Uma mulher de 64 anos de idade procura seu médico com queixa de dor no quadril há cerca de uma semana. A dor está localizada na face lateral do quadril direito e é descrita como aguda. Agrava-se com o movimento, e ela tem dificuldade em deitar sobre o lado direito. A dor começou logo após a paciente ter plantado em seu jardim. Tem história clínica de obesidade, osteoartrite dos joelhos e hipertensão. As medicações em uso incluem losartana, 50 mg ao dia, e hidroclorotiazida, 50 mg ao dia. Para a dor, tem tomado ibuprofeno, 600 mg, quando necessário, com alívio leve a moderado. Ao exame físico, a paciente não está com febre, e os sinais vitais são normais. Ao exame do quadril, a dor é produzida com rotação externa e abdução resistida do quadril. A palpação direta sobre a face lateral da porção superior do fêmur, próximo à articulação do quadril, reproduz a dor. Qual e o diagnóstico mais provável dessa paciente?

A. Necrose avascular do quadril
INCORRETO: Causas de dor no quadril incluem osteoartrite, necrose avascular, meralgia parestésica, artrite séptica, fratura de quadril oculta e dor referida de doença da coluna lombar. Em pacientes com distúrbios verdadeiros da articulação do quadril, como osteoartrite, necrose avascular e fratura de quadril oculta, a dor localiza-se mais comumente na área da virilha. Quando a doença degenerativa da coluna constitui a causa de dor referida ao quadril, ocorre normalmente dor lombar. Além disso, a palpação sobre a parte lateral da articulação não reproduz a dor.
B. Síndrome da banda iliotibial
INCORRETO : A síndrome da banda iliotibial provoca dor na face lateral do joelho, mas não no quadril.
C. Meralgia parestésica
INCORRETO : A meralgia parestésica (síndrome de encarceramento do nervo femoral lateral) provoca dor neuropática na face lateral superior da coxa, com sintomas que variam desde uma sensação de formigamento até dor em queimação.
D. Artrite séptica
INCORRETO : veja o comentário da alternativa indicada pelo gabarito correto
E. Bursite trocanterica
CORRETO : A bursite trocantérica constitui uma causa comum de dor no quadril e resulta da inflamação da bolsa que circunda a inserção do músculo glúteo médio sobre o trocanter maior do femur. As bolsas distribuem-se por todo o corpo com o propósito de facilitar o movimento dos tendões e músculos sobre as proeminências ósseas. A bursite tem muitas causas, incluindo uso excessivo, traumatismo, doença sistêmica ou infecção. Normalmente, a bursite trocantérica manifesta-se com dor aguda ou subaguda do quadril, de qualidade variável. A dor localiza-se na superfície lateral do quadril e na parte superior da coxa. A palpação direta sobre a face posterior do trocanter maior reproduz a dor, e, com frequência, dormir sobre o lado acometido é doloroso. A dor também é produzida com rotação externa e abdução resistida do quadril. O tratamento da bursite trocantérica consiste em anti-inflamatórios não esteroides e em evitar o uso excessivo. Se a dor persistir, a injeção de esteroide na bolsa acometida pode ser benéfica.

Gabarito:  E

1. fecalito na área de projeção do apêndice. (0,05 p)

2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo ”alça sentinela”. (0,05 p)

3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela. (0,05 p)

4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita. (0,05 p)

5. apagamento do psoas à direita. (0,05 p)

6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. (0,05 p)

7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça. (0,075 p)

8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite. (0,075 p)

9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico. (0,05 p)

FONTE:

 Revista Médica >>>> Volume 37 - Número 2 >>>> Apendicite Aguda no Paciente Idoso

1) Qual é o protocolo á seguir neste caso?

Febre é uma das causas mais comuns de consulta em pediatria. 25% de todas as consultas de emergência se devem à febre. Na maioria dos casos, após a avaliação inicial, é possível identificar a causa. Nas crianças menores de 36 meses, em 20% dos casos, essa identificação não é possível. Febre sem sinais localizatórios FSSL - definição: Febre com menos de uma semana de duração, que após história clínica e exame físico cuidadosos não tem a sua causa estabelecida.

O protocolo para essa faixa etária seria primeiramente de avaliação clinica minuciosa, avaliar se existem ou não sintomas de toxemia - neste caso, como há sonolência e mau estado geral seria melhor considerar que há um grau de toxemia, especialmente porque a criança está numa faixa etária de risco (0-36 meses), o tempo de enchimento capilar é de 3-4 segundos.

• Internação 0,1 p
• Exames laboratoriais: hemograma, hematocrito, urina I, urocultura LCR e Rx de torax.0,1 p
• Começar antibioticoterapia empirica. 0,1 p

2) Qual é a infecção bacteriana que mais ocorre na febre sem sinais localizatorios?
Infecção urinária oculta é a infecção bacteriana mais comum como causa de FSSL. 0,1 p

3) Quais são, neste caso, os fatores de risco para a doença meningococica oculta?
Meningite oculta: a bacteremia oculta por meningococo é bem mais rara do que por pneumococo. A faixa etária abaixo de 24 meses é a mais acometida pela doença meningocócica. 25 a 50% dos pacientes com doença meningocócica haviam sido liberados após avaliação inicial. 82% dos pacientes liberados têm menos de 36 meses de idade. 0,1 p