PROVA DE REVALIDAÇÃO CUIABA 2012
PARTE I QUESTÕES OBJETIVAS
QUESTÃO 01
É característica dos cânceres hereditários, que os distingue fenotipicamente de suas contrapartes esporádicas:
[A] Ocorrências em idades mais avançadas.
[B] Tendência a serem unilaterais.
[C] Desenvolvimento multifocal.
[D] Ocorrência de grupos com tipos diferentes de cânceres em parentes.
[E] Não costumam estar associados a outras condições como retardo mental e lesões patognomônicas de pele.Do ponto de vista da recorrência, o câncer pode ser classificado em esporádico, familial ou hereditário. O câncer esporádico compreende a maioria dos casos de câncer que, embora possa ter determinantes genéticos importantes em sua etiologia, confere um baixo risco de recorrência familial.
Agregação familial de câncer, ou câncer familial, caracteriza-se pela recorrência familial de algumas formas comuns de câncer, sem um padrão definido (D falsa) de herança e com alta frequência de tumores múltiplos (B falsa) e em idade precoce (A falsa). É causado por uma combinação de fatores ambientais (exposição ambiental) e genéticos (polimorfismos modificadores de risco). Gabarito C.
OPINIÃO PESSOAL: Questão forte mesmo, mas acho um pouco desnecessário... É realmente isto que você quer saber sobre a formação do medico estrangeiro? Um câncer é um câncer, que importãncia tem se ele foi hereditário ou não? Nem vai ser você aquele que trata e a unica coisa que vai fazer no seu consultorio se é que você descobriu esse câncer e fazer um bendito de encaminhamento sem nenhum outro raciocínio.
QUESTÃO 02
Trata-se do proto-oncogene que tem recebido a maior atenção nos últimos anos nos estudos relacionados à gênese tumoral da tireoide:
[A] PTC/RET
[B] ras
[C] c-myc
[D] c-fos
[E] TRKOS CÂNCERES DE TIRÓIDE são as neoplasias endócrinas mais freqüentes. Classificam-se histologicamente em tumores derivados das células foliculares (carcinomas papilífero, folicular e anaplásico) e das células C ou para-foliculares (carcinoma medular) da tiróide. O carcinoma papilífero da tiróide (PTC, do inglês papillary thyroid carcinoma) é o mais freqüente, abrangendo aproximadamente 80% dos casos. No PTC destacam-se as translocações e inversões que causam a recombinação do gene RET com genes heterólogos dando origem ao gene quimérico RET/PTC, as mutações ativadoras e translocações no gene BRAF e no gene RAS. Gabarito A.
OPINIÃO PESSOAL: OK, se estudar conforme a bibliografia, a gene "ras" aparece implicada em varios cânceres e o "basic instinct" e marcar a resposta B como correta. Mas a banca de exame quer saber outra coisa "qual proto-oncogene tem recebido a maior atenção nos últimos anos". Eu não achei nada no Sabiston sobre qual foi mais estudada. Estranha esta questão, é subjetiva e sem finalidade... Da vontade de exclamar "e daí???"
QUESTÃO 03
Paciente de 43 anos é encaminhado ao cirurgião após avaliação inicial com dermatologista, por apresentar eritema migratório necrolítico associado a diabetes melito, anemia, glossite, perda de peso e exame de imagem mostrando massa tumoral ao nível do corpo do pâncreas. Qual a principal hipótese diagnóstica para esse caso?
[A] Adenocarcinoma de pâncreas
[B] Glucagoma
[C] Síndrome de Verner-Morrison
[D] Somatostinoma
[E] GRFomasA INCORRETO: Os adenocarcinomas do corpo e cauda do pâncreas representam cerca de 30% de todos os tumores pancreáticos. Em geral, nesta localização os tumores crescem e atingem grandes tamanhos antes de sua identificação. São pouco sintomáticos, por serem localizados no retroperitônio. As manifestações clinicas se limitam a perda de peso e dor. O diagnóstico depende de visualização radiográfica. A tomografia geralmente dá o diagnóstico e a pancreatografia retrógrada endoscópica indica anormalidades no ducto pancreático (altamente sugestivas de tumor). O diagnóstico histológico geralmente é feito por laparotomia ou biópsia com agulha fina guiada por TC.
B CORRETO: A síndrome do glucagoma é caracterizada:
I. Diabete Leve
II. Dermatite intensa (eritema migratório necrolítico)
Também podem apresentar: desnutrição, anemia, glossite, hipocolesterolemia, hipoprotenemia e trombose venosa. As determinações do glucagon revelam níveis superiores a 500 pg/ml, os níveis normais vão ate 120 pg/ml. O tratamento pré-operatório é dado pela estabilização do diabetes e da dermatite, com estadiamento. Esta dermatite melhora com esteróides e zinco, bem como a instituição da parenteral e da terapia com octreotide. A maioria dos glucagomas são encontrados no corpo e cauda do pâncreas, e tendem a apresentar grandes massas. Apresentam metástases em 80% dos casos, a ressecção so acontece em 30% dos casos. Em pacientes incuráveis, utiliza-se quimioterápicos estreptozotocina e dacarbazina com algum êxito.
C INCORRETO: VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison)
É caracterizado por tumores de células pancreáticas com Diarréia aquosa, Hipocalcemia e Acloridria ou hipocloridria (WDHA) podem produzir uma variedade de substâncias biologicamente ativas. Os principais agentes são VIP (peptídeo vaso-ativo), prostaglandinas e o peptídeo histidina-isoleucina (PHI). Esta síndrome recebe vários nomes Síndrome de Verner-Morrison, Síndrome WDHA e Cólera pancreática.
É caracterizada por uma diarréia aquosa intensa, visto que é uma diarréia liberada por hormônios. Alguns pacientes têm rubor cutâneo. Em geral os pacientes tem hipocloridria.
D INCORRETO - Somatostinoma
A síndrome corresponde:
I. Cálculos biliares;
II. Diabete;
III. Esteatorréia;
Consiste na inibição pela somatostatina em todos os órgãos do trato gastrointestinal. É um tumor bastante raro. A maioria dos tumores são localizados na cabeça do pâncreas. A ressecção é indicada.
E INCORRETO: GRFomas estão invariavelmente associados à síndrome MEN 1: 30% dos tumores GRF originam-se no pâncreas, 50% no pulmão, e 10% no intestino delgado. Quarenta por cento dos pacientes de GRFoma têm SZE e 40%, a síndrome de Cushing.
OPINIÃO PESSOAL: Meu Deus, ainda bem que revalidei em 2009!!! Gente, quem passa esta prova vai fazer plantão, medicina de familia, sei lá mais o que... Não vem lá, no PS, nenhuma glucagoma, nenhuma síndrome Verner Morrison, simplesmente vai suturar, vai intubar, vai ligar para o central de vagas para encaminhar um paciente para atenção secundaria... Vai atender acidente de moto, de carro, tem que saber o protocolo dos politraumatizados, dos queimados, dos alcoolizados, sei lá... quando fazer uma coisa e quando não fazer outra... No meu primeiro plantão, depois que revalidei, não sabia o que fazer com uma fratura de polegar... quem resolve, aonde ligar para arrumar um ortopedista... Juro que não encontrei até hoje nenhum câncer de pancreas, nem banal, nem rarissimo!!!
QUESTÃO 04
Em relação aos cuidados perioperatórios em pacientes que serão submetidos a tratamento operatório do feocromocitoma, assinale a afirmativa correta.
[A] As alterações hemodinâmicas perioperatórias adversas mais comumente observadas são a hipotensão intraoperatória e a hipertensão pós-operatória.
[B] Em situações de hipotensão ou oligúria no pós-operatório, deve-se optar pelo uso de cardiotônicos, evitando-se grandes volumes de hidratação venosa.
[C] Deve-se promover o mais precocemente possível redução na estimulação dos β-receptores vasodilatadores periféricos, visando melhorar a hipertensão.
[D] Choque hemodinâmico no pós-operatório está geralmente relacionado à hipervolemia pelo excesso de catecolaminas circulantes após a retirada do tumor.
[E] Os β-bloqueadores podem ser administrados após a obtenção de um α-bloqueio adequado, no subgrupo de pacientes com taquicardia persistenteConforme o Sabiston 17-a ediçaõ Vol 1 pagina 228, os pacientes com feocromocitoma requerem medicação farmacologica pré-operatoria para prevenir as crises de hipertensão intraoperatoria ou até hipotensão que podem levar ao colapso. É necessária uma combinação alfa e beta adrenergica, uma ou duas semanas antes de cirurgia. Os beta-bloqueadores são administrados depois os alfa-bloqueadores, servindo para inibir a taquicardia induzida pelos alfa-bloqueadores não seletivos. GABARITO E
OPINIÃO PESSOAL: Acho a questão... enfim... aceitável, já que os cuidados pré-operatorios estão no conteudo programatico. Mas só por ísto...
QUESTÃO 05
Paciente do sexo masculino, 63 anos, é diagnosticado com pneumonia por aspiração. Analisando-se sua história pregressa, com evolução progressiva nos últimos anos, vêm apresentando disfagia intermitente, tosse, salivação excessiva, regurgitação de material não digerido de odor fétido, halitose, dor retroesternal e alterações da voz. Após tratamento do quadro pneumônico, qual o melhor exame para diagnóstico da lesão esofágica desse paciente?
[A] Manometria de esôfago
[B] Endoscopia digestiva alta
[C] Ultrassom com doppler de região cervical
[D] Esofagograma com bário
[E] Tomografia por emissão de positronsO divertículo de Zenker:
- A transição em direção às fibras desses músculos (triângulo de Killian) representa o ponto de fraqueza em potencial da faringe posterior;
- O bolo alimentar deglutido exerce pressão dentro da faringe acima do EES e causa eventual herniação da mucosa e da submucosa através da área de fraqueza anatómica, proximal ao músculo cricofaríngeo. O divertículo aumenta, dobra-se sobre o cricofaríngeo, e disseca inferiormente no espaço paravertebral atrás do esôfago, ocasionalmente para dentro do mediastino.
CLINICA:
- geralmente são assintomáticos no início
- são descobertos durante avaliação radiográfica de rotina
Os pacientes sintomáticos podem se queixar no início de:
- vaga sensação ou obstáculo na garganta
- tosse intermitente
- salivação excessiva
- disfagia intermitente (particularmente com alimentos sólidos)
Quando a bolsa aumenta, principalmente no idoso, surgem sintomas mais graves, incluindo:
- disfagia cervical
- sons de borbulhamento durante a deglutição
- regurgitação de alimentos (ingeridos muitas horas antes)
- halitose
- mudança de voz
- dor retroesternal
- obstrução respiratória
DIAGNOSTICO:
GABARITO D
OPINIÂO PESSOAL: Sim, excelente questão, o diverticulo de Zenker é uma eventualidade diagnóstica e ele tem que ser diferenciado de outras moléstias do esófago.
QUESTÃO 06
Paciente L.L.S, 63 anos, sexo masculino, é submetido à herniorrafia inguinal à esquerda pela técnica de Bassini. Retorna cerca de 1 ano depois relatando recorrência do abaulamento inguinal na região operada. É submetido a novo procedimento operatório, onde é observado grande conteúdo herniário, insinuando-se tanto superior e lateralmente quanto inferior e medialmente aos vasos epigástricos profundos. Dessa vez, em seu tratamento é utilizado um reparo livre de tensão (técnica de Liechtenstein). Essa hérnia, pela classificação de Nyhus, corresponde ao tipo:
[A] IVC
[B] II
[C] IVD
[D] IIIB
[E] IIICVários sistemas de classificação (p.ex. Gilbert, Shoudice) foram desenvolvidos paras as hérnias inguinais, sempre na tentativa de facilitar a comunicação entre os cirurgiões, permitindo a padronização da terapêutica e a comparação dos resultados de diferentes hospitais.
Um dos mais utilizados atualmente é a classificação de Nyhus, pela sua precisão e simplicidade.
Uma questão de "saber ou não saber" (ou chutar, mas isto nem sempre funciona). E muito claro para qualquer um que trata-se de uma hernia recidivada, inguinal. Só pode ser A ou C... Vamos ver:
1) Na técnica de Bassini, o reforço é realizado através da sutura do tendão conjunto e o arco músculo aponeurótico do transverso no ligamento inguinal. Esta técnica foi que a inaugurou a era moderna da herniorrafia, e ainda hoje é muito utilizada, apesar de apresentar o maior índice de recidiva.
2) A técnica padrão é a de Liechtenstein, onde tela feita de polipropileno (Márlex) é suturada ao longo do ligamento inguinal inferiormente e no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. É feita abertura na tela para a passagem do cordão espermático que é "abraçado" pela tela. Esta técnica mostrou índice de recidiva semelhante ou até menor que os conseguidos pelas melhores técnicas "convencionais", apesar de tecnicamente mais simples.
OK, então nenhuma das duas pode ajudar em esclarecer o tipo de hernia.
Sabe-se que, no diagnóstico, realizamos manobras na tentativa de determinar se a hérnia é direta ou indireta. O examinador introduz o dedo no anel inguinal externo que é palpado através da bolsa escrotal. Solicita-se assim que o paciente realize manobra de Valsalva. Caso seja palpada protrusão que vem de encontro ao dedo do examinador, esta é sugestiva de hérnia indireta; caso a protrusão tenha orientação látero-medial, ou seja, na direção do canal inguinal, a suspeita é de hérnia direta.
No caso acima, a determinação é feita intraoperatorio, e, conforme a propria questão, "é observado grande conteúdo herniário, insinuando-se tanto superior e lateralmente quanto inferior e medialmente aos vasos epigástricos profundos.". Ou seja, trata-se de uma hernia inguinal mista, recidivada, o gabarito sendo C (IV D), mesmo...
OPINIÃO PESSOAL: Uma questão dificil, mas, sem duvida, apropriada. A patologia das hernias, e, especialmente a classificação de Nyhus precisam ser conhecidas devidamente. Sem objeções...
QUESTÃO 07
A formação de varizes de esôfago e a ocorrência de sangramento varicoso em pacientes portadores de cirrose na forma sinusoidal e pós-sinusoidal estão relacionadas, respectivamente, a valores do gradiente de pressão porta a partir de
[A] 4 mmHg e 7 mmHg.
[B] 6 mmHg e 9 mmHg.
[C] 10 mmHg e 12 mmHg.
[D] 5 mmHg e 10 mmHg.
[E] 2,5 mmHg e 5 mmHg.Conforme o Sabiston, citado em http://misodor.com/HIPERTENSAO%20PORTAL.php em paciente com cirrose alcoólica, e em muitas variedades de cirrose não alcoólica, a pressão portal pode ser indiretamente estimada pela medida da pressão venosa hepática encunhada (Hepatic Venous Wedge Pressure — HVWP). Como a HVWP é normal em pacientes com hipertensão porta pré-sinusoidal, a pressão porta nesses pacientes só pode ser medida diretamente por cateterização venosa transepática ou umbilical do sistema venoso porta ou por punção percutânea do baço.
A pressão porta deve ser expressa como o gradiente de pressão porta, que é a diferença entre a pressão porta e a pressão da veia cava inferior. É uma importante medida porque um gradiente excessivo de 10 mmHg é necessário à formação de varizes esofagianas e uma pressão maior que 12 mmHg é necessária para que haja sangramento das varizes. GABARITO C.OPINIÃO PESSOAL: A pergunta seria mais apropriada numa prova de fisiopatologia. Ah, tá, eu sou um ignorante, não me lembro de jeito nenhum que pressão deve ser na circulação portal desse cara que está se esgotando na minha frente, com hemorragia digestiva superior... que pena... se eu soubesse, com certeza ia salvar-lo!
QUESTÃO 08
Qual situação associada está relacionada com alto risco de ruptura de aneurisma aórtico abdominal?
[A] Diâmetro de 7 cm, expansão de 0,7 cm/ano e sexo feminino.
[B] Expansão de 0,3 cm/ano, tabagismo moderado e sexo masculino.
[C] Diâmetro de 4 cm, expansão de 0,6 cm/ano e sexo masculino.
[D] Diâmetro de 6 cm, expansão de 0,4 cm/ano e sexo masculino.
[E] Diâmetro de 5 cm, expansão de 0,5 cm/ano e sexo feminino.
Conforme o Sabiston, a melhor correlação com a probabilidade de ruptura é o diâmetro transverso do aneurisma, igualando-se em significância com a área transversa máxima.
Os aneurismas com menos de 4 cm parecem oferecer um risco muito baixo de ruptura.
Os aneurismas aumentam em média 0,4 cm por ano, com grande variação individual.
Os fatores mais poderosos no aumento do risco de ruptura do aneurisma:
- doença pulmonar obstrutiva crónica
- dor - até mesmo a dor vaga e não-característica tem sido, significativamente, associada à subsequente ruptura.
- Idade avançada
- sexo feminino
- insuficiência renal
GABARITO A (seria também, de alto risco no caso E mas a variante A e pior)
OPINIÃO PESSOAL: Sim, esta é uma questão apropriada, realmente você sempre trabalha com paciente que precisa de avaliação de risco. OK pra mim...
QUESTÃO 09
Forma familiar de linfedema de extremidades primário, iniciado entre as idades de 1 a 35 anos (linfedema precoce):
[A] Doença de Milroy.
[B] Doença de Meige.
[C] Doença de Lyme.
[D] Doença de Castleman.
[E] Doença de Buerger.O linfedema primário tem sido classificado com base na idade de início e na presença de casos na família:
- Os que iniciam antes do primeiro ano de vida são chamados congénitos. A versão familiar do linfedema congénito é conhecida como doença de Milroy, que é hereditária e dominante.
- O linfedema primário iniciado entre 1 e 35 anos é chamado de linfedema precoce, sendo sua versão familiar conhecida comodoença de Meige.
- Finalmente, o linfedema iniciado após os 35 anos é denominado linfedema tardio.
GABARITO B
OPINIÃO PESSOAL: Primeiro, os epônimos (nomes "proprios" das doenças) já são "paria" no mundo hipocrático... Fora disto... por l´amor, hein... Linfedema primário? E raro demais para se transformar em pontos num teste para clínico geral...
QUESTÃO 10
NÃO constitui fator de risco associado a nefrolitíase idiopática, responsável pela maioria dos cálculos sintomáticos:
[A] Ingestão elevada de proteínas.
[B] Ingestão elevada de cloreto de sódio.
[C] Hiperuricosúria.
[D] Ingestão elevada de cálcio.
[E] Acidose tubular renal tipo 1.A formação de cálculos no trato urinário requer a presença de 1 ou mais fatores de risco, que predispõem a supersaturação urinária ou diminuem a atividade inibitória:
Está relacionada com:
Dieta rica em proteína animal e sal, pobre em água e cálcio, sedentarismo, obesidade e HAS,
Hiperuricosúria (≥ que 800mg/dia para homens e 750mg/dia para mulheres): pode ser idiopática ou ocorrer nos pacientes com Gota.
Acidose Tubular Renal Distal: ocorre mais na infância e está associada a atraso no desenvolvimento e a lesão óssea.
GABARITO D
OPINIÃO PESSOAL: Questão excelente, pertinente e clara. Nada a comentar
QUESTÃO 11
A fibrose nefrogênica sistêmica, desenvolvida por pacientes com disfunção renal severa, pós-exame de imagem, está relacionada ao uso de
[A] bário, nos exames radiológicos do sistema digestório.
[B] iodo iônico, nos exames radiológicos do sistema urinário.
[C] iodo não iônico, nos exames tomográficos e vasculares.
[D] tecnécio, nos exames cintilográficos.
[E] gadolínio, nos exames de ressonância nuclear magnética.Fibrose sistêmica nefrogênica (FSN), também conhecida como dermopatia fibrosante nefrogênica (DFN), é uma condição que ocorre apenas em pacientes com disfunção renal. Além das lesões cutâneas, esta síndrome inclui fibrose de músculo esquelético, articulações, fígado, pulmão e coração e pode ser fatal. Esta doença foi primeiramente descrita em 1997 e vários estudos descrevem a relação etiológica da FSN com a exposição a agentes de contraste contendo gadolínio, usado em exames de
ressonância magnética.GABARITO: E
OPINIÃO PESSOAL: Sem comentários, o incidente não é muito frequente, mas você pode encontrar um tal caso no seu consutorio ou no plantão.´
QUESTÃO 12
Paciente com história prévia de tuberculose pulmonar tratada, com febrícula diária, tosse pouco produtiva com hemoptoicos, com um episódio de hemoptise e dispneia há 5 dias. RX de tórax evidenciando fibroatelectasia e cavitação no lobo superior do pulmão direito, com opacidade arredondada no interior da cavitação, mobilizando-se na incidência em decúbito lateral com raios horizontais. Qual o diagnóstico provável?
[A] Aneurisma micótico
[B] Abscesso pulmonar
[C] Neoplasia broncogênica cavitada
[D] Aspergilose bronco-pulmonar alérgica
[E] Aspergiloma ou bola fúngicaO aspergiloma pulmonar resulta da colonização duma lesão pulmonar (cavidade pré-existente) pelo fungo Aspergillus; mais do que uma infecção (que seria tratada apenas com antifúngicos) resulta uma massa ou "tumor", uma lesão que tem tratamento cirúrgico; assim, a codificação desta condição e da respectiva exérese, se efectuada, será mais do que a aspergilose.
Tosse; expectoração de catarro com o formato dos brônquios (tubulares) tipo "moldes"; dor torácica; fraqueza; chiado no peito ou crises de asma; febre; encurtamento da respiração; perda de peso. hemoptise, são todas sinais de aspergiloma, chamado também de bola fungica.
GABARITO E
OPINIÃO PESSOAL: O aspergiloma é um dos principais diagnósticos diferenciais da tuberculose. É uma questão muito boa, verificando os conhecimentos de tisiologia.
QUESTÃO 13
NÃO é observada em quaisquer das formas de apresentação clínica da ______________a falência das suprarrenais. Assinale a alternativa que apresenta a patologia que preenche corretamente a lacuna.
[A] Neoplasia maligna broncogênica
[B] Paracoccidioidomicose
[C] Tuberculose
[D] Micose fungoide
[E] Infecção meningocócicaA INCORRETO: Como qualquer tumor, o tumor broncogênico tem a capacidade de metástase, inclusive nas suprarrenais.
B INCORRETO: Paracocidiomicose: FORMA CRONICA: caracteriza-se por comprometimento pulmonar, lesões ulceradas de pele, mucosas (oral, nasal, gastrointestinal), linfadenopatia; na forma disseminada, pode acometer todas as vísceras, sendo freqüentemente afetada a supra-renal.
C INCORRETO: Os casos extra-pulmonares (fora do pulmão), com exceção dos pacientes com a imunidade comprometida, ocorrem geralmente devido a uma reativação da doença e não por um infecção primária. A tuberculose pode causar meningites, infecções renais,hepática, da glândula supra-renal, pleural e óssea.
D CORRETO: Micose Fungóide é uma rara forma de linfoma não Hodgkin. Foi descrito pela primeira vez por Jean-Louis-Marc Alibert, dermatologista francês, em 1806. O nome da doença é na maioria das vezes confuso pois soa como um tipo de infecção fúngica. Na realidade, micose fungóide não está relacionada com fungus, a denominação fungóide surgiu pelo fato que alguns pacientes severos que apresentavam a doença tinham tumores na pele parecidas com micose.
A micose fungóide é um linfoma cutâneo de células T helper (CTCL), de origem primária na pele, com evolução lenta e prognóstico reservado. A doença permanece limitada à pele até atingir estádios avançados, quando pode estender-se a linfonodos e órgãos internos, levando ao êxito letal.
Está bem estabelecido que a micose fungóide é um linfoma predominantemente de células T auxiliares (helper), com aumento da relação de linfócitos T auxiliares/T supressores nos infiltrados das lesões, o que não difere muito do encontrado em outras dermatoses inflamatórias. Isto sugere que a micose fungóide começaria como um processo inflamatório para depois se transformar num processo neoplásico de baixo grau de malignização. Também foi demonstrado que existe uma alteração na expressão de antígenos T nas células da micose fungóide. Em geral, os linfócitos neoplásicos expressam os antígenos TCD2, CD3, CD4 e CD5, porém mostram perda ou diminuição dos antígenos CD7 e CD8. Cada paciente desenvolve um único clone de células malignas com um único receptor de superfícieE INCORRETO: A Síndrome de Waterhouse-Friderichsen ou adrenalite hemorrágica é uma doença das glândula adrenais (ou supra-renais) classicamente relacionada à bactéria Neisseria meningitidis e mais comumente causada pela bactéria Gram negativa Pseudomonas aeruginosa. Trata-se de quadro dramático, caracterizado em sua forma clássica por hemorragia maciça de uma ou (mais comumente) ambas adrenais com consenquente necrose, hipotensão arterial, choque, coagulação intravascular disseminada, púrpura rapidamente progressiva e insuficiência adrenal aguda. O tratamento é realizado com administração precoce de antibioticoterapia (benzilpenicilina, ceftriaxona, Vancomicina, Cefepime), abordagem da sepse grave e choque séptico com infusão de volume e, posteriormente, aminas vasopressoras e utilização de corticoesteróides no manejo da insuficiência adrenal.
OPINIÃO PESSOAL: Pergunta pesada. Mas acho que ninguém vai reclamar... apesar de ir muito fundo e buscar os conhecimentos de 4-5 capitulos, é uma questão razoável. e muito bem concebida
QUESTÃO 14
O auto anticorpo anti RÔ (SSA) NÃO é observado
[A] no lupus neonatal.
[B] no lupus cutâneo agudo.
[C] na doença mista do tecido conjuntivo.
[D] no rash por fotossensibilidade.
[E] no bloqueio cardíaco congênito.Uso: diagnóstico da síndrome de Sjögren e lupus eritematoso sistêmico. Os anticorpos anti-SSA (Ro) são dirigidos contra antígenos extraíveis nucleares (ENA), presentes com alta freqüência em soro de pacientes com síndrome de Sjögren (superior a 85% dos casos) e lupus eritematoso sistêmico (cerca de 30-40% dos casos). Podem ser encontrados em soros de pacientes com artrite reumatóide, miosite e esclerodermia. Seu achado nos soros de recém-natos está associado a complicações cardíacas quando a mãe é anti-SSA (Ro) reagente, além de complicações dérmicas. Seu uso pode ser conveniente em mães com abortos de repetição, por poderem estar associados à síndrome de anti-fosfolipídeos. Pode ser o único marcador autoimune reagente em pacientes lúpicos com anticorpos antinucleares não reagentes.
Anti-SSA (RO) está relacionado ao bloqueio cardíaco congênito e ao rash por fotossensibilidade.
DOENÇA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO (DMTC) caracteriza-se por presença de Fator anti-nuclear (FAN) positivo em 90% dos casos, Fator reumatóide (FR) positivo em 50% dos casos. Anticorpos: Anti-RNP - Freqüência: 100%. A presença de anti-RNP faz parte da definição da doença.
GABARITO C
OPINIÃO PESSOAL: Questão exagerada! Com certeza, não vai pedir anticorpo anti-SSA na USF e nem no plantão. Se UFMT revalidasse o titulo de especialista em reumatologia aí, sim, esta questão seria apropriada. Pessoalmente, acho um pouco demais...
QUESTÃO 15
Em relação ao rastreamento do CA de próstata, é correto afirmar:
[A] O PSA acima de 7,0 é indicativo de malignidade, independente da idade do paciente e do tamanho da glândula.
[B] O PSA pode se elevar na hipertrofia benigna, atingindo valores de até 10% do peso ou volume da glândula, sem indicar malignidade.
[C] Deve-se iniciar após 50 anos, independente de fatores de risco, com avaliação clínica bianual se PSA > 2,0.
[D] Deve-se iniciar aos 40 anos em negros e parentes em primeiro grau de portadores de CA da próstata, com avaliação bianual pela ultrassonografia transretal.
[E] A ultrassonografia transretal deve ser utilizada rotineiramente, por apresentar baixa taxa de falso-negativo (< 10%) e de falso-positivo (< 15%).RASTREAMENTO = a avaliação periódica e sistemática de uma população de sexo masculino pertencente a uma determinada faixa etária, com o objetivo de detectar doença curável, em homens com boa expectativa de vida saudável
A INCORRETO: Conforme o Projeto Diretrizes, que pode ser achado no endereço http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/09-cancerMar.pdf, o ponto de corte do PSA mais utilizado é o de 4,0 ng/ml, mas há evidências de que valores mais baixos (por exemplo, 2,5 ng/ml) possam ser utilizados, especialmente entre pacientes mais jovens.
B CORRETO: O PSA eleva-se na HPB, nas prostatites e, principalmente, no câncer de próstata. Os níveis de PSA sérico se elevam discretamente nos pacientes com HBP e o exame serve para explorar a presença concomitante de câncer da próstata. Níveis de PSA superiores a 1/15 do peso ou do volume da próstata, calculados pelo estudo de ultrassom, e elevações dos valores séricos maiores do que 25% ao ano podem indicar a presença de neoplasia maligna local.
C INCORRETO: A idade de início do rastreamento ainda não foi precisamente definida. A maioria dos autores indica 50 anos, apesar de haver referências a 45 anos e 55 anos. Mas um nível de PSA acima de 2 não representa criterio nenhum.
D INCORRETO: Conforme o Projeto Diretrizes, que pode ser achado no endereço http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/10-CancerPrev.pdf, homens de raça negra ou que tenham dois ou mais parentes de primeiro grau afetados devem ser avaliados a partir de 45 anos.
E INCORRETO: A ultra-sonografia da próstata também é utilizada para estimar o volume da próstata, sendo mais precisa quando se utilizada a via endorretal do que a transabdominal, já que por esta última via muitas vezes se inclui inadvertidamente as vesículas seminais nas medidas. Em um estudo brasileiro foram estudados oitenta e quatro pacientes submetidos a biópsia guiada por ultra-sonografia transretal. Além dos achados ultra-sonográficos habituais, foram também analisados os achados ao Doppler colorido à procura de focos de hipervascularização. A ultra-sonografia transretal apresentou sensibilidade de 67%, especificidade de 52%, valor preditivo positivo de 45 % e valor preditivo negativo de 73 %. O Doppler colorido aumentou a especificidade para 79%, porém reduziu a sensibilidade para 58%. Os autores concluem que a ultra-sonografia transretal, mesmo com estudo por Doppler colorido, não pode servir como método de rastreio.
GABARITO B
OPINIÂO PESSOAL: Sem duvida, uma questão muito pertinente, objetiva, cuja finalidade é avaliar o conhecimento sobre a prevenção e o diagnóstico. Só que... conforme a banca, o gabarito seria o B mas... o percentil e 1/15 e não 10%. Ha um pouco de confusão aqui.
QUESTÃO 16
Achados de angiomiolipoma no rim e rabdomioma no coração sugerem associação com:
[A] esclerose múltipla.
[B] esclerose tuberosa.
[C] esclerose lateral amiotrófica.
[D] esclerose sistêmica progressiva.
[E] neurofibromatose.Trata-se de esclerose tuberosa, aonde achamos frequentemente a associação destes dois. GABARITO B.
OPINIÃO PESSOAL: A esclerose tuberosa está no conteudo programatico? Eu procurei na lista e não achei... De qualquer jeito, acho a questão um pouco tendenciosa, feita para perder pontos.
QUESTÃO 17
A síndrome de Löeffler, processo pneumônico migratório associado à passagem pulmonar de larvas, está relacionada às seguintes parasitoses:
[A] Ascaridíase, ancilostomíase, necaturíase, estrongiloidíase.
[B] Ascaridíase, giardíase, necaturíase, esquistossomose.
[C] Amebíase, ancilostomíase, tricuríase, estrongiloidíase.
[D] Giardíase, teníase, filariose, ascaridíase.
[E] Amebíase, isosporíase, criptosporidiose, esquistossomose.A síndrome de Löeffler é uma afecção na qual há o acúmulo de eosinófilos no tecido pulmonar, tipicamente em resposta a uma parasitose. No entanto, existem outras causas desta síndrome, como a hipersensibilidade a um antígeno inalado ou ingerido, neoplasias e efeitos secundários a fármacos.
Foi descrita primeiramente pelo médico Wilhelm Löeffler, que identificou pneumonia eosinofílica em pacientes, resultante da infecção por alguns parasitas, como Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale e Necator americanus.
GABARITO A
OPINIÃO PESSOAL: Questão boa, com alternativas concebidas para confundir a cabeça do candidato, mas, finalmente, é uma pergunta tipo "saber ou não saber". Aceitavel.
QUESTÃO 18
Em relação à alfa-fetoproteína, como marcador tumoral para hepatocarcinoma, é correto afirmar:
[A] Sua elevação não está relacionada à presença de hepatocarcinoma, na ausência de fatores de risco para cirrose hepática.
[B] Sua elevação está relacionada à necrose tumoral presente nos tumores maiores que 5 cm, não se elevando nas lesões identificadas apenas em estudos tomográficos e pela ressonância nuclear magnética.
[C] Sua elevação, em portadores de cirrose pelo vírus C, indica replicação viral, afastando a possibilidade de hepatocarcinoma.
[D] Não se eleva em até 20% a 30% dos hepatocarcinomas e em até 100% dos hepatocarcinomas fibrolamelares.
[E] Não se eleva nas hepatites pelos vírus B e C, na hepatite alcoólica, na metástase hepática e no hepatoblastoma.Suponho que a base da questão seja o Cecil vol I pagina 1569 (Capitulo 190, Biomarcadores de câncer)
A AFP, uma glicoproteína de 70 kD normalmente produzida durante a gestação, está bastante elevada no soro de recém-nascidos
e diminui no primeiro ano de vida até 0 a 20 mcg/L. Embora a AFP não seja específica para o câncer hepatocelular, ela é utilizada atualmente em associação com a ultrassonografia para o diagnóstico deste câncer em pacientes de alto risco com cirrose (A INCORRETO) ou hepatite B ou C crônicas, para o monitoramento de pacientes com câncer hepatocelular para detectar recorrências após transplante de fígado ou após ressecção tumoral, para o monitoramento da resposta à quimioterapia e para o prognóstico. Cerca de 20% a 40% dos adultos com hepatite ou cirrose hepática possuem níveis de AFP superiores a 10 mcg/L, com níveis de 10 a 1.000 mcg/L sendo associados a doença benigna, e pacientes portadores de câncer hepatocelular podem apresentar níveis de até 10 x 106 mcg/L.B PARCIALMENTE CORRETO: A síntese de AFP pelo tumor é dependente da idade do paciente: quanto mais jovem, maior a quantidade segregada e maior o nível sérico de AFP atingido; é também dependente do tamanho tumoral: pequenos tumores não sintomáticos estão associados a valores baixos de AFP sérica. A segunda parte da alternativa é errada, não há relação entre a necrose do tumor como não é obrigatório a tumor ser grande para que a alfa-feto-proteina apareça.
C INCORRETO: A alfa-feto-proteina é um marcador de câncer no fígado, mas que deve ser avaliado criteriosamente, pois em pacientes com hepatite C pode dar resultados elevados sem estar na presencia de câncer no fígado
D CORRETO: A alfafetoproteína sérica se apresenta elevada em 75% a 90% dos pacientes com carcinoma hepatocelular. O tipo fibrolamelar não está associado a altos níveis deste marcador.
E INCORRETO: Adicionalmente, níveis elevados de AFP são vistos em pacientes com outros tipos de doenças não cancerosas, incluindo ataxia telangiectasia, tirosinemia hereditária, hiperbilirrubinemia neonatal, hepatite viral aguda, hepatite crônica ativa e cirrose.
GABARITO D
OPINIÃO PESSOAL: Chata pra caramba essa questão, hein: procentes, sensibilidade, especificidade, correlações... Se não fosseram os percentis (eles de qualquer jeito mudam de um livro para outro) a questão seria muito melhor...
QUESTÃO 19
Lesão cutânea da Leishmaniose cutâneo-mucosa pode ser diagnosticada clinicamente, com base nos seguintes aspectos:
[A] Evolução inferior a 2 semanas, dolorosa, base amolecida, bordas planas e indefinidas, fundo exudativo, tipicamente em áreas expostas.
[B] Evolução inferior a 1 semana, indolor, base amolecida, bordas elevadas e indefinidas, fundo necrótico, tipicamente na face.
[C] Evolução superior a 4 semanas, dolorosa, base endurecida, bordas vegetantes e necróticas, fundo hemorrágico com infiltração de planos profundos, tipicamente nas pernas.
[D] Evolução inferior a 1 semana, indolor, base endurecida, bordas planas com vesículas, fundo exudativo, tipicamente plantar.
[E] Evolução superior a 4 semanas, indolor, base endurecida, bordas elevadas e definidas, fundo seco, tipicamente em áreas expostas.Após curto período de incubação (15 a 60 dias), ocorre o surgimento de nódulo pruriginoso, que progride para ulcera redonda ou oval, grande, rasa, de bordas elevadas, coloração violácea, pouco dolorosa, acometendo principalmente os membros inferiores.
Ulceração típica com bordas infiltradas e molduradas, leito da lesão granuloso e presença de exsudato seropurulento.
GABARITO E
OPINIÃO PESSOAL: Excelente questão. Interessa mesmo o clinico geral.
QUESTÃO 20
Na presença de turgência jugular patológica, o refluxo hepato-jugular é indicativo de:
[A] congestão venosa central, com a veia cava superior pérvia.
[B] insuficiência cardíaca congestiva.
[C] cor pulmonale.
[D] pericardite constrictiva.
[E] tamponamento pericárdico.Estase jugular, hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores representam hipervolemia e/ou disfunção ventricular direita, geralmente secundária a hipertensão pulmonar causada pela insuficiência ventricular esquerda.
A prova do refluxo hepatojugular é obtida com a compressão abdominal durante 1 minuto, com isso a contração atrial e ventricular fica mais intensa pelo maior volume de sangue drenado da área esplâcnica até o átrio direito tornando o colapso X mais profundo e as onda A e V mais elevadas.
Esta manobra serve para diferenciar insuficiência cardíaca direita das obstruções da drenagem para a veia cava inferior por neoplasia, trombose, etc.
A questão deve ter "ferrado" muita gente... Lamento... mas a resposta é mesmo A e não B (eu tambem achei que é B!).
GABARITO A
OPINIÃO PESSOAL: Gostei mesmo, exatamente porque também mordi a isca e marquei a alternativa B. É assim mesmo que pode falhar numa prova - você fica confiante demais e não lê a questão... Excelente questão, semiologia basica e ainda com pegadinha... Acho que é a melhor questão até agora!
QUESTÃO 21
O sistema de estadiamento dos cânceres de colo uterino mais amplamente utilizado é aquele desenvolvido pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) com colaboração da Organização Mundial da Saúde (OMS). Segundo essa classificação, os tumores do colo uterino que invadem a vagina e os paramétrios são estadiados em:
[A] IIA
[B] IIB
[C] IIIA
[D] IB1
[E] IB2Estadiamento do Carcinoma de Colo Uterino - FIGO:
Estadio O: Carcinoma in situ
Estádio I: Carcinoma restrito ao colo
I-A: Carcinoma pré-clínico. Diagnóstico microscópico. Invasão do estroma até 5x7mm. A profundidade é medida da base do epitélio superficial de revestimento ou da glândula da qual se origina.
I-A1: Invasão estromal mínima. Não ultrapassa 3mm de profundidade.
I-A2: Invasão do estroma entre 3 e 5mm de profundidade.I-B: Carcinoma restrito ao colo uterino com dimensões maiores que 5x7mm.
I-B1: Lesões clínicas até 4 cm de diâmetro.
I-B2: Lesões clínicas maiores que 4 cm de diâmetro.Estádio II: Carcinoma extende-se além do colo uterino, não atingindo, entretanto, a parede pélvica; compromete somente 2/3 superiores da vagina.
II-A: Não há comprometimento dos paramétrios
II-B: Há comprometimento dos paramétriosEstádio III: Carcinoma extende-se até a parede pélvica e/ou envolve o terço inferior da vagina.
III-A: Não atinge a parede pélvica (Somente terço inferior da vagina)
III-B: Extensão para parede pélvica e/ou uretero-hidronefrose e/ou exclusão renalEstádio IV: Carcinoma extende-se além da pelve ou atinge a mucosa de bexiga e/ou reto.
IV-A: Tumor estende-se a órgãos adjacentes
IV-B: Metástase à distânciaGABARITO B
OPINIÃO PESSOAL: Olha, será que tem mesmo muita gente que consegue memorizar estas tabelas? Digo, por exemplo, um... neurocirurgião (ele deveria saber também, né? É médico!!!). E só uma questão de interpretação, veja com a imagistica até onde foi o câncer, aí, pega a tabela, olhe... pronto... Alem disto, o câncer de colo uterino não é o unico câncer estadializado...São dezenas de estadializações: câncer pulmonar, câncer gastrico, câncer ovariano, câncer intestinal (alguém me ajude, por favor...). Pode ser que eu sou um pessimo médico ou um ignorante... ou tenho um QI muito baixo. ADMITO... Mas... também, suponho que a pessoa que conhece TODAS as tabelas de estadialização dos cânceres (e supostamente precisa conhecer, porque está lá, no conteudo) simplesmente NÃO É NORMAL ou não é humano....Desculpem se eu ofendi alguém, a questão pode até ser pertinente, mas memorizar tabelas de estadialização? Eu me demito, pessoal... provavelmente eu nem sou medico! Me recuso a ocupar locações da minha memoria simiana com tais coisas!!! SACANAGEM!!! AINDA BEM QUE FOI CANCELADA!!!
QUESTÃO 22
Os medicamentos utilizados para o tratamento da endometriose são passíveis de efeitos colaterais indesejáveis. Qual medicamento cria um estado de pseudomenopausa durante o tratamento?
[A] Danazol
[B] Agonista do GnRH
[C] Progestogênios
[D] Moduladores do receptor de progesterona
[E] GestrinonaDANAZOL: pode suprimir o eixo hipófiso-ovárico inibindo a produção de gonadotropinas na hipófise. Deprime o pico pré-ovulatório de produção de hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH). Desta forma, reduz a produção de estrogênios ovarianos. Pode inibir por ação direta a produção ovárica de esteróides, une-se aos receptores de andrógenos, progesterona e glicocorticóides; une-se à globulina que liga hormônios sexuais e também o faz com corticosteróides, e pode aumentar a velocidade de liberação metabólica da progesterona. Na endometriose, atua devido à supressão da função ovárica, já que ambos os tecidos endometriais (o normal e o ectópico) tornam-se inativos e atróficos. Reações adversas: Na maioria das pacientes aparece amenorréia; mas pode também aparecer sangramento ocasional ou hemorragia nos primeiros meses do tratamento, o que não indica ineficácia do fármaco. São de incidência pouco freqüente mas requerem atenção médica: aumento de peso, acne, cãibras ou espasmos musculares, cansaço ou debilidade não-habituais e, somente nas mulheres, diminuição do tamanho da mama, rouquidão ou voz mais grave, hirsutismo (efeitos androgênicos relacionados com a dose). Raras vezes aparecem sufocos, sudorese, nervosismo e, nas mulheres, ressecamento da vagina ou hemorragia genital. A INCORRETO
AGONISTAS DDE GN-RH: O emprego dos agonistas do GnRH, levará a um bloqueio completo do desenvolvimento do óvulo, da produção de estrogênio e do ciclo menstrual. Efetivamente, ocasiona a "menopausa" pelo tempo em que for usado como tratamento e, sem a estimulação do estrogênio, a endometriose atrofia e se torna inativa.
Exemplos de agonistas do GnRH incluem: goserelina, nafarelina, buserelina e leuprorelina. São todos dados por via injetável ou por aerossol nasal.
Os agonistas do GnRH são eficazes em aliviar sintomas em 80-90% dos pacientes e o melhor efeito se faz em pequenas áreas de endometriose. Embora os endometriomas ovarianos regridam cerca de 20%, a cirurgia permanece o tratamento ótimo para a doença mais severa. Estudos que viram a eficácia dos agonistas do GnRH verificaram que o benefício é comparável ao das outras formas de tratamento clínico.
Os agonistas do GnRH funcionam baixando os níveis estrogênicos e os principais efeitos colaterais do tratamento se devem a isto:
- fogachos,
- redução da libido,
- ressecamento vaginal,
- sintomas emocionais,
- depressão e cefaléias.
Seria o equivalente a passar pela menopausa por um tempo curto. O outro problema principal que limita períodos mais longos de uso, acima de 6 meses, é a perda da massa óssea, com perto de 5-6% de redução da densidade óssea na coluna. Isto é completamente revertido em 9 meses depois da suspensão do tratamento.
Agora há boas evidências de que o uso de terapêutica de reposição hormonal acrescentada seja eficaz em prevenir a perda óssea e os desagradáveis efeitos colaterais do tratamento com GnRH. B CORRETOPROGESTOGÊNIOS: São substâncias que estabelecem as condições propiciadoras à implantação e desenvolvimento do produto da concepção. Os progestogênios são hormônios que, agindo no útero, induzem alterações no endométrio características da gestação e são capazes de manter a gravidez. O efeito progestacional é dependente da ação sinérgica dos estrogênios endógenos ou exógenos que induzem à formação dos receptores de progesterona e produzem proliferação endometrial. Efeitos:
- Diminuem a síntese de DNA pelas células
- Diminuem o conteúdo de receptores para estrogênio.
- Antagonizam os efeitos dos estrogênios
- Promovem alteração no padrão de produção intracelular de proteínas
- Promovem a apoptose
- Previne adenocarcinoma de endométrio
Então, C INCORRETO!
MODULADORES SELETIVOS DOS RECEPTORES DA PROGESTERONA (MSRP) são substâncias sintéticas derivadas dos esteroides que têm a capacidade de ocupar os receptores da progesterona e passam a ter ação como antagonista, agonista-antagonista ou agonista desse hormônio, dependendo do tecido alvo. Essas variedades de ações favorecem a utilização dessas substâncias para o tratamento da miomatose uterina, endometriose, entre outros, tendo também importante aplicação na anticoncepção e na reprodução assistida.
O mecanismo de ação dos MSRP não está completamente elucidado, uma vez que intercalam efeitos sinérgicos e antagônicos aos da progesterona. Entretanto, sabe-se que têm efeito antiproliferativo, antiangiogênico, aumentam os índices de apoptose celular e promovem uma diminuição do aporte sanguíneo das artérias uterinas e dos vasos espiralados do endométrio. O tempo de utilização dessas drogas é restrito devido aos seus efeitos adversos relacionados, principalmente, alterações endometriais, propriedades abortivas de alguns compostos e efeitos adversos associados com a dose e a utilização em longo prazo. D INCORRETOGESTRINONA: Reações adversas: aparecimento de reações desagradáveis tais como: dores de cabeça, irritabilidade, alterações gastrintestinais, acne, seborréia, retenção de líquidos, ganho de peso, aparecimento de pelos pela região corpórea e facial, queda de cabelos,edema, sangramentos entre menstruações, aumento das mamas, mudança na voz, bem como quaisquer outros sinais ou sintomas. E INCORRETO
GABARITO B
OPINIÃO PESSOAL: Sem duvida, uma boa questão, de farmacologia basica, nada a contestar!
QUESTÃO 23
A distócia dos ombros é urgência obstétrica com elevada morbidade e mortalidade perinatal, sendo necessárias manobras adicionais para a finalização do parto. A manobra de McRoberts é a intervenção que, aplicada isoladamente, apresenta altas taxas de êxito. Essa manobra consiste em
[A] hiperflexão e abdução das coxas em direção ao abdômen materno.
[B] pressão suprapúbica contínua sobre o ombro anterior.
[C] colocar a paciente em posição genupeitoral, facilitando a apreensão do braço fetal, desprendendo o ombro anterior.
[D] desprender o ombro posterior, introduzindo a mão pela concavidade do sacro após suspender o polo cefálico.
[E] introdução da mão do obstetra até o cotovelo fetal e liberar o ombro anterior impactado.MANOBRAS PARA O DESPRENDIMENTO DA CABEÇA DERRADEIRA
- Manobra de Liverpool, associada à manobra de McRoberts
- Fórcipe
- Manobra de Mauriceau, simples ou associada ao fórcipe
- Manobra de Wiegand-Martin-Winckel
- Manobra de Champetier de Ribes
A manobra de McRoberts foi descrita por Gonik em 1983 para o tratamento da distocia de espáduas. Esta manobra consiste simplesmente na hiperflexão das coxas da parturiente sobre o ventre. Desta forma, a coluna lombar materna é alinhada, reduzindo a lordose lombar e lombossacra e removendo o promontório como ponto de obstrução da entrada da pequena bacia. Adicionalmente, a manobra remove o peso sobre o sacro, permitindo que a bacia atinja sua dimensão máxima, e traz o estreito superior para o plano perpendicular ao eixo do útero. Estes fatores podem facilitar o desprendimento da cabeça derradeira, e mesmo dos braços na apresentação pélvica.
GABARITO A
OPINIÃO PESSOAL: Excelente questão, sem duvida. E sem contestações.
QUESTÃO 24
NÃO faz parte do seguimento da mola hidatiforme:
[A] Dosagens semanais ou quinzenais do hCG-beta até três exames negativos consecutivos.
[B] Após 3 exames negativos do hCG-beta, dosá-lo mensalmente por pelo menos seis meses.
[C] Utilizar anticoncepção durante o seguimento pós-molar.
[D] Raios X de tórax semanal até três dosagens negativas do hCG-beta.
[E] Utilizar quimioterapia se o nível de hCG-beta estacionar por 3 semanas consecutivas ou aumentar.MULHER <35-40 anos de idade
- Evacuação da mola, preferindo a aspiração (e menos traumatizante), toda vez com proteção antibiótica
- Se a idade gestacional for maior – histerotomia de evacuação
- NÃO ENGRAVIDAR !!!!
- Quimioterapia profilática com metotrexato
Seguimento paraclinico:
- Dosagem semanal de beta-HCG ate o titulo de menos 500 UI (5 UI/ml)
- Mesmo assim, dosagem mensal ate um ano, depois dosagem bimensal ate dois anos e de 6 em seis meses no terceiro
- Exame ginecológico mensal ate remissão completa, depois, cada 3-4 meses
- Não engravidar, ate dois anos
MULHER >35-40 anos de idade
Neste caso a conduta ótima e histerectomia profilática seguida de quimioterapia com metotrexato + seguimento clinico laboratorial:
- Dosagem semanal de beta-HCG ate o titulo de menos 500 UI (5 UI/ml)
- Mesmo assim, dosagem mensal ate um ano, depois dosagem bimensal ate dois anos e de 6 em seis meses no terceiro
- Exame ginecológico mensal ate remissão completa, depois, cada 3-4 meses
Assim como pode ser visto, não é necessário fazer Rx de torax. faria pra que, no fim das costas. Mesmo se a mola se malignizar, as metastases não apareceriam no Rx, então isto seria inútil...
GABARITO D
OPINIÃO PESSOAL: Uma outra questão bem concebida e razoável. Mola hidatiforme é um problema sério e não é tão rara assim...
QUESTÃO 25
Assinale o esquema atualmente recomendado pelo Ministério da Saúde para profilaxia da transmissão vertical do vírus HIV.
[A] Zidovudina, Lamivudina, Nelfinavir, Nevirapina
[B] Zidovudina, Efavirenz, Ritonavir, Lopinavir
[C] Zidovudina, Lamivudina, Lopinavir, Ritonavir
[D] Lamivudina, Nelfinavir, Nevirapina
[E] Indinavir, Nelfinavir, NevirapinaA gestante que já teve o seu diagnóstico de portadora de HIV realizado antes da gravidez deverá ser acompanhada simultaneamente em Unidade Básica de Saúde e no Serviço de Referência desde o início da gestação. Caso ela já esteja
em uso de anti-retrovirais para tratamento, é necessário substituir aqueles com potencial teratogênico e toxicidade
para o concepto, tais como Efavirenz, Hidroxiuréia e a associação Didanosina + Estavudina.Em 2002/2003 os esquemas anti-retrovirais combinados recomendadas pelo Ministerio de Saúde na gestação deveriam conter sempre que possível, zidovudina e lamivudina, associados a nelfinavir ou nevirapina.
Veja bem, quem não se atualizou pode morder a isca e marcar a variante A! E não é.
Neste link http://www.aids.gov.br/sites/default/files/consenso_gestantes_2010_vf.pdf você vai encontrar, na pagina 75 a atual recomandação, que aparece mais ou menos assim:
GABARITO "C" E NÃO "A"!!!!!
OPINIÃO PESSOAL: Na verdade, nada a comentar. A obrigação do medico e se manter atualizado sempre, seja ele revalidando ou não. (Os americanos tem uma interjeção para esse tipo de pegadinha: "gotcha!!!"...) OK, reconheço honestamente, nem eu sabia esta nova esquema!
QUESTÃO 26
A causa infecciosa mais comum de hidropisia fetal não imune é a infecção intraútero por
[A] Toxoplasma.
[B] Mobiluncos.
[C] Listeria.
[D] Retrovírus.
[E] Parvovírus B19.A maior evolução nas últimas décadas com relação a HFNI é a melhor precisão diagnóstica, aumentando a porcentagem de casos com etiologia conhecida. Enquanto nos primeiros relatos até 70% dos casos eram ditos "idiopáticos", hoje não se sabe a etiologia em 15% dos casos, dependendo da capacidade diagnóstica de cada centro.
Infecções representam 10 a 15% das causas, podendo-se citar sífilis, CMV, rubéola, herpes, doença de Chagas, toxoplasmose (hipertensão porta levando à hipoalbuminemia e hidropsia), além de parvovirose B19 (anemia e/ou miocardite).
A infecção por parvovírus humano B19 é um dos responsáveis mais frequentes pela hidropsia fetal. A infecção materna causada pelo vírus pode ser sintomática ou assintomática. A hidropsia fetal não imune, apesar de rara, impõe um conhecimento aprofundado para possibilitar uma avaliação mais cuidadosa dos fetos hidrópicos, para que dependendo da causa da hidropsia, a intervenção precoce possa diminuir a mortalidade perinatal.
GABARITO E
OPINIÃO PESSOAL: Eu também marquei "A"!!! PQP!!! Mas fiquei procurando na literatura e no SCIELO e vi que realmente, pelas ultimas pesquisas feitas, o culpado e o parvovirus B12 (não sabia, não!). Outra cilada baseada em atualização, questão razoável e que, provavelmente, acabou com bastante gente...
QUESTÃO 27
Para profilaxia da infecção neonatal por estreptococo do grupo B, recomenda-se realizar cultura de material da vagina e ânus:
[A] de todas as gestantes entre 35 e 37 semanas.
[B] das gestantes com impetigo entre 37 e 40 semanas.
[C] de todas as gestantes com 20, 28 e 34 semanas.
[D] das gestantes soropositivas para HIV no primeiro trimestre.
[E] das gestantes com corrimento fétido em qualquer época.O Estreptococo do grupo B de Lancefield ou Streptococcus agalactiae é um coco gram positivo, beta hemolítico, e um potencial agente causador de infecções neonatais que podem até evoluir para óbito. O risco de infecção em recém-nascidos está significativamente aumentado nos nascidos de mulheres colonizadas por este microorganismo nas regiões de vagina e reto que podem chegar até 10 a 30% das gestantes. Como prevenção destas infecções neonatais, é recomendada a cultura de material vaginal e retal das gestantes, para que possa ser realizada a quimioprofilaxia adequada.
As amostras devem ser colhidas entre a 35ª e 37ª semanas de gestação , pois neste período podem ser obtidos os melhores valores preditivos negativo (97%) e positivo (85%). Para a coleta deste material, não é recomendado banho ou higiene íntima antes da coleta.
Quem está desconfiado dê uma olhada aqui: http://www.oswaldocruz-lab.com.br/i_info_estreptococos.asp
GABARITO A
OPINIÃO PESSOAL: A banca de obstetrica pegou pesado esse ano, não tem jeito! Entretanto, essa é uma questão cuja resposta precisa saber! Sem contestações, então!
QUESTÃO 28
Em relação aos efeitos metabólicos dos componentes dos anticoncepcionais orais, está comprovado que:
[A] os progestagênios diminuem a resistência à insulina.
[B] o etinil-estradiol reduz a albumina hepática.
[C] os progestagênios aumentam o HDL-colesterol.
[D] o etinil-estradiol reduz o colesterol total.
[E] o etinil-estradiol reduz os fatores de coagulação VII e XII.Os progestagênios não diminuem a resistência na insulina. Embora os progestagênios possam apresentar efeito sobre a resistência à insulina e sobre a tolerância à glicose, não há evidência da necessidade de alterar o regime terapêutico em
diabéticas usando contraceptivos de progestagênio isolado. (A INCORRETO)O estradiol aumenta o risco de hepatotoxicidade mas isto somente ao administrar-se com medicamentos hepatotóxicos, mas não reduzem a albumina. (B INCORRETO)
Sobre esse assunto existe a preocupação com o efeito hipoestrogênico e com a redução do HDL – colesterol. (C INCORRETO)
Conforme http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=2588&fase=imprime, sobre o perfil lipídico, o etinilestradiol reduz o colesterol total e a LDL-c, com aumento da HDL-c. (D CORRETO)
A partir do meio da década de 1990, observou-se o aumento da incidência de TVE entre as usuárias dos CO de terceira geração e, de modo algo paradoxal, a diminuição do risco de EM. Tentou-se explicar o aumento do risco de TEV através de alterações da fisiologia da hemostasia e não simplesmente através da inclusão de pacientes com maior risco de TVE como usuárias dos novos CO. Assim, o etinilestradiol aumenta o fibrinogênio, os fatores da coagulação VII, VIII e X e o plasminogênio; e, ao mesmo tempo, diminui a antitrombina III, proteína S, e o inibidor do ativador do plasminogênio (PAI), bem como a resistência à proteína ativada C (resistência APC). O fato é que um pequeno aumento da coagulação sangüínea não pode ser atribuído ao etinilestradiol porque as suas quantidades permaneceram as mesmas dos CO de segunda geração (< 50 mcg). Por isso, o aumento da incidência com toda probabilidade é devido aos novos progestógenos. (na duvida, veja http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=2672 (E INCORRETO)
GABARITO D
OPINIÃO PESSOAL: Sem comentários, uma questão de atualidade e bem útil.
QUESTÃO 29
Primigesta de 32 semanas procurou o Pronto Atendimento com dores abdominais. Ao exame, apresentava colo apagado em 50%, dilatado para quatro centímetros, bolsa íntegra, apresentação cefálica e BCF em 140 bpm. Assinale as medicações que devem ser usadas, simultaneamente, nessa paciente nesse momento.
[A] Terbutalina e indometacina
[B] Atosibana e prednisona
[C] Dexametasona e betametasona
[D] Betametasona e nifedipina
[E] Terbutalina e inibinaA gestante já tem 32 semanas, então o que tem na sua frente, neste caso, é uma iminência de parto prematuro (colo apagado, dialatação 4 cm e dor)... Hoje nos sabemos que um colo normal e um colo acima de 30 mm. Ate a 26-28 cm não tem risco de acontecer um parto prematuro. Já um colo com menos de 20 mm é problemático, especialmente acima de 20-24 semanas.
Bom, o que pode fazer a tocólise ? Finalmente, já que todas as outras medidas falharam, vai ter que pensar fazer tudo possível para adiar o parto. Ai que vem a confusão, ou pelo menos pode surgir: a tocólise não e para “cancelar” o parto o mais tardio possível. Isso não existe. A tocólise e para “atrasar” só.
Atrasar quanto? Exatamente quanto seja possível para conseguir uma maturação dos pulmões do prematuro – isto e 48-72 horas, intervalo no qual vai administrar corticóides. Também, serve para dar tempo a transferir a grávida num serviço de obstétrica aonde o parto pode ser feito.
A tocólise esta limitada também, por algumas condições:
- As contrações têm que estar rítmicas
- Tem que pegar o trabalho no período de latência – acima de 3-4 cm não tenta mais tocólise porque não vai funcionar
- A idade gestacional não pode ser inferior de 22 semanas (já não e mais trabalho de parto, mas sim aborto) e nem acima de 34 semanas
Quando não devo ou não precisa de tocólise:
- Temos sofrimento fetal (neste caso, ainda não)
- Malformações fetais
- Rotura prematura de membrana (duvidoso!)
- Infecção amniótica (não da para usar corticóide, não adianta fazer corticoterapia por feto)
- Placenta e placenta praevia (morbidade que necessita resolver e não postergar o parto)
- Condições que não são muito compatíveis com a prorrogação do parto (HTA, gravidez, lúpus, etc)
No caso acíma, podemos ainda fazer tocólise, porque a membrana ainda está integra, não ha sofrimentofetal, a gestação está com 32 semanas.
O Rezendinho marca claramente, na pagina 370, que o tocolitico eletivo hoje, é a nifedipina, cujos efeitos adversos são minimos. Aproveitando as 48 horas de adiamento do parto já precisamos começar o tratamento de prevenção do síndrome de angustia respiratoria. A mesma fonte indica a betametasona como a primeira opção. Então, realmente, o gabarito é D.
OPINIÃO PESSOAL: Questão muito inteligente, clara e sem duvidas. Uma situação que pode ser encontrada em qualquer lugar, especialmente nos plantões. Precisa saber o que fazer, para salvar duas vidas.
QUESTÃO 30
Uma paciente com amenorreia secundária e que apresenta sangramento após teste de progesterona, tem:
[A] alteração dos ductos de Müller.
[B] falência ovariana.
[C] produção endógena de estrogênio.
[D] falência hipofisária.
[E] falência hipotalâmica.O teste de progestogênio consiste na administração de 10mg de acetato de medroxiprogesterona uma vez ao dia, durante 7 a 10 dias. O teste é considerado positivo caso ocorra sangramento dentro de 2 a 7 dias do término do curso de progesterona e significa que existem níveis adequados de estrogênios endógenos para estimular a proliferação endometrial, as gonadotrofinas estimulam o funcionamento ovariano e o trato genital é competente.
Em outras palavras, trata-se de anovulação crônica estrogênica. Quando a paciente com anovulação crônica apresenta sinais de excesso de androgênios, a causa mais comum é a síndrome dos ovários policísticos.GABARITO C
OPINIÃO PESSOAL: Questão excelente, nada a comentar!
QUESTÃO 31
Em relação à Febre Reumática (FR), assinale V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas.
( ) É uma doença autoimune consequente a uma infecção de orofaringe causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A.
( ) É mais frequente em pacientes negros e no sexo masculino.
( ) Indivíduos com FR apresentam susceptibilidade genética à doença.
( ) O início dos sintomas da FR, em geral, ocorre concomitante aos da orofaringe, ou seja, nos primeiros dias de acometimento da orofaringe.
( ) São considerados como sinais menores dos critérios de Jones: febre, artralgia e alterações das provas da fase aguda.
Marque a sequência correta.
[A] V, F, V, F, V
[B] F, V, F, V, F
[C] V, V, F, F, V
[D] F, F, V, V, V
[E] V, V, F, V, FA Febre Reumática é uma complicação tardia e não supurativa, de caráter auto-imune, desencadeada de uma a três semanas após episódio de faringoamigdalite atribuída ao Streptococcus ß-hemolítico do grupo A de Lancefield, em hospedeiro genéticamente suscetíveis com tendência a recorrer. (V)
Em alguns países em desenvolvimento, a incidência anual de febre reumática aguda chega atualmente a 282/100.000 habitantes. No mundo inteiro, a cardiopatia reumática permanece como a forma mais comum de cardiopatia adquirida em todas as faixas etárias, respondendo por até 50% de todas as doenças cardiovasculares e até 50% de todas as internações por causa cardiológica em muitos países em desenvolvimento. No entanto, diferenças marcantes são evidentes na incidência da febre reumática aguda e da cardiopatia reumática em diferentes grupos étnicos dentro de um mesmo país; muitas, mas nem todas, dessas diferenças parecem estar relacionadas com diferenças no status socioeconômico. (F)
A susceptibilidade genética nos indivíduos com febre reumática, ocorre por uma associação de fatores genéticos e imunológicos, comomarcadores em linfócitos B e antígenos de classe II com diferentes alelos do HLA-DR – no Brasil, principalmente DR7 e DRw53, por exemplo. (V)
A história acontece da seguinte maneira: uma pessoa jovem adquire uma faringite ou amigdalite comum, daquelas com febre, dor de garganta e pus nas amígdalas. Este paciente acaba por não procurar atendimento médico e não recebe o tratamento com antibióticos como seria suposto. Com o passar dos dias o seu sistema imune acaba por controlar a infecção e a faringite pode desaparecer. Porém, a bactéria Streptococcus pyogenes possui uma proteína muito semelhante à existente em alguns tecidos do nosso corpo como válvulas cardíacas, articulações, sistema nervoso e pele. Ocorre então que, ao tentar controlar a infecção, o nosso sistema imune pode acabar produzindo anticorpos contra essa proteína que, além de atacar a bactéria, acaba também por atacar indevidamente todos esses outros tecidos levando a sua destruição.
A febre reumática costuma surgir após 1 a 4 semanas do inicio da infecção de garganta pelo Streptococcus pyogenes. (F)
GABARITO A
OPINIÃO PESSOAL: É o que eu sempre falo: se quiser passar esta prova estuda a pediatria e a ginecologia - na falha ou má vontade de outras somente elas pode tirar você dos apuros. Excelente questão, muito clara e util, especifica para clinico geral. Nada a reclamar!
QUESTÃO 32
A doença de Wilson advém de um erro inato do metabolismo, cuja principal consequência é o acúmulo de quantidades tóxicas de um determinado metal no fígado, cérebro, córnea e rins. A doença tem sido descrita em todas as raças, sendo particularmente mais comum em japoneses e judeus e nos povos com alto grau de consanguinidade. A herança é autossômica recessiva e sua prevalência é de 1:30.000 nascidos vivos. A que metal o texto se refere?
[A] Zinco
[B] Selênio
[C] Prata
[D] Mercúrio
[E] CobreA doença de Wilson ou degeneração hepatolenticular é uma doença hereditária autossômica recessiva cuja principal característica é o acúmulo tóxico de cobre nos tecidos, principalmente cérebro e fígado, o que leva o portador a manifestar sintomas neuropsiquiátricos e de doença hepática. É tratada com medicamentos que reduzem a absorção de cobre ou removem seu excesso do corpo, mas ocasionalmente um transplante de fígado é necessário.
GABARITO E
OPINIÃO PESSOAL: Essa é questão - eventualmente - para vestibular de medicina... Nem vou comentar...
QUESTÃO 33
Em relação às Pneumonias, numere a coluna da direita de acordo com a da esquerda.
1 – Pneumonia no neonato ( ) Refluxo gastroesofágico e Acalásia 2 – Pneumonia aspirativa ( ) Estreptococo do grupo B e Enterobactérias 3 – Pneumonia no lactente ( ) Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae 4 – Pneumonia em escolares e adolescentes ( ) Pseudomonas aeruginosa e Estafilococo 5 – Pneumonia na fibrose cística ( ) Streptococcus pneumoniae e Haemophilus Marque a sequência correta.
[A] 1, 2, 3, 4, 5
[B] 3, 1, 2, 5, 4
[C] 3, 5, 4, 2, 1
[D] 1, 4, 5, 3, 2
[E] 2, 1, 4, 5, 3
Dá pra ver, desta tabela que a fibrose cistica está associada com Pseudomonas e estafilococo ou seja temos uma sequência ? - ? - ? - D - ? ou seja, podemos já eliminar A, C e D e ficar somente com B e E, as unicas que tem o 5 na quarta posição. Fora disto, é lógico que a acalásia e o refluxo gastroesofágico são fatores etiologicos da pneumonia de aspiração, ou seja, a primeira tem que ser 2, condição que achamos só na variante E.
De qualquer jeito:
Os vírus respiratórios são a causa mais comum de pneumonia durante os primeiros anos de vida, responsável por aproximadamente 60% dos casos. Entretanto, as bactérias tendem a ser responsáveis por infecções mais intensas que as causadas por agentes não-bacterianos; dentre elas:
- o Streptococcus pneumoniae,
- S. pyogenes,
- Staphylococcus aureus
- Haemophilus influenzae tipo B (este bem menos comum com ouso difundido de vacinas).
Ou seja no lactente, prevalecem o streptococo e o haemophilus (3 é o ultimo)
O Mycoplasma pneumoniae assume um papel importante nas crianças escolares e adolescentes. (4 na terceira posição).
GABARITO E
OPINIÃO PESSOAL: Questão associativa excelente, tipica para banca de pediatria que, cada ano, ofereceu excelentes chances para os candidatos, através de questões razoáveis e de nível adequado.
QUESTÃO 34
Atualmente, o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é reconhecido como o principal agente causal da bronquiolite e virtualmente o único com característica epidêmica. Durante surtos epidêmicos de VSR, 80% das bronquiolites são causadas por esse vírus. Surtos ocorrem no outono-inverno e, por vezes, na primavera. Para orientação dos pais quanto à profilaxia dessa doença é importante saber a faixa etária mais suscetível ao VSR. A incidência de bronquiolite é maior no:
[A] primeiro ano de vida, com pico entre 6 e 9 meses de idade.
[B] segundo ano de vida, com pico entre 13 e 15 meses de idade.
[C] primeiro mês de vida, especialmente nos primeiros dias de vida.
[D] primeiro ano de vida, com pico entre 2 e 5 meses de idade.
[E] segundo ano de vida, com pico entre 18 e 20 meses de idade.Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
- Fita única de RNA com envelope
- Família paramyxoviridae
- Gênero pneumovirus
- Subtipos A e B
- Subtipo A causa doença mais severa
A bronquiolite viral aguda (BVA) é a infecção respiratória baixa mais comum em crianças com idade inferior a dois anos e uma
importante causa de internamento nos meses de Inverno. Aproximadamente 80% dos casos de BVA ocorrem durante o primeiro ano de vida, com um pico de incidência entrete portan os 2 e os 6 meses de idade.Fonte: http://www.fcsaude.ubi.pt/thesis/upload/118/795/lucia_azevedopdf.pdf
GABARITO D
OPINIÃO PESSOAL: Bastante ambígua essa questão, apesar de ser bem legítima e importante para conhecimento.
QUESTÃO 35
Em relação à Infecção do Trato Urinário (ITU), assinale a afirmativa correta.
[A] No exame do sedimento urinário, a hematúria maior que 100.000/mL é, isoladamente, um forte indicativo de ITU grave.
[B] No neonato, a pesquisa de ITU é parte obrigatória no diagnóstico diferencial de sepse; no lactente, essa possibilidade é mais rara.
[C] Pequenos inócuos de S. aureus, Salmonella sp., Pseudomonas aeruginosa por via hematogênica não geram doenças em rins intactos, porque, além da virulência do agente, são necessárias situações especiais predisponentes para instalação da ITU.
[D] Os microrganismos causadores de ITU, especialmente as bactérias, atingem as vias urinárias por meio de duas vias: a hematogênica e a gástrica.
[E] Em todas as idades, atualmente, a coleta de urina por jato médio é o método de eleição para obtenção de material para urocultura, por ser o menos invasivo.A FALSA: Leucocitúria, hematúria e cilindrúria são só sugestivas de ITU, mas não permitem seu diagnóstico definitivo.
B FALSA(?): Neonatos e lactentes: Início: o mais precocemente possível (alto risco de bacteremia e sepsis a partir do foco infeccioso). Em crianças até 3 meses de vida, é preferível, dependendo das condições sócio-culturais, iniciar o tratamento com a criança internada.
C FALSA: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp são mais freqüentes após a manipulação das vias excretoras e/ou uso de antibioticoterapia pregressa.
D FALSA: Quase todas as ITUs são infecções ascendentes. A bactéria provém da flora fecal, coloniza o períneo e entra na bexiga pela via uretral. Em meninos não-circuncidados, os patógenos bacterianos surgem da flora subprepucial. Em alguns casos, a bactéria ascende até o rim e causa pielonefrite. Em casos raros, pode ocorrer infecção renal por disseminação hematogênica.
E FALSA: A confiabilidade depende da coleta adequada. Assim, o diagnóstico da ITU depende de se obter uma amostra adequada de urina. Há várias maneiras para se obter uma amostra de urina; algumas são mais precisas do que outras. Na criança continente, o jato médio urinário é, geralmente, satisfatório. Modo de coleta: Saco coletor plástico (SCP): Após assepsia dos genitais, troca a cada 20 a 30 minutos e, caso não haja diurese fazer nova assepsia – é pouco confiável, mesmo com técnica correta (85% dos casos são falsos positivos, Muitos estudos falharam em demonstrar algum benefício da limpeza do intróito antes da coleta), mas o resultado negativo torna ITU pouco provável (tem valor preditivo negativo).
Em meninos não circuncidados, o prepúcio pode ser retraído: se não for possível fazê-lo, este método de coleta de urina torna-se não confiável.
Em lactentes, a aplicação de um coletor adesivo, fechado e estéril após desinfecção da pele dos genitais pode ser útil, particularmente se a cultura é negativa. Todavia, uma cultura positiva pode refletir uma contaminação, particularmente em meninas e meninosnão-circuncidados.
GABARITO ? (A banca sugeriu B)
OPINIÃO PESSOAL: Talvez eu esteja errado, mais não achei nada na bibliografia nada sobre a diferença de prognostico entre recem-nascidos e lactentes...
QUESTÃO 36
A coartação de aorta é um defeito congênito comum, representa 8% das cardiopatias congênitas, caracteriza-se por estreitamento da aorta descendente logo após o arco aórtico, entre a emergência da artéria subclávia esquerda e o local de inserção do canal arterial ou ligamento arterioso, podendo ser classificada como pré-ductal e pós-ductal, conforme sua posição em relação ao canal arterial. Em relação a anomalias extracardíacas, tem sido associada a várias síndromes, tais como:
[A] Síndrome de Barter e Lipidoses.
[B] Síndrome de Turner e Marfan.
[C] Síndrome de Edwards e Fanconi.
[D] Sindrome de Cri-du-chat e Osteomalácia.
[E] Síndrome de West e Fanconi.Síndrome de Barter: A síndrome de Bartter, descrita em 1962, é caracterizada por alcalose metabólica hipocalêmica, hipoclorêmica, hiperreninêmica, com pressão arterial normal. Desde sua descrição inicial, foram relatadas várias formas de apresentações clínicas que demonstram a heterogeneidade fenotípica dessa doença. Clinicamente, a maioria dos pacientes é desnutrida, com acentuado retardo do crescimento. Além disso, há poliúria, polidpsia e desidratação, podendo se manifestar no período neonatal ou nos primeiros anos de vida. As lipidoses, doenças provocadas por anomalias nos enzimas que decompõem (metabolizam) as gorduras, produzem uma acumulação tóxica de subprodutos gordos nos tecidos. Grupos de enzimas específicos ajudam o corpo a decompor cada tipo de gordura. As anomalias nestes enzimas podem levar à formação de substâncias gordas específicas que normalmente teriam sido decompostas pelo enzima. Ao fim de certo tempo, a acumulação destas substâncias pode ser nociva para muitos órgãos do corpo. (A INCORRETA)
Sindrome de Turner: Na síndrome de Turner, as células carecem total ou parcialmente de um cromossomo X. Essa condição só ocorre em mulheres. Mais comumente, a paciente possui apenas um cromossomo X. Outras podem ter dois cromossomos X, mas um deles está incompleto. Às vezes, uma mulher tem algumas células com dois cromossomos X, mas outras células têm apenas um.
As características da síndrome de Turner são:
- baixa estatura: quando não tratadas, podem atingir até 1.47 cm na vida adulta;
- excesso de pele no pescoço;
- pescoço alado unido aos ombros;
- baixa implantação do cabelo na nuca;
- pálpebras caídas;
- tórax largo com mamilos bem separados;
- muitas saliências cobertas por pêlos escuros sobre a pele;
- quartos dedos das mãos e dos pés são curtos e as unhas pouco desenvolvidas;
- amenorréia;
- mamas, vagina e lábios vaginais sempre imaturos;
- ovários sem óvulos em desenvolvimento;
- coarctação da aorta, que pode acarretar em hipertensão arterial;
- defeitos renais;
- pequenos hemangiomas (proliferação de vasos sangüíneos).
Sindrome de Marfan é uma doença de herança autossômica dominante do tecido conjuntivo, que envolve principalmente os sistemas músculoesquelético, ocular e cardiovascular. A principal causa de morte prematura nos pacientes afetados pela síndrome é dilatação progressiva da raiz da aorta e da aorta ascendente, causando incompetência e dissecção aórtica. (B CORRETA)
Sindrome de Edwards: Os portadores apresentam retardamento físico e mental, defeitos cardíacos. O crânio é muito alongado na região occipital. O pescoço é curto. O pavilhão das orelhas é dismórfico, com poucos sulcos. A boca é pequena e triangular. Grande distância intermamilar. Os genitais externos são anômalos. O dedo indicador é maior do que os outros e flexionado sobre o dedo médio. Os pés têm as plantas arqueadas. As unhas costumam ser hipoplásticas e atrofiadas.
A morte ocorre em geral antes da primeira infância, aos 3 ou 4 meses de idade, mas pode ser protelada há quase 2 anos.
Síndrome de Fanconi: é uma síndrome caracterizada por ser uma tubulopatia renal proximal complexa rara na qual se observa distúrbio na reabsorção de glicose, aminoácidos, fosfato, bicarbonato e potássio, além de proteinúria tubular, deficiente concentração urinária e distúrbios no processo de acidificação.
A síndrome de Fanconi pode ser hereditária ou ela pode ser causada pelo uso de metais pesados ou de outros agentes químicos, pela deficiência de vitamina D, pelo transplante de rim, pelo mieloma múltiplo ou pela amiloidose. O uso de tetraciclina (um antibiótico) vencida também pode causar síndrome de Fanconi.
Na síndrome de Fanconi hereditária, os sintomas normalmente iniciam durante a infância. A criança pode excretar grande quantidade de urina. Outros sintomas incluem a fraqueza e as dores ósseas.
Os sintomas e um exame de sangue revelando uma acidez elevada do sangue podem levar o médico a suspeitar da síndrome de Fanconi. O diagnóstico é confirmado quando os exames de urina revelam concentrações elevadas de glicose, fosfato, bicarbonato, ácido úrico, potássio e sódio.
A síndrome de Fanconi não tem cura. A acidose (acidez elevada do sangue) pode ser neutralizada através da ingestão de bicarbonato de sódio. A concentração baixa de potássio no sangue pode exigir a suplementação oral de potássio. A doença óssea exige tratamento com suplementos de fosfato e de vitamina D. Quando uma criança com síndrome de Fanconi apresenta insuficiência renal, o transplante renal pode salvar a sua vida. (C ERRADA)Sindrome de "Cri-du-Chat": Os afetados se caracterizam por apresentar assimetria facial, com microcefalia (cabeça pequena), má formação da laringe (daí o choro lamentoso parecido com miado de gato), hipertelorismo ocular (aumento da distância entre os olhos), hipotonia (tônus muscular deficiente), fenda palpebral antimongolóide (canto interno dos olhos mais altos do que o externo), pregas epicânticas, orelhas mal formadas e de implantação baixa , dedos longos, prega única na palma das mãos, atrofia dos membros que ocasiona retardamento neuromotor e retardamento mental acentuado.
A osteomalacia causa dores nos ossos (principalmente os do pescoço, pernas, ancas e costelas), fraqueza muscular e, se o teor de cálcio no sangue for muito baixo, tetania (espasmos musculares) nas mãos, pés e garganta. Se os ossos se tornarem muito enfraquecidos, podem fracturar-se mesmo por um traumatismo mínimo. A osteomalacia é um defeito na mineração do osso que se apresenta como osteopenia dor ossea. (D FALSA)
A Síndrome de West é um tipo raro de epilepsia, chamada de "epilepsia mioclónica". As convulsões que a doença apresenta são chamadas de mioclonias e podem ser de flexão ou de extensão, e afetam geralmente crianças com menos de um ano de idade. São como se, de repente, a criança se assustasse e quisesse agarrar uma bola sobre o seu corpo. Os espasmos são diferentes para cada criança. Podem ser tão leves no início que não são notados ou pode-se pensar que originam-se de cólicas. Cada espasmo começa repentinamente e dura menos de alguns segundos. Tipicamente, os braços se distendem e a cabeça pode pender para a frente e os olhos fixam-se em um ponto acima (Tic de SAALAM). (E FALSA)
GABARITO B
OPINIÃO PESSOAL: Oito síndromes e um defeito aortico. Precisa saber mesmo com que está lidando. A questão não é ruim... bem escolhida, verificando os conhecimentos de genêtica e de cardiovascular.
QUESTÃO 37
Um menino de três meses de idade é trazido para sua primeira consulta. Mãe refere que a criança nasceu de parto normal a termo com peso de 3.200 g e 46 cm de comprimento, em boas condições. Realizou o teste do olhinho, do pezinho e da orelhinha ainda na maternidade. Está em aleitamento materno exclusivo. Já recebeu as vacinas do 1º e 2º mês de vida. Já firma o pescoço e emite sons guturais. A mãe foi comunicada pelo Centro de Triagem Neonatal que um dos três exames, realizados no período neonatal, está alterado e a criança necessita ser avaliada por um Pediatra e por isso foi encaminhada para consulta. Ao exame físico: criança, negra, ativa, peso 5.500 g, 52 cm de comprimento, hidratada, eupneica, afebril, anictérica, acianótica. Exame segmentar sem anormalidades. Exame neurológico sem anormalidades. Assinale a alternativa que apresenta o exame alterado e aquele a ser solicitado para esclarecer diagnóstico.
[A] Teste do pezinho, eletroforese de hemoglobina
[B] Teste do olhinho, eletroforese de proteínas
[C] Teste do pezinho, dosagem sérica de TSH
[D] Teste do olhinho, fundoscopia do olho
[E] Teste da orelhinha, dosagem de PKUO menino está com 3 meses de idade e cresceu de 3200 para 5500 g, isto é, 2300 g ou seja mais de 700 g/mês quanto é o ritmo no primeiro trimestre. A altura também aumentou com 6 cm, isto é, 2 cm/mês. Se estivesse errado o teste de olhinho, a criança ia ser encaminhada para oftalmologista e não para pediatra - também, se fosse alterado o teste de orelinha, primeiro ia ser solicitado mais um teste e teria sido encaminhado para otorrino, eventualmente. Não há problemas nem com as vacinações, o lactente recebeu as vacinas de primeiro e de segundo mês, somente vai ser imunizado no quarto mês. A unica coisa que poderia ter dado errado é a hemoglobina do teste de pezinho - a criança é negra (então a probabilidade é maior de ter uma anemia ou um traço falciforme). O teste de pezinho também avalia o TSH (contudo, o crescimento do lactente é conforme o previsto) e a fenilcetonuria, e em alguns estados do Brasil pede-se o IRT que é o teste para fibrose cistica. O quadro clinico não tem nada que poderia sugerir o risco. Ou seja, o pediatra vai ter que pedir uma eletrofórese de hemoglobina para confirmar ou infirmar a hipotese de anemia falciforme, levantada pelo teste de pezinho.
GABARITO A
OPINIÃO PESSOAL: Excelente questão, muito boa mesmo, sem possibilidade de especulações e referente ás conhecimentos basicos
QUESTÃO 38
As complicações da Otite Média Aguda ainda são frequentes apesar do avanço da antibioticoterapia. Alguns fatores contribuem para isso, tais como: situações anatômicas, virulência do germe, variações epidemiológicas e fatores predisponentes. Assinale a alternativa em que todos os itens são considerados complicações da Otite Média Aguda.
[A] Fístula labiríntica, paralisia facial e petrosites
[B] Labirintites, abscessos extradural e subdural
[C] Mastoidite aguda, paralisia facial e labirintite aguda
[D] Paralisia facial, meningites e tromboflebites
[E] Abscessos intracranianos e paralisia facialAs complicações podem ser divididas em intratemporais e intracranianas.
Intratemporais:
- mastoidite com destruição óssea
- abscessos mastóideos
- petrosite com destruição óssea
- paralisia facial
- labirintite
Intracranianas:
- abscesso extradural
- abscesso subdural
- abscesso cerebral
- abscesso cerebelar
- meningite
- trombose de seio sigmóide (lateral)
- hidrocefalia otíticaTem mais de uma alternativa verdadeira. A é com certeza falso, mas B, C e E podem ser, qualquer uma, consideradas verdadeiras
GABARITO: ??? (A banca marcou a alternativa C)
OPINIÃO PESSOAL: Uma questão muito estranha e descuidada. Ou, pode ser que foi mal concebida ou faltam esclarecimentos sobre o enûncio. Impropria para uma prova, estragou todo o bom efeito sobre a parte de pediatria. Lamentável!
QUESTÃO 39
Em relação à etiologia de massa cervical na infância, numere a coluna da direita de acordo com a da esquerda.
2 – Bactérias
( ) Mononucleose, HIV e Rubéola
( ) Toxoplasmose, Lagochilascaris
Assinale a sequência correta.
[A] 1, 2, 3, 5, 4
[B] 3, 4, 5, 2, 1
[C] 2, 1, 4, 5, 3
[D] 4, 3, 1, 5, 2
[E] 2, 5, 4, 1, 3Lógico que os viruses nesta historia são Mononucleose, HIV e Rubéola, o que já indica a alternativa C (a unica que tem o 1 na segunda posição).
Mesmo com essa "falha", qualquer médico sabe que parasitas são Toxoplasma e Ascaris, fungos são blastomyces e actinomyces, tuberculose é causada por bácilo Koch, que é bacteria, etc.
GABARITO C
OPINIÃO PESSOAL: Uma questão por um ponto... Suficiente saber que o HIV é um virus, coisa que até uma criança de 10 anos sabe hoje. Questão fácil.
QUESTÃO 40
Recém-nascido (RN), filho de mãe A Rh(-), nascido de parto cesariana, com 36 semanas de gestação, pesando 3.300 g. O exame realizado ainda na sala de parto mostrou quadro de icterícia + hepatoesplenomegalia + anasarca. A mãe realizou seis consultas de pré-natal e foi encaminhada para interrupção da gravidez devido à parada dos movimentos do feto. Os exames laboratoriais realizados na 1ª hora de vida foram: tipagem sanguínea do RN - A Rh(+); Combs Direto (+); VDRL (-) e Bilirrubina Total 12,5 mg%, sendo Bilirrubina Direta 0,5 mg% e Bilirrubina Indireta 12,0 mg%; hemograma com Hb-7,0 g/dL, Ht-21%, plaquetas- 430.000/mm3, Leucócitos-7.200 sem desvios e reticulócitos de 18%. Que medidas são necessárias?
- realizar exsossanguineotransfusão
- prescrever albumina 20%
- prescrever concentrado de hemácias
- realizar plasmaferese
- prescrever fototerapia contínua, pré-exsanguineotransfusão
- encaminhar imediatamente para o Alojamento Conjunto
Está correto o que se afirma em:
[A] 2, 4 e 6.
[B] 1, 4 e 5.
[C] 4 e 5, apenas.
[D] 3 e 6.
[E] 1, 2, 3 e 5.A icterícia que devemos considerar patológica é toda aquela que:
- surge nas primeiras 24h de vida.
- tem seus níveis de bilirrubina subindo a uma taxa superior a 5 mg/dl nas 24h.
- possui valores de bilirrubina maiores do que 12mg/dl em neonatos a termo e superiores a 10-14 mg/dl em prematuros.
- persiste por mais de uma semana.
- tem os níveis de bilirrubina direta maiores do que 1mg/dl.Seguindo este caso, então:
1 = CORRETO - Indicações de exsangüineotransfusão ao nascimento: recém-nascido hidrópico (pálido e/ou ictérico, com hepatoesplenomegalia, ICC, hemorragias, petéquias)
Feito isto, já ficamos somente com as alternativas B e E.
2 = CORRETO - O aumento da albumina no plasma tem por objetivo promover uma maior ligação desta proteína com a bilirrubina e, portanto, reduzir os níveis tóxicos livres deste pigmento. A albumina tem sido empregada como complemento da exsangüineotransfusão (somente quando esta é repetida). A dose é de 1g/Kg de uma solução a 25% cerca de duas horas antes do procedimento.
3 = CORRETO - O sangue total e o concentrado de hemácias a serem empregados na exsangüineotransfusão devem ser o mais recente possível (no máximo até dois dias de estocagem), evitando assim o aparecimento de acidose e hiperpotassemia.
4 = FALSO - A plasmaferese (ou plasmaférese) é um processo de remoção de elementos do plasma sanguíneo que possam ser responsáveis por algumas doenças. A indicação mais comum é para remoção de anticorpos e complexos autoimunes.
5 = CORRETO - O tratamento geral tem como base o emprego da fototerapia, e em casos de insucesso ou surgimento precoce de Kernicterus, exsangüineotransfusão. O objetivo geral das medidas terapêuticas consiste em manter os níveis de bilirrubina abaixo dos indicados. A intervenção nos prematuros se faz de maneira precoce.
GABARITO E
OPINIÃO PESSOAL: Pegou pesado esta questão, de tipo "sabe ou não sabe", mas é uma questão perfeitamente adequada aos requerimentos de um clinico.
QUESTÃO 41
Sobre os princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde brasileiro, analise as afirmativas abaixo.
I - Discriminação positiva refere-se à eleição de minorias populacionais para as quais se destinam ações prioritárias, dependendo de seu grau de vulnerabilidade.
II - O direito à informação é assegurado por lei e outorga ao usuário o domínio das informações sobre os dados coletados pelas Vigilâncias Epidemiológica e Sanitária de seu município, estado e país.
III - Com a hierarquização, busca-se ordenar o sistema de saúde por níveis de atenção, superando a ideia de acesso por pirâmide e substituindo-a por modelos mais flexíveis com variadas portas de entrada aos serviços.
IV - Equidade e integralidade asseguram a igualdade de todos perante o sistema de saúde, reconhecendo o homem como ser integral e prevendo seu atendimento como biopsicossocial.
Está correto o que se afirma em
[A] I e II, apenas.
[B] II e IV, apenas.
[C] I e IV, apenas.
[D] I, II e III, apenas.
[E] II, III e IV, apenas.I) NÃO VÃO ACREDITAR MAS ESTA É CORRETA: As tarefas de harmonização, de integração e de modernização dos sistemas municipais, realizadas com a devida eqüidade (admitido o princípio da discriminação positiva, no sentido da busca da justiça, quando do exercício do papel redistributivo), competem, portanto, por especial, ao poder público estadual. Ao federal, incumbe promovê-las entre as Unidades da Federação. Os níveis estaduais e federal devem exercer o papel redistributivo, garantindo a equidade (com discriminação positiva). O objetivo da eqüidade é diminuir desigualdades. Mas, isso não significa que a eqüidade seja sinônimo de igualdade. Apesar de todos terem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades diferentes. Eqüidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a carência é maior. Para isso, a rede de serviços deve estar atenta às necessidades reais da população a ser atendida. A eqüidade é um princípio de justiça social.
II) INCORRETO: A criação do SUS, feita pela Constituição Federal, foi posteriormente regulamentada através das Leis 8080/90, conhecida como Lei Orgânica da Saúde, e 8142/90. Estas leis definem as atribuições dos diferentes níveis de governo com a saúde; estabelecem responsabilidades nas áreas de vigilância sanitária, epidemiológica e saúde do trabalhador; regulamentam o financiamento e os espaços de participação popular; formalizam o entendimento da saúde como área de “relevância pública” e a relação do poder público com as entidades privadas com base nas normas do direito público; dentre outros vários princípios fundamentais do SUS. A afirmação era sobre os principios doutrinarios do SUS que não incluem esta parte.
III) INCORRETO: A regionalização e a hierarquização de serviços significa que os serviços devem ser organizados em níveis crescentes de complexidade, circunscritos a uma determinada área geográfica, planejados a partir de critérios epidemiológicos, e com definição e conhecimento da clientela a ser atendida.
Como se trata aqui de “princípios”, de indicativos, este conhecimento é muito mais uma perspectiva de atuação do que uma delimitação rígida de regiões, clientelas e serviços.
A regionalização é, na maioria das vezes, um processo de articulação entre os serviços já existentes, buscando o comando unificado dos mesmos. A hierarquização deve, além de proceder a divisão de níveis de atenção, garantir formas de acesso a serviços que componham toda a complexidade requerida para o caso, no limite dos recursos disponíveis numa dada região. Deve ainda incorporarse à rotina do acompanhamento dos serviços, com fluxos de encaminhamento (referência) e de retorno de informações do nível básico do serviço (contra-referência). Estes caminhos somam a integralidade da atenção com o controle e a racionalidade dos gastos no sistema.IV) CORRETO: O objetivo da eqüidade é diminuir desigualdades. Mas, isso não significa que a eqüidade seja sinônimo de igualdade. Apesar de todos terem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades diferentes. Eqüidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a carência é maior. Para isso, a rede de serviços deve estar atenta às necessidades reais da população a ser atendida. A eqüidade é um princípio de justiça social.
GABARITO C
OPINIÃO PESSOAL: Esses princípios doutrinarios do SUS são feitos para confundir tudo mundo: candidatos, médicos, vereadores, funcionarios publicos. A ambiguidade e a permanente mudança de interpretação e de re-interpretação e supra-interpretação é um dos outros principios - não escritos - deste Sistema Unico de Saúde. Lógico, se um dos "defensores" do SUS me ouviria, iria me repelir com toda força: "é você que é burro e não entendeu nada". Ok, camarada, até que admito, não tinha a menor idéia que existe "discriminação positiva" nos principios doutrinarios. O que eu sei sobre o SUS é exatamente o que eu vi acontecendo nos plantões: quanto demora para achar uma vaga para internação, falta de pessoal e de treinamento em alguns lugares... enfim... questão boa, mas é a mesma coisa estudar Marx, Engels e Lenin - eles presumiram um mundo ideal, e já sabemos como acabou.
QUESTÃO 42
NÃO é característica conceitual da atenção primária à saúde:
[A] Enfoque na prevenção, atenção e cura.
[B] Priorização do controle das enfermidades no contexto das Unidades Básicas de Saúde.
[C] Prática voltada para a atenção continuada e abrangente das necessidades de saúde do indivíduo.
[D] Organização por profissionais cientificamente qualificados e capacitados.
[E] Responsabilidade imputada à colaboração intersetorial e ao próprio usuário.DOS PRINCÍPIOS GERAIS
A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. (A CORRETA)
São características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica:
social na defesa da qualidade de vida;
apoio a estratégias de fortalecimento da gestão local e do controle socialE mais, são características do processo de trabalho da Saúde da Família:
- manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos e utilizar, de forma sistemática, os dados para a análise da situação de saúde considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território;
- definição precisa do território de atuação, mapeamento e reconhecimento da área adstrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualização contínua;
- diagnóstico, programação e implementação das atividades segundo critérios de risco à saúde, priorizando solução dos problemas de saúde mais freqüentes (B INCORRETA);
- prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos de saúde-doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidade; (C CORRETA)
- trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes formações;
promoção e desenvolvimento de ações intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos sociais e setores afins (E CORRETA), voltados para a promoção da saúde, de acordo com prioridades e sob a coordenação da gestão municipal;
- valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito;
- promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações;
- acompanhamento e avaliação sistematica das ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho.
- O primeiro contato, a longitudinalidade e integralidade da atenção e a coordenação do fluxo dos usuários dentro da rede de serviços de saúde favorece que os distintos pontos desta rede tenham como elo central de integração e comunicação as unidades básicas de saúde da ESF. O fortalecimento dessas características será obtido pela qualificação dos profissionais e das condições de trabalho das equipes de SF (D CORRETO)
GABARITO B
OPINIÃO PESSOAL: Outra questão interpretativa e dissertativa e chata pra caramba! Se quiser acabar com o candidato, pega um artigo de saúde pública, escreva um livro e depois faça uma questão sobre o proprio conceito... Uma alternativa - procura em 100 paginas... Um conceito - 15.000 interpretações e opiniões. Chama a Neosa!
INSTRUÇÃO: Leia a situação clínica abaixo e responda às questões 43 e 44. Durante consulta de um paciente diabético de 62 anos, o médico de família percebe que sua pressão arterial não está controlada. Ele fica em dúvida se deve aumentar a dose do vasodilatador que o paciente já faz uso ou se deve iniciar outro medicamento anti-hipertensivo.
QUESTÃO 43
Caso o médico resolva consultar as fontes de informações biomédicas, que tipo de delineamento de estudo clínico ele deve procurar para esclarecimento?
[A] Ensaios terapêuticos controlados.
[B] Estudos de coorte terapêutica de pacientes hipertensos.
[C] Estudos de casos e controles.
[D] Estudos de incidência de complicações em hipertensos.
[E] Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados.Trata-se, então de um paciente que já está tomando um antihipertensivo que não controla a pressão. Tanto para aumentar a dose quanto para escolher outro remédio ou esquema terapêutica o médico precisa varios ensaios clinicos, ou seja, ele rpecisa achar uma revisão sistematica. A coorte não esclarecera nada sobre os efeitos dois remedios sobre as doenças e os casos controles menos ainda. Quanto a incidência, nem entra no assunto. Um dos melhores estudos, de melhor acuracia e a REVISÃO SISTEMATICA - e um estudo secundario cuja proposta e,de fato, resumir a literatura medica. A palavra chave de qualquer tipo de estudo e o METODO / METODOLOGIA. A revisão sistematica vai explicitar que artigo que vai ser incluido ou excluido, aonde que os dados vão ser procurados, praticamente uma tal revisão vai tentar prelucrar dados que ja existem na literatura mondial.
GABARITO E
OPINIÂO PESSOAL: Excelente questão. Quem sabe, sabe, quem não, erra feio... e não tem direito á reclamar.
QUESTÃO 44
Marque a fonte de informação biomédica mais adequada para consulta da dúvida clínica encontrada pelo médico.
[A] Medline
[B] Scielo
[C] LILACS
[D] Biblioteca Cochrane
[E] Consensos das Sociedades ou Associações de EspecialistasA INCORRETO: A Medline busca o que há de mais moderno no mercado de produtos médicos, hospitalares, dermatológicos e de cosmiatria. Hoje representamos grandes marcas referência nesses setores. Todos os produtos distribuídos possuem certificado de qualidade, são registrados e regulamentados pela ANVISA.
B INCORRETO: A Scientific Electronic Library Online - SciELO é uma biblioteca eletrônica que abrange uma coleção selecionada de periódicos científicos brasileiros. A SciELO é o resultado de um projeto de pesquisa da FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, em parceria com a BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde. A partir de 2002, o Projeto conta com o apoio do CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. O Projeto tem por objetivo o desenvolvimento de uma metodologia comum para a preparação, armazenamento, disseminação e avaliação da produção científica em formato eletrônico. Com o avanço das atividades do projeto, novos títulos de periódicos estão sendo incorporados à coleção da biblioteca.
C INCORRETO: A Metodologia LILACS é um componente da Biblioteca Virtual em Saúde em contínuo desenvolvimento, constituído de normas, manuais, guias e aplicativos, destinados à coleta, seleção, descrição, indexação de documentos e geração de bases de dados. Esta metodologia foi desenvolvida a partir de 1982, e surgiu diante da necessidade de uma metodologia comum para o tratamento descentralizado da literatura científica-técnica em saúde produzida na América Latina e Caribe.
D CORRETO: The Cochrane Library: Coleção de fontes de informação de boa evidência em atenção à saúde, em inglês. Inclui as Revisões Sistemáticas da Colaboração Cochrane, em texto completo, além de ensaios clínicos, estudos de avaliação econômica em saúde, informes de avaliação de tecnologias de saúde e revisões sistemáticas resumidas criticamente.
E INCORRETO: Os Consensos ou seja, as Diretrizes devem conter orientação diagnóstica, terapêutica e, quando aplicável, prevenção. Não é atributo da Diretriz definir a doença, sua etiologia e fisiopatologia. As Diretrizes devem ser baseadas em Evidências Científicas. Entende-se por nível de Evidência Científica, o método utilizado na obtenção da informação ou decisão recomendada na Diretriz, dando maior ou menor credibilidade científica a esta. O nível recomendado para a elaboração da Diretriz é aquele baseado em revisões sistemáticas e/ou meta-nálise de estudos controlados e aleatorizados.Na impossibilidade do uso de revisões sistemáticas e/ou meta-nálise como base de elaboração, o nível de evidência deve estar baseado em estudos controlados aleatorizados isolados.
GABARITO D
OPINIÃO PESSOAL: Que idéia, perguntar isto. Achei a questão muito legal, mas acho que ferrou bastante gente que, como eu, achou que a resposta correta é SCIELO ou LILACS... Muito boa, a questão, realmente.
QUESTÃO 45
Um médico de uma equipe de saúde da família resolve implantar um programa para detecção precoce de pessoas com hanseníase na área adscrita de sua Unidade, aplicando um determinado teste de diagnóstico. Qual deve ser a principal característica de validade desse teste?
[A] Ter alta probabilidade de resultar positivo entre portadores da doença.
[B] Ter alta probabilidade de resultar negativo entre indivíduos não portadores da doença.
[C] Ter resultado negativo com alta probabilidade de excluir a doença no indivíduo examinado.
[D] Ter resultado positivo com alta probabilidade de confirmar a doença no indivíduo examinado.
[E] Ter alto risco relativo para a doença na população.Então, um teste diagnóstico presume fazer um exame (clinico ou de laboratório, aqui não diz) para detectar os casos de hanseniase. Ou seja ele tem que ter uma boa sensibilidade e especificidade.
Um "teste diagnóstico" geralmente é concebido como um exame realizado em laboratório. Mas os princípios também se aplicam à informação clínica obtida da história, exame físico ou Raio X. Podem ser aplicados também onde um conjunto de achados serve como teste diagnóstico. Assim, pode-se falar do valor da artrite, cardite e coréia no diagnóstico da febre reumática, ou da hemoptise e da perda de peso em um fumante, como indicadores de câncer do pulmão.
No caso, trata-se de uma doença importante (hanseniase) e é mais importante que o teste seja sensível, ou seja, se um teste é sensível raramente deixa de encontrar pessoas com a doença.
Escolhemos um teste sensível quando:
1) a doença é grave e não pode passar desapercebida
2) a doença é tratável
3) os resultados errados (falsos) não determinam nenhum traumatismo psicológico, econômico ou social para o indivíduo.GABARITO A
OPINIÃO PESSOAL: Sem duvida, excelente questão e sem possibilidade de errar se o candidato estudou o capitulo de validade dos teste diagnósticos.
QUESTÃO 46
Novos conceitos epidemiológicos têm sido introduzidos nos estudos clínicos que visam avaliar a eficácia de medicamentos, tais como o número necessário para tratar (NNT) e o número necessário para o dano (NNH, de number needed to harm). Sobre esses dois conceitos, assinale a afirmativa INCORRETA.
[A] O NNT é uma medida de associação melhor que a redução relativa de risco (RRR) para a tomada de decisão, uma vez que incorpora, em seu cálculo, a dimensão do risco atribuível à doença.
[B] Um NNT de 33, em um estudo que avalia a eficácia de um anti-hipertensivo para prevenir AVC em 10 anos de seguimento, significa que é preciso tratar 33 pacientes para se observar um evento de AVC.
[C] O NNH deve ser preferido para estudos cujo desfecho negativo é mais provável.
[D] O NNH de 20 em uma investigação de efeito colateral significa que, para cada 20 pessoas que necessitam receber o tratamento, uma delas apresentará o efeito colateral em foco.
[E] O NNT informa quantas pessoas necessitam receber o tratamento para possibilitar um bom desfecho ou evitar um mau desfecho.A redução relativa do risco (RRR) é uma estimativa do percentual do risco basal que é removido como resultado do tratamento experimental; (A CORRETA)
NNT- Numero Necessario a Tratar - quantas pessoas eu tenho que tratar com um remedio por exemplo, para evitar uma morte por uma doença. E o inverso do risco absoluto do coorte. Ou seja, caso que o NNT é 33, isto significa que preciso tratar 33 pessoas para evitar um caso de AVC. (B INCORRETA e E CORRETA)
O número necessário para causar dano (NND) é um medida epidemiológica que indica quantas pessoas [pacientes] precisam ser expostas a um fator de risco ao longo de um período específico para causar danos em um paciente que não teria tido dano[não teria sido lesado] (número de pessoas que você esperaria ao tratar e obter um resultado ruim). Ele é definido como o inverso do risco atribuível. Intuitivamente, quanto menor o número necessário para causar danos, pior o fator de risco. (D CORRETA)
Sendo assim, se um desfecho clínico é devastador o suficiente sem a droga (por exemplo, a morte, ataque cardíaco ), as drogas com um NND baixas podem ainda ser indicadas em situações particulares, se o número necessário para tratar (o inverso de efeitos colaterais , ou droga beneficiar o) é menor do que o NND. (C CORRETA)
GABARITO B
OPINIÃO PESSOAL: Sem duvida, a epidemiologia é dura, mas precisamos dela sempre. E saber ler um estudo epidemiologico e interpretar os resultados, também. Sem duvida, questão muito bem concebida, e - diria eu - muito clara para uma pessoa que estudou o assunto.
QUESTÃO 47
A tabela abaixo apresenta dados de um estudo que avaliou a história de edema de tornozelo como recurso de diagnóstico de uma pessoa com ascite.
Com base nos dados da tabela, pode-se concluir:
[A] A probabilidade pré-teste de não ter ascite é 32/48.
[B] A razão de verossimilhança para história positiva de edema de tornozelo é 0,93/0,67.
[C] A probabilidade pré-teste de ter ascite é 15/63.
[D] A razão de verossimilhança para história negativa de edema de tornozelo é 0,67/0,07.
[E] A chance pré-teste de ter ascite é (14/30)/(15/63).Pelo jeito, trata-se de um estudo diagnóstico que usou como prova padrão o ultrassom abdominal para avaliar se pode existir e se podemos usar uma associação do edema de tornozelo com a ascite.
A probabilidade, usada para expressar sensibilidade, especificidade e valor preditivo, é a proporção de pessoas nas quais uma determinada característica (tal como o teste positivo) está presente. A probabilidade de pré-teste significa, praticamente, a prevalência da doença na população, ou seja os numeros de casos encontrados de doença em cima da população que eu observei. Todas, tanto os novos quanto os antigos. Ou seja, o número de casos (novos + antigos) registrados no período determinado (dia, mês ou ano). Neste caso, 15 ascites de uma "população" de 63 (A INCORRETA e C CORRETA)
As razões de verossimilhança são uma forma de descrever o desempenho de um teste diagnóstico. Elas resumem o mesmo tipo de informação que a sensibilidade/especificidade e podem ser usadas para calcular a probabilidade de doenca depois de um teste positivo ou negativo. Uma vez que as razões de verossimilhança são expressões em chances, para entendê-Ias é necessário, primeiro, distinguir chances de probabilidade.
Chances= (Probabilidade do evento) / (1 - probabilidade do evento)
Probabilidade= (Chances) / (1 + Chances)
Esses termos são familiares à maioria, porque são usados no cotidiano. Por exemplo, podemos dizer que as chances são de 4:1 que um determinado time ganhe, ou que ele tem 80% (4/(4+1))de probabilidade de vencer.
A razão de verossimilhança (também interpretável como razão de probabilidades) para um determinado valor de um teste diagnóstico é dada em chances, e é definida como a probabilidade de um resultado do teste em pessoas com a doença, dividida pela probabilidade do resultado do teste em pessoas sem a doença.
As razões de verossimilhança expressam quantas vezes mais provável (ou menos) se encontra um resultado de um teste em pessoas doentes comparadas com as não doentes. Se um teste é dicotomizado (positivo/negativo), dois tipos de razões de verossimilhança descrevem sua capacidade para separar pessoas doentes de não doentes: um associado a um teste positivo e o outro a um teste negativo, como apresentado a seguir:
Razão de Verossimilhança de um resultado de Teste Positivo (RVP):
RVP=(sensibilidade) / (1 - especificidade)
ou, seja:
RVP = (a/ a+c) / (b /b+d) = 14/[14+1]:16/[16+32] = 0,93/0,33 (B FALSA)
Quanto maior a RVP, melhor o teste. Para ser um bom teste a RVP deve ser muito maior que 1.
Significância: Um resultado positivo é mais provável de ser verdadeiro positivo (sensibilidade) do que falso-positivo (1 - especificidade)
Razão de Verossimilhança de um resultado de Teste Negativo (RVN)
RVN=(1 - sensibilidade) / (especifidade )
ou,
RVN= (c/ a+c) / (d/ d+b) = [1/15]/[32/48] = 0,07/0,67 (D FALSA, é do contrário)
Quanto menor a RVN, melhor o teste. Quanto mais perto de 0, melhor será o teste Um resultado negativo é mais provável de ser um verdadeiro resultado negativo (especificidade) do que um falso-negativo (1 - sensibilidade)
GABARITO C
OPINIÃO PESSOAL: Esse ano, a banca de epidemiologia não deixou nada escapar... Boa questão, nada dificil se lembrar as fórmulas dos teste diagnósticos. Mas, leva um tempinho para calcular tudo...
QUESTÃO 48
Analise o quadro abaixo:
Da análise dos indicadores de mortalidade no município, pode-se concluir:
[A] A taxa de mortalidade geral, segundo sexo, encontra-se estável no período analisado.
[B] A mortalidade materna foi maior em 2009, sugerindo precariedade do serviço de saúde prestado à população feminina naquele ano.
[C] A mortalidade proporcional do município não se alterou de forma significativa durante o período analisado.
[D] Houve evidente piora das condições sociais e de vida da população do município X durante o período analisado.
[E] O indicador de Swaroop e Uemura foi menor em 2011, em decorrência da queda do número de óbitos nesse ano.A INCORRETA: Mortalidade Geral (Coeficiente de Mortalidade Geral) - mede a probabilidade que qualquer pessoa da população tem de morrer, em determinado local e ano. Ele depende apenas do conhecimento do número de óbitos e da população da área que se estuda.
Numero de obitos totais no tempo X e lugar Y
População totalA tabela não fornece, contudo, nenhum dado sobre quantos homens e quantas mulheres faleceram, somente indica o numero de óbitos. Então, não pode-se concluir nada sobre o assunto.
B INCORRETA: A mortalidade materna foi maior em 2011, e não em 2009.
Mortalidade materna (Coeficiente de Mortalidade Materna)
Este coeficiente vai reunir as mortes em mulheres devidas às complicações de gravidez, parto, puerpério e abortos (causas maternas). O principaI objetivo deste indicador é medir o risco de morte por estas causas, avaliando a cobertura e a qualidade da assistência à mulher prestada nesse período.
Numero de mortes relacionados com a gravidez
Numero crianças nascidos vivosAno 2009: 9/700 = 0,012 = 1,2%
Ano 2010: 7/500 = 0,014 = 1,4%
Ano 2011: 8/500 = 0,016 = 1,6%
C INCORRETO: Não se pode concluir nada sobre a mortalidade proporcional do municipío, já que não há nenhum dado sobre a mortalidade por faixa etaria e nem pelo sexo ou outro critério.
D CORRETO: A questão é saber quem indica a piora das condições sociais e de vida da população do município. Existe um parâmetro unico que mostra isto: o coeficiente de Mortalidade Infantil, que mede a probabilidade que uma criança nascida viva tem de morrer antes de completar 1 ano de idade. É um indicador de saúde sensível que permite avaliar as condições de vida e saúde de uma comunidade.
Ou seja:
2009: 7/700 = 1%
2010: 6/500 = 1,2%
2011: 7/500 = 1,4%
Com certeza houve aumento da mortalidade infantil e isto indica piora nas condições socio-economicas daquela cidade
E INCORRETO: índice de Swaroop - Uemura ou Razão de Mortalidade Proporcional mede a percentagem de pessoas que morrem com 50 anos ou mais, em relação ao total de óbitos. Excelente indicador do nível de vida. Esta taxa dispensa, para o seu cálculo, os dados populacionais fornecidos pelos censos ou por estimativas e projeções baseados em seus resultados, podendo ser calculada em qualquer período. Ela é utilizada quando se quer comparar diversas regiões ou estudar a evolução da mortalidade em detenninado local.
n°de óbitos em pessoas de 50 ou + anos x 100
n°óbitos em todas as idadesNão há dados na tabela que indiquem esses parãmetros, então não tem suficiente para avaliar este indice.
GABARITO D
OPINIÃO PESSOAL: Acho que leva mutio tempo para calcular e julgar esses dados, pode ser até fácil para um academico, docente, doutor ou sei lá... mas por um coitado que quer revalidar o diploma, essa questão leva 10-15 minutos no caso que ele se lembre tudo na hora. Duvido! A maioria deve ter chutado essa questão e eu faria o mesmo, para não perder tempo... Boa questão, de conteudo, clara... nada a reclamar, mas... muito "frondosa". Please, have a mercy, a little bit...
QUESTÃO 49
Sobre os estudos epidemiológicos de intervenção, analise as afirmativas abaixo.
I - O mascaramento, isto é, a avaliação cega, não é característica dos ensaios clínicos abertos (open clinical trial).
II - A análise por intenção de tratar (intention-to-treat) é feita apenas entre aqueles que completaram o tratamento.
III - Os ensaios terapêuticos do tipo crossover são necessários quando se deseja fazer comparações entre pacientes de grupos diferentes.
IV - A análise por intenção de tratar (intention-to-treat) é preferida, pois avalia a intervenção conforme ela se processa no mundo real, isto é, com todas as suas imperfeições.
Estão corretas as afirmativas
[A] I e III, apenas.
[B] II e III, apenas.
[C] I, II e IV, apenas.
[D] I, II, III e IV.
[E] I e IV, apenas.AFIRMAÇÃO I - VERDADEIRA: O ensaio clínico epidemiológico determina, de forma objetiva, a eficácia de uma intervenção sobre a saúde de uma população. O experimentado relege quem será submetido a intervenção e quem servirá de controle. Uma nova terapia é comparada com a melhor terapia disponível até então ou com a ausência de terapia.
- No ensaio clínico simples-cego somente os participantes desconhecem a qual grupo pertencem.
- No ensaio clínico duplo-cego nem os participantes nem os pesquisadores sabem quem pertence a qual grupo.
- No ensaio clínico triplo-cego, além dos participantes e dos pesquisadores clínicos, outros profissionais que procederão a análise de exames de diagnóstico e acompanhamento também desconhecem quem pertence a qual grupo.
AFIRMAÇÃO III FALSA: ENSAIOS CLINICOS CROSS-OVER: E um outro tipo de ensaio clinico aonde a pessoa que sofria a intervenção ela passa sofrer o placebo e do contrario. Se usa para eliminar alguns vieses do ensaio.
AFIRMAÇÃO IV VERDADEIRA: A intenção-de-tratar é uma técnica de análise de EACs, em que os doentes são comparados – em termos de resultados finais – dentro dos grupos para os quais foram inicialmente aleatorizados, independentemente de terem ou não recebido tratamento (AFIRMAÇÃO II FALSA), terem saído do estudo (drop-outs) ou por qualquer razão não terem obedecido ao protocolo inicial. O drop outs também é uma fonte de bias de aferição. O problema do drop-out pode ser minimizado através da chamada “intenção de tratar” ou “intention to treat”, ou seja, todos os participantes do estudo são incluídos na análise como parte do grupo pela qual estes foram selecionados completando ou não o estudo.Dito de outro modo, é uma análise de resultados baseada no braço de tratamento a que os doentes pertencem em consequência da distribuição aleatória inicial, e não no tratamento que eles realmente receberam (placebo ou activo). Esta definição é geralmente interpretada como incluindo todos os doentes, independentemente de saber se eles realmente satisfaziam os critérios de entrada, do tratamento efectivamente recebido, e do seu eventual afastamento.
GABARITO E
OPINIÃO PESSOAL: Sem duvida, uma questão lógica e com intenção de verificar se o candidato está conhecendo os estudos clinicos. Sem comentários e sem nada a reclamar,
QUESTÃO 50
Analise o seguinte caso clínico: Um homem de 47 anos, homossexual, residente em Cuiabá, após doar sangue é comunicado que seu exame para HIV e para Doença de Chagas resultaram positivos. Por conta própria ele resolveu fazer esses mesmos exames em outro laboratório, cujo resultado foi positivo para o anti-HIV e negativo para Doença de Chagas. Após procurar um médico, este considerou forte a chance do paciente ser realmente portador da infecção pelo HIV, considerando que ainda não foi constatada a transmissão autóctone da doença de Chagas em Cuiabá. Baseado em que parâmetro do exame laboratorial o médico fez esse raciocínio?
[A] Valor preditivo positivo
[B] Sensibilidade
[C] Valor preditivo negativo
[D] Especificidade
[E] Razão de verossimilhançaNeste caso, interessa tanto a sensibilidade quanto a especificidade do teste.
Sensibilidade é a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiros positivos nos indivíduos verdadeiramente doentes. Quando um teste é sensível raramente deixa de encontrar pessoas com a doença.
Escolhemos um teste sensível quando:
1 - a doença é grave e não pode passar desapercebida
2 - a doença é tratável
3 - os resultados errados (falsos) não determinam nenhum traumatismo psicológico, econômico ou social para o indivíduo.Especificidade é a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiros negativos nos indivíduos verdadeiramente sadios.Quando um teste é específico raramente cometerá o erro de dizer que pessoas sadias são doentes.
Utilizamos um teste mais específico possível quando:1 - a doença é importante, mas difícil de tratar ou incurável
2 - o fato de saber que não se tem a doença tem importância sanitária e psicológica
3 - os resultados errados (falsos) positivos podem provocar traumas psicológicos, econômicos ou sociais.Como o nosso colega tem nas mãos dois testes com valores iguais para HIV e diferentes para Chagas o parâmetro a ser avaliado é o VALOR PREDITIVO POSITIVO que é a proporção de indivíduos verdadeiramente positivos em relação aos diagnosticados positivos apresentados pelo teste.
VPP = REAL POSITIVO/(REAL POSITIVO + FALSO POSITIVO)
GABARITO A
OPINIÃO PESSOAL: Realmente, uma questão inteligente e que pede muita lógica. Nada a reclamar.
PARTE II – QUESTÕES DISCURSIVAS
QUESTÃO 01
Paciente do sexo masculino, 58 anos, com quadro de emagrecimento progressivo nos últimos 6 meses (perda total de 12kg no período), astenia e dor abdominal é submetido a exame de tomografia computadorizada de abdome total que diagnosticou tumor em cabeça de pâncreas com sinais de malignidade. Exames realizados para estadiamento mostraram doença restrita ao pâncreas (Estádio IB, T2N0M0), com critérios de ressecabilidade. É internado em enfermaria de clínica cirúrgica de um hospital universitário para tratamento. No momento da internação, apresenta-se ictérico +/4+, hipocorado +/4+, índice de massa corporal de 20 kg/m2, classificado pela avaliação subjetiva global como desnutrido grave (grau C). Está hiporético, relatando que a alimentação piora a dor abdominal. Além disso, apresenta quadro de diarreia e vômitos pós-prandiais frequentes. Avaliado seu quantitativo de ingesta, concluiu-se que está conseguindo ingerir valores menores que 50% de suas necessidades energéticas diárias. Exames solicitados na internação demonstraram hemoglobina de 11 g/dL, hematócrito 38%, bilirrubina total de 4 mg/dL com predomínio de bilirrubina direta, albumina de 2,5 g/dL, coagulograma e demais exames sem alterações significativas. Foi realizado risco cirúrgico cardiológico, estratificado como classe 2 de Goldman, ASA 2 pela classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia.
A) Em relação aos cuidados pré-operatórios, do ponto de vista nutricional, qual planejamento terapêutico deve ser proposto? (Valor: 2,5 pontos)
O planejamento terapêutico deve iniciar com o emprego de terapia nutricional pré-operatória o mais precocemente possível. Pacientes com avaliação subjetiva global C devem receber terapia nutricional por 07-14 dias, antes da operação. Por tratar-se de um paciente oncológico, a decisão da equipe deve estar consubstanciada na premente operação, que não deve sofrer atrasos. Não estando o sistema digestório sadio e havendo hiporexia (ingesta menor que 70% de suas necessidades calóricas), recomenda-se a terapia nutricional parenteral (TNP). Deve-se atentar ao risco de síndrome de realimentação, portanto, o aporte calórico por TNP deve ser lento e dosagens diárias de fósforo, magnésio e cálcio devem ser realizadas par a fins de monitoramento. Findas 7 a 14 dias de terapia nutricional pré-operatória, não se pretende que haja mudanças objetivas nos parâmetros rotineiros de avaliação nutricional, todavia, há resultados satisfatórios na diminuição da morbidade e mortalidade operatória. A terapia nutricional deve ser mantida no período pós-operatório, preferencialmente utilizando-se da via enteral (via sonda ou jejunostomia) até que o paciente tenha plenas condições de nutrir-se via oral.
B) Grupos especiais de nutrientes e farmaconutrientes têm sido utilizados no pré e pós-operatório de pacientes cirúrgicos. O que são nutrientes com função imunomoduladora? Quais as vantagens do uso dessa classe de nutrientes no paciente em questão? (Valor: 2,5 pontos)
São nutrientes que, se oferecidos em doses superiores às normais, podem determinar modificações favoráveis anti-inflamatórias e moduladoras do sistema imunológico. São eles os aminonácidos glutamina e arginina, os nucleotídeos e ácidos graxos polinsaturados do tipo ômega-3 e ômega-6, além de vitaminas (A, C e E) e minerais (Zn e Se). Esses nutrientes têm sido usados via parenteral ou enteral, isolados, ou em associação com resultados benéficos, dentre esses a redução do estresse oxidativo, fortalecimento da capacidade de defesa antiinfecciosa e melhora da cicatrização. Tais fatores reduzem a morbidade e mortalidade, particularmente de doentes cirúrgicos e críticos. Segundo a literatura atual, o uso de imunonutrientes para pacientes com câncer do aparelho digestivo possui nível A de evidência.
QUESTÃO 02
Paciente do sexo feminino, 35 anos, sem comorbidades, com índice de massa corporal de 26 kg/m2, ASA 1 pela classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia, tem indicação de realização de colecistectomia vídeo-laparoscópica eletiva para o tratamento de colelitíase. Seus exames pré-operatórios são normais. É internada às 7 h para realização do procedimento. Já na sala de operação, questionada pelo médico anestesiologista, relata que, por orientação de seu médico cirurgião, ingeriu 200 mL de uma bebida contendo carboidrato (maltodextrina) a 12%, às 5 horas. De posse dessa informação, o anestesiologista suspende o procedimento operatório até que se completem 6 h de jejum.
Com base nos conhecimentos atuais acerca dos cuidados pré-operatórios para esse tipo de procedimento e suas principais complicações, faça uma análise crítica das condutas dos especialistas apresentadas na questão. (Valor: 5,0 pontos)
A evidência atual tem demonstrado que o uso de uma solução de líquido enriquecida com carboidrato (maltodextrina), determinaria maior satisfação, menor irritabilidade, aumento do ph gástrico e, especialmente, redução da resposta catabólica ao estresse cirúrgico, combatendo a resistência insulínica, com consequente melhora da recuperação pós-operatória. Essas soluções podem ser usadas com segurança até 2h antes da operação, dentro do volume considerado no caso em questão. Isso independe da via operatória (aberta ou vídeo-laparoscópica) e do porte da operação. Logo, criticamente, baseada na literatura atual, a conduta proposta pelo cirurgião foi acertada e, se seguida, traria benefícios do ponto de vista metabólico e clínico na recuperação pósoperatória da paciente.
QUESTÃO 03
Homem branco, 23 anos, lavrador, natural e procedente de Chapada dos Guimarães-MT, há 90 dias com perda ponderal progressiva (12 kg no período), anorexia, astenia, febre baixa vespertina e sudorese noturna. Há 1 mês notou aumento do volume abdominal, sonolência e palpitações aos esforços. Tabagista de 1 maço/dia e etilista de 200 mL de aguardente/dia, desde 16 anos. Nega uso de drogas ilícitas. Refere vários parceiros sexuais, sem uso de preservativos. Ao exame físico: emagrecido, mal estado geral e nutricional, hipocorado (+++/4+), acianótico e anictérico. Linfonodos fibroelásticos, móveis e indolores, palpáveis em cadeias cervicais, submandibulares, axilares e inguinais. AP. respiratório: FR – 20 irpm, MV e FTV reduzido nas bases, sem ruídos adventícios ACV: RCR 2t , bulhas hipofonéticas, FC – 80 bpm, PA – 90 × 60 mmHg braço direito e 93 × 65 mmHg braço esquerdo, pulsos finos e simétricos. Abdome: globoso, com macicez móvel de decúbito, com fígado palpável a 10 cm do rebordo costal direito, linha hemiclavicular (hepatimetria de 19 cm), fibroelástico e pouco doloroso e o baço palpável a 8 cm do rebordo costal esquerdo, endurecido e pouco doloroso. Membros: sinais de punções venosas nos braços e edema perimaleolar nas pernas.
A) Cite 4 hipóteses diagnósticas para o caso, justificando-as. (Valor: 2,0 pontos)
Serão consideradas como corretas as respostas cujas patologias possam ser justificadas pelos achados clínicos ou informações complementares contidas na questão, com o diagnóstico respondendo por 60% e a justificativa por 40% da pontuação.
Somente as quatro primeiras respostas serão consideradas, nos casos onde houver mais de quatro.
Dentre os grupos de patologias apresentados abaixo, devem ser citadas quatro hipóteses.
- Infecção pelo HIV ou SIDA isoladamente ou com comorbilidades.
- Doenças granulomatosas com comprometimento sistêmico (tuberculose,
paracoccidioidomicose, histoplasmose, sarcoidose, criptococose etc).
- Patologias infecciosas sistêmicas que cursam com proliferação do sistema retículoendotelial (Leishimaniose visceral, salmonelose septocêmica prolongada, malária crônica).
- Doenças linfoproliferativas (Leucemias, linfomas) e algumas hemoglobinopatias.
- Doenças de depósito (amiloidose, hemocromatose, hemosideose etc).
- Envolvimento hepático crônico pelos vírus da hepatite (B, C, D, E) e outros agentes hepatotrópicos.
- Cirrose hepática agudizada pelo álcool ou outra agressão hepática para justificar a hepatomegalia, incluindo aí lesões tumorais (hepatocarcinoma, metástases).
- Tumores hepáticos (hepatocarcinoma e metástases) se associados com doença hepática crônica, com suas repercussões gerais e no sistema portal.
Considerações:
- As síndromes apresentadas pelo paciente (conjunto de sinais e sintomas) não são consideradas como diagnóstico etiológico (ex: anemia, hidropsia, insuficiência respiratória etc).
- Não há, no relatório do caso, dados que corroborem o diagnóstico das síndromes de insuficiência cardíaca, derrame pericárdio ou pericardite, derrame pleural, insuficiência hepática com encefalopatia, insuficiência renal, nem achados que justifiquem os diagnósticos de carcinomas broncogênico, do esôfago, gástrico ou da tireoide.
- A cirrose hepática isoladamente não justifica a hepatomegalia e outros achados apresentados pelo paciente.
- As endocardites aguda, subaguda ou crônica não justificam todos os achados clínicos encontrados, assim como não são observados achados fundamentais para o seu diagnóstico, além do quadro evolutivo incaracterístico.
- A região geográfica não é endêmica para doenças de Chagas, Esquistossomose e algumas parasitoses com envolvimento extraintestinal.
B) Para cada hipótese elencada, cite os exames a serem solicitados para confirmação diagnóstica. (Valor: 1,5 ponto)
Serão considerados os exames a serem solicitados para confirmação diagnóstica das quatro primeiras hipóteses elencadas ou os exames de importância fundamental para esclarecimento do diagnóstico, respondendo cada item por 25% da pontuação.
Não serão consideradas respostas genéricas ou incompletas (ex: sorologia para a doença, sem especificação; exame do material tal, sem especificação; biópsia, sem especificação do local etc) além de respostas dadas sem referência à hipótese mencionada.
Exames possivelmente solicitados:
Para as quatro hipóteses escolhidas para o caso, devem ser relacionados os exames para a confirmação diagnóstica.
- Sorologias: HIV – Elisa, W. Blot, PCR, CD4 E CD8, Carga viral, Antígenos específicos. Hepatite – HbsAg, Anti HBc, HbeAg etc Anti HCV, Anti HBV, Anti HAV etc. – IgM/IgG. Anti toxoplasmose, citomegalovírus etc. IgM – IgG.
- Biópsias e aspirados: sangue periférico, líquidos orgânicos, medula óssea, linfonodos, fígado, baço etc. (com exame a fresco para pesquisa dos agentes etiológicos, celularidade e contagem diferencial, culturas, citologia oncótica e histopatológico), de acordo com as indicações.
- Exames bioquímicos, hematológicos e bacteriológicos de importância para cada hipótese específica.
- Pesquisas dos agentes etiológicos específicos – no escarro, sangue, aspirados de órgãos, secreções, excretas.
- Exames de imagem – TC, RNM, US com os achados característicos com e sem contraste.
- Pesquisas específicas em doenças hormonais e de depósito.
C) Caso esse paciente esteja neutropênico, quais as condutas propedêutica e terapêutica? (Valor: 1,5 ponto)
Será considerada de importância fundamental na resposta a indicação de exames básicos para paciente neutropênico, independente da etiologia (hemocultura, urinocultura, culturas de orofaringe e anal, Rx e tomografia do tórax, avaliação das funções renal e hepática), a internação com indicação de isolamento reverso e antibioticoterapia de amplo expectro para cobertura de germes Gram-negativo, Gram-positivo e anaeróbios, em dose terapêutica. As demais medidas de suporte e exames complementares, assim como a mudança da conduta inicial, serão considerados de acordo com as indicações específicas.
QUESTÃO 04
Homem negro, 62 anos, advogado, casado, queixando-se de dor torácica de início súbito, há 1 hora, intensa, precordial com irradiação para o dorso, região interescapulo-vertebral, acompanhada de sudorese fria, náuseas, palidez e lipotímia, após libação alcoólica e discussão no trânsito. HPP: HAS há 10 anos, de difícil controle; cancro genital há 30 anos, tratado em farmácia. H. familiar: pai hipertenso, com AVE isquêmico; mãe com IAM e dislipidemia. H. social: Tabagismo de 1 maço/d há 35 anos; etilismo de 2 doses/d há 35 anos, destilados. Exame físico : agitado, pálido, sudoreico, hipocorado ++/4+, com facies de dor. AP. resp.: taqui-dispneico, com 24 irpm, ausculta normal. ACV: RCR 3T ( B4), sem sopros, FC – 110 bpm, PA – 190 × 120 mmHg no braço direito, 150 × 100 mmHg no braço esquerdo e 160 × 110 mmHg nas pernas. Abdome: sem alterações. Membros: extremidades frias, pulsos periféricos de difícil palpação, melhor identificado no braço direito.
A) Cite a principal hipótese diagnóstica, justificando-a. (Valor: 2,0 pontos)
Será considerada a resposta que contemplar o diagnóstico de DISSECÇÃO AÓRTICA, associada ou não a aneurisma ou coarctação, justificada pelo quadro clínico característico de dor intensa, irradiada para região inter escápulo vertebral, acompanhada de manifestações autonômicas e achados de diferença de amplitude de pulso e níveis pressóricos entre os membros superiores e entre estes e os inferiores, além de fatores de risco pessoais (hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, tabagismo, etilismo, estresse emocional pela briga no trânsito, possível passado de sífilis tratada incorretamente etc) e familiares (hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio). O diagnóstico será responsável por 75% da pontuação e a justificativa, por 25%.
B) Trace o plano propedêutico imediato para o caso, justificando cada exame solicitado. (Valor: 1,5 ponto)
Serão considerados como fundamentais os exames necessários à confirmação diagnóstica (angiotomografia do tórax e/ou angioressonância do tórax e/ou ecocardiografia transesofágica), respondendo por 70% da pontuação, quando devidamente justificados e, como complementares, os exames necessários à exclusão dos principais diagnósticos diferenciais como infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar, pneumotórax hipertensivo (Rx tórax, eletrocardiograma, dosagens enzimáticas-troponina, tropomiosina, CPK, CPK- MB, LDH, ALT, AST etc, gasometria arterial, dedímero, coagulograma), respondendo por 30% da pontuação, se devidamente justificados. Os exames intervencionistas (angiográficos) serão considerados entre os fundamentais, porém em um segundo momento da investigação, uma vez que nem sempre estão disponíveis numa conduta imediata, além da necessidade de estabilização prévia do paciente.
C) Trace o plano terapêutico para o caso. (Valor: 1,5 ponto)
Será considerado fundamental o tratamento medicamentoso anti-hipertensivo, necessário à estabilização do paciente, visando impedir a progressão da dissecção e a possível ruptura da aorta (uso de vasodilatadores potentes, betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio, sendo necessária a especificação dos mesmos, não precisando citar doses), assim como a não utilização de anticoagulação ou trombolíticos, respondendo por 60% da pontuação.
As medidas gerais como internação imediata em UTI ou UCO, monitorização dos sinais vitais, oxigenioterapia, sedação e analgesia com opiáceos e derivados etc serão consideradas como complementares, responsáveis em conjunto por 40% da pontuação.
A indicação dos procedimentos terapêuticos invasivos corretos (ex. cirurgia corretiva) é considerada fundamental em um segundo momento.
QUESTÃO 05
Paciente em acompanhamento pré-natal foi diagnosticada como portadora de síndrome antifosfolípide. Descreva 3 critérios clínicos e 2 laboratoriais que estabelecem o diagnóstico. (Valor: 5,0 pontos)
Critérios clínicos: Descrever 3 (três) dentre os apresentados abaixo.
- Um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos.
- Um ou mais óbitos de fetos após a 10ª semana morfologicamente normais.
- Um ou mais partos prematuros até a 34ª semana de gestação decorrentes de pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia ou insuficiência placentária.
- Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos e inexplicados antes de 10 semanas.
Critérios laboratoriais: Descrever 2 (dois) dentre os apresentados abaixo.
- Anticoagulante lúpico presente em duas ou mais ocasiões com intervalo mínimo de 6/12 semanas.
- Anticorpo anticardiolipina IgG e/ou IgM presente no soro ou plasma materno com títulos moderados ou altos com intervalo mínimo de 12 semanas.
- Anticorpo anti-beta-2 glicoproteina-1 IgG e/ou IgM presente no soro ou plasma maternos com títulos moderados ou altos com intervalo mínimo de 12 semana
QUESTÃO 06
Paciente de 22 anos veio à consulta no PSF queixando-se de ferida na região genital. Ao exame, o médico constatou tratar-se de lesão única, ulcerada, de fundo limpo, indolor e de bordas endurecidas.
A) Qual o diagnóstico clínico da lesão? (Valor: 1,0 ponto)
Diagnóstico clínico da lesão: Cancro duro ou Sífilis primária.
B) Cite o agente etiológico da lesão. (Valor: 1,0 ponto)Agente etiológico da lesão: Treponema palidum
C) Cite dois exames que podem confirmar o diagnóstico. (Valor: 2,0 pontos)Citar 2 (dois) exames que podem confirmar o diagnóstico dentre os apresentados: VDRL, FTAAbs, pesquisa de treponema em campo escuro, imunofluorescência.
D) Qual o tratamento indicado? (Valor: 1,0 ponto)Tratamento: Penicilina Benzatina – 2.400.000 UI, via intramuscular, dose única.
QUESTÃO 07
Recém-nascido (RN), sexo masculino, filho de mãe diabética, nasceu por parto vaginal, cujo peso foi 1900 g e DUM de 38 semanas. As condições de nascimento foram regulares com: Frequência cardíaca (FC) <100 bpm, respiração irregular com choro fraco, flácido, com cianose generalizada e, ao aspirar as narinas, esboçou careta. Após aspiração das narinas, foi-lhe administrado oxigênio sob máscara, respondendo com aumento da FC, melhora do padrão respiratório e do tônus muscular, permanecendo com cianose apenas em extremidades.
A) Qual é a condição clínica desse recém-nascido (RN) antes e após oxigenioterapia? (Valor: 1,0 ponto)
Antes da oxigenioterapia era um Recém-nascido com asfixia (anoxiado) e, após oxigenioterapia, um Recém-nascido recuperado da anóxia grave, porém de curta duração.
B) Qual é a classificação deste RN segundo Lubchenco e cols? (Utilize a Curva) (Valor: 1,0 ponto)
Recém-nascido Pequeno para Idade Gestacional (PIG).
C) Descreva as repercussões da doença materna no RN, filho de mãe diabética. (Valor: 2,0 pontos)
As repercussões da doença materna na vida do feto vão desde macrossomia fetal decorrente da hiperglicemia materna que leva à hiperglicemia fetal, que responde com hipertrofia e hiperplasia das ilhotas pancreáticas e células beta, aumentando a produção fetal de insulina hiperinsulinismo resulta em macrossomia, cardiomegalia, aumento do tecido adiposo, além de aumentar a taxa metabólica e o consumo de oxigênio. Quando a mãe diabética apresenta vasculopatia, levando à insuficiência placentária, há um crescimento intrauterino retardado e o feto apresenta baixo peso ao nascer.
Outras repercussões no feto filho de mãe diabética são: hipoglicemia; hipocalcemia e hipomagnesemia; policitemia; hiperbilirrubinemia; malformações congênitas; cardiomiopatia hipertrófica; distúrbios respiratórios em especial síndrome do desconforto respiratório do RN.D) Elabore profilaxia para o distúrbio metabólico mais frequente no filho de mãe diabética. (Valor: 1,0 ponto)
O distúrbio mais frequente no filho de mãe diabética é a hipoglicemia e sua profilaxia é feita:
- monitorando os níveis glicêmicos com fitas reagentes (Dextrostix) com 1, 3, 6, 9, 12 e 24 horas de vida
- a alimentação deve ser iniciada o mais precocemente possível e a intervalos frequentes aleitamento materno já na sala de parto.
QUESTÃO 08
Mãe traz menina de oito meses de idade para fazer acompanhamento pediátrico, referindo que, no momento, a criança não apresenta problema algum de saúde. Antecedentes fisiológicos: gestação esperada e desejada. Nasceu a termo, de parto cesáreo, com peso de 3.420 g e comprimento de 48 cm, perímetro cefálico de 34 cm. Chorou ao nascer e teve alta com 48h de vida. Alimentação: leite materno exclusivo até o 2º mês, após leite de cabra – 150 mL 6xx/dia. Não aceita qualquer outro alimento, além do leite. Não recebe suplementação de ferro. Desenvolvimento: senta com apoio, pega objetos com a mão e emite só sons guturais. Vacinas: uma dose de BCG; duas doses de Hepatite B; uma dose de Rotavírus; duas doses de Tetravalente e duas doses de Sabin. Ao exame físico: bom estado geral, hipocorada ++/4+, eupneica, afebril, anictérica, acianótica. Peso 6.800 g; comprimento 64 cm. Exame geral e segmentar sem alterações. Com base nos dados dessa criança, descritos acima:
A) Calcule o BMI dessa criança, coloque o resultado na curva BMI-for-age GIRLS (WHO Child Growth Standards) e interprete. (Valor: 1,0 ponto)
B) Coloque os dados antropométricos dessa criança nas curvas Weight-for-age GIRLS e Lenght/height-for-age GIRLS (WHO Child Growth Standards) e classifique o seu estado nutricional. (Valor: 1,0 ponto)
Peso = 6.800 g ou 6,8 kg no Gráfico fica entre 0 (2) escore Z Comprimento = 64 cm no Gráfico fica (2) escore Z Ambos, peso e comprimento, estão adequados para a idade.
C) Comente a alimentação dessa criança. (Valor: 1,0 ponto)
A alimentação dessa criança está inadequada porque:
- aos oito meses de idade já devia estar recebendo suco de frutas, frutas e duas refeições de sal (almoço e jantar)
- devia estar recebendo ferro suplementar e ácido fólico para suprir a deficiência de folatos causada pelo leite de cabra.
D) Como está o desenvolvimento dessa criança? Justifique. (Valor: 1,0 ponto)
O desenvolvimento da criança deve ser avaliado nos quatro setores: motor grosseiro, coordenação fina, linguagem e pessoal-social. Aos oito meses a criança já deveria estar sentando sem apoio; já deveria passar um cubo de uma mão para outra; já deveria ter deixado de emitir sons guturais e estar na fase de lalação. Vocaliza e escuta as próprias vocalizações.
E) Das vacinas atrasadas, cite qual(is) dela(s) essa criança, nessa data, não poderá receber para atualizar seu calendário vacinal, de acordo com o Plano Nacional de Imunização do Ministério da Saúde-PNI/MS2012. Justifique. (Valor: 1,0 ponto)
A única vacina que a criança de oito meses não pode receber, nesta data, é a Rotavírus, pois a idade máxima para ser ministrada é cinco meses e meio, a partir dessa idade não deve ser administrada pela possibilidade de invaginação intestinal, que é de 1/10.000 e está relacionada com o aumento da idade.
QUESTÃO 09
Na figura abaixo, apresentam-se as curvas de mortalidade proporcional de quatro municípios de médio porte (I, II, III e IV).
A partir das informações da figura, descreva a interpretação de cada curva e a conclusão sobre o nível de saúde de cada município. (Valor: 5,0 pontos)
QUESTÃO 10
Uma amostra probabilística de 476 crianças foi selecionada a partir da população de menores de 5 anos residentes numa cidade de médio porte, para se estudar a possível associação entre anemia e diversos fatores de risco. A coleta de informações foi realizada por um questionário respondido pela mãe ou pelo responsável pela criança, ao longo de três meses. O estudo também incluiu a dosagem de hemoglobina em sangue periférico das crianças, realizada simultaneamente à aplicação do questionário. Analisou-se possível associação entre anemia e variáveis demográficas e socioeconômicas, dentre elas a escolaridade do pai. Analise a tabela abaixo.
A) É possível afirmar que existe associação entre as variáveis anemia e escolaridade do pai? Justifique. (Valor: 2,5 pontos)
Sim. Porque o valor de p=0,04 do teste quiquadrado indica que a diferença observada entre as duas proporções é estatisticamente significante a um nível de confiança de 95%.
[Para quem respondeu Sim: 1,25. Para quem explicou com o valor de p=0,04 ou p<0,05: 1,25]B) Verificando um resultado de estudo semelhante feito numa cidade de grande porte, constatou-se que as prevalências (Intervalos de confiança 95%) de anemia numa amostra de crianças da mesma faixa etária foram de 75,5% (62,3%-81,3%) para filhos de pais com 0 a 8 anos de escolaridade e de 44,6% (41,2%-56,9%) para filhos de pais com mais de 8 anos de escolaridade. Compare os resultados dos estudos feitos nas duas cidades e explique-os. (Valor: 2,5 pontos)
Em ambas as cidades estudadas, houve associação entre anemia e escolaridade do pai. As prevalências observadas foram semelhantes nas duas cidades, uma vez que as proporções da cidade menor são contempladas pelo IC95% do estudo da cidade de maior porte.
[Para quem respondeu que ambos os estudos mostraram associação ou que os resultados foram semelhantes em ambas as cidades: 1,25. Para quem explicou o IC95% do estudo da cidade de grande porte contemplando as proporções observadas no estudo da cidade menor: 1,25]
