ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA

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DESCRIÇÃO

Doença causada por Schistosoma mansoni e adquirida por contato com coleções hídricas.

A amplitude da doença: manifestações clínicas, desde quadros intestinais leves até quadros severos de hipertensão porta ou pulmonar, podendo levar à morte. Hoje, as formas graves são mais raros, por causa das drogas terapêuticas mais eficazes e com menos efeitos colaterais.
É importante ressaltar o surgimento de focos urbanos da doença nas últimas décadas.

EPIDEMIOLOGIA

A Africa é a mais acometida. São 39 paises africanos aonde podemos encontrar o parasita.

• no Oriente Próximo (4 países)
• América do Sul (3 países), ou seja Venezuela, Suriname e Brasil.
• Caribe (7 países)

No Brasil, a esquistossomose já se dissemina por meio da movimentação da população no espaço observando o surgimento de novos locais de transmissão.

O QUADRO DUALISTICO DA ENDEMIA

Podemos reduzir a mortalidade, a morbidade e a transmissão, através de programas de controle. Essas programas constam basicamente, na repetição de tratamentos em massa ou seletivos da população humana.

Contudo, a esquistossomose permanece uma causa importante de mortalidade e morbidade em alguns países, em especial aqueles da Africa sub-Sahariana

No Brasil, uma das mais importantes zonas de ocorrência da doença do mundo pelas prevalências já registradas como pela gravidade apresentada, segundo o Ministério da Saúde, a esquistossomose é transmitida em 19 estados da União.

Uma faixa contínua inclui os Estados do Nordeste:

• Rio Grande do Norte
• Alagoas
• Pernambuco
• Paraíba
• Sergipe

Os estados de maior endemicidade são Alagoas, Sergipe, Pernambuco seguidos por Minas Gerais e Bahia.

Essa área endêmica entra mais para oeste nos Estados da Bahia e Minas Gerais.

Nos demais Estados, com presença da transmissão da doença, essa ocorre em focos isolados ou em pequenas áreas de baixa transmissão (Estados do Pará, Maranhão, Piauí, Ceará, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Distrito Federal). Mais recentemente foi detectado um foco no Rio Grande do Sul.

Essa distribuição geográfica se superpõe com a distribuição espacial da ocorrência dos hospedeiros intermediários. Os locais, em geral, de maior endemicidade são onde se encontra a espécie Biomphalaria glabrata, melhor hospedeiro intermediário existente no país; a espécie Biomphalaria straminea encontra-se nas áreas de média endemicidade; e as áreas com presença de Biomphalaria tenagophila são responsáveis por boa parte da transmissão em focos isolados.

Observa-se, ainda, no país, o surgimento de novos locais com transmissão da esquistossomose, principalmente em áreas periurbanas, fenômeno relacionado com a intensa urbanização da população observada nas últimas décadas.

TransmissÃo

Pré-requisitos essenciais:

1. contato humano com água colonizada por caramujos hospedeiros intermediários
2. comunidade com saneamento precário na qual alguns de seus membros estão infectados

Ciclo de Transmissão da Doença

ETAPA I: FEZES

portadores da verminose -----> eliminação de ovos nas fezes -----> contaminação de coleções de água

OVO DE ESQUISTOSSOMA

ETAPA II: AGUA CONTAMINADA

liberação de uma forma intermediária do agente, o miracídio -----> infecção moluscos do gênero Biomphalaria. O miracídio, fase larval que eclode do ovo ao contato com a água, permanece infectante para o hospedeiro intermediário por 8 a 12h.

ETAPA III: MOLUSCOS

A partir desses moluscos ocorre a liberação de outra forma intermediária, a cercaria. No hospedeiro intermediário, um miracídio, através de multiplicação assexuada, produz milhares de cercarias do mesmo sexo.

Decorrem 4 a 5 semanas entre a penetração do miracídio e a produção de cercarias maduras.

As cercarias mantém-se vivas por volta de 48 h. Muitas esgotam seu glicogênio dentro de 8 a 12 h.

ETAPA IV: CIRCULAÇÃO HUMANA

A cercaria é capaz de penetrar ativamente a pele de seres humanos quando esses se expõem à coleções de água.

Caindo na circulação, o parasita realiza um ciclo pulmonar e um arterial, dissemina-se para todo o organismo, localizando-se, preferencialmente, no sistema porta.

Amadurecidos, os esquistossomos migram, contra a corrente, para ramos terminais da veias mesentéricas. onde ocorre a postura.

Um parte dos ovos reflui passivamente para o fígado provocando as reações orgânicas, que darão origem às lesões fibróticas, base fisiopatológica das alterações hemodinâmicas que se estabelecem nos casos clinicamente mais avançados.

Os ovos são depositados nos vasos de pequeno calibre. Em 6 dias o miracídio se desenvolve dentro do ovo. Se permanecer nos tecidos morre em aproximadamente 21 dias. O miracídio secreta substâncias tóxicas e antigênicas e ao se desintegrar há uma aceleração da liberação dessas substâncias. Provavelmente menos de 50% do total de ovos produzidos passam através da parede intestinal.

Uma fêmea põe em torno de mil ovos por dia. Registros indicam que a vida-média dos vermes adultos de esquistossoma, no homem, é de 3 a 10 anos. Excepcionalmente, vivem por 30 anos ou mais.

Os ovos que alcançaram o lúmen intestinal são eliminados com as fezes, reiniciando o ciclo.

 

Agente

CARACTERÍSTICAS: trematódeo dióico (sexos separados)

CUMPRIMENTO: cerca de 1 cm

MORFOLOGIA:

• fêmea é delgada e maior, alcançando cerca de 1,2 cm.
• macho é mais robusto e tem, na sua parte ventral, o canal ginecóforo, no qual fica alojada a fêmea.
• Os dois tem ventosas, com quais se fixam na parede dos vasos

Necessita de dois hospedeiros um intermediário (caramujo) e outro definitivo (homem).

OBSERVAÇÃO                Roedores silvestres (Nectomys sp. e Holochilus sp.) podem ser infectados por S. mansoni - fato comum em muitas áreas endêmicas Até o momento os estudos realizados não mostram que esses animais possam ter importância epidemiológica na manutenção do ciclo.

Hospedeiro IntermediÁrio

São três as espécies de Biomphalaria participantes do ciclo de transmissão da esquistossomose no Brasil:

B. glabrata, B straminea, B. tenagophila.

• encontrados na água doce, preferindo remansos dos córregos e valas, onde há pouca água e é pequena a correnteza.
• sua alimentação: material orgânico
• os caramujos se adaptam aos reservatórios de pedra ou cimento - se forem presentes algas unicelulares
• é prejudicial aos moluscos a poluição abundante - contudo, as populações de caramujos diminuam rapidamente, os poucos moluscos sobreviventes conseguem repovoar a coleção hídrica bem rápido também
• apresentam variações consideráveis de acordo com a sazonalidade

Hospedeiro Definitivo

Intensidade e Prevalência da Infecção

Existe uma forte relação direta entre a intensidade da infecção e a severidade da doença.

Uma associação interesante pode ser feita entre a prevalência da infecção e a intensidade da infecção medida pelo número de ovos de S. mansoni nas fezes nas populações residentes em zonas endêmicas.

Ainda mais, podemos estabelecer uma correlação até entre altas contagens do número de ovos, ou seja, da prevalência com a forma grave da esquistossomose, ou seja, a forma hepatosplênica

Por exemplo, em áreas onde a prevalência é menor que 25%, dificilmente se encontra a forma hepatoesplênica, enquanto nas áreas onde a prevalência de esquistossomose vai de 40 a 100%, a freqüência das formas graves pode ser de 1 a 12%

Para ocorrência de altas prevalências e intensidades de infecção, duas condições estão necessariamente incluídas:

• a existência de um caramujo, bom vetor da esquistossomose
• o intenso contato das pessoas com a água

QUESTÕES DE PEDIATRIA

Sobre esse assunto tem que saber que:

1. infecção nos primeiros 12 meses de vida é rara
2. crianças podem, temporariamente, ser protegidas da infecção por transferência transplacentária de anticorpos maternos
3. são acometidos mais comuns a partir da idade de 3 ou 4 anos.

A prevalência e a intensidade da infecção, gradualmente, crescem, ao longo da infância, para alcançar um pico, geralmente, dos 15 aos 29 anos de idade.

Susceptibilidade e ResistÊncia

Será que existe algum grau de imunidade?

Parece que se desenvolva algum grau de imunidade (responsável pela baixa intensidade da infecção nos adultos).

A intensidade da reação granulomatosa dos primeiros estágios da doença sofre modulações posteriormente. Essa modulação na resposta de hipersensibilidade granulomatosa é um importante fator na proteção do hospedeiro contra sua própria resposta imunopatológica aos ovos do esquistossomo.

Isso parece exercer papel significativo para limitar o progresso da doença.

A baixa intensidade de infecção observada nos adultos foi explicada, também, através de outros mecanismos, tais como redução do contato com água e mudanças na parede do intestino.

PATOGÊNESE

REPETIR UMA COISA IMPORTANTE: A severidade e complexidade da patologia da esquistossomose são relacionadas com o destino dos ovos, dessa maneira, também, relacionadas com a intensidade da infecção.

Porque alguns indivíduos desenvolvem a forma grave da doença? Duas realidades controversas tem que ser lembradas:

1. em áreas onde a prevalência e a intensidade da infecção são elevadas, a grande maioria dos indivíduos parece ter infecções leves
2. nem todos os indivíduos parasitados por grande número de vermes desenvolvem formas graves.
   

CONCLUSÃO:

A carga parasitária e a linhagem de S. mansoni serem fatores contribuintes para caracterizar o quadro patogênico, MAS a resposta do hospedeiro à agressão que vai definir esse quadro.

FORMAS CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A esquistossomose mansônica apresenta duas categorias distintas de manifestações clínicas, com mecanismos patogênicos diferentes: a forma aguda e a forma crônica.

O processo patogênico, é, de fato, uma cadéia de eventos relacionados com a reção de sensibilização. Palavra de ordem = hipersensibilização.

A dermatite esquistossomótica, relacionada com a penetração das cercarias na pele, é, provavelmente, um fenômeno de sensibilização. Ocorre em pessoas previamente expostas, as pápulas só aparecem posteriormente e a biópsia revela edema e infiltrado celular maciço na derme e epiderme.

FORMA AGUDA

A esquistossomose aguda é uma síndrome semelhante à doença do soro, que surge de 3 a 9 semanas após a infecção. Esse período coincide com o início da produção de ovos.

Em alguns pacientes foi descrita uma fase anterior à colocação de ovos em que os sintomas e sinais da fase aguda apareceram junto com um tipo de hepatite não específico. A patogênese da fase aguda é obscura, mas freqüentemente é admitido que a hipersensibilidade aos antígenos esquistossomóticos representa o maior fator.

Até a forma cronica deve-se aos ovos que são retidos no organismo:

Os intestinos são envolvidos primeiro, e, em seguida:

• o fígado
• os pulmões
• a medula óssea,
• o rim,
• o baço,
• o coração,
• os testículos
  

De fato, o que acontece com os ovos? Há formação de granulomas (linfócitos, macrófagos e eosinófilos) sendo, claro, uma reação imunológica do tipo hipersensibilidade tardia. Posteriormente segue a deposição de colágeno e a formação de cicatrizes.

Vamos para um pouco sobre esse assunto. A fibrose residual causa as mais importantes lesões da esquistossomose crônica:

• obstrução ao fluxo do sistema porta no fígado
• obstrução ao fluxo sangüíneo pulmonar

Há obstrução física e compressão tecidual. A obstrução é pré-sinusoidal, ATENÇÃO, em contraste com a cirrose de Laènnec.

FORMA TOXÊMICA

Consta em presença maciça de granulomas na mesma fase evolutiva. Acomete: serosa peritoneal, pleural, cobrindo de granulomas os mais diferentes órgãos e tecidos.

Os vermes adultos vivem nos vasos mesentéricos sem neles produzir lesões. Já a produção de antígenos, seja do tegumento ou do intestino do parasito, é responsável por reações teciduais, causando, por exemplo, a glomerulopatia esquistossomótica.

FORMA CRONICA

Quanto a forma crónica, utilizamos a intensidade e a gravidade de suas manifestações para classificar-la.

Várias classificações já foram propostas, a mais utilizada reconhece quatro subdivisões:

• Intestinal
• Hepatointestinal
• Hepatosplênica compensada
• Hepatosplênica descompensada

FORMA INTESTINAL:

O que define a forma intestinal: AUSÊNCIA DA HEPATOMEGALIA

Fadiga, dor abdominal e diarréia esporádica são sintomas sem especificidade, mas a alta frequência delas pode sugerir uma possibilidade.

Uma anemia cuja explicação não pode ser encontrada, as vezes difícil de ser atribuída à esquistossomose pode ter causa na perda sangüínea discreta ou mesmo disenteria

Alterações da parede intestinal podem ser demonstradas, seja por visualização direta (colonoscopia) ou por métodos de imagem.

FORMA HEPATOINTESTINAL

O que define a forma hepatointestinal: aumento do volume hepático, predominantemente às custas do lobo direito.

Isso é demonstrável pelo exame clínico ou por métodos de imagem.

FORMA HEPATOESPLENICA

O que define a forma hepatointestinal: já existe hipertensão portal

Comprovante: presença de varizes esofágicas e esplenomegalia

Existe uma forma compensada e uma descompensada

1. na forma compensada não ocorrem manifestações decorrentes da hipertensão portal,
2. na forma descompensada pode-se evidenciar alguma conseqüência da hipertensão portal, como:

• ascite,
• sangramento das varizes esofágicas
• encefalopatia porto-sistêmica.
  

Não devem ser esquecidas duas coisas:

• a classificação é essencialmente clínica
• devem ser consideradas como fases de um contínuo

Sua utilidade repousa em poder facilmente avaliar a extensão e intensidade do comprometimento do paciente.

OUTRAS FORMAS CLINICAS CRONICAS

A presença de granulomas em outros tecidos e órgãos pode ocorrer, contudo, a freqüência é menor. São essas:

1. Pulmonar.
2. Neurológica.
3. Atraso do desenvolvimento.

1) A forma pulmonar esta baseada em embolização para a circulação pulmonar o que vai causar formação de granulomas nos capilares do pulmão. Entupindo esses capilares, logico que leva ao aumento da pressão da circulação pulmonar.

Essa forma acontece após a instalação da hipertensão portal quando há formação de shunts entre a circulação portal e a sistêmica. O que é de interessante nesta forma é que inicialmente há um aumento da circulação pulmonar, contudo, com o tempo, há a formação de shunts arteriovenosos no pulmão, com repercussão negativa nos níveis arteriais de oxigênio.

2) A forma neurologica se deve à embolização de ovos para a circulação sistêmica.

Essas formas podem ser graves, uma vez que a formação de granulomas no tecido nervoso pode ter sérias conseqüências, dependendo da localização. Mais comuns são as mielites transversas, possivelmente pela inexistência de válvulas nas veias do plexo espinhal, que faz conexão direta com o plexo hemorroidário, o que facilita o carreamento dos ovos.

A Mielite Transversa (MT) é uma síndrome neurológica causada por uma inflamação na medula espinhal. Ela é incomum, mas não rara. Segundo estimativas cautelosas, a incidência anual varia entre 1 e 5 pessoas por milhão na população   (Jeffery, et.al., 1993).  O termo “mielite” é uma designação geral para inflamação na medula espinhal; “transversa” refere-se ao envolvimento através de um nível da medula espinhal; Ela ocorre tanto em adultos como em crianças. Você também poderá ouvir o termo “mielopatia”, que é mais abrangente, aplicado a qualquer doença na medula espinhal.

3) O atraso do desenvolvimento somático é uma forma hoje muito rara, graças à disponibilidade de tratamento medicamentoso.

CAUSA: exposição freqüente das crianças, desde pequenas, a coleções hídricas com transmissão de esquistossomose.

Essa forma nunca foi bem esclarecida e seu mecanismo ainda é objeto de conjecturas.

MUITO IMPORTANTE, CAI MUITO NAS PROVAS:

Infecções associadas à esquistossomose

CAUSA: presença de bactérias da flora intestinal na parede celular do esquistossoma, onde estarão ao abrigo do sistema imune do hospedeiro.

O MAIS COMUM: bactérias do gênero Salmonella, incluída aí a febre tifóide.

COMO SE MANIFESTA - O quadro clínico decorrente:

1. manifestação febril crônica
2. aumento da hepatosplenomegalia
3. caquexia progressiva.

O QUE É MUITO IMPORTANTE!!! O tratamento com antibióticos não resolve o quadro, havendo necessidade de tratamento da esquistossomose.

O aumento da freqüência de infecções pelos vírus da hepatite B e C, ainda que sempre cogitado, nunca foi demonstrado de maneira inequívoca.

O diagnóstico diferencial da esquistossomose depende da forma clínica do paciente.

1. A forma aguda deve ser diferenciada da sepse bacteriana, febre tifóide, disenteria amebiana ou bacilar, leucemias, linfomas ou malária.
2. As formas crônicas, com hepatosplenomegalias, devem ser diferenciadas principalmente de outras hepatopatias crônicas.

Cabe lembrar que, muitas vezes existe concomitância dessas doenças.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Para fazer o diagnostico de certeza e preciso encontrar ovos de S. mansoni

METODOS UTILIZADOS:

1. o exame parasitológico das fezes
2. a eclosão de miracídios
3. a biópsia retal
4. a biópsia hepática
   

1) EXAME DAS FÉZES

a) MÉTODO DE KATO-KATZ:

O exame parasitológico das fezes mais adequado, por ser o mais sensível, rápido e de fácil execução é o método de Kato-Katz, que apresenta ainda a vantagem de ser quantitativo. Um único exame de fezes pelo método de Kato-Katz revela em torno de 85% dos casos positivos. Nas áreas de baixa prevalência ou após o tratamento, quando o número de ovos é pequeno, recomenda-se repetir esse exame.

DESCRIÇÃO:

Utilizado principalmente na pesquisa de ovos de S. mansoni e outros helmintos. Utilização do Kit (quantitativo - OPG):

1. Depositar uma pequena quantidade de fezes sobre uma folha de papel higiênico colocando a tela por cima e pressionando com a paleta.
2. Colocar sobre uma lâmina de vidro a placa de plástico e depositar no centro do orifício as fezes que ultrapassaram as malhas da tela (40 - 60 mg).
3. Comprimir as fezes no orifício da placa até completá-lo.
4. Sobrepor a lamínula de celofane (embebida em verde malaquita) e inverter a preparação realizando pressão com o polegar sobre a lâmina até obter uma uniformidade do material.
5. Deixar em repouso por cerca de 60 minutos a temperatura ambiente.
6. Contar todos os ovos encontrados e multiplicar o total por 24, resultando em ovos/grama de fezes.

b) METODO DO LUTZ

Outro método muito utilizado, embora trabalhoso, é o de sedimentação espontânea em água (método de Lutz, também conhecido como de Hoffman, Pons e Janer).

Utilizado na pesquisa de cistos de protozoários e ovos de helmintos.

1. Dissolver cerca de 10g de fezes em 10 ml de H2O em frasco pequeno
2. Filtrar em gaze dobrada em quatro, utilizando im cálice de sedimentação
3. Lavar o frasco 2X despejando a água na gaze
4. Completar o cálice com água e homogenizar com bastão de vidro.
5. Deixar em repouso de 2 a 24 horas.
6. Com uma pipeta tampada, retirar uma amostra do fundo do vértice do cálice, destampando a pipeta após imergí-la.
7. Examinar ao microscópio, adicionando uma gota da solução de lugol.

c) MÉTODO DE ECLOSÃO DOS MIRACÍDIOS

De fato, ele é utilizado para o diagnóstico de S. haematobium na urina

Contudo, pode ser utilizado como método auxiliar para demonstrar a viabilidade dos ovos de S. mansoni nas fezes. Cerca de 98% dos ovos encontrados nas fezes são viáveis. É raríssimo o achado de ovos inviáveis, pois para que o ovo atinja o lúmen intestinal é necessário que o miracídio elimine substâncias líticas.

Então, pode se dizer que o encontro de ovos nas fezes indica, com grande probabilidade, a presença de esquistossomose ativa.

2) BIÓPSIA RETAL

A biópsia retal, por causar traumas físicos e/ou psicológicos, tem sido cada vez menos utilizada. Deve ser indicada apenas nos casos em que as provas sorológicas foram positivas e pelo menos três exames de fezes foram negativos.

3) BIOPSIA HEPATICA

A punção biópsia do fígado deve ser reservada para casos especiais quando se necessita conhecer o quadro histológico do fígado, seja na forma aguda ou na forma hepatoesplênica. ou para diagnóstico diferencial.

4) IMUNOLOGIA

Podemos procurar antígenos e anticorpos.

Busca de anticorpos contra S. mansoni no soro do paciente (antígenos de vermes, ovos ou cercarias) é presuntivo e não certo.

As reações sorológicas através da busca de anticorpos específicos têm sido empregadas há várias décadas, utilizando técnicas e/ou antígenos diferentes. Entre as técnicas podem ser citadas fixação de complemento, hemaglutinação indireta, aglutinação indireta, aglutinação com látex etc.

Nos últimos anos, as técnicas mais utilizadas são ELISA, reação periovular e imunofluorescência indireta.

Busca de antígenos tem sido realizada com sucesso, mas a metodologia ainda é bastante complicada e nem sempre com resultados repetidos.

O encontro de antígeno circulante, embora seja um diagnóstico de certeza, ainda não tem sido utilizado na rotina laboratorial.

LABORATÓRIO GERAL

Na forma aguda, o hemograma revela leucócitos com eosinofilia acentuada (caracteristica para doenças parasitárias).

Ovos de S. mansoni podem ser vistos nas fezes a partir do 40° dia do contágio, enquanto a biópsia hepática mostra granulomas na fase necrótico-exudativa.

Existe elevação das imunoglobulinas G e M (IgG e IgM) para antígeno solúvel de ovo. As reações que utilizam o antígeno de Keylimpet haemocyanin são, também, fortemente positivas.

Mais recentemente, a ultra-sonografia abdominal trouxe informações adicionais, mostrando a presença de linfonodos retroperitoneais na fase aguda e na forma hepatoesplênica; na presença da fibrose de Symmers, as imagens ecogênicas são, também, patognomônicas.

TRATAMENTO

Foram utilizadas várias drogas para o tratamento clínico da esquistossomose, tais como, tártaro emético, compostos antimoniais, lucantone, niridazol e hicantone. Como não são mais usadas, não serão aqui consideradas.

Atualmente, no Brasil, duas são as drogas utilizadas: oxamniquina e praziquantel, sendo esta última utilizada pelo Sistema Único de Saúde.

A oxaminiquina (um derivado hidroxiquinolínico) deve ser administrada na dose de 15mg por quilo de peso corporal para adultos e 20mg/kg para crianças, em dose única, por via oral, de preferência após o jantar. Essa dose produz um percentual de cura de 80 a 85% para adultos e 65 a 70% para crianças. Para crianças há a facilidade da apresentação em xarope. Oxaminiquina só é ativa para a esquistossomose mansônica.

Os efeitos colaterais mais comuns são cefaléia, tremores, sonolência e náuseas, geralmente leves e passageiros, durando menos de 24h. Deve ser destacado que em torno de 0,5% dos pacientes tratados com oxaminiquina apresentam alucinações e/ou convulsões. Em conseqüência disso, devem ser investigados antecedentes de convulsões e nos pacientes com antecedentes positivos deve-se assegurar acompanhamento médico por 48h após o tratamento.
O praziquantel (um derivado pirazino-isoquinolíquinico) é empregado na dose de 50mg por quilo de peso corporal para adultos e de 65mg/kg para crianças em dose única, por via oral, dado preferencialmente após refeição. Os percentuais de cura são semelhantes àqueles obtidos com a oxaminiquina. Não se dispõe da apresentação em forma de xarope.
Os principais efeitos colaterais são cefaléia, dor abdominal, diarréia, febre e reações urticariformes.
O praziquantel é ativo contra todas as espécies de Schistosoma que parasitam o homem, ao contrário da oxaminiquina, que, como foi relatado, só é ativa contra S. mansoni.

QUEM VAI BENEFICIAR DO TRATAMENTO?

O tratamento clínico deve ser indicado em todos os pacientes que apresentam ovos viáveis de S. mansoni, mesmo naqueles que sabidamente se reinfectarão. De fato, pesquisas realizadas originalmente no Brasil mostraram que após tratamento o aparecimento das formas hepatoesplênicas é muito raro, mesmo nos pacientes que se reinfectaram. Portanto, esse fato indica a necessidade de tratamento, especialmente das crianças, que são as que têm maior tendência à evolução para a forma grave.
Foi, também, observado que muitos dos pacientes com aumento do volume do fígado e do baço, em fase inicial, apresentam regressão dessa organomegalia após o tratamento clínico.

As formas mielíticas também respondem bem ao tratamento específico apresentando regressão dos sintomas. Tem-se utilizado o tratamento, em alguns casos, como prova diagnostica.

Nos pacientes em que a forma hepatoesplênica já está bastante evoluída, com hipertensão portal acentuada, o tratamento cirúrgico deverá ser indicado, visando à descompressão do sistema portal ou mesmo devido ao grande volume que o baço pode alcançar.

Para o controle de cura deverão ser utilizados seis exames parasitológicos das fezes, mensais, pelo método de Kato-Katz, 4 a 6 meses após o tratamento.

Tem sido relatado que algumas linhagens de S. mansoni apresentam menor suscetibilidade (ou mesmo resistência) à oxaminiquina e com menos freqüência ao praziquantel.

E interessante salientar que pacientes que não se curaram após o primeiro tratamento devem ser tratados, novamente, com a mesma droga e na maioria das vezes param de eliminar ovos de S. mansoni. Naqueles tratados por duas vezes com a mesma droga (oxaminiquine ou praziquantel) e que continuam infectados, sugere-se que o terceiro tratamento seja com outra droga.

Deve-se observar um período de pelo menos 3 meses, entre esses vários tratamentos. De preferência, deve-se respeitar o período citado, acima, para realização dos exames de controle de cura.

Nos casos de forma aguda moderada ou toxêmica deve-se iniciar o tratamento com derivados corticoesteróides, para em seguida usar medicamento esquistossomótico específico e continuar com os corticoesteróides por, pelo menos, mais 1 semana.

PROFILAXIA E CONTROLE

Como profilaxia pode-se propor a interrupção da exposição dos indivíduos às águas infectadas. Isso só é factível se for oferecida à população água tratada para utilização em higiene doméstica e pessoal quando os motivos de contato forem esses.

No caso de contato por lazer, a proibição do contato tem se mostrado sem muito êxito, principalmente, em relação a crianças e adolescentes, a não ser que sejam oferecidas outras opções saudáveis de lazer. O contato ocupacional envolveria, para sua profilaxia, o acesso a condições de trabalho saudáveis.

Outra maneira de profilaxia e controle é a redução da infecção da água pelo controle da população de caramujos com moluscocidas. Esse controle para ser efetivo tem que manter uma periodicidade fixa, o que requer boa disponibilidade de recursos humanos e materiais e boa organização do serviço de controle. E uma medida dispendiosa e mesmo quando adequadamente aplicada tem o problema do retorno do problema com a interrupção das atividades.

O destino adequado dos dejetos, por meio de rede de esgoto, também, contribui para redução da contaminação da água, no entanto, em área de transmissão, uma baixa contaminação pode manter o ciclo. Dessa maneira, nas áreas urbanas têm sido necessário medidas de tratamento de esgoto para atingir metas de controle.

Pode-se reduzir a infecção da água, também, por meio de tratamento quimioterápico específico dos portadores. Essa medida reduz a carga de ovos que contaminará as águas. A quimioterapia repetitiva, seletiva ou de massa, tem se mostrado efetiva em reduzir as prevalências e a morbidade. Todavia, não tem sido eficaz interromper a transmissão, mas sim melhorar as condições de vida da população.

Uma outra medida que se pode propor é a de que os médicos, ao investigarem seus pacientes questionem sempre sobre antecedentes de contato com coleções hídricas, e em caso afirmativo solicitem protoparasitológico para investigação de esquistossomose. Essa conduta propicia a detecção de novos locais de transmissão, sendo muito bem aplicada para áreas urbanas e periurbanas.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos:

1. evitar a ocorrência de formas graves e óbitos
2. reduzir a prevalência da infecção
3. impedir a expansão geográfica da endemia

A fim de se evitar a instalação de focos urbanos, é importante manter a vigilância ativa nas periferias das áreas urbanas, em virtude do grande fluxo migratório para as cidades. 

Definição de Caso

Suspeito

Todo indivíduo residente e/ou procedente de área endêmica para esquistossomose, com quadro clínico sugestivo das formas agudas, crônicas, ectópicas ou assintomático com história de contato com as coleções de águas onde existe o caramujo eliminando cercárias.

Todo suspeito deve ser submetido a exame parasitológico de fezes. 

Confirmado

• Critério clínico-laboratorial – todo indivíduo residente e/ou procedente de área endêmica para esquistossomose, com quadro clínico compatível, com história de exposição a águas onde existe o caramujo eliminando cercárias e que apresente ovos viáveis de S. mansoni nas fezes.
• A realização de biópsia retal ou hepática, quando indicada, pode auxiliar na confirmação diagnóstica, embora seja mais indicado, na rotina, a repetição de vários exames de fezes.
• Todo caso confirmado deve ser tratado, a não ser que haja contra-indicação médica. 

Descartado

Caso suspeito ou notificado sem confirmação laboratorial. 

Notificação

• É doença de notificação compulsória nas áreas não-endêmicas conforme a Portaria MS/GM nº 2.325, de 8/12/03.
• Entretanto, é recomendável que sejam notificadas todas as formas graves na área endêmica e todos os casos de esquistossomose diagnosticados na área endêmica com focos isolados (Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Distrito Federal e Rio Grande do Sul). 

PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS:

Assistência Médica ao Paciente

Tratamento ambulatorial e acompanhamento de cura (três exames de fezes em dias sucessivos no quarto mês após o tratamento).

A internação hospitalar é indicada nas formas clínicas graves. 

Qualidade da Assistência

Verificar se os casos com confirmação laboratorial (coproscopia positiva para S. mansoni) foram investigados, tratados e acompanhados; e se foram orientadas e adotadas as medidas de educação em saúde e de proteção ambiental (saneamento básico). 

Proteção Individual para Evitar a Propagação da Transmissão

Tratamento de todas as pessoas infectadas ou reinfectadas positivas para S. mansoni ao exame laboratorial. 

Confirmação Diagnóstica

Laboratorial (presença de ovos de S. mansoni nas fezes). 

Proteção da População

Busca ativa periódica, sistemática e prolongada de casos, investigação e exames dos contatos para detecção da(s) fonte(s) de infecção, adoção de medidas de educação em saúde e ambiental comunitária. 

Investigação

Consiste na obtenção detalhada de dados do caso, mediante o preenchimento da ficha de investigação de caso, com o objetivo, principalmente, de determinar o local ou locais de risco e onde possivelmente ocorreu a transmissão do caso, visando o direcionamento das ações e controle.

A investigação deve ser realizada em todos os casos notificados nas áreas indenes vulneráveis e nas áreas focais em vias de eliminação; nas áreas endêmicas, somente nos casos de forma grave notificados. U

ma vez concluída a investigação, o caso deverá ser classificado como autóctone se a transmissão ocorreu no mesmo município onde foi investigado; importado, se a transmissão ocorreu em outro município diferente daquele em que foi investigado; e indeterminado se o local da transmissão é inconclusivo ou descartado se caso suspeito ou notificado não tiver confirmação laboratorial. 

ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Identificação do Paciente

Preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência. 

Coleta de Dados Clínicos e Epidemiológicos

• Para confirmar a suspeita diagnóstica – anotar, na ficha de investigação, dados da história e manifestações clínicas.
• Para identificação da área de transmissão – verificar o local de procedência do doente, efetuar exame coproscópico dos conviventes e pesquisa malacológica, com identificação dos caramujos nas coleções hídricas existentes.
• Para determinação da extensão da área de transmissão – observar as condições locais que favorecem a instalação de focos de transmissão da doença, quais sejam: a distribuição geográfica dos caramujos hospedeiros intermediários (B. glabrata, B. straminea e B. tenagophila); os movimentos migratórios de caráter transitório ou permanente de pessoas oriundas das áreas endêmicas. Tanto em áreas rurais quanto urbanas a investigação deve ser conduzida para identificar os locais de transmissão visando à eliminação.
• Conduta frente a um surto – a ocorrência de surtos de esquistossomose é rara e, geralmente, só acontece quando um grupo (escolares, recrutas, turistas, etc.) residente em área indene viaja para área endêmica e, inadvertidamente, entra em contato com coleções hídricas contaminadas com cercárias e desenvolve a forma aguda da doença. Nestes casos, todo o grupo deve ser examinado parasitologicamente, investigado e os casos positivos tratados e acompanhados para verificação de cura. 

Análise de Dados

Os dados coletados pela vigilância epidemiológica deverão ser analisados quanto ao desempenho das medidas de vigilância e controle, permitindo acompanhar a evolução de tendência da doença. A análise deverá levar em consideração, entre outras, as seguintes variáveis: faixa etária, sexo, distribuição geográfica, número de ovos por grama de fezes, etc. 

Encerramento de Casos

• Confirmado por critério laboratorial – qualquer caso suspeito que apresenta ovos de S. mansoni nas fezes.
• Óbitos – não tendo sido feito exame parasitológico de fezes, considerar caso confirmado aquele com achado de ovos de S. mansoni no exame histopatológico.
• Caso descartado – caso notificado mas cujo resultado laboratorial não foi confirmado ou teve como diagnóstico outra doença. 

INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE

Controle de Hospedeiros Intermediários

As ações dirigidas aos hospedeiros intermediários, abaixo listadas, são de natureza complementar e têm indicação nas seguintes situações: levantamento de áreas ainda não trabalhadas; investigação e controle de focos; e áreas bem delimitadas de altas prevalências. 

• Pesquisa de coleções hídricas, para determinação do seu potencial de transmissão.
• Medidas de saneamento ambiental, para dificultar a proliferação e o desenvolvimento dos hospedeiros intermediários, bem como impedir que o homem infectado contamine as coleções de águas com ovos de S. mansoni;
• Tratamento químico de criadouros de importância epidemiológica;
• Controle biológico dos moluscos com espécies competidoras. Esta medida, embora desejável, na prática ainda não tem se mostrado eficaz. 

Nota: estas ações devem ser realizadas em parceria com os órgãos e com participação da comunidade. 

Ações de Educação em Saúde

• A educação em saúde deve preceder e acompanhar todas as atividades de controle e ser baseada em estudos dos comportamentos das populações em risco. A orientação da população, quanto às maneiras pelas quais se previne as doenças transmissíveis, é fator indispensável para o sucesso de qualquer campanha profilática. Realizada pelos agentes de saúde e por profissionais das unidades básicas, tem como público-alvo a população geral e escolares das localidades localizadas nas áreas endêmicas. Para tanto, utiliza várias técnicas pedagógicas e meios de comunicação de massa.
• As ações de educação em saúde e a mobilização comunitária são muito importantes no controle da esquistossomose, basicamente para promover atitudes e práticas que modificam as condições favorecedoras e mantenedoras da transmissão. 

Estratégias de Prevenção

A esquistossomose é, fundamentalmente, uma doença resultante da ausência ou precariedade de saneamento básico. 

Controle dos Portadores

1. Identificação dos portadores de S. mansoni, por meio de inquéritos coproscópicos a cada dois anos, deve fazer parte da programação de trabalho das secretarias municipais de saúde das áreas endêmicas.
2. Quimioterapia específica dos portadores, visando reduzir a carga parasitária e impedir o aparecimento de formas graves. 

Para o diagnóstico e tratamento dos portadores faz-se necessária a participação das equipes do Programa Saúde da Família (PSF), que devem atuar em conjunto com os agentes de saúde encarregados do Programa de Controle da Esquistossomose, por exemplo, no tratamento dos portadores e nas orientações sobre educação em saúde para as pessoas expostas ao risco de contrair esquistossomose.

A coproscopia para a detecção dos indivíduos infectados pelo S. mansoni e o conseqüente tratamento são medidas dirigidas de maneira direta e mais imediata ao objetivo principal do Programa: controlar a morbidade, especialmente prevenindo a evolução para as formas graves da doença.

Essas ações de diagnóstico e tratamento devem ser viabilizadas, incorporadas e integradas à rotina dos serviços de atenção primária à saúde (rede básica de saúde). 

Saneamento Ambiental

As ações de saneamento ambiental são reconhecidas como as de maior eficácia para as modificações de caráter permanente das condições de transmissão da esquistossomose e incluem:

1. coleta e tratamento de dejetos,
2. abastecimento de água potável,
3. instalações hidráulicas e sanitárias,
4. aterros para eliminação de coleções hídricas que sejam criadouros de moluscos,
5. drenagens, limpeza e retificação de margens de córregos e canais,
6. construções de pequenas pontes, etc.

Essas ações deverão ser simplificadas e de baixo custo, a fim de serem realizadas em todas as áreas necessárias.

MISODOR, 23 DE ABRIL DE 2012

BIBLIOGRAFIA:

1. LOPES, Antonio Carlos: TRATADO DE CLINICA MEDICA, volume III, Editura ROCA, 2006, pp 4155-4159
2. ARAUJO, Karina Conceição Gomes Machado et al. Análise espacial dos focos de Biomphalaria glabrata e de casos humanos de esquistossomose mansônica em Porto de Galinhas, Pernambuco, Brasil, no ano 2000. Cad. Saúde Pública [online]. 2007, vol.23, n.2 [cited  2009-11-11], pp. 409-417
3. Carlos Fernandes: ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA, artigo online, disponível no endereço: http://www.dec.ufcg.edu.br/saneamento/Esquisto.html
4. RONILSON, José da Paz: Biologia e Ecologia de Biomphalaria glabrata (Say, 1818) (Mollusca: Pulmonata: Planorbidae), na Fazenda Árvore Alta, Alhandra (Paraíba: Brasil) - Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ciências Biológicas, Área de Concentração em Zoologia, como parte dos pré-requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Ciências Biológicas. Disponível no endereço:
   http://www.ronilson-paz.net/download/pdf/paz1997.pdf
5. Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007) Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original] MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Brasília / DF – 2007 - Medicina NET http://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/2094/esquistossomose_mansonica.htm

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