Um lactente de 2 meses, previamente hígido, com história de coriza e tosse há 5 dias, dispneia de início insidioso há 3 dias, com piora há 1 dia, ao exame físico se apresenta taquidispneico, com tiragens subcostal e intercostal, tempo expiratório prolongado e sibilos disseminados. Faz parte do tratamento nessa fase:

A. fisioterapia respiratória
INCORRETO: A fisioterapia respiratória não integra o tratamento padrão nesta fase aguda. Não existem evidências consistentes de benefício na bronquiolite viral; ao contrário, a manipulação torácica pode aumentar o desconforto, o esforço respiratório e o risco de vômitos ou aspiração no lactente taquidispneico.
B. inalação hipertônica
CORRETO : A inalação hipertônica (solução salina a 3%) faz parte do manejo atual na fase aguda de bronquiolite viral em lactente com desconforto respiratório moderado a grave. O mecanismo envolve redução da viscosidade do muco, melhora da depuração mucociliar e diminuição do edema brônquico, o que pode reduzir o escore clínico de gravidade e, em lactentes hospitalizados, encurtar modestamente o tempo de internação. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e revisões Cochrane atualizadas reconhecem seu uso seguro e com benefício clínico modesto em ambiente hospitalar ou pronto-socorro, especialmente quando há sibilos disseminados e tiragens, como no quadro descrito.
C. corticosteroide sistêmico
INCORRETO : O corticosteroide sistêmico não se justifica. Múltiplos ensaios randomizados e metanálises demonstram ausência de redução no tempo de hospitalização, na necessidade de oxigênio ou na gravidade dos sintomas em bronquiolite viral primária; seu uso pode estar associado a efeitos adversos desnecessários sem qualquer impacto na fisiopatologia viral.
D. corticosteroide inalatório
INCORRETO : O corticosteroide inalatório igualmente não tem indicação. Não há evidência de benefício na fase aguda de bronquiolite e não altera a evolução natural da inflamação viral dos bronquíolos; sua prescrição rotineira não é endossada por nenhuma diretriz pediátrica atual.
E. inalação com adrenalina
INCORRETO : A inalação com adrenalina não integra o tratamento rotineiro. Embora possa produzir melhora transitória do fluxo aéreo em alguns casos isolados, as evidências demonstram que o benefício é de curta duração, sem redução na taxa de internação ou na duração da doença, e as diretrizes internacionais (incluindo American Academy of Pediatrics e Sociedade Brasileira de Pediatria) não recomendam seu uso sistemático na bronquiolite.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Qual é a principal suspeita?
O quadro clinico e tipico para uma crise de edema pulmonar agudo.(0,05 p) Sendo a idade, provavelmente que se trata de um edema pulmonar cardiogênico, a crise surgindo em condições praticamente basais.
2) Enumere pelo menos 3 (três) causas que podem precipitar uma crise como essa. (0,05 pontos para cada uma enumerada, se for mais de três adequadas, acordar pontuação máxima)
- Taquiarritmia (a forte emoção, provocada provavelmente durante o jogo de futebol) pode ser a mai provável causa, já que ele se apresentou com 110/minuto frequência cardíaca.
Infarto agudo de miocárdio pode ser uma causa, mas não apresenta dor torácica característica (salvo que seja um infarto silencioso).
- Insuficiência aórtica ou mitral aguda teriam sido manifestando-se mais cedo, mais o paciente nega qualquer historico de doença cardíaca.
- Hipertensão grave, também, pode causar uma crise de edema pulmonar aguda, mas os valores da pressão não são tão altas.
- Embolia pulmonar seria outra opção, ja que tem escarro rosado, mas falta a dor torácica.
- Desobediência (tratamento interrompido) caso que estava em tratamento para a insuficiência cardíaca ainda sai da questão, já que ele nega qualquer tratamento prévio.
- Uma infecção com febre alta, volume circulante aumentado são probabilidades menos frequentes, mas tem que considerar-los.
3) Quais são as primeiras medidas á ser tomadas?
- Sentar o paciente reto, para reduzir o retorno venoso. - 0,05 p
- Administrar oxigênio 100% - 0,05 p
- Diurético de alça: 40 - 100 mg furosemida i. v. AGORA - 0,05 p
- Morfina 2 - 5 mg i. v. com atenção ao evolução da respiração e pressão - se baixar muito a pressão ou a freqüência cardíaca administrar naloxona. - 0,05 p
- Como a PA sistólica e maior de 100 mmHg podemos reduzir a pos-carga, dando um vasodilatador: Nitroprussiato sódico iv 20-30 mcg/minuto - 0,05 p
- Montar cateter arterial, para avaliar a pressão permanentemente - 0,05 p