Sobre as hemorragias digestivas de origem colorretal, se pode afirmar:

A. a diverticulose colônica é a causa mais comum e, embora a doença diverticular seja mais prevalente à esquerda, as lesões à direita são responsáveis por metade ou mais dos episódios de hemorragia
CORRETO: A diverticulose colônica representa, de fato, a etiologia mais frequente de HDB grave em adultos idosos nos países ocidentais, respondendo por cerca de 30-50% dos casos hospitalizados por sangramento maciço, conforme séries prospectivas e revisões sistemáticas publicadas em journals como o American Journal of Gastroenterology e o New England Journal of Medicine. Essa prevalência decorre da alta incidência de divertículos no cólon sigmoide e descendente (lado esquerdo), associada a dietas pobres em fibras, que promovem constipação e aumento da pressão intraluminal. No entanto, paradoxalmente, os episódios hemorrágicos originam-se predominantemente do cólon direito (ascendente e ceco) em 50-80% das vezes, devido à anatomia vascular: os divertículos direitos têm parede mais fina e vasa recta mais calibrosos, facilitando erosão arterial e sangramento súbito e volumoso. Esse padrão é corroborado por estudos angiográficos e colonoscópicos, que destacam a necessidade de investigação completa do cólon em casos de HDB, mesmo com divertículos esquerdos evidentes, para evitar diagnósticos errôneos e recorrências. Clinicamente, isso orienta o manejo, com ênfase em estabilização hemodinâmica, colonoscopia precoce e, se necessário, intervenções endoscópicas ou cirúrgicas, reduzindo morbimortalidade em pacientes de risco.
B. a neoplasia é a causa mais frequente de hemorragia colônica e, apesar do vulto do sangramento, na maioria dos casos ele cessa espontaneamente
INCORRETO : Primeiramente, neoplasias colorretais (como adenomas ou carcinomas) não são a etiologia mais comum de HDB grave; elas respondem por apenas 10-20% dos casos, atrás da diverticulose e das angiodisplasias, especialmente em sangramentos ocultos ou intermitentes, mas não maciços. Em segundo lugar, embora muitos sangramentos neoplásicos cessem espontaneamente (cerca de 80-90%), o 'vulto' (volume) é tipicamente menor e mais crônico, misturado a fezes, diferentemente do sangramento diverticular arterial e súbito. Essa distinção é crucial, pois neoplasias demandam biópsia e rastreio oncológico, mas não alteram a hierarquia etiológica estabelecida em guidelines como os da American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
C. o vulto da hemorragia associada às angiodisplasias, que, geralmente, é mais intenso do que na doença diverticular, não limita a utilidade diagnóstica da colonoscopia, que demonstra o local do sangramento em, praticamente, todos os pacientes
INCORRETO : As angiodisplasias (malformações vasculares, comuns no cólon direito em idosos) causam sangramento venoso, intermitente e de baixo volume na maioria dos casos (cerca de 10-20% das HDB), contrastando com o sangramento diverticular, que é arterial, maciço e autolimitado em 70-90% das vezes. Assim, o 'vulto' das angiodisplasias não é mais intenso; ao contrário, é menos volumoso, mas recorrente. Além disso, em hemorragias ativas intensas, a colonoscopia tem utilidade limitada pela presença de sangue e fezes, com taxa de identificação do sítio em apenas 20-70% dos casos, dependendo da preparação e timing, exigindo frequentemente exames complementares como angiografia ou cintilografia. Estudos como os do World Journal of Gastroenterology reforçam que a colonoscopia não localiza o sangramento em 'praticamente todos' os pacientes, especialmente em cenários agudos.
D. a arteriografia somente identifica sítios de sangramentos intensos, com débito de, pelo menos, 5 mL/min
INCORRETO : A arteriografia mesentérica (angiografia) é indicada para HDB ativas e hemodinamicamente instáveis, capaz de identificar extravasamento de contraste em sangramentos com débito mínimo de 0,5-1,0 mL/min, não 5 mL/min – um valor excessivamente alto que subestimaria sua sensibilidade. Esse método permite não só diagnóstico, mas também embolização terapêutica em até 80-90% dos casos positivos, conforme protocolos da Radiological Society of North America. O erro no limiar reflete uma confusão com outros exames, como a tomografia com contraste, tornando a opção incorreta.
E. o sangramento por diverticulose é tipicamente venoso e de baixo volume, enquanto o das angiodisplasias é arterial e mais intenso
INCORRETO : Na diverticulose, o sangramento é arterial (devido à erosão dos vasa recta expostos no divertículo), resultando em hemorragia súbita, vermelha viva e de alto volume (frequentemente >500 mL), que cessa espontaneamente em 75-90% dos casos. Já as angiodisplasias envolvem ectasias venosas submucosas, levando a sangramentos venosos, insidiosos, de baixo volume e recorrente, sem o caráter maciço do diverticular. Essa inversão dos mecanismos vasculares, corroborada por achados histopatológicos e endoscópicos em textos como o Sleisenger and Fordtran´s Gastrointestinal and Liver Disease, invalida a afirmativa, destacando a importância de diferenciar origens para guiar investigações e tratamentos específicos.

Gabarito:  A

Cite e explique o motivo para a realização, antes da alta hospitalar, de todos os testes de triagem neonatal, conforme recomendação do Ministério da Saúde.

A recomendação do Ministério da Saúde é realizar, antes da alta da maternidade (0,01 p) , o conjunto da triagem neonatal:

• biológica (teste do pezinho, quando já se completaram 48 horas de vida), (0,01 p)
• auditiva (orelhinha), (0,01 p)
• ocular (reflexo vermelho / olhinho) (0,01 p)
• cardiológica (oximetria de pulso / coraçãozinho). (0,01 p)

Essas triagens são as ações obrigatórias do alojamento conjunto antes da alta (0,01 p).

O motivo central é garantir cobertura universal e impedir perda de seguimento (0,12 p).

A triagem existe para detectar doenças na fase pré-sintomática (0,08 p).
Detectar cedo permite intervenção precoce (dieta, hormônio, antibiótico, implante/AASI, cirurgia ocular, prostaglandina/cirurgia cardíaca) e, com isso (0,08 p),

Prevenir sequelas irreversíveis e óbito (deficiência intelectual, surdez, ambliopia/cegueira, choque ou morte no fechamento do canal arterial). (0,08 p)

Há ainda janela temporal biológica: o coraçãozinho deve ser feito entre 24 e 48 horas, ainda internado, porque a oximetria perde sentido se o canal já se fechou em casa; o pezinho só após 48 horas e ingestão proteica (evitar falso-negativo de fenilcetonúria e falso-positivo de TSH); olhinho e orelhinha são factíveis nos primeiros dias, no próprio serviço. (0,08 p)

FONTE:

Portaria GM/MS nº 2.068/2016 (triagens neonatais antes da alta no alojamento conjunto), citada no guia de triagem ocular.

1) Qual é o protocolo á seguir neste caso?

Febre é uma das causas mais comuns de consulta em pediatria. 25% de todas as consultas de emergência se devem à febre. Na maioria dos casos, após a avaliação inicial, é possível identificar a causa. Nas crianças menores de 36 meses, em 20% dos casos, essa identificação não é possível. Febre sem sinais localizatórios FSSL - definição: Febre com menos de uma semana de duração, que após história clínica e exame físico cuidadosos não tem a sua causa estabelecida.

O protocolo para essa faixa etária seria primeiramente de avaliação clinica minuciosa, avaliar se existem ou não sintomas de toxemia - neste caso, como há sonolência e mau estado geral seria melhor considerar que há um grau de toxemia, especialmente porque a criança está numa faixa etária de risco (0-36 meses), o tempo de enchimento capilar é de 3-4 segundos.

• Internação 0,1 p
• Exames laboratoriais: hemograma, hematocrito, urina I, urocultura LCR e Rx de torax.0,1 p
• Começar antibioticoterapia empirica. 0,1 p

2) Qual é a infecção bacteriana que mais ocorre na febre sem sinais localizatorios?
Infecção urinária oculta é a infecção bacteriana mais comum como causa de FSSL. 0,1 p

3) Quais são, neste caso, os fatores de risco para a doença meningococica oculta?
Meningite oculta: a bacteremia oculta por meningococo é bem mais rara do que por pneumococo. A faixa etária abaixo de 24 meses é a mais acometida pela doença meningocócica. 25 a 50% dos pacientes com doença meningocócica haviam sido liberados após avaliação inicial. 82% dos pacientes liberados têm menos de 36 meses de idade. 0,1 p