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Paciente de 55 anos com melanoma cutâneo estágio III tratado há 3 anos, em remissão completa sob imunoterapia com anti-PD-1, apresenta em PET-CT único foco hipermetabólico em glândula adrenal direita (SUV máximo 12,3; lesão de 3,1 cm), sem outras lesões suspeitas. Avaliação hormonal completa é negativa. Qual a conduta que oferece maior probabilidade de benefício de sobrevida a longo prazo?
A. Manutenção exclusiva da imunoterapia com reavaliação em 3 meses
B. Radioterapia estereotáxica ablativa isolada da lesão adrenal
C. Biópsia adrenal seguida de quimioterapia sistêmica clássica
D. Adrenalectomia (preferencialmente minimamente invasiva) com intenção curativa, mantendo a imunoterapia adjuvante
E. Observação expectante, pois metástases adrenais de melanoma raramente se beneficiam de ressecção
RATING: 3 
Paciente de 55 anos com melanoma cutâneo estágio III tratado há 3 anos, em remissão completa sob imunoterapia com anti-PD-1, apresenta em PET-CT único foco hipermetabólico em glândula adrenal direita (SUV máximo 12,3; lesão de 3,1 cm), sem outras lesões suspeitas. Avaliação hormonal completa é negativa. Qual a conduta que oferece maior probabilidade de benefício de sobrevida a longo prazo?
A. Manutenção exclusiva da imunoterapia com reavaliação em 3 meses
INCORRETO: A progressão isolada adrenal sob imunoterapia eficaz justifica intervenção local para tornar o paciente livre de doença.
B. Radioterapia estereotáxica ablativa isolada da lesão adrenal
INCORRETO : Embora a radioterapia estereotáxica seja opção paliativa ou em pacientes inoperáveis, a ressecção cirúrgica oferece melhores margens e controle local definitivo em lesões ressecáveis.
C. Biópsia adrenal seguida de quimioterapia sistêmica clássica
INCORRETO : A biópsia tem papel limitado quando a imagem e o contexto clínico já são altamente sugestivos e a conduta seria alterada pela ressecção; a quimioterapia clássica não é primeira linha no melanoma atual.
D. Adrenalectomia (preferencialmente minimamente invasiva) com intenção curativa, mantendo a imunoterapia adjuvante
CORRETO : Em pacientes selecionados com metástase adrenal isolada de melanoma (ou oligometastática com doença extra-adrenal controlada), a adrenalectomia está associada a sobrevida global significativamente superior (séries recentes mostram mediana de sobrevida > 90-110 meses versus < 12 meses em tratamento exclusivamente sistêmico). A imunoterapia contemporânea potencializa o benefício da ressecção local. A técnica minimamente invasiva é preferível quando oncológicamente factível.
E. Observação expectante, pois metástases adrenais de melanoma raramente se beneficiam de ressecção
INCORRETO : O melanoma é um dos primários com maior evidência de benefício da metastasectomia adrenal seletiva.
Gabarito: D
Cite e descreva as ações não farmacológicas indicadas, durante procedimentos em unidade neonatal, para o alívio e o manejo da dor em recém-nascidos. (0,5 pontos)
RATING: 3.04
Cite e descreva as ações não farmacológicas indicadas, durante procedimentos em unidade neonatal, para o alívio e o manejo da dor em recém-nascidos. (0,5 pontos)
As ações não farmacológicas indicadas durante procedimentos na unidade neonatal incluem:
- a amamentação (0,08 p),
- o contato pele a pele (posição canguru) (0,08 p),
- a sucção não nutritiva (0,07 p),
- as soluções adocicadas (sacarose 24% ou glicose 25%) (0,07 p)
- a contenção facilitada (0,06 p), preferencialmente em associação (efeito sinérgico) (0,06 p).
- redução de procedimentos desnecessários (0,04 p)
- de cuidados ambientais (controle de luz e ruído) (0,02 p)
- da presença e participação dos pais (0,02 p)
FONTE:
Paciente J.P., sexo masculino, 11 anos, trazido pela mãe no setor de Pronto Atendimento hospitalar,com queixa de artralgia generalizada, hematomas, petéquias e edema em membros superiores, bem como inferiores, especialmente, nos últimos, sem dor ou prurido, com cinco dias de evolução, após apresentar, há vinte dias pregressos, quadro de amigdalite aguda tratada com amoxaxilina 500 mg, em posologia a cada oito horas, por sete dias. Negava quaisquer problemas de saúde ou alergias. Os hábitos urinários, bem como intestinais não demonstravam alterações. No momento do exame, não haviam queixas respiratórias. Bom estado geral, nutrido, hidratado, corado, anictérico, acianótico, com boa perfusão capilar, afebril, sem alteração no ictus cordis, ausência de sopros, com bulhas cardíacas em dois tempos, frequência de pulso 94 batimentos/minuto, ausculta pulmonar normal, eupneico, abdome livre, sem visceromegalias ou massas, porém, com a percepção de petéquias, bem como equimoses, associadas a edema, nos membros superiores e inferiores. Nos últimos, algumas lesões apresentavam drenagem de secreção purulenta e crostas, com calor. Exames complementares: hemograma demonstrava leucocitose, 15800, com 6,5% de bastonetes, linfocitose, sem alterações dos níveis hematimétricos ou das plaquetas. A proteína C reativa apresentava no valor de 150. A função renal ou hepática ou ionograma ou bilirrubinas ou coagulograma não demonstravam alterações. Foi diagnósticada purpura de Henöch-Schönlein.
(I) Formulem 3 diagnósticos diferenciais possíveis.
(II) Qual é o mecanismo da doença?
(III) Qual a medicação especifica de primeira escolha neste caso?
(IV) Qual eventual complicação é o principal determinante prognóstico, com alta taxa de morbidade e mortalidade?
RATING: 3.01
(I) Formulem 3 diagnósticos diferenciais possíveis. (0,05 pontos para cada um dos 3 diferenciais)
- púrpura trombocitopênica imune
- lúpus eritematoso juvenil.
- meningococcemia
- glomerulonefrite pós-estreptocóccica aguda
- síndrome hemolítico-urêmica.
(II) Qual é o mecanismo da doença?
Apesar da sua causa ser desconhecida, é sabido que a imunoglobulina A (IgA) tem papel importante na imunopatogênese....... (0,15 p)
(III) Qual a medicação de primeira escolha neste caso?
Purpura Henöch-Schönlein é uma doença autolimitada ou seja, na maioria das vezes não necessita de tratamento específico, somente de medidas de suporte............(0,1 p)
(IV) Qual eventual complicação é o principal determinante prognóstico, com alta taxa de morbidade e mortalidade?
O comprometimento renal é considerado o principal determinante prognóstico, com alta taxa de morbidade e mortalidade............(0,1 p)
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