GUIA DE TRATAMENTO CLÍNICO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS

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CONSENSO SOBRE TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
PARA CRIANÇAS INFECTADAS PELO HIV - 1999

INTRODUÇÃO

A compreensão sobre a dinâmica viral e celular na infecção pelo HIV, ao lado do desenvolvimento de novas classes de drogas, propiciaram uma reformulação na terapêutica anti-retroviral, resultando no advento do tratamento combinado com duas ou mais drogas. Esses avanços levaram a uma alteração na história natural da doença, propiciando uma menor morbi-mortalidade. Essa reformulação foi também baseada em estudos internacionais que evidenciaram ser tal estratégia de maior eficácia na redução da replicação viral.

Apesar dos benefícios da terapêutica anti-retroviral, esta deve ser usada criteriosamente, devendo-se analisar, com cuidado, cada caso; do contrário, estaremos correndo o risco da indução de resistência aos anti-retrovirais disponíveis..

Um fator fundamental para a eficácia do esquema terapêutico é a adequada adesão ao tratamento por parte da criança e responsáveis. Essa questão deve ser considerada quando da individualização do esquema prescrito. Na escolha do regime anti-retroviral, devem ser considerados os principais fatores que influenciam na adesão:

  1. disponibilidade e palatabilidade da formulação;
  2. impacto do esquema terapêutico na qualidade de vida, incluindo número de medicamentos, frequência de administração e necessidade de ingestão com ou sem alimentos;
  3. habilidade dos responsáveis na administração de regimes complexos
  4. potencial de interação com outras drogas

Sabe-se, pela história natural da aids pediátrica, que a evolução varia desde crianças rapidamente progressoras até não progressoras. Múltiplos são os fatores que contribuem para os diferentes padrões de progressão da doença em crianças, incluindo época da infecção, genótipo e fenótipo viral, carga viral, resposta imune e constituição genética individual. Portanto, acompanhamento clínico, avaliação imunológica e virológica seriados são fundamentais para avaliar o prognóstico e orientar decisões terapêuticas.

Novas classes de drogas, como os inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos, apresentam experiência limitada na população pediátrica, e portanto, a sua indicação deve seguir critérios bem estabelecidos. No momento, dentre esses fármacos, somente nevirapina e efavirenz foram, recentemente, licenciados para uso em crianças pelo Food and Drug Administration.

A mensuração da carga viral constitui, em adulto, um parâmetro fundamental para indicação do início da terapêutica anti-retroviral, bem como para o monitoramento da eficácia do tratamento. Contudo, nas crianças, ainda não estão bem fundamentados os valores de carga viral para início da terapia.

Considerando a necessidade de incorporar novos fármacos e de atualizar as novas indicações e esquemas de terapia anti-retroviral ao Guia de Tratamento da Infecção pelo HIV em Crianças, a Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS do Ministério da Saúde realizou, em Brasília, uma reunião do Grupo Assessor da Terapia Anti-retroviral em Crianças, para promover a revisão deste documento, cujo resultado apresentamos ao leitor.

DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS

Será considerada infectada a criança que apresentar resultado positivo em duas amostras testadas pelos seguintes métodos: cultivo de vírus; detecção de RNA ou DNA viral; e antigenemia p24 com acidificação. Esses testes deverão ser realizados após duas semanas de vida. A antigenemia p24 com acidificação somente poderá ser utilizada como critério de diagnóstico, quando associada a um dos demais métodos citados.

Em crianças com idade >/= 18 meses, o diagnóstico será confirmado por meio de 2 testes sorológicos de triagem com princípios metodológicos e/ou antígenos diferentes, e um teste confirmatório positivo. O fluxograma do Ministério da Saúde deve ser seguido.

Infecção excluída:

  • Duas amostras negativas, por meio dos seguintes métodos: cultivo do vírus; e detecção de RNA ou DNA viral, entre 1 e 6 meses, sendo uma delas após o 4º mês de vida.
  • Idade >/= 6 meses = duas amostras negativas em testes de detecção para anticorpos anti-HIV, utilizando fluxograma do Ministério da Saúde, com intervalo de 1 mês.
  • Idade >/= 18meses = uma amostra negativa em testes de detecção para anticorpos anti-HIV, utilizando fluxograma do Ministério da Saúde.

Observação:

Os critérios para exclusão da infecção indicados aplicam-se às crianças que não estejam sendo amamentadas pela mãe HIV-positiva. A amamentação, em qualquer período, é considerada como uma nova exposição ao HIV e, se ela acontecer, , a criança deve ser submetida a nova rotina de diagnóstico da infecção pelo HIV.

CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇA
(menores de 13 anos) - Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1994.

Alteração imunológica

N = ausência de sinais e/ou sintomas clínicos A = Sinais e/ou sintomas clínicos leves B = Sinais e/ou sintomas clínicos moderados C = Sinais e/ou sintomas clínicos graves
Ausente (1) N1 A1 B1 C1
Moderado (2) N2 A2 B2 C2
Severa (3) N3 A3 B3 C3

 

CATEGORIA IMUNOLÓGICA

Alteração Imunológica

Idade
|Contagem de T-CD4+ (citometria de fluxo)

< 12 meses

1 a 5 anos

6 a 12 anos

Ausente (1) > 1500 (> 25%) > 1000 (> 25%) > 500 (> 25%)
Moderada (2) 750 – 1499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200 - 499 (15-24%)
Severa (3) < 750 (< 15%) < 500 (<15%) <200 (<15%)

CATEGORIA CLÍNICA 

Categoria N - Assintomáticas:

Ausência de sinais e/ou sintomas; ou com apenas uma das condições da categoria A.

Categoria A - Sinais e/ou sintomas leves

Presença de 2 ou mais das condições abaixo, porém sem nenhuma das condições das categorias B e C:

  • linfadenopatia (>0,5 cm em mais de 2 cadeias diferentes);
  • hepatomegalia;
  • esplenomegalia;
  • parotidite; e
  • infecções persistentes ou recorrentes de vias aéreas superiores (otite média ou sinusite)

Categoria B - Sinais e/ou sintomas moderados:

  • anemias (Hb < 8g/dl), neutropenia (<1.000/mm3) ou trombocitopenia (<100.000 / mm3) por mais de 30 dias;
  • meningite bacteriana, pneumonia ou sepse;
  • candidíase oral persistindo por mais de 2 meses;
  • miocardiopatia;
  • infecção por Citomegalovírus (CMV) antes de 1 mês de vida;
  • diarréia recorrente ou crônica;
  • hepatite;
  • estomatite pelo vírus Herpes simplex (HSV), recorrente (mais que 2 episódios/ano);
  • pneumonite ou esofagite por HSV, com início antes de 1 mês de vida;
  • herpes zoster, com 2 episódios ou mais de um dermátomo;
  • pneumonia intersticial linfocítica (LIP);
  • nefropatia;
  • nocardiose;
  • febre persistente (> 1 mês);
  • toxoplasmose antes de 1 mês de vida; e
  • varicela disseminada ou complicada.

Categoria C - Sinais e/ou sintomas graves. Crianças com quaisquer das condições listadas abaixo, com exceção de LIP:

  • Infecções bacterianas graves, múltiplas ou recorrentes (confirmadas por cultura, 2 episódios em intervalo de 1 ano): septicemia, pneumonia, meningite, infecções osteo-articulares, abscessos de órgãos internos;
  • candidíase esofágica ou pulmonar;
  • coccidioidomicose disseminada;
  • criptococose extra-pulmonar;
  • criptosporidíase ou isosporíase com diarréia (> 1 mês);
  • CMV em locais além do fígado, baço ou linfonodos, a partir de 1 mês de vida;
  • encefalopatia pelo HIV (achados que persistem por mais de 2 meses), em razão de:
      1. déficit do desenvolvimento neuropsicomotor,
      2. evidência de déficit do crescimento cerebral ou microcefalia adquirida identificada por medidas de perímetro específico ou atrofia cortical mantida em tomografia computadorizada ou ressonância magnética sucessiva de crânio, e
      3. déficit motor simétrico com 2 ou mais dos seguintes achados: paresias, reflexos patológicos ataxia e outros;
  • infecção por HSV, úlceras mucocutâneas com duração maior que 1 mês ou pneumonite ou esofagite (crianças >1 mês de vida);
  • histoplasmose disseminada;
  • Mycobacterium tuberculosis disseminada ou extrapulmonar;
  • Mycobacterium ou outras espécies disseminadas;
  • Mycobacterium avium ou M. kansaii disseminados;
  • pneumonia por Pneumocystis carinii;
  • salmonelose disseminada recorrente;
  • toxoplasmose cerebral com início após 1º mês de vida;
  • síndrome da caquexia, manifestada em:
      1. perda de peso >10% do peso anterior

      2. queda de dois ou mais percentis nas tabelas de peso para a idade

      3. peso abaixo do percentil 5, em duas medidas sucessivas

      4. diarréia crônica (duração maior que 30 dias)

      5. febre por 30 dias ou mais, documentada;

  • leucoencefalopatia multifocal progressiva;
  • sarcoma de Kaposi; e
  • linfoma primário do cérebro e outros linfomas.

QUANDO INICIAR O TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL?

Os parâmetros para indicação do início da terapia anti-retroviral baseiam-se na classificação da infecção pelo HIV em criança, conforme critério do CDC (Quadro 1). Nas categorias N1 e A1, a recomendação é de acompanhamento clínico e laboratorial regulares, sem tratamento. Nas categorias N2 e B1, a introdução da terapia dependerá da evolução clínica e laboratorial. Portanto, recomenda-se o acompanhamento clínico-laboratorial a intervalos inferiores a 3 meses. Nas demais categorias, está indicado o início imediato da terapia.

Quadro 1. Indicações para início de terapia anti-retroviral em crianças HIV-infectadas, de acordo com a classificação do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1994.

Alteração imunológica N A B C
Ausente (1) N1 A1 B1 C1
Moderada (2) N2 A2 B2 C2
Grave (3) N3 A3 B3 C3

Legenda

  Não tratar, observar
  Considerar tratamento
  Tratar

CONSIDERAÇÕES

Parâmetro imunológico:

A deterioração imunológica está relacionada com a progressão da doença. A contagem absoluta de linfócitos T-CD4+, marcador que identifica níveis específicos de imunossupressão, varia muito nas diferentes faixas etárias; contudo, o mesmo não é observado com relação à contagem porcentual. Assim sendo, variações percentuais são um marcador mais acurado para identificar a progressão da doença em crianças. A interpretação das variações da contagem de células T-CD4+ deve ser cuidadosa, lembrando que, na criança, pode haver diminuição transitória; mesmo frente a doenças intercorrentes leves, e naquelas que receberam vacinação. Não se deve modificar o esquema terapêutico frente à redução em um única medida. Recomenda-se repetir o exame com pelo menos uma semana de intervalo, para confirmação ou após um mês se a criança apresentou qualquer tipo de infecção ou foi vacinada.

Parâmetro virológico:

A dinâmica do HIV na criança é muito diferente do adulto. A criança apresenta viremia primária no início da vida, e possui sistema imune relativamente imaturo. Desse modo, ela pode exibir cargas virais elevadíssimas, ou seja, maiores de 106 cópias/ml, com taxas de declínio muito mais lentas do que as observadas em adultos, sendo difícil definir limites precisos para a progressão da doença. Apesar de parecer lógico inferir que, quanto maior a carga viral, maior o risco de progressão, existe considerável superposição de valores entre os que progridem rapidamente, lentamente, e os não progressores.

A análise dos dados disponíveis até o presente momento revela que a definição de prognóstico não deve ser pautada somente na carga viral, mas também, na contagem de células T-CD4+ e na evolução clínica de cada paciente, especialmente quando são crianças menores de 30 meses de idade. Nas crianças maiores (idade superior a 30 meses), os dados de progressão parecem se aproximar aos dos adultos infectados, em que o risco de progressão aumenta substancialmente, com níveis de carga viral superiores a 10.000-20.000 cópias/ml.

Além disso, têm sido observadas variações nos níveis de carga viral, em uma mesma pessoa, de até 3 vezes (0,5 log) para mais ou para menos, no curso de um dia ou em dias diferentes, em pacientes adultos clinicamente estáveis. Essa variação biológica, em crianças, pode ser de 0,7 log em menores de 2 anos, e de 0,5 log em maiores de 2 anos. Estudos prospectivos indicam que a combinação de parâmetros imunológicos e virológicos permite a identificação de crianças com maior risco de progressão da doença ou morte. Assim, níveis de T-CD4+ inferiores a 15% e viremia plasmática superior a 100.000 cópias/mm3 predizem risco aumentado de progressão para categoria C ou morte. Esses parâmetros devem ser utilizados na decisão de início e mudança de terapia anti-retroviral.

Na criança com infecção pelo HIV adquirida por transmissão vertical, a carga viral pode declinar lentamente, ao longo do tempo, mesmo sem terapêutica anti-retroviral. Esse declínio é mais rápido durante os primeiros 12 a 24 meses de vida, com declínio médio de 0,6 log por ano e, com queda mais lenta até 4 a 5 anos de idade, em média de 0,3 log por ano.

Dados de eficácia da terapia anti-retroviral em crianças assintomáticas não estão disponíveis. Os estudos de tratamento precoce de crianças de baixa idade são escassos, e alguns autores apontam-lhes vantagens teóricas. O controle precoce da replicação viral em criança infectada verticalmente, por exemplo, poderia preservar a função imune, diminuir a disseminação viral e resultar em melhor curso clínico.

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS RECOMENDADOS

PRIMEIRO TRATAMENTO

A) Pacientes classificados nas categorias clínicas A e B e imunológicos 1 e 2: 2 ITRN

  • 1ª escolha: AZT + ddI ou AZT+3TC
  • Alternativa: d4T +ddI ou d4T +3TC

B) Pacientes classificados nas categorias clínicas C e/ou imunológica 3: 2 ITRN + 1 IP

  • 2 ITRN: 1a escolha: AZT+ddI
  • alternativa: AZT+3TC, d4T+ddI ou d4T+3TC

IP : Nelfinavir ou ritonavir

Esquema alternativo para tríplice: 2 ITRN + 1 ITRNN

ITRN = inibidor de transcriptase reversa análogo de nucleosídeo

ITRNN = inibidor de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo

IP = inibidor de protease

Observações:

  • A monoterapia está indicada somente para redução da transmissão vertical
  • Deve-se reservar o d4T para as situações de contra-indicação absoluta do uso de AZT, e o 3TC para as situações de contra-indicação absoluta de ddI.
  • O uso inicial de 3TC implica em restrição para trocas posteriores.
  • Os esquemas terapêuticos na criança devem incluir o AZT ou d4T em decorrência da boa penetração em SNC.

    A terapia anti-retroviral, considerando as recomendações do texto, deve ser individualizada, e cuidadosamente planejada, em conjunto com os responsáveis pelo paciente e quando possível, também com o paciente. Tal procedimento tem como objetivo maximizar a adesão aos esquemas terapêuticos indicados, fator fundamental para o sucesso do tratamento.

     

MUDANÇA NA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL

A mudança está indicada nas situações de intolerância, toxicidade e falência terapêutica.

Antes de indicar mudança terapêutica baseada em sinais de intolerância, deve-se considerar que os sintomas mais freqüentes, como náuseas, vômitos, dor abdominal e cefaléia, são leves e, geralmente, desaparecem após as primeiras semanas de uso.

A adequação da terapia anti-retroviral deverá ser avaliada após 12 semanas de uso.

Os parâmetros de toxicidade podem ser observados no Quadro 2, indicando-se mudança na terapia apenas nos graus 3 e 4.

Quadro 2: Níveis relevantes de toxicidade para abordagem das reações adversas aos medicamentos (para crianças > 3 meses de idade)

PARÂMETRO

GRAU 1

GRAU 2

GRAU 3

GRAU 4

Hematológico

Hemoglobina (g%)

 10,0-10,9 7,0-9,9 < 7,0 Falência cardíaca devido a anemia
Contagem absoluta de neutrófilos (cél/mm3) 750-1.200 400-749 250-399 < 250
Plaquetas (cél/mm3) > 75.000 50.000-75.000 25.000 - 49.999 < 25.000 ou sangramento
TP 1-1,25 X N (a) 1,26-1,5 X N 1,51-3,0 X N > 3 X N
TPA 1,1-1,66 X N 1,67-2,33 X N 2,34 – 3,0 X N > 3 X N
Gastrointestinal

Bilirrubina

TGO (AST)

TGP (ALT)

GGT

Amilase pancreática

Amilase total+lipase (b)

Diarréia

 

 

 

Obstipação

Náusea

  

1,1-1,9 X N

1,1-4,9 X N

1,1-4,9 X N

1,1-4,9 X N

1,1-1,4 X N

1,1-1,4 X N

Fezes amolecidas

 

 

 

Leve

leve

  

2,0-2,9 X N

5,0-9,9 X N

5,0-9,9 X N

5,0-9,9 X N

1,5-1,9 X N

1,5-2,4 X N

Fezes líquidas

 

 

 

Moderada

Moderada, diminuição de ingesta oral

  

3,0-7,5 X N

10,0-15,0 X N

10,0-15,0 X N

10,0-15,0 X N

2,0-3,0 X N

2,5-5,0 X N

Fezes líquidas e desidratação leve, fezes sanguinolentas

 

Grave

Grave, pouca ingesta

oral

  

> 7,5 X N

> 15,0 X N

> 15,0 X N

> 15,0 X N

> 3,0 X N

> 5,0 X N

Desidratação requerendo terapia endovenosa ou choque hipovolêmico

Distensão e vômitos

Incapaz de ingerir alimentos ou líquidos por > 24 horas
(a) N = Normal

(b) tanto amilase quanto lipase devem estar elevadas no mesmo grau ou maior (por exemplo, se a amilase-total é grau 4, mas lipase somente no grau 1, a toxicidade é grau 1 )

TP = Tempo de protrombina
TPA= Tempo de tromboplastina parcial ativada

 A falência da terapêutica, frequentemente, está relacionada à adesão ao tratamento. Essa possibilidade sempre deve ser investigada.

Os critérios de falência terapêutica são os seguintes:

Clínico

  • deterioração neurológica
  • falha no crescimento
  • mudança de categoria clínica

Observação: a mudança de categoria clínica com estabilidade imunológica e viral nem sempre implica na necessidade de mudança de terapia.

Imunológico

  • Mudança de categoria imunológica
  • Para criança na categoria imunológica 3 (CD4 < 15%), decréscimo persistente de 5 ou mais pescentuais (por exemplo: de 15 para 10%, ou de 10 para 5%).
  • Redução de > 20% na contagem absoluta ou percentual de CD4 em duas determinações seriadas.
Virológico
  • A variabilidade deve ser considerada na interpretação da carga viral. Desse modo, somente alterações maiores de 5 vezes (0,7 log) em crianças menores de 2 anos, e de pelo menos 3 vezes (0,5 log) nas maiores de 2 anos de idade, depois de testes confirmados em uma 2ª determinação, refletirão alteração com relevância clínica e biológica.
  • Resposta virológica inferior à minimamente aceitável depois de 8 a 12 semanas de tratamento:
  1. crianças que estão recebendo 2 ITRN+1 IP: redução < 1,0 log em relação ao nível inicial.
  2. crianças que estão recebendo 2 ITRN: redução < 0,7 log em relação ao nível inicial.
  3. detecção repetida de carga viral em crianças que tenham apresentado níveis indetectáveis.
  4. Aumento persistente da carga viral depois do início do tratamento: > 0,7 log em crianças < 2 anos, e > 0,5 log em crianças >/= 2 anos.

Observação: carga viral indetectável nem sempre é alcançada em crianças, não sendo indicação absoluta de falha terapêutica; a diminuição persistente de 1,5 a 2 log, associada com uma boa evolução clínica e estabilidade da resposta imunológica, é considerada uma boa resposta, e não justifica a troca.

CONSIDERAÇÕES PARA MUDANÇA NO ESQUEMA TERAPÊUTICO

  1. A eficácia e a farmacocinética de algumas associações não estão disponíveis em crianças.
  2. Em casos de toxicidade ou intolerância, trocar a droga; ou, se possível, reduzir a dose temporariamente, dentro da margem de eficácia terapêutica.
  3. No caso de falha terapêutica:

    4. 3.1. em esquema duplo: passar para esquema triplo, trocando pelo menos um ITRN .

    3.2. em esquema triplo: trocar pelo menos duas drogas, sendo uma de cada classe.

  4. Em todas as mudanças de esquema terapêutico, levar em consideração a resistência cruzada.

Associações não aceitáveis:

  • AZT + d4T
  • 3TC + IP em dupla terapia
  • 2 IP em terapia dupla
  • 2 ITRNN
  • 3 ou mais ITRN

 

MANUSEIO DE CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES SOROPOSITIVAS PARA O HIV

  • Durante as primeiras 6 semanas de vida, administrar zidovudina, iniciando nas primeira 8 horas de vida, na dose de 2mg/kg/dose, VO, de 6/6 horas. Não existe estudo que comprove benefício do início da profilaxia com zidovudina após 48 horas do nascimento. Fazer hemograma completo ao nascimento e ao final da terapêutica.
  • Excepcionalmente, quando a criança não tiver condições de receber o medicamento via oral, deve ser utilizada a zidovudina injetável, na dose de 1,5 mg/kg, IV, de 6/6 horas.
  • A dose de zidovudina apropriada para crianças prematuras abaixo de 34 semanas de gestação ainda não está definida, entretanto, o protocolo 331 do Pediatric Aids Clinical Group, em andamento, está utilizando as seguintes doses: 1,5mg/kg, VO ou IV, a cada 12 horas, nas primeiras duas semanas, e 2mg/kg a cada 8 horas, por mais 4 semanas. Nas crianças acima de 34 semanas, a farmacocinética do medicamento é semelhante à das crianças de termo.
  • Em virtude da contra-indicação do aleitamento materno, é mister destacar que os substitutos do leite materno (leite de banco de leite credenciado pelo Ministério da Saúde ou leite artificial) sejam garantidos de forma contínua, no mínimo por 12 meses.
  • Iniciar Sulfametoxazol+Trimetoprima (SMX-TMP), 750 mg/m2/dia de SMX, para profilaxia da pneumonia por Pneumocysts carinii ( PCP), a partir de 6 semanas de idade.
  • Se a infecção pelo HIV for excluída, conforme critérios definidos no item "Diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças", na ausência de alterações clínicas e/ou imunológicas, suspender a profilaxia da PCP e manter o seguimento clínico.
  • Se a infecção pelo HIV for diagnosticada, realizar contagem de linfócitos T-CD4+ e repetí-la a cada 3-4 meses. Ao completar 12 meses de idade, a profilaxia da PCP deverá ser suspensa somente se a contagem absoluta de T-CD4+ for superior a 500/mm3 e a percentagem > 15 % .
  • Iniciar esquema vacinal adequado.

Quadro 3: Medicamentos anti-retrovirais para uso pediátrico

Nome Genérico e apresentação

Dosagem

Efeitos Adversos

Interações

Zidovudina (AZT)

Solução oral 10mg/ml fr.200ml
Cápsula 100 mg
Frasco-ampola 10mg/ml

 Crianças: 90-180 mg/m2 8/8 h (dose máxima: 600 mg/dia)

Neonato: 2 mg/kg 6/6 h

 

 Freqüentes: anemia, intolerância GI, neutropenia

Infreqüentes: miopatia, miocardiopatia, hepatite, acidose láctica, insuf. hepática fulminante.

 Ganciclovir, Anfotericina B, flucitosina, SMX-TMP, Dapsona, pirimetamina, citostáticos, sulfadiazina (risco de toxicidade hematológica). Monitorar anemia e neutropenia.

Probenecida, fluconazol, paracetamol (níveis séricos do AZT). Monitorar toxicidade do AZT.

Estavudina e ribavirina ( potencial para redução da atividade anti-retroviral). Evitar uso concomitante.
Didanosina (ddI)

Comprimido 25 e 100mg

Pó p/solução oral 10mg/ml fr.400ml

(administrar 1h antes ou 2h após alimentação)

 Crianças:

90-120 mg/m2 12/12 h

(dose máxima 200 mg 12/12h)

dose usual (SC):

1,1 a 1,4 m2:100mg 12/12h

0,8 a 1,0 m2: 75 mg 12/12h

0,5 a 0,7m2: 50 mg 12/12h

<0,5 m2 : 25 mg 12/12h

Neonato: 50mg/m2 12/12h

 Freqüentes: pancreatite (3%), neuropatia periférica, diarréia

Infreqüentes: toxicidade hepática, despigmentação retiniana.

 Medicamentos cuja absorção seja dependente da acidificação gástrica, tais como Dapsona, cetoconazol, Itraconazol, tetraciclinas e fluoroquinolonas, devem ser administrados 2h antes ou depois do ddI.

Inibidores de protease e delavirdina (o ddI absorção de IP e delavirdina). Administrar com intervalo mínimo de 1h

Medicamentos associados com pancreatite, tais como etambutol e Pentamidina, devem ser evitados ou administrados com precaução.

Medicamentos associados com neuropatia periférica, tais como etambutol, etionamida, fenitoína, hidralazina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precaução.

Zalcitabina (risco de neuropatia periférica e pancreatite). Evitar uso concomitante.

Nota: a combinação de ddI+d4T, apesar do potencial para neurotoxicidade aditiva, tem se mostrado segura e eficaz.
Lamivudina (3TC)

Comprimido 150mg

Solução oral 10mg/ml fr.240ml

 Crianças: 4 mg/kg 12/12h
(dose máxima: 150 mg 12/12h)
Neonato: (sob estudo) 2mg/kg 12/12h		 Freqüentes: pancreatite, neuropatia periférica

Infreqüentes: potencialização da anemia pelo AZT

SMX-TMP (biodisponibilidade de 3TC). Não há necessidade de ajuste de dose.

Zalcitabina (potencial antagonismo) . Evitar uso concomitante

­ risco de pancreatite com d4T, INH e fenitoína
­ risco neuropatia com d4T e ddI
Estavudina (d4T)

Cápsula 30 e 40mg

Pó p/solução oral 1mg/ml fr.200ml

 Crianças: 1mg/kg 12/12h

(dose máxima: 40 mg 12/12h)

 Freqüente: neuropatia periférica

Infreqüente: toxicidade hepática

 Medicamentos associados com neuropatia periférica, tais como etambutol, etionamida, fenitoína, hidralazina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precaução.

Zidovudina ( potencial para redução da atividade anti-retroviral). Evitar uso concomitante.

Zalcitabina (risco de toxicidade). Evitar uso concomitante.

­ risco neuropatia com 3TC e ddI

Nota: a combinação de ddI+d4T, apesar do potencial para neurotoxicidade aditiva, tem se mostrado segura e eficaz.
Nevirapina

Comprimido 200mg

Solução oral (em investigação)

10mg/ml

 Crianças: 120-200 mg/m2 12/12h

(iniciar com 120mg/m2 1x/dia por 14 dias e ­ para dose usual, na ausência de erupção cutânea ou outros efeitos adversos)

 Erupção cutânea, sedação, cefaléia, distúrbios gastro-intestinais e raramente hepatite A nevirapina não deve ser co-administrada com: rifampicina e cetoconazol

Medicamentos com potencial interação que requer estreito monitoramento: rifabutina, contraceptivos orais, midazolam e triazolam.

Indinavir (níveis séricos de IDV). Não há necessidade de ajuste de doses.

Nelfinavir (níveis séricos de NFV). Não há necessidade de ajuste de doses.

Saquinavir (níveis séricos de SQV). Evitar uso.
Efavirenz

Cápsula 50, 100, 200mg
(administrar preferencialmente à noite, durante as primeiras 2 a 4 semanas)

 

 

 

 

 

 Crianças:

10 a <15Kg:200mg 1x/d
15 a <20Kg:250mg 1x/d
20 a<25Kg:300mg 1x/d
25a<32,5Kg:350mg 1x/d
>=40Kg:600mg 1x/d

 

 Erupção cutânea, sintomas neurológicos, pesadelos, alucinações, ­ transaminases. Atenção: uso não indicado em gestantes (teratogenicidade em macacos) O efavirenz não deve ser co-administrado com: astemizol, midazolam, triazolam, cisaprida, e alcalóides de ergot.

Efavirenz os níveis séricos de indinavir (31%), saquinavir (62%) e ­ os níveis séricos de nelfinavir (20%) e ritonavir (18%)

Outras interações significativas: warfarina, claritromicina, rifabutina, rifampicina, etinilestradiol, fenobarbital e fenitoína.
Ritonavir

Cápsula 100 mg

Solução oral 80 mg/ml fr.240ml

 350 a 400mg/m2 12/12h

máxima: 600 mg 12/12h

(iniciar com 200 mg/m2 e ­ 50 mg/m2 de 3/3 dias)

 Freqüentes: gosto ruim, diarréia, intolerância GI, parestesias perioral e periférica, ­ transaminases, aumento de colesterol e triglicérides, redistribuição de gordura corporal (lipodistrofia)

incomuns: reações alérgicas e sangramentos em hemofílicos

 O ritonavir não deve ser co-administrado com: meperidina, piroxicam, propoxifeno, amiodarona, encainida, flecainida, propafenona, quinidina, bepridil,rifabutina, rifampicina, ergotamina, diidroergotamina, astemizol, terfenadina, cisaprida, clozapina, pimozida, clorazepato, alprazolam, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam,zolpidem, cisaprida, astemizol e terfenadina.

Desipramina (níveis séricos de desipramina). Considerar a redução da dose de desipramina.

Teofilina (níveis séricos de teofilina). Considerar aumento da dose de teofilina.

Metronidazol e dissulfiram ( efeito antabuse com o conteúdo de álcool etílico da preparação de ritonavir).

Didanosina (absorção de RTV). Administrar com intervalo mínimo de 1 hora.

Saquinavir (níveis séricos de SQV). Ajustar a dose de SQV (cápsulas duras ou softgel) para 400mg 2x/dia e de RTV para 400mg 2x/dia.
Nelfinavir

comprimido 250mg

Pó p/susp. 50mg/g

(1 medida =50mg)

(administrar com alimentos não ácidos)

 30mg/kg 8/8 h

máxima: 750 mg 8/8h

 Freqüentes: diarréia, náuseas, vômitos e astenia

incomuns: ­ transaminases, ­ CPK, cefaléia, dor abdominal e exantema

O nelfinavir não deve ser co-administrado com: rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, ergotamina, diidroergotamina, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam ou triazolam.

Rifabutina (níveis séricos de nelfinavir , e o nelfinavir ­ níveis séricos de rifabutina).

Bloqueadores de cálcio ( possibilidade de aumento dos níveis séricos dos bloqueadores). Monitorar toxicidade.

Saquinavir ( ­ níveis séricos de SQV). Não há necessidade de ajuste de doses.

Nevirapina (níveis séricos de NFV). Não há necessidade de ajuste de doses.

DROGAS PARA TRATAMENTO E PROFILAXIA DAS INFECÇÕES ASSOCIADAS À AIDS EM CRIANÇAS

INFECÇÕES BACTERIANAS

INFECÇÕES PRÓPRIAS DA INFÂNCIA

A - OTITES, SINUSITES

B - PNEUMONIAS

 

INFECÇÕES BACTERIANAS GRAVES

A - MENINGITES

IDADE 0 - 3 meses - Ampicilina + Amicacina ou Cefotaxima ou Ceftriaxona

IDADE 3 meses - 4 anos - Ampicilina + Cloranfenicol ou Cefotaxima ou Ceftriaxona

IDADE maior de 4 anos - Ampicilina ou Ceftriaxona

  • Ampicilina 300 mg/kg/dia IV 6/6h por 14 dias
  • Cloranfenicol 100 mg/kg/dia IV,VO 6/6h por 14 dias
  • Cefotaxima 100-200 mg/kg/dia IV 6/6h ou 8/8h por 14 dias
  • Amicacina 15 mg/kg/dia IV, IM 12/12h por 14 dias
  • Ceftriaxona 75 a 100mg/kg/dia IV, IM 12/12h ou 24/24h por 14 dias

B - SEPTICEMIAS

Escolher uma ou mais das drogas listadas de acordo com o quadro clínico

CAMPILOBACTERIOSE (CAMPYLOBACTER JEJUNI) - INTESTINAL

 

  1. Tratamento primário: Eritromicina 30-50 mg/kg/dia VO 6/6h por 30 dias
  2. Tratamento alternativo: Amicacina 15 mg/kg/dia IM,IV 12/12h
 

TUBERCULOSE (MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS) - TUBERCULOSE ATIVA

 

Rifampicina + Izoniazida + Pirazinamida (Esquema I)

Tratamento primário: Isoniazida (INH) 10/mg/kg/dia VO 1x/dia (dose máxima: 300 mg/dia);

Rifampicina (RMP) 10 mg/kg/dia VO 1x/dia (dose máxima: 600 mg/dia);

Pirazinamida (PZA) 35 mg/kg/dia VO 1x/dia (dose máxima: 2g/dia)

Tratamento alternativo: Esquema proposto para retratamento, para recidiva ou doença ativa após abandono:

1.5 - Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) - culturas positivas em sangue, medula óssea, outros fluídos e tecidos

Tratamento: claritromicina + etambutol ou azitromicina + etambutol

 

INFECÇÕES FÚNGICAS

ASPERGILOSE – Pneumonia

Tratamento primário: Anfotericina B.html">Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia IV 1x/dia por 30 dias ou até evidência de resposta adequada

Tratamento alternativo: Itraconazol.html">Itraconazol 3-6 mg/kg/dia VO 12/12h

Comentários: Itraconazol.html">Itraconazol pode ser usado como profilaxia secundária

 

CANDIDÍASE (Candida albicans)

A - oral:

Tratamento primário: Nistatina solução 500.000-1.000.000UI VO 3-5 x/dia por 5-7 dias

Tratamento alternativo: Na ausência de melhora acrescentar cetoconazol 4-7 mg/kg/dia VO 1x/dia por 10-14 dias ou fluconazol 3 a 6 mg/kg/dia em uma ou duas doses

Comentários: Recidivas são comuns. Manter higiene bucal sem antifúngico

B - esofagiana:

Tratamento primário: Cetoconazol 4-7 mg/kg/dia VO 1x/dia por 10 a 28 dias ou fluconazol 3-6 mg/kg/dia em uma ou duas doses

Tratamento alternativo: Anfotericina B.html">Anfotericina B 0,5 mg/kg/dia IV 1x/dia por 7 dias

C - perineal:

Tratamento primário: Uso tópico de nistatina, miconazol ou clotrimazol creme 4x/dia por 7-10 dias

Tratamento alternativo: Se não responder a terapêutica tópica usar cetoconazol 4-7 mg/kg/dia VO 1x/dia por 7 dias

D - sistêmica:

Tratamento primário: Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia IV 1x/dia por 6-8 semanas

 

CRIPTOCOCOSE (CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS) - CEREBRAL, PULMONAR, GANGLIONAR, DISSEMINADA

Tratamento primário: Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia IV 1x/dia até negativação das culturas ou com dose total de 1,0 a 1,5 g

Resposta inadequada: Anfotericina B + Fluconazol 3-6 mg/kg/dia VO, IV 1x/dia ou Anfotericina B+ Fluocitosina 100mg/kg/dia VO 4x/dia por 45 dias

Tratamento alternativo: Fluconazol 3-6 mg/kg/dia VO 1x/dia por 6-10 semanas

Manutenção: Anfotericina B 1mg/kg IV 1-3x/semana indefinidamente ou

Fluconazol 3-6 mg/kg VO 1x/dia indefinidamente

 

PARACOCCIDIOIDOMICOSE - PULMONAR, INTESTINAL, DISSEMINADA

Tratamento primário:

Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia IV 1x/dia por 6-8 semanas (dose total de ataque 30-50mg/kg )

Itraconazol 3-4 mg/kg/dia VO 2x/dia

Manutenção:

SMX-TMP 80-100mg(SMX) VO 1x/dia ou Itraconazol 3-4 mg/kg/dia VO 1x/dia

INFECÇÕES PARASITÁRIAS

CRIPTOSPORIDIOSE (Cryptosporidium) - DiarrÉia

Tratamento primário: Paromomicina 30mg/kg/dia VO 3x/dia ou Espiramicina 100 mg/kg/dia VO 2x/dia por 10 dias

Comentários: Nenhum antimicrobiano mostra-se efetivo no tratamento.

 

ISOSPORÍASE (Isospora belli) - DiarrÉia

 

Tratamento primário: Sulfametoxazol (SMX) - trimetropima (TMP) 8 mg/kg/dia (TMP) ou 40 mg/kg/dia (SMX) VO 6/6h por 10 dias e depois de 12/12h até o 28 º dia

Manutenção: SMX-TMP 8 mg/kg/dia (TMP) ou 40 mg/kg/dia (SMX) VO 2x/dia, 3x/semana

Tratamento alternativo: Pirimetamina 1 mg/kg/dia VO 1x/dia por 14 dias (dose máxima 25 mg/dia) + Ácido folínico 5-10 mg VO 1x/dia por 14 dias

Comentários: requer tratamento supressivo crônico. Não é necessário fazer manutenção se o paciente estiver fazendo profilaxia para P. carinii com sulfa.

 

TOXOPLASMOSE (Toxoplasma gondii) - Sistema nervoso central

 

Tratamento primário: Sulfadiazina 100 mg/kg/dia VO 6/6h + Pirimetamina 2mg/kg/dia VO 1x/dia + Ácido folínico 5- 10 mg VO 1x/dia por 4 a 6 semanas

Manutenção: Sulfadiazina 75 mg/kg/dia VO 2x/dia + Pirimetamina 1 mg/kg/dia VO 1x/dia ( dose máxima 25 mg/dia) + Ácido folínico 5-10 mg VO 1x/dia indefinidamente.

Tratamento alternativo: Clindamicina 40 mg/kg/dia VO,IV 6/6h + Pirimetamina 2 mg/kg/dia VO 2x/dia por 3 dias e após 1 mg/kg/dia + Ácido folínico 5-10 mg VO 1x/dia por 30-40 dias

Manutenção: Clindamicina 40 mg/kg/dia VO 4x/dia

 

PNEUMOCISTOSE (Pneumocystis carinii)

Tratamento primário: Sulfametoxazol (SMX) – Trimetoprima (TMP) 20 mg/kg/dia (TMP) ou 100 mg/kg/dia (SMX) VO, IV 4x/dia por 21 dias

Casos graves com hipoxemia (pO2<60mmHg) acrescentar:

  • Prednisona 1-2 mg/kg/dia VO 2x/dia por 5 dias, depois dar a metade da dose por mais 5 dias, ou
  • Hidrocortisona 5-10 mg/kg/dia IV 6/6h por 5-10 dia

Tratamento alternativo:

  • Dapsona 1 mg/kg/dia VO 1x/dia + trimetoprima 20 mg/kg/dia VO 4x/dia por 21 dias
  • Pentamidina 4 mg/kg/dia IV 1x/dia por 21 dias

 

INFECÇÕES VIRAIS E OUTRAS MANIFESTAÇÕES

CITOMEGALOVIRUS (CMV) - Retinite, esofagite, hepatite, pneumonia ( biópsia)

Tratamento primário: Ganciclovir 10 mg/kg/dia IV 2x/dia por 14-21 dias (infusão> 1 hora)

Manutenção: Ganciclovir 6 mg/kg/dia IV 5x/semana ou 10mg/kg/dia IV 3x/semana indefinidamente.

Tratamento alternativo: Foscarnet 180 mg/kg/dia IV por 2-3 semanas (infusão > 2h)

Manutenção: Foscarnet 90 mg/kg/dia IV 1x/dia indefinidamente

 

HERPES SIMPLES (HSV) -Ulcerativo, disseminado

Tratamento primário: Aciclovir 30 mg/kg/dia IV 3x/dia por 7-10 dias ou 80 mg/kg/dia VO 5x/dia por 10 dias

Tratamento alternativo: Foscarnet 180 mg/kg/dia IV 8/8h por 21 dias

Comentários: Aciclovir dever ser reduzido em vigência de insuficiência renal.

 

VARICELA ZOSTER E HERPES ZOSTER - Herpes zoster grave, em mais de um dermátomo, trigêmeo ou disseminado, varicela

Tratamento primário: Aciclovir 30 mg/kg/dia IV 8/8h por 7-14 dias ou Aciclovir 80 mg/kg/dia VO 5x/dia por 10 dias

Tratamento alternativo: Foscarnet 180 mg/kg/dia IV 8/8h por 14-28 dias

 

PNEUMONIA INTERSTICIAL LINFOCÍTICA (LIP)

Tratamento primário: Prednisona 1-2 mg/kg/dia VO por 3-4 semanas, indicado em paciente com pO2 < 65 mmHg. Tratamento alternativo com Cloroquina 15mg/kg/dia VO 1x/dia por 3-4 semanas

Manutenção: Prednisona: reduzir a dose progressivamente até 0,5-0,75 mg/kg/dia em dias alternados indefinidamente

Cloroquina: 15mg/kg/dia VO 1semana/mês

 

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA

Tratamento: Imunoglobulina IV Humana 400mg/kg por 5 dias

Manutenção: Imunoglobulina IV Humana 400mg/kg mensalmente. Algumas crianças podem exigir manutenção semanal ou quinzenal.

 

PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA INFECÇÕES OPORTUNISTAS EM CRIANÇA INFECTADAS PELO HIV

Patógeno

Indicação

Regime

1ª Escolha

Alternativo
P. carinii Crianças 6 semanas a 12 meses1

Crianças 1-5 anos: CD4< 500 (15%)

Crianças 6-12 anos: CD4< 200

 SMX-TMP 750mg SMX/m2/dia  
2 doses, 3x semana, em dias consecutivos; ou outros esquemas de administração		 Crianças > 5 anos: Pentamidina aerosol 300mg, 1x/mês ou Dapsona 1mg/kg/dia; ou Pentamidina 4mg/kg, IV, a cada 2-4 semanas
M. tuberculosis Contato intradomiciliar com doença ativa Isoniazida 10mg/kg/dia, por 9 meses  
Varicela Exposição, sem história de varicela VZIG 1,25ml/10kg IM, até 96h do contágio

 

 
Sarampo Exposição, paciente suscetível IMIG a 16%, 0,5 ml/k, IM, até 6 dias do contato  
T. gondii Sorologia positiva (IgG) para toxoplasmose e CD4 < 100. Sulfadiazina 75mg/kg/dia, VO 2x/dia + Pirimetamina 1 mg/kg/dia + ácido folínico 5-10mg/dia, 3x/semana Dapsona 2mg/kg/dia + pirimetamina 1 mg/kg/dia + ácido folínico 5-10mg/dia, 3x/ semana
Doença bacteriana invasiva Hipogamaglobulinemia ou déficit funcional de produção de anticorpos IVIG4 400mg/kg/mês SMX-TMP 750mg SMX/m2/dia, duas doses diariamente
MAI <12 meses: CD4 < 750

1 –2 anos: CD4 < 500

2 – 6 anos: CD4 < 75

> 6 anos: CD4 < 50

 Claritromicina 15mg/kg/dia, 2x/dia; ou azitromicina 20mg/kg/dia, 1x/semana  

1. Crianças verticalmente expostas devem receber profilaxia até 12 meses de idade, independentemente dos níveis de T-CD4+, exceto aquelas nas quais a infecção pelo HIV for afastada, definitivamente.
2. VZIG: Imunoglobulina hiperimune para varicela-zoster está disponível nos Centros de Imunobiológicos Especiais, para onde o paciente deve ser encaminhado.
3. IMIG: Imunoglobulina humana intramuscular
4. IVIG: Imunoglobulina humana intravenosa

  

PROFILAXIA SECUNDÁRIA CONTRA RECIDIVA DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS PARA CRIANÇAS INFECTADAS PELO HIV

Patógeno

Indicação

Regime

1ª Escolha

Alternativo
I . Por Tempo Indeterminado
P. carinii PCP prévia SMX-TMP 750mg

SMX/m2/dia,

2 doses, 3x/ semana, dias

consecutivos ou alternados

 Crianças > 5 anos: Pentamidina aerosol-300mg, a cada 2-4 semanas; ou Dapsona 2mg/kg/dia, indefinidamente; ou Pentamidina 4mg/kg, IV, a cada 2 - 4 semanas
T. gondii Encefalite por toxoplasma prévia Sulfadiazina 75mg/kg/dia, 12/12h + pirimetamina 1mg/kg/dia + ácido folínico 5-10 mg/dia, 3x/ semana Clindamicina 20-30mg/kg/dia, 4 doses + pirimetamina+ ácido folínico
MAI Doença prévia Claritromicina 15mg/kg/dia 12/12 h + etambutol 25 mg/kg/dia  
C. neoformans Doença prévia Fluconazol 5mg/kg/dia Itraconazol

5mg/kg/dia 3x/semana

Anfotericina B 1mg/kg, IV, 3x/semana
H. capsulatum Doença prévia Itraconazol 5mg/kg/dia, a cada 24-48h Anfotericina B: 1mg/kg, IV, 3x/semana
Citomegalovirus Doença prévia Ganciclovir 6mg/kg/dia, IV, 5x/semana; ou 10mg/kg/dia, IV, 3x/semana Foscarnet 80 a 120mg/kg/dia
II- Somente em caso de episódios recorrentes freqüentes e graves
Infecções bacterianas1 Vide nota explicativa IVIG 400mg/kg/mês SMX-TMP diariamente
Herpes simples Recorrente/grave Aciclovir 20mg/kg/dia, VO, 4 doses  
Candidíase Recorrente/grave Cetoconazol 5mg/kg/dia; ou fluconazol 5mg/kg/dia  
1. IVIG indicado para crianças com infecções bacterianas graves definidas nas categorias B e C da Classificação CDC/94 (meningite, pneumonia, septicemia, infecções ósseas ou articulares)

 

IMUNIZAÇÕES

CALENDÁRIO DE IMUNIZAÇÕES PARA CRIANÇAS INFECTADAS PELO HIV

Idade (meses)

Vacina (dose)

Idade (meses)

Vacina (dose)

RN

 Hep (1), BCGid

9

Sarampo

1

 Hep (2)

12

Hib (3 ou 4),

2

 DPT (1), Hib (1), OPV (1)

15

MMR.

4

 DPT (2), Hib (2), OPV (2)

18

DPT (4), OPV (4)

6

 DPT (3), Hib (3), Hep B (3) OPV (3)

24

Pneumocócica (23 valente)

Hep = hepatite B; Hib = H. influenzae tipo b; OPV = Sabin; MMR = tríplice viral

 

IMUNIZAÇÃO PARA CRIANÇAS INFECTADAS PELO HIV

Considerações Gerais

Algumas diferenças em relação ao calendário padrão:

Deve-se dar preferência para IPV; no entanto se esta não estiver disponível, a OPV pode ser utilizada, pois tem se mostrado segura. Iniciar vacinação contra poliovírus aos 3 e 5 meses, com reforço aos 15 meses.

Iniciar vacinação contra hepatite B ao nascimento, e a 2ª dose com 1 mês. Se a mãe é HBsAg+, indicar HBIG ao nascer.

A vacina contra H. influenzae tipo b está indicada.

A vacina contra pneumococo deve ser indicada em crianças a partir de 2 anos de idade, com reforços a intervalos de 5/5 anos.

A vacina contra varicela não está indicada.

No Brasil, deve-se administrar a BCGid, ao nascer ou até 1mês. Para crianças que chegam aos serviços não vacinadas, a vacina só deve ser indicada em crianças assintomáticas, e sem imunodepressão. A revacinação aos 7 anos não está indicada.

MISODOR, 12 DE JUNHO DE 2015

BIBLIOGRÁFIA

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