Paciente, 50 anos, negro, tabagista, advogado, alertado pela campanha do Ministério da Saúde, realizou uma primeira glicemia de jejum de 150 mg% e a segunda de 169 mg%. Vinha ganhando peso nos últimos anos (IMC 32) e tinha pressão arterial de 140 x 95 mmHg. O exame clínico não demonstrou outras anormalidades, além da pressão e da obesidade abdominal. Nesse paciente, opta-se por iniciar um programa intensivo de dieta e exercício e, após quatro meses, sua hemoglobina glicosilada estava em 8,1%.
Nesse momento, a melhor opção seria:

A. iniciar insulina, apenas
INCORRETO: Temos um paciente diabético (glicemias de jejum > 126mg/dL), do tipo 2 (idade > 40 anos, obeso, assintomático), que também apresenta obesidade abdominal e hipertensão arterial.
B. iniciar metformin e manter as modificações do estilo de vida
CORRETO : A primeira medida no tratamento do diabético tipo 2 obeso deve ser o início de um programa intensivo de dieta e exercício físico regular. A dieta no diabético obeso se baseia na restrição calórica e na restrição de lipídios. Alguns autores esperam 1-3 meses, não havendo correção dos níveis glicêmicos para os respectivos alvos, está indicada a terapia medicamentosa (antidiabéticos orais). Outros autores recomendam o início do antidiabético oral concomitantemente à dieta e o exercício, especialmente quando a glicemia for superior a 140-160mg/dL. A droga de escolha sem dúvida é o metformin, pois se trata de um paciente obeso e esta droga demonstrou superioridade sobre as sulfoniluréias em reduzir as complicações vasculares em diabéticos obesos (estudo UKPDS). O metformin possui um pequeno efeito anorexígeno, facilitando a perda de peso do paciente.
C. manter o programa de exercícios e de dieta por mais seis meses
INCORRETO : Como você percebeu, as medidas dieta + exercício físico regular não foram suficientes para trazer a hemoglobina glicosilada para o alvo recomendado. Portanto, neste momento a terapia medicamentosa é necessária.
D. acarbose
INCORRETO : As sulfoniluréias têm a desvantagem de aumentar a insulina, um hormônio que aumenta o apetite e o ganho ponderal.
E. iniciar metformin + insulina
INCORRETO : Como a glicemia do paciente não ultrapassa 270-300mg/dL, os anti-diabéticos orais são a única medida necessária.

Gabarito:  B

FONTE:

Resposta à Questão I (Suspeita Diagnóstica)

A suspeita diagnóstica é estado de mal epiléptico (crise prolongada >30 minutos).

• Crise tônico-clônica generalizada sem interrupção por 45 minutos, com cianose e perda esfincteriana (0,05 p).
• Distinção de crise febril simples: duração >15 minutos e ausência de recuperação pós-ictal imediata (0,04 p).
• Classificação como complexa quando duração superior a 15 minutos e achados pós-ictal prolongados (0,03 p).

Resposta à Questão II (Possível Causa da Doença Diagnosticada)

A possível causa é crise febril complexa (dependente da idade, febre alta e infecção extracraniana).

• Crises febris dependentes da idade (pico 14-18 meses) e associadas a temperatura que aumenta rapidamente até 39°C ou mais (0,05 p).
• Causa não é infecção de SNC ou alteração metabólica, mas sim doença febril (ex.: infecção viral de vias aéreas superiores ou otite) (0,04 p).
• A causa da febre NÃO influencia na ocorrência da convulsão febril, mas a duração >15 minutos define complexidade (0,03 p).

Resposta à Questão III (Melhor Modalidade para Confirmar o Diagnóstico)

A melhor modalidade é o eletroencefalograma (EEG), obrigatório e necessário.

• EEG está OBRIGATÓRIO em caso de crise acima de 30 minutos, pois a exaustão muscular pode mascarar crise elétrica contínua com efeitos destruidores (0,08 p).
• Não se justifica EEG em crise febril simples, mas é essencial aqui para confirmar atividade ictal persistente (0,04 p).
• Durante avaliação aguda, priorizar causa da febre, mas EEG diferencia de pseudo-estado (0,02 p).

Resposta à Questão IV (Tratamento Inicial na Emergência)

O tratamento inicial é a conduta geral ABC + anticonvulsivante de ação rápida.

• A - B - C: permeabilizar VAS (posicionamento e aspiração), proteção (evitar objetos na boca), uso de oxigênio, monitorização, destrostix e acesso venoso periférico (0,03 p).
• Anticonvulsivante: diazepam I.V. 0,3 mg/kg/dose (máx. 10 mg/dose) – início de ação 1-3 minutos, duração 5-15 minutos (0,03 p).
• Se não houver acesso venoso: midazolam (IM 0,2 mg/kg/dose, intranasal 0,3 mg/kg/dose ou bucal 0,5 mg/kg/dose) como primeira opção (0,03 p).
• Evitar profilaxia prolongada com fenobarbital ou valproato em crise febril (excelente prognóstico); pesquisar causa da febre simultaneamente (0,03 p).