Recém-nascido, sete dias de vida, sexo masculino, está recebendo alta do alojamento conjunto após quatro dias de fototerapia por incompatibilidade Rh (mãe O negativo e recém-nascido O positivo). Exame físico: icterícia discreta, zona 2 de Kramer. Bilirrubinas do dia da alta: total: 10,5mg/dL; direta: 0,1 mg/dL, classificado na zona de baixo risco de Bhutani. Em relação ao banho de sol por 10 a 15 minutos e a redução da icterícia neonatal, a orientação atual preconizada pela Sociedade Brasileira de Pediatria é que:

A. Seja usada a luz solar filtrada para redução da icterícia
INCORRETO: O uso da luz solar filtrada não possui evidências para uso no Brasil
B. A exposição ao sol, além de reduzir a icterícia, melhora os níveis de vitamina D
INCORRETO : A produção de vitamina D é relacionada à exposição à ultravioleta B, sendo que a incidência desta radiação apresenta início por volta das 10 horas da manhã e termina às 16 horas, Desta forma, os horários apresentados na assertiva não são adequados para a produção de vitamina D.
C. O banho de sol por 10 a 15 minutos deve ser feito todas as manhãs antes das 8:00 horas
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
D. Exposição ao sol pode não reduzir a icterícia, além do risco de exposição solar desprotegida.
CORRETO : O caso em questão é típico no alojamento conjunto de qualquer maternidade, onde recém-nascidos são submetidos à conduta de fototerapia. O conhecimento do guia de fotoproteção, com o intuito de reduzir a exposição ao sol intencional das crianças sem a devida proteção, é importante para a redução do risco de doenças de pele, sobretudo câncer. A pele da criança, principalmente das crianças menores de 6 meses, apresenta uma maior susceptibilidade à exposição solar, onde observam-se melanócitos imaturos e que podem sofrer danos que trarão repercussão na idade adulta. Observa-se que a orientação de realizar a exposição intencional ao sol no período da manhã é rotineiramente realizada em algumas maternidades; porém, este sol apresenta inúmeras radiações (ultravioleta A e B, infravermelho) que podem ocasionar lesões na pele da criança, mesmo em curtos períodos. Além disso, em locais onde o acesso à energia elétrica é mais difícil, está sendo realizada a fototerapia com a luz solar. Para que seja seguro para a criança, são utilizados filtros das radiações nocivas à pele. Com isso, observou-se que seriam necessárias no mínimo 5 horas de exposição contínua ao sol para que essa fototerapia seja efetiva nos casos de icterícia leve a moderada. Desta forma, a exposição ao sol pela manhã por um curto período não apresentará resultados para a redução de bilirrubina sérica do recém-nascido como alguns acreditam.
E. A grande importância do tratamento da icterícia é evitar a hepatopatia hemorrágica do recém-nascido
INCORRETO : A grande importância do tratamento da icterícia é evitar a encefalopatia bilirrubínica. Inicialmente, esta doença se caracteriza pela letargia, hipotonia e sucção débil que, se não tratada adequadamente, pode evoluir com irritabilidade, hipertonia, febre e choro agudo alternados com sonolência e hipotonia. Já em uma fase avançada, podemos observar a sucção ausente, opistótono, apneia, coma, convulsão e, uma parte destes pacientes, evolui para o óbito. Os casos que não evoluem a óbito acabam evoluindo para uma encefalopatia bilirrubínica crônica.

Gabarito:  D

FONTE:

1) Citam pelo menos 4 alternativas de diagnostico diferencial (0,125 p)
- Eritema tóxico neonatal - erupção neonatal benigna comum, porém tende a poupar as palmas das mãos e solas dos pés e exibir uma mancha eritematosa com pústulas centrais minúsculas. Um esfregaço dos conteúdos da pústula demonstra eosinófilos.
- Células gigantes multinucleadas são observadas nos esfregaços de Tzanck de lesões herpéticas. Um infante com infecção neonatal pelo herpes-vírus aparenta estar doente, com letargia e nutrição deficiente. Um infante com uma apresentação limitada à pele pode ser assintomático, porém pode desenvolver sinais e sintomas neurológicos mais tarde. Este diagnóstico é uma exclusão importante. As lesões são geralmente erosadas.
- Candidíase congênita pode manifestar-se com pústulas, porém tipicamente se manifesta nas primeiras 24 horas de vida e é mais disseminada com lesões confluentes e escamas.
- Escabiose pode causar uma erupção intensa em infantes, porém a descrição de pústulas deixando máculas hiperpigmentadas e bordas de escamas é menos clássica para escabiose, em que vesículas, crostas e alterações dermatíticas podem ser mais evidentes.
- Melanose transitória pustulosa neonatal aparece em recém-nascidos a termo, caracterizada pela presença ao nascimento de pústulas ou vesículas sem eritema circundante. Essas vesicopústulas rompem com facilidade, com subseqüente formação de máculas pigmentadas que são circundadas de forma característica por um colarete de escamas. Essas máculas podem persistir por meses mas geralmente desaparecem espontaneamente dentro de 3 a 4 semanas. As áreas mais afetadas são fronte, parte posterior das orelhas, queixo, pescoço, parte superior do tórax, costas, nádegas, abdômen e coxas, mas todas as áreas podem ser acometidas, inclusive as regiões palmar e plantar. Formas puramente maculares podem indicar erupção vesico-pustulosa intrauterina. A etiologia da MPTN é desconhecida.

2) Qual é o nome desta lesão descrita acima? (0,125 p)
O momento desta erupção, a boa saúde da paciente e a descrição das lesões sugerem uma melanose pustulosa transitória neonatal. Esta erupção neonatal benigna classicamente se manifesta na primeira semana de vida, com lesões em múltiplos estágios, incluindo vesículas, pústulas, colaretes de escamas e máculas hiperpigmentadas. É mais comum em infantes de pele escura. Os esfregaços dos conteúdos de uma pústula demonstram neutrófilos, podendo ser diagnósticos.

3) O diagnostico requer que técnica e o que vai ser provavelmente achado? (0,125 p)
Um esfregaço de uma pústula precisa ser obtido e corado com corante de Wright. Os achados microscópicos revelam feixes de neutrófilos.

4) Qual seria a medida terapêutica mais adequada? (0,125 p)
Simplesmente tranquilizar a mãe e dar alta. A melanose pustulosa transitória neonatal é uma erupção neonatal benigna em que um tratamento não é necessário. Não há desenvolvimento de novas lesões durante a primeira semana de vida. A hiperpigmentação pós-inflamatória pode persistir por semanas a meses. O reconhecimento desta erupção neonatal comum é importante para poupar estes infantes de procedimentos desnecessários, como um rastreio séptico e medicamentos desnecessários. Culturas destas pústulas, tanto bacteriana como virai, são estéreis.