Um casal procura aconselhamento devido a infertilidade. A mulher tem 35 anos de idade. Nunca engravidou e tomou contraceptivos orais dos 20 ate os 34 anos. Interrompeu o uso de contraceptivos orais há 16 meses. Está tendo ciclos menstruais aproximadamente uma vez a cada 35 dias; todavia, em certas ocasiões, o ciclo estende-se por até 60 dias. Na maioria dos meses, apresenta hipersensibilidade das mamas cerca de 2 a 3 semanas após o início do ciclo menstrual. Quando estava na universidade, foi tratada para a infecção por Neisseria gonorrhoeae, para a qual foi diagnosticada quando procurou o centro de saudê estudantil com febre e dor pélvica. Nos demais aspectos, não tem nenhuma historia clínica. Trabalha cerca de 60 horas semanais como advogada e pratica exercícios diariamente. Bebe café todos os dias e consome álcool apenas em ocasiões sociais. O seu índice de massa corporal (IMC) e de 19,8 kg/m². O marido, de 39 anos de idade, veio acompanhá-la nessa avaliação. Ele também nunca teve filhos. Teve um primeiro casamento dos 24 aos 28 anos. A sua ex-esposa tentou conceber durante cerca de 15 meses, porém não teve sucesso. Naquela época, fumava maconha todos os dias e atribuiu a falta de sucesso ao uso da droga. Está totalmente livre de drogas há nove anos. Tem hipertensão e é tratado com 10 mg de lisinopril ao dia. Não é obeso (IMC de 23,7 kg/m²). O casal solicita uma avaliação de sua infertilidade e ajuda para concepção. Qual das seguintes afirmativas e verdadeira acerca de sua infertilidade e probabilidade de sucesso de concepção?

A. A determinação da ovulação não é necessária na mulher, visto que a maioria dos ciclos menstruais e regular, e ela apresenta hipersensibilidade das mamas na metade do ciclo, indicando a presença de ovulação
INCORRETO: Neste caso, a mulher relata a ocorrência de alguma irregularidade nas suas menstruações, sugerindo ciclos anovulatórios; por conseguinte, devem-se obter evidências de ovulação pela determinação dos níveis hormonais.
B. O lisinopril deve ser.interrompido imediatamente, devido ao risco de defeitos congênitos associado a seu uso
INCORRETO : Os inibidores da enzima conversora de angiotensina, incluindo o lisinopril, são teratógenos conhecidos quando tomados por mulheres, porém não exercem nenhum efeito sobre as anormalidades cromossômicas em homens.
C. A mulher deve ser avaliada para desobstrução tubária por histerossalpingografia. Se houver cicatrizes significativas, a fertilização in vitro deve ser fortemente considerada para diminuir o risco de gravidez ectópica
CORRETO : A avaliação da infertilidade deve incluir uma análise dos fatores masculinos e femininos comuns que podem estar contribuindo. As anormalidades da função menstrual constituem a causa mais comum de infertilidade feminina, e a avaliação inicial da infertilidade deve incluir uma avaliação da ovulação e da potência tubária e uterina. A mulher relata um episodio de infecção gonocócica com sintomas de doença inflamatória pélvica, o que pode aumentar o risco de infertilidade, devido à cicatriz e oclusão e obstrução tubárias. Indica-se histerossalpingografia. Se houver evidências de anormalidades tubárias, muitos especialistas recomendam a fertilização in vitro para a concepção, visto que essas mulheres correm risco aumentado de gravidez ectópica em caso de concepção.
D. O uso prolongado de contraceptivos orais por mais de 10 anos aumentou o risco de anovulação e infertilidade
INCORRETO : Não há evidências de que o uso prolongado de contraceptivos orais possa afetar adversamente a fertilidade.
E. O uso de maconha pelo parceiro é diretamente tóxico para a motilidade dos espermatozoides, e provavelmente esta é a causa da infertilidade.
INCORRETO : O uso recente de maconha pode estar associado a um risco aumentado de infertilidade, e estudos in vitro de espermatozoides humanos expostos a um derivado canabinoide mostraram uma redução da motilidade. Entretanto, nenhum estudo demonstrou uma diminuição da fertilidade de longo prazo em homens que fizeram uso prévio de maconha.

Gabarito:  C

FONTE:

1) Apontem a principal suspeita diagnostica. (0,25 pontos)

Hipertermia é definida como uma elevação da temperatura corporal central acima de 37,5°C Ao contrário da febre, que é uma resposta inflamatória ativada por citocinas, a hipertermia é uma falha da termorregulação. Obviamente, na criança que apresenta uma temperatura elevada, frequentemente não é claro se você está lidando com uma febre inflamatória ou com um estado hipertérmico. Dada a ausência e um histórico de características inflamatórias ou clínicas de uma doença infecciosa, deve-se assumir que a criança descrita neste caso possui um estado hipertérmico associado a uma das medicações recebidas durante seu tratamento médico ou, talvez, a uma medicação ingerida por ele mesmo.

2) Julgando pela gasometria, que disturbio hidroeletrolitico é mais provável? (0,25 pontos)

Quando há uma alteração aguda na PCO₂ de 10 mmHg, haverá um deslocamento de 0,08 unidade de pH na direção oposta. Em outras palavras, ocorre queda no pH conforme a PCO₂ aumenta. A acidose ou alcalose presente é puramente respiratória, quando todas as alterações são explicadas por alterações na PCO₂. Quando há uma alteração no BE de 10 mEq/L, ocorre um deslocamento de 0,15 unidade de pH na mesma direção. O processo é inteiramente metabólico, quando todas as alterações são explicadas por uma alteração no BE. Assumindo uma gasometria normal de 7,40; PCO₂ de 40; PO₂ de 100; BE de 0, no caso apresentado, a PCO₂ está aproximadamente 35 mmHg acima da PCO₂ normal. Dividido por 10 e multiplicado por 0,08, é de se esperar que o pH seja 0,28 menor que o pH normal de 7,40, ou seja 7,12. Neste caso, o pH é de 7,07 com um déficit de base de -10, e uma acidose metabólica também está presente.

Em todos os estados hipertérmicos, é provável que o paciente apresente uma acidose mista. Uma elevação das enzimas musculares significativa o bastante para causar insuficiência renal, e elevação das concentrações séricas de potássio e fosfato também está provavelmente presente. Estas aberrações resultam em grande parte da lesão na membrana muscular, da subsequente liberação de conteúdos intracelulares, e do desafio hemodinâmico de uma hipertermia significativa.