Mulher, 68 anos, procedente de zona endêmica para doença de Chagas, com parada de eliminação de gases e fezes há 48 horas, aumento do volume abdominal e dor intensa mais localizada em baixo ventre. Hábito intestinal nos últimos 5 anos: evacuações a cada 2-3 semanas. Exame físico: abdome com massa palpável em fossa ilíaca esquerda, doloroso à palpação. O diagnóstico mais provável e a conduta são:

A. fecaloma; laparotomia exploradora
INCORRETO: Embora o fecaloma possa complicar o megacólon chagásico, ele não cursa com massa palpável em fossa ilíaca esquerda nem oclusão aguda tão súbita e completa; a laparotomia exploradora seria conduta excessiva e desnecessária como primeira abordagem.
B. fecaloma; toque retal seguido de clister
INCORRETO : O fecaloma exige, inicialmente, desimpactação digital ou enema, mas o quadro agudo com massa em fossa ilíaca esquerda e parada completa de gases e fezes aponta para volvo mecânico e não para simples impactação fecal; o toque retal isolado não resolve a torção.
C. volvo de sigmoide; retossigmoidoscopia
CORRETO : O volvo de sigmoide constitui o diagnóstico mais provável porque a paciente, proveniente de zona endêmica para doença de Chagas e portadora de constipação crônica grave (evacuações a cada 2-3 semanas por cinco anos), apresenta quadro agudo de oclusão intestinal baixa (parada de eliminação de gases e fezes há 48 horas) associado a distensão abdominal, dor intensa em baixo ventre e massa palpável dolorosa em fossa ilíaca esquerda; essas características configuram a complicação clássica do megacólon chagásico, no qual a elongação e dilatação sigmoideana predispõem à torção sobre seu mesentério fixo. A retossigmoidoscopia rígida representa a conduta inicial de escolha em paciente hemodinamicamente estável sem sinais de peritonite ou isquemia franca, permitindo desvolvulação endoscópica direta, avaliação da viabilidade mucosa e colocação de sonda retal de descompressão, com sucesso em até 80-90% dos casos e alívio imediato da oclusão; após estabilização, segue-se cirurgia eletiva (geralmente retossigmoidectomia) para prevenção de recidiva.
D. volvo de sigmoide; colonoscopia
INCORRETO : Embora o volvo de sigmoide seja o diagnóstico correto, a colonoscopia flexível não é o método inicial preferencial; ela exige sedação, preparo e equipamento mais complexo, sendo reservada para casos em que a retossigmoidoscopia rígida falha ou não está disponível, enquanto a rígida permite intervenção rápida à beira do leito.
E. neoplasia de reto; amputação abdominoperineal
INCORRETO : A neoplasia de reto costuma manifestar-se por tenesmo, sangramento franco ou obstrução progressiva baixa, sem massa palpável em fossa ilíaca esquerda nem contexto de constipação crônica chagásica; a amputação abdominoperineal seria conduta definitiva e inapropriada como primeira abordagem em oclusão aguda sem confirmação histológica ou estadiamento.

Gabarito:  C

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FONTE:

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1) Qual é a principal suspeita diagnóstica neste caso?   0,2 p

Observa-se, na primeira infância, uma esplenomegalia decorrente da congestão na polpa vermelha pelo seqüestro de eritrócitos falcizados nos cordões esplênicos e sinusóides, que evolui com a formação de trombose e infartos, culminando com a atrofia e fibrose do órgão. Este fenômeno, denominado de auto-esplenectomia, ocorre geralmente até os 5 anos de idade. A esplenectomia aumenta o risco de morte por infecção fulminante.  Como conseqüência da asplenia, haverá uma maior susceptibilidade a infecções por organismos encapsulados , ou seja, a infecção fulminante é a principal suspeita

2) Qual é a explicação da oliguria do paciente?   0,1 p  

Geralmente, há evolução rápida para choque séptico, com hipotensão arterial, anúria e coagulação intravascular disseminada, com necrose renal cortical ou necrose tubular aguda, necrose hepática e acúmulo de fluidos nas cavidades serosas.

3) Quais são os principais agentes etiologicos implicados na atual complicação?   0,2 p

Os principais agentes etiológicos associados a episódios de infecção bacteriana invasiva nos indivíduos com anemia falciforme, em ordem decrescente de freqüência, são:

• Streptococos pneumoniae,
• Salmonella spp,
• Hib,
• Escherichia coli
• Klebsiella spp

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