Uma paciente se apresenta para tratamento pré-natal com 30 semanas de gestação. Sua última gestação foi agravada pela ausência de tratamento pré-natal e parto de um bebê a termo com hidropisia mínima e icterícia eventual devida à sensibilizacão Rh pelo fator D. Trata-se do mesmo pai em ambas as gestações. Ele é homozigoto para D. O líquido amniótico obtido pela arnniocentese com 28 semanas mostra uma densidade óptica (OD) de 450 milimícrons de 0,29, o que o classifica na zona 3 da curva de Liley e agora, com 30 semanas de gestação, a arnniocentese revelou um delta OD em 450 milimícrons de 0,24. O bebê continua com aspecto normal na ultra-sonografia.
Qual dos seguintes itens deve ser realizado?

A. nenhum estudo adicional
INCORRETO: veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
B. repetir a titulagem em 4 semanas
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
C. amniocentese em 1 semana
CORRETO : A discreta redução em delta OD 450 é estimulante, e podemos esperar que esses valores se tornem paralelos à linha de zona 3 e que o bebê possa nascer com 38 semanas. No entanto, uma amniocentese semanal deve ser efetuada para acompanhar a paciente. O status pode ser considerado, na melhor das hipóteses, delicado.
D. transfusão intra-uterina
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. parto imediato
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto

Gabarito:  C

FONTE:

1) Este caso representa um exemplo de pneumonia bacteriana com uma efusão pleural associada. No pronto-socorro, a intervenção mais apropriada é atenção às vias aéreas, adequação do esforço respiratório e circulação. A criança está dessaturando em ar ambiente e deveria receber oxigênio suplementar. Após estabilização do paciente com oxigênio e aquisição de uma Rx torácico, uma linha IV deveria ser colocada, e antibióticos apropriados fornecidos. Idealmente, uma ultrassonografia com aspiração do líquido pleural deveria ser realizada na criança estável antes da administração dos antibióticos.(0,1 p)
2) Embora uma radiografia em decúbito possa ser obtida, uma ultrassonografia do hemitórax direito e aspiração do fluido para fins diagnósticos deveriam idealmente preceder a administração de antibióticos. No entanto, se houver uma rápida deterioração da condição clínica da criança, a estabilização da condição e administração de antibióticos apropriados antes da toracocentese deveriam proceder imediatamente. (0,1 p)
3) Para a criança com uma grande efusão parapneumônica ou um empiema acompanhado por desvio do mediastino» o tratamento inclui a drenagem do líquido. Se um empiema é definido pela química ou a presença de organismos, recomenda-se a realização de uma tocacoscopia video-assistida (VAT) e decorticação na fase inicial da doença; estes procedimentos podem encurtar o tempo de internação. Quando a VAT não pode ser realizada, outra estratégia de tratamento de uma efusão parapneumônica complicada é a instilação de fibrinolíticos no espaço pleural. (0,1 p)
4) A síndrome aguda do tórax ou pneumonia associada à efusão pleural pode ser a primeira apresentação para uma criança afro-americana com doença falciforme. Seria importante obter um histórico para doença falciforme e confirmar o tipo de hemoglobina da criança pelo teste Sickledex ou eletroforese de hemoglobina. Imunodeficiências congênitas e adquiridas tendem a se manifestar antes dos 16 meses de idade, porém também deveriam ser consideradas.(0,1 p)
5) Para este paciente em particular, uma seleção de antibióticos apropriados deveria incluir antibióticos com ação contra o S. aureus e o S. pneumoniae, assim como contra patógenos Gram-negativos menos prováveis. S.aureus resistentes à meticilina adquiridos na comunidade (CA-MRSA) podem manifestar-se com uma pneumonia necrosante profunda e rapidamente progressiva, portanto consideração deveria ser dada a um antibiótico IV direcionado contra o MRSA. Por essa razão, a escolha inicial de antibióticos, mais adequada nesta criança, seria ceftriaxona e vancomicina. (0,1 p)