Jovem F de 17 anos é trazida ao serviço de emergência pelos familiares por estar muito agitada, dizendo estar sendo perseguida por traficantes. Ao exame físico apresenta-se em clara agitação psicomotora, taquicárdica (FC: 140 bpm), hipertensa (PA: 160 x 90 mmHg), com sudorese, midríase bilateral, boca seca; ademais, observavam-se picadas de agulhas no membro superior direito. A conduta inicial mais adequada é:

A. Medicar a paciente com benzodiazepínicos por via endovenosa; se necessário, contenção mecânica e manutenção sob observação clínica
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. Conversar com os familiares e a paciente, orientando sobre os riscos abusivos de drogas injetáveis ilícitas e das possibilidades de tratamento para dependência química
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. Medicar a paciente com Haloperidol por via intramuscular, e, se necessário, contenção mecânica. Mantê-la sob observação clínica
CORRETO : Deve-se observar que, no enunciado da questão, é ressaltada a agitação da enferma na chegada ao serviço de emergência, o que se configura como uma situação de emergência psiquiátrica. No atendimento da agitação devem-se ter em mente dois aspectos: a proteção à vidado paciente e à segurança e proteção da vida de terceiros, como, por exemplo, do médico e da equipe. A contenção mecânica no leito pode ser um mecanismo bastante efetivo para garantir, na emergência, esta proteção. Quando se discute a medicação que será utilizada na emergência, devem-se considerar os sinais e os sintomas do paciente na chegada ao hospital. Pacientes apresentando agitação ou heteroagressividade devem ser tratados com neurolépticos, com repetições de dose, se necessário, e observação com manutenção de sinais vitais em caso de necessidade.
D. Aguardar o período da provável intoxicação por drogas e encaminhar para tratamento ambulatorial de dependência química
INCORRETO : O uso de cocaína é a hipótese mais provável para a causa desta agitação, pois ela pode ser utilizada por via endovenosa, deixando marcas de picadas na pele. Além disso, o uso da cocaína eleva os neurotransmissores que agem por vias dopaminérgicas e noradrenérgicas, estimulando o sistema nervoso simpático e gerando um quadro de hipervigilância, inquietação, taquicardia, dilatação pupilar, sudorese, anorexia e aumento do ritmo intestinal.
E. Interrogar ativamente a enferma para confirmar o provável uso de cocaína e afastar a hipótese de esquizofrenia
INCORRETO : Os benzodiazepínicos são mais usados para agitações em decorrência de quadros de ansiedade.

Gabarito:  C

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.72)

(I) Quais são as indicações para iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP)? Quando você pode interromper a VPP?......... (0,24 pontos)
(II) O que é pico de pressão inspiratória (Pinsp)? ......... (0,04 pontos)
(III) O que é pressão expiratória final positiva (PEEP)? ......... (0,04 pontos)
(IV) Qual é a concentração de oxigênio recomendada para iniciar a VPP no recém-nascido com 35 ou mais semanas de idade gestacional? E para recém-nascido com menos de 35 semanas de idade gestacional?......... (0,08 pontos)
(V) Qual é a pressão inicial recomendada na ventilação e sua frequência para recém-nascido a termo? .........(0,1 pontos).

(I) Quais são as indicações para iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP)? Quando você pode interromper a VPP?
a) Recém-nascido em apneia (0,04 p) ou apresentando gasping (0,04 p) ou frequência cardíaca menor que 100 (0,04 p), ou não mantém a saturação alvo (0,04 p) com as medidas de ressuscitação aplicadas corretamente.
b) A VPP pode ser interrompida quando a frequência cardíaca permanecer de modo constante acíma de 100 bpm (0,04 p) e o bebê for capaz de manter respiração espontânea. (0,04 p)

(II) O que é pico de pressão inspiratória (Pinsp)?
O pico de pressão inspiratória (Pinsp) é a pressão mais elevada administrada em cada ventilação. (0,04 p)

(III) O que é pressão expiratória final positiva (PEEP)?
A pressão expiratória final positiva (PEEP) é a pressão gasosa que permanece dentro dos pulmões entre as respirações. (0,04 p)

(IV) Qual é a concentração de oxigênio recomendada para iniciar a VPP no recém-nascido com 35 ou mais semanas de idade gestacional? E para recém-nascido com menos de 35 semanas de idade gestacional?
No recém nascido com 35 ou mais semanas a concentração inicial de oxigênio é de 21%. (0,04 p)
Caso o recém nascido tem menos de 35 semanas a concentração inicial de oxigênio deve ser entre 21 e 30%. (0,04 p)

(V) Qual é a pressão inicial recomendada na ventilação com pressão positiva e sua frequência para recém-nascido a termo?
Pressão inicial recomendada é ao redor de 20-25 cm H₂(0,05 p)
A frequência respiratoria recomendada é de 40-60 vpm. (0,05 p)

FONTE:
Manual de Reanimação Neonatal da Academia Americana de Pediatria - 7ª edição

AVALIE ESSA QUESTÃO: (2.9)

1) Qual é o diagnóstico mais provável.
a. Amniorrexe prematura (0.05 p) b. Chorioamniotite (0.05 p)
2) Indiquem pelo menos 3 complicações maternas da amniorrexe
ATENÇÃO A PEGADINHA ! O requirimento e: 'complicações maternas' e não 'fetais'.
- Chorioamniotite (0.05 p)
- Infecção puerperal (endometrite) (0.05 p)
- Oligoidramnio (0.05 p)
3) Em quais condições é útil o toque vaginal neste caso?
EM NENHUMA ! Outra pegadinha... Normalmente, o toque vaginal e PROIBIDO em caso de suspeita de amniorrexe prematura, EXCETO quando existe expectativa de parto nas próximas 24 horas. Mas NESTE CASO a gravidez de 23 semanas e bem longe de tal eventualidade, então a resposta correta e 'o toque vaginal e proibido e, neste caso, não existe nenhuma condição que justificaria a fazer um tal exame'. (0.05 p)
4) Qual é o plano terapêutico no caso acima?
Conduta ativa: A única solução e a interrupção da gravidez. Ela vai acontecer em 7 dias. Resolução imediata da gestação se trabalho de parto ou presença de infecção (0.05 p).
Esquemas antibióticos :
Ampicilina 2 g EV 6/6 h + Gentamicina 1,5 mg/Kg 8/8 h ou em dose única diária. Se parto vaginal manter este esquema até que a paciente se mantenha afebril ou assintomática por 48 h, não sendo necessária a manutenção de esquema ambulatorial por via oral. (0.05 p)
Caso haja indicação de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaeróbios como Metronidazol 500 mg 8/8 h ou Clindamicina 900 mg 8/8 h, após clampeamento do cordão. (0.05 p) Particularidades: paciente com infecção estafilocócica requer terapia EV por período prolongado e subsequentemente curso de terapia oral. (0.05 p)
DISCUSSÃO:
O feto não vai ser viável, porque os pulmões são imaturos
. Justificação: a presença da CORIOAMNIOTITE
- Resulta de disseminação hematogênica ou infecção ascendente.
- Incidência mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. Já nos casos de RPM prolongada, ou seja, com período maior que 24 h, a incidência é de 3 a 15%.
Principais patógenos: Bacteroides, E. coli, estreptococos anaeróbios, estreptococos do grupo B.
- Indicação absoluta de interrupção da gestação. Se possível via vaginal.
RPM em gestações muito precoces, principalmente se menor que 24 semanas, a sobrevida é limitada e a morbimortalidade neonatal está aumentada.

AVALIE ESSE CASO CLINICO: (3)