Um menino de 3 semanas é levado ao pronto-socorro com histórico de vômitos após cada alimentação. Os sintomas começaram há 2 dias e têm piorado nas últimas 24 horas. A mãe descreve o vômito em jato ocorrendo dentro de 30 minutos após a amamentação. Nas últimas 12 horas a criança passou a ser hipodinâmica. Não há história de febre ou diarreia. A mãe afirma que o bebê quer o leite e está com fome. Não há história de infecção respiratória superior recente ou exposição a qualquer um desses casos. A criança foi alimentada naturalmente desde o nascimento, e durante o primeiro mês teve uma ingestão de cerca de 120 ml a cada 4 horas. Houve 5-6 evacuações por dia de consistência pastosa e de cor amarela, junto com cerca de 7 micções por dia.
Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, sem organomegalia. Durante o exame, bebê apresentou vômito em jato; na apalpação após o vômito no epigástrio à direita da linha média apalpa-se massa móvel e não sensível, dura.
Sobre esse caso é CORRETO afirmar que:

A. o fato do recém-nascido querer o leite e continua com fome apesar de vômito indica que neste caso, trata-se de erros de alimentação/amamentação
INCORRETO: Um importante indicador da gravidade da doença é que o recém-nascido ainda quer o leite e continua com fome apesar do vômito.
B. o fato do RN ter evacuações descarta a obstrução gastrointestinal
INCORRETO : Vômito sozinho em um recém-nascido deve ser considerado obstrução GI até que seja comprovado o contrario.
C. a apalpação da massa abdominal imediatamente depois de RN vomitar é altamente sugestiva para o diagnóstico
CORRETO : Esta é a descrição da ”oliva” pilórica, patognomonica quase na hipertrofia estenotica de pilor. A melhor hora para sentir essa massa é depois de um episódio de vômito.
D. é de se esperar e coexistência duma acidose metabólica hipercalêmica e hipernatrêmica
INCORRETO : Os achados laboratoriais clássicos são alcalose metabólica hipocalêmica e hipoclorêmica (perda de Cl e HCO3 e deslocamento de K). A criança pode ter hiponatremia ou natremia normal.
E. o método diagnóstico de escolha é a manometria esofágica
INCORRETO : O procedimento diagnóstico de escolha é o ultrassom, visualizando-se a 'lesão em alvo' é vista - um anel externo escuro de piloro hipertrofiado com lúmen central pequeno e branco

Gabarito:  C

1. Insufle o manguito até não ouvir mais sons (como de costume). 0,1 pontos
2. Diminua lentamente a pressão no manguito 0,1 pontos
3. observe o ponto no qual os primeiros sons de Korotkoff são ouvidos inicialmente, que será quando a criança está expirando 0,1 pontos
4. Continue a desinflar o manguito lentamente e observe o ponto no qual os sons de Korotkoff são ouvidos regularmente durante todo o ciclo respiratório 0,1 pontos
5. Se a diferença entre esses dois pontos for maior que 10 mmHg, a criança tem pulso paradoxal clinicamente significativo. 0,1 pontos

FONTE:

(I) Qual o diagnóstico mais provável?

A paciente apresenta sinais de choque séptico (0,05 p) muito provavelmente causado por uma meningococemia (0,05 p).

(II) Quais são seus pontos de apoio para o diagnóstico?

M. E. S. está com forte suspeita de choque septico (0,05 p)., probabilidade justificada pela presença de febre (temperatura axilar de 38.9°C) (0,05 p), leucocitose (leucocitos 30000/mm³) (0,05 p),  taquipnéia (frequência respiratoria 68 resp./min.) (0,05 p). O paciente também tem 1 criterio(s) de infecção (0,05 p) e o tempo de enchimento capilar de 5 segundos (0,05 p).

(II) Qual é a atitude terapêutica que pode reduzir drasticamente a mortalidade neste caso?

Antibioticoterapia sistemica (0,05 p) na primeira hora de atendimento (0,05 p).