FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATORIOS

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CONCEITO

Febre, a elevação anormal da temperatura corporal, tem sido reconhecida por séculos por médicos como um sinal de doença.

Febre em uma criança é uma das queixas principais mais comumente encontradas na pediatria clínica, representando até 20% das visitas ao departamento de emergência pediátrica.

No entanto, o problema da avaliação clínica e laboratorial adequada de crianças febris continua sendo um grande desafio. A abordagem delineada neste capítulo ajuda o médico a avaliar e tratar uma criança febril no departamento de emergência, procedendo de forma sistemática com as etapas diagnósticas e de manejo apropriadas. As principais causas de febre em crianças incluem etiologias infecciosas e não infecciosas.

A queixa principal febre com duração menor do que 7 dias é o desafio dos atendimentos pediátricos de urgência.

O diagnóstico será de febre sem sinais localizatórios. É um conceito relativamente antigo, assim como o conceito de bacteremia oculta. A definição desta seria: hemocultura positiva em paciente febril, em bom estado geral, com indicação de acompanhamento ambulatorial.

Existe a chance que uma bacteremia oculta vire infecção bacteriana grave (DBG): sepse, meningite, pneumonia, artrite séptica, celulite e infecção do trato urinário.

Definimos a bacteremia oculta como a presença de bactéria em hemocultura numa criança com febre, sem um foco identificável, e que esteja clinicamente bem o suficiente para ser tratada em nível ambulatorial.

Se o foco da infecção é conhecido (por exemplo, pneumonia ou pielonefrite) é obvio que a infecção não deve ser considerada como bacteremia oculta. Uma doença focal pode associar bacteremia, assim como hemoculturas positivas.

Agentes etiológicos de BO mais comuns:

1. Streptococcus pneumoniae (70 %)
2. Haemophilus influenzae tipo B (20 %)
3. Neisseria meningitidis (5 %)
4. Salmonella sp.(5 % )

Alguns patôgenos já foram praticamente neutralizados com a disponibilidade da imunização para Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae.

• Em população não vacinada é em média de 5% (mais comuns pneumococo e Hib)
• Em população vacinada cai para menos de 1% (mais comuns E.coli e S. aureus)

A investigação laboratorial das crianças de 6 a 36 meses com vacinação completa e FSSL não tem justificativa custo/benefício. Essas crianças precisam ser seguidas clinicamente, sem coleta de exames laboratoriais.

Foram desenvolvidos vários escores para definição de baixo e alto risco.

Cabe o desafio de identificar entre as crianças com FSSL, quais estão em risco de bacteremia oculta e doença bacteriana grave.

Febre é definida como elevação da temperatura corpórea em resposta a um estímulo. A via oral ou retal representam os métodos mais confiáveis. Menos confiáveis são a medida axilar, timpânica ou por palpação.

Considera-se febre temperatura retal acima de 37,7 ºC. A temperatura axilar é 0,4 a 0,8 ºC menor do que a temperatura retal.

O termômetro de mercúrio em vidro era o mais exato - infelizmente, a paranoia da suposta poluição co mercúrio eliminou esse instrumento do mercado e da importação.

Febre sem sinais de localização (FSSL) é a ocorrência de febre numa criança em que história e exame físico cuidadosos não revelam a causa da febre. Cabe a combater o preconceito perigoso que ”há necessidade de se estar febril no momento do exame clínico”, porque isto não melhora em nada a elucidação diagnóstica. Além do inconveniente de estar mais chorosa, mais irritada, com aumento das freqüências cardíaca e respiratória e hiperemia de mucosas, a criança corre o perigo de convulsão febril. Ou seja, é melhor medicar, aguardar e reexaminar após queda da temperatura.

Conceitualmente essa febre deve ter menos do que 7 dias de duração, mas na prática a grande maioria dos casos se apresenta com menos de 2 dias. A febre asusta e preocupa muito os pais, especialmente quando a criança é muito jovem.

A parte muito importante do raciocínio clínico é o tempo de início e a evolução dos sintomas. Apenas um pico febril, sem toxemia, geralmente tem melhor valor preditivo negativo.

FISIOPATOLOGIA

A febre é um processo complexo que envolve a interação coordenada de respostas autonômicas, neuroendócrinas e comportamentais a desafios inflamatórios infecciosos e não infecciosos.

É vista como uma resposta adaptativa comum nos animais.

Pirogênios exógenos (toxinas, agentes infecciosos) induzem a produção de pirogênios endógenos (interleucina-1B, interleucina-6), que interagem com neurônios no hipotálamo. Isso leva à produção de prostaglandinas, reajustando o termostato hipotalâmico para aumentar a temperatura corporal.

Evidências sugerem que a elevação da temperatura corporal pode prejudicar a replicação microbiana e auxiliar na atividade bactericida dos fagócitos. A resposta febril também inclui efeitos neuroendócrinos e metabólicos que reforçam a resposta do hospedeiro à invasão microbiana.

Raramente, a febre resulta de disfunção do SNC (como tumor hipotalâmico, infarto), alterando diretamente o ponto de ajuste térmico em vez de indução de pirogênios.

Às vezes, a hipertermia não é devida à regulação hipotalâmica alterada, mas ao aumento da produção de calor, como em casos de overdose de drogas estimulantes.

MEDIÇÃO

Determinar a menor elevação de temperatura considerada anormal para todas as crianças é desafiador, pois há variação individual e diurna.

Crianças podem ter temperaturas retais de 36,2°C a 38°C.

Fatores como atividade física ou clima quente podem elevar a temperatura sem indicar doença.

Em repouso adequadamente vestido, 38°C é febre. Registrá-la corretamente é crucial. A termometria retal é menos invasiva e mais precisa que métodos como esofágica ou vesical. O procedimento ideal inclui posicionamento adequado do bebê, profundidade de 2 a 3 cm e tempo de equilíbrio de 2 a 3 minutos. Termômetros não devem tocar massa fecal, pois isso pode resultar em medidas imprecisas.

Métodos não invasivos variam em precisão, tendendo a superestimar temperaturas baixas e subestimar as altas.

Temperaturas orais e axilares são cerca de 0,6°C e 1,1°C mais baixas que as retais. Tentativas recentes de medição incluem chupetas sensíveis e tiras de testa, mas são não confiáveis. Termometria timpânica por infravermelho também não é precisa.

A termometria da artéria temporal, que mede o calor arterial, é mais próxima das retais, mas ainda subestima altas temperaturas e superestima baixas. Pode ser útil para triagem não invasiva em casos onde febre não é crítica, mas exige cautela quando a precisão é essencial.

Em bebês com menos de 60 dias, mesmo febre baixa pode ser significativa, e há dúvidas sobre a confiabilidade de medições axilares, timpânicas ou temporais. Portanto, temperaturas retais são recomendadas para essa faixa etária.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO (Precisa de termômetro adequado para este uso)

• Presença de febre há menos de 7 dias, com história e exame físico que não revelam a causa da febre:
  • Temperatura axilar > 37,6ºC (termômetro de mercúrio mantido por 5 a 6 minutos)
  • Temperatura oral > 37,8ºC (termômetro de mercúrio mantido por 3 minutos)
  • Temperatura retal > 38,0ºC (termômetro de mercúrio mantido por 2 minutos)

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:

• Febre por mais de 7 dias.
• Doenças febris de causa bem definida
• Crianças febris com doenças bacterianas graves associadas a bacteremia, como meningite bacteriana, diarréia aguda bacteriana, pneumonia, artrite séptica, osteomielite, pielonefrite e celulite, com hemoculturas positivas.
• Doenças febris com duração igual ou superior a 14 dias com história, exame físico e recursos diagnósticos iniciais que não revelam a causa da febre (febre de origem indeterminada).

A grande maioria das crianças com FSSL tem uma doença aguda autolimitada ou está em fase prodrômica de uma doença benigna

Poucas têm uma infecção bacteriana graveque trazem risco de morbidade ou mortalidade:

• bacteremia
• pneumonia
• infecção urinária
• meningite
• artrite séptica
• osteomielite
• celulite

AVALIAÇÃO INICIAL

A febre é um sinal importante de doença. Febre sem etiologia não existe e nem "febre normal". No entanto, os pais devem ser informados sobre a febre como indicador de doença, não como algo prejudicial.

Os médicos devem identificar sua causa e tratar a doença subjacente. A observação inicial da criança é fundamental para reconhecer causas graves.

Hipertermia (temperatura de 41,1°C) em crianças pode indicar infecção bacteriana grave, devendo ser avaliada minuciosamente.

A eficácia de antipiréticos não diferencia infecções bacterianas de virais. Se nenhum tratamento específico for necessário, o médico deve fornecer cuidados de suporte e acompanhamento.

A idade da criança é crucial para avaliar riscos. Bebês têm maior risco de doenças bacterianas graves.

A avaliação visual da criança nos braços dos pais pode revelar a gravidade da doença. Especificidades da febre têm implicações diferentes para crianças.

A avaliação inicial requer perguntas sobre:

• sintomas associados
• medicamentos
• contatos doentes
• viagens
• exposições

O histórico médico deve considerar doenças e tratamentos que afetam a imunidade. O status de imunização e exposições a indivíduos não imunizados devem ser verificados.

Avaliação e tratamentos anteriores também são importantes.

 

EXAME CLÍNICO

No exame físico, a presença de toxemia ou comprometimento do estado geral está associada com risco aumentado de infecção bacteriana grave.

O que interessa na anamnese?

Idade - É um grande marcador - usa três faixas etárias para classificar o perigo - até 29 dias, de 1 a 3 meses e de 3 meses a 36 meses de idade

• Recém-nascidos tem risco maior do que as crianças de 1 a 3 meses de idade, que por sua vez tem risco maior do que as crianças de 3 a 36 meses.
• Entre 3 a 36 meses de idade as taxas de bacteremia oculta são comparáveis.
• Acima de três anos de idade a importância da bacteremia oculta é menor.

Intensidade da febre

Presença de outros sintomas:

• Aceitação de alimentos e líquidos
• Fatores de risco e doenças prévias
• Epidemiologia: contato com doenças infecciosas, vacinas
• Medicamentos: antitérmicos e antibióticos que recebeu ou está recebendo

ETIOLOGIAS

BACTEREMIA OCULTA

Na avaliação após 24 a 48 horas:

• Febre persistente 76%
• Bacteremia persistente 21%
• Internação 50%

• Evolução para meningite 9%
• Risco de meningite: Bacteremia oculta por pneumococo 4% (1,9 a 7,1%)
• Bacteremia oculta por meningococo 56% (21,1 a 78,9%)

RISCO DE BACTEREMIA OCULTA

Constatou-se que a avaliação clínica isolada não consegue identificar todas as crianças com infecção bacteriana grave.

MENINGITE OCULTA

1. A bacteremia oculta por meningococo é bem mais rara do que por pneumococo.
2. A faixa etária abaixo de 24 meses é a mais acometida pela doença meningocócica.
3. 25 a 50% dos pacientes com doença meningocócica haviam sido liberados após avaliação inicial - 82% dos pacientes liberados têm menos de 36 meses de idade.

INFECÇÃO URINARIA OCULTA

É a infecção bacteriana mais comum como causa de FSSL.

1. A frequência nas crianças com FSSL é a seguinte:
   • 3 a 4% dos meninos < 12 meses de idade
   • 8 a 9% das meninas < 24 meses de idade
2. Nos lactentes < 3 meses, a frequência é de:
   • 7,5% das meninas
   • 2,4% dos meninos circuncidados
   • 20% dos meninos não circuncidados

PNEUMONIA OCULTA

Ocorre em:

1. 3% das crianças com febre em ausência de taquipneia e/ou sinal e sintoma respiratório
2. 26% das crianças com FSSL, não vacinadas para pneumococo e Hib, com temperatura > 39ºC e leucócitos totais acima de 20.000/mm³ têm pneumonia.

 

EMERGÊNCIAS TOXICOLOGICAS FEBRIS

Podemos encontrar febre nas seguintes emergências toxicologicas:

• simpatomiméticos
• anticolinérgicos
• salicilatos
• síndrome serotoninérgica
• síndrome neuroléptica maligna
• hipertermia maligna
• abstinência de álcool/sedativos-hipnóticos

SÍNDROME SEROTONINERGICA

A síndrome serotoninérgica é uma condição potencialmente fatal que ocorre quando há um excesso de serotonina no sistema nervoso central. Ela pode ser causada por: 

• Uso terapêutico de medicamentos serotoninérgicos 
• Superdosagem de certos medicamentos 
• Interações medicamentosas imprevistas, quando dois ou mais medicamentos que estimulam os receptores de serotonina são tomados ao mesmo tempo 

Os sintomas da síndrome serotoninérgica incluem:

• Espasmos musculares
• Temperatura corporal alta
• Ansiedade ou delírio
• Tremores
• Hipertermia
• Colapso cardiovascular 

DIAGNÓSTICO E INVESTIGAÇÕES
(ALGORITMO PARA INVESTIGAÇÃO DE FSSL )

O exame físico do jovem paciente febril inicia-se durante a entrevista com o cuidador, identificando causas infecciosas da febre, estratificadas pelos achados do exame físico.

O médico deve observar:

1. estado de alerta
2. resposta a estímulos
3. esforço respiratório
4. cor
5. alimentação
6. interações sociais e motoras adequadas

Lactentes febris irritados ou letárgicos podem ter infecções graves como meningite ou sepse.

CUIDADO!

Choro aumentado com tentativas de conforto sugere meningite em lactentes.

Resposta inadequada a procedimentos dolorosos pode indicar sepse.

Testes laboratoriais são essenciais em lactentes com menos de 60 dias.

Infecções graves do SNC ou vias aéreas superiores apresentam sintomas específicos, como convulsões ou estridor.

Crianças com pneumonia ou sepse podem ter taquicardia, dispneia, cianose, má perfusão ou alteração mental.

Erupções hemorrágicas indicam infecções graves. Reconhecimento rápido de choque séptico é crucial, embora desafiador, devido à alta prevalência de sintomas semelhantes em crianças não gravemente doentes.

Observação cuidadosa da febre e taquicardia é necessária. Persistência da taquicardia e aparência doente requerem tratamento agressivo para sepse. Pacotes formais de sepse ajudam a diminuir mortalidade hospitalar.

A suspeita de doenças febris graves deve ser alta, mas a maioria das doenças febris infantis são leves. Após excluir perigo imediato, o exame foca em infecções comuns em ouvidos, nariz, garganta, linfonodos, tratos respiratório, gastrointestinal, geniturinário, pele, articulações e sistema esquelético.

Avaliações se baseiam nas entidades infecciosas comuns à faixa etária e sinais apresentados.

EXANTEMAS COM FEBRE

Alguns exantemas febris são suficientemente característicos para diagnóstico, como varicela, rubéola, escarlatina e coxsackievírus.

Se uma criança com catapora desenvolver nova febre, considere superinfecção estreptocócica ou com Staphylococcus aureus.

Crianças com febre e petéquias podem ter:

• doença meningocócica invasiva
• infecção estreptocócica disseminada
• febre maculosa
• infecção viral menos grave

Diferenciar essas condições baseia-se na aparência clínica e avaliação laboratorial.

• Crianças com petéquias limitadas, contagem de leucócitos e plaquetas normais e aparência saudável têm menos probabilidade de doença invasiva.
• Qualquer criança que pareça doente, com resultados laboratoriais anormais ou erupção petequial rápida, necessita de avaliação para sepse ou meningite e antibióticos empíricos.
• Febre e eritroderma difuso exigem avaliação para síndrome do choque tóxico.
• Febre com bolhas severas sugere síndrome da pele escaldada estafilocócica.
• Exame da pele pode revelar abscesso ou celulite por S. aureus resistente à meticilina ou Streptococcus pyogenes.

INFECÇÕES RESPIRATORIAS

Otite média aguda é identificada por início súbito de otalgia ou febre, com alterações nas membranas timpânicas. Exame cuidadoso pode revelar infecção viral do trato respiratório superior. Crianças com infecção respiratória recente podem ter linfonodos cervicais reativos.

Crupe é identificado por tosse rouca com ou sem estridor.

Abscesso peritonsilar é indicado por voz abafada e inchaço unilateral das tonsilas.

Sibilos, taquipneia e febre em bebês sugerem bronquiolite.

Pneumonia se apresenta com tosse, febre, taquipneia e hipóxia.

Dor abdominal leve, vômito e/ou diarreia geralmente indicam gastroenterite viral, mas considere hepatite, apendicite ou pancreatite.

Adolescentes do sexo feminino com dor pélvica e febre devem ser avaliadas para pielonefrite e doença inflamatória pélvica.

Diferenciação de diagnósticos requer:

1. histórico completo
2. exame físico
3. às vezes, avaliação laboratorial

Avanços em imunizações mudaram a frequência e risco de doenças febris:

1. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B reduziu drasticamente a meningite em crianças.
2. Vacina pneumocócica conjugada diminuiu doenças pneumocócicas invasivas.

No entanto, aumento em infecções bacterianas invasivas por sorotipos não vacinais foi observado.

Mudanças epidemiológicas são cruciais na avaliação da criança febril. Mesmo com vacinas, surtos de doenças evitáveis por vacina ocorrem devido a viagens e indivíduos não vacinados.

Avaliação clínica:

1. Estado geral
2. Temperatura
   
   
3. Idade
   
   • É um grande marcador
     
   • O risco de infecção bacteriana grave é maior abaixo de 3 meses, principalmente no RN
     
   • Entre 3 e 36 meses o risco é semelhante
     
   • Acima de 36 meses o risco é bem menor

No exame físico, a presença de toxemia ou comprometimento do estado geral está associada com risco aumentado de infecção bacteriana grave.

Avaliação laboratorial:

1. Leucograma
2. Proteinas de fase aguda
3. Exame de urina
4. Raio X de tórax

Aparência de toxemia e idade menor de 30 dias - interna-se.

Se tiver entre 28 e 90 dias, boa aparência e contagem de leucócitos, exame de urina, e líquor dentro dos valores normais - orientados e monitorados em casa.

1. Até 30 dias de vida: Internação, Solicitar: hemograma, VHS, PCR, Urina I, Urocultura, Hemocultura, líquor, radiografia de tórax.
   
2. Lactentes de 2 a 3 meses: Solicitar: hemograma, VHS, PCR, hemocultura, Urina I, Urocultura, Líquor, Raio-X de tórax.
   
3. Crianças de 3 a 36 meses: Solicitar os mesmos exames acima
   

FAIXA ETÁRIA DE RISCO: 0-3 MESES

A febre é sempre um sinal de alarme

A avaliação clínica é muito difícil

O reconhecimento precoce das infecções bacterianas é essencial

2/3 das crianças desta faixa etária com febre tem FSSL

Abordagem para criança febril aguda pode incluir:

1. avaliação de toxicidade
2. status imunológico
3. idade
4. fatores de risco
5. características clínicas

Estudos laboratoriais são indicados apenas em situações específicas.

Bebês com menos de 2 meses têm maior risco de infecções bacterianas graves.

Recomenda-se investigação laboratorial para febre de 38°C ou mais em bebês com menos de 2 meses. PCR para enterovírus no líquor tem reduzido tempo de hospitalização. Biomarcadores como procalcitonina e proteína C-reativa são avaliados para infecção bacteriana grave.

Estudo adicional desses marcadores pode melhorar a previsão de infecção bacteriana grave em recém-nascidos e lactentes.

BRONQUIOLITE:

Foi dada atenção especial à avaliação do lactente febril jovem com sinais e sintomas sugestivos de bronquiolite. Vários estudos mostraram que bacteremia é improvável diante de um diagnóstico clínico de bronquiolite. No caso de uma criança com boa aparência que apresenta bronquiolite e que será tratada como paciente ambulatorial, o risco de meningite ou bacteremia oculta é extremamente baixo. No entanto, a taxa de infecção urinária oculta (ITU) é de 2% a 5% em crianças com bronquiolite concomitante. Portanto, a avaliação para ITU deve ser considerada no lactente muito jovem com febre e sinais clínicos de bronquiolite.

Um dilema adicional envolve o lactente muito jovem que se apresenta ao pronto-socorro com uma descrição de febre tátil isolada ou febre confirmada por temperatura retal em casa, mas que está afebril na chegada. Em geral, a ausência de febre tátil em casa é um indicador confiável de ausência de febre, mas as evidências são conflitantes quanto a se a presença de febre tátil em casa correlaciona-se com febre medida.

No entanto, todos os lactentes que foram diagnosticados com infecções bacterianas graves (incluindo cinco que estavam afebris na apresentação) foram observados com um perfil clínico inicial anormal e/ou exames laboratoriais anormais. Embora não haja consenso sobre a abordagem para essa situação, parece prudente considerar uma avaliação clínica cuidadosa em todos os lactentes jovens com histórico de febre, incluindo uma ou mais medições de temperatura repetidas ao longo de 1 a 2 horas no pronto-socorro após o bebê estar desvencilhado.

1. Se houver um histórico confiável de temperatura retal elevada, uma investigação de sepse deve ser seriamente considerada, conforme descrito acima, juntamente com uma disposição subsequente baseada nos achados clínicos e resultados laboratoriais.
2. O lactente com apenas um histórico de febre tátil e cujas temperaturas repetidas são normais e que tem uma avaliação clínica completamente normal pode ser avaliado como não necessitando de estudos laboratoriais. Todos esses lactentes que são dispensados para casa requerem acompanhamento próximo e monitoramento apropriado de curto prazo da temperatura retal.

Outro dilema adicional é o lactente jovem com febre que recentemente recebeu vacinas. Um estudo abordou essa questão e recomenda que crianças com vacinas recentes e febre sejam tratadas de forma semelhante às que não receberam vacinas recentemente, principalmente devido ao risco de ITU.

Lactentes com menos de 1 mês geralmente são internados no hospital para observação com terapia antibiótica presuntiva (por exemplo, ampicilina e ceftazidima) após avaliação completa, conforme mencionado acima no pronto-socorro.

O aciclovir deve ser considerado para lactentes febris com menos de 21 dias de idade ou naqueles com fatores de risco ou achados preocupantes para o HSV (incluindo aparência doente, erupção vesicular, hepatite ou convulsões).

 

Estudos descobriram que crianças entre 1 e 2 meses de idade, que não são pré-tratadas com antibióticos e que têm um exame físico completamente normal e uma avaliação laboratorial completamente benigna, podem receber alta segura para casa com observação cuidadosa e acompanhamento próximo.

Para tal disposição, os pais devem:

• ser capazes de observar cuidadosamente o lactente para mudanças nos sintomas
• ter acesso fácil aos cuidados de saúde
• estar dispostos a retornar para avaliação

Esses estudos mostraram que tanto a observação próxima sem antibióticos quanto a administração empírica de ceftriaxona são estratégias de manejo seguras e eficazes nesse grupo etário.

 

A criança febril entre 2 e 24 meses de idade com sinais sugerindo uma infecção focal grave (por exemplo, irritabilidade, meningismo, taquipneia, sensibilidade no flanco) deve ser avaliada com os testes diagnósticos apropriados e tratada para qualquer fonte identificada.

Uma radiografia do tórax deve ser considerada em crianças febris com sinais ou sintomas de doença pulmonar inferior, particularmente com hipóxia, dificuldade respiratória ou achados focais na ausculta pulmonar. Também foi sugerida uma associação entre pneumonia e febre superior a 39°C com leucócitos superiores a 20.000/mm³ na ausência de sinais de doença pulmonar.

Portanto, se um hemograma completo foi obtido e há aumento acentuado na contagem de leucócitos em uma criança sem outra fonte identificada de febre, uma radiografia de tórax deve ser considerada.

Se a criança não apresenta achados clínicos de doença pulmonar nem relato de febre alta associada à leucocitose, não há necessidade de realizar radiografia de tórax.

INFECÇÃO DE URINA

Crianças pequenas com febre, mas sem fonte identificável no exame, estão em risco de infecções ocultas, incluindo bacteremia oculta ou ITU.

1. Em crianças mais velhas, as ITUs são acompanhadas por sinais e sintomas como:
   • disúria
   • frequência
   • urgência
   • incontinência
   • vômitos
   • dor abdominal
   • dor suprapúbica
   • dor no flanco
2. Em crianças pequenas, no entanto, a febre pode ser o único sinal de uma ITU.

   O risco é maior em meninas febris não negras com menos de 2 anos de idade e em meninos não circuncidados que não são treinados para usar o banheiro.

   A cicatriz renal (uma lesão que pode ser causada por infecções urinárias recorrentes ou pelo refluxo vesicoureteral) está associada à ITU febril em crianças pequenas e pode levar a outras sequelas, como hipertensão e insuficiência renal.

   Portanto, testes laboratoriais para avaliar a ITU oculta são indicados para crianças febris jovens em risco sem foco identificável de infecção. Certamente, qualquer criança febril com histórico de ITU deve ser considerada em risco de recorrência.

   Os fatores de risco para ITU em uma criança jovem com menos de 2 anos sem histórico prévio ou sinais óbvios de ITU incluem

   • idade <12 meses,
   • temperatura máxima de 39°C (102,2°F) ou superior,
   • raça não negra,
   • feminino
   • masculino não circuncidado
   • ausência de outra fonte identificável de febre.

Qual é o motivo mais importante para realizar testes laboratoriais para ITU em crianças febris jovens sem uma fonte identificável de infecção?

A. Identificar a etiologia bacteriana ou viral
B. Prevenir a cicatriz renal, que pode levar a hipertensão e insuficiência renal.
C. Garantir que todas as crianças febris recebam antibióticos.
D. Confirmar um diagnóstico alternativo de bacteremia.
E. Determinar se a febre foi causada por um fator ambiental.

GABARITO

 

A INTERPRETAÇÃO DO TESTE DE URINA

Deve ser realizado teste de urina e cultura para todas as crianças com risco significativo de ITU oculta. Maior risco de ITU é se nitrito ou esterase leucocitária for encontrado na fita de teste de urina.

A análise de urina de triagem pode ser obtida por cateterização ou coleta com bolsa em oposição ao espécime cateterizado em crianças com mais de 6 meses de idade.

Se o exame de urina com bolsa for positivo, deve-se obter um espécime de urina cateterizado para cultura.

Em crianças que não são treinadas para o uso do banheiro, a cateterização uretral asséptica ou aspiração suprapúbica é o método apropriado para obter urina para culturas de urina diagnósticas.

Um método não invasivo adicional de coleta de urina em lactentes é a estimulação cutânea suprapúbica, onde um pedaço de gaze embebida em solução salina fria é esfregado na região suprapúbica para estimular a micção permitindo a obtenção de um espécime de urina coletado de forma limpa.

1. Considere ITU (Infecção do Trato Urinário)
2. Considere pneumonia oculta - Se febre por mais de 3 a 4 dias em contexto de sintomas respiratórios, hipóxia, taquipneia, dor abdominal, dor no peito.
3. Considere bacteremia oculta - Se não vacinado ou não completamente vacinado, especialmente aqueles com menos de 6 meses de idade.
4. Considere sinusite - Se a criança tem 1 ano de idade ou mais, com febre ≥39°C por pelo menos 3 dias e secreção nasal purulenta.
5. Considere Kawasaki, incluindo a forma incompleta - Se febre >3–4 dias com sinais de Kawasaki ou se <6 meses de idade com febre ≥7 dias sem outra explicação.
6. Considere febre de origem desconhecida - Se >8 dias de febre sem uma fonte.
7. Considere infecção sazonal ou endêmica localmente - Por exemplo, influenza.

Se uma criança entre 2 e 24 meses de idade apresentar uma temperatura de 39°C ou superior e não tiver sintomas localizados ou resultados laboratoriais/radiográficos (quando realizados) indicativos de infecção focal definitiva, deve-se avaliar o risco de bacteremia oculta, especialmente se for menor de 6 meses de idade ou não estiver totalmente imunizada para Hib e Streptococcus pneumoniae.

Uma aparência clínica "saudável" não diminui o risco de bacteremia oculta (caso contrário, a bacteremia não seria "oculta").

Crianças com bacteremia oculta estão em risco de desenvolver infecções bacterianas graves, como:

• artrite séptica
• osteomielite
• meningite
• sepse

Com a diminuição do risco de bacteremia oculta, a estratégia anterior de triagem de algumas crianças febris, de 2 a 24 meses, com temperaturas superiores a 39°C e sem fonte clara de infecção com hemograma completo e cultura de sangue para risco de bacteremia oculta tornou-se menos valiosa.

Como mencionado anteriormente, com a licenciamento da vacina anti-pneumo, as taxas de infecções pneumocócicas invasivas, incluindo bacteremia oculta, diminuíram. O risco de bacteremia oculta em crianças imunizadas Hib e pós-PCV é inferior a 1%.

Atualmente, em uma população imunizada, uma história detalhada e exame físico e acompanhamento próximo são aconselhados em vez de avaliações laboratoriais de triagem. Não são recomendados testes laboratoriais adicionais em crianças de 2 a 24 meses que aparentam estar bem sem uma fonte focal de febre.

Testes virais rápidos podem ser úteis na avaliação de pacientes de 2 a 24 meses com febre, que aparentam estar bem na seguinte circunstância:

A. não se pode identificar a causa da febre
B. apresentar uma temperatura de 39°C ou superior
C. não estiver totalmente imunizada para Hib e Streptococcus pneumoniae
D. as crianças não são treinadas para o uso do banheiro
E. nenhuma das situações expostas nas outras alternativas

GABARITO

 

SOLICITAR TESTES VIRAIS OU NÃO?

Testes virais rápidos podem ser úteis na avaliação de pacientes com sintomas específicos ou sinais de uma doença viral e em situações médicas complexas, mas, em geral, não são indicados na maioria das crianças sem comorbidades significativas.

Há um risco reduzido de infecções bacterianas com testes rápidos positivos para vírus específicos.

De outro lado, com certeza, haverá um papel crescente para testes virais rápidos na tomada de decisões, incluindo a necessidade de testes adicionais e terapia antimicrobiana, para certos cenários clínicos.

Apesar dos testes virais positivos, as crianças devem ser avaliadas para infecção bacteriana secundária por meio de exame cuidadoso, especialmente aqueles pacientes que apresentam um curso atípico com base na duração ou gravidade dos sintomas.

Deve-se ter cautela ao interpretar os resultados dos testes rápidos de antígenos para influenza, que têm se mostrado pouco sensíveis e com baixo valor preditivo positivo, especialmente quando a suspeita clínica de doença é alta. Testes de PCR de nova geração para influenza têm sensibilidade e especificidade substancialmente mais altas, próximas a 100%; portanto, é importante compreender as características do teste utilizado ao tomar decisões clínicas.

CRIANÇAS COM MAIS DE 24 MESES DE IDADE

Crianças com mais de 24 meses de idade geralmente podem ser manejadas com base no grau de irritabilidade, evidência de sinais meníngeos e/ou outros focos de infecção encontrados na história e exame físico.

Essas crianças não precisam ser rotineiramente triadas para bacteremia oculta ou outras infecções ocultas.

Após excluir meningite, existem várias infecções graves que podem estar presentes em crianças febris dessa faixa etária que parecem doentes, sem foco inicial óbvio. Estas incluem:

• meningococcemia
• febre maculosa
• pielonefrite

A instituição precoce de terapia presuntiva pode ser salvadora em algumas dessas situações, por isso a possibilidade deve ser levada em consideração com crianças febris tóxicas em qualquer idade.

Além disso, na avaliação da criança febril, deve-se considerar histórico de :

• viagens
• exposição a animais/insetos
• alimentos crus
• atividades

Várias infecções emergentes merecem menção nesta categoria:

• vírus do Nilo Ocidental
• doença pelo vírus Ebola
• vírus Zika
• Coronavírus
• síndrome respiratória aguda grave (SARS)
• síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS)
• variola simiana

Doenças infecciosas ressurgentes: sarampo e caxumba.

CONVULSÕES FEBRIS

Convulsões febris simples ocorrem em 3% a 5% de todas as crianças. Elas são definidas como convulsões tônico-clônicas generalizadas sem achados neurológicos focais, ocorrendo apenas uma vez por episódio febril (geralmente nas primeiras 12 horas de início da febre) em crianças de 6 meses a 5 anos de idade e durando menos de 15 a 20 minutos.

Por definição, são convulsões acompanhadas de febre que ocorrem em crianças sem infecção no SNC ou outra causa subjacente. O dilema que o médico de emergência enfrenta é decidir se uma convulsão febril é realmente tal, ou se uma criança apresentando febre e convulsão requer uma punção lombar para excluir meningite.

A decisão de realizar uma punção lombar deve ser determinada pela presença de sinais ou sintomas de meningite ou outra infecção no SNC.

Assim, qualquer criança com irritabilidade, letargia, comprometimento do estado mental após um período pós-ictal habitual, ou sinais de meningite, como fontanela saliente, deve ser submetida a punção lombar.

Devido à dificuldade em reconhecer sinais e sintomas de meningite em bebês muito jovens, deve-se ter cuidado especial na avaliação de crianças com menos de 12 meses de idade (especialmente em bebês que não receberam as vacinas programadas ou nos quais o status de imunização não pode ser determinado) e em crianças tratadas previamente com antibióticos (pois os sintomas de meningite parcialmente tratada podem ser mínimos ou ausentes). Crianças com convulsões febris atípicas ou complexas devem ser avaliadas de perto para infecção no SNC.

Neuroimagem, eletroencefalograma (EEG) e testes laboratoriais de rotina não devem ser realizados na avaliação de uma criança neurologicamente saudável com convulsão febril simples.

Crianças com risco de convulsões febris recorrentes não tendem a ser protegidas pelo uso rápido de antipiréticos "profiláticos" ao primeiro sinal de febre

OUTRAS CAUSAS DE FEBRE

Outras causas de episódios febris agudos devem ser consideradas, incluindo

1. intoxicações:
   1. aspirina
   2. anticolinérgicos
   3. simpatomiméticos
      • anfetaminas,
      • cocaína
      • metilenodioximetanfetamina ou "êcstasy"
   4. medicamento antiepilético zonisamida pode resultar em oligohidrose e golpe de calor severo
2. exposição ambiental, isto é, calor ambiental antecedendo hipertermia severa
3. reações à imunização (febre que geralmente ocorre dentro de 48 horas)
   1. vacina pneumocócica conjugada
   2. vacina contra difteria, tétano e pertússis acelular
   3. vacina de sarampo viva atenuada
   4. vacina de sarampo–caxumba–rubéola
4. processos de doenças autoimunes/inflamatórias.
   1. artrite idiopática juvenil
   2. síndrome de febre recorrente familiar
   3. doença de Kawasaki
   4. síndrome serotoninérgica (uso combinado de inibidores da monoamina oxidase e medicamentos analgésicos, antitussígenos ou serotoninérgicos psicotrópicos - por exemplo, meperidina, dextrometorfano, fluoxetina),
   5. síndrome neuroléptica maligna
5. febres recorrentes e intermitentes
   1. PFAPA - febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite cervical
   2. febre mediterrânea familiar
   3. neutropenia cíclica
6. Causas não infecciosas adicionais de febre prolongada incluem
   1. neoplasias,
   2. doenças reumatológicas,
   3. doença inflamatória intestinal,
   4. febre medicamentosa
   5. febre factícia.
7. Febres de origem desconhecida (FUOs) são definidas como temperaturas diárias de 38,3°C ou superiores por pelo menos 8 dias sem causa discernível.
   Muitas crianças avaliadas para FUOs na verdade têm doenças virais consecutivas não relacionadas ou cursos prolongados incomuns de doenças virais comuns.
   As infecções que geralmente causam febre prolongada em crianças incluem:
   1. vírus Epstein–Barr,
   2. citomegalovírus,
   3. osteomielite,
   4. Bartonelose (doença da arranhadura do gato),
   5. infecções do trato urinário,
   6. abscesso intra-abdominal
   7. tuberculose.

CUIDADO COM A DOENÇA DE KAWASAKI

Deve-se considerar a doença de Kawasaki clássica em crianças com febre de 4 a 5 dias e pelo menos quatro dos seguintes sinais:

1. eritema e fissuração dos lábios, língua de morango e/ou eritema da mucosa oral e faríngea,
2. injeção conjuntival bulbar bilateral sem exsudato,
3. erupção maculopapular, eritroderma ou semelhante ao eritema multiforme,
4. eritema e edema das mãos e pés na fase aguda ou descamação periungueal na fase subaguda e
5. linfadenopatia cervical (≥1,5 cm de diâmetro), geralmente unilateral.

Embora doenças virais consecutivas sejam a etiologia mais comum para febres recorrentes em uma criança, casos ocasionais são devido a síndromes de febre periódica caracterizadas pela recorrência de febre em intervalos regulares, afetando a criança por um período de anos.

Quais são as informações que podem ser obtidas?

HEMOGRAMA

O valor de 15.000 leucócitos/mm³ é o ponto de corte convencionalmente utilizado para separar as crianças em alto risco e baixo risco para infecção bacteriana grave.

No mesmo tempo, num lactente < 3 meses de idade o numero total de leucócitos < 5.000 /mm³ é considerado fator de risco.

• Neutrofilos < 5.000/mm³ – taxa de bacteremia de 0,2%
• Neutrófilos > 10.000mm³ – taxa de bacteremia de 5,8%

Formas jovens >1.500/mm³ – taxa de bacteremia de 5,2%

PROTEINAS DE FASE AGUDA:

• PROTEINA C REATIVA
• PROCALCITONINA

Para identificação de infecção bacteriana grave:

PCR ≥ 80 mg/L ou procalcitonina ≥ 2 ng/mL (sensibilidade de 50% e especificidade de 90%)

Para exclusão de infecção bacteriana grave:

PCR < 20 mg/L ou procalcitonina < 0,5 ng/mL (sensibilidade de 80% e especificidade de 70%)

RAIO X DE TORAX

Não é necessário em todas as crianças com FSSL

Está indicado se houver aumento de FR ou SatO2 < 95%

Se houver leucocitose acima de 20.000/mm³ há risco aumentado de pneumonia oculta

PESQUISA DE VIRUS RESPIRATORIOS

Crianças com síndromes virais e com pesquisa positiva para vírus respiratórios apresentam menor risco de infecção bacteriana grave.

1. Cultura viral: é o padrão-ouro , no entanto, não é utilizada rotineiramente na prática clínica em FSSL.
2. Testes rápidos de detecção de antígenos: boa especificidade e baixa sensibilidade, ainda com custo elevado
3. Imunofluorescência indireta: É um método rápido e com boa especificidade , no entanto, necessita de pessoal treinado e tem baixa sensibilidade
4. Reação em cadeia de polimerase: Tem excelente sensibilidade e especificidade, pode pesquisar vários agentes, no entanto, é complexo e caro.

A PESQUISA DE VÍRUS RESPIRATÓRIO
PODE REDUZIR O USO DE ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

Quais são as conclusões?

Em princípio, importante é obter critérios que apontem risco baixo de infecção bacteriana oculta.

A escala mais utilizada é a de Rochester, o valor preditivo negativo desta escala sendo 99,1%. Nesta, dizem que uma criança com febre sem sinais localizatorios tem risco baixo de infecção bacteriana oculta se:

1. Recém-nascido de termo
2. Sem intercorrências no período neonatal
3. Sem uso de antibiótico
4. Sem alteração no exame clínico
5. Leucócitos entre 5.000/mm³ e 15.000/mm³
6. Sedimento urinário < 10 leucócitos/campo

 

TRATAMENTO SINTOMÁTICO, ORIENTAÇÃO E INSTRUÇÕES AOS PAIS

De modo geral, a terapia antipirética deve acompanhar a base fisiopatológica da febre.

Quando a febre é causada por um ponto de ajuste hipotalâmico alterado, como em infecções, reações antígeno-anticorpo e malignidades, a tentativa de reajustar o "termostato" com medicamentos antipiréticos tende a aumentar o conforto do paciente.

Antipiréticos funcionam pela inibição da síntese de prostaglandinas no hipotálamo. Se a febre é causada por um desequilíbrio entre os mecanismos de produção e perda de calor, como na insolação, é necessário resfriamento urgente pela remoção física do calor, pois antipiréticos não serão eficazes.

Acetaminofeno e ibuprofeno são os medicamentos antipiréticos pediátricos mais comumente utilizados nos Estados Unidos (aspirina não é mais recomendada para uso antipirético rotineiro em crianças devido ao seu potencial para causar sangramento gastrointestinal grave e sua implicação como fator de risco etiológico para a síndrome de Reye).

A recomendação de dosagem atual para acetaminofeno é de 10 a 15 mg/kg a cada 4 a 6 horas, com um máximo de 4 doses/dia, resultando em 40 a 60 mg/kg/dia.

Vários relatos e revisões destacaram que, embora muito raro, a dosagem repetitiva de acetaminofeno no limite superior ou apenas ligeiramente acima das dosagens recomendadas pode resultar em falência hepática fulminante grave ou fatal.

Isso é especialmente o caso de crianças que estavam em jejum (devido a vômitos ou diarreia com doença febril), com menos de 2 anos de idade, tratadas por vários dias ou tratadas com preparações destinadas a adultos.

 

Ibuprofeno é tipicamente dosado em 5 a 10 mg/kg/dose, administrado a cada 6 a 8 horas, com um máximo de 4 doses/dia (por exemplo, 30 a 40 mg/kg/dia). Vários estudos descobriram que o ibuprofeno é mais eficaz do que o acetaminofeno na redução da febre nas doses comumente utilizadas de cada agente, especialmente em comparações de dose única 4 e 6 horas após a administração.

A combinação ou alternância de ibuprofeno e acetaminofeno pode ser mais eficaz na redução de temperaturas em comparação com a monoterapia com qualquer um dos agentes. Esse pequeno benefício deve ser equilibrado com o potencial de confusão parental em relação à dosagem e frequência ao usar esses regimes combinados ou alternados.

Acetaminofeno está disponível em formulações retal e intravenosa, e, portanto, pode ser uma opção em crianças que não podem tolerar medicação oral. A formulação intravenosa de acetaminofeno demonstrou ter farmacocinética semelhante à forma oral.

Embora tenha sido demonstrado que o acetaminofeno intravenoso produz uma redução mais rápida da temperatura em comparação com o acetaminofeno oral, deve-se considerar o custo, já que a formulação intravenosa é atualmente significativamente mais cara do que as formulações oral e supositório.

É importante lembrar que muitos pais temem muito a febre moderadamente alta em seus filhos e requerem reasseguramento de que a febre em si, em sua faixa usual de gravidade, não causa danos. Eles precisam de educação sobre as indicações adequadas para o tratamento antipirético, particularmente buscando reduzir o desconforto associado à febre, em vez de uma temperatura modestamente elevada em si.

Eles precisam de mais educação sobre os regimes de dosagem antipirética adequados e seguros, a falta de urgência em tratar a febre e, o mais importante, o conceito de que o bem-estar geral da criança, no contexto da idade, geralmente é muito mais importante do que a temperatura por si só. Também é importante descrever o curso natural das doenças febris para que os pais saibam o que esperar.

É útil incluir que as febres irão e virão, que geralmente duram vários dias e que a criança pode ter dores no corpo ou outros sintomas que pioram com a febre. A ênfase deve ser colocada na hidratação contínua, mantendo as crianças confortáveis e não em tratar um número no termômetro.

Os pais devem manter as crianças fora da escola e do cuidado infantil até que a criança esteja se sentindo melhor e por pelo menos 24 horas após a última febre documentada.

CONSIDERAÇÕES SOBRE ALTA E ORIENTAÇÕES

Crianças saudáveis que se apresentam ao pronto-socorro podem ser consideradas para alta com os seguintes parâmetros em mente:

1. aparência não tóxica
2. sinais vitais normalizados após antipiréticos
3. sinais vitais adequados para a presença de febre
4. capacidade de tolerar a ingestão oral e lidar com as perdas em andamento.

Os médicos devem também assegurar que os pais tenham compreensão das instruções de acompanhamento, incluindo a progressão esperada da doença, plano de cuidado e razões específicas para retornar ao pronto-socorro.

As razões para considerar o retorno ao pronto-socorro incluem:

1. falta de disposição para brincar ou sorrir (particularmente quando sem febre),
2. falta de produção de urina em 8 a 12 horas,
3. pescoço rígido
4. manchas roxas na pele
5. dificuldade para respirar
6. dificuldade para despertar
7. febres durando mais de 3 a 4 dias
8. novos sintomas que causem preocupação

O pai ou responsável deve ser capaz de acessar o acompanhamento ambulatorial.

MISODOR, 02 DE AGOSTO DE 2021, REVISADO 17 10 2024

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