Embora a causa e a patogênese do adenocarcinoma sejam similares em todo o intestino grosso, diferenças significativas no emprego de modalidades diagnósticas e terapêuticas separam os carcinomas colônicos dos retais. Sendo assim, para a avaliação pré-operatória do câncer retal, qual o melhor exame de imagem?

A. raio-X, enema opaco
INCORRETO: O enema opaco (clister opaco) é uma técnica mais antiga e limitada, usada principalmente para detectar lesões grosseiras ou obstruções no cólon, mas não oferece detalhes suficientes para o estadiamento preciso do câncer retal, como invasão tecidual ou linfonodos. Ela é menos sensível e específica comparada à RM, sendo superada por métodos modernos.
B. ecografia endorretal
INCORRETO : Embora útil para tumores iniciais (T1-T2) e avaliação de linfonodos locais, a ecografia endorretal tem limitações em pacientes obesos, tumores estenosantes ou avançados, e é menos precisa para avaliar a margem circunferencial de ressecção (CRM) ou estruturas pélvicas distantes. Não é o método preferido para estadiamento abrangente pré-operatório, sendo complementar à RM em alguns casos.
C. tomografia da pelve
INCORRETO : A tomografia computadorizada (TC) da pelve é útil para estadiamento distante (metástases), mas tem resolução inferior à RM para tecidos moles, avaliação de invasão local e CRM no reto. Ela é menos acurada para o estadiamento T e N no câncer retal, sendo recomendada mais para avaliação sistêmica do que local pré-operatória primária.
D. ressonância magnética da pelve
CORRETO : A ressonância magnética (RM) da pelve é considerada o exame de imagem mais preciso e padrão ouro para a avaliação pré-operatória do câncer retal, pois fornece imagens de alta resolução que permitem uma avaliação detalhada do estadiamento local (T e N), incluindo a profundidade de invasão tumoral, o envolvimento da fáscia mesorretal, linfonodos e estruturas adjacentes. Isso é essencial para planejar o tratamento, como decidir pela terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia) ou abordagem cirúrgica, melhorando os desfechos oncológicos. Diretrizes como as do NCCN e estudos confirmam que a RM supera outras modalidades em acurácia para o estadiamento, sendo robusta, reprodutível e a ferramenta mais poderosa para seleção terapêutica.
E. raio-X, enema opaco com contraste hidrossolúvel
INCORRETO : É uma variação do enema opaco, com contraste hidrossolúvel para reduzir riscos em casos de perfuração, mas ainda assim não fornece o detalhamento necessário para estadiamento preciso do câncer retal, sendo obsoleta para avaliação pré-operatória em comparação à RM.

Gabarito:  D

1) Como que é, usualmente, adquirida a paracoccidiomicose? 

A paracocidiomicose é adquirida usualmente por via inalatória: propágulos infecciosos de até 5 μ de diâmetro alcançariam brônquios terminais e alvéolos. (0,2 p)

2) Indicam os remédios utilizados no tratamento da paracoccidiomicose no Brasil. 

As drogas mai utilizadas são:

a) A anfotericina B, hoje reservada para casos mais graves e disseminados, tem sido usada com frequência cada vez menor. É ainda a droga de escolha quando se trata de casos com risco de vida iminente ou quando há alterações do trato gastrointestinal, que impeçam a correia absorção por via oral. Recomenda-se a dose total de 1 a 2g, substituída a seguir por uma medicação por via oral até que sejam considerados os critérios de cura. (0,05 p)

b) A sulfadiazina, uma sulfa de ação rápida, é usada na maioria dos casos na dose de 60 a 100 mg/kg/dia, até no máximo 6g/dia, dividida em quatro vezes. (0,05 p)

c) Em muitos centros, a sulfadiazina tem sido substituída com comparável eficácia pela associação SMX-TMP (comprimidos de 400 e 80mg respectivamente), com a vantagem de melhor facilidade posológica, dois comprimidos duas a três vezes ao dia, de acordo com a gravidade do caso. Possui a vantagem de permitir a formulação parenteral, se necessário.O tratamento de manutenção também pode ser feito com essa droga, um comprimido de 12/12h. (0,05 p)

d) cetoconazol pode ser usado na dose de 200 a 400mg/dia. (0,05 p)

e) Atualmente, itraconazol tem sido mais usado, por ser mais potente in vitro, absorvido melhor e menos hepatotóxico. É administrado na dosagem de 100 a 200mg/dia, por 6 meses em média, dependendo da resposta clínica, após os quais alguns serviços recomendam terapêutica de manutenção com sulfas de ação lenta ou SMX-TMP. (0,05 p)

f) A experiência clínica com fluconazol - melhor opção para o tratamento da neuroparacoccidioidomicose, pela sua alta concentração no SNC é bem menor, e estudos mostram menor atividade in vitro anti-P. brasiliensis, comparativamente ao itraconazol. (0,05 p)

FONTE:

1) Citam pelo menos 4 alternativas de diagnostico diferencial (0,125 p)
- Eritema tóxico neonatal - erupção neonatal benigna comum, porém tende a poupar as palmas das mãos e solas dos pés e exibir uma mancha eritematosa com pústulas centrais minúsculas. Um esfregaço dos conteúdos da pústula demonstra eosinófilos.
- Células gigantes multinucleadas são observadas nos esfregaços de Tzanck de lesões herpéticas. Um infante com infecção neonatal pelo herpes-vírus aparenta estar doente, com letargia e nutrição deficiente. Um infante com uma apresentação limitada à pele pode ser assintomático, porém pode desenvolver sinais e sintomas neurológicos mais tarde. Este diagnóstico é uma exclusão importante. As lesões são geralmente erosadas.
- Candidíase congênita pode manifestar-se com pústulas, porém tipicamente se manifesta nas primeiras 24 horas de vida e é mais disseminada com lesões confluentes e escamas.
- Escabiose pode causar uma erupção intensa em infantes, porém a descrição de pústulas deixando máculas hiperpigmentadas e bordas de escamas é menos clássica para escabiose, em que vesículas, crostas e alterações dermatíticas podem ser mais evidentes.
- Melanose transitória pustulosa neonatal aparece em recém-nascidos a termo, caracterizada pela presença ao nascimento de pústulas ou vesículas sem eritema circundante. Essas vesicopústulas rompem com facilidade, com subseqüente formação de máculas pigmentadas que são circundadas de forma característica por um colarete de escamas. Essas máculas podem persistir por meses mas geralmente desaparecem espontaneamente dentro de 3 a 4 semanas. As áreas mais afetadas são fronte, parte posterior das orelhas, queixo, pescoço, parte superior do tórax, costas, nádegas, abdômen e coxas, mas todas as áreas podem ser acometidas, inclusive as regiões palmar e plantar. Formas puramente maculares podem indicar erupção vesico-pustulosa intrauterina. A etiologia da MPTN é desconhecida.

2) Qual é o nome desta lesão descrita acima? (0,125 p)
O momento desta erupção, a boa saúde da paciente e a descrição das lesões sugerem uma melanose pustulosa transitória neonatal. Esta erupção neonatal benigna classicamente se manifesta na primeira semana de vida, com lesões em múltiplos estágios, incluindo vesículas, pústulas, colaretes de escamas e máculas hiperpigmentadas. É mais comum em infantes de pele escura. Os esfregaços dos conteúdos de uma pústula demonstram neutrófilos, podendo ser diagnósticos.

3) O diagnostico requer que técnica e o que vai ser provavelmente achado? (0,125 p)
Um esfregaço de uma pústula precisa ser obtido e corado com corante de Wright. Os achados microscópicos revelam feixes de neutrófilos.

4) Qual seria a medida terapêutica mais adequada? (0,125 p)
Simplesmente tranquilizar a mãe e dar alta. A melanose pustulosa transitória neonatal é uma erupção neonatal benigna em que um tratamento não é necessário. Não há desenvolvimento de novas lesões durante a primeira semana de vida. A hiperpigmentação pós-inflamatória pode persistir por semanas a meses. O reconhecimento desta erupção neonatal comum é importante para poupar estes infantes de procedimentos desnecessários, como um rastreio séptico e medicamentos desnecessários. Culturas destas pústulas, tanto bacteriana como virai, são estéreis.