipoglicemia severa e persistente no período neonatal é a hipoglicemia hiperinsulinêmica, que pode ser fortemente suspeitada em caso de:

A. recém nascidos de mãe diabética
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. glicemia menor que 45 mg/dL após 24 horas usando infusão de glicose endovenosa
CORRETO : Quando não for possível manter a glicemia maior que 45mg/dL após 24 horas usando infusão de glicose endovenosa considere a possibilidade do diagnóstico de Hipoglicemia Hiperinsulinêmica, a qual é a causa mais comum de hipoglicemia severa e persistente no período neonatal.
C. presença de sinais de Síndrome de Beckwith‐Wiedemann
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. gemelar discordante: peso 10% inferior ao do gêmeo maior
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. não houver aumento da glicemia durante 20 minutos depois de administrar 0,03 mg/kg (iv ou im)
INCORRETO : A realização do teste de estímulo do glucagon logo após a coleta da amostra crítica é importante para o diagnóstico da hipoglicemia hiperinsulinêmica. Quando a glicemia estiver inferior a 40 mg/dL, administrar 0,03 mg de glucagon por quilo de peso, por via intravenosa (IV) ou intramuscular (IM) e monitorar a glicemia a cada 10 minutos durante 40 minutos. Caso haja um aumento superior a 30 mg/dL em relação ao nível basal, o resultado será sugestivo de hiperinsulinismo. Se não houver aumento da glicemia durante 20 minutos, encerra-se o teste e a infusão de soro glicosado 10% é mandatoria.

Gabarito:  B

1. Cavidade oral pequena (0,0625 p)
2. Lingua grande em relação ao orofaringe (0,0625 p)
3. A angulação da mandibula é maior (0,0625 p) (140° no lactente e 120° no adulto) (0,0625 p)
4. A epiglote é deformada em 'U' muito mais que no adulto (0,0625 p)
5. A laringe está em posição mais cefálica (glote em C3 em lactentes e C5 e C6 em adultos) (0,0625 p)
6. O anel cricóide é a parte mais estreita das vias aéreas em crianças abaixo de 10 anos (0,0625 p)
7. A traquéia é mais curta (em recém-nascidos, 4 a 5 cm e aos 18 meses, 7 a 8 cm) (0,0625 p)

FONTE:

(I) Suspeita diagnóstica:

Bócio substernal / retrosternal / mergulhante (extensão de tecido tireoidiano abaixo do estreito torácico superior; definição operacional frequente: >50% da glândula no tórax ou descida >3 cm abaixo da fúrcula / além de T4). (0,04 p)

Apoiam a hipótese:

• polo inferior não palpável e US que não delimita o limiar mediastinal — continuidade cervicotorácica. (0,02 p)
• sinal de Pemberton: o gesto de elevar os braços reduz o estreito torácico e desmascara compressão venosa/traqueal. (0,02 p)
• síndrome compressiva (ortopneia, disfagia, desvio traqueal no RX). (0,02 p)

Lembrete de prova: a maioria é eutireóidea; função normal não exclui o diagnóstico.

(II) Possível causa da doença diagnosticada

Na vasta maioria trata-se de bócio secundário (mergulhante): crescimento caudal de um bócio multinodular crônico cervical, e não de um tumor mediastinal “nascido” no tórax. (0,04 p)

Mecanismo anatômico clássico: a glândula encontra teto ósseo-muscular (esterno, músculos pré-tireoidianos, fáscia) e é “puxada” para o mediastino pela gravidade e pela pressão negativa intratorácica. (0,03 p)

Contexto epidemiológico: mulher idosa, bócio de décadas; historicamente associado a deficiência de iodo (bócio colóide multinodular). (0,02 p)

O bócio primário mediastinal (tecido tireoidiano ectópico com vascularização própria, independente das artérias tireóideas inferiores) é raro (~1%). (0,01 p)

(III) Melhor modalidade para confirmar o diagnóstico

Tomografia computadorizada de pescoço e tórax (com contraste, se a função e o plano cirúrgico permitirem): é o exame que confirma a origem tireoidiana da massa, mede quanto da glândula está abaixo da fúrcula e mapeia traqueia, esôfago e grandes vasos. (0,05 p)

A TC também define a via operatória (cervicotomia isolada vs. necessidade de esternotomia) — extensão além do arco aórtico, componente posterior, vascularização anômala ou perda de plano com estruturas vitais. (0,03 p)

TSH e T4 livre avaliam o estado funcional (tóxico vs. atóxico), mas não comprovam a topografia substernal. US e cintilografia são adjuvantes; o US não substitui a TC no mediastino. (0,02 p)

(IV) Principal diagnóstico diferencial:

Diante de massa do mediastino anterior, o diferencial clássico de banca é o timoma (um dos “4 T’s”). (0,05 p)

Os demais T’s e vizinhos: teratoma / tumor de células germinativas, “terrible lymphoma”, além de linfonodomegalia e aneurisma/ectasia da aorta. (0,03 p)

O que pende para bócio (e afasta timoma “puro”): continuidade direta com a tireoide cervical, densidade/nódulos semelhantes aos lobos cervicais e vascularização a partir das artérias tireóideas inferiores. (0,02 p)

(V) Tratamento da moléstia:

O tratamento definitivo é cirúrgico: tireoidectomia (em geral total ou quase-total no bócio multinodular bilateral), porque o bócio mergulhante tende a crescer, comprime via aérea e pode ocultar neoplasia (risco de malignidade da ordem de 3–21% nas séries). (0,04 p)

Na grande maioria a peça sai por cervicotomia (incisão de Kocher), inclusive com componente mediastinal volumoso, desde que haja pedículo cervical. (0,03 p)

Esternotomia (ou toracotomia) fica para a minoria (~2–10%): bócio primário, extensão abaixo do arco aórtico, recidiva, invasão por câncer ou vascularização mediastinal independente. (0,02 p)

Iodo radioativo (e drogas antitireoidianas) não descomprimem de forma confiável um mergulhante volumoso; reservam-se ao paciente inoperável ou ao componente tóxico associado. (0,01 p)