Homem, 58 anos, fumante (40 cigarros/dia há 35 anos), apresentando dispnéia, ortopnéia e tosse há 3 horas, após desavença no trabalho. Exame físico: cianótico (1+/4+), taquipnéico (40 irpm), FC = 120bpm, PA = 170 x 100 mmHg, bulhas arrítmicas, B2 hiperfonética, B3 em região paraesternal esquerda baixa, sopro sistólico em ejeção (2+/4+) no foco aórtico, tiragem intercostal bilateral, sibilos, estertores crepitantes e subcrepitantes em ambas as bases, ECG = fibrilação atrial e bloqueio completo do ramo esquerdo. Radiografia de tórax: cardiomegalia com aumento de VE, opacidades pulmonares intersticiais e alveolares atingindo até os ápices. Os diagnósticos prováveis são:

A. insuficiência cardíaca e estenose aórtica
INCORRETO: A presença de sopro sistólico de ejeção em foco aórtico pode ocorrer devido a esclerose do anel aórtico comum em idosos e hipertensos; não há restrição à abertura dos folhetos valvares, portanto não é uma estenose aórtica típica. A dúvida neste caso é se o paciente tem ou não estenose aórtica? O que poderia confirmar essa hipótese seria o ecocardiograma (com visualização das válvulas cardíacas). Como não existe descrição deste exame no caso clínico, não podemos anotar este item. 
B. edema pulmonar agudo e cardiopatia associada à hipertensão arterial
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. edema pulmonar agudo e cardiopatia isquêmica
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. insuficiência cardíaca e miocardiopatia dilatada
CORRETO : A presença de fibrilação atrial levando ao quadro de descompensação de uma insuficiência cardíaca em um paciente com miocardiopatia hipertensiva em fase dilatada (dado extraído da radiografia de tórax) seria a resposta mais plausível. 
E. pneumonia virai e cardiopatia associada à hipertensão arterial
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  D

FONTE:

1) Qual é a alteração da ECG acima?
Alteração tipica da presença da hipocalemia (0,1 p)
Discussão: O paciente apresenta achatamento de ondas P e principalmente da onda T, que aparece não só achatada como com aumento de duração, aparentemente por juntar-se a uma onda 'u'. Esta alteração é característica da presença de hipocalemia, que na verdade aparece inclusive no exame de sangue.
2) Considerando o histórico do paciente e a eletrocardiograma, qual é a principal suspeita?
Hiperaldosteronismo primário.(0,2 p)
Discussão: O paciente apresenta quadro de hipertensão arterial em idade jovem com achado eletrocardiográfico sugestivo de hipocalemia.O paciente também apresenta outros achados sugestivos do diagnóstico de hiperaldosteronismo,que é a presença de fraqueza e adinamia, que ocorrem devido as alterações do potássio.A presença de poliúria também é uma das queixas mais relatadas pelos pacientes.causando ocasionalmente confusão com outras síndromes que causam poliúria como o diabetes mellitus. Deve-se acrescentar entretanto,que embora esta seja a descrição clássica do hiperaldosteronismo primário, hoje a maioria dos casos diagnosticados ocorrem sem hipocalemia e muitas vezes em pacientes assintomáticos, sendo hoje o hiperaldosteronismo primário considerado a principal causa de hipertensão secundária, outra causa de hipertensão que evolui eventualmente com hipocalemia é a hipertensão renovascular.
3) Qual exame deve ser feito para confirmar/infirmar o diagnóstico?
Teste de infusão salina com dosagem de aldosterona ao final da infusão.(0,2 p)
Discussão: O exame confirmatório é através de sobrecarga salina, que pode ser realizada por dieta ou com infusão salina de 2 litros de soro fisiológico á 0,9% em 2 horas, com dosagem de aldosterona após o final da infusão. Em indivíduos normais a sobrecarga salina deveria suprimir a produção de aldosterona. Caso esta continue aumentada indica produção autônoma de aldosterona confirmando o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário.