Entre os pacientes com suspeita de doença coronária, a ocorrência de eventos isquêmicos coronários pós-operatórios após cirurgias vasculares periféricas é intimamente correlata a qual exame alterado no pré-operatório?

A. Teste de sobrecarga de exercício
INCORRETO: A isquemia de repouso ou quadro de claudicação precoce após mínimo exercício limita a efetividade do teste de estresse como um procedimento de triagem para doença oculta de artéria coronária nesse grupo de pacientes.
B. Estudos que demonstrem uma fração ejetada de 50% ou menos
INCORRETO : A ocorrência de eventos de isquemia cardíaca perioperatória entre os pacientes que são submetidos a reconstrução vascular periférica tem sido correlacionada a frações ejetadas de sangue de 35% ou menos e com defeitos de perfusão reversíveis (redistribuição com tálio) em imagens com dipiridamol-tálio.
C. Angiografia coronária
INCORRETO : A coronariografia, seguida de angioplastia ou desvio em lesões assintomáticas, tem um efeito adverso nos pacientes que tiveram cirurgias vasculares em um grande estudo prospectivo.
D. Imagem com dipiridamol-tálio
CORRETO : A ocorrência de eventos de isquemia cardíaca perioperatória entre os pacientes que são submetidos a reconstrução vascular periférica tem sido correlacionada a frações ejetadas de sangue de 35% ou menos e com defeitos de perfusão reversíveis (redistribuição com tálio) em imagens com dipiridamol-tálio.
E. Ecocardiografia transesofágica
INCORRETO : A cardiografia transesofágica não tem papel algum na triagem pré-operatória de pacientes que serão submetidos à cirurgia vascular periférica.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Qual é a hipótese diagnóstica inicia mais pertinente, neste caso?

Choque (0,015625 p) (hipovolêmico (0,015625 p), cardiogênico (0,015625 p) ou septico (0,015625 p)).

DISCUSSÃO: O tempo de enchimento capilar de 5 segundos indica grande suspeita de choque. Na falta de pelo menos um criterio primario (febre ou leucocitose) CASO não pode ser suspeitado de sepse. 

2) Quais são as principais medidas que precisam já ser tomadas na admissão no pronto-socorro?

Monitor (0,015625 p), oxigenioterapia (0,015625 p), acesso venoso periferico ou ósseo (0,015625 p). Ressuscitação volêmica (0,015625 p) com 5 mL/kg a 10 mL/kg (0,015625 p), com cautela (0,015625 p) e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos) (0,015625 p), e antibioticoterapia empírica (0,015625 p) (ceftriaxona 100mg/kg/dia (0,015625 p)).

DISCUSSÂO: A reposição volêmica, de modo normal é de 20 ml/kg em 5-10 minutos. No entanto, cuidado com esse caso! Um coração aumentado na radiografia do tórax de uma criança com evidência de choque e débito cardíaco deficiente. Desse modo, neste caso não podemos administrar bolus de fluidos grandes ou rápidos. Preferencialmente,  um bolus de fluido isotônico pequeno de 5 mL/kg a 10 mL/kg, com cautela e durante períodos relativamente mais longos (por exemplo, 10 a 20 minutos, em vez de 5 a 10 minutos) seria mais seguro. Os bolus grandes ou administrados muito rápido podem piorar a função cardíaca e aumentar o fluido já existente nos pulmões.

3) Qual é o exame que você vai pedir para esclarecer a pré-carga e a função cardíaca?

Para obter dados mais objetivos e precisos sobre a pré-carga e a função cardíaca, o melhor exame é o ecocardiograma (0,015625 p).

4) Proponham uma intervenção farmacológica para tratar a piora hemodinâmica com sinais de congestão pulmonar.

Terapia inotrópica (0,015625 p) - Milrinona (0,015625 p)  Dose de ataque: 50 mcg/kg (0,015625 p), EV, infundir em 15 min (0,015625 p) seguido de infusão contínua (0,015625 p) por dose de manutenção: 0,5 mcg/kg/min.(0,015625 p)

Terapia diuretica (0,015625 p): Furosemida (0,015625 p) como diuretico (0,015625 p) via intravenosa lenta (0,015625 p) iniciar com 1mg/kg (0,015625 p). Se necessário, aumentar 1mg/kg, a intervalo mínimo de 2 horas (0,015625 p). Dose máxima 20 mg/dia (0,015625 p), a velocidade da infusão não deve exceder 4mg/minuto (0,015625 p).

DISCUSSÂO: A milrinona é indicada para o tratamento intravenoso em curto prazo da insuficiência cardíaca congestiva severa (quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para o resto do corpo), inclusive nos estados de baixo débito (quando o coração está tendo dificuldade de bombear sangue para o seu corpo) após cirurgia do coração. Não deve ser diluído em infusões intravenosas de bicarbonato de sódio.

5) Os exames laboratoriais evidenciaram elevação de marcadores de necrose miocárdica e marcador inflamatório. As culturas se mantiveram todas negativas e a proteína C-reativa (PCR) para H1N1 foi positiva. Qual a suspeita diagnóstica mais pertinente?

Choque cardiogênico (0,015625 p), pela insuficiência cardíaca congestiva (0,015625 p) secundária à miocardite ou cardiomiopatia (0,015625 p) associada à sepse.(0,015625 p)

DISCUSSÃO: O quadro clínico de miocardite de etiologia viral caracteriza-se pela presença de sintomas inespecíficos sugestivos de infecção viral, tais como: febre, tosse, coriza, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, acompanhados de dispneia, arritmia, síncope, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. Ao exame físico cardiológico, podem estar presentes taquicardia, primeira bulha abafada e galope de terceira e quarta bulhas. A paciente em questão apresentou história clínica, exame físico, exames laboratoriais (expressiva elevação da PCR e dos marcadores de necrose miocárdica) e alterações ecocardiográficas compatíveis com quadro de miocardite. O quadro foi precedido de sintomas gripais, o que direcionou a investigação etiológica para coleta de pesquisas virais, com posterior confirmação da presença de influenza H1N1 em secreção de nasofaringe.