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INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA NO PACIENTE PEDIATRICO (ÁREA DE PEDIATRIA)

Insuficiência Renal Aguda é um termo genérico. Trata-se, basicamente, da diminuição abrupta e sustentada na função renal.
Assim, há uma retenção de resíduos nitrogenados (ureia e creatinina) e não nitrogenados. Caso isso dura demais, instalam-se distúrbios metabólicos como acidose metabólica e hipercalemia, mudanças no balanço de fluidos corpóreos e efeitos em outros órgãos e sistemas.
Pior é que essa catastrofe metabólica é uma situação comum em Pediatria. Acarreta alta morbidade e mortalidade e não por ultimo, um custo muito alto.
Obviamente, a conclusão pode ser uma só - melhor prevenir que chegar a vivenciar - uma situação frequentemente prevenível. A instituição de medidas preventivas são cruciais para obtenção de um desfecho favorável.
O grande vilão nesta historia é a perda irreversível dos néfrons.

OBJETIVA: (956459 votos)..........94.56% das questões objetivas receberam votos.
Uma adolescente de 15 anos procura o pronto-socorro devido a qüeda da pálpebra e visão dupla bilateral há 2 meses. O exame neurológico revela ptose palpebral bilateral e estrabismo divergente, porém sem alteração da resposta pupilar à luz. A eletroneuromiografla, por sua vez, apresenta uma resposta decrementai à estimulação repetitiva do nervo ulnar. A tomografia do crânio é normal. O provável diagnóstico é:
A. tumor orbitário
B. miopatia
C. miastenia
D. trombose do seio cavernoso
E. glioma do tronco cerebral

  RATING: 3.05

Uma adolescente de 15 anos procura o pronto-socorro devido a qüeda da pálpebra e visão dupla bilateral há 2 meses. O exame neurológico revela ptose palpebral bilateral e estrabismo divergente, porém sem alteração da resposta pupilar à luz. A eletroneuromiografla, por sua vez, apresenta uma resposta decrementai à estimulação repetitiva do nervo ulnar. A tomografia do crânio é normal. O provável diagnóstico é:

A. tumor orbitário
INCORRETO: veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. miopatia
INCORRETO : veja o comentario da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. miastenia
CORRETO : A Miastenia Gravis é uma doença neurológica crônica marcada por fraqueza muscular. Chama atenção o carácter flutuante dos sintomas. O paciente acorda relativamente bem e vai piorando no decorrer do dia, com o esforço. A fraqueza pode ser generalizada ou bem localizada, acometendo membros, pálpebras, músculos que movem os olhos, músculos da deglutição e fala, etc.
D. trombose do seio cavernoso
INCORRETO : Em geral a doença tem como causa a disseminação da bactéria de uma infecção no rosto ou no seio cavernoso. Os sintomas incluem dor na cabeça e no rosto, perturbações visuais, olhos saltados e febre alta. O diagnóstico é baseado em sintomas e nos resultados de uma tomografia computadorizada (TC) ou de uma ressonância magnética (RM). Mesmo com tratamento, a doença pode resultar em consequências graves ou ser fatal. São administradas altas doses de antibióticos para acabar com a infecção. O seio cavernoso é uma grande veia na base do cérebro, atrás dos olhos. O seio cavernoso não é um dos seios cheios de ar em torno do nariz (os seios nasais).
E. glioma do tronco cerebral
INCORRETO : Os gliomas do tronco cerebral aparecem tipicamente à TC como expansões assimétricas, heterogeneamente hi­podensas e isodensas, difusas e mal definidas da ponte e da medula oblonga, com um deslocamento dorsal do asso­alho do quarto ventrículo e do aqueduto e uma pressão ventral sobre a cisterna pontina. Apesar da pressão do tumor sobre o aqueduto e o assoalho do quarto ventrículo, a hidrocefalia é um achado relativa­mente tardio.

Gabarito:  C

AVALIE ESSA QUESTÃO: (3.05)

DISCURSIVA: (173720 votos) ..........98.74% das questões discursivas receberam votos.

O melanoma maligno cutâneo é neoplasia maligna originária dos melanócitos.

  1. Quais são os principais fatores de risco etiológicos?...........0,125 p
  2. Quais as vias genéticas e moleculares centrais na transformação maligna?............0,125 p
  3. Quais as principais alterações arquiteturais e as fases de evolução tumoral na histopatologia? ................ 0,125 p
  4. Quais os elementos esquematizados pelo AJCC (2009) como sequência lógica para prognóstico e quais as limitações dos níveis de Clark? .............0,125 p




RATING: 3

O melanoma maligno cutâneo é neoplasia maligna originária dos melanócitos.

  1. Quais são os principais fatores de risco etiológicos?...........0,125 p
  2. Quais as vias genéticas e moleculares centrais na transformação maligna?............0,125 p
  3. Quais as principais alterações arquiteturais e as fases de evolução tumoral na histopatologia? ................ 0,125 p
  4. Quais os elementos esquematizados pelo AJCC (2009) como sequência lógica para prognóstico e quais as limitações dos níveis de Clark? .............0,125 p


Resposta 1 (Fatores de risco etiológicos):

  • Exposição à radiação ultravioleta (UV) é o fator principal (0,03125 p).
  • Tipo de pele de alto risco: olhos azuis, cabelos loiros/ruivos, pele clara, sardas, incapacidade de bronzeamento e propensão a queimaduras solares (0,03125 p).
  • Histórico de várias queimaduras solares com bolhas e exposição solar intensa e intermitente (0,03125 p).
  • Outros: câmaras de bronzeamento (alto risco, especialmente adolescentes e mulheres jovens), condição socioeconômica elevada, história familiar, grande número de nevos (incluindo congênitos gigantes e displásicos), imunossupressão e xeroderma pigmentoso (0,03125 p).

Resposta 2 (Vias genéticas e moleculares centrais):

  • Via principal RAS-BRAF-MAPK: mutação BRAF (até 66% dos casos), especialmente BRAF-V600E, que ativa permanentemente a proteína, promovendo proliferação celular descontrolada e inibindo apoptose; mais comum em tumores avançados (fase de crescimento vertical) e metastáticos (0,03125 p).
  • Locus CDKN2A (cromossomo 9p21): codifica p16 e p14ARF (supressoras de tumor relacionadas à p53); mutações em 35% dos casos familiares ou com melanomas múltiplos; fenótipo com pigmentação densa, células não fusiformes e disseminação pagetoide; associação com síndrome melanoma-câncer de pâncreas (0,03125 p).
  • Outros genes: CDK4 (cromossomo 12q13, interage com p16, mutações raras de alta penetrância), KIT (mutado em melanomas acrais lentiginosos e de mucosas), PTEN (supressor tumoral perdido em 30% das células de melanoma, mais em lesões avançadas) (0,03125 p).
  • Padrões de mutações: isoladas (RAS) ou combinadas (PTEN + BRAF); mutações não relacionadas à espessura tumoral (exceto PTEN em fases avançadas); acúmulo sequencial de mutações induzidas por UV leva à perda de controle celular (0,03125 p).

Resposta 3 (Alterações arquiteturais e fases de evolução tumoral na histopatologia):

  • Alterações arquiteturais principais: assimetria da arquitetura geral, margens mal definidas, perda da arquitetura névica (grupos de células variáveis em tamanho e forma, grupos confluentes, células menos coesas) e migração de melanócitos atípicos para camadas superiores da epiderme (DOPA-positivas com alta atividade tirosinásica) (0,03125 p).
  • Fase inicial (crescimento radial): melanócitos limitados à epiderme e anexos (exceto casos metastáticos originados de células névicas malignas ou nevo azul de origem dérmica) (0,03125 p).
  • Fase posterior (invasão dérmica): perda de maturação dos melanócitos ao penetrar na derme, células volumosas com núcleos atípicos, hipercromáticos e nucléolos proeminentes, forma pagetoide possível, infiltrado inflamatório (linfócitos) (0,03125 p).
  • Fase de crescimento vertical: alterações citológicas mais intensas, redução na síntese de melanina (pode formar melanoma amelanótico, confirmado por imuno-histoquímica quando pigmento ausente) (0,03125 p).

Resposta 4 (Elementos do AJCC e limitações dos níveis de Clark):

  • Elementos esquematizados pelo AJCC (2009) como sequência lógica: I. ulceração, II. índice de Breslow, III. mitoses (0,03125 p).
  • Ulceração: interrupção microscópica da superfície epitelial pelo tumor; melhor indicador de envolvimento linfonodal, redefine estágio (A para B), identifica tumores finos (<0,8 mm) como mau prognóstico quando associada a mitoses elevadas; fator independente em análises multivariadas; incluída no AJCC 2002 (0,03125 p).
  • Índice de Breslow: medida da espessura tumoral (do topo da camada granulosa ao ponto mais profundo; em ulcerados, da base da úlcera); fator prognóstico mais confiável, objetivo e independente do observador; define melanoma fino (≤0,8 mm), intermediário (0,8-4 mm) e espesso (>4 mm); quanto mais espesso, pior o prognóstico (0,03125 p).
  • Níveis de Clark: I (restritos à epiderme e anexos), II (derme papilar e interface com reticular), III (toda derme papilar), IV (derme reticular), V (panículo adiposo); limitações: interpretação subjetiva (níveis II-III-IV), dificuldade em visualizar limites derme papilar/reticular (pior em pele danificada pelo sol), variação anatômica da espessura dérmica; menos confiável que Breslow por ser subjetivo (0,03125 p).

FONTE:

MELANOMA MALIGNO - PLATAFORMA MISODOR


AVALIE ESSA QUESTÃO: (3)

CASO CLINICO: (201487 votos)..........99.47% dos casos clinicos receberam votos.
Paciente de 19 anos de idade foi admitida com severa crise de asma brônquica. Algumas horas mais tarde, referiu dor retroesternal irradiada pelos ombros. A dor estava agravada pela deglutição e mudança de posição.
O exame físico revelou edema cervical e de parede anterior do tórax. Na apalpação, crepitações configuravam a enfisema subcutânea, ocorrendo dor ao comprimir no nível do cricoide. O exame do aparelho respiratório mostrava diminuição difusa de murmúrio vesicular, associado ao sibilos respiratórios. Não havia estridor. A paciente estava afebril, normotenso, com pulso regulado taquicárdico (124 bpm), e frequência respiratória elevada (32 irpm). O Rx está abaixo:

1) Quais são as principais modificações nesse Rx? (0,375 pontos)
2) Qual é a principal suspeita diagnóstica? (0,125 pontos)


RATING: 3.08

1) Quais são as principais modificações nesse Rx?

  • Intenso enfisema subcutâneo (setas curvas) (0,125 p)
  • Pleura mediastinal desviada lateralmente, apresentando-se como uma linha fina ao longo do mediastino (0,125 p)
  • Hipertransparencia pulmonar bilateral (0,125 p)

2) Qual é a principal suspeita diagnóstica?

RESPOSTA: Pneumomediastino  (0,125 p)
O pneumomediastino consiste na presença de ar ou outro gás no mediastino. Ele é raro em adultos, sendo mais comum em recém-natos. Em adultos ocorre principalmente em homens, durante a segunda e terceira décadas, constituindo-se em um achado pouco comum na asma. Os sinais e sintomas dependem da quantidade de ar nos espaços mediastinais. Os achados clínicos mais freqüentes são:

a) dor súbita retroesternal irradiada para o pescoço, para trás e para os ombros; 
b) dispnéia com ou sem cianose
c) enfisema subcutâneo 
d) disfagia. 

À ausculta detecta-se o chamado sinal de Hamman – presença de crepitações grosseiras sincronizadas com os batimentos cardíacos e não com o ciclo respiratório. O sinal de Hamman é mais evidente com o paciente em decúbito lateral direito.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3.08)




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