Mulher branca de 27 anos chega ao pronto-socorro com uma história de 2 semanas de falta de ar, tosse não produtiva, febre e calafrios. Tem histórico de abuso de drogas intravenosas, com seu último uso 6 anos atrás e relata infecções vaginais frequentes por fungos que persistem apesar do tratamento com metronidazol (sic) de venda livre. O paciente nega contato com pessoas doentes, nega uso de tabaco ou exposição a outros alergenicos e também nega viagens recentes. No exame físico, a paciente é uma jovem que aparenta sofrer bastante, apresentando taquipnéia e uma saturação de 91% em oxigênio 3 litros por via nasal cânula. A radiografia de tórax é mostrada na imagem.

A. Linfadenopatia hilar aumentada bilateral
INCORRETO: A sarcoidose é frequentemente detectada por anormalidades radiográficas que mostram linfadenopatia hilar bilateral. Tosse, dispneia e dor no peito são sintomas comuns na sarcoidose. Os pacientes podem também apresentar febre, fadiga, mal-estar e perda de peso. A sarcoidose é mais comum entre as mulheres negras, o que torna a sarcoidose menos provável, ainda mais que o seu raio-x do tórax argumenta contra este diagnóstico.
B. Infiltrados difusos de vidro fosco
CORRETO : Infiltrados difusos em vidro fosco são vistos na pneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente carinii), caracterizada por falta de ar, tosse não produtiva e saturação de oxigênio extremamente diminuída. Isso é mais comum em pacientes com HIV com contagens de CD4+ < 200/mm³, mas também pode ocorrer em pacientes não HIV. A história do uso de drogas intravenosas coloca a paciente em maior risco de HIV.
C. Hiperinflação
INCORRETO : Esse achado é frequente no caso de asma ou de enfisema. A asma se manifesta como dispneia intermitente, respiração ofegante e tosse, o raio-x de tórax é geralmente normal ou mostra alguma hiperinflação. Nosso paciente está sem história anterior de asma ou tabagismo e apresenta sintomas agudos, incluindo febre, o que são mais sugestivos de uma etiologia infecciosa.
D. Nível hidroaéreo localizado na parte superior esquerda de 2 cm lesão no lóbulo
INCORRETO : Um abscesso pulmonar provavelmente não apresentará este quadro clínico. Essa patologia geralmente ocorre com pneumonia por aspiração. Pacientes com abscessos pulmonares apresentam sintomas como tosse, febre, e suores noturnos que se desenvolvem ao longo de semanas para meses e apresentam expectoração pútrida. A radiografia de tórax pode ser usada para visualizar lesões pulmonares, mas a tomografia computadorizada é a preferida para diagnóstico. Como não há motivos para pensar numa aspiração, um abscesso pulmonar é improvável.
E. Radiografia de tórax normal
INCORRETO : Isso é possível, mas como o paciente manifesta hipóxia e febre significativa há motivos para pensar num processo infeccioso, é improvável que o paciente tenha uma radiografia negativa de peito.

Gabarito:  B

FONTE:

1) Qual a hipótese diagnóstica?

Febre maculosa - (0,1 p)

Comentário: Exantema máculo-papular, de evolução centrípeta e predomínio nos membros inferiores, podendo acometer região palmar e plantar, Início abrupto e os sintomas são inespecíficos de início (febre, em geral alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado). Edema de membros inferiores, hepatoesplenomegalia, manifestações renais com olligúria, manifestações hemorrágicas, como petéquias e sangramento muco-cutâneo, digestivo e pulmonar, junto com o importante dado, uma doença infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos, de gravidade variável, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves com elevada taxa de letalidade.

2) Qual é o agente etiológico?

Agente etiológico: bactéria gram-negativa intracelular obrigatória: Rickettsia rickettsii, Rickettsia parkeri. (0,1 p)

Comentário: No Brasil, os principais vetores e reservatórios são os carrapatos do gênero Amblyomma, tais como A. cajennense, A. cooperi (dubitatum) e A. aureolatum. Entretanto, potencialmente, qualquer espécie de carrapato pode ser reservatório, por exemplo, o carrapato do cão, Rhipicephalus sanguineus. Os equídeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais como o gambá (Didelphys sp) têm importante participação no ciclo de transmissão da febre maculosa e há estudos recentes sobre o envolvimento destes animais como amplificadores de riquétsias, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados.

3) Qual o exame especifico para confirmar a moléstia suspeitada?

Sorologia (IgG) para febre maculosa. (0,1 p)

Comentário: Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) Método sorológico mais utilizado para o diagnóstico das riquetsioses (padrão ouro). Em geral, os anticorpos são detectados a partir do 7o até o 10o dia de doença. Os anticorpos IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com critério. Já os anticorpos IgG aparecem pouco tempo depois dos IgM e são os mais específicos e indicados para interpretação diagnóstica.

4) Qual o tratamento especifico neste caso?

Doxiciclina Para crianças com peso inferior a 45kg, a dose recomendada é 2,2mg/kg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3 dias após o término da febre. Sempre que possível seu uso deve ser priorizado. (0,05 p)

Cloranfenicol 50 a 100mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, nunca ultrapassando 2g por dia, por via oral ou endovenosa, dependendo das condições do paciente. (0,05 p)

5) Quais são as complicações desta doença?

Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e confusão mental, com frequentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença. Nesta forma, a letalidade, quando não ocorre o tratamento, pode chegar a 80%. (0,1 p)